anestezİ hazirliĞinda hematolojİk problemler
DESCRIPTION
ANESTEZİ HAZIRLIĞINDA HEMATOLOJİK PROBLEMLER. Prof. Dr. Cengiz BEYAN. Preoperatif Hazırlık. P reoperatif değerlendirmenin amacı Cerrahi ile ilişkili mortaliteyi ve morbiditeyi azaltmak C errahi sonrası hastanede yatış süresini kısaltmak Hazırlık aşamasında anestezi uzmanı - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
ANESTEZİ HAZIRLIĞINDA HEMATOLOJİK PROBLEMLER
Prof. Dr. Cengiz BEYAN
Preoperatif Hazırlık
Preoperatif değerlendirmenin amacı Cerrahi ile ilişkili mortaliteyi ve morbiditeyi
azaltmak Cerrahi sonrası hastanede yatış süresini
kısaltmak Hazırlık aşamasında anestezi uzmanı
Cerrahinin tipine özel olarak eşlik eden riski anlamak Hastanın eskiden beri mevcut olan akut ve kronik tıbbi
problemlerini belirlemek
Anemi (1)
Preoperatif rutin tam kan sayımı Şüphelenilmemiş olan aneminin tespiti Özellikle kanama riski yüksek olan cerrahilerde
postoperatif evrede bazal değerlerin bilinmesi 500 ml kanın kaybı genellikle tolere edilir Kristalloid infüzyonları Major cerrahi, kan kaybı 1.000 ml’den fazla, 100
hasta, kan yerine Hartmann’s solüsyonu Mortalite ve morbiditede değişme yok, komplikasyon
gelişmemiş
Anemi (2)
Preoperatif olarak rutin transfüzyon uygulamanın bir gerekçesi yok
Preoperatif evrede hastanın hemoglobin değeri 10 g/dl’nin veya hematokrit değeri % 30’un altında olursa transfüzyon yapılmalıdır
Hb genellikle 7 g/dl’nin altına inene kadar kardiyak output önemli olarak etkilenmez
Anemi (3)
Pre ve postoperatif optimal hemoglobin düzeyi hastanın klinik tablosuna bağlı
Her vaka bireysel olarak değerlendirilmeli Aneminin süresi Cerrahi girişimin şekli Tahmini kan kaybı miktarı Morbiditeye etki edebilecek eşlik eden diğer
faktörler
Anemi (4)
Perioperatif evrede kan kullanımı cerrah ve anestezi uzmanının kararına bağlı
Hb değerinin 10 g/dl’nin altına düşmesi halinde transfüzyon nadiren endike
Eğer perioperatif morbiditenin etkileneceği yönünde bulgu yoksa Hb değeri 7 g/dl altına düşene kadar transfüzyon uygulanmamalı
Orak Hücreli Anemi
Hipoventilasyon, hipotansiyon, dehidratasyon, hipotermi, asidoz ve immobilizasyon
Elektif cerrahiler için basit transfüzyonlar Acil cerrahi girişimler için kısmi exchange transfüzyonlar Hb S % 30’un altına indirecek şekilde agressif
transfüzyon programı veya Hb 10 g/dl üzerine çıkaracak şekilde basit transfüzyon uygulaması Perioperatif komplikasyonlar iki grupta benzer Transfüzyonla ilişkili komplikasyonlar agressif transfüzyon
uygulanan kolda çok daha yüksek İyi perioperatif bakım ile agressif transfüzyon
yaklaşımına ihtiyaç yoktur
Polisitemia Vera
Kötü kontrollü hastalarda komplikasyon % 83 % 46 morbidite % 37 mortalite
İyi kontrollü hastalarda % 21 Morbidite % 16 Mortalite % 5
Elektif cerrahi için en az 4 aydır iyi kontrolde olmaları önemli
Acil cerrahi gereğinde Volüm replasmanı ile kombine flebotomi Hidroksiüre Terapötik hemaferez
Hemostaz Risk Değerlendirilmesi
Cerrahi öncesi yeterli bir öyküLaboratuvar testleri ile tarama
Öykü (1)
