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©2013 THE ADVISORY BOARD COMPANY • ADVISORY.COM • 27911

Anexo

Ticket Home do Cardiff e Vale ..............................................................................

Algoritmo de Pontuação de Risco da Clínica Mayo ..............................................

Ferramenta de Planejamento de Triagem de Alta Antecipada da Clínica Mayo ..

Pontuação de Deficiência de Rankin da Clínica Mayo ........................................

Programa de Avaliação da Clinica Universidad de Navarra ................................

Avaliação de Familiar Cuidador do Lutheran Medical Center ..............................

Formulário Central de Encaminhado dos Hospitais da Cidade de Sunderland.....

Quadros de jornada com foco em fluxo de trabalho .............................................

Plano de Transição do Chevington Hospital .........................................................

Visitas multidisciplinares com roteiro preparado pela equipe do Hawthorne

Medical Center....................................................................................................

Roteiro da Equipe de Atendimento e Saúde domiciliar do Paciente do Trillium....

Alta liderada por enfermeiro no Auckland District Health Board ...........................

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©2013 THE ADVISORY BOARD COMPANY • ADVISORY.COM • 27911 154

Ticket Home do Cardiff e Vale

Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.

Nome

Especialista

Fisioterapeuta Com alta (Sim/Não)

OT Com alta (Sim/Não)

Outras informações

Data planejada

para ir para casa

Data para ir para casa (Sim/Não)

TTO prescrito (Sim/Não)

Radiografia realizada (Sim/Não)

Transporte necessário (Sim/Não)

TICKET HOME


Fonte: Mayo Clinic, Rochester, Minnesota US; Holland, D. et. al.,

“Development and Validation of a Screen for Specialized

Discharge Planning Services,” Nursing Research,

January/February 2006, vol 55(1), pp 62-71.

Pontuação Estatística multivariada

Variável Coeficiente Pontos do

algoritmo

Razão das chances

(95% intervalo de

confiança)

p

Constante -4,59 <0,001

Idade (anos)

18-44 0 0 1,0 (referência) -

45-64 1,02 4 2,8 (1,0, 7,7) 0,051

65-79 1,58 6 4,9 (1,8, 12,9) 0,002

80+ 1,98 8 7,3 (2,6, 20,6) <0,001

Deficiência

Sem deficiência

significativa 0 0 1,0 (referência) -

Pouca deficiência 0,81 3 2,3 (1,2, 4,2) 0,012

Deficiência moderada

ou grande 2,26 9 9,6 (4,9, 18,7) <0,001

Condição de vida anterior

Com outros 0 0 1,0 (referência) -

Morava só 0,75 3 2,1 (1,3, 3,5) 0,003

Morava em instituição 0,09 0 1,1 (0,4, 2,9) 0,823

Limitação autoavaliada para deambulação

Não 0 0 1,0 (referência) -

Sim 0,84 3 2,3 (1,5, 3,7) <0,001

Algoritmo de Pontuação de Risco da Clínica Mayo


Ferramenta de Planejamento de Triagem de Alta Antecipada da Clínica Mayo

Fonte: Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, US; Bowles K, et. al, "A Research and Clinical

Partnership to Improve the Identification of Hospitalized Patients in Need of Post Acute Care,"

Presentation, 2010 National Association for Home Care & Hospice, October 2-6, 2010.


Pontuação de Deficiência de Rankin

Fonte: Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, US; Bowles K, et. al, "A Research and Clinical Partnership to

Improve the Identification of Hospitalized Patients in Need of Post Acute Care," Presentation, 2010 National

Association for Home Care & Hospice, October 2-6, 2010.

Triagem Antecipada para Planejamento de Alta

Resultado:

(Obs: Idade já preenchida por LastWord

Idade

Resultado:

Comentário:

O paciente tem dificuldade para

caminhar sozinho?

Limitação para deambulação

Resultado:

Comentário:

Ambiente atual onde mora

Resultado:

Comentário:

Mora em domicílio

Resultado:

Comentário:

Capacidade de retornar ao

ambiente anterior

Capacidade de retornar ao ambiente atual

Resultado:

Comentário:

Pontuação de Deficiência de Rankin

Informa. adic.

SALVAR CANCELAR

Pontuação para planej. alta antec.

**** 10 pontos ou mais – consulte para a avaliação completa do

planejamento de alta

***Modelo de mudança

anterior, revisar no

botão “SALVAR”


Programa de Avaliação da Clinica Universidad de Navarra

Avaliação completa de pacientes complexos

Fonte: Clinica Universidad de Navarra, Pamplona, Espanha;

entrevistas e análises do Advisory Board.

1) Prontuário eletrônico.

