anestezi yönetimi - tard · İnen aorta vertebranın sol tarafında ve önünde yer alır. burada...

B Ö L Ü M

21Aort Anevrizmaları ve DiseksiyonlarındaAnestezi Yönetimi Dr. Türkan KUDSİOĞLU

TanımAort anevrizmaları tanı metodlarının hızla gelişmesi, cerrahi onarım ve anestezik yaklaşımların ilerlemesi-ne karşın halen ciddiyetini koruyan ve erken teşhisin önemli olduğu olgulardır. Özellikli cerrahi ve anes-tezi gerektiren, mortalite ve morbidite riski yüksek, anevrizmanın yaygınlığına ve eşlik eden risk faktör-lerine göre tedavisi güç patolojilerdir. Torakal aort anevrizmalarının büyük bir kısmı dejeneratif hasta-lığa bağlı aort dilatasyonu sonucu oluşur. Çalışma-larda torakal aort anevrizma (TAA) insidansının yıllık 10/100.000 olduğu gösterilmiş ve tedavi edilmedik-lerinde 5 yıl içinde rüptür oranının %80, sağ kalım oranının %10-20 olduğu saptanmıştır1. Anevrizma gelişiminde risk faktörleri; hipertansiyon, sigara ve kronik obstrüktif akciğer hastalığıdır (KOAH). Ayrıca bazı genetik sendromlar, inflamatuvar hastalıklar, biküspid aort kapak, bazı kardiovasküler anomali-ler ve ailesel anevrizmalar predispozan faktörlerdir. Hastaların büyük bir kısmı asemptomatiktir ve baş-ka nedenle çekilen akciğer grafisi veya bilgisayarlı tomografi (BT) ile tanı konur. Aort kökü veya çıkan aortanın dilatasyonuna bağlı aort kapak yetersizliği gelişebilir ve aterosklerotik yapıların embolizasyon-ları olabilir2. Aort anevrizmaları tedavi edilmez ise

çoğunlukla rüptür veya diseksiyonlar ile sonuçlan-maktadır. TAA en sık aort kökü ve çıkan aortada bu-lunur; inen aortada daha az görülür. Arkus aortanın tutulumu yaklaşık %10 oranındadır1.

Aortadaki histopatolojik değişikliklere ya da trav-malara bağlı olarak anevrizma gelişir. Aort anevriz-maları aort duvarında media tabakasındaki dejene-rasyon ve elastik liflerin bozulmasıyla, diseksiyonları ise intimada yırtık nedeniyle kan akımının aortanın gerçek lümeninden yalancı bir lümene yönlenmesi ile oluşmaktadır3. İlk olarak tanımlandığı 17.yy’dan bu yana hala kalp cerrahisinde en ilgi çekici ancak en mortal problemlerden biri olup, cerrahi onarım teknikleri üzerindeki kapsamlı araştırmalar halen devam etmektedir3.

Aortanın Anatomik Yapısı,Histoloji ve FizyopatolojisiAorta anatomik olarak 4 segmente ayrılmaktadır (Şekil 1,2)4,5:

• Aort kökü; aort kapak anulusu, aort kapak kus-pisleri (sağ, sol ve nonkoroner kuspis) ve sinüs val-salvaların olduğu kısım,

418 Aort Anevrizmaları ve Diseksiyonlarında Anestezi Yönetimi

• Çıkan torasik aorta; sinotübüler bileşkeden baş-layan ve turunkus brakiosefalik arterin başlangıç yerine kadar olan tübüler kısım,

• Arkus aorta; aortanın horizortal kısmını kapsa-yan turunkus brakiosefalik arterin çıkımından baş-layan, baş ve boyun arterlerinin çıktığı supraaortik kısım,

• İnen torasik aorta; sol subklaviyan arterin çıkım yerinden başlayan ve diyafragmaya kadar olan kı-sımdır.

Aort histolojik olarak 3 tabakadan oluşur:

• İntima: Endotel hücrelerinden oluşan en iç ta-baka,

• Media: Düz kas hücreleri arasında konsantrik yerleşmiş elastik lif katmanlarından oluşan taba-ka,

• Adventisiya: Vaza vazorum ve sinirlerin bulundu-ğu esnek kollajen tabakadır.

Torasik aortada ateroskleroz, vaskülit veya dev hüc-reli artrit ve takayasu artriti gibi inflamatuvar has-talıklara bağlı meydana gelen histopatolojik değişik-likler anevrizmaya yol açar. Aort anevrizmalarında meydana gelen histopatolojik değişiklik esas olarak medial dejenerasyondur ve elastik liflerde bozulma, proteoglikan birikiminde artış ile karakterizedir3.

Kılavuzlarda aort patolojilerinin tanımı ve isimlendirilmesi3; Anevrizma (gerçek anevrizma): Arter çapının %50’den fazla genişlemesi olarak tanımlanır. Arte-rin her 3 tabakasını da içermektedir, bazı çok büyük anevrizmalarda intima ve media çok incelmiş olabilir.

Psödoanevrizma (sahte anevriz-ma): Arterin rüptüre olmasından sonra sızan kanın periarteriyel bağ dokusu tarafından sınırlanmasıyla oluşur ve duvarında arter tabaka-ları bulunmaz.

Ektazi: Arterin dilatasyon sonrası çapının %150’sinden daha az ol-duğu oluşum ektazi olarak adlan-dırılır.

Arteriyomegali (mega aort): Arter çapının %50’den daha fazla geniş-lemesi ve bu genişlemenin birden fazla arter segmentini tutmasıdır.

Şekil 1: Aortanın anatomik olarak bölümleri4

Çıkan aorta

Arkus aorta

İnen aortaAnulus

Abdominal aorta

Diyafragma

Şekil 2: Çıkan aorta ve arkus aortanın dalları5

Sağ karotis arter bileşkesiSol karotis arter bileşkesiSağ internal jugular ven

Sol internal jugular venSağ subklavian arter

Sol subklavian arter

Arkus aorta

Ligamentum artriozum

Sol pulmoner arter

Trunkus pulmonaris

Brakiosefalik arter

Brakiosefalik venler

Vena kava süperior

Sağ airukula

419Kalp ve Anestezi

Torakal abdominal aort anevrizması: Torasik ve ab-dominal aortayı içeren anevrizmadır.

Abdominal Aort Anevrizması: İnfradiyafragmatik ab-dominal aortayı içeren anevrizmadır.

Aort Diseksiyonu: Aortanın media tabakasının bo-zulması ile aort duvarı boyunca duvar içine kanama-dır. Diseksiyon anevrizma olmadığında da gelişebilir ve disekan anevrizma deyimi diseksiyon anevrizmal aortada geliştiğinde kullanılır.

Aort AnevrizmalarıAnevrizmaların çoğu yaşın ilerlemesi ile birlikte ateroskleroza ve buna bağlı gelişen dejenerasyo-nile meydana gelir. Yaşlanmanın patolojik sürecin-de intimal kalınlaşma, lipid birikimi, kalsifikasyon ile ekzantrik fibrozis oluşur. Bunun sonucu damar duvarında zayıflama ve dilatasyon meydana gelir. Laplace kanuna göre (Duvar gerilimi= basınç X çap) arter lümeni genişler ve duvar geriliminin artmasıy-la dilatasyon devam eder. Diğer etiyolojik faktörler arasında Marfan hastalığı, tip IV Ehler- Danlos ve Loeys-Dietz sendromu gibi konnektif doku hasta-lıkları, bakteri, mikotik ya da sifilistik enfeksiyonlar, travma, hipertansiyon ve aort darlığı yer alır. Sifilitik aort anevrizması karakteristik olarak çıkan aortayı tutar. Aortanın genişlemesine bağlı aort yetmezliği görülebilir2. Çıkan aort anevrizmaları çevre yapılara bası yapabilir ve buna bağlı trakeal veya bronşiyal bası veya deviasyon, hemoptizi ve superior vena kava sendromu gelişebilir. Sol rekürren laringeal si-nire bası nedeniyle hastalarda boğaz ağrısı ve sol vo-kal kord paralizisi görülebilir. Anatomik yapıların yer değişimi entübasyon ve santral ven kanülasyonunda güçlüklere neden olabilir. Anevrizmalar şekillerine göre fuziform ya da sakküler olarak isimlendirilir. Fu-ziform anevrizmalar aort duvarını çepeçevre sarar. Sakküler anevrizmalar ise aort duvarının sadece bir bölümünü kapsar5. Arkus aorta anevrizmaları genel-likle bu tiptedir. Aort anevrizmaları zamanla dilate olur ve bunun sonucunda %50’den fazla olgularda rüptür gelişir5. Aort anevrizmaları anatomik lokas-yonlarına göre sınıflandırılır

