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ANESTESIA GENERALEANESTESIA GENERALE

ANESTESIAANESTESIA

In greco significa “senza sensazione”In greco significa “senza sensazione”

I primi farmaci anestetici furono:I primi farmaci anestetici furono:

-- L’Etere (CL’Etere (C22HH55))22O = liquido a temperaturaO = liquido a temperaturaambiente ambiente –– introdotto nel 1842introdotto nel 1842

-- Il Protossido d’azoto N2O= gas a temperaturabi t i t d tt l 1844ambiente introdotto nel 1844

- il Cloroformio CHCl3 = liquido a temperaturaambiente introdotto nel 1848

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ANESTESIAANESTESIA

Può essere realizzata in varie modalità:Può essere realizzata in varie modalità:

Anestesia generaleAnestesia generale

Anestesia locoAnestesia loco--regionale:regionale:

Blocchi centrali (SubBlocchi centrali (Sub--Aracnoidea e Peridurale)Aracnoidea e Peridurale)

Blocchi periferici (p.e. Blocchi periferici (p.e. blocco del plesso ascellare)blocco del plesso ascellare)

Anestesia locale nel sito di intervento chirurgicoAnestesia locale nel sito di intervento chirurgico

SedazioniSedazioni

ANESTESIA GENERALEANESTESIA GENERALECondizione temporaneamente indotta e reversibile Condizione temporaneamente indotta e reversibile

caratterizzata da:caratterizzata da:

Abolizione della coscienza(ipnonarcosi)Abolizione della coscienza(ipnonarcosi)

Perdita della memoria(amnesia)Perdita della memoria(amnesia)

Perdita del dolore(analgesia)Perdita del dolore(analgesia)

Perdita dei riflessi(areflessia)Perdita dei riflessi(areflessia) Perdita dei riflessi(areflessia)Perdita dei riflessi(areflessia)

Perdita del tono muscolare(atoniaPerdita del tono muscolare(atonia--miorisoluzionemiorisoluzione))

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ANESTESIA GENERALEANESTESIA GENERALE

I b ll i di i i iI b ll i di i i i In base alla via di somministrazioneIn base alla via di somministrazione--EndovenosaEndovenosa--InalatoriaInalatoria--BilanciataBilanciata(f.endovenosi + f.inalatori)(f.endovenosi + f.inalatori)

ANESTESIA GENERALEANESTESIA GENERALE

Anestesia EndovenosaAnestesia Endovenosa

C i ll i i i di iù f iC i ll i i i di iù f iConsiste nella somministrazione di uno o più farmaci Consiste nella somministrazione di uno o più farmaci anestetici per via venosa in bolo o in perfusione anestetici per via venosa in bolo o in perfusione continua.continua.

Anestesia InalatoriaAnestesia Inalatoria

Consiste nella somministrazione per via inalatoria di Consiste nella somministrazione per via inalatoria di f i i i f di if i i i f di ifarmaci anestetici sottoforma di gas o vapori.farmaci anestetici sottoforma di gas o vapori.

Gli anestetici inalatori agiscono sull’abolizione della Gli anestetici inalatori agiscono sull’abolizione della coscienza,ma anche parzialmente sulla miorisoluzione e coscienza,ma anche parzialmente sulla miorisoluzione e sul controllo dei riflessi.sul controllo dei riflessi.

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TIVATIVA

ANESTESIA TOTALMENTE ENDOVENOSAANESTESIA TOTALMENTE ENDOVENOSA

Tecnica che prevede la somministrazione di tutti iTecnica che prevede la somministrazione di tutti i

farmaci esclusivamente per via venosa,la ventilazionefarmaci esclusivamente per via venosa,la ventilazione

polmonare viene effettuata con ossigeno ed aria. polmonare viene effettuata con ossigeno ed aria.

TIVATIVA

VANTAGGIVANTAGGI--Regolazione precisa e indipendente dei vari principiRegolazione precisa e indipendente dei vari principiRegolazione precisa e indipendente dei vari principi Regolazione precisa e indipendente dei vari principi attivi in base alle diverse esigenzeattivi in base alle diverse esigenze(analgesia,ipnosi,miorisoluzione)(analgesia,ipnosi,miorisoluzione)--Non necessita di vaporizzatori o di specifici Non necessita di vaporizzatori o di specifici monitoraggi monitoraggi --Rispetto del microclima delle sale operatorieRispetto del microclima delle sale operatorieImp ibilità di mmi i tr zi di mi lImp ibilità di mmi i tr zi di mi l--Impossibilità di somministrazione di miscele Impossibilità di somministrazione di miscele

inspiratorie ipossicheinspiratorie ipossiche--Farmacocinetica indipendente dalla funzione Farmacocinetica indipendente dalla funzione polmonarepolmonare

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TIVATIVA

SVANTAGGISVANTAGGI

--Necessita di più accessi venosiNecessita di più accessi venosi

--Necessita di sistemi infusivi di precisioneNecessita di sistemi infusivi di precisione

--Farmacocinesia agenti endovenosiFarmacocinesia agenti endovenosi

AWARENESSAWARENESS

La La superficializzazionesuperficializzazione del piano di del piano di anestesia può provocare il fenomeno anestesia può provocare il fenomeno dell’dell’awarenessawareness (risveglio (risveglio intraoperatoriointraoperatorio)che in alcuni pazienti può )che in alcuni pazienti può sviluppare una nevrosi postsviluppare una nevrosi post--traumatica.traumatica.