2) Inclui equipamentos para uso domiciliar ou por enfermeiros de casas de saúde

Enfermeiro de beira de

leito realiza avaliação

inicial para todos os

pacientes

Enfermeiro registra as

respostas no REP1 do

hospital

Com base nas respostas, REP orienta

o enfermeiro para determinar as

necessidades específicas para

recursos materiais/humanos2,

educação, obstáculos à educação

Informações coletadas ajudam o

enfermeiro a decidir se é

necessária a avaliação por

assistente social

Resumo do caso:

Clinica Universidad de Navarra

Identificar obstáculos potenciais

de maneira sistemática

“Houve atrasos inesperados na

alta no passado que não pudemos

planejar, mas com a avaliação do

paciente pudemos evitá-los.”

Cristina Gordo,

Enfermeira de Gestão da Qualidade

Clinica Universidad de Navarra

”

• Hospital com 300 leitos em Pamplona, Espanha

• Introduziu avaliação do paciente com base em REP em 2004

• Ícone no REP pisca em vermelho até a avaliação do paciente

estar concluída; respostas usadas para elaborar plano de alta,

ajuda a equipe médica decidir quando é necessária avaliação

social mais profunda

• Plano de alta reavaliação solicitado a cada três dias por

lembrete automático incorporado ao REP


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Programa de Avaliação da Clinica Universidad de Navarra (Página 2 de 4)

Avaliação Departamento de Enfermagem Parte 1



Nome ____________________________________________________ Número do quarto ______________ Departamento ______________________

Especialista ________________ No telefone _______________ Diagnóstico médico _________________________________

Motivo da internação __________________ Peso ______ Altura _____ Pressão arterial _______ Frequência cardíaca _____ SatO2 _______

VAS_________

Alergias: Sim/Não_______ Especificar: _______________

NUTRICIONAL/METABÓLICO

Modo de administração da dieta:

Sonda gástrica oral Sonda duodenal Sonda jejunal

Gastrostomia Jejunostomia IV

Apetite:

Normal Sem apetite Pouco Grande Bulímico Nauseado

Condição física:

Normal Obeso Morbidamente obeso

Magro Caquético

Tolerância de alimentos: Boa/regular/deficiente

Sintomas digestivos: Ausência/Disfagia

Alterações de peso nos últimos 6 meses:

Nenhuma Perda de peso voluntária

Perda de peso involuntária Ganho de peso

O paciente passou mais de 5 dias sem comer? (Sim/Não)

É provável que o paciente passe 5 dias sem comer? (Sim/Não)

Cor da pele: Normal____

Temperatura: Normal/Frio/Quente Hidratação: Normal/Prurido

seco: Sim/Não Cavidade oral: Normal/anormal

Prótese: (Sim/Não)

MÉDICA

Condição: Bom/Regular/Crítica

O paciente conhece seus medicamentos (nome, posologia, indicação, efeitos colaterais): (Sim/Não)

O paciente sabe como gerenciar sua doença: Sim/Não Paciente segue instruções: (Sim/Não)

Tabaco: (Sim/Não) Álcool: (Sim/Não) Estresse: (Sim/Não) Sedentário: (Sim/Não)

EDUCAÇÃO

Precisa de educação: (Sim/Não)

Educação relacionada com:

Patologia Medicação Necessidades de cuidados pós-agudo Hábitos de higiene e dieta

Hábitos nocivos

Intervenções Equipamento médico Gestão da dor Reabilitação Outra

Educar: Paciente Família Cuidador Ambos

Obstáculos à educação:

Nenhum Físico Cognitivo Psicológico Sensorial

Sociocultural Idioma Religião Sem motivação

Métodos de educação:

Escrita Verbal Audiovisual Demonstração

Planejamento da alta/Previsão de recursos necessários: Nenhum/Material/Humano



Avaliação Departamento de Enfermagem Parte 2

Fonte: Clinica Universidad de Navarra, Pamplona, Espanha; e

análises do Advisory Board.

URINÁRIA

• Acesso: Normal/Cateter/ Nefrostomia,

Ritmo Normal/Baixo/Polilúria

• Urina: Normal/Colorida/Concentrada/Sangue,

Controle de esfíncter (Sim/Não)

FECAL

• Retal/Ostomia, Ritmo Especifique _______

• Coerência: Normal/Líquido/Duro ______

Características: Normal/Descolorido/Verde

ATIVIDADE DE EXERCÍCIO:

• Frequência

Normal Taquipneia Bradipneia

• Dispneia:

Não Pequeno Médio Grande esforço

• Tosse: Não Produtiva Matinal Seca Irritante

• Mobilidade: Normal Limitada Hemiplegia Paraplegia Tetraplegia ________

PADRÃO DO SONO

• Noturno: Dorme bem / Repousa sem dormir / Dorme

em pequenos intervalos / Não dorme

• Se não dorme, especificar o tipo de insônia:

________________ Apneia do Sono: (Sim/Não)

PERCEPÇÃO COGNITIVA

• Nível de consciência: Consciente / Confuso /

sonolento / agitado / irritável

• Conscientização: Sim/Não, De si mesmo/espaço/tempo

• Pode seguir instruções:

SENSORIAL

• Audição: Não/Sim__________________________________

• Olfato: Não/Sim_____________________________________

• Visão: Não/Sim_____________________________________

• Tato: Não/Sim____________________________________

• Paladar: Não/Sim_____________________________________

• Vertigem: Não/Sim__________________________________

• Qualquer dor: Especificar local e VAS ____________________

Duração: e Intermitente Ocasional

AUTOPERCEPÇÃO

• Estado emocional: Normal Nervoso Triste Deprimido

• Cooperação: Boa Pouca Nenhuma

• Comportamento: Normal/Dependente Negativo Passivo

• RISCO: Suicídio Fuga Automutilação Agressão

FINANCEIRO

• Situação profissional: Não trabalha Licença médica Aposentado

• Abuso: Nenhum Psicológico Negligência Econômico Físico

Sexual Münchausen

• Escala de Norton (Rico de úlceras de pressão) Escala de Downton (Risco de quedas)

Nome ____________________________________________________ Número do quarto ______________ Departamento ______________________

Especialista ________________ No telefone _______________ Diagnóstico médico _________________________________

Motivo da internação __________________ Peso ______ Altura _____ Pressão arterial _______ Frequência cardíaca _____ SatO2 _______

VAS_________

Alergias: Sim/Não_______ Especificar: _______________



Amostras de perguntas de Assistente Social



AMOSTRAS DE PERGUNTAS DE ASSISTENTE SOCIAL

O Departamento de Serviço Social em CUN realiza entrevistas com pacientes/familiares/cuidadores na internação para

todos os pacientes na enfermaria psiquiátrica e sempre que necessário em outras enfermarias no hospital.

Na entrevista, há vários temas que são explorados, como:

O paciente mora sozinho?

O paciente tem um cuidador temporário ou permanente?

O paciente é socialmente isolado?

O paciente tem uma rede de apoio?

O paciente é cuidador primário para outras pessoas?

O paciente compreende sua condição?

O paciente está em um ambiente social/familiar inadequado?

O paciente apresenta distúrbios comportamentais?

O paciente tem problemas com abuso de substância?

Como são as condições de vida do paciente? (Sanitária? Arquitetonicamente sólida? Etc.)

O paciente apresentou declínio funcional desde a internação com relação do desempenho das atividades diárias?

O paciente é portador de doença crônica? O paciente é freguês do hospital?

Faltam ao paciente recursos econômicos para pagar o custo de vida básico?


Avaliação de Familiar Cuidador do Lutheran Medical Center (Página 1 de 5)

Fonte: Copyright ©United Hospital Fund. Usado com permissão. Esta guia é grátis e pode ser baixada em inglês,

espanhol, chinês e russo em http://nextstepincare.org/left_top_menu/Caregiver_Home/What_Do_I_Need/;.

O que eu preciso como cuidador familiar? Você como cuidador familiar _______________________________________________________________________

Você e seu familiar moram na mesma casa ou apartamento?

Sim Não

Se não, você mora na mesma:

Vizinhança Cidade

Estado País _______________________________________________________________________

Você tem um ou mais empregos?

Sim Não

Se sim, você trabalha:

Período integral Meio período

Se em meio período, quantas horas por semana?

_________________

_____________________________________________________

Você tem filhos menores de 18 anos?

Sim Não

______________________________________________________

Você também é cuidador para alguém com problemas de saúde ou

deficiência?

Sim Não

Se sim, você é cuidador de:

Crianças Outros adultos

________________________________________________________________________

Você tem problemas de saúde que afetam você como cuidador?

Sim Não

Se sim, estes problemas se devem a:

Artrite Asma Problemas nas costas

Diabetes

Outro:

_________________________________________________

Outras pessoas (como familiares ou amigos) ajudarão a cuidados

de seu familiar?

Sim Não

Se não, eles moram no mesmo:

Prédio, casa, ou apartamento

Cidade ou bairro

Cidade Estado País

http://nextstepincare.org/left_top_menu/Caregiver_Home/What_Do_I_Need/




espanhol, chinês e russo em http://nextstepincare.org/left_top_menu/Caregiver_Home/What_Do_I_Need/.