Çıkan aort anevrizmasıBrakiosefalik arterin (innominat arter) proksimalin-de gelişen anevrizmalar olup çıkan anevrizma adı-nı alır ve %75 asemptomatikdir. Anevrizmaya bağlı en önemli ölüm sebebi rüptürdür. Diğer bulgu ve semptomlar; kalp yetmezliği, miyokard enfarktüsü, superior vena kava sendromu, aritmi, üfürüm, beyin iskemisi ya da geçici nörolojik olaylar, konvülziyon, inme, vertebrobaziller sendrom, noniskemik atipik göğüs ve sırt ağrısı, nefes darlığı, yutma güçlüğü, ses kısıklığı, aspirasyon, hemoptizi, göğüste dolgun-luk, çarpıntı ve embolidir. Çıkan aortada dilatasyon sinotübüler bileşkenin genişlemesine ve kapak küs-pislerinin birbirinden uzaklaşmasına neden olmakta bunun sonucunda aort kapak yetmezliği gelişmek-tedir2. Ancak çoğunlukla annulus normal boyutlarda kalmaktadır6.

Genellikle çıkan aortadaki dilatasyon patolijilerine biküspid aort kapağı eşlik edebilmekte, ekokardi-yografi ile değerlendirilirken buna dikkat edilmelidir. Çıkan aorta çapının 6 cm’e ulaşması rüptür olasılığı-nı %30 arttırmaktadır6. Günümüzde, elektif cerrahi riskinin düşük olması nedeniyle cerrahi girişim endi-kasyonları aşağıdaki gibi belirlenmiştir1,3;

Semptomatik olması

• ≥5.5 cm (Marfan sendromlu asemptomatik ol-gularda ≥5.0 cm)

• Sakküler anevrizma olması

• Hızlı çap artışı

• Anevrizma kaynaklı distal embolizasyon

• Anevrizma zemininde gelişen endokardit

• Çapı küçük (4.5-5.5 cm) ancak opere edilmesi gereken aort yetmezliği mevcut ise

• Çapı küçük (orta derecede dilate çıkan aorta) ancak opere edilmesi gereken biküspid aort kapak nedeni ile aort kapak replasmanı gerekiyorsa

Cerrahi: Günümüzde dilate çıkan aortanın cerrahi tedavisinde; ayrı aort kapak ve çıkan aortaya greft uygulaması, kompozit greft ve bu tekniğin modi-fikasyonları, pulmoner oto greft ameliyatı ve aort


kapağı koruyucu aort kök ameliyatları gibi birçok teknik kullanılmaktadır1. Aort duvarının kalitesi ve temelde yatan patoloji önemlidir2. Yaşlı ve yüksek riskli hastalarda basit aort değişimi tercih edilmek-tedir7. Marfan sendromlu hastaların aort duvarı zayıf olduğu ve aort diseksiyonu gelişebileceği için dilate bölümlerin tamamen çıkartılması gerekir. Günü-müzde Bentall operasyonunun buton modifikasyo-nu en sağlam yöntem olarak görünmektedir3. Aortik kapakların, anulusun, sinüs vesinotübüler bileşkenin anatomik yapısı da gözönüne alınarak; kapaklı gref-tin yanısıra ayrı ayrı kapak ve greft takılarak koroner butonlar ya da aort kapağı korunarak sadece çıkan aort değiştirilebilir.

Proksimal aort anevrizmalarında sternotomi insiz-yonu yapılır ve operasyon kardiyopulmoner bypass (KPB) altında yapılır. Cerrahi arteriyel kanülasyon yeri sıklıkla femoral arterdir. Aksiller ve proksimal brakiyal arterde bu amaçla kullanılabilir1. Çıkan aort kanülasyonu ancak anevrizma proksimal çıkan aor-tada sınırlı ise yapılabilir. Venöz kanülasyon elektif olgularda sağ atriyum tek kanül konularak yapılır. Bununla birlikte total sirkülatuvar arrest gerektiren olgularda retrograd serebral perfüzyonun etkisini arttırmak için bikaval kanülasyon da önerilmektedir. Bazı redo, rupture ve kalp tamponatı gelişmiş olgu-larda kanülasyonların her ikisi de femoral arter ve venden yapılmaktadır1.

Arkus aorta anevrizmalarıİleri derecedeki yaygın aort hastalıklarının tedavi-sinde en kritik bölüm arkus aortadır.

Cerrahi: Özellikle çıkan aortadan başlayan ve orta inen aortaya kadar uzanan aort hastalıkları girişim-leri sorun oluşturmaktadır. Bu sorunun çözümü için Borst ve ark’ları8 iki evreli bir onarım olan elephant trunk (fil hortumu) tekniğini tanımlamıştır. Bu yön-temde, öncelikle çıkan aorta ve arkus aortaya greft yerleştirilir ve tüp greftin bir kısmı inen torasik aor-tun içinde serbest salınacak şekilde bırakılır. 6 haf-ta-3 ay sonra ikinci basamak operasyonda serbest kalan greft kullanılarak distal aort onarımı yapılır.

Bunun yanı sıra arkus aorta anevrizma cerrahisin-de başka yöntemler de kullanılmaktadır. Bunlar; hemi-arkus değişimi ya da oblikanastomoz denen çıkan aort greftiyle birlikte, distal inen aorta ile ucuca anastomoz yapılarak arkustan çıkan supraa-ortik damarların birada olacak şekilde grefte tekrar dikilmesidir (total arkus değişimi). Derin hipotermik sirkülatuar arrestle (DHSA) birlikte retrograde ve antegrade serebral perfüzyonun kullanılması arkus değişiminde mortalite ve nörolojik komplikasyon oranlarını azaltmaktadır9. Ayrıca arkus aorta ope-rasyonlarında sirkülatuar arrest süresinin kısa olma-sı, erken dönem nörolojik fonksiyon bozukluklarını azaltabilmektedir.

Arkus aortanın distalindeki anevrizmalar için sol to-rakotomi tercih edilmektedir. Klemp brakiosefalik arter arasına yerleştirilerek greft takılır, greft üzeri-ne sol karotis ve sol subklaviyan arter anastomoz-ları dikilir10. Başka bir yöntem ise sol torakotomi ve DHSA ile distal arkusa greft takılmasıdır. Son yıllarda yüksek riskli hastalarda hibrid komplet ya da distal arkus onarımı alternatif yöntemler olarak öneril-mektedir11.

Torakal ve torakoabdominalaort anevrizmalarıDistal aort anevrizmaları içinde çok önemli yer oluş-turmaktadır. Sol subklaviyan arterin distalinden başlayıp, inen torasik aortanın herhangi bir yerinde sonlanan büyük boyutlara ulaşabilen anevrizmalar-dır. Cerrahi tedavi toraks ve batın açılarak yapılır Anevrizmanın yaygın olmasına bağlı olarak bu bö-lümdeki arterlerden beslenen organlarda perfüz-yon bozukluğu meydana gelir. Torakoabdominal aort anevrizmalarının cerrahi tedavisinde en önemli sorunlar:

• Böbrek ve medulla spinalis iskemisi

• Sıvı tedavisi

Cerrahi tedavi sonrası %5-10 oranında paraparezi ya da parapleji riski vardır12.

421Kalp ve Anestezi

Torakaabdominal aort anevrizmalarının tanımlanma-sında Crawford sınıflaması kullanılmaktadır (Şekil 3)5.

Crawford sınıflaması;

Tip I: Anevrizma inen aortanın başlangıcından tüm torakal aortu kapsar, abdominal aortun renal arter dallanmasının proksimalinde sonlanır.

