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  • 1

    ANEXO I

    Solicitud de Inscripcin, Modificacin y Cancelacin en el Registro de Terceros del OEFA

    I. Informacin General

    II. Datos Generales del Representante Legal

    Apellidos y Nombres:

    Documento de Identificacin:

    Nmero:

    Domicilio:

    Referencia:

    Departamento:

    Provincia: Distrito:

    Telfono fijo: Telfono

    mvil:

    Correo Electrnico:

    Fax:

    Nota: Este campo debe ser llenado solo en caso de ser una Persona Jurdica.

    Tipo de Solicitud: (Marcar con una

    X)

    Inscripcin ( )

    Modificacin ( X )

    Cancelacin ( )

    Tipo de Persona: (Marcar con una

    X)

    Persona Natural ( X )

    Persona Jurdica ( )

    Apellidos y Nombres o Razn

    Social: ELMA HILARIO LLAMCCAYA

    Nmero de RUC:

    10102363090

    Documento de Identificacin:

    10236309 N de Partida

    Registral

    Domicilio:

    Avenida Arriba Per N 08, ST. 6, Mz. N, lt. 8 Villa el Salvador

    Referencia:

    RUTA C Y MERCADO SAN MARTIN

    Departamento: LIMA Provincia: LIMA Distrito: Villa el Salvador

    Telfono fijo: 2881688 Telfono

    mvil: 952613985

    Correo Electrnico:

    [email protected] Fax:

  • 2

    III. Datos de la Persona Natural o de los Integrantes del Equipo de la Persona Jurdica

    N

    Nombres y Apellidos o

    Razn Social

    Categora (a)

    Nivel (b) Permanente Eventual Profesin

    Documento de Identificacin

    Tipo Nmero

    1

    Elma Hilario Llamccaya

    TF

    F-I, F-II, F-

    III, F-IV.

    x x

    Ing. Agrnomo

    2

    TS

    S-I, S-II, E-III, S-IV.

    x x

    3

    TE

    E-I, E-II, E-III, EIV.

    x x DNI 10236309

    (a) Indicar la (las) categora (s) al (las) que desea postular: Tercero Supervisor (TS), Tercero Evaluador (TE) o

    Tercero Fiscalizador (TF).

    (b) Indicar el (los) nivel (es) al (los) que desea postular: E-I, E-II, E-III, E-IV, E-V, S-I,S-II, S-III, S-IV, S-V, F-I, F-

    II, F-III ,F-IV, F-V.

    IV. Observaciones / Modificacin

    V. Notificacin por correo electrnico

    Para ser notificado va correo electrnico con la respuesta de su solicitud, marque con un aspa en el siguiente recuadro: y luego seale un mximo de tres direcciones de correo electrnico que tenga activada la opcin de respuesta automtica de recepcin:

    [email protected]

    [email protected]

    3.

    Nota: La notificacin por correo electrnico estar sujeta a lo dispuesto en el Reglamento de Notificacin de Actos Administrativos por Correo Electrnico del Organismo de Evaluacin y Fiscalizacin Ambiental - OEFA, aprobado por Resolucin del Consejo Directivo N 015-2013-OEFA/CD, el cual se encuentra a su disposicin en el Portal Institucional del OEFA. Se recomienda descargar el referido Reglamento para en caso de optar por la notificacin automtica conozca sus obligaciones, el horario de notificacin electrnica, los efectos que generan la falta de respuesta automtica de recepcin, entre otros aspectos.

    Cumplo con adjuntar copia simple de la documentacin que sustenta el requerimiento de mi solicitud de acuerdo a la categora y nivel Asimismo, declaro bajo juramento que la informacin consignada expresa la verdad

    ___________________________ Nombre: Elma Hilario Llamccaya DNI N:10236309

  • 3

    ANEXO II FORMATO DE CURRICULUM VITAE

    I. Datos Personales

    Apellidos y Nombres: ELMA HILARIO LLAMCCAYA

    Edad:41 Fecha de Nacimiento:28/09/73 Nacionalidad: PERUANA

    Domicilio: Avenida Arriba Per N 08, ST. 6, Mz. N, lt. 8 Villa el Salvador

    Referencia: RUTA C Y MERCADO SAN MARTIN

    Distrito : Villa el Salvador

    Provincia: LIMA Departamento: LIMA

    Estado Civil: CASA Telfono fijo: 2881688 Telfono mvil: 95261395

    Documento de Identidad:10236309

    Correo Electrnico: [email protected], [email protected]