Dikkatli bir öykü alınmasıHastaların kanamayı algılamaları farklıdırKanamanın ciddiyeti ölçülemezHasta ve hekim arasındaki diyalogBaşlangıç şikayeti
Hemostaz işleyişindeki defekt nedir Herediter veya akkiz midir Akılcı laboratuvar yaklaşımı ne olmalıdır
Öykü (2)
Eski kanama problemleri Demir eksikliği anemisi öyküsü Cerrahi girişimler Diş çekimleri Transfüzyon öyküsü Adetlerin karakteristiği Diyet alışkanlıkları Antibiyotik kullanımları Diğer hastalıklar
Öykü (3)
Travmaya cevapDoğumu izleyen günlerde veya çocukluk
döneminde kanama öyküsüKanama hastalığı yönünden tutarlı genetik
paternde pozitif aile öyküsüNegatif aile öyküsü kalıtsal koagulasyon
hastalığını ekarte ettirmez
Öykü (4)
İlaçlar Reçete ile verilmiş ilaçlar Hastanın kendi başına aldığı ilaçlar Hastanın kendi başına aldığı bitkisel ürünler
Klinik Özellikler Trombosit Koagulasyon
Kanama yeri Cilt, mukozalar Yumuşak dokular
Kesi kanaması Evet Yok
Peteşi Var Yok
Ekimoz Küçük, yüzeyel Büyük, palpabl
Hemartroz, hematom
Nadir Sık
Cerrahi sonrası kanama
Akut, hafif Gecikmiş, ciddi
Risk Cerrahi Tipi Örnek
Düşük Hayati olmayan organları içeren, kısmi disseksiyon uygulanan
Lenf nodu biyopsisi, diş çekimi
Orta Hayati organları etkileyen, derin veya geniş disseksiyon
Laparotomi, torakotomi, mastektomi
Yüksek Kanama cerrahi sonucunu etkiler, kanama komplikasyonları sık
Beyin, göz, prostat cerrahisi, CABG
Laboratuvar Testleri
Kanama riski yüksek tüm hastaları tanımlayan basit bir tarama sistemi yok
Tüm hastalarda hemostazı değerlendirmeye yönelik öykü alınmalı
Düşük riskli cerrahi uygulanacak hastalarda ilave laboratuvar testleri yapılmamalı
Orta veya yüksek riskli cerrahi için PTT, PT ve trombosit sayısı ölçümü
Trombosit Sayımı, PY
Direkt olarak veya tam otomatik elektronik metotların kullanımı ile trombositlerin sayımı
Periferik yaymanın direkt muayenesi Kantitatif tayin Kalitatif trombosit anormallikleri
Pseudotrombositopeni
Kanama Zamanı (1)
Trombositlerin damar duvarı ile olan ilişkisini ölçer Trombositopeni (<50.000/mm3) Kalitatif trombosit anormallikleri von Willebrand hastalığı Bazı vasküler purpura olguları, ağır
hipofibrinojenemiler
Kanama Zamanı (2)
Trombosit fonksiyonunun kalıtsal hastalıklarının taranmasında
Sonuç anormal ise daha ileri testlerKZ’nın normal olması cerrahi girişimin
emniyetle yapılabileceğini göstermezKZ’nın anormal olması aşırı kanama
olacağının belirteci değildirPreoperatif bir tarama testi olarak
önerilmez
Protrombin Zamanı
Ekstrinsik ve ortak yol Doku tromboplastini (doku faktörü) Faktör X Faktör V Protrombin Fibrinojen
Test intrinsik yolu atlar Trombositler yerine tromboplastinler kullanılır Oral antikoagulan aktivitenin ölçümü
Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı
İntrinsik ve ortak yolHeparin antikoagulasyonuFaktör VII ve XIII haricindeki tüm
koagulasyon faktörlerinin eksiklikleriOrtak yol faktörlerinin eksikliklerine PT’ye
göre daha az duyarlı
Normal PT, Normal aPTT (1) Trombositopeni Von Willebrand hastalığı Trombosit fonksiyon bozukluğu
Bernard-Soulier sendromu Glanzmann trombastenisi Depo havuz hastalığı