Tip II: Anevrizma inen aortanın başlangıcından tüm torakal aortu kapsar, abdominal aortun renal arter dallanmasının distalinde sonlanır.

Tip III: Anevrizma inen aortanın ikinci yarısından başlar abdominal aortanın bifurkasyonuna kadar devam eder.

Tip IV: Anevrizma inen aortanın distal ucundan baş-lar ve abdominal aortanın bifurkasyonuna kadar de-vam eder.

Crawford tipII’nin cerrahi tedavisinde mortalite %35’e kadar yükselebilmektedir1,3. Torasik aort anevrizmalarında Marfan olan hastalarda çap 6 cm, diğerlerinde 6.5 cm olduğunda cerrahi girişim öne-rilmektedir3. Rüptür olasılığı yüksektir. Rüptürü be-lirleyen en önemli faktörler, hastanın yaşı, KOAH, ve anevrizmanın çapıdır1,3,12.

İnen aorta 4. torakal vertebra hizasından başlar ve 12. torakal vertebra hizasında diyafragmayı geçerek batına girer ve abdominal aort ismini alır (Şekil 1). İnen aorta vertebranın sol tarafında ve önünde yer alır. Burada visseral (çöliyak, superior mezenter, re-nal, inferior mezenter ve spermatik-overiyan arter) ve parietal (inferior frenik, interkostal ve lumbal ar-ter) dallarını verir.

Medulla spinalis T3-T4 ve T12 seviyesinde interkostal arterlerden ve L1 ve L4 seviyesinde lomber arter-lerden kanlanır13. Bu arterler anterior ve posterior dallara ayrılır; anterior dal toraksta interkostal ar-ter olarak devam eder, posterior dal spinal arterleri oluşturur.

Spinal arterler anterior ve posterior radiküler arter-lere ayrılır ve anterior radiküler arter anterior spinal arter ile birleşerek spinal kordun kanlanmasını sağ-lar. Anterior spinal arter üst abdomende arteria ra-dikülaris magna ya da Adamkiewicz arteri adını alır. Bu arter olguların % 90’ında T8 ile T12 arasından, en sık T10 seviyesinden çıkar. Genellikle asemptomatik-tir. Semptomatik olanlarda, göğüs, sırt ve yan ağrısı olabilir. Organlarda bası ve iskemiye bağlı semptom-

Şekil 3: Torakal ve torakaabdominal aort anevrizmalarında Crawford sınıflaması5

Tip I Tip II Tip III Tip IV


lar, spinal korda bası ve iskemi nedeniyle nörolojik bulgular görülebilir13, 14.

Cerrahi: Subklaviyan arterin distalinde yer alan dis-tal torakal anevrizmalarda, anestezi indüksiyonu ve kateterizasyon işlemi sonrası hasta sol lateral pozis-yona getirilir. Cerrahi onarım sol torakotomi ya da sol torakoabdominal insizyonla gerçekleştirilir. Bazı çıkan aort anevrizmaları medyan sternotomi insiz-yonu ile yapılırken, torakoabdominal anevrizmalar-da insizyon ve girişim aortdaki lezyona göre gerçek-leştirilir.

Preoperatif ayrıntılı değerlendirme, operasyon sıra-sında ileri anestezi monitörizasyonu ve farmakolojik destek konularında sağlanan gelişimler uzun ve kar-maşık bir operasyon olan torakoabdominal aort cer-rahisinde başarı şansını artıracaktır. Bu hastaların genelde ileri yaşta ve ek kalp hastalıklarının olması nedeniyle anestezi indüksiyonunun dengeli yapıl-ması gereklidir. Hastaların tek akciğer ventilasyonu cerrahi sahada daha iyi bir görüş sağlamaktadır.

Önceleri iskemi sürelerini kısaltmak için operasyon-lar hızlı yapılmaya çalışılmış ancak daha sonraki yıl-larda spinal kordun iskemiye toleransını arttıracak yöntemler geliştirilerek klemp süresi uzatılmaya ça-lışılmıştır. Bu amaçla; distal aort perfüzyon yöntemi uygulanır. Distal perfüzyon, aort klempi sonrası geli-şebilecek hipertansiyonu, sol ventrikül yüklenmesi-ni, serebrospinal sıvı basıncının artmasını, medulla spinalis, renal ve visseral organların kanlanmadaki bozulmasını önlemektedir14,15.

Bu amaçla;

• Eksternal ya da internal aortik şantlar (pasif şant)

• Hipotermi kullanarak ya da kullanmadan yapılan sol atriyofemoral bypass (aktif distal perfüzyon)

• KPB ile hipotermik sirkülatuar arrest teknikleri uy-gulanmaktadır.

Medulla spinalis perfüzyonunu korumak amacıyla bazı uygulamalar yapılır;

• Serebrospinal sıvı drenajı: Medulla spinalisin (MS) perfüzyonu inen aorta ve abdominal aort dallarının

arteriyel basınçları ile serebrospinal sıvı basıncı ara-sındaki dengeye bağlıdır. Teorik olarak perfüzyonun sürdülebilmesi sistemik arter basıncının düşmemesi ve serebrospinal sıvı basıncının da yükselmemesi ile sağlanır. Torasik aortanın operasyon sırasında klem-pe edildiğinde serebrospinal sıvı drenajı yapılarak MS iskemisinin engellenmesi ilk olarak Miyamoto ve ark’ları tarafından önerilmiştir16. Daha sonra bu uygulamaya ek olarak intratekal papaverin kulla-nımı önerilmiştir16. Lokal papaverin spinal kordu besleyen arterleri de dilate etmekte ve kan akımı-nı arttırmaktadır. Distal aortik perfüzyon ile birlikte serebrospinal sıvı direnajının postoperatif parapleji ve paraparezi riskini düşürdüğü tespit edilmiştir17,18.

Serebrospinal sıvı basıncının 10 mmHg civarında tutulması ve operasyon sonrasında hastanın klinik durumuna göre 24-72 saat süreyle direnaja devam edilmesi önerilmektedir18.

• Hipotermi ve medulla spinalise soğuk uygulama teknikleri: İntratekal kateterle soğutma uygulaması 1960’Iı yıllarda tanımlanmış ancak sınırlı kalmıştır19. Daha sonra epidural kateter ile lokal anestezik ve soğuk (+4oC) serum fizyolojik infüzyonu ile soğutma uygulaması yapılmaya başlanmıştır. Aort kros klem-pi öncesinde serebrospinal sıvı ısısının 23-250C’ye indirilmesi amaçlanmış, hedeflenen ısıya 30-45 dak epidural infüzyonla ulaşılmıştır20.

• Segmenter arterlerin selektif perfüzyonu: Operas-yon sırasında interkostal arterlerin balonlu kateter-lerle perfüze edilmesi denenmiş ancak iyi bir sonuç elde edilememiştir20.

• Farmakolojik uygulamalar: Spinal kordun iskemi-ye olan toleransını arttırarak reperfüzyon hasarını önlemek amacıyla süperoksit dismutaz, allopurinol, tiyopental, mannitol, lidokain, steroidler, naloksan, papaverin, adenozin, perflorokarbonlar, gangliozid-ler gibi ajanlar kullanılmıştır21.

• Somatosensoriyel uyarılmış potansiyel monitöri-zasyonu (SSEP): Güvenli ve kolayca uygulanabilen, operasyon sürecinde tekrarlanabilen bir yöntemdir. Ayak bileği mediyal malleol hizasında, posterior tibi-yal sinirin ardışık elektriksel uyarılarla kutanöz uya-

423Kalp ve Anestezi

rılması ile kafa derisinden SSEP dalgaları elde edile-rek monitörizasyon yapılır3.

• Motor uyarılmış potansiyel monitörizasyonu (MEP): Transkraniyal olarak elde edilebildiği gibi, servikal spinal kord seviyesinde inen motor yolun uyarılmasıyla da elde edilebilir22.

• İnterkostal arterlerin özellikle arterior radikularis magnanın preoperatif yüksek selektif anjiyografisi: Anjiyografik görüntülenmesi için yapılacak katete-rizasyon sırasında parapleji ve paraparezi geliştiği bildirilmiştir20.