    RUC: 10102363090

    Colegio Profesional: Colegio de ingenieros de Lima

    N Registro:123704 Fecha de Incorporacin: Ao 2010

    II. Formacin Acadmica

    Ttulo o estudios

    Concluidos1

    Especialidad Universidad,

    Instituto Ciudad /

    Pas Periodo

    (mm/aa-mm/aa)

    Extensin del Ttulo

    2

    (mm/aa)

    Doctorado

    Maestra

    Especialidad

    Suelos

    Universidad

    Nacional

    Agraria La

    Molina

    Escuela de

    postgrado

    Lima Abril-Agosto,

    2011

    Ms de 100

    horas

    Ttulo

    Ingeniero

    Agrnomo

    Universidad

    Nacional

    Agraria La

    Molina

    Lima Noviembre,

    2007

    30 de Abril

    del 2010

    Bachillerato

    Agronoma

    Universidad

    Nacional

    Agraria La

    Molina

    Lima 2000 - II al

    2007-II

    15 de

    Noviembre

    del 2007

    1 Dejar en blanco aquellos que no apliquen.

    2 Si no tiene ttulo, especificar si est en trmite, es egresado o an est cursando estudios.

  • 4

    Ttulo o estudios

    Concluidos1

    Especialidad Universidad,

    Instituto Ciudad /

    Pas Periodo

    (mm/aa-mm/aa)

    Extensin del Ttulo

    2

    (mm/aa)

    Egresado

    Agronoma

    Universidad

    Nacional

    Agraria La

    Molina

    Lima 2007-II Agosto

    III. Estudios Complementarios

    CONCEPTO ESPECIALIDAD INSTITUCIN CIUDAD/

    PAS

    ESTUDIOS

    REALIZADOS DESDE/HASTA

    (MES/AO)

    TOTAL HORAS

    Curso de capacitacin

    Ofimtica Colegio de Ingenieros del

    Per(CIP)

    Lima 05 julio al 23 de

    agosto, 2015

    40 horas

    Curso de capacitacin

    La prevencin y Remediacin en la

    Fiscalizacin Ambiental del Per.

    (COP20)

    Lima 12 de diciembre,

    2014

    4 horas

    Curso de capacitacin

    Identificacin de pasivos ambientales en

    el sector minero".

    Colegio de Ingenieros del

    Per(CIP)

    Lima 17, 18 y 19 de

    Septiembre, 2014

    15 horas

    Curso de capacitacin

    Tcnicas y tecnologas innovativas para

    remediacin de sitios contaminados y pasivos

    ambientales

    SENATI

    Lima 03 al 06 de

    diciembre, 2013

    20 horas

    Curso de capacitacin

    Manejo y gestin de residuos solidos

    SENATI Lima 11 al 25 noviembre, 2013

    40 horas

    Seminario

    Supervivencia en la Selva

    Organizacin Iberoamericana

    de Seguridad(OIS)

    Lima 28 de julio, 2013

    8 horas

    Curso de capacitacin

    Gestin de las Relaciones Comunitaria para los Retos del xito Organizacional y de la

    Sociedad

    Colegio de Ingenieros del

    Per(CIP) Lima

    5, 6 y 7 de julio, 2013

    16 horas

    Curso de

    capacitacin

    Instrumento de Gestin Ambiental

    ( Normas Legales)

    Universidad Pontificia Catlica

    del Per (UPCP)

    Lima 19 de marzo al 04

    Abril, 2013 21 horas

    Seminario

    Simposio Investigacin en Ciencia del Suelo del

    Per

    Universidad Nacional Agraria

    La Molina

    Lima

    28 y 29 de agosto, 2012

    16 horas

    Curso de capacitacin

    SIG bsico, 2011 Universidad

    Nacional Agraria La Molina

    Lima 9, 10,12 y 14 de

    diciembre 16 horas

    Curso de capacitacin

    SIG, intermedio, 2011

    Universidad Nacional Agraria

    La Molina

    Lima

    1, 2, 5 y 7 de diciembre

    16 horas

    Seminario

    ( Sistema Integrado de

    IFC (

    Lima

    16 y 22 de febrero del

    8 horas

  • 5

    CONCEPTO ESPECIALIDAD INSTITUCIN CIUDAD/

    PAS

    ESTUDIOS

    REALIZADOS DESDE/HASTA

    (MES/AO)

    TOTAL HORAS

    Gestin) CONSULTING) 2012

    Congreso

    IX congreso nacional y internacional de la

    ciencia del suelo

    Universidad Nacional san Abad

    del Cuzco

    Lima 15 aL 19 de

    noviembre, 2004. 20 horas

    Nota: Se podrn aadir otros si fuera necesario.