Como ajudar seu familiar Como cuidador na família, você pode ser responsável por ajudar as necessidades de seu familiar em casa. Aqui está uma lista de várias coisas que

podem precisar de ser feitas. Para cada item, marque uma opção: Eu sou capaz de ajudar, sem treinamento, Eu seria capaz de ajudar com

treinamento, ou Eu não sou capaz de ajudar. Se seu familiar não precisar de ajuda com um ou mais itens, leia e siga para o final da lista.

O que precisa ser feito Eu sou capaz de ajudar, SEM

treinamento

Eu sou capaz de ajudar,

COM treinamento

Eu não sou

capaz

de ajudar

Banho (lavar-se no chuveiro, banheira ou pia)

Vestir-se (vestir-se e despir-se)

Alimentar-se

Higiene pessoal (como escovar os dentes)

Cuidados pessoas (como lavar o cabelo e cortar as unhas)

Usar o banheiro (ir ao banheiro ou trocar fraldas)

Transferência (como mover-se da cama para uma cadeira)

Mobilidade (inclui andar)

Medicação (encomendar medicamentos, organizá-los

e administrar todos os medicamentos prescritos)

Gerenciar os sintomas (como dor ou náuseas)

Equipamentos (como oxigênio, IV ou infusão)

Coordenar o atendimento do paciente (inclui falar

com médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde)

Marcar e cumprir compromissos

Dirigir ou ajudar com o transporte (como carro, ônibus ou táxi)

Tarefas domésticas (como fazer compras, cozinhar e lavar roupa)

Cuidar das finanças (inclui usar banco e pagar contas)




Fonte: Copyright ©United Hospital Fund. Usado com permissão. Esta guia é grátis e pode ser baixada em

inglês, espanhol, chinês e russo em

http://nextstepincare.org/left_top_menu/Caregiver_Home/What_Do_I_Need/.

Sobre preocupações

Ser um cuidador familiar é uma grande responsabilidade. Marque todos os que se aplicam.

Meu nível de estresse e como lidar com ele

Como conseguir tempo livre (descanso de ser um cuidador familiar)

O que a condição do meu familiar significa para mim e outras pessoas que se preocupam com ele e ela

Como administrar medicamentos e cuidar do meu familiar

Como lidar com o comportamento do meu familiar (por exemplo, recusar-se a comer ou tomar um banho) e sentimentos

(como raiva, resistência e ressentimento)

Se o meu familiar está seguro em casa ou o que fazer se ele ou ela sair em destino

Onde meu familiar mora e se isso precisa mudar (como se mudar para uma casa de repouso ou moradia assistida)

Tomar decisões de cuidados de saúde em nome do meu familiar (sendo o procurador de cuidados de saúde)

Como conversar sobre o que está acontecendo com a família ou amigos

Questões jurídicas (como diretiva de vontade, procuração e outros documentos)

Como pagar por cuidados

O que fazer se meu familiar precisar de cuidados terminais

Anotações e perguntas

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________





espanhol, chinês e russo em http://nextstepincare.org/left_top_menu/Caregiver_Home/What_Do_I_Need/;

Locais e pessoas onde posso procurar ajuda

Peça ao enfermeiro, gerente de caso ou assistente social para sugerir lugares e pessoas com quem você pode falar sobre suas

preocupações.

Local

___________________________________________________

Pessoa a procurar

___________________________________________________

Número de telefone

___________________________________________________

Como isso pode ajudar

___________________________________________________

Local

___________________________________________________

Pessoa a procurar

___________________________________________________

Número de telefone

___________________________________________________

Como isso pode ajudar

___________________________________________________





espanhol, chinês e russo em http://nextstepincare.org/left_top_menu/Caregiver_Home/What_Do_I_Need/.

Sobre serviços domiciliares/comunitários

Se seu familiar recebeu atendimento domiciliar ou outros serviços anteriormente, discuta-os

com o enfermeiro ou gerente de caso. Você também pode querer discutir algumas das

opções em Outros serviços mencionados abaixo.

Marque todos os serviços que seu familiar tinha antes desta internação:

Atendimento domiciliar

Se fornecido atendimento domiciliar, indique qual agência prestou o serviço se o seguro

cobria e quanto serviço foi prestado:

Medicaid

Nome da agência________________________________ Horas por semana __________

Medicare


Seguro privado


Pagamento independente


Forneça os dados de contato da agência que prestou serviços de atendimento domiciliar:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Outros serviços

Acompanhamento domiciliar

Meals on Wheels (refeições

entregues em casa)

Sistema de resposta

a emergência pessoal

Centro para idosos

Transporte

Centro diário para adultos

Outro:_____________________



Formulário do Referral Hub, City Hospitals Sunderland (Página 1 de 2)

Fonte: Sunderland Intermediate Care Hub;


Clínico geral de Sunderland: Sim Não

Formulário do Intermediate Care Hub Referral

Nome: Data de nascimento: Idade:

Endereço:

Contato do paciente:

Encaminhador (inc. função e agência):

Clínico geral:

Local do paciente: Hospitais e enfermaria:

Início: Outro:

Critérios de aceitação do Intermediate Care Hub

Residente de Sunderland: Sim Não

Acordo paciente/cuidador para o serviço: Sim Não

Opção preferencial do encaminhador: Baseado em leito Baseado em casa

Você precisa discutir encaminhamento com um clínico: Sim Não

Problema apresentado atual ou motivo para a internação no hospital:

O paciente precisa de avaliação médica: Sim Não

Apoio atual de cuidado social:

Rota de saída: Casa Outro, especifique

História médica/medicamentos/alergias:

Questões de de saúde mental:


É preciso intervenção de terapeuta ocupacional

para a reabilitação de cuidados intermediários?

Sim Não

(Se sim, explique a razão/meta)

É preciso intervenção de fisioterapeuta para a

reabilitação de cuidados intermediários?

Sim Não

(Se sim, explique a razão/meta)

Se nenhum dos motivos acima for metas/razões

para recapacitação para encaminhamento:

Seguro e independente em escadas

Banho Preparação de

alimentos

Mobilidade fora

de casa Vestir-se

Uso do banheiro Outro

168

Formulário de Referral Hub, City Hospitals Sunderland (Página 2 de 2)

Fonte: Sunderland Intermediate Care Hub;


Formulário do Intermediate Care Hub Referral

Atividade Funcional:

Houve alguma deterioração

das funções habituais (Por

favor, descreva)

Tarefa

Independente (com ou sem

equipamento)

Precisa de assistência

Totalmente dependente

Mobilidade Sim Não Sim Não Sim Não

Transferências Sim Não Sim Não Sim Não

Vestir-se Sim Não Sim Não Sim Não

Lavar-se Sim Não Sim Não Sim Não

Banhar-se Sim Não Sim Não Sim Não

Uso do banheiro Sim Não Sim Não Sim Não

Alimentar-se/beber Sim Não Sim Não Sim Não

Há preocupações sobre: Se sim, fornecer mais informações

Gestão de continência

Assinale conforme apropriado

Se sim, fornecer mais informações Sim Não

Gestão da dor Se sim, fornecer mais informações Sim Não

Gestão de medicamentos Se sim, fornecer mais informações Sim Não

Padrão do sono Se sim, fornecer mais informações Sim Não

Deficiência sensorial Se sim, fornecer mais informações Sim Não

Risco de quedas Se sim, fornecer mais informações Sim Não

Reabilitação e recapacitação:

Necessidades dietéticas especiais:

Consultas ambulatoriais:

Assinado Data:

Base: Telefone:


169

Registros diários com foco em fluxo de trabalho (Página 1 de 3)

Fonte: Queensland Health, Brisbane, Queensland, Austrália



Fonte: Queensland Health, Brisbane, Queensland, Austrália.

1) Community Care Access Centre: Organização canadense

que coordena atendimento domiciliar e comunitário

2) Cuidados de longo prazo.



Fonte: Queensland Health, Brisbane, Queensland, Austrália.





Plano de Transição do Chevington Hospital

Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Pseudônimo.

Plano de Transição

Aux. gestão de caso ________________________ Pager no_____________________________ Índice de probabilidade de nova internação __________________

Data prevista para a alta ____________________ Data de reunião de cuidados ________________________

Data/Hora/Inicial Necessidades do paciente para

alta de sucesso

Sem obstáculos identificados



Plano de Transição – cont.

Preferência do paciente/família pelas escolhas de alta

verbais oferecidas:

_____________________________________

Lista de agências de atendimento domiciliar certificadas

pelo Medicare, unidades com enfermeiros especializados e/ou

hospital para doentes terminais que atendem a área

geográfica onde o paciente reside e/ou solicitações foram

atendidas para o paciente e familiares e/ou cuidador

Continuidade do Plano de cuidados na centralidade

Plano de alta antecipado:

Agência_______________________________

Telefone: ____________________ Fax: _________________

Prestador aceitante________________________________

Data da alta __________ Hora da alta ___________

Transporte ____________________________

Instruções para a alta

_________________________________________________

________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

Plano de transição revisto com paciente/família

Data/Hora/Inicial____/____/_____ ROI Contatado

Alterações no Plano de Transição acima

______________________________________________

Iniciado por: ______________________________________ Data: __________ Hora: _______________

Este Plano de Transição foi concluído após revisão da avaliação de internação, documentação do provedor,

documentação interdisciplinar e/ou familiar/parceiro.