Yeni güncellenen kılavuzlarda da serebrospinal sıvı direnajı sınıf I endikasyona girmektedir. Ancak spinal kordun iskemiye toleransını arttıran ek teknikler (hi-potermik solüsyonlarla epidural irrigasyon, yüksek doz kortikosteroid, mannitol, intratekal papaverin, anestezik ajanlarla metabolik supresyon gibi) uygu-lamalar ikincil endikasyona girmektedir. Bu süreçte somatosensoriyal veya motor uyarılmış potansiyel monitörizasyonu gibi spinal kordun nörofizyolojik monitörizasyonu da ikincil olarak önerilmektedir22.

Torakoabdominal aort anevrizma cerrahisi sonrası gelişen komplikasyonlar3;

• Erken Dönem: Paraparezi veya parapleji, akut böb-rek yetmezliği, miyokard infarktüsü, serebrovaskü-ler olay, solunum yetmezliği, gastrointestinal komp-likasyonlar, koagülopati, sepsis, kesi enfeksiyonu.

• Geç Dönem: Geç dönem yalancı anevrizma gelişi-mi, greft trombozu, greft enfeksiyonu, aortoenterik fistül, aortokaval fistül.

Akut Aortik Sendromlar• Akut diseksiyon

• İntramural hematom

• Penetre aortik ülser

Akut aort diseksiyonuAort diseksiyonu, media tabakasının parçalanmasıy-la aortun boylu boyunca kanamayla tabakalara ay-rılmasıdır. Hastaların %90’ında kanın media içerisine girmesine ve diseksiyon hattı boyunca ilerlemesine yol açan intimal hasar (yırtık) bulunur. Sahte (fal-se) lümen zamanla tromboze olabilir. Klasik disek-siyonda iki lümen arasında bir septum (flep) bulu-nur. Aort diseksiyonlarının yaklaşık %15’i intramural hematom görüntüsünde olup, intimal yırtık bulun-mayabilir. Aort diseksiyonu, adventisya yoluyla ko-laylıkla rüptüre olması, akut aort kapak yetersizliği veya önemli aort dallarının tıkanmasına bağlı organ (koroner, serebral, spinal kord, viseral, renal, ekstre-mite) perfüzyonlarının bozulması nedeniyle ölümcül bir tablodur. Aort diseksiyonlarında, ağrının başlan-gıcından itibaren geçen süre 2 hafta ise akut, daha uzun ise kronik olarak adlandırılır.

Şekil 4: DeBakey sınıflaması5

Tip I Tip II Tip IIa Tip III


Aort diseksiyonunda anatomik olarak iki sınıflama kullanılır (Şekil 4)3,4:

DeBakey sınıflaması

Tip I: Diseksiyon çıkan aortadan başlar ve distale uzanır. Arkus aortayı kapsar ve tipik olarak inen aortaya devam eder (Cerrahi tavsiye edilir)

Tip II: Diseksiyon çıkan aortadan başlar ve burada sınırlanır (Cerrahi tavsiye edilir)

Tip III: Diseksiyon inen aortadan başlar ve sıklıkla distale uzanır (Genellikle cerrahi gerekmez)

Tip IIIa- İnen aortada sınırlıdır

Tip IIIb- Diyaframın altına uzanır

Stanford Sınıflaması

Tip A: Başlangıç yeri dikkate alınmaksızın diseksi-yonun çıkan aortayı tutması (Cerrahi tavsiye edilir)

Tip B: Çıkan aortayı tutmayan tüm diseksiyonları içerir (Arkus aorta diseksiyonu dahil) (Genellikle cerrahi gerekmez) (Şekil 5)4.

Torasik aort diseksiyonu risk belirlenmesi

Aort diseksiyonu riskinin belirlenmesi akut aort di-seksiyonunda tanı konmasını hızlandırmaktadır. Hastaların bir kısmı hastaneye ulaşmadan kaybe-dildiği için gerçek insidansın belirlenmesi güçtür. Bu nedenle akut aort diseksiyonu için yüksek riskli has-taların belirlenmesi, risk faktörlerinin saptanması, tanı yöntemlerinin kullanılması ve tanıya yönelik bir algoritma oluşturulması önemlidir (Tablo 1)3.

Tanı

Torasik aort hastalıkları genellikle asemptomatik-tir. Akut ya da bir komplikasyon ile gelişmektedir. Akciğer grafisi ile aort sınırı ve çapındaki anomali-ler tespit edilebilir. Torasik aort boyutlarını ve has-talıklarını, komplikasyon riskini belirlemede; bil-gisayarlı tomografi (BT), magnetik rezonans (MR) ve ekokardiyografi görüntüleme metodları olarak kullanılmaktadır (Tablo 2,3)3. En uygun görüntüle-me tekniğinin seçimi, hemodinami, böbrek fonksi-yonları, kontrast alerjisi ve kliniğin şartlarına (farklı görüntüleme tekniklerine ulaşım hızı, teknolojik alt yapı, deneyim) bağlıdır. Böbrek fonksiyonları sınırda olan hastalarda (serum kreatinin> 1.2-2.0 mg/dLl) BT sonrası kontrast ilişkili nefropati riski ve MR için kullanılan gadolinum nedeniyle nefrojenik sistemik fibrozis riski mevcuttur.

• MR, torasik aort hastalıklarının tanısında çok doğru sonuçlar vermektedir. Sensitivite ve spesi-

Şekil 5: Stanford sınıflaması4

Tablo 1: Torasik Aort Diseksiyonu İçin Risk Faktörleri3

Artmış aort duvar gerilimi ile ilişkili durumlar

Hipertansiyon (özellikle kontrolsüz) FeokromasitomaKokain ve diğer uyarıcı kullanımıAğırlık kaldırma veya diğer valsalva manevralarıTravmaDeselerasyon veya torsiyon hasarı (motorlu araç kazası, düşme gibi)Aort koarktasyon

Aortun media tabakasının hastalıkları ile ilişkili durumlar

Genetik Marfan SendromuEhler Danlos Sendromu, vasküler formuBikuspid aort kapak (daha önce kapak replasmanı yapılanlar dahil)Turner SendromuLoeys-Dietz SendromuAilesel torasik aort anevrizma ve diseksiyon sendromu

İnflamatuar vaskülitler

Takayasu arteritiDev hücreli arteritBehçet arteritis

Diğer HamilelikPolikistik böbrek hastalığıKronik kortikosteroid veya immünsupresan ilaçkullanımı

Bakteriyemi ya da aort duvarını tutan enfeksiyonlar

425Kalp ve Anestezi

fisitesinin BT ve transözofagiyal ekokardiyografiye (TÖE) eşit hatta daha iyi olduğu gösterilmiştir. Yeni jenerasyon çoklu dedektör helikal BT ile sensitivite %100’e, spesifisite ise %98-99’e kadar çıkabilmekte-dir1,3,23.

• Akut aort diseksiyonlarının tanısında BT ile görün-tüleme, intramural hematom ile ayrımı gösterilebi-lir. Kontrast görüntüleme diseksiyon flebini ve uza-nımını, perfüze olamayan bölgeleri ve rüptüre olan bölgedeki kontrast kaçağı görüntüleyebilmektedir3. Toraks ve pelvise kadar tüm vasküler ağacın görün-tülenmesi cerrahi ve endovasküler tedavilerin plan-lanması için gerekli bilgileri sağlamaktadır.

• Ekokardiyografi aortada genişlemeyi ve patoloji-leri (bikuspid aort kapak gibi) belirleyebilir. Trans-torasik (TTE) ve transözefagiyal ekokardiyografi (TÖE)’de artefaktlar diseksiyon flebini taklit edebi-len görüntüler verebilir. Ekokardiyografiye göre BT,

torasik aortadaki patolojiler ile pulmoner emboli, perikard hastalıkları ve hiatus hernisi gibi hastalık-ları daha iyi ayırt edebilmektedir. Cerrahi tedaviden sonra asemptomatik kaçakların ve psödoanevrizma-ların saptanmasında BT tercih edilmektedir. Ancak BT ve MR eksternal aort çapını daha doğru ölçerken, ekokardiyografi internal aort çapını daha doğru ölç-mektedir.