    IV. Experiencia Especfica

    Detallar en cada uno de los siguientes cuadros solo la experiencia especfica que est involucrada con las competencias del OEFA (la experiencia no relacionada no ser tomada en cuenta), en orden cronolgico, desde la ms reciente hasta la ms antigua.

    N NOMBRE DE LA EMPRESA

    O ENTIDAD CARGO

    FECHA DE INICIO

    ( MES/AO)

    FECHA DE CULMINACIN ( AO/ MES)

    TIEMPO EN EL CARGO

    (AO Y MESES)

    1 Organismo de Evaluacin y

    Fiscalizacin Ambiental ( OEFA)

    Especialista en Evaluacin de Pasivos

    Ambientales en el Sector de Hidrocarburo.

    01/03/2015 30/06/2015 18 meses

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Responsable de Evaluacin en campo (insitu) de los pozos ATA, APA y DPA, para el anlisis de Riesgo en salud,

    medio ambiente y poblacin, en la actividad del sector de hidrocarburos en el departamento de Piura, provincia Talara, correspondiente a los Lote I, Lote VI/VII (ex lote VI) y Lote XX.

    Realizar monitoreo ambiental y sistematizacin de informacin, de conformidad con los protocolos y/o guas aprobados para los componentes del ambiente, as como para los efluentes y/o emisiones de la actividad econmica.

    Ejecutar las etapas correspondientes a la Identificacin de Pasivos Ambientales del Subsector Hidrocarburos. Coadyuvar en la elaboracin del Reporte de Monitoreo en Campo, conjuntamente con la copia de la cadena de

    custodia, registros fotogrficos o flmicos y eventualmente otros documentos que obren en su poder con relacin a la actividad de campo materia del citado reporte.

    2

    EGEMASS THE MINING SOCIETY S.A.C./

    PEMBROOK COPPER S.A.C. Proyecto Pecoy

    ( Minera)

    Especialista Suelos Agosto, 2014 Septiembre, 2014 2 mes

    Responsable de elaborar: La clasificacin y descripcin de suelos as como, su clasificacin taxonmica, calidad de suelo y uso actual de tierra.

    3

    EGEMASS THE MINING SOCIETY S.A.C./

    PEMBROOK COPPER S.A.C. Proyecto Pecoy

    ( Minera)

    Especialista Suelos Agosto, 2014 Septiembre, 2014 2 mes

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Responsable de elaborar informe de calidad de suelo (PRYECTO PECOY-AREQUPA)

    4 Ministerio de Agricultura y

    Riego ( MINAGRI)

    Especialistas en Levantamiento de

    Suelos y Clasificacin de

    Setiembre, 2013

    Febrero, 2014 6 meses

  • 6

    N NOMBRE DE LA EMPRESA

    O ENTIDAD CARGO

    FECHA DE INICIO

    ( MES/AO)

    FECHA DE CULMINACIN ( AO/ MES)

    TIEMPO EN EL CARGO

    (AO Y MESES)

    Tierras.

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Responsable de elaborar el mapa de fisiografa a una escala 1/25 000; para el estudio de Suelo (Cuervo, Cajamarca) y responsable de Clasificacin y caracterizacin de las unidades de cobertura y uso de tierra, para mejorar la disponibilidad de informacin de acuerdo al uso actual del territorio (distrito de Bambamarca).

    5 PRO AMBIENTE_PETROBAS Especialista de Suelo 15 de Agosto del 2013

    28 de Agosto del 2013

    12 das

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Responsable de la Exanimacin, descripcin y Caracterizacin de 10 calicatas lote 56.

    6

    Ministerio de Energa y Minas/Servicios

    Geogrficos y Medio Ambiente SAC.( GEMA)

    Expositora 20/05/2013 20/05/2015

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Responsable de realizar los talleres y audiencia pblica durante la realizacin de la EIA.