Contato primário: Paciente Outro: ________________________________________________

(H) ____________________ (W)_____________________(C)__________________

Localização do paciente antes de ida ao hospital

Domicílio com serviços: ________________________________________________

Unidade com enfermeiros especializados ________________________ Mantido no leito: Não Sim

( MA Pagamento particular)

Outro: ________________________________________________

Comentários: ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Agência atual Fone Fax Informada da hospitalização

Meta da alta para paciente/família (Marque todos os que se aplicam)

Moradia assistida Assistência familiar Casa Saúde domiciliar Independente

Terapia ambulatorial Reabilitação Unidade com enfermeiros especializados Outro:

__________________________

(Necessidades/obstáculos possíveis identificadas no verso do formulário)


Plano de Transição do Chevington1 Hospital (página 2 de 2)

1) Pseudônimo.

Data/Hora/Inicial Necessidades do paciente para

alta de sucesso







Observações adicionais:

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________


Práticas suplementares: Visitas multidisciplinares com roteiro preparado pela

equipe do Hawthorne Medical Center

Cronograma rígido garante a participação do médico

Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.

1) Pseudônimo.

Visitas multidisciplinares funcionam como um relógio

Equipe Hora:

Smith &

Jacobs 10:00

Garcia &

DuPont 10:15

Cada equipe é

composta por dois

médicos e suas

equipes de

atendimento que

compartilham um

horário; se um

membro se atrasa, a

equipe espera a visita

e todas as outras

equipes

Principais elementos

Presença fiscalizada

O enfermeiro responsável tem

uma lista de presença para

que seja aplicada penalidade

por atraso

Rigidamente cronometrada

As visitas são oficialmente

cronometradas até o último

minuto por paciente por um

período máximo de 15 minutos

por equipe

Com roteiro

Hospitalista lidera as visitas

usando um roteiro para que a

visita ocorra da forma correta

Resumo do caso: Hawthorne1 Medical Center

• Hospital com 650 leitos no oeste, EUA

• Visitas multidisciplinares conduzidas por internista com dois andares

de pacientes clínicos

• As visitas são cronometradas e feitas em uma sala separada; os internistas

lideram usando um roteiro e o enfermeiro responsável usa um cronômetro para

cumprir o limite de 15 minutos

• O hospital notou a satisfação dos pacientes com processo de alta

Vista cronometrada


Roteiro da Equipe de Atendimento e Saúde Domiciliar do Paciente do Trillium

(Página 1 de 3)

Roteiro da Equipe de Atendimento do Trillium para o Primeiro Caminho para Casa

Fonte: Trillium Health Centre, Mississauga, Ontário, Canadá;




2) Cuidados de longo prazo

3) Hospital para cuidados de longo prazo

1. “Depois que seu atendimento agudo terminar, você estará pronto para receber a alta deste hospital. Estamos aqui para ajudá-lo em seu retorno para casa.

Existem várias opções, mas continuar no hospital não é nenhuma delas.” É melhor tomar decisões a longo prazo na comunidade porque sua condição

pode melhorar. Estamos empenhados em ajudá-lo a criar um plano adequado para a alta segura para casa.”

Pontos a cobrir

• As opções para a alta incluem: O CCAC1 atende em casa, amigos, família, vizinhos, agentes comunitários, inclusive programas diários, apoio para o cotidiano, apoio

de enfermagem fornecido pela seguradora, honorários para serviço de apoio de enfermagem e honorários para atendimento domicil iar.

Alternativas que também devem ser consideradas são asilos/lares assistidos, lares em grupos, etc.

2. Reforçar e revisar Ponto nº 1, com a adição de discussão de Espera em casa para CLP2/Espera em Casa aprimorado para aqueles pacientes que precisam

de apoio além do que pode ser fornecido com os serviços mencionados na primeira visita.

Nesse momento, podem ser fornecidas informações sobre unidades de CLP com o inventivo para que as famílias as visitem e com o entendimento de que o plano

ainda está direcionado para a alta em casa à espera de CLP.

3. “Nossa meta é ajudar você a voltar para casa. No momento, suas necessidades de cuidados podem ser muito altas, mas podemos analisar isto de novo no

futuro se sua condição melhorar. Nesse meio tempo, enquanto você espera no hospital a transferência para CLP2, você terá que optar por um dos 2 HCLP3

com leitos disponíveis, onde você pode esperar a sua opção preferida. Vamos trabalhar com você para ajudar a selecionar leitos disponíveis na

comunidade, pois permanecer em hospital não é uma opção. Também pediremos que você considere uma transferência para um HCLP que não está entre

as opções se houver leitos disponíveis. Você pode optar por não selecionar uma unidade com leitos disponíveis; neste caso, a equipe trabalhará com você

para a alta em casa.”

Pontos a cobrir

• Enquanto aguarda a colocação no hospital, o paciente deve concordar em escolher leitos vagos.