MR görüntüsü alınamayan (pace, ortopedik cihazlı) olgularda anında tanı koyabilen, noninvaziv, az ma-liyetli ve bazı açılarda TTE üstünlüğü açısından TÖE yaygın olarak kullanılmaya başlamıştır. TÖE’nin spe-sifitesi %100, sensitivitesi %97’dir5.

TÖE ile anevrizma ve diseksiyonun özelliği, aort dal-larının akımı ve diğer kalp fonksiyonları değerlendi-rilir. Diseksiyon flep incelenirken artefaktlardan bir-çok açıdan görüntülenerek ayırt edilmelidir. Özellikle gerçek ve yalancı lümen ayrımı renkli akım doppleri

ile incelenmelidir. Yalancı lümen gerçek lü-mene göre daha geniştir. Ayrıca M-mod ile bakıldığında gerçek lümen her sistolde ge-nişlemektedir. Yalancı lümende sıklıkla kan akımı yavaşlamasına bağlı eko kontrast izle-nir. Aort anevrizma ve diseksiyonları için int-raoperatif TÖE uygulama klavuzlarında sınıf I endikasyon belirtilmiştir24 (Şekil 5-7). Bu olgularda aort kapak yetmezliği olup olma-dığı cerrahi tekniği belirlemekte ve operas-

Tablo 2: Aort görüntüleme metodları ve normal aort çapları3

Torasik Aorta

Aort köküAort köküÇıkan aortaOrta-inen (K) Orta-inen (E)Diyafragmatik (K)Diyafragmatik (E)

Ortalama (cm) ± SD

3.50-3.72 ± 0.383.63-3.91 ± 0.38 2.86 2.45-2.64 ± 0.31 2.39 -2.98 ± 0.31 2.40-2.44 ± 0.32 2.43-2.69 ± 0.27-0.4

Görüntüleme metodu

BTBTToraks GrafisiBTBTBTBT, arteriyografi

K; kadın, E; erkek, SD; standart deviasyon

• Aortanın anormal olduğu bölgenin lokalizasyonu

• Dilatasyon varsa, aortanın eksternal duvarından akım aksına dik olarak ölçülmüş maksimum çap ve anormal aort kısmının uzunluğu

• Aort kök hastalığı riski olan genetik hastalıkların varlığı belirlendiyse veya şüphesi mevcutsa, aort kapak, valsalva sinüsleri, sinotübüler bileşke ve çıkan aorta ölçümleri

• Trombüs veya aterom ile uyumlu internal dolum defektlerinin varlığı

• İntramural hematom, penetran aortik ülser ve kalsifikasyon varlığı

• Aort diseksiyonu veya anevrizması gibi aort anomalilerinin yan dallara uzanımı ve uç organ hasarının ikincil belirteçleri (örn böbrek veya barsak hipoperfüzyonu)

• Aort rüptürünü gösteren periaortik ve mediastinal hematom, perikard veya plevral sıvı ve aort lümeninden kontrast sızıntısı gibi bulgular

• Daha önce yapılmış bir görüntüleme mevcutsa, çapta artış olup olmadığını belirlemek için görüntülerin direkt karşılaştırıl-ması

Tablo 3: Aort görüntüleme raporlarının izlemi3


yon tipini değiştirebilmektedir. Ayrıca perikard ya da plevral effüzyon varlığı TÖE ile saptanmaktadır (Şekil 8). Perikard effüzyonunun olması yalancı lü-menden rüptür olduğunu, plevral effüzyon ise inen aortanın rüptürünü göstermektedir. Yine perikard tamponatı bulguları olan; sağ ventrikülün erken di-yastolde kollapsı, geç diyastol ve erken sistolde sağ veya sol atriumun kollapsı, anormal inteventriküler septum, kalp boşluklarına bası görüntülenir. Ancak trakea nedeniyle distal çıkan aorta ve proksimal ar-kus aort bölümleri TÖE ile görüntülenemez5.

Stabil ve asemptomatik torasik aorta hastalık-larının tedavi sonuçlarının, komplikasyon geliş-tikten sonra tedavi edilenlere göre daha iyi ol-duğu görülmüştür1. Bu nedenle komplikasyon gelişme riski yüksek olan hastaların önceden belirlenip tedavi edilmesi önemlidir. Atipik aort diseksiyon şikayetleri tanının gecikmesine ne-den olabilmektedir, bu yüzden hastaların erken tanınması tedavi şansını arttıracaktır.

Bu amaçla “2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diag-nosis and Management of Patients With Thora-cic Aortic Disease” kılavuzu güncellenmiştir3.

Kılavuz, söz konusu işlemin ya da tedavi öneri-sinin sınıflanması ve dayandığı kanıt düzeyinin anlamlarını açıklamaya dayanmaktadır:

Sınıf I: İşlemin ya da tedavinin faydası riskinden çok fazladır, bu nedenle yapılmalıdır.

Sınıf IIa: İşlemin ya da tedavinin faydası riskin-den daha fazladır, yapılması uygundur.

Sınıf II b: İşlem-tedavinin faydası riskine eşittir veya çok az faydalıdır, yapılması düşünülebilir.

Sınıf III: İşlem-tedavi faydasız hatta zararlı ol-ması nedeniyle yapılmamalıdır.

Kanıt Düzeyi A: İşlem-tedavi önerisi çok sayıda randomize çalışmalar veya metaanalizlerden oluşan kanıtlara dayanır.

Kanıt Düzeyi B: İşlem-tedavi önerisi tek randomize çalışma veya nonrandomize çalışmalarla sınırlı ka-nıtlara dayanır

Kanıt Düzeyi C: İşlem-tedavi önerisi uzman sonuç-larına, olgu çalışmalarına ve rutin uygulamalara da-yanır.

Anestezik YaklaşımPreoperatif değerlendirmeAnestezik yaklaşımda preoperatif değerlendirmede hastalığın kendisine ait risklerinin yanısıra, eşlik eden

Şekil 6: Çıkan aorta anevrizması (TÖE, 1200, orta özefage-al-uzun aks aort görüntüsü)

Şekil 7: Çıkan aorta diseksiyon- Tip I (TÖE, 1200, orta özefa-geal-uzun aks aort görüntüsü)

427Kalp ve Anestezi

hastalıklar, mortalite ve morbiditeyi belirlemede ol-dukça önemlidir. Koroner arter hastalığı, hipertan-siyon ve diyabetes mellitus sıklıkla aort hastalıkları ile birlikte görülmektedir25. Damar cerrahisi geçiren hastaların (cerrahi tip, endovasküler yaklaşım ayrımı yapılmaksızın) en sık mortalite ve morbidite nedeni olarak preoperatif koroner arter hastalığının olması saptanmıştır (%1-5)7,26. Çoğu skor sistemleri elektif şartlarda alınan operasyonları değerlendirmektedir. Kertai ve ark7 damar cerrahisi geçirecek, akut veya elektif şartlarda alınacak hastaların perioperatif mortalitesini değerlendirmek için basit bir risk in-deksi geliştirmiştir. Bu kılavuza göre damar cerrahisi geçirecek hastalar; yüksek, orta ve düşük risk grup-larına ayrılmıştır. Akut koroner sendrom öyküsü, konjestif kalp yetmezliği, belirgin aritmiler ve ciddi kapak hastalıklarının bulunması yüksek kardiyak risk grubu olarak belirlenmiştir.

