anestesia en la embarazada para cirugÍa no obstetrica
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ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGÍA NO OBSTETRICA
Dra. Marelyn Arrieta Ruíz R2A
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ANESTESIA EN EMBARAZADA
Incidencia 1.5 a 2.2%.
42% en el primer trimestre. 35% en el segundo trimestre. 23% en el ultimo trimestre.
Rev. Col. Anest. Cirugía no obstetrica durante el embarazao. Agosto - octubre 2011. Vol. 39 - No. 3: 360-373 (doi:10.5554/rca.v39i3.51)
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ANESTESIA EN EMBARAZADA
Las operaciones más frecuentes:
1) Cerclaje cervical
2) Apendicectomía
3) Resección de quistes de ovario
4) Laparoscopia diagnostica y terapéutica
5) Colecistectomía
6) Cirugía genito – urinaria
7) Excisión de tumores mamarios
8) Reducción de fracturas postraumáticas
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CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO
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FACTORES MATERNOS
APARATO RESPIRATORIO
Ventilación alveolar aumenta 25% hasta 70% al termino.
Alcalosis respiratoria. Aumento de la excreción de bicarbonato. Consumo metabólico de O2 aumenta 20%.
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FACTORES MATERNOS
Capacidad residual funcional disminuye 20%.
Se genera hipoxemia.
Vía aérea friable.
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FACTORES MATERNOS
Repercusiones:
Tiempo de inducción de anestesia corto.
Menor tolerancia a la hipoxemia.
Maniobras para intubación mas difícil.
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FACTORES MATERNOS
Considerar:
Ajustar dosis de anestésicos inhalatorios.
Realizar con cuidado la intubación.
Pre oxigenar siempre a la paciente.
Administrar oxigeno suplementario en técnicas de analgesia regional.
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FACTORES MATERNOS
HEMATOLOGIA
Volumen sanguíneo incrementa hasta 40% al termino.
Aumento de plasma en 50%. Masa eritrocitaria 15%. Aumento de leucocitos.
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FACTORES MATERNOS
Fibrinógeno. Factores de coagulación VII, VIII, X y XII. Estado compensador de hipercoagulabilidad.
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FACTORES MATERNOS
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Incremento en la sensibilidad a agentes inhalados.
CAM desciende 25 a 40% 8va a 13va semana.
Por aumento en los niveles de progesterona y opioides endógenos.
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FACTORES MATERNOSGASTROINTESTINAL
Disminución de la motilidad gástrica desde la 8va semana.
Aumento de la acidez del estomago.
Incompetencia en el funcionamiento del esfínter esofágico.
A partir de la semana 18 alto riesgo.
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FACTORES MATERNOS
Medidas
Administrar en la pre anestesia antiácidos. Ayuno por tiempo suficiente. Evitar presión positiva en vía aérea al
momento de la inducción. Usar presión cricoidea durante la intubación. Extubar cuando este recuperada.
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FACTORES FETALES
Factores que influyen en el potencial teratogénico:
Susceptibilidad de la especie al agente.
Dosis administrada. Duración a su exposición. Etapa en el desarrollo del feto. Predisposición genética.
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Semana de gestación expuesta determina:
Órganos o tejidos afectados. Tipo de defecto. Severidad del daño.
FACTORES FETALES
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Mayor susceptibilidad
Organogénesis
31 a 71 días pos FUM
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FACTORES FETALES
Porcentaje de anomalías congénitas 3%.
Ningún medicamento anestésico ha mostrado ser teratogénico.
Diazepam ¿labio y paladar hendido?
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FACTORES FETALES Oxido nitroso se observo que inhibe metionina
sintetasa (sintesis de tetrahidrofolato).
Suecia 1973 a 1981 3 instituciones 720 000 embarazadas 5 404 cirugía no obstétrica- 2 252 primer trimestre- 54% AGB (97% ON)- No hubo diferencias significativas de casos con
malformaciones
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FACTORES FETALES
Hipoxemia Hipercarbia Hipotensión arterial
materna Disminución en perfusión
placentaria
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Disminución en el aporte de oxigeno
Acidosis Malformaciones
congénitas Muerte
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FACTORES FETALES
MEDIDAS
Incrementar fracción inspirada de oxigeno. No permitir el desarrollo de hipercarbia,
hipoxemia e hiperventilación. Mantener cifras de tensión arterial dentro de
limites normales.
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FACTORES FETALES
Evitar factores que comprometan perfusión placentaria:
- Evitar simpaticomiméticos predominantemente alfa
- Bloqueo simpático importante- Síndrome de hipotensión supina- Fármacos que causen hipertonía uterina
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OBJETIVOS
Garantizar seguridad materna.
Garantizar seguridad fetal.
- Controlar teratogenicidad - Evitar asfixia fetal intrauterina - Prevenir el parto pre término
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TIEMPO ADECUADO PARA LA CIRUGÍA
Decisión obstetra, anestesiólogo, neonatologo y el paciente.
Segundo trimestre es el mejor momento (menor riesgo de desencadenar trabajo de parto).
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TIEMPO ADECUADO PARA LA CIRUGÍA
Cirugía electiva: Puede ser aplazada hasta 6 semanas después del parto.
Cirugía urgente: Se puede diferir hasta el segundo trimestre.
Cirugía emergente: No puede retardarse
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CIRUGÍA ELECTIVA EN EMBARAZADA CON <20 SDG
Posponer la cirugía para segundo trimestre
Valoración por el obstetra del binomio
Apoyar en la cuestión psicológica a la paciente, disminuir el temor de producción de malformaciones
Medidas para evitar bronco aspiración
Mantener con buena fracción inspirada de oxigeno, normocarbia, normo tensa y euglicémica
Aplicar anestesia regional cuando sea posible
Evitar administración de ON
Vigilar y documentar FCF
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CIRUGÍA PARA EMBARAZADA > 20 SDG
Valorar administración de fármacos toco líticos
Útero desplazado a la izquierda
Monitorizar al feto
En el posoperatorio vigilar contractilidad uterina
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MANEJO ANESTÉSICO
Método anestésico depende de:
Tipo Sitio Indicación de la cirugía Estado físico Condiciones obstétricas de la madre Utilizar medicación pre anestésica Apoyo psicológico y emocional
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MANEJO ANESTÉSICO
EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
Determinar edad gestacional. Explicar riesgos materno fetales. Valorar opciones anestésicas según el
procedimiento. Consentimiento informado.
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MANEJO ANESTÉSICO
Pre medicación
- Ansiedad- Prevenir bronco aspiración
Monitoreo materno y fetal
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ANESTÉSICOS
Opioides- Atraviesan barrera placentaria - Uso crónico relacionado con bajo peso al
nacer- Variabilidad en FC
Relajantes no despolarizantes su acción se prolonga
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ANESTÉSICOS
SEVOFLUORANO
Derivado fluorado del metil-isopropil-éteR. Se degrada con los absorbentes de CO2 en
cinco productos denominados compuestos A,B,C ,D y E.
Lesión de túbulo proximal Metabolismo hepático por CyP450E21 Productos metabólicos más importantes el
ion flúor y el hexafluoroisopropanolol
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ANESTESICOS
ISOFLUORANO Es un metil-etil-éter halogenado Se elimina vía pulmonar y en forma de
metabolitos (trifluoracético, FL, Cl) a través del riñón
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CUIDADOS POSQUIRÚRGICOS
Tres situaciones
Riesgo de parto pre término Riesgo de enfermedad tromboembólica Manejo de dolor
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CIRUGÍA LAPAROSCOPIA EN EMBARAZADA
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CIRUGÍA LAPAROSCOPIA EN EMBARAZADA
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CAMBIOS INDUCIDOS POR EN NEUMOPERITONEO
RESPIRATORIO
Distensibilidad de la pared torácica Disminuye 40%
Capacidad funcional residual Disminuida
Presión de vía aérea Aumenta 40-70%
PaO2 Estable
CO2 en pulmones Aumenta
PaCO2 Normal o aumentada
Gradiente PaCO2 ETCO2 No cambia (3-5 mmhg)
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CAMBIOS INDUCIDOS POR EN NEUMOPERITONEO
CARDIOVASCULAR
Gasto cardiaco Disminuye 30 a 50%
Presión arterial Aumenta
Resistencias sistémicas Aumenta
Presión venosa central Aumenta
GASTROINTESTINAL
Emesis posquirúrgica 40 a 60%
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RECOMENDACIONES
Paciente en plano horizontal. Vejiga vacía. Descompresión de estomago. Neumoperitoneo entre 10 y 15 mmhg. Capnografía ETCO2 entre 32 y 34 mmhg. Medidas antitrombóticas. Monitoreo de FCF.
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COLECISTITIS EN EL EMBARAZO
4.5% cursa con litiasis vesicular 0.05% es sintomática 40% requieren cirugía mientras están
embarazadas 3 a 8 por cada 10 000 La mayoría de las veces por cálculos
previos Segundo lugar en frecuencia
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COLECISTITIS
Secreta
1000 a 1200 cc de bilis
95% aguaPigmentos Sales biliares Lípidos
Hígado Vesícula
Bilis concentrada
ConductosPor contracción del esfínter de Oddi
Duodeno
Ayuno
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COLECISTITIS
Relaja el Esfínter de oddi
ContracciónVesícula
AlimentoDuodeno Producción de
colecistoquinina Bilis
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CAMBIOS FISIOLÓGICOS
Progesterona: relaja musculo liso e inhibe a la colecistoquinina
Estrógenos: sobresaturación de colesterol => litogénico
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TRATAMIENTO
CONSERVADOR
Ayuno Rehidratación Analgesia Oxigenación Indometacina 25 mg cada 8 hrs Antibióticos IV profilácticos
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TRATAMIENTO
QUIRURGICO
Laparoscópica primeras 72 a 96 horas comenzados los síntomas.
Posponer en la medida posible hasta 6 semanas pos parto
Prudencio Guzmán B. Rodrigo Heredia, et.al. Colecistitis aguda en el embarazo. Departamento de cirugía. 2004
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COMPLICACIONES
Aborto en el 5% de los casos Hasta 60% en caso de haber
colecistopancreatitis
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COLECISTECTOMIA
Estudio retrospectivo en el Hospital Obrero N°2 en el periodo comprendido enero de 1999 a diciembre de 2004.
Pacientes embarazadas con colecistitis aguda
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COLECISTECTOMÍA
Signos y síntomas
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COLECISTECTOMÍACONCLUSIONES El principio fundamental del manejo de la paciente embarazada
es tratar de diferir la cirugía si es en el primer trimestre Recordar que la colecistectomía durante el embarazo puede
producir aborto en el primer trimestre, parto prematuro en el tercero y que generalmente produce productos de bajo peso al nacimiento.
Puede realizarse por laparoscopia, teniendo en cuenta las alteraciones anatómicas producto del desarrollo del embarazo, que condiciona variaciones en la instalación de los trocares, además de la recomendación de mantener el neumoperitoneo entre 10 y 12 mm de Hg.
Uso razonado de, analgésicos antibióticos, progestágenos y corticoides.
Cuando la mujer cursa con colecistitis aguda durante el embarazo, debe ser sometida a control riguroso de medicamentos y dieta, hasta después del parto.
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COLECISTECTOMÍA
- Estudio retrospectivo- Transversal- Descriptivo- Colecistectomía laparoscópica y embarazo de 2005 a 2009 del
Hospital Español de México
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COLECISTECTOMÍA
- Edad materna- Edad gestacional- Técnica de entrada a la cavidad abdominal- Monitorización de presión de CO2 para
neumoperitoneo- Complicaciones peri y postoperatorias- Prescripción de tocolíticos- Morbilidad y mortalidad materna y perinatal- Días de estancia hospitalaria- Seguimiento pos intervención en el consultorio.
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COLECISTECTOMÍA
RESULTADOS Se realizaron 10 cirugías laparoscópicas Edad gestacional 15 y 25 SDG Dos tuvieron amenaza de parto pretermino a
las 35 SDG No hubo perdidas fetales
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¿ ?
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EL OBJETIVO FINAL ES PROPORCIONAR UNA ANESTESIA SEGURA PARA LA MADRE, MIENTRAS SIMULTANEAMENTE SE MINIMIZAN LOS RIESGOS PARA EL FETO
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BIBLIOGRAFÍA Canto Sánchez Antonio L, Higgins Guerra Luis F. Anestesia
obstétrica. 2da edición. Ed manual moderno. México DF 2008. P 207-215.
Brodsky JB, Cohen EN, et al.: surgery during pregnacy and fetal outcome. Am J Obstet Gynecol 1980; 138:1165
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Manley S, de Kelaita G, Joseph NJ et al: Preoperative pregnacy testing in ambulatory surgery: incidence and impact of positive results, anestesiology 1995;83:690.