• O paciente deverá solicitar a colocação em uma unidade apropriada com disponibilidade imediata à espera de colocação em uma das opções preferidas.

• Enquanto Trillium trabalha para incorporar a escolha do paciente e suas preferências, reconhece que nem sempre isso é possível, dada a limitada disponibilidade de

recursos para os pacientes fora do ambiente hospitalar.

• Recomendar que os pacientes que solicitam um quarto particular podem considerar também solicitar um leito semi-particular e os pacientes que solicitarem este leito

podem considerar um leito em nível básico para aumentar suas opções.

• Quando o leito for oferecido, você será transferido para esta unidade. Se você optar por não aceitar a oferta de leito, a equipe vai trabalhar com você para alta

imediata em casa.

• Quando um paciente aceita um leito que não é a sua opção preferida, ele pode optar por permanecer na lista de espera para a unidade de preferência.



(Página 2 de 3)

Roteiro da Equipe de Atendimento do Trillium para o Primeiro Caminho para Casa (cont.)

Fonte: Trillium Health Centre, Mississauga, Ontário,

Canadá; entrevistas e análises do Advisory Board.


2) Hospital de cuidados de longo prazo.

4. “Há uma taxa conjunta estipulada pelo Ministério da Saúde.”

Pontos a cobrir

• Os pacientes devem concordar em pagar a taxa conjunta estipulada pelo Ministério da Saúde enquanto aguardam CLP1. Será agendada uma avaliação financeira

para determinar se o paciente se qualifica para uma redução. Se o paciente/SDM não apresentar as informações necessárias para esta avaliação, será cobrado o

valor total.

5. Reforço da política do hospital em relação a escolhas de leitos vagos: Enquanto você espera no hospital a transferência para CLP, você terá que optar por

um dos 2 HCLP2 com leitos disponíveis, onde você pode esperar sua opção preferida. Vamos trabalhar com você para ajudar a selecionar leitos

disponíveis na comunidade, pois permanecer em hospital não é uma opção. Também pediremos que você considere uma transferência para um HCLP que

não está entre as opções se houver leitos disponíveis. Você pode optar por não selecionar uma unidade com leitos disponíveis; neste caso, a equipe

trabalhará com você para a alta em casa.”

Pontos a cobrir

• Enquanto aguarda a colocação no hospital, o paciente deve concordar em escolher leitos vagos.

• O paciente deverá solicitar a colocação em uma unidade apropriada com disponibilidade imediata à espera de colocação em uma das opções preferidas.

• Enquanto Trillium trabalha para incorporar a escolha do paciente e suas preferências, reconhece que nem sempre isso é possível, dada a limitada disponibilidade de

recursos para os pacientes fora do ambiente hospitalar.

6. Reforço da política do hospital em relação a aceitar a oferta de leitos vagos: “Quando o leito for oferecido, você será transferido para esta unidade. Se

você optar por não aceitar a oferta de leito, a equipe vai trabalhar com você para alta imediata em casa.”

Pontos a cobrir

• Quando um paciente aceita um leito que não é a sua opção preferida, ele pode optar por permanecer na lista de espera para a unidade de preferência.

• Os serviços serão coordenados para ajudar o paciente na volta para casa se optar por recusar a oferta do leito.



(Página 3 de 3)

Roteiro da CCAC1 para o Primeiro Caminho para Casa

Fonte: Trillium Health Centre, Mississauga, Ontário,

Canadá; entrevistas e análises do Advisory Board.

1) Community Care Access Centre: Organização canadense que coordena

serviços de cuidados subagudos para atendimento domiciliar e

comunitário

2) Cuidados de longo prazo

1. Reunião para preenchimento da Avaliação/Inscrição e Lista de opções de unidade:

• Olá. Meu nome é _______________ e sou Gerente de Caso do CCAC de MH. Vou lhe fazer algumas perguntas para determinar se você se

qualifica para ir para uma Unidade de Cuidados de Longo Prazo. O processo levará aproximadamente __________ minutos. Você concorda com

minha avaliação e inscrição em seu nome para as unidade de cuidados de longo prazo de sua escolha? Você já conversou com seu médico ou

planejador de alta sobre suas necessidades de cuidados e de cuidados de longo prazo? O Ministério da Saúde pede que CCAC o ajude a

preencher alguns formulários de inscrição e eu gostaria de revê-los com você. (Listar todos os formulários, explicar e dar cópias daqueles que forem

assinados)

• Em nosso pacote de informações sobre cuidados de longo prazo, você encontra uma lista de unidades de cuidados de longo prazo na área de

Mississauga Halton (mostrar ao cliente a página e folha de opções correspondente para a unidade). Você pode selecionar até cinco unidades de

cuidados de longo prazo como sua(s) opção(ões) preferida(s) e também pode considerar outras unidades de cuidados de longo prazo fora da

região onde reside atualmente.