    8 Servicio Geogrficos y Medio Ambiente SAC.

    (GEMA) Especialista de Suelo Enero 2009 - Julio del 2013 4 aos

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Elaborar el Programa de manejo de suelo para los estudios de evaluacin del impacto ambiental (EIA).

    9 GEMA/Cepsa Per s.a. Sucursal del Per, Lote

    130_Loreto

    Expositora durante la Audiencia Publica

    25-jul-13 10/08/2013, 2013 10 das

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Expositora de la Lnea Base Fsica y Lnea Base Biolgica. En San Lorenzo-Iquitos.

    10 GEMA/Repsol Exploracin.

    Sucursal del Per, Lote 57_Cuzco

    Especialista en suelo 15 de Mayo

    2013 30 de Mayo 2013 25 das

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Responsable de elaborar el plan de abandono parcial, lote 57, Repsol

    11 GEMA/ Repsol Exploracin.

    Sucursal del Per, Lote 109_ Loreto

    Expositora durante el taller participativo

    27 de Abril-2013

    28 de Abril de 2013

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Responsable de exponer de la Lnea Base Fsica y la Lnea Base Biolgica del Proyecto de Prospeccin Ssmica 2D del lote 109 (REPSOL).

    12 EGEMASS/Proyecto

    Arcopunco Expositora durante el

    taller participativo 20 de Abril-

    2013 21 de Abril del 2013 2 das

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Responsable de elaborar la exposicin del Taller Participativo dela Declaracin de Impacto Ambiental (DIA) del Proyecto Arcopunco, Prov. y Departamento. Huancavelica; en el idioma Quechua.

    13 Instituto Metropolitano de

    Lima (IMP) Responsable

    29 octubre del 2012

    27-nov-12 1 mes

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Responsable de caracterizar y redactar el Estudio de Zona de Vida de la Cuenca Lurn _ Chilca

    14 Instituto Metropolitano de Lima (IMP)

    Responsable 23 de

    noviembre del 2012

    22 diciembre del 2012

    1 mes

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Responsable de realizar la Evaluacin y Anlisis de los Parmetros Meteorolgicos y Procesos Atmosfricos Lurn _ Chilca.

    15

    GEMA/Olympic Per inc. Sucursal del Per

    ( Ampliacin) Lote XIII-A, Piura- Paita

    Especialista de Suelo Ao 2012 2012 2 meses

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Responsable de elaborar, clasificacin y descripcin de suelos as como,

  • 7

    N NOMBRE DE LA EMPRESA

    O ENTIDAD CARGO

    FECHA DE INICIO

    ( MES/AO)

    FECHA DE CULMINACIN ( AO/ MES)

    TIEMPO EN EL CARGO

    (AO Y MESES)

    su clasificacin taxonmica, calidad de suelo, uso actual de tierra. Elaboracin del manejo y control de erosin y sedimentacin para el plan de manejo ambiental.

    16

    GEMA/Olympic Per inc. Sucursal del Per

    ( Tablazo) Lote XIII-A, Piura- Paita

    Especialista de Suelo Ao 2012 2012 3 meses

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Responsable de elaborar, clasificacin y descripcin de suelos as como, su clasificacin taxonmica, calidad de suelo, uso actual de tierra. Elaboracin del manejo y control de erosin y sedimentacin para el plan de manejo ambiental.

    17 GEMA/ Repsol Exploracin. Sucursal del Per, Lote 109

    - Loreto Especialista Suelos Ao 2012 3 meses

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Responsable de elaborar, clasificacin y descripcin de suelos as como, su clasificacin taxonmica, calidad de suelo, uso actual de tierra. Elaboracin del manejo y control de erosin y sedimentacin para el plan de manejo ambiental

    18 GEMA/Cepsa Per s.a.

    sucursal del Per, Lote 130- Loreto

    Especialista Suelos Ao 2012 2 meses

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Responsable de elaborar, clasificacin y descripcin de suelos as como, su clasificacin taxonmica, calidad de suelo, uso actual de tierra. Elaboracin del manejo y control de erosin y sedimentacin para el plan de manejo ambiental

    19 EGEMASS/Minercobre

    Proyecto Calicanto. ( minera)

    Especialista Suelos Ao 2012 1 mes

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Responsable de elaborar, clasificacin y descripcin de suelos as como, su clasificacin taxonmica, calidad de suelo, uso actual de tierra.