Acil operasyonlar, yaşlı hastalar, aortaya ait girişim-ler, uzamış operasyonlar, operasyon sırasında kan kaybı ve yoğun sıvı tedavisi yüksek risk grubu, ka-rotis endarterektomi operasyonu orta risk grubuna dahil edlimiştir. Preoperatif muayenede hastanın fonksiyonel kapasitesinin düşük olması kardiyak riskin artmasına neden olacaktır. Preoperatif be-ta-bloker tedavisi alıyor olması mortaliteyi azaltma-sı açısından yararlıdır. Operasyona alınmadan önce

kan basıncının kontrol altına alınmış olması ge-rekmektedir. Sigara kullanımı, KOAH ve kronik bronşit varlığı postoperatif solunumsal komp-likasyonlara neden olabilecektir. Cerrahi öncesi sigara kullanımı mutlaka kesilmelidir. KOAH’lı elektif olgularda preoperatif olarak glukokor-tikoid tedavisi (40 mg prednizolon, 2 gün) so-lunumsal sorunları azaltabilir. Solunum fonk-siyon testlerinde FEV1/FVC oranının düşmesi obstrüktif akciğer hastalığını göstermektedir. Özellikle torakoabdominal anevrizma veya di-seksiyon operasyonları geçirecek hastalarda postoperatif dönemde ağrıya bağlı hipoven-tilasyon PaCO2 artışına neden olabilir. Solu-numsal aktivitenin bozulmaması için etkin bir

analjezi tedavisi sağlamak amacıyla epidural kateter takılması önerilmektedir27.

Operasyon sırasında perfüzyon basıncının düşme-sine ve hipertansiyona bağlı renin-anjiyotensin me-kanizmasının bozulması ve diyabet ilişkili nefropati gibi nedenlerden dolayı böbrek komplikasyonları gelişebilir.

Ayrıca torakoabdominal anevrizmalarda basıya bağ-lı preoperatif parapleji ve parestezi nörolojik mua-yene ile değerlendirilmelidir. Postoperatif dönemde düşük perfüzyon nedeniyle nörolojik komplikasyon-ların özellikle torakal bölgedeki patolojilerde (%40-50 gibi oranlarda) geliştiği saptanmıştır14.

Komplikasyonların tipleri ve oranları patolojinin aor-tanın hangi segmentini tuttuğuna göre değişmek-tedir. Bu nedenle peroperatif ileri monitörizasyon teknikleri öngörülen komplikasyonların farkındalı-ğını ve tedavisini hızlandıracağı için önemlidir. Aort cerrahisinde, uygulanacak cerrahi yaklaşım (elektif ya da acil olgular), anestezik açıdan değerlendirme, anesteziyolog ve cerrahın sürekli iletişimini gerek-tirmektedir. Cerrahi planlama dikkatli yapılmalı, ge-rektiğinde distal aort ve renal arter perfüzyonu, ret-rograd perfüzyon ve spinal koruma gibi girişimlerin düzenlenmesi preoperatif süreçte tamamlanmalıdır.

Şekil 8: Biküspid aorta ile bilikte çıkan aorta diseksiyonu (TÖE, 400, orta özefageal-kısa aks aort görüntüsü)


Peroperatif yönetimMonitörizasyon: Temel kalp monitörizasyon sistem-leri kullanılır. Ancak uygulanacak cerrahi tipine göre ileri monitörizasyon sistemleri ilave edilir. Temel monitörizasyon: EKG, invaziv arter ve santral venöz kateter, gerektiğinde pulmoner arter kateteri ve TÖE ile monitörize edilir. Organ perfüzyon monitöri-zasyonu yapılmalı santral sinir sistemi, kalp, böbrek ve akciğerler izlenmelidir.

İlaçlar: Kan basıncı kontrolü için nitrogliserin (1-4 μg/kg/dk), kısa etkili beta-bloker olan esmolol (50 μg/kg/dk) hazırlanır. Sistolik kan basıncı 105-115 mmHg, kalp hızı 60-80 atım/dak, kalp indeksi 2-2.5 L/dak/m2 gibi hemodinamik değerler optimal düzey-lerde korunur.

Transfüzyon: Kanama takibi önemlidir. 8-10 ünite eritrosit ve taze kan ile plazma cerrahinin tipine göre preoperatif dönemde hazırlanır.

Anestezi indüksiyonu: Hasta elektif ya da acil alına-bilir. Genel anestezik olarak total intravenöz anestezi (TİVA) ya da inhalasyon ajanlarını içeren protokoller merkezlerin tercihine göre uygulanır. Önemli olan hastaların hemodinamik parametrelerinin özellikle kan basıncının kontrolünün sağlanmasıdır. Opioid (fentanil, remifentanil, sufentanil), hipnotik (mida-zolam, propofol, etomidat), kas gevşetici (rokuron-

yum, vekuronyum gibi) kullanılır. Anestezi idamesi aynı protokellerle devam edilir.

Çıkan aort anevrizma cerrahisinde anestezik yaklaşımMonitörizasyon

• EKG: II ve V5 derivasyonları içermelidir.

• İnvaziv arter kateteri: Sağ subklaviyan arter, anev-rizmadan ve cerrahi onarımdan etkilenebileceği için genellikle sol radiyal ya da femoral arter kanüle edilir.

• Santral venöz kateter: Sıvı ve santral basıncın izle-mi için takılır. Pulmoner arter kateteri takılması ter-cihe bağlıdır. Bazı merkezler özellikle yaşlı, yandaş hastalıklı ve yüksek riskli hastalarda postoperatif sü-reçte de pulmoner arter basıncını izlemek amacıyla kateter takmaktadır.

• TÖE: İntraoperatif tanıyı doğrulamak, operasyon süresince hipovolemi takibi, ventrikül fonksiyonları, özellikle aort kapak yetmezliğinin değerlendirilmesi için önemlidir. TÖE bulguları cerrahi planın uygulan-masında ya da değiştirilmesinde oldukça yararlı ol-maktadır5.

• Organ perfüzyon monitörizasyonu: Santral sinir sistemi elektroensefalogram (EEG), Near infrared spektroskopi (NIRS) ile izlenebilmektedir. Anestezi derinliği bispektral indeks (BİS) ile değerlendirilir.

• Böbrek fonksiyonları: Saatlik idrar takibi ile değer-lendirilir. Gerektiğinde KPB sonlandırılmadan önce ultrafiltrasyon yapılır.

• Nazofarengeal sıcaklık izlenir.

KPB’de soğutma ve yeniden ısıtılma süreci: Çıkan aorta anevrizmalarında çoğunlukla hi-potermik KPB kullanılır. Derin hipotermik sir-külatuvar arrest (DHSA) proksimal arkus aorta anevrizma cerrahisinde gereklidir. Eğer cerrahi arter kanülasyonunda femoral arter kullanıl-mışsa KPB sırasında soğuma ve ısınma süreleri daha uzun sürecektir.

Anestezi indüksiyonu ve idamesi: Açık kalp cerrahisinde uygulanan anestezi protokolleri (TİVA, inhalasyon gibi) kullanılır.

Şekil 9: Perikard ve plevral efüzyon (TÖE, 00, orta özefage-al-dört boşluk görüntüsü)

429Kalp ve Anestezi

Arkus aorta anevrizma cerrahisindeanestezik yaklaşımMonitörizasyon, anestezi indüksiyonu ve idamesi çı-kan aort anevrizmalarında olduğu gibidir.

Arkus aorta anevrizmaları daha komplike ve özellikli cerrahi onarımlar gerektirdiği için genellikle DHSA altında yapılır. Hipotermik sirkülatuar arrest için KPB ile vücut sıcaklığı 15-20°C’e soğutulur, ayrıca hastanın başına buz torbaları yerleştirilerek dıştan soğutma yapılır. Serebral koruma arkus aorta cerra-hisinde önemlidir, bu nedenle hipoterminin yanısıra tiyopental gibi koruyucu ilaçlar verilir. Serebral mo-nitörizasyon (EEG, NIRS) yakından izlenir.

Serebral iskemiden korunmak için, cerrahi alanda serebral akımı koruyucu girişimler de yapılmaktadır. Ancak önemli olan DHSA süresinin kısa olmasıdır. Bu sürenin 45 dak’dan uzun olması tercih edilmez9.

• DHSA sırasında serebral perfüzyonu sağlamak için superior vena kava yoluyla retrograd serebral per-füzyon yapılabilir. Bu güvenli bir cerrahi zaman dili-mi sağlayabilir9.

• Diğer bir teknik ise anterograd soğuk kan ile sereb-ral perfüzyondur.

Bu teknikte, beyine brakiyosefalik arter yoluyla 6-12°C soğuk kan roller pompa aracılığı ile verilir. Se-rebral kan akımının otoregülasyonunun bu teknikle daha güvenli sağlandığı saptanmıştır9,28.