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FASI DELL’ANESTESIAFASI DELL’ANESTESIA PremedicazionePremedicazione

InduzioneInduzione

MantenimentoMantenimento

RisveglioRisveglio

Osservazione postoperatoriaOsservazione postoperatoria (recovery room)(recovery room)

PREMEDICAZIONEPREMEDICAZIONE

Ha l’obiettivo di alleviare ansia e dolore,ridurre le Ha l’obiettivo di alleviare ansia e dolore,ridurre le secrezionisecrezioni tracheobronchialitracheobronchiali e il vomito ridurree il vomito ridurresecrezioni secrezioni tracheobronchialitracheobronchiali e il vomito, ridurre e il vomito, ridurre il metabolismo e la richiesta di ossigeno, ridurre il metabolismo e la richiesta di ossigeno, ridurre il dosaggio dei farmaci anestetici.il dosaggio dei farmaci anestetici.

I farmaci utilizzati sono analgesici I farmaci utilizzati sono analgesici oppiacei,tranquillanti maggiori e minori, oppiacei,tranquillanti maggiori e minori, anticolinergici alfa2 litici H2 antagonistianticolinergici alfa2 litici H2 antagonistianticolinergici, alfa2 litici, H2 antagonisti.anticolinergici, alfa2 litici, H2 antagonisti.Vie di somministrazione: Vie di somministrazione: imim ed ed e.v.e.v.

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INDUZIONEINDUZIONE

Si può realizzare con anestetici endovenosi o inalatori.Si può realizzare con anestetici endovenosi o inalatori.

C i l i id i diC i l i id i diConvenzionalmente si considerano segni di avvenuta Convenzionalmente si considerano segni di avvenuta induzione:induzione:

Abolizione del riflesso di ammiccamento,dei riflessi Abolizione del riflesso di ammiccamento,dei riflessi palpebrali,del contatto verbalepalpebrali,del contatto verbale

Incapacità a tenere in mano un oggettoIncapacità a tenere in mano un oggetto

DisartriaDisartria

Abolizione del riflesso della tosseAbolizione del riflesso della tosse

Abolizione della risposta allo stimolo chirurgico Abolizione della risposta allo stimolo chirurgico

MANTENIMENTOMANTENIMENTO

Si effettua con farmaci endovenosi o inalatori o con Si effettua con farmaci endovenosi o inalatori o con anestesia bilanciataanestesia bilanciataanestesia bilanciataanestesia bilanciata

La funzione respiratoria del paziente è mantenuta La funzione respiratoria del paziente è mantenuta attraverso la ventilazione artificiale attraverso la ventilazione artificiale

E’prevista la somministrazione di farmaci analgesici e E’prevista la somministrazione di farmaci analgesici e miorilassantimiorilassanti

Si i i diSi i i di i ii i Si esegue un attento monitoraggio cardioSi esegue un attento monitoraggio cardio--respiratorio:respiratorio:

ECG, PA, FC, SaO2, ETCO2ECG, PA, FC, SaO2, ETCO2

Si esegue inoltre il monitoraggio della miorisoluzioneSi esegue inoltre il monitoraggio della miorisoluzione

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RISVEGLIORISVEGLIO

Nella fase del risveglio inizia un alleggerimento Nella fase del risveglio inizia un alleggerimento d ll i Si li l il id ll i Si li l il idella narcosi. Si realizza la ventilazione con della narcosi. Si realizza la ventilazione con ossigeno al 100% e si effettua la toilette delle vie ossigeno al 100% e si effettua la toilette delle vie respiratorie. Quando il paziente inizia a respiratorie. Quando il paziente inizia a recuperare e’possibile recuperare e’possibile estubarloestubarlo. Se necessario, . Se necessario, bisogna effettuare la bisogna effettuare la decurarizzazionedecurarizzazione..

Risveglio ritardatoRisveglio ritardato Cause neurologiche:Cause neurologiche:

--ridotta perfusione cerebraleridotta perfusione cerebrale--ipossiemia grave e prolungataipossiemia grave e prolungata--emboliaembolia--emboliaembolia

Cause farmacologiche:Cause farmacologiche:--sovradosaggio di anestetici endovenosi o gassosisovradosaggio di anestetici endovenosi o gassosi--lunga durata dell’interventolunga durata dell’intervento--interazione dei farmaciinterazione dei farmaci--lunga emivita dei farmacilunga emivita dei farmaci

Cause metaboliche:Cause metaboliche:--insufficienza epatica o renaleinsufficienza epatica o renale--presenza di metaboliti attivi in circolopresenza di metaboliti attivi in circolo--ipoproteinemiaipoproteinemia--ipoipo--iperglicemiaiperglicemia--acidosi metabolicaacidosi metabolica

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FARMACIFARMACIAtropinaAtropina:anticolinergico, per inibire l’eccessiva salivazione e le :anticolinergico, per inibire l’eccessiva salivazione e le

secrezioni del tratto respiratorio e per diminuire il rischio di secrezioni del tratto respiratorio e per diminuire il rischio di inibizione vagale.inibizione vagale.

