anestesia en orl. dra ana garces. universidad del zulia, maracaibo. venezuela.2008

Garcés 2008

República Bolivariana de Venezuela

Universidad del Zulia

División de Estudios para Graduados

Postgrado de Anestesiología

Dra. Ana Cecilia Garcés ToroResidente de Postgrado

Garcés 2008

Supone Cx de Cavidad Oral, Faringe, Laringe y Árbol Traqueo bronquial.

Competencia compartida de la Vía Aérea entre el Cirujano y el Anestesiólogo.

Discutir tipo de intervención y forma adecuada de ventilación , y colocación del Tubo Endotraqueal para evitar complicaciones transoperatorias.

Si se usa láser , mantener la Fio2 en menos de 0,3

Fuente: Anestesia con Procedimientos en el Quirófano. Richard Jaffe.Editorial Marbán 2006.Pg 954

Garcés 2008

Ventilación Espontánea y Relajación Muscular.:

Si se va a valorar Función de cuerdas vocales, movilidad de la tráquea (Traqueomalasia) . Respiración Espontánea.

En algunos casos de Cx de cabeza y Cuello Ej. Parotidectomia y Mastoidectomia. Los Relajantes Ms están contraindicados. ( monitoreos de N Facial y movimientos de la cara del Paciente.

En Esofagoscopias los R.M facilitan el paso a través del Musculo Cricofaringeo.

Fuente: Anestesia con Procedimientos en el Quirofano. Richard Jaffe.Editorial Marbán 2006.Pg 954

Garcés 2008

ANESTESIA EN CIRUGÍA OTOLÓGICAANESTESIA EN CIRUGÍA OTOLÓGICA.

Consideraciones especiales.Consideraciones especiales. •Posición proclive de la cabeza. •Nervio Facial -monitorización. -ausencia de RNM.•Óxido nitroso Más soluble que el N en sangre difunde hacia cavidades cerradas ↑ P.

•Vómitos postoperatorios……. Propofol•Control de sangrado intraoperatorio

- Infiltración con adrenalina.

- Control de la Tart.

- Evitar taquicardia.

- ↓ P venosa.

- Normocapnia.

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Cirugía del oído Cirugía del oído mediomedio

DRENAJETRANSTIMPÁNICO

DRENAJETRANSTIMPÁNICO

A.local/general/tópicacon crema EMLA1.

Efficacy of EMLA as a topicalanesthetic in minor otolgic procedures. Koutnouyan H et al. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;121:38-42.

A.local/general/tópicacon crema EMLA1.

Efficacy of EMLA as a topicalanesthetic in minor otolgic procedures. Koutnouyan H et al. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;121:38-42.

MICROCIRUGÍAMICROCIRUGÍA

- A.general propofol + remifentanilo.- No RNM si monitorización de n. facial.- ML vs IOT?.

- A.general propofol + remifentanilo.- No RNM si monitorización de n. facial.- ML vs IOT?.

Use of laryngeal mask airway in otologic surgery.Duff B et al. Laryngoscope 1999; 109 (7 pt 1):10033-6.

CONCLUSIONES:

- Menor riesgo de tos o laringoespasmo. CON - Menor aparición de molestias de garganta. - No necesario uso de RNM. MASCARILLA- No mayor aparición de vómitos si P vía aérea < 20 mmHg. LARÍNGEA.- Utilizable en niños y adultos.

EstapedectomíaOsiculoplastiaTimpanoplastiaMastoidectomía

Garcés 2008

Implantes Implantes coclearescocleares

Dispositivo transductor que transforma señales acústicas en eléctricas → n. auditivo. Componentes

externos:

1- Micrófono.

3- Procesador.

4- Transmisor.

Componentes internos:

5- Receptor-estimulador.

6- Electrodos.

Garcés 2008

Implantes Implantes coclearescocleares

CIRUGÍA

Duración: aprox. 2h.

•Fresado de mastoides → ventana oval → cóclea → electrodos.

•Colocación del receptor en depresión ósea.

Comprobación de funcionamiento y colocación correctos intraoperatorios:

Control radiológico.

Sistemas telemétricos incorporados en implantes.

Estudio de reflejo estapediano.ANESTESIAA. Local + sedación iv con remifentanilo

↓Buena tolerancia a cirugía de ≈ 60 min.

