anestesia regional para miembro inferior
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ANESTESIA REGIONAL PARA MIEMBRO INFERIOR
FREDYS MANUEL CUBILLOS L.ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIAanestesiaudea.googlepages.com
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CÓNTENIDO
1. INTRODUCCIÓN.
2. ESTIMULADOR DE NERVIO PERIFÉRICO.
3. PAPEL DEL ULTRASONIDO.
4. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS.
5. TECNICAS DE BLOQUEO PARA MIEMBRO INFERIOR.
6. EVIDENCIA CIENTIFICA.
7. CONCLUSIONES.
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INTRODUCCIÓN
Los bloqueos regionales son una alternativa ideal o incluso una indicación.
Ofrecen mejor estabilidad.
Bloqueo selectivo con recuperación pronta.
Posibilidad de continuar analgesia POP.
Movilización rápida Fisioterapia.
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El manejo de analgesia POP puede darse incluso de forma ambulatoria.
efectos adversos de analgesia sistémica.
Grados menores de coagulopatia?.
Conocimiento de anatomía, ENP, ultrasonido.
Creciente interés en anestesiólogos.
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NEUROESTIMULADOR
Utilidad: eficacia y complicaciones M.I
Conocimiento de la anatomía.
Estimulación única y múltiple.
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NEUROESTIMULADOR
Impulso
Polo - Cátodo
Polo + Ánodo
Rcutánea individual
Carga eléctrica
Raguja a progresión
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BASES FISIOLÓGICAS DEL NEUROESTIMULADOR
• Potencial de acción (Pa)
• Impulso nervioso: estímulo eléctrico ( Q: mC (Coulomb))
I (mA), t (ms)
Q = I. t
• Umbral:
-Reobase
-Cronaxia
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LEY DE OHM“La corriente es directamente proporcional a la
diferencia de voltaje e inversamente proporcional a la resistencia.”
La intensidad de la corriente es la variable mas importante
3 propiedades: intensidad MA 0.5~5.0), duración del impulso ms (0.1~1ms), frecuencia (Hz) (1~2)
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CONSIDERACIONES ESPECIALES
Las agujas deben ser aisladas.
el electrodo de la piel 40 cm.
Medición de Rta motora Mov. articular
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APROXIMACIÓN AL NERVIO:
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ULTRASONIDO
Asegurar distribución optima del A.L.
Visualización directa de inyección A.L.
Evitar lesiones neurales e inyección I.V.
Reducción de dosis de A.L.
Calidad del bloqueo.
Evitar contracciones
musculares.
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Requiere de alto entrenamiento.
Equipo de adecuada resolución.
Alto conocimiento de la anatomía.
Greher y Petherson consideran equipo del futuro.
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CONSIDERACIONES TÉCNICAS
Buena frecuencia alta resolución.
Angulo y la intensidad de la reflexión depende del Angulo del transductor.
La ecogenicidad depende de cómo se orienta
Nervios hipoecoicas o hipercoicas.
Escaneo en eje transverso es mas fácil.
visualización mejor.
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TIPOS DE ESCANEO.
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TECNICA
Visualizar estructuras anatómicas.
Ajustar variables del ultrasonido:
Desinfectar piel y equipo e infiltrar piel.
Punción de la aguja 5 ~10 mm del transductor
Eje transverso del transductor.
Llenar el sistema con A.L e inyectar bajo visión directa.
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CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
INERVACION DEL MIEMBRO INFERIOR
PLEXO LUMBAR :
T12 L4
M. Psoas aponeurosis
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NERVIOS PLEXO LUMBAR
N. ILIOHIPOGÁSTRICO (T12-L1)
N. ILIOINGUINAL (L1)
N. GENITOFEMORAL (L1-L2)
N. FEMOROCUTÁNEO (L2-L3)
N. FEMORAL (L2-L3-L4)
N. OBTURADOR (L2-L3-L4) RAMAS VENTRALES
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PLEXO SACRO• L5~S1~S2~S3 mas ramas de L4 y S4.
• Escotadura ciática.
• N. Ciático Tibial y Peroneal común.
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BLOQUEO PLEXO LUMBAR
• A.L en aponeurosis de psoas.
• Consideración N. obturador.
INDICACIONES: CX cadera, CX de rodila, analgesia POP.
POSICIONES: D. L contralateral ,Muslos y rodillas flexionadas.
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REFERENCIAS ANATOMICAS
1. Cresta Iliaca PS
2. Apófisis espinosas
•Trazar línea entre 1 y 2
4 cms lateral a la línea media
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TECNICA
DISTANCIA PIEL – PLEJO
MEDIA 7 CM ( 5 – 10)
AGUJA DE 100 MM
NEUROESTIMULADOR INICIA 1 – 1.5 Mamp
ESTIMULO 0,5 – 1 MampCUADRICEPS
VOLUMEN 30 ML
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COMPLICACIONES
Infección Punción renalHematomaPunción vascularToxicidad por anestésicos localesLesión NerviosaExtensión epidural o subaracnoidea( RIESGO DE PUNCION RETROPERITONEAL ES ALTO SI LA AGUJA SE
INSERTA 2 – 3 CM MAS ALLA DE LA A. TRANSVERSA)
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CONTRAINDICACIONES
• Distorsión anatómica• Trauma vertebral• Alergia, rechazo• Desordenes de la coagulación.• Trastornos mentales, neurológicos• Infecciones.