BenzodiazepineBenzodiazepine: azione ansiolitica.: azione ansiolitica.

OppiaceiOppiacei: azione analgesica per evitare la risposta dolorosa.: azione analgesica per evitare la risposta dolorosa.

PropofolPropofol: ipnoinduttore che ottenere la perdita di coscienza.: ipnoinduttore che ottenere la perdita di coscienza.

KetaminaKetamina: adoperata nei bambini, dà un’anestesia dissociativa.: adoperata nei bambini, dà un’anestesia dissociativa.

Gas anesteticiGas anestetici: Protossido (evitare negli interventi in laparoscopia e : Protossido (evitare negli interventi in laparoscopia e sull’orecchio medio perché diffonde nelle cavità) Desflurano (dasull’orecchio medio perché diffonde nelle cavità) Desflurano (dasull orecchio medio perché diffonde nelle cavità), Desflurano (da sull orecchio medio perché diffonde nelle cavità), Desflurano (da evitare nei bambini) e Sevoflurano.evitare nei bambini) e Sevoflurano.

CurariciCurarici: agiscono sulla giunzione muscolare per ottenere il : agiscono sulla giunzione muscolare per ottenere il rilasciamento muscolare. Si dividono in depolarizzanti rilasciamento muscolare. Si dividono in depolarizzanti (Succinilcolina) e non depolarizzanti o competitivi (Cisatracurio e (Succinilcolina) e non depolarizzanti o competitivi (Cisatracurio e Rocuronio)Rocuronio)

MIORISOLUZIONEMIORISOLUZIONELa La miorisoluzionemiorisoluzione si ottiene con farmaci che si ottiene con farmaci che

bloccano in modo reversibile la trasmissione bloccano in modo reversibile la trasmissione neuromuscolare a livello della placcaneuromuscolare a livello della placca motrice Imotrice Ineuromuscolare a livello della placca neuromuscolare a livello della placca motrice.Imotrice.Imiorilassanti,privi di attività anestetica e miorilassanti,privi di attività anestetica e analgesica,sono di complemento all’anestesia analgesica,sono di complemento all’anestesia poichèpoichè facilitano:facilitano:

Ventilazione in maschera Ventilazione in maschera

Intubazione trachealeIntubazione tracheale

Esecuzione intervento chirurgicoEsecuzione intervento chirurgico

Riduzione dosaggi agenti anesteticiRiduzione dosaggi agenti anestetici

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PIANI ANESTESIOLOGICIPIANI ANESTESIOLOGICI

I PIANOI PIANO: respirazione calma automatica : respirazione calma automatica irregolare,presenza di tutti i riflessi.irregolare,presenza di tutti i riflessi.g ,pg ,p

II PIANOII PIANO: lieve diminuzione del volume corrente e : lieve diminuzione del volume corrente e minuto,miosi più o meno serrata,assenza del riflesso minuto,miosi più o meno serrata,assenza del riflesso palpebrale,funzionalità cardiocircolatoria nella norma.palpebrale,funzionalità cardiocircolatoria nella norma.

III PIANOIII PIANO: piano chirugico,al II piano si aggiunge : piano chirugico,al II piano si aggiunge ipotonia muscolare,assenza del riflesso ipotonia muscolare,assenza del riflesso congiuntivale,riduzione volume corrente e congiuntivale,riduzione volume corrente e

d dd dminuto,depressione app.cardiocircolatorio.minuto,depressione app.cardiocircolatorio. IV PIANOIV PIANO: assenza del riflesso : assenza del riflesso

corneale,midriasi,respiro paradosso,ipercapnia,ridotta corneale,midriasi,respiro paradosso,ipercapnia,ridotta gittata sistolica,ipotensione,aritmie cardiache.gittata sistolica,ipotensione,aritmie cardiache.

APPARECCHIO APPARECCHIO DIDIANESTESIAANESTESIA

Sistema di approvigionamento e distribuzione dei gas e Sistema di approvigionamento e distribuzione dei gas e vapori le cui componenti strutturali sono:vapori le cui componenti strutturali sono:R i iR i i RespiratorieRespiratorie

FlussimetriFlussimetri VaporizzatoreVaporizzatore Valvole unidirezionaliValvole unidirezionali Valvole di scaricoValvole di scarico Pallone di riservaPallone di riserva Pallone di riservaPallone di riserva Canestro di calce sodataCanestro di calce sodata Sistemi di allarmiSistemi di allarmiMonitor per la rilevazione dei parametri fondamentali: Monitor per la rilevazione dei parametri fondamentali:

ECG, SpOECG, SpO22, F.C, P.A., F.C, P.A.