• Wiskott-Aldrich sendromu• TAR sendromu• Chediak-Higashi sendromu• Hermansky-Pudlak sendromu• Akkiz durumlar (ilaçlar, üremi, myeloproliferatif hastalıklar,
myelodisplastik sendrom)
Normal PT, Normal aPTT (2) Diğer hastalıklar
Faktör XIII eksikliği Alfa2-antiplazmin eksikliği PAI-1 eksikliği
Vasküler purpuralar Yapısal anormallikler (herediter hemorajik telenjiektazi) Bağ dokusunun kalıtsal hastalıkları (Ehlers-Danlos hastalığı,
osteogenezis imperfekta) Bağ dokusunun akkiz hastalıkları (skorbüt, steroide bağlı
purpura) Küçük damar vaskülitleri Psikojenik purpura Paraproteinlere eşlik eden purpura
Bilinmeyen sebepler
Uzamış PT, Normal aPTT
Ekstrinsik yol defektleriKalıtsal
Faktör VII eksikliğiAkkiz
K vitamini eksikliği Erken karaciğer hastalığı Coumadin tatbiki Faktör VII inhibitörü Nadiren DIC’in erken dönemlerinde
Normal PT, Uzamış aPTT
İntrinsik yol defektleriKalıtsal
Faktör VIII, IX veya XI eksikliği Faktör XII, prekallikrein veya HMWK eksikliği Von Willebrand hastalığı
Akkiz Heparin tatbiki Faktör VIII, IX, XI veya XII’ye karşı antikorlar Lupus antikoagulant
Uzamış PT, Uzamış aPTT Ortak yola ait kalıtsal hastalık veya kompleks akkiz
hastalık Kalıtsal
Protrombin, fibrinojen, faktör V veya X eksikliği Kombine faktör eksiklikleri
Akkiz Karaciğer hastalığı DIC Heparin aşırı dozları Coumadin aşırı dozları Kombine heparin ve coumadin tatbiki Protrombin, fibrinojen, faktör V veya X inhibitörleri Primer amiloidoza eşlik eden faktör X eksikliği
Trombositopeni (1)
En yaygın görülen akkiz hemostaz anormalliklerden biri Trombosit transfüzyonları ile gerek acil, gerekse elektif
koşullarda cerrahi uygulanabilir Kanama riskinin en iyi göstergesi trombosit sayısı
80.000/L kanama riski minimum 20.000/L kanama riski ileri derecede artmış
Cerrahi için diğer kritik özellikler Splenomegali Ateş Enfeksiyon Aktif kanama Oto veya alloantikorların varlığı
Trombositopeni (2)
Trombositopeniye sebep olan hastalığın tedavisi Cerrahide emniyetli uygulama için gereken
trombosit sayısı tartışmalı <50.000/L ise transfüzyon Genel cerrahi için trombosit sayısı <80.000/L CABG için <100.000/L ise trombosit transfüzyonu
Genel önerilen yaklaşım Düşük riskli cerrahi için >50.000/L Orta riskli cerrahi için >50.000/L Yüksek riskli cerrahi için >100.000/L
Trombosit Fonksiyon Bozukluğu
Trombosit sayısı normal iken kanama zamanının uzun olması
En sık sebebi aspirin gibi ilaçların tatbikiDikkatli bir ilaç anamnezi şartTrombosit fonksiyonunu etkileyen ilaçlar
cerrahi öncesi kesilmiş olmalı ve perioperatif periyotta kullanılmamalı
Trombosit Fonksiyon Bozukluğu
Trombosit fonksiyonunun akkiz hastalıklarında altta yatan hastalığın tedavisi
İntrinsik trombosit disfonksiyonu trombosit transfüzyonu
Düşük veya orta riskli cerrahi için profilaktik trombosit transfüzyonuna ihtiyaç yok
Yüksek riskli cerrahide profilaktik trombosit transfüzyonu
DDAVP
Karaciğer Hastalığı (1)
Hemostaz anormallikleri kompleks Koagulasyon ve fibrinolitik sistemin enzim ve