    20 EGEMASS/Minercobre

    proyecto Chavincha ( Minera)

    Especialista Suelos Ao 2012 1 mes

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Responsable de elaborar, clasificacin y descripcin de suelos as como, su clasificacin taxonmica, calidad de suelo, uso actual de tierra.

    21

    EGEMASS/Minercobre proyecto Otoca, Ayacucho-

    Lucanas ( Minera)

    Especialista Suelos Ao 2012 1 mes

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Responsable de elaborar, clasificacin y descripcin de suelos as como, su clasificacin taxonmica, calidad de suelo, uso actual de tierra.

    22 GEMA/ Repsol Exploracin. Sucursal del Per, Lote; 39-

    Loreto Especialista en suelos Ao 2012 2 meses

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Responsable de la clasificacin y describir el suelo as como, su clasificacin taxonmica, calidad de suelo, uso actual de tierra. Elaboracin del manejo y control de erosin y sedimentacin para el plan de manejo ambiental.

    23 Ministerio del Ambiente -

    cooperacin de la Comunidad Belga

    Especialista en suelos Ao, 2011 15 das

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Lectura y toma de muestras de 80 calicatas en los distritos de Sondondo, Cabana y Andamarca .

    24 GEMA/ Repsol Exploracin. Sucursal del Per, Lote 39-

    Loreto Especialista en suelos 2011 1 mes

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Diagnostico de la reforestacin en los pozos Delfn, Buena Vista del lote 39 (Repsol).

  • 8

    N NOMBRE DE LA EMPRESA

    O ENTIDAD CARGO

    FECHA DE INICIO

    ( MES/AO)

    FECHA DE CULMINACIN ( AO/ MES)

    TIEMPO EN EL CARGO

    (AO Y MESES)

    25 Ministerio del Ambiente - cooperacin de la Comunidad Belga

    Especialista en suelos 2011 15 das

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Descripcin y toma de muestra de suelo de las 120 calicatas en los distritos de Pomacocha y Guayana-Ayacucho).

    26

    GEMA/Emerald Energy Per SAC. Ssmica 2d y perforacin de pozos

    exploratorios lote- 163.Ucayali -Hunuco

    Especialista Suelos Ao 2011 2 meses

    Breve descripcin de la funcin desempeada Responsable de la clasificacin y descripcin de suelos as como, su clasificacin taxonmica, calidad de suelo, uso actual de tierra. Elaboracin del manejo y control de erosin y sedimentacin para el plan de manejo ambiental.

    27 GEMA/Cepsa Per s.a.

    sucursal del Per, lote 131; Ucayali -Hunuco

    Especialista Suelos Ao 2011 2011 3 meses

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Responsable de la clasificacin y descripcin de suelos as como, su clasificacin taxonmica, calidad de suelo, uso actual de tierra. Elaboracin del manejo y control de erosin y sedimentacin para el plan de manejo ambiental.

    28 GEMA/Repsol Exploration. sucursal del Per; lote 39-loreto

    Especialista Suelos Ao, 2010 Ao 2010 1 mes

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Responsable del diagnstico de la reforestacin en los pozos raya 4x, raya 3X y raya 5x del lote 39 (Repsol).

    29 GEMA/Sapet Developent

    I.N.C. Sucursal del Per lote - Piura VI/VII

    Especialista Suelos Ao 2010 Ao 2010 3 meses

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Responsable de la clasificacin y descripcin de suelos as como, su clasificacin taxonmica, calidad de suelo, uso actual de tierra. Elaboracin del manejo y control de erosin y sedimentacin para el plan de manejo ambiental.

    30 GEMA/Cepsa Per s.a.

    sucursal del Per, lote 114-ucayali

    Especialista Suelos Ao 2010 2 meses

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Responsable de la clasificacin y descripcin de suelos as como, su clasificacin taxonmica, calidad de suelo, uso actual de tierra. Elaboracin del manejo y control de erosin y sedimentacin para el plan de manejo ambiental (PMA).