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Apparecchio di anestesiaApparecchio di anestesia L’apparecchio di anestesia detto anche L’apparecchio di anestesia detto anche

ventilatore insuffla a pressione positiva al ventilatore insuffla a pressione positiva al p pp ppaziente l’Ossigeno, l’Aria medicale, il paziente l’Ossigeno, l’Aria medicale, il Protossido di azoto, e gli Alogenati, in base ai Protossido di azoto, e gli Alogenati, in base ai valori in percentuale impostati.valori in percentuale impostati.

Altri parametri del ventilatore sono il volume Altri parametri del ventilatore sono il volume corrente e la freq enza respiratoria stabiliticorrente e la freq enza respiratoria stabiliticorrente e la frequenza respiratoria stabiliti corrente e la frequenza respiratoria stabiliti dall’anestesista e la curva della capnometria la cui dall’anestesista e la curva della capnometria la cui assenza indica che il pz non è intubato o non è assenza indica che il pz non è intubato o non è collegato al ventilatore.collegato al ventilatore.

VALUTAZIONE PREOPERATORIAVALUTAZIONE PREOPERATORIA

VISITA ANESTESIOLOGICAVISITA ANESTESIOLOGICA

RISCHIO ANESTESIOLOGICORISCHIO ANESTESIOLOGICO

CONSENSO INFORMATOCONSENSO INFORMATO

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VISITA ANESTESIOLOGICAVISITA ANESTESIOLOGICA

Ha lo scopo di valutare le condizioni del paziente,di Ha lo scopo di valutare le condizioni del paziente,di correggere eventuali patologie concomitanti attraverso:correggere eventuali patologie concomitanti attraverso:correggere eventuali patologie concomitanti,attraverso:correggere eventuali patologie concomitanti,attraverso:

Anamnesi Anamnesi →si ricercano le patologie remote,si indaga →si ricercano le patologie remote,si indaga sull’eventuale assunzione di farmaci e su eventuali sull’eventuale assunzione di farmaci e su eventuali anestesie precedenti sia del paziente sia dei familiarianestesie precedenti sia del paziente sia dei familiari

Esame obiettivoEsame obiettivo →si ricercano le alterazioni del cavo →si ricercano le alterazioni del cavo orale,della mandibola o del collo responsabili di orale,della mandibola o del collo responsabili di diffi l à di IOT Si ll l’ di l ldiffi l à di IOT Si ll l’ di l ldifficoltà di IOT.Si controlla l’app.cardiovascolare,lo difficoltà di IOT.Si controlla l’app.cardiovascolare,lo stato di nutrizione(obesità),le deformità del stato di nutrizione(obesità),le deformità del rachide,l’app.respiratorio.rachide,l’app.respiratorio.

VISITA ANESTESIOLOGICAVISITA ANESTESIOLOGICA

ESAMI PREOPERATORIESAMI PREOPERATORI ChimicoChimico--CliniciClinici:emocromo completo,elettroliti :emocromo completo,elettroliti

siericisierici,glicemia,azotemia,urine,creatinina,bilirubina,,glicemia,azotemia,urine,creatinina,bilirubina,

enzimi epatici,quadro proteico elettroforetico,PT,PTT,enzimi epatici,quadro proteico elettroforetico,PT,PTT,

pseudocolinesterasipseudocolinesterasi, numero di , numero di dibucainadibucaina, , ckck, , emogasanalisiemogasanalisi..

Test di funzionalità respiratoria strumentali,Test di funzionalità respiratoria strumentali,

ECG,RX torace.ECG,RX torace.

Preparazione all’intervento:valutazione stato Preparazione all’intervento:valutazione stato ansioso,farmaci della vigilia.ansioso,farmaci della vigilia.

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RISCHIO ANESTESIOLOGICORISCHIO ANESTESIOLOGICO

Secondo lo stato fisico ASA(Ass.Americana di Anestesia)Secondo lo stato fisico ASA(Ass.Americana di Anestesia)a prescindere dalla patologia per cui si operaa prescindere dalla patologia per cui si operaCLASSE ICLASSE I →Soggetto normale in buona salute→Soggetto normale in buona saluteCLASSE IICLASSE II →Paziente con malattia sistemica moderata,senza →Paziente con malattia sistemica moderata,senza

compromissione attività fisicacompromissione attività fisicaCLASSE IIICLASSE III →Malattia sistemica grave con compromissione della →Malattia sistemica grave con compromissione della

normale attività,senza invaliditànormale attività,senza invaliditàCLASSE IVCLASSE IV →Malattia sistemica invalidante che mette →Malattia sistemica invalidante che mette

ti t i i l l it d l i tti t i i l l it d l i tcontinuamente in pericolo la vita del pazientecontinuamente in pericolo la vita del pazienteCLASSE VCLASSE V →Paziente in imminente pericolo di vita che non →Paziente in imminente pericolo di vita che non

sopravviverà oltre le 24h con o senza interventosopravviverà oltre le 24h con o senza interventoCLASSE ECLASSE E →EMERGENZA:Paziente non valutabile appieno e →EMERGENZA:Paziente non valutabile appieno e

che non può subire terapie preoperatorie di riequilibrioche non può subire terapie preoperatorie di riequilibrio

CONSENSO INFORMATOCONSENSO INFORMATO

L’anestesista spiega in maniera chiara al paziente la tecnica L’anestesista spiega in maniera chiara al paziente la tecnica anestesiologica cui sarà sottoposto,le eventuali complicanze che anestesiologica cui sarà sottoposto,le eventuali complicanze che g p pg p psi possono verificare indipendentemente dalla perizia con cui si possono verificare indipendentemente dalla perizia con cui sarà eseguita,l’eventuale ricovero in terapia intensiva,la possibilità sarà eseguita,l’eventuale ricovero in terapia intensiva,la possibilità di trasfusioni.di trasfusioni.