inhibitörlerinin sentezinde azalma Anormal fibrinojen sentezi Aktive faktörlerin klerensinde azalma Anormal trombosit fonksiyonu Trombositopeni
Hemostaz anormalliğinin ciddiyeti karaciğer hastalığının ciddiyeti ile paralel
Karaciğer Hastalığı (2)
Ağır dekompanze karaciğer hastalığı, koagulasyon testleri belirgin anormal ise acil yaklaşımlar haricinde cerrahiden kaçınılmalı
Daha az ciddi hastalıklı hastaların hemostaz yönünden değerlendirilmesinde PT Trombosit sayımı Kanama zamanı Fibrinojen düzeyi ve TT Fibrinojen/fibrin yıkım ürünleri D dimer
Karaciğer Hastalığı (3)
Hafif hastalık, PT uzaması 3 saniyeden kısa ise profilaktik yaklaşım gerekli değil
Yüksek riskli cerrahi veya hemostaz anormalliğinin daha büyük derecelerinde Taze donmuş plazma transfüzyonu Exchange transfüzyon Trombosit transfüzyonları DDAVP Protrombin kompleks konsantreleri Vitamin K tatbiki Heparin
Antiplatelet Kullanımı
Elektif cerrahi için, aspirin profilaksisi operasyondan yaklaşık bir hafta önce kesilmeli
Heparin Kullanımı
Heparin cerrahiden 6 saat önce kesilmeli ve PTT kontrol düzeylerine dönmüş olmalı
DMAH terapötik dozlarda veriliyor ise cerrahi öncesi 12-24 saatte kesilmeli
Terapötik heparine eğer operasyon sahasında kanama yok ise cerrahi sonrası 12 saat içinde yeniden başlanır
Tam doz heparin zamanı cerrahi tipine ve klinik seyre bağlı
Kanama Riski
Elektif Cerrahi Acil Cerrahi
Düşük INR 2,0 olacak şekilde dozu ayarla
Warfarini kes
Orta INR 1,5 olacak şekilde dozu ayarla
Warfarini kes; INR 1,5 yapmak için TDP kullan
Yüksek İhtiyaç varsa heparinle değiştir ve perioperatif dönemde heparin kullan
Warfarini kes; INR <1,5 yapmak için TDP-vitamin K kullan
Warfarin Kullanımı
İntra/Postoperatif Kanama
Kanamanın lokal sebebe mi, yoksa hemostaz anormalliğine mi bağlı olduğuna karar ver
Perioperatif hemostaz yetersizliği sebeplerini araştır
Preoperatif koagulasyon testlerini ve ameliyat kayıtlarını gözden geçir
Öyküyü tekrar al PT, PTT, TT, trombosit sayımı, PY’yı tekrarla Gerekirse diğer testleri yap
Massif Transfüzyon
Bir kan volümünden daha fazla banka kanının transfüzyonu
Diğer hemostaz anormalliklerinin varlığında dilüsyonel trombositopeni kanamaya meyil yaratabilir
Rutin trombosit transfüzyonu uygulanmazAmeliyat esnasında aşırı kanama varsa
trombosit sayısını 100.000 tutacak şekilde agressif trombosit transfüzyonu
Tromboz Tedavisi (1)
Spesifik cerrahi girişime eşlik eden kanama riskinin değerlendirilmesi Kanama riski yüksek hastalar için
antikoagulan tedavi cerrahi sonrası 5-7 güne kadar uygun değil, fibrinolitik tedavi daha uzun süre için geciktirilmeli
Kanama riski düşük hastalarda cerrahi sonrası 1-2 günde antikoagulan tedavi
Tromboz Tedavisi (2) Trombozun parenteral tedavisi için gerek DMAH,
gerekse unfraksiyone heparin uygun DMAH sc tatbiki ve uzun yarı ömrü ile avantajlı Unfraksiyone iv heparin ile kanama meydana
geldiğinde infüzyonun durdurulması sonrası etkisi hızla ortadan kalkar
PTT’yi düşük terapötik düzeyde tutacak şekilde heparin devamlı infüzyonla verilmeli
Fibrinolitik tedavi için kanama riskleri daha yüksek