• Algumas unidades de cuidados de longo prazo têm listas de espera extensas, algumas para mais de um ano. O benefício de ir para uma unidade

de cuidados de longo prazo é poder receber fisioterapia para manter seu bem-estar físico atual, tirá-lo do risco de infecções adquiridas no hospital

(explicar, se necessário) e permitir que você participe de atividades recreativas em um ambiente mais social/tranquilo. Algumas das unidades têm

períodos de espera mais curtos e podemos lhe contar mais sobre elas.

• Pedimos que você e sua família (etc.) visitem algumas das unidades listadas para determinar qual é(são) a(s) melhor(es) para (nome do cliente)

______ e devolvam lista preenchida com até 5 opções diretamente ao CCAC do MH, não o hospital, nos próximos 5 dias úteis para que possamos

providenciar sua transparência assim que possível. (Dê um prazo final para voltar aqui, como enviar por fax e dar o número, para quem devolver

fora do expediente e informar que eles receberão uma via do formulário assinado)

• Agradecemos sua cooperação.

2. Roteiro para Gerente de Caso do CCAC após 5 dias sem escolha de unidade CLP2

• Na semana passada, em (data) _____________ a parte de avaliação da inscrição em CLP para internação em unidade de cuidados de longo prazo

foi preenchida. Naquele dia, conversamos sobre a necessidade de selecionar até 5 unidades de CLP indicando sua preferência. Estou fazendo um

acompanhamento, pois faz cinco dias desde que nos encontramos e o CCAC do MH ainda não recebeu sua folha de opção de unidade.

• Você já teve a oportunidade de visitar todas as unidades desde nosso último encontro? Você tem mais alguma pergunta? (Se eles tiverem algumas

opções, peça-lhes para enviar o formulário com todas as unidades para que você possa iniciar o processo de inscrição). Se preferir, você pode

enviar sua lista preenchida do CCAC de MH nos próximos dias. (identificar uma data específica)

• Algumas unidades de CLP têm longas listas de espera. Posso dar os nomes de unidades que podem ter um prazo mais curto para ajudar com a

internação em uma unidade de cuidados de longo prazo que possa melhor atender às suas necessidade ou de (nome do paciente) ______ , dar a

oportunidade de participar de atividades recreativas/físicas e atividades sociais e facilitar com que (nome do paciente ) _________ se estabeleça

em uma unidade.

• (Dar as instruções para enviar a folha para o CCAC por faz, dando o nome do HCM e a opção de entregar diretamente no escritório do CCAC.)

• Retornarei a falar com você em (data 2 dias após esta conversa) ____________ para ver como você atuando.


Alta liderada por enfermeiro no Auckland District Health Board

Fonte: Auckland District Health Board

Nurse Facilitated Discharge (NFD)

General Medicine Instructions

Dr. X X

12/2/2010 10:00

934199

Sat 13/02/10 or

Sun 14/02/10 11:00 a.m.

L)LL Pneumonia

Afebrile 24 hours off IV antibiotics

O2

sats > 90% off oxygen

Mobilising independently

(Flu CXR)

X

X

X

GP 6 weeks (after CXR) or earlier if concerns

Complete Electronic Discharge Summary (EDS)

Write: “This discharge summary is subject to nurse facilitated discharge

which may result in an updated discharge summary” in clinical

management section of EDS (EDS does not need to be pre-printed).

Sign prescription

Identify and Inform Patient if intended NFD1

Document discharge criteria on Nurse Facilitated Discharge form

(CR4743). Note: A Registrar or Consultant must set the criteria for NFD

Doctors

2

3

Place NFD Form and prescription in clinical notes

4

5

Charge Nurse or Coordinator

Review Patient indicated by “NFD” on CHIPS whiteboard column10

Charge Nurse or CNA (after hours)

Update CHIPS whiteboard:

Go to “pathway” column on CHIPS whiteboard

Click on pathway box for patient specified to be a NFD

Select date/time of intended NFD.

8

Complete NFD

form

Print EDS

Discharge

patient

Criteria Met Criteria NOT Met

Consider contacting On-Call House Officer

for review and /or set additional EDD

– OR –

Complete “Reason for Failure” on NFD Form

11a 11b

Place completed NFD Form in clinical notes12

X

X

X

CNA or Charge Nurse X

13/02/2010 11:15 a.m.

Spiked temp > 38°C on IV Antibiotics

Complete if Criteria NOT Met

Example:

Complete if Criteria Met

Inform Charge Nurse or Coordinator of planned NFD6

Doctor to complete / paste label

EXAMPLE

Note: if criteria not met on Saturday, please review on

Sunday

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