Si richiede il consenso del paziente o quello di familiari in caso di Si richiede il consenso del paziente o quello di familiari in caso di minori o incapaci.minori o incapaci.

Il consenso informato,per legge,oltre che essere esplicito,deve Il consenso informato,per legge,oltre che essere esplicito,deve essere obbligatoriamente sottoscritto dal paziente consapevole alessere obbligatoriamente sottoscritto dal paziente consapevole alessere obbligatoriamente sottoscritto dal paziente consapevole,al essere obbligatoriamente sottoscritto dal paziente consapevole,al quale l’anestesista dovrà chiarire ogni quale l’anestesista dovrà chiarire ogni contenuto,indipendentemente dal livello culturale del paziente.contenuto,indipendentemente dal livello culturale del paziente.

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INTUBAZIONE TRACHEALEINTUBAZIONE TRACHEALE Inserimento di un tubo per via orale o nasale in Inserimento di un tubo per via orale o nasale in

modo da realizzare l’assistenza respiratoriamodo da realizzare l’assistenza respiratoriapp

L’intubazione richiede l’uso di miorilassanti e si L’intubazione richiede l’uso di miorilassanti e si avvale di un laringoscopio per permettere la avvale di un laringoscopio per permettere la visione diretta dell’visione diretta dell’aditusaditus laringeo.laringeo.

Il laringoscopio è composto da un manico e da Il laringoscopio è composto da un manico e da una lama che può essere di varie misure. Vi sono una lama che può essere di varie misure. Vi sono laringoscopi con video incorporato che laringoscopi con video incorporato che consentono la visione direttamente sul video.consentono la visione direttamente sul video.

LaringoscopioLaringoscopioComposto da: Composto da:

•• Manico con batteria Manico con batteria •• LLama removibile (numerata da 1ama removibile (numerata da 1--6)6)

La fonte luminosa può essere: La fonte luminosa può essere: •• a lampadina a lampadina •• a fibre ottichea fibre ottiche

L l òL l òLa lama può essere: La lama può essere: •• retta (Miller) retta (Miller) •• curva (Macintosh) curva (Macintosh)

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TECNICA TECNICA DIDI INTUBAZIONEINTUBAZIONE Si introduce il laringoscopio con la mano sinistra Si introduce il laringoscopio con la mano sinistra

spostando la lingua verso destra e con spostando la lingua verso destra e con p gp gmovimento dall’alto in basso e avanti indietro, si movimento dall’alto in basso e avanti indietro, si visualizza l’epiglottide, inserendo la punta della visualizza l’epiglottide, inserendo la punta della lama nella lama nella valleculavallecula dell’epiglottide stessa, dell’epiglottide stessa, alzando il manico si visualizza l’alzando il manico si visualizza l’aditusaditus laringeo e laringeo e si intuba Si controlla l’espansione del toracesi intuba Si controlla l’espansione del toracesi intuba. Si controlla l espansione del torace si intuba. Si controlla l espansione del torace mediante ventilazione manuale e si collega al mediante ventilazione manuale e si collega al ventilatore. In alcuni casi occorre effettuare ventilatore. In alcuni casi occorre effettuare l’intubazione nasol’intubazione naso--trachealetracheale

Valutazione difficoltà di Valutazione difficoltà di IntubazioneIntubazione

Per predire la difficoltà di intubazione:Per predire la difficoltà di intubazione:

Scala di Scala di MallampatiMallampati

Scala di Scala di CormackCormack

Indici di difficoltà di intubazione:Indici di difficoltà di intubazione:

Apertura della bocca<3cmApertura della bocca<3cm

Collo corto rigidoCollo corto rigido

Distanza mentoDistanza mento--tiroide <6cmtiroide <6cm

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Scala di Scala di MallampatiMallampati

Quattro gradi di punteggio con paziente seduto e a Quattro gradi di punteggio con paziente seduto e a i i dii i divisione diretta:visione diretta:

1.1. Visibili palato molle,fauci,ugola pilastriVisibili palato molle,fauci,ugola pilastri

2.2. Visibili palato molle,fauci,ugolaVisibili palato molle,fauci,ugola

3.3. Visibili palato molle,base dell’ugolaVisibili palato molle,base dell’ugola

4.4. Visibile solo il palato duroVisibile solo il palato duro

Scala di Scala di MallampatiMallampati

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Classificazione laringoscopica di Classificazione laringoscopica di CormackCormack e e LehaneLehane

Strutture visualizzate alla laringoscopia diretta:Strutture visualizzate alla laringoscopia diretta:

C d li i ibiliC d li i ibili1.1. Corde vocali visibiliCorde vocali visibili

2.2. Corde vocali parzialmente visibiliCorde vocali parzialmente visibili

3.3. Visibile solo epiglottideVisibile solo epiglottide

4.4. Epiglottide non visibileEpiglottide non visibile

E’cosigliabile rinunciare subito nella cartezza di E’cosigliabile rinunciare subito nella cartezza di gglaringoscopia di grado 4laringoscopia di grado 4

E’consigliabile,negli altri gradi,non superare i tre tentativi E’consigliabile,negli altri gradi,non superare i tre tentativi dopo la laringoscopia inizialedopo la laringoscopia iniziale

Classificazione laringoscopica di Classificazione laringoscopica di CormackCormack e e LehaneLehane

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PRESIDI PER INTUBAZIONEPRESIDI PER INTUBAZIONEDIFFICILEDIFFICILE

MASCHERA LARINGEAMASCHERA LARINGEA

MANDRINO DI FROVAMANDRINO DI FROVA

FIBROBRONCOSCOPIOFIBROBRONCOSCOPIO

MASCHERA LARINGEAMASCHERA LARINGEA(LMA)(LMA)

La maschera laringea è costituita da un La maschera laringea è costituita da un tubo di grosso calibro con una tubo di grosso calibro con una

ffi llitti h d t tffi llitti h d t tcuffia ellittica,che dopo essere stata cuffia ellittica,che dopo essere stata gonfiata occupa l’ipofaringe gonfiata occupa l’ipofaringe garantendo la tenuta d’aria e la garantendo la tenuta d’aria e la comunicazione diretta comunicazione diretta dell’estremità distale del tubo con dell’estremità distale del tubo con l’adito l’adito laringeo.Llaringeo.L’intubazione con ’intubazione con questo presidio non richiede questo presidio non richiede l’allineamento di testa e collo,è l’allineamento di testa e collo,è necessario soltanto che il pazientenecessario soltanto che il pazientenecessario soltanto che il paziente necessario soltanto che il paziente sia privo di coscienza.sia privo di coscienza.

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MANDRINO MANDRINO DIDI FROVAFROVADal nome dell’inventore Giulio Frova. È Dal nome dell’inventore Giulio Frova. È un tubo di plastica azzurro con anima un tubo di plastica azzurro con anima metallica (che è meglio rimuovere per metallica (che è meglio rimuovere per evitare traumi alla trachea)evitare traumi alla trachea)evitare traumi alla trachea). evitare traumi alla trachea).

Nella confezione è presente anche un set di Nella confezione è presente anche un set di collegamento al vacollegamento al va--ee--vieni.vieni.

Si introduce fino alla glottide con l’ausilio Si introduce fino alla glottide con l’ausilio del laringoscopio.del laringoscopio.

Quindi si fa scivolare il tubo Quindi si fa scivolare il tubo endotracheale lungo il mandrino endotracheale lungo il mandrino fermandolo esternamente fino a 2cm dalle fermandolo esternamente fino a 2cm dalle l bbl bblabbra.labbra.

Ora si fa risalire il mandrino finché non Ora si fa risalire il mandrino finché non fuoriesce dall’estremità del tubofuoriesce dall’estremità del tubo

Si fa scorrere il tubo attraverso l’haditusSi fa scorrere il tubo attraverso l’haditus

Si estrae il mandrino.Si estrae il mandrino.

FIBROBRONCOSCOPIOFIBROBRONCOSCOPIO

L’intubazione tracheale mediante L’intubazione tracheale mediante la guida di un la guida di un fib b i è l ifib b i è l ifibrobroncoscopio è la tecnica fibrobroncoscopio è la tecnica che in condizioni di elezione che in condizioni di elezione garantisce un controllo garantisce un controllo migliore delle vie aeree nel caso migliore delle vie aeree nel caso di previsione di intubazione di previsione di intubazione difficile.E’la metodica difficile.E’la metodica particolarmente indicata in particolarmente indicata in caso di trauma vertebrocaso di trauma vertebro--midollare a livello cervicale,in midollare a livello cervicale,in quanto consente l’intubazione quanto consente l’intubazione anche senza muovere testa e anche senza muovere testa e collo del paziente,può essere collo del paziente,può essere anche usata quando non è anche usata quando non è possibile visualizzare le corde possibile visualizzare le corde vocali.vocali.

