anestesia en niños con cardiopatías
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Anestesia en Niños con CardiopatíasCongénitas Frecuentes para Cirugía no
Cardíaca
Alejandra Carreón Morales R2A
• Los neonatos tienen un índice cardíaco más elevado, menor capacidad residual funcional, ventilación alveolar elevada y una tasa metabólica mayor.
• Los niños mayores pueden desarrollar hipertensión pulmonar irreversible y asma cardíaco como resultado de los cortocircuitos de izquierda a derecha.
Valoración preoperatoria. Anatomía
Presencia de cortocircuitos intracardíacos•Magnitud y dirección del flujo•Causales de variación en los cortocircuitosPresencia de lesión obstructiva•Magnitud de la obstrucción•Obstrucción dinámica versus fijaPresencia de lesiones valvularesCirugía previa paliativa o correctiva•Respuesta a los anestésicos•Grado de reparación
Fisiología• Insuficiencia cardíaca actual y pasada
• Suficiencia del gasto cardiaco actual
• Alteraciones del ritmo cardíaco conocidas
• Cambios recientes en la tolerancia al ejercicio
• Hemoglobina actual
• Saturación actual al aire ambiental
Farmacología
• Medicaciones actuales – niveles de digoxina, electrolitos
• Medicaciones requeridas en el pasado
• Alergias
• Medicaciones conocidas útiles o inefectivas, especialmente antiarrítmicos
• Valoración reciente por el cardiólogo del niño
Exámenes de laboratorio
• Hematocrito/Hemoglobina
• Grupo sanguíneo y pruebas de reacción cruzada.
• Electrolitos
• Radiografía de tórax
• ECG, ecocardiograma
Categorías de pacientes con cardiopatíacongénita para cirugía no cardiaca
Antes que la lesión sea diagnosticada.
Cianosis, arritmias o disfunción ventricular.
El tratamiento consiste en la reanimación, finalizar la cirugía tan pronto como sea posible e inmediata consulta con el cardiólogo.
Después del diagnostico, antes de la cirugía correctora.
• Valoración cardiaca previa
• Considerar realizar la cirugía cardiaca primero.
• Asintomáticos con un defecto del tabique interventricular pequeño, defecto del tabique interauricular o coartación aortica mínima, el manejo anestésico puede diferir muy poco del de rutina.
Después de la cirugía correctora.
• Problemas que ocurren posterior a la reparación quirúrgica de la cardiopatía son: disfunción ventricular, arritmias, cortocircuitos residuales, hipertensión pulmonar y obstrucción persistente.
Problemas cardiacos inoperables.
• Alto riesgo de mortalidad y morbilidad.
• Monitoreo completo y cuidado postoperatorio.
MANEJO INTRAOPERATORIO – PRINCIPIOS GENERALES
• Conocer la fisiopatología de la patología
• Discutir el plan quirúrgico en detalle con el cirujano
• Revisar toda la información disponible como el ecocardiograma, cateterización cardiaca, laboratorios de rutina, radiografía de tórax, electrocardiograma y valoración cardiaca reciente.
• Embolismo aéreo sistémico
• Evitar la cirugía ambulatoria • Profilaxis para endocarditis bacteriana subaguda1. Prótesis valvulares cardiacas2. Endocarditis infecciosa previa3. Enfermedad cardiaca congénita (ECC)4. Procedimientos dentales 5. Procedimientos en el aparato respiratorio.6. Procedimientos gastrointestinales o genitourinarios
Cortocircuito intracardíaco
• La comunicación entre la circulación sistémica y pulmonar es un hallazgo común en las cardiopatías.
• La magnitud y dirección del flujo sanguíneo a través del cortocircuito está determinado por el tamaño de la comunicación y por las resistencias de la circulación sistémica y pulmonar.
• El flujo pulmonar elevado es característico del cortocircuito de izquierda a derecha.
• La vasodilatación periférica con hipotensión leve a menudo es favorable.
• Durante la inducción o mantenimiento de la anestesia en niños con flujo pulmonar limitado (TAP ↑), para evitar hipoxemia se debe:
• Asegurar una adecuada hidratación
• Mantener TA
• Evitar hipercarbia e hipoxemia
• Evitar incrementos súbitos en la demanda de oxígeno sistémico
Cortocircuito derecha a izquierda
• Se eleva por factores que incrementen la resistencia vascular pulmonar y que reduzcan la resistencia vascular sistémica.
• Los aspectos fundamentales para este tipo de pacientes incluyen:
• Mantener una adecuada función ventricular• Prevenir alteraciones de la Qp/Qs
Velocidad de inducción en la presencia deun cortocircuito.
• Cortocircuito de derecha a izquierda puede enlentecer la inducción inhalatoria al disminuir el flujo sanguíneo disponible a los pulmones.
• Cortocircuito de izquierda a derecha: rápida inducción inhalatoria.
• Cortocircuito de derecha a izquierda: rápida inducción endovenosa.
Comunicación interauricular (CIA)
• Defectos del ostium secundum: sitio del foramen oval.
• Defectos del ostium primum: localizado adyacente a la válvula AV debido a defectos del cojinete endocárdico. Sd de Down y defectos del canal AV.
• Defectos del seno venoso: En la unión cavoauricular.
Hemodinamia en general.