Djalilian HR, el al.Transcanal cochlear implantation under Monitored anesthesia care. Otol Neurotol. 2005 Jul; 26 (4):674-7.

Niños: a. general +/- a. locorregional.

- MAYOR RIESGO ANÉSTESICO EN NIÑOS MENORES DE 1 AÑO.

Garcés 2008

PREOPERATORIO

Exploración y pruebas habituales.

INTRAOPERATORIO

Monitorización

Inducción anestésica

Mantenimiento:

• No RNM → monitorización del n. facial.

•No halogenados → valoración del umbral

del reflejo estapediano.

Manejo anestésico

Garcés 2008

INTRAOPERATORIO IOT vs mascarilla laríngea.

Control sangrado durante el fresado mastoideo.

Bloqueo regional del n. auricular mayor.

Menos frecuentes episodios de laringoespasmo y estridor laríngeo en la extubación.

Postoperative pain relief in children undergoing tympanomastoid surgery: is a regional block better than opioids?

Suresh S et al. Anesth Analg. 2002 Apr;94 (4):859-62.

CONCLUSIONES:

Reduce la necesidad de opioides postoperatorio sin significación estadística.

Reduce la incidencia de vómitos postoperatorios de forma estadísticamente significativa.

Does a preemptive block of the great auricular nerve improve postoperative analgesia in children undergoing tympanomastoid surgery?

Suresh S et al. Anesth analg. 2004 Feb;98(2):330-3.

CONCLUSIONES:

No se observan diferencias estadisticamente significativas en cuanto a aparición de 1º episodio de dolor postop

No hay ventajas en el control de dolor postop. realizando bloqueo preoperatorio.

Complicaciones:Inyección intravascular.Hematoma.Bloqueo del n. laríngeo recurrente.Bloqueo del n. frénico.Bloqueo de ganglio simpático cervical.

Garcés 2008

POSTOPERATORIO o Extubación en quirófano.

• URPA:

• 1. Control analgésico.

• 2. Control de NVPO.

•(Propofol + metoclopramida/ondansetrón)

• 3. Control sangrado.

• Recuperación y alta domiciliaria en 2-3

• días.

• Complicaciones: la más grave →

• meningitis bacteriana (vacunación).

Garcés 2008

Resumen del procedimiento:

Tiempo qx: 30 a 60 min.

Posición: decúbito supino.

Incisión: Transmucosa a través de la boca.

Instrumentación especial: Abrebocas ( Melvor, Crowe-Davis, Dingman)

Consideraciones especiales : Vigilar compresión accidental del TET, o extubaciòn durante la colocación del abrebocas. Aspiración solo en la línea media

Perdida sanguínea: 10 a 200 ml

Cuidados Post operatorios: decúbito lateral

Mortalidad: rara

Complicaciones: Hemorragia 2% de los casos, Aspiración rara, daño dental

Puntuación del dolor entre 3 a 5

Garcés 2008

Fuente: Anestesia con Procedimientos en el Quirófano. Richard Jaffe.Editorial Marbán 2006.Apéndica D4

Respiratorio: Pac con afecciones respiratorias superiores (Congestión nasal o rinorrea no omitir). Pac con tos productiva, fiebre, roncus, sibilantes ( afecciones respiratorias inferiores ) reprogramar Cx a 2 o 3 semanas después de que desaparezcan los sintomas.

Dental: dientes móviles ?

Cardiovascular: pacientes con apnea del sueño : Cor pulmonar? ( hipertrofia ventricular derecha?) ECG,Rx,Ecocardigrama

Laboratorio: en pacientes con antecedentes de sangrado facil TP TPT

Premedicacion:

Pac Menores de 9meses no premedicar, solo Atropina 0,01 a 0,02 mg/ Kg antes de laringoscopia sino hay contraindicaciones,

Entre 9m a 10 años midazolan oral 0,5 a 0,75 mg oral 20 a 30min antes de la Cx.