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COMPLICANZE COMPLICANZE INTUBAZIONEINTUBAZIONE

Complicanze da tuboComplicanze da tubo: troppo lungo o troppo : troppo lungo o troppo d ll i i d l ld ll i i d l lcorto,usura delle pareti,ostruzione del lumecorto,usura delle pareti,ostruzione del lume

Complicanze traumaticheComplicanze traumatiche: naso,labbra,: naso,labbra,

denti,rottura bolle enfisematose,dilatazione denti,rottura bolle enfisematose,dilatazione stomacostomaco

C pli nz inf ttiC pli nz inf tti f i iti t h itif i iti t h iti Complicanze infettiveComplicanze infettive: faringiti,tracheiti,: faringiti,tracheiti,

laringiti,broncopolmoniti,ascessi polmonarilaringiti,broncopolmoniti,ascessi polmonari

COMPLICANZE ANESTESIA COMPLICANZE ANESTESIA GENERALEGENERALE

Complicanze respiratorieComplicanze respiratorie→ipossia,→ipossia,ipercapniaipercapnia,,

apnea,laringospasmo,broncospasmo,edema della apnea,laringospasmo,broncospasmo,edema della glottide,sindrome di glottide,sindrome di MendelsonMendelson

Complicanze cardiovascolariComplicanze cardiovascolari →aritmie,→aritmie,

arresto cardiaco,riduzione,gittata,ipotensione,arresto cardiaco,riduzione,gittata,ipotensione,

ipertensioneipertensione

Complicanze allergicheComplicanze allergiche

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Allergia ed anestesiaAllergia ed anestesia

MECCANISMI IMMUNOLOGICIMECCANISMI IMMUNOLOGICI Ipersensibilità immediata tipo1della classificazione diIpersensibilità immediata tipo1della classificazione di Ipersensibilità immediata tipo1della classificazione di Ipersensibilità immediata tipo1della classificazione di

GellGell e e CoombsCoombs mediata dalle mediata dalle IgEIgE(anestetici (anestetici e.v.e.v. e e curari)curari)

Reazione antigeneReazione antigene--anticorpo mediata dalle anticorpo mediata dalle IgGIgG--STSSTS Attivazione via classica del complemento da parte dei Attivazione via classica del complemento da parte dei

complessi antigenecomplessi antigene--anticorpo della classe anticorpo della classe IgGIgG e e IgMIgMcon una reazione a cascata C1 C3,produzione dicon una reazione a cascata C1 C3,produzione dicon una reazione a cascata C1 C3,produzione di con una reazione a cascata C1 C3,produzione di anafilotossineanafilotossine C3 C5 responsabili della liberazione di C3 C5 responsabili della liberazione di istamina,dell’aggregazione piastrinica con istamina,dell’aggregazione piastrinica con coagulopatiacoagulopatiada consumo e ARDS.da consumo e ARDS.

Allergia ed anestesiaAllergia ed anestesia

MECCANISMI NON IMMUNOLOGICIMECCANISMI NON IMMUNOLOGICI Non necessitano di un precedente contatto con l’anesteticoNon necessitano di un precedente contatto con l’anesteticoNon necessitano di un precedente contatto con l anesteticoNon necessitano di un precedente contatto con l anestetico La via classica del complemento può essere attivata senza che si La via classica del complemento può essere attivata senza che si

formi il complesso Agformi il complesso Ag--Ab in caso di malattia angioneurotica per Ab in caso di malattia angioneurotica per deficit congenito di un inibitore della C1deficit congenito di un inibitore della C1--esterasiesterasi

L’attivazione della via del complemento a livello di C3 che porta L’attivazione della via del complemento a livello di C3 che porta alla formazione di anafilotossine C3aalla formazione di anafilotossine C3a--bb--c è normalmente c è normalmente inattivata da una proteasi sierica che le trasforma in C3inattiva;se inattivata da una proteasi sierica che le trasforma in C3inattiva;se

i i i h l i h l lib i i dii i i h l i h l lib i i diquesta inattivazione non ha luogo si ha la liberazione massiva di questa inattivazione non ha luogo si ha la liberazione massiva di istamina.istamina.

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Allergia ed anestesiaAllergia ed anestesia

EFFETTO FARMACOLOGICO DIRETTO SUI EFFETTO FARMACOLOGICO DIRETTO SUI MASTOCITIMASTOCITI

Questo tipo di reazione è definita”istamino liberazione non Questo tipo di reazione è definita”istamino liberazione non specifica”specifica”

E’ determinata da sostanze somministrate rapidamente e ad alta E’ determinata da sostanze somministrate rapidamente e ad alta concentrazione in pazienti che presentano un corredo istaminoconcentrazione in pazienti che presentano un corredo istamino--liberatoreliberatore

La quasi totalità degli anestetici e degli adiuvanti sono istaminoLa quasi totalità degli anestetici e degli adiuvanti sono istamino--lib i di i i i l ilib i di i i i l iliberatori,tranne diazepam, e anestetici inalatoriliberatori,tranne diazepam, e anestetici inalatori

Anche i cortisonici, gli antiH1 possono scatenare la liberazione di Anche i cortisonici, gli antiH1 possono scatenare la liberazione di istaminaistamina

Ipotensione in anestesiaIpotensione in anestesia

Da squilibri miocardici o ipotensione cardiogenaDa squilibri miocardici o ipotensione cardiogena Depressione della contrattilità miocardica:Depressione della contrattilità miocardica:

i i i ii i i i--ipossia,ipercapniaipossia,ipercapnia--iperdosaggio assoluto o relativo di anestetici iperdosaggio assoluto o relativo di anestetici