Torakal aort anevrizma cerrahisindeanestezik yaklaşımBu grup patolojilerde anestezi yönetimi oldukça önemlidir. Cerrahi süreç birçok organ sistemini et-kilemektedir12.

Monitörizasyon

• EKG: 5’li, II ve V5 derivasyonları bulunmalıdır.

• İnvaziv arter kateteri: Sol subklaviyan artere kros klemp konacağı için sağ radiyal, brakiyal ya da sağ femoral artere invaziv arter kateteri takılır. Sol fe-moral arter genellikle parsiyal bypass tekniği için cerrahi tarafından kullanılır.

• Santral venöz kateter: Sıvı ve santral basıncın izle-mi için takılılr. Pulmoner arter kateteri takılması bu olgularda ventrikül fonksiyonlarını değerlendirmek açısından önerilmektedir.

• TÖE: İntraoperatif tanı ve tedavinin etkinliği için kullanılır.

Peroperatif yaklaşım

• Torakal aort cerrahisinde tek akciğer ventilasyonu tekniği uygulanır. Hastaya aynı anestezi protokolleri ile indüksiyon yapıldıktan sonra çift lümenli endot-rakeal tüp yerleştirilir. Sol akciğer kollabe edilerek cerrahi alan rahatlatılır ve sol akciğerin cerrahi ona-rım sırasında travmaya maruz kalması engellenir. Genellikle çift lümenli sol endotrakeal tüp kullanıl-ması tercih edilir. Bazen anevrizmanın trakeaya olan basısından dolayı tüpü yerleştirmek güç olabilir. Sol ana pulmoner sisteme çok bası yapan olgularda sağ tüp takılabilir, ancak fiberoptik bronkoskopi ile sağ üst lob kontrol edilmelidir. Çift lümenli tüplere alter-natif olarak blokerli bronşiyal tüpler de bu hastalar-da kullanılabilir.

• İnen aorta kros klemp uygulama öncesi ve sonrası yapılan girişimler: Böbreği korumak amacıyla, aor-taya kros klemp konmadan önce mannitol (0.5 g/kg) infüzyonu verilebilir.

Kros klemp sonrası özellikle kan gazları yakından izlenir. Hipoperfüzyona bağlı metabolik asidoz ge-lişebilir. Normotermik şartlarda metabolik asidoz hemen tedavi edilmelidir. Kros klemp konduktan sonra proksimal tarafta basıncın artmasına bağlı hi-pertansiyon görülür, bu durum antihipertansiflerle tedavi edilmelidir. İdeal olan, kros klemp süresinin 30 dak’dan daha kısa olmasıdır. Çünkü komplikas-yon riski özellikle parapleji gelişme oranı kros klemp süresi uzadıkça artmaktadır14. Eğer parsiyel bypass kullanılıyorsa, proksimal hipertansiyonun kontrol edilmesi ve vücudun alt bölümüne yeterli perfüzyo-nun sağlanabilmesi için pompa hızı ayarlanmalı ve venöz dönüş kontrol edilmelidir. Kros klemp alınma-dan önce vazopressör ilaçlar ve sıvı tedavisi için ha-zırlıkların tamamlanması önemlidir.

Kros klemp alındıktan sonra ciddi hipotansiyon ve miyokard depresyonu ile karakterize “Declamping shock” sendromu meydana gelebilir. Bu ciddi bir tablo olup yaşamı tehdit edici boyuta ulaşabilir. Bu-nun nedeni, teorik olarak, alt ektremitelerde asit metabolitlerinin, vazodilatörlerin atılımı ve reaktif hiperemi olarak gösterilmektedir14. Ancak esas ola-rak hipovolemiden kaynaklanmaktadır. Klemp alın-madan 10-15 dak önce sıvı (kristaloid ve kolloidler, plazma ve kan) ve vazopressör tedavi profilaktik olarak başlanmalıdır. Ancak vazopressör tedavi ka-namanın artmaması için dikkatli verilmelidir. Volüm yüklenmesi ve kros klempin yavaş alınması ile kısa süreli hipotansiyon tolere edilebilir. Şant ya da par-siyel bypass kullanılıyorsa klemp alınmasıyla gelişen hipotansiyonda hızlı volüm vermek için rezervuar-daki kan hızlı bir şekilde verilebilir.

Sıvı tedavisi ve transfüzyon: İnen aort anevrzimala-rında hipovolemi tedavi edilirken üçüncü boşluğa geçiş gözönüne alınmalı, kanama durumlarında kan ve kan ürünleri ile kristaloid ve kolloidler dengeli ve-rilmelidir.

Organ perfüzyon monitörizasyonu; Santral sinir sis-temi perfüzyonu NIRS ile, anestezi derinliği BİS ile izlenir. Medulla spinalisin (MS) korunması parapleji gelişimini önlemede yaralı olduğu görülmüştür, bu amaçla yapılan girişimler vardır9:

Serebrospinal sıvı (BOS) drenajı: Bunun için operas-yondan bir gün önce ya da operasyon başlamadan önce spinal kateter takılır. Normalde 5-10 mmHg olan BOS basıncı 10 mmHg üzerinde ise direnaj yapılır. Kros klemp süresince MS’in kanlanması ye-tersiz kalabileceği için MS’de iskemi gelişebilir ve postoperatif parapleji %40 gibi yüksek oranlarda görülebilir29. MS büyük oranda arteria radikülaris magna (Adamkiewicz arteri) tarafından beslenir. Bu arter popülasyonun %60 kadarında T8-12 arasındaki interkostal arterden kaynaklanmaktadır. Kros klem-pin yeri MS perfüzyonu açısından önemlidir. Ancak anatomik olarak kişisel farklılıklar olabilir, buna göre iskemi sıklığı değişebilmektedir. Bu operasyonlar-dan önce MS iskemisini önlemek ve şiddetini azal-


mak için preoperatif anjiyografi yapılarak arterin lokalizasyonun saptanması, cerrahi olarak segmen-tal interkostal arterin hızlı takılması, distal aort per-füzyonu gibi yöntemler uygulanabilir29. Anestezik açıdan hiperglisemiden (iskemi glutamat düzeyini artırır) ve hipotansiyondan kaçınmak, normokapniyi korumak gibi önlemler de iskemi riskini azaltabilir25. Bu operasyonlarda BOS basıncını arttıran etkenlerin başında santral venöz basınç artışı gelir. Operasyon sırasında normal değerlerde korunması MS iskemisi için önemlidir. Son cerrahi klavuzuna göre BOS dre-najı MS iskemisinin önlemesinde sınıf I önerilerde yer almaktadır3.

Hipotermi: Metabolik gereksinimleri %50 azaltır. Kros klemp öncesi hipotermi uygulanması için per-füzyon metodları ile tüm vücut soğutulabilir veya lo-kal soğutma yöntemleri uygulanır29. Lokal soğutma yöntemleri epidural soğutma ya da intratekal so-ğutmadır. Lokal soğutma ön, arka spinal arter veya arteria radikülaris magnada vazospazma yol açabil-diğinden intratekal papaverin kullanımı önerilmiştir. Epidural soğutmanın etkin bir soğutma yöntemi ola-bileceği bildirilmiştir1.

Perfüzyon basıncının korunması: Yeterli MS perfüz-yonu için distal aorta basıncı 40-60 mmHg arasında tutulmalıdır. Pratikte distal aortada yeterli kan akı-mı ile MS’nin korunmasını sağlayan etkin bir metod (şant veya parsiyel bypass) yoktur. IV steroidler MS reperfüzyon hasarını serbest köklerin etkisinden korudukları gerekçesiyle kullanılan farmakolojik ajanlardır1. Bu önlemlerin yanısıra uyarılmış duyusal veya motor potansiyellerin (SSEP ve MEP) monitöri-zasyonu önerilmektedir29,30.

-Somatosensoriyal uyarılmış potansiyaller (SSEP): SSEP periferik siniri uyarısının yanıtını serebral kor-teksten ölçerek MS fonksiyonlarının değerlendiril-mesini sağlar. Ancak SEP daha çok MS’in arka kolonu hakkında bilgi vermektedir. Aorta kros klemp kon-duğu süreçte MS’in daha çok ön kolonu iskemiden etkilenmektedir. Bu dönemde SEP bulguları normal seyrederken postoperatif parapleji görülen olgular vardır. Ayrıca anestezik ilaçlar da amplitüdleri değiş-tirebilmektedir29.