• Etapa:
• Precoz VD no está hipertrófico y la presión de la arteria pulmonar es normal.
• Si no es reparado el flujo puede llegar a ser bidireccional
• Si se deja sin reparar, se desarrolla la fisiología de Eisenmenger con subsecuente desaturación grave.
Implicaciones anestésicas.
• Premedicación habitual
• Evitar el embolismo aéreo
• En qx en los cuales se incremente la presión AD más que la izquierda por presión positiva de la vía aérea se revierte la dirección del flujo.
• De forma similar la hipercarbia y la hipoxemia también revierte de forma rápida la dirección del cortocircuito.
• Arritmias auriculares y bloqueo cardiaco pueden presentarse después de la reparación de la comunicación interauricular.
Comunicación interventricular (CIV)
• Localización. perimembranosa (la más común), muscular, septal o infundibular.
• Hemodinamia. Crecimiento de la a. pulmonar, AI, VI, aumento trama vascular pulmonar
Comunicación interventricular (CIV)
• CIV grande (no restrictiva), la magnitud del cortocircuito depende de la tasa entre resistencias vasculares sistémicas y pulmonares.
• CIV pequeña (restrictiva), existe un gradiente de presión entre los dos ventrículos y el cortocircuito depende del tamaño del orificio del tabique.
• Un flujo sanguíneo pulmonar elevado reduce la compliance pulmonar, incrementa el trabajo respiratorio y puede desencadenar insuficiencia respiratoria.
Implicaciones anestésicas.
• La premedicación depende de la extensión de la disfunción ventricular.
• La inducción también depende de la función ventricular.
• Si la función ventricular izquierda es buena, utilice inducción inhalatoria.
• Con función ventricular mala la combinación ketamina/opioide es una mejor opción.
Implicaciones anestésicas.
• En las CIV grandes, la ventilación necesita ser ajustada para mantener normocapnia y prevenir reducción de la resistencia vascular pulmonar y por ende incremento en el flujo sanguíneo pulmonar (robo pulmonar).
Tetralogía de Fallot (TF)
• CIV, cabalgamiento de la aorta, hipertrofia ventricular derecha y obstrucción de la arteria pulmonar
• Hemodinamia. La aorta recibe sangre del ventrículo derecho como también del ventrículo izquierdo.
• Cortocircuito depende del grado de obstrucción de la arteria pulmonar, la RVS y la RVP.
• Un niño con “fallot rosado” tiene una obstrucción mínima de la arteria pulmonar .
Tetralogía de Fallot (TF)
• Complicaciones se deben a la hipoxemia y policitemia. • Daño cerebral, trombosis venas cerebrales, absceso cerebral
y embolismo cerebral.• Las crisis hipóxicas (hiperpnea paroxística, anoxia o crisis azul,
crisis de tetralogía, síncope): 2do al 6to mes de vida.
• Centro respiratorio vulnerable incremento del GC (retorno venoso e incremento del cortocircuito de derecha a izquierda) desaturación, acidosis e hipercapnia mayor cortocircuito de derecha a izquierda.
• Posición de plegarias: contrarresta los efectos de la hipotensión ortostática
Manejo médico.
• Fenilefrina/noradrenalina: fenilefrina 1 a 2 mcg/kg/dosis seguido de infusión continua de 1 a 5 mcg/kg/min.
• Betabloqueadores: inotropismo negativo el cual controla la frecuencia cardiaca y disminuye el espasmo infundibular. (propranolol 5 a 10 mcg/ kg IV o esmolol 500 mcg/kg IV seguido de infusión continua de esmolol de 50 a 200 mcg/kg/min).
• Compresión aórtica directa
• Compresión abdominal manual
• Intubación traqueal de emergencia e hiperventilación.
• Frecuencia de las crisis hipóxicas del fallot, evidencia de IC.
• Ayuno preoperatorio limitado para evitar deshidratación.
• Continuar con la medicación regular del paciente
• Premedicación ligera.
Consideraciones anestésicas.• Monitorización adecuada de la oxigenación y del flujo
pulmonar.
• En cianosis grave, ketamina IM (4 a 6 mg/kg) o IV (1 a 2 mg/kg) es el agente inductor por excelencia para mantener la resistencia vascular sistémica.
• Una inducción inhalatoria lenta es aceptable en pacientes menos cianóticos.
• La hidratación rápida es importante para evitar la hipotensión inducida por anestésicos.
Persistencia del conducto arterioso (PCA)
• Patología. Falla en el cierre del conducto Arterioso.
• Hemodinamia. Cortocircuito bidireccional entre la arteria pulmonar principal y la aorta descendente mientras la resistencia vascular sea elevada.
• Predomina el cortocircuito de izquierda a derecha. • Al incrementar el flujo sanguíneo pulmonar se
desarrolla hipertensión pulmonar, incremento de agua en el pulmón e incremento del trabajo respiratorio.
Consideraciones anestésicas en la PCA.
• Prematuros y tienen enfermedad de membrana hialina.
• La hipoxemia retarda el cierre del conducto arterioso.
• Restricción hídrica, suplementación de oxígeno e indometacina.
• SPO2 entre 85 a 90% para minimizar el riesgo de fibroplasia retrolental.
Cambios hemodinámicos deseables en las cardiopatías congénitas.