En Pac menores de 40 Kgrs. Usar Lorazepan 0.03 a 0.05 mgrs por Kgrs. Via Oral 60 min antes de la Cx

Garcés 2008


INTRAOPERATORIO

Técnica anestésica :General con IOT

Inducción:

Inhalatoria Estándar Halotano Cam 0.87 neonatos 1 a 2 en niños >

Sevofluorano Cam 3.3 neonatos y 2.5 en niños >

Isofluorano Cam 1.5

Fentanil 1 mcgr/kg

Propofol 2 a 3 mcgrs o TPS 4 a 7 mgrs/kgrs

Relajación: Sucinilcolina 1 mgrs a 2 mgrs/kgrs

Rocuronio 0.6 a1mgrs/kgrs

TET anillado, con manguito, fijar en la linea media bucal

Garcés 2008


INTRAOPERATORIO


Mantenimiento estándar

Despertar: aspiración de secreciones y retirar TET con pac profundamente dormido ( para evitar brocoespasmo y tos)

Verificar que el tamponamiento faringeo haya sido retirado

Analgesia : Dipirona 20mg/Kg

Ketoprofeno 2mg/Kg

Complicaciones:

Obstrucción de la vía aérea

Hemorragia

Garcés 2008

Broncoscopia Esofagosopia

Posición Decubito Supino. Maquina de anestesia a un lado o a los pies

Idem

Consideraciones Especiales Ventilación por el broncoscopio rígidoVentilación por mascarilla modificada.

Dexametaxona 0.7 a 1mg/ kg

Vigilar posible extubación accidental. El TET fijarlo al lado izquierdo de la boca

Antibioticos No No

Tiempo Qx 10 min a 1 hora 15 min a1hora

Pérdida sanguinea No < 10 ml

Cuidados postoperatorios Atención al compromiso de la vía aérea Idem

Mortalidad Rara Rara

Morbilidad Laringoespasmo

Edema Laríngeo

Daño sobre los dientes

Perforacion Esofagica

Sangrado

Puntuación del Dolor 3 a 4 3 a 4


Garcés 2008

Posición Decubito Supino. Maquina de anestesia a un lado o Rodete en los hombros

Instrumentación Especial Inyector de aire

Sistema para suspender el laringoscopio

Sistema de video

Microscopio

Consideraciones Especiales Precausiones universales del uso del laser,el paciente normalmente no esta

intubado Dexametaxona 0.7mgr a 1mgr/kg ( edema Glotico)

Antibioticos No necesario

Tiempo Qx 15 min a 90 min

Pérdida sanguinea >5cc

Cuidados postoperatorios Atención al compromiso de la vía aérea

Mortalidad Rara

Morbilidad Laringoespasmo

Edema Laríngeo

Daño sobre los dientes

Puntuación del Dolor 3 a 4


Garcés 2008

Preoperatorio

Laringoscopia directa: en Pacientes con estridor, ronquera Obstrucción de VA

Laringoscopia y Brocoscopia Rígida :extracción de cuerpos extraños

Via aéra/respiratorio: El esridor se agrava cuando el niño llora o se agita

Dientes: moviles pueden ser extraidos

Laboratorio : No

Premedicación:

Pacientes entre 9m a 10 años midazolan oral 0,5 a 0,75 mg oral 20 a 30min antes de la Cx.


Garcés 2008

Intraoperatorio

Técnica Anestésica : General

Inducción: Inhalatoria o Endovenosa

Valoración de cuerdas vocales.

Respiración espontánea

Halotano, Sevofluorano; Oxigeno 100%

Propofol 50mcgr a 100mcgrs /Kg/min

Fentanil 1mcg/kg

Remifentanil 0.5 a 1mcg/Kg/min

Mantenimiento:Monitoreo estandar

Gas a CAM indicadoRM si el caso lo amerita

Fluidos: 0.9% o RL a 5cc/Kg/h

Complicaciones:Hipoventilación

HipoxiaNeumotorax

LaringoespasmoLesión ocular

Lesión térmica en vía aérea

Daño en piezas dentariasSangrado

Garcés 2008

Posición Decubito Supino. Maquina de anestesia a los pies del paciente. Intubacion Oral

Incisión Horizontal en el cuello

Antibioticos Clindamicina 12 mr/ kgr

Cefazolina 25 mgr/ Kgr


Pérdida sanguinea 10 a 50 cc

Cuidados postoperatorios Rutinarios

Mortalidad Rara

Morbilidad Sangrado

Formación de hematoma en cuello

Recidiva

Daño en Pares craneales XI y XII



Garcés 2008

Posición Decubito Supino. Maquina de anestesia a un lado o a los pies del paciente. Intubacion

Oral

Incisión Intraoral ( abceso retro o peri amigdalinos)

Cervical lateral ( abceso parafaríngeoa)