Da diminuzione della gittata cardiaca:Da diminuzione della gittata cardiaca:--aritmiearitmie--riduzione del ritorno venosoriduzione del ritorno venoso--da ostacolo al circolo polmonareda ostacolo al circolo polmonare--da compressione meccanica del cuoreda compressione meccanica del cuore--ipovolemiaipovolemiaipovolemiaipovolemia

Da squilibri perifericiDa squilibri periferici Aumento dell’estensione del letto circolatorioAumento dell’estensione del letto circolatorio Diminuzione della massa circolanteDiminuzione della massa circolante

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Ipertensione in anestesiaIpertensione in anestesia

Può essere dovuta a:Può essere dovuta a:

Insufficienza dell’anestesiaInsufficienza dell’anestesia

IpercapniaIpercapnia

Presenza di un Presenza di un feocromocitomafeocromocitoma ignoratoignorato

Complicanze da farmaciComplicanze da farmaci

Complicanze da ipnoinduttori:ipotensione grave,arresto Complicanze da ipnoinduttori:ipotensione grave,arresto vagale iniezione endoarteriosavagale iniezione endoarteriosavagale,iniezione endoarteriosa.vagale,iniezione endoarteriosa.

Complicanze da oppiacei:depressione Complicanze da oppiacei:depressione respiratoria,broncocostrizione,costrizione sfintere di respiratoria,broncocostrizione,costrizione sfintere di Oddi,nausea,vomito,bradicardiaOddi,nausea,vomito,bradicardia

Complicanze da tranquillanti:ipotonia,ipotensioneComplicanze da tranquillanti:ipotonia,ipotensione

C li d i i i l iC li d i i i l i Complicanze da anestetici inalatori:Complicanze da anestetici inalatori:

ipotensione,bradicardia,sofferenza epatica,ipertermia ipotensione,bradicardia,sofferenza epatica,ipertermia maligna,sincope,sofferenza renale.maligna,sincope,sofferenza renale.

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Ipertermia malignaIpertermia maligna

Sindrome caratterizzata da forte aumento della Sindrome caratterizzata da forte aumento della h i ifh i iftemperatura corporea,che si manifesta temperatura corporea,che si manifesta

rapidamente(anche 1grado ogni 5rapidamente(anche 1grado ogni 5--10 10 secondi)durante o subito dopo l’anestesia secondi)durante o subito dopo l’anestesia generale accompagnata da contratturegenerale accompagnata da contratture

Esito spesso fataleEsito spesso fatalepp

Trasmissione familiare e geneticaTrasmissione familiare e genetica

Ipertermia malignaIpertermia maligna

CauseCause: massimamente : massimamente succinilcolinasuccinilcolina e e alotanoalotano, ma , ma anche protossidoanche protossido DD tubocurarinatubocurarinaanche protossido,anche protossido,DD--tubocurarinatubocurarina,,

pancuroniopancuronio,anestetici locali. Nei soggetti predisposti si ,anestetici locali. Nei soggetti predisposti si può verificare in seguito ad eventi stressanti.può verificare in seguito ad eventi stressanti.

Il meccanismo dell’iperproduzione di calore consiste Il meccanismo dell’iperproduzione di calore consiste nell’aumento del flusso di calcio verso l’interno della nell’aumento del flusso di calcio verso l’interno della cellula e mancata trasformazione dell’ADP in ATPcellula e mancata trasformazione dell’ADP in ATPcellula e mancata trasformazione dell ADP in ATP.cellula e mancata trasformazione dell ADP in ATP.

I pazienti più colpiti sono giovani sottoposti ad I pazienti più colpiti sono giovani sottoposti ad interventi chirurgici di breve durata.interventi chirurgici di breve durata.

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Ipertermia malignaIpertermia maligna

Esistono due forme clinicheEsistono due forme clinicheprecoceprecoce →immediata in pazienti cui è stata→immediata in pazienti cui è stataprecoceprecoce →immediata in pazienti cui è stata →immediata in pazienti cui è stata somministrata succinilcolinasomministrata succinilcolinaritardataritardata →insorge dopo 30→insorge dopo 30--60 min dall’inizio 60 min dall’inizio dell’anestesiadell’anestesia

Prevenzione attraverso anamnesi familiare,escludere Prevenzione attraverso anamnesi familiare,escludere pazienti in trattamento con antidepressivi triciclici o pazienti in trattamento con antidepressivi triciclici o p pp pfebbre,dosaggio CPK MM.febbre,dosaggio CPK MM.

La diagnosi di certezza si effettua attraverso la biopsia La diagnosi di certezza si effettua attraverso la biopsia muscolaremuscolare

Ipertermia malignaIpertermia maligna

TerapiaTerapia : raffreddamento,antipiretici,ventilazione : raffreddamento,antipiretici,ventilazione ifi i l ll d ll’ id i d ll’ i i àifi i l ll d ll’ id i d ll’ i i àartificiale, controllo dell’acidosi e dell’attività artificiale, controllo dell’acidosi e dell’attività

cardiocircolatoria, cortisonici, DANDROLENE cardiocircolatoria, cortisonici, DANDROLENE e.v.e.v. che impedisce l’ingresso di calcio all’interno che impedisce l’ingresso di calcio all’interno delle cellule.delle cellule.

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