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BLOQUEO FEMORAL VÍA INGUINAL
• Indicaciones
• Posición
• Respuestas
• Volumen
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BLOQUEO FEMORAL VÍA INGUINAL
• Indicaciones
• Posición
• Respuestas
• Volumen
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BLOQUEO FEMORAL VÍA INGUINAL
• Indicaciones
• Posición
• Respuestas
• Volumen
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BLOQUEO FEMORAL VÍA INGUINAL
• Indicaciones
• Posición
• Respuestas
• Volumen
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BLOQUEO FEMORAL VÍA INGUINAL
• Indicaciones
• Posición
• Respuestas
• Volumen
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BLOQUEO FEMORAL
Bloqueo de la fascia iliaca (Doble pop)Bloqueo 3 – 1 Utilizar grandes volúmenes.No consistencia en el bloqueo del obturador -FCL
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COMPLICACIONES
Infección
Hematoma
Punción vascular
Toxicidad por anestésicos locales
Lesión Nerviosa
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BLOQUEO DEL N. OBTURADOR
CX cara interna del muslo y rodilla
Juntar las rodilas.
Volumen 10 cc
Hematoma.
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BLOQUEO DEL N. CIATICO
CX Inferiores de la extremidad asociado a bloqueo N femoral.
Pacte despierto.
Posición.
Sitio de punción.
Rta motora
Analgesia POP con tunelización.
Iguales contraindicaciones.
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BLOQUEO DEL TOBILLO. 4 RAMAS DEL N. CIATICO
N. SURAL N. TIBIAL N. PERONEAL PROFUNDO N. PERONEAL SUPERFICIAL
N. SAFENO
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BLOQUEO N.TIBIAL Y N.SURAL
• N.TIBIAL: E.N.P N. SURAL: M.externo
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BLOQUEO N. PERONEAL Y SAFENO
Se pueden realizar los 3 en una sola punción.
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• Revisión sistemática y meta análisis de ensayos clínicos controlados.
• Búsqueda: OVID. MEDLINE, COCHRANE, un total de 13 RCT.
• Medidas: calidad del bloqueo, tiempo procedimiento, inicio del bloqueo, duracion del bloqueo, complicaciones.
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RESULTADOS
• Porcentaje de falla < US OR 0.44
• Tiempo promedio 1min menos. P: 0.003
• Inicio mas rápido: 29% p:0.001
• Duración a favor de US: 25% P:0.001
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• En complicaciones solo se observó
disminución en la inyección I.V inadvertida.
• Pueden asegurar que el US mejora la calidad del bloqueo regional.
• Dilucidar complicaciones se necesitaría otro trabajo.
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• Estudio retrospectivo :evaluar eventos adversos presentes con: ENP VS ENP+US.
• Base de datos: 28 meses: 1 enero 2006~30 abril 2008 5436 bloqueos sin cateter.
• 3290 guiados por ENP y 2146 por ENP +US.
• 5 eventos adversos graves.
• Plexo braquial, axilar, femoral, ciatico,popliteo.
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• 5 convulsiones y 3 lesiones severas de nervio periférico.
• De ellas 4 convulsiones se presentaron en bloqueo braquial.
• Todas las complicaciones se presentaron en grupo de ENP. P:0.004
• No hubo diferencias estadísticas frente bloqueos de miembro inferior.
• Recomiendan uso de US en bloqueo plexo braquial.
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• Ensayo clínico aleatorizado controlado.
• 108 pactes, n:53 CFNB, n:55 AE
• Nauseas, vomito, EVA, arcos de movimiento, rehabilitación, hipotensión.
• No diferencias en EVA, arcos de movimiento,
rehabilitación.
• Nauseas y vomito. P <0.02
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• Revisión sistemática de ensayos clínicos controlados.
• Comparar eficacia y presencia de efectos adversos AE vs BNP.
• 12 → 8 ensayos clínicos con menos de 80 pactes en promedio.
• 512 →464 pactes.
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• BFC 5 estudios, BF 2 estudios , BPL 1 estudio,
BC 3 estudios.
• No hubo diferencias significativas 12 →24→48 horas en escalas de dolor. (95% CI:20.36, 0.81), 0.05 (21.01, 0.91), respectivamente.
• Consumo de morfina 0–24 h, (6.25 → 5.86)
• Hipotensión mas frecuente en grupo epidural
0.08 →0.45.
• 2 estudios de forma aislada mostraron retención urinaria.
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• 1550 cx electivas estudio observacional.
• Comparación seguridad y eficacia de 3 técnicas para analgesia POP.
• Epidural, bloqueo femoral, bloqueo femoral + bloqueo ciático.
• EVA cada 4 horas, rescate con morfina, complicaciones y E.A en 5 días POP.
[Epidural analgesia versus femoral or femoral-sciatic
nerve block after total knee replacement: comparison
of efficacy and safety
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• No se encontraron diferencias en variables anestésicas, Cx, o demográficas.
• Pactes del grupo bloqueo femoral + ciático presentaron EVA promedio mas baja: 3 vs 4.5 vs 5.
• Consumo morfina rescate fue similar en el grupo epidural (3.18) y bloqueo femoral + ciático (3.19), grupo femoral (4.51).
• Grupo epidural mas complicaciones (17%) vs 9%. PONV , hipotensión y retención urinaria.
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CONCLUSIONES.
• Anestesia regional es una alternativa importante en paciente comprometidos clínicamente y una indicación en muchas situaciones en que la A.G puede ofrecer un riesgo mayor.
• La aparición de ENP y ahora el mayor interés por el US disminuyen los efectos adversos y mejoran la calidad del bloqueo.
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• Es imprescindible un conocimiento adecuado de la anatomía y de las diferentes respuestas motoras para su ejecución.
• El entrenamiento del personal y la familiarización con las técnicas y equipos son condiciones para su realización.
• La posibilidad de ofrecer analgesia POP por medio de catéteres.
• Disminución en eventos adversos peri operatorios y recuperación rápida.
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ANESTESIA REGIONAL PARA MIEMBRO INFERIOR
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