    31 GEMA/Petrolfera Petrolium del Per S.A.; lote 107-huanuco

    Especialista Suelos Ao 2010 3 meses

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Responsable de la clasificacin y descripcin de suelos as como, su clasificacin taxonmica, calidad de suelo, uso actual de tierra. Elaboracin del manejo y control de erosin y sedimentacin para el plan de manejo ambiental (PMA).

    32 GEMA/Petrominerales Per

    S.A.; lote 126-Ucayali Especialista Suelos Ao 2013 Ao 2013 2 meses

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Responsable de la clasificacin y descripcin de suelos as como, su clasificacin taxonmica, calidad de suelo, uso actual de tierra. Elaboracin del manejo y control de erosin y sedimentacin para el plan de manejo ambiental.

    33 GEMA/Repsol exploracin. sucursal del Per, Lote 39-

    Iquitos Especialista Suelos 2010 3 meses

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Responsable de la clasificacin y descripcin de Suelos as como, su clasificacin taxonmica, para elaborar el EIA.

    34 GEMA/Faulkner Especialista Suelos 2009 2 meses

  • 9

    N NOMBRE DE LA EMPRESA

    O ENTIDAD CARGO

    FECHA DE INICIO

    ( MES/AO)

    FECHA DE CULMINACIN ( AO/ MES)

    TIEMPO EN EL CARGO

    (AO Y MESES)

    Exploration INC. S.A. Sucursal del Per Lote

    XXVII-Piura

    Breve descripcin de la funcin desempeada Responsable de la clasificacin y descripcin de suelos as como, su clasificacin taxonmica y calidad ambiental, para elaborar el EIA.

    35

    GEMA/Emerald Energy Per SAC lote 163: (ssmica 2d y perforacin de 3 pozos

    exploratorios).Ucayali -Hunuco

    Especialista Suelos Ao 2009 2 meses

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Responsable de la clasificacin y descripcin de Suelos as como, su clasificacin taxonmica y calidad ambiental, para elaborar el EIA.

    36 GEMA/PVEP Per, sucursal peruana; lote 162 - Ucayali

    Especialista Suelos Ao 2009 3 meses

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Responsable de la clasificacin y descripcin de Suelos as como, su clasificacin taxonmica y calidad ambiental, para elaborar el EIA

    37 Servicio Geogrficos y Medio Ambiente SAC.

    (GEMA)

    Asistente en el rea forestal

    Enero, 2007 Mayo, 2009 28 meses

    Breve descripcin de la funcin desempeada: Sntesis y anlisis de informacin para la formulacin y elaboracin de estudios forestales (permiso de colecta, permiso desbosque).

    Nota: Se podrn aadir otros cuadros si fuera necesario

    FIRMA: _____________________________ ELMA HILARIO LLAMCCAYA)

    DNI: 10236309 CIP: 123704

  • 10

    ANEXO III Declaracin Jurada

    1. Llenar sus datos personales (personas naturales y representantes legales de las

    personas jurdicas)

    Nombres y Apellidos:

    ELMA HILARIO LLAMCCAYA

    Documento de Identificacin:

    DNI Nmero:

    10236309

    Domicilio: Avenida Arriba Per N 08, ST. 6, Mz. N, lt. 8 Distrito:

    Villa el Salvador

    Provincia: LIMA

    Departamento: LIMA

    2. Este campo debe ser llenado solo por Personas Jurdicas

    Razn Social

    Nmero de RUC

    Domicilio Legal:

    Distrito:

    Provincia:

    Departamento:

    3. En calidad de

    Persona Natural. Representante Legal de la empresa sealada en el Numeral 2.

    4. Declaro bajo juramento que

    No tengo antecedentes penales. No estoy impedido(a) de contratar con el Estado. Soy responsable de la veracidad de los documentos e informacin que presento.

    No tengo parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo grado de afinidad, por razn de matrimonio, unin de hecho o convivencia, con los funcionarios, directivos y servidores pblicos y/o personal de confianza del OEFA que gozan de las facultades de seleccin y contratacin de los Terceros Evaluadores, Supervisores y Fiscalizadores, o que tengan injerencia directa o indirecta en dichos procesos.

    X

  • 11

    La empresa que represento no se encuentra impedida de contratar con el Estado segn lo establecido en el Artculo 10 del Decreto Legislativo N 1017 - Ley de Contrataciones del Estado4 (vlido slo en caso de Personas Jurdicas) 3.