431Kalp ve Anestezi

-Motor uyarılmış potansiyeller (MEP): SEP’e göre anterior spinal kolon hakkında daha doğru sonuçlar verebilmektedir30.

Böbrek fonksiyonları: Saatlik idrar takibi ile değer-lendirilir. Perfüzyon basıncı ve volüm durumu böb-reklerin iskemiden korunmasında önemli etkenler-dir. Kılavuzlara göre renal koruma amaçlı furosemid,

mannitol veya dopaminin tek başına kullanılması önerilmemektedir3,31.

Aort diseksiyonlarıAnestezik yaklaşım ve monitörizasyon teknikleri anevrizmalarla aynı sistematik yaklaşımla gerçekleş-tirilmektedir.

Kaynaklar1. Deniz Y, Buket S. Torasik ve torakoabdominal aort anevrizma-ları: cerrahi tedavi. Turkiye Klinikleri J Cardiovasc Surg-special Topics 2014;6:120-124

2. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Guyton RA, O’Gara PT, Ruiz CE, Skubas NJ, Sorajja P, Sundt TM 3rd, Thomas JD 2014. ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2014;63: e57-185

3. Hiratka LF, Bacris GL, Becman JA, Bersin RM, Carr VF, Casey DE Jr, Eagle KA, Hermann LK, Isselbacher EM, Kazerooni EA, Kou-choukos NT, Lytle BW, Milewicz DM, Reich DL, Sen S, Shinn JA, Svensson LG, Wil-liams DM. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM. Guidelines for the diagnosis and ma-nagement of patients with thoracic aortic disease: Executive Summary. J Am Coll Cardiol 2010;55:e27-129

4. Sheir B.Hole’s Human Anatomy & Physiology. 10th ed. McG-raw-Hill, Boston, MA., 2004

5. Mathew JP, Swaminathan M, Ayoub CM. Clinical Manual and Review of Transesophageal Echocardiography 2nd ed. Mc Graw-Hill Companies, USA. 2010:371-374

6. Papadakis MC, Leontiadi SE, Mangina sA, Voudris V, Pavlides G, Karatasakis G, Foussas S, Mihalis AS, Cokinos DV. Frequency of coronary artery in patients undergoing surgery for ascending aortic aeurysms. Am J Cardiol 2004;94:1433-1435

7. Kertai MD: Preoperative coronary revascularization in high-risk patients undergoing vascular surgery: a core review. Anesth Analg 2008;106:751-758

8. Borst HG, Frank G, Schaps D. Treatment of extensive aortic aneurysms by a few multiple-stage approach. J Thorac Cardio-vasc Surg 1988;95:11-13

9. Matalanis G, Hata M, Buxton BF. A retrospective comparative study of deep hypothermic circulatory arrest, retrograde and

antegrade cerebral perfusion in aortic arch surgery. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2003; 9:174-179

10. Spielvogel D, Halstead JC, Meier M, Kadir I, Lansman SL, Sha-hani R, Griepp RB. Aortic arch replacement using a trifurcated graft: simple, versatile, and safe. Ann Thorac Surg 2005;80:90-95

11. Schumacher H, VonTenqq-Kobliqk H, Ostovic M, Henninger V, Ockert S, Bockler D, Allenberg JR. Hybrid aortic procedures for endoluminal arch replacement in thoracic aneurysms and type B dissections. J Cardio-vasc Surg 2006;47:509-517

12. Cina C, Lagana A, Bruin G, Ricci C, Doobay B, Tittley J, Clase CM. Thoracoabdominal aortic aneurysm repair:a prospective cohort study of 121 cases, Ann Vasc Surg 2002;16:631-638

13. Etz CD,Halstead JC, Spielvoge lD, Shahani R,Lazala R,Ho-mann TM, Weisz DJ, Plestis K,Grieppe RB. Thoracic and thora-coabdominal aneurysm repair: is reimplantation of spinal cord arteries a waste of time? AnnThorac Surg 2006;82:1670-1677

14. Hestrera AL, Miller CC 3rd, Huynh TT, Porat E, Safi HJ. Neuro-logic out come after thoracic and thora-coabdominal aortic aneurysm repair. Ann Thorac Surg 2001;72:1225-1230

15. Panos A, Murith N, Bednarkiewicz M, Khatchatourov G. Axillary cerebral perfusion for arch surgery in acute type A dis-section undermoderate hypothermia. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:1036-1039

16. Miyamoto K, Ueno A, Wada T, Kimoto S. A new and simple method for preventing spinal cord damage following temporary occlusion of thoracic aorta by draining the cerebrospinal fluid. J Cardiovasc Surg 1960;16:188-197

17. Roilier LR, Money SR, Naslund TC, Hollier LH, Money SR, Naslund TC, Proctor CD Sr, Buhrman WC, Marino RJ, Harmon DE, Kazmier FJ. Risk of spinal cord dysfunction in patients un-dergoing thoracoabdo-minal aortic replacement. Am J Surg 1992;164:210-213


18. Cinà C, Abouzahr L, Arena G, Laganà A, Devereaux P, Farrokh-yar F. Cerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia during thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery:a sys-tematic review and meta-analysis. J Vasc Surg 2004;40:36-44

19. Negrin JJ. Selective local hypothermia in neurosurgery. NY J Med 1961;1:2951-2965

20. Robe J, Carell TP, Neidhart P. Anaesthetic management of patients undergoing surgery on descending aorta. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2000;14:173-186

21. Agee JM, Flanagan T, Blackbourne LH, Kron IL, Tribble CG. Reducing postischemic paraplegia using conjugated superoxide dismutase. AnnThoracSurg 1991;51:911-914

22. De Haan P, Kalkman CJ, Jacobs MJ. Spinal cord monitoring with myogenic motor evoked potentials: early detection of spi-nal cord ischemia as an integral part of spinal cord protective strategies during thoracoabdo-minal aneurysm surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1998;10:19-24

23. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, Chute EP, Hye RJ, Ma-karoun MS, Barone GW, Bandyk D, MonetaGL, Makhoul RG. The aneurysm detection and management study screening program:validation cohort and final results. Arch Intern Med 2000;160:1425-1430

24. Practice Guidelines for Perioperative Transesophageal Echocardiography An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists and the Society of Cardiovascular Anest-hesiologists Task Force on Transesophageal Echocardiography. Anesthesiology 2010;112:1-13

25. Hashem M, Cınà C. Anaesthesia for surgical repair of thora-coabdominal aortic aneurysms. Acta Anaesthesi-ologica Belgica 2007;58:45-54

26. Manago DT: Perioperative cardiac morbidity. Anesthesio-logy 1990;72:153-184

27. Fleming C, Whitlock E, Beil T, Lederle F. Screening forabdo-minal aortic aneurysm:Recommendation State-ment. Ann In-tern Med 2005;142:198-202

28. Kazui T, Washiyama N, Muhammad BA, Terada H, Yamashita K, Takinami M, Tamiya Y. Total arch replace-ment using aortic arch branched grafts with the aid of antegrade selective cereb-ral perfusion. Ann Thorac Surg 2000;70:3-8

29. Svensson LG, Hess KR, D’Agostino RS, Entrup MH, Hreib K, Kimmel WA, Nadolny E, Shahian DM. Reduc-tion of neurologic injury high risk thoracoabdominal aortic operation. AnnThorac Surg 1998;66:132-138

30. Svensson LG, Pate lV, Robinson MF, etal. Influence of pre-servation of perfusion of intraoperatively identified spinalcord blood supply on spinal motor evoked potentials and paraplegia after aortic surgery. J Vasc Surg 1991;13:355-365

31. Mehta R, Pascual M, Soroko S, Chertow G. Diuretics, mor-tality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002;288:2547-2453

anestezi yönetimi - tard · İnen aorta vertebranın sol tarafında ve önünde yer alır. burada...

Documents