anestesia aneurisma de aorta abdominal

Anestesia para Aneurisma de Aorta

Andrés Guillermo Barrios GarridoAnestesiología y Reanimación

Universidad de Antioquia

Aneurismas de la Aorta

Definición • Arteria es Aneurismática cuando

diámetro supera 1,5 veces su valor normal.

• Dilatación que compromete todas las capas.

• Diámetro AP = ó > 3 cm.• Pseudo-Aneurisma: No

compromete todas las capas.

Adventicia – mediaTrauma,

Infecciones, Cx

Clasificación I. Forma Forma Huso ó Fusiforme:

• > Común, > mortalidad, H:F 2:1 Forma Bolsa ó Secular :

• Mas localizado. Disección: Separación Intramural dentro capa

media aortica.


Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 3 (September), 2005: pp 227–240

ClasificaciónII. Localización y Distribución

Distribucióno Torácica (30% - 40%) o Toraco-Abdominal (33%)o Abdominal ( 33% con 90% Infrarrenal)



• 16% Aorta Ascendente.

• 10% Descendente.• 7% Arco Aórtico

EpidemiologiaIncidencia Reportada Variable:

– 3 a 117 casos/100.000/año.– Aumenta incidencia si se realiza búsqueda activa. – Incidencia en aumento ( mejor diagnostico)

Mortalidad atribuible 2,4%/año.Ruptura 1 – 21 casos/100.000/año.EU = 15.800 Muertes/año


Epidemiol Rev 1999; 21(2): 207-221.

Prevalencia 3 – 10% Población:- Edad.

- Genero.- Tabaquismo Activo

Etiología• Predisposición Genética:

– 5 a 28% familiares 1 grado consanguinidad desarrollaran AA.

– Aparición mas temprana en la vida.– Síndrome Marfan y Ehlser Danlos

• Adquiridos y EspontáneosCaracterísticas Degenerativas = Falla de Material


Capa Media ( Elastina y Colágeno)

Por que falta la elastina??- T ½ elastina 40 – 70 años.

- Aorta no la produce.- Desbalance Proteólisis/ Anti

Proteólisis.- Inflamación ( Autoinmune,

tabaquismo, HTA)

Factores de Riesgo


Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19(3): 299-303.

RR 2,6 a 9,0

• EPOC

• Enfermedad Coronaria

• EAOC Periférica.

• Aneurisma en otras localizaciones.

Aneurisma de Aorta Abdominal

Historia Natural Evolución Natural de un AAA es hacia la expansión

esporádica o gradual en su diámetro. Acumulación trombos murales por flujo turbulento. Tres principales complicaciones:1. Ruptura.2. Eventos Isquémicos Tromboembolicos. 3. Compresión o erosión estructuras vecinas.

Ojo = Diámetro AP inicial ppal factor de predicción expansión y ruptura

Diámetro inicial AAA (cm)

Expansión anual(mm)

Ruptura anual(%)

Ruptura a 5-6 años (%)

Menor a 4.0 1-4 0 1

De 4.9 4-5 1 2

De 6.0 7-8 4-9 20

De 7.0 SR 7-10 40

Mayor a 7.0 SR 20-33 50

Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery

¿¿Búsqueda activa de AAA??o Alta mortalidad asociado a ruptura (80 – 90%)

vs corrección electiva (2 – 10%)o Mayoría cursan de manera asintomática. o Disminución Mortalidad asociado a AAA en

42% interviniendo a tiempo aneurismas diámetro > 5,4 cm

o Recomendaciones


Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery

•

• Hombres 60 años de edad, gemelos o hijos de pte con AAA = EF + Ecografía abdomen.• Hombre Asintomático, 65 – 75 años y

fumadores = EF + Ecografía en ese periodo de vida.

Presentación Clínica1. Asintomáticos:

– > Pacientes. – Resultado de estudio por otras patologías.– Se debe tipificar riesgo de Cto ( Factores de

riesgo).– Clásicamente: Masa pulsátil epi-mesogastrio ( Baja

sensibilidad 30%) – Baja Especificidad ( Aorta en delgados)– Descartar aneurismas sistema periferico.