    FIRMA ________________________________

    ELMA HILARIO LLAMCCAYA) DNI: 10236309

    CIP: 123704

    3 Decreto Legislativo N 1017 - Ley de Contrataciones del Estado

    Artculo 10.- Impedimentos para ser postor y/o contratista.- Cualquiera sea el rgimen legal de contratacin aplicable, estn impedidos de ser participantes, postores y/o contratistas: a) En todo proceso de contratacin pblica, hasta doce (12) meses despus de haber dejado el cargo, el

    Presidente y los Vicepresidentes de la Repblica, los Congresistas de la Repblica, los Ministros y Viceministros de Estado, los Vocales de la Corte Suprema de Justicia de la Repblica, los titulares y los miembros del rgano colegiado de los Organismos Constitucionales Autnomos;

    b) En el mbito regional, hasta doce (12) meses despus de haber dejado el cargo, los Presidentes, Vicepresidentes y los Consejeros de los Gobiernos Regionales;

    c) En el mbito de su jurisdiccin, hasta doce (12) meses despus de haber dejado el cargo, los Vocales de las Cortes Superiores de Justicia, los Alcaldes y Regidores;

    d) En la Entidad a la que pertenecen, los titulares de instituciones o de organismos pblicos del Poder Ejecutivo, los directores, gerentes y trabajadores de las empresas del Estado, los funcionarios pblicos, empleados de confianza y servidores pblicos, segn la ley especial de la materia;

    e) En el correspondiente proceso de contratacin, las personas naturales o jurdicas que tengan intervencin directa en la determinacin de las caractersticas tcnicas y valor referencial, elaboracin de Bases, seleccin y evaluacin de ofertas de un proceso de seleccin y en la autorizacin de pagos de los contratos derivados de dicho proceso, salvo en el caso de los contratos de supervisin;

    f) En el mbito y tiempo establecidos para las personas sealadas en los literales precedentes, el cnyuge, conviviente o los parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad;

    g) En el mbito y tiempo establecidos para las personas sealadas en los literales precedentes, las personas jurdicas en las que aquellas tengan o hayan tenido una participacin superior al cinco por ciento (5%) del capital o patrimonio social, dentro de los doce (12) meses anteriores a la convocatoria;

    h) En el mbito y tiempo establecidos para las personas sealadas en los literales precedentes, las personas jurdicas sin fines de lucro en las que aquellas participen o hayan participado como asociados o miembros de sus consejos directivos, dentro de los doce (12) meses anteriores a la convocatoria;

    i) En el mbito y tiempo establecidos para las personas sealadas en los literales precedentes, las personas jurdicas cuyos integrantes de los rganos de administracin, apoderados o representantes legales sean las personas sealadas en los literales precedentes. Idntica prohibicin se extiende a las personas naturales que tengan como apoderados o representantes a las personas sealadas en los literales precedentes;

    j) Las personas naturales o jurdicas que se encuentren sancionadas administrativamente con inhabilitacin temporal o permanente en el ejercicio de sus derechos para participar en procesos de seleccin y para contratar con Entidades, de acuerdo a lo dispuesto por la presente norma y su Reglamento;

    k) Las personas jurdicas cuyos socios, accionistas, participacionistas, titulares, integrantes de los rganos de administracin, apoderados o representantes legales formen o hayan formado parte, en los ltimos doce (12) meses de impuesta la sancin, de personas jurdicas que se encuentren sancionadas administrativamente con inhabilitacin temporal o permanente para participar en procesos de seleccin y para contratar con el Estado; o que habiendo actuado como personas naturales hayan sido sancionadas por la misma infraccin; conforme a los criterios sealados en el presente Decreto Legislativo y su Reglamento. Para el caso de socios, accionistas, participacionistas o titulares, este impedimento se aplicar siempre y cuando la participacin sea superior al cinco por ciento (5%) del capital o patrimonio social y por el tiempo que la sancin se encuentre vigente;

    l) Otros establecidos por ley o por el Reglamento de la presente norma.

    Las propuestas que contravengan lo dispuesto en el presente artculo se tendrn por no presentadas. Los contratos celebrados en contravencin de lo dispuesto por el presente artculo son nulos, sin perjuicio de las responsabilidades a que hubiere lugar de los funcionarios y servidores de la Entidad contratante y de los contratistas que celebraron dichos contrato.