Pérdida sanguinea <30 cc

Cuidados postoperatorios Puede necesitar intubación postoperatoria

Mortalidad Rara

Morbilidad Aspiración si el abceso se rompe

Sangrado

Obstruccion aguda de via aerea por edema

Puntuación del Dolor 5


Garcés 2008

Preoperatorio

Via aéra/respiratorio: Determinación de posición y tamaño del abceso ( para manejo de via aérea)

Estridor Inspiratorio: Obstrucción Supraglótica

Estridor Expiratorio: Obstrucción Subglótica o Intratoracica

RM o TC

Carldiovascular: Masa Cervicales adheridas a grandes vasos

RM O Tc

Laboratorio : Hematologia completa ( adherencia a grandes Vasos)

Premedicación:



Garcés 2008


INTRAOPERATORIO


Inducción:

Inhalatoria Estándar Halotano Cam 0.87 neonatos 1 a 2 en niños >

Sevofluorano Cam 3.3 neonatos y 2.5 en niños >

Isofluorano Cam

Fentanil 1 mcgr/kg




TET anillado, con manguito, fijar en la linea media bucal

Garcés 2008


INTRAOPERATORIO


Mantenimiento estándar. El Cirujano puede infiltra elcampo Qx con Anestesico local . Lidocaina sin vasoconstrictor a 5mgr/ Kgr

Despertar: Revertir relajación y retirar TET con paciente completamente despierto

Analgesia : Dipirona 20mg/Kg

Ketoprofeno 2mg/Kg

Complicaciones:

Pérdida de via aérea – Extubación accidental

Laringoespasmo

Broncoespasmo

Hemorragia

Garcés 2008


POSTOPERATORIO

Complicaciones:

Edema Subglotico

Obstrucción de la Via Áerea por edema causado por la reseción del TU

Lesión del Nervio recurrente laríngeo

Tto del dolor:

Morfina 0.025 a 1 mgr/ Kg Ev Cda 2 a 4 horas

Paracetamol 10 a 15 mgrs/Kg

Garcés 2008


Se realiza en pacientes con estenosis subglotica

Posición Decubito Supino.

Incisión Horizontal en el cuello


Tiempo Qx Division Cricoidea 45 min

Laringotraqueoplastia 1 a 4 horas

Pérdida sanguinea 5 a 30 cc

Cuidados postoperatorios Puede necesitar intubación postoperatoria

Mortalidad Rara

Morbilidad Neumotorax

Sangrado

Infeccion

Estenosis residual o recurrente


Garcés 2008


Consideracion Anestesica

Via aéra/respiratorio: Pacientes intubados o con respiraci{on asistida

Cardiopulmonar: Puede presentar Corpulmonar

Laboratorio: Hematologia Completa

Premedicación:



Garcés 2008




Monitorizacion

Inducción:

Generalmente ya intubados y con acceso venoso. Iniciar Anestesia Endovenosa

Fentanil 1 mcgr/kg




Mantenimiento: Estandar

Complicacion: Edema Traqueal

Lesión en estructuras cervicales

Lesion de N Recurrente

Garcés 2008



POSTOPERATORIO.-

Complicacion: Fuga o Rotura Traqueal

Lesión en estructuras cervicales

Lesión de N Recurrente ( mal funcionamiento de Cuerdas Vocales)

SEDACION PROFUNDA

Garcés 2008


Posición Decubito Supino.

Instrumentaci{on Especial Dilatadores Nasales,Abrebocas de Dingman

Incisión Intranasal


Tiempo Qx 30 min

Pérdida sanguinea 10 cc

Cuidados postoperatorios Vigilancia Repiratoria

Mortalidad Rara

MorbilidadSangrado

Infeccion

Necrosis de la nariz

Obstrucci{on de la via aera ( si se desplazan los sten)


Garcés 2008


CONSIDERACIONES ANESTESICAS.-

Preoperatorio

Via aéra/respiratorio: Cianosis en reposo que mejora con el llanto

Cardiovascular: si es un S CHARGE podria haber enfermedad cardiaca ( T Fallot)

Intraoperatorio

Tecnica: Anestesia General con IOT

Monitorizacion

Mantenimiento Estandar

Extubar Paciente totalmente despierto. Prevenir edema

Complicacion: Obstruccion de via aerea

Sangrado

Tto de dolor postoperatorio

Garcés 2008

anestesia en orl. dra ana garces. universidad del zulia, maracaibo. venezuela.2008

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