Presentación Clínica2. Sintomáticos• Ppal problema = Dolor Continuo varios días

evolución ( Abdomen bajo o Lumbar)• Dolor genital o testicular = Compresión estructuras

vecinas o expansión, sangrado o perforación. • Síntomas embolismo agudo vs crónico. • Sangrado tracto digestivo.


Ruptura Aneurisma Abdominal- Dolor abdominal Severo y continuo

Intenso , irradiado Lumbar ( 80% - 100%)- Perdida Transitoria de Consciencia

(50%)- Dolor a la palpación.

- Inestabilidad hemodinámica dependiente de compensación.

Aneurisma Abdomen Roto• Mayoría de AAA rompen

hacia peritoneo. • Contenido del sangrado =

Estabilidad.• Ruptura a peritoneo =

Choque Hipovolemico.


Ppal Causa de Muerte

Métodos Diagnósticos Ecografía de Abdomen modo B:

• Excelente Aorta Abdominal. • Desde arterias renales a su bifurcación. • Sensibilidad = 92 – 99%.• Especificidad = 100%.• Uso:

Búsqueda Activa de AAA.Método dxtico inicial.Seguimiento ( Bajo costo)


AAA no Roto

Angio TAC helicoidal– Dimensiones del Aneurisma.– Reconstrucciones Multiplanares. – “Estándar de Oro”– Extensión proximal y distal de AA.– Longitud de Aorta Sana– Ojo: Permite determinar signos inflamatorios,

ruptura inminente.– Indicada sin ecuanum para determinar tipo de

Intervención quirúrgico.


Angio Resonancia:• Tan buena S y E como Angio TAC.• No requiere uso de medio de contraste.• Indicado cuando se contra indica RMN.

Arteriografía:Antes de Angio TAC: Estándar de Oro. Actualmente no usado como modalidad

diagnosticaTrombos dificultan medición real de tamaño.


Indicada actualmente solo cuando se realizar manejo Endovascular.

Enfoque diagnostico • Simple, basado en hallazgos clínicos:

– Dolor abdomen + sospecha EF = Ecografía TAC.– Inestable Hemodinamicamente + Sospecha AAA

roto = Angio TAC ( de no contarse Ecografía)\

– AA integro y sin signos de ruptura próxima: Buscar otras causas de dolor abdominal.


Ruptura = Cirugía Inmediata.

Tratamiento Asintomático = Corrección Quirúrgica:

Diámetro > 5,5 cm Tasa Crecimiento > 1,0 cm/año. Sintomatología progresiva.

Sin embargo puede evaluarse en pacientes de bajo riesgo quirúrgico y deseo paciente con AA entre 4,5 a 5,5 cm.


La decisión de llevar a Cx altamente dependiente de:

- Posibilidad de realizar seguimiento Extra Hospitalario.

- Preferencia paciente.- RIESGO QUIRURGICO DEL PACIENTE

- Experiencia del cirujano vascular ( Mortalidad no > 2 a 6%)

N Engl J Med 2002; 346:1445–52.ACC/AHA guidelinesAnn Intern Med. 2007;146:735-741.

Paciente Sintomático• Dolor abdominal no explicado por otra causa +• Estabilidad hemodinámica +• Imagen con AAA > 4,0 cm con o sin signos de

ruptura inminente

Alto riesgo Ruptura, Cx los mas pronto posible


Valoración Pre Anestésica y manejo de Comorbilidad de manera Optima

Mortalidad Asociada a la corrección entre 26 – 15% en esta

condición

Ruptura AAA• Cirugía de manera inmediata.• Tener en cuenta:

– Reanimación previa no muy agresiva antes de pinzado aórtico.

– Meta PAM 60 – 70 mmHg.• Tipo de Intervención altamente dependiente

de características: LE vs Endovascular.


Mortalidad Peri Cx: 40 – 70%

Valoración Pre anestésica• Lineamientos de Manejo Peri Operatorio de

pacientes llevados a cx no cardiaca. • La cirugía de aorta es el procedimiento de

mayor riesgo quirúrgico luego de Cx cardiaca.• Mortalidad Peri Cx > 5%. • Requiere de un examen cuidadoso y objetivo.• De ser posible = Optimización Condición CV

previa


Guidelines for pre Operative cardiac risck assesmente and Perioperative cardiac managmente in non cardiaca surgery . ESC 2009

Buen riesgo Riesgo moderado Alto riesgoEdad < 70 años Edad de 70 a 80 años Edad mayor a 80 añosActivo físicamente Activo Inactivo, resistencia física bajaSin enfermedad cardiaca

ocultaEAC estable, IAM remoto, FE > 35%

EAC significante, IAM reciente, angina frecuente, ICC, FE <25%

Sin coomorbilidades de importancia

EPOC leveCreatinina 2-3

EPOC limitante, ortopnea, dependencia al oxígeno, VEF1 < 1.0 lt por segundo

Creatinina > 3Hepatopatía: tiempo de

protrombina prolongado, albúmina baja

Anatomía normal Características anatómicas adversas

Características del AAA favorables

Características adversas del AAA

Mortalidad quirúrgica prevista, 1%-3%

Mortalidad quirúrgica prevista, 3%-7%

Mortalidad quirúrgica prevista, 5%-10%.

Cada coomorbilidad adiciona 3%-5% al riesgo de morir

ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease

Optimización Medica Pacientes de alto riesgo quirúrgico y

comorbilidades asociadas


Aspectos Quirúrgicos relevantes1. Abordaje Quirúrgico

2. Presencia de condiciones anatómicas que dificulten la disección quirúrgica


Cli Nort America Anesthes, 2005:33

Abordaje Quirúrgico• Transperitoneal (Supino).

– Preferida cuando • El acceso a la iliaca derecha o a la arteria renal derecha es

necesario• Puente aortobifemoral

– Disección proximal.

– Disección distal.


Meta de estaTécnica

Sangrado: Lumbar Izquierda, gonadal,

adrenal y venas renales Lesión de venas

Iliacas

Abordaje Quirúrgico• Retroperitoneal

– Decúbito lateral derecho.– Retorno mas rápido de la función intestinal.– Evita la evisceración.– Menor dolor POP.– Menores complicaciones pulmonares.– Indicado:

• Aneurismas inflamatorios - Prótesis infectadas• Fibrosis Retro Peritoneal.• Arterias renales Accesorias ( Mas fácil disección)

– Qx abdominal previa.


Complicaciones Anatómicas• Anormalidad anatómicas arteriales – Venosas.• Aumento riesgo de sangrado Intra Operatorio.• Riñón en herradura = Múltiples arterias

renales accesorias. • Vena cava retro – Aortica.


Indica revisión Pre Operatoria de los estudios Imaginologicos

Pato fisiología de Clampeado Aórtico


Patofisiología de Clampeado Aórtico1. Clampeado de Aorta• Fisiología Multifactorial • Dependiente de:

– Nivel de Clampeado ( ppal determinante)– Función Miocárdica de base.– Enfermedad coronaria previa.– Tipo de enfermedad Aortica (Aneurisma – Enf Oclusiva).– Grado de Colateralizaciòn vascular.– Estado de Volemia.– Técnica Anestésica empleada ( Manejo medicamentoso)


Clampeado Aórtico• Aumento de la Impedancia = 50%. • HTA secundaria ( 7 – 10% si Infra- renal):

– Puede ser mayor si flujo visceral comprometido. • FC Normal o levemente disminuida. • Gasto cardiaca:

– Controversial su respuesta.– Puede aumentar o disminuir entre 9% - 33%.


Depende:- Función Ventricular Preservada.

- Flujo Sanguíneo Coronario Conservado.- Respuesta a cambios de Precarga y Pos carga



Falla Cardiaca Aguda



¿ Que pasa con el Volumen?

Clamp Infra celiacoClamp Supra Celiaco

Manejo de los cambios hemodinámicas • Disminuir la Pos carga ( Dilatadores arteriolar)• Normalizar Precarga ( Venodilatadores)• Facilitar flujo Sanguíneo Coronario.• Conservar Contractibilidad


Mantener Presión Perfusión Visceral

( PA alta)

Evitar Isquemia Miocadica ( 30% si Enf Coronaria)

Desclampeado Aórtico• Efecto primario y clínicamente mas relevante =

Hipotensión Arterial :– Disminución Abrupta de RVS.– Hipovolemia Central ( Secuestro Vlm sanguíneo)– Acumulación y liberación metabolitos depresores y

vasodilatadores.


SRAA – Acidosis – Lactato – Radicales Libres de Oxigeno – PG – Degranulación Neutrofilos –

Complemento

Medidas de Control Hemodinámico • Disminuir tiempo de Clamp y de isquemia.• Mejorar Volemia previa a liberación Clamp.• Liberación de Clamp Gradual. • Descontinuar todo vasodilatador previo.• Vasoconstrictores = Adrenalina – Noradrenalina. • Hipotensión Severo Re – Clampeo• Aumento de CO2 expirado.


Efecto Sistémico del Clamp 1. Riñones:• Incidencia IR en reparo AAA = 5,4%. • Hemodiálisis: 0,6% Alta Mortalidad.• Aumento riesgo si Clamp Supra Renal. • Factores de riesgo:

– IR pre Operatoria.– Falla Cardiaca previa.– Tiempo de Isquemia > 30 min.


Efecto Sistémico del Clamp 1. Riñones:• Etiología =

– Necrosis Tubular Aguda.– Bajo GC, Émbolos de placa ateromatosa aortica. – Trauma quirúrgico renal. – Aumento Resistencia vascular renal =

Disminución Flujo Renal Cortical.


Flujo sanguíneo renal cae hasta 40% en Infrarrenal

OJO

Cambio en TFG pueden observarse hasta 6 meses posterior a Cx!!

2. Renal• Manejo medico:1. Manitol:• El mas usado.• Se supone que disminuye Consumo renal de Oxigeno

( Controvertido)• Atenúa la disminución en flujo sanguíneo renal durante

clamp infra renal .• Vasodilatador, aumento PG E, disminuye R-A, mejora

flujo sanguíneo hacia corteza renal.


Sistema de Scavengen de Radicales Libres durante reperfusión.

Dosis = 12,5 – 25 grm antes del Clamp Aórtico

De nuevo: No estudios adecuados que validen su efecto Nefroprotector

Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 7 (2008) 906–909


8 RCT (5 de 1961 – 1965 con nivel de evidencia 3b o 4 midiendo gasto urinario, y 3 de 1986, 1996 y 2002 con nivel de evidencia 1b), 319 pacientesNingún estudio a demostrado una reducción clínica de falla renal de estos pacientes.

2. Furosemida• Inhibe absorción tubular de electrolitos. • Vasodilatador Intra-renal. • Uso en esta situación controversial. • Puede convertir un estado de bajo GU a uno

alto, mas fácil de manejar POP.• Manejo cuidadoso de balance Hidro –

Electrolítico (Hipomagnesimia – Hipocaliemia)


3. Dopamina ( 1 – 3 ug/Kg/min) Cada vez mas reevaluado su uso. Teóricamente = Inhibe transporte tubular de sodio y

redistribuye flujo renal. No evidencia de evitar IA por Cx de Aorta4. Fenoldopam • Receptor selectivo dopamina ( D1)• Vasodilatador – Natriuretrico. • Reportes de mejora Función renal POP.• Mas usado en Falla Renal Previa.


0,03 ug/Kg/min ( No cambios hemodinámicas sistémicos)

3. Medula Espinal• Isquemia ME es rara pero potencialmente

devastadora. • Incidencia de paraplejia es < 1% para reparación

Aneurisma Infrarrenal• Mas común entre mas alto clampeado.

4. Intestinal Incidencia complicaciones 1% - 7%. Colitis Isquémica = 0,6% Aumenta cuando clampeado Supraceliaco.


Manejo Anestésico• Manejo guiado por Metas:- Adecuada valoración Pre Anestésico: Riesgos y

Optimización manejo medico. - Mantener adecuado

• Vlm Intra vascular. • Gasto Cardiaco.• Oxigenación Tisular.

- Reconocer rápidamente complicaciones asociadas.


Función Vascular y Miocardica

Isquemia Miocardica, Isquemia Visceral, Coagulopatias e

Hipotermia

Monitoriao Monitoria Estándar + TEMEPERATURA.o EKG con énfasis en Isquemia Miocadica ( DII – V5

– V4) = 80% episodios isquémicos. o Línea Arterial = Cambios hemodinámicas latido –

Latido. o Ecocardiografia TEE:

• Cambios en Motilidad ventricular antes que cambios ST.

• Estado de volemia antes clampeado – pre desclampeado.


Monitoriao Catéter de Arteria Pulmonar =

Aumento PCP + Anormalidad Onda : > 80% en pacientes con Isquemia Miocardica.


Isquemia Sub Endocardica = Aumento presiones llenado VI en fin de diástole.

Monitoriao Catéter de Arteria Pulmonar =

Pensar en usar cuando:• Nivel de clampeado.• Potencial recambio de vlm sanguíneo. • Función Cardiaca pre cirugía. • Presencia de comorbilidades serias.

Probablemente no necesario en: AAA infra renal sin enfermedad cardiaca significativa.


No Falla Cardiaca = PVC α PCP

Técnica Anestésica• Técnica de pre medicación – Inducción –

Mantenimiento = Altamente Variable.

Pre medicación• Ideal minutos antes de llegar a sala.• BZD (Midazolam 0,5 mg + Fentanilo 25 – 50 mcg)


Inducción – Mantenimiento• Meta: Estabilidad hemodinámica durante

laringoscopia e Intubación. • Hipotensión: Bolos pequeños LEV ó Fenil-

Efrina ( 20 – 40 mcg) • Mantenimiento: Técnicas balanceadas =

– Opioides + Halogenados. – AG ligera + Epidural Anestésica Continua.


LEV y HemoderivadosIdeal mantener estado Euvolemico.Perdida de sangre muy variable, momentos

críticos:1. Apertura de Aorta Nativa.2. Clampeado adecuado ( no fugas anteriores)3. Liberación clampeo. ( Fuga Anastomosis)


Técnica de Ahorro Sanguíneo!!

Manejo de Presión Arterial • Altamente dependiente de estado de Cx.• Previo a Clampeado = Infusión vasodilatador.

– Empíricamente: PAS 90 mmHg ( Infra celiaco)– NTG –NTP( 10 – 20 mcg/min)

• Suspender previo desclampeado.• Previo – Pos Desclampeado:

– Carga LEV– Vasopresor ( Fenilefrina 20 – 50 mcg/min ó NA 1 –

2 mcg/min)


PAS 150 – 160 mmHg pre Desclampeado

North American Clinics Anesthesia, 2005, 33: 168

Heparina:Heparina a dosis de 100 U/Kg 5 minutos antes de

Clamp.Dosis adicionales si tiempo pinza prolongado.TIH = Argatroban 350 mcg/Kg en 3 – 5 min.

Hipotermia: Bastante común en este tipo Intervención. Aumento de morbi Mortalidad POP. LEV calientes + Manta térmica de aire caliente.


Emergencia• Corregir anormalidades metabólicas y

hemodinámicas ( > corrigen espontáneamente Pos desclampeado).

• Acidosis severa = ¿Isquemia MII – Mesentérica? • AAA infra renal no complicado:

– Extubación en sala segura.– Extensión grande, perdida sanguínea intra Cx, Estado

hemodinámico = Extubar o no.


Manejo Analgésico Analgesia regional:

• Disminuye riesgo TVP y TEP.• Disminuye Ileo POP.• Mejora función Pulmonar.• Baja incidencia Infecciones.

Mejor respuesta que analgesia Opioide IV. Menor estancia en UCI y Hospitalización.


Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. Anesth Analg. 2001;93:853–858.

Manejo Anestésico Exitoso:-Estabilidad Hemodinámica.- Comfortable ( Sin dolor)

- Normotermica.- No Coagulopatias


13 estudios, 1224 pacientes

Menos dolor especialmente dinámico en los primeros 3 días POP

Reduce complicaciones:VM POP prolongada (Disminuye 20% el tiempo de intubación traqueal POP)Cardíacas globalesInfarto de miocárdicoGástricasRenales

No se ha podido confirmar un efecto benéfico en la mortalidad POP

Cuidado POP• Manejo de UCI.• Principales complicaciones POP:

– Infarto Agudo del Miocardio.– Falla Cardiaca– Sangrado POP = Técnica – HTA ( dolor??)– Gastro - Intestinal = Ileo Paralitico – Isquemia.


2 primeros días POP

Necrosis Colon Sigmoides ( 1 – 2%) = Alta causa de Sepsis y Mortalidad

Ruptura de AAA

• Alto riesgo de mortalidad aun cuando se corrija.

• Alta causa de:– Falla renal.– Respiratoria.– Hematológica.– TGI.

• Estancia UCI prolongada.

Arch Intern Med 1997; 157: 2064–8.).

Ruptura de AAA

Estratificación de riesgo mortalidad POP

Continuing Education in Anesthesia, Critical Care & Pain j V 8 N1:2008

> ó = 3 FR 100% Mortalidad POP

2 FR = 80% Mortalidad POP

En EmergenciaCorte de 84 puntos

< 84 = 28% Mortalidad

> 84 = 65% Mortalidad

Ruptura de AAA

Manejo Pre OperatorioEs una emergencia y requiere una evaluación

ágil y rápida. Se recomienda manejo anestésico por 2

Anestesiólogos. Primer Anestesiólogo Segundo Anestesiólogo

Antecedentes e HC ( Énfasis enf CV)

Preparando Medicamento y equipo anestésico.

Examen físico ( Busca signos de choque e Hipoperfusión tisular)

Orden de hemocomponentes.

Recomendado Paquete de transfusión Masiva ( 6 – 4 – 1 )

Inclusive hasta 10 UGR


Manejo Pre Operatorio Reanimación de Control de Daños Evitar administrar gran cantidad de LEV. Sangre y otro hemocomponente solo si:

Paciente en Choque Hemorrágico.Signos de Hipoperfusión (Inconsciencia)Isquemia Miocardica

Dolor severo ( Morfina IV titulada)

Ruptura de AAA


¿ Catéter Epidural?

- Estado Hemodinámico.- Ruptura Contenida.

- Posibilidad de Coagulopatias.

Ruptura de AAA

Manejo Anestésico Dificultad para Inducción:

• Depresión CV por agentes.• Relajación NM: Disminuye taponamiento muscular

abdominal. • VPP reduce retorno venoso.• Reducción de Tono Simpático.

Se prefiere Línea arterial antes de Inducción y CVC posterior a esta.

No técnica mejor que otraObjetivo: Estabilidad Hemodinámica

con titulación de InductoresAnestesia Basada en Opioide

Ruptura de AAA

Manejo POP• Hipertensión Intra – Abdominal

– Presión > 12 mmHg.• Síndrome Compartimental.

– Presión Intra Abdominal > 20 mmHg

Factores de Riesgo- Anemia.- Hipotensión Prolongada.- Resucitación Cardiopulmonar

-Hipotermia. - Acidosis Severa ( BE > -14)- RESUCITACIÓN LEV o sangre agresiva ( > 4 L/Hr)

Abdomen Abierto con cierre programado en 2 – 3 días.

Reparación Endovascular• EVAR descrita en 1991.• Técnica menos invasiva.• Menor Morbi – Mortalidad:

– Menor estancia en UCI.– Menor tiempo de Hospitalización.– Anestesia local o regional.

• Pacientes alto riesgo quirúrgico.• No siempre es requerida la anestesia general

más si la presencia del anestesiólogo.Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 21, No 5 (October), 2007:

pp 730-742

Tasa de Éxito90 – 97%

Reparación Endovascular

Indicaciones para EVAR• Pacientes asintomáticos de alto o muy alto

riesgo y AA > 5,5 cm.• AAA sintomático o roto, independiente del

diámetro y riesgo quirúrgico alto o muy alto para cx abierta.

• Riesgo quirúrgico abierto bueno o Intermedio, con un AA > 5,5 cm y que sea preferencia del paciente.

Reparación Endovascular• Múltiples Estudios han tratado de demostrar

las ventajas de EVAR:– Mortalidad a 30 días < 3%. – Menor estancia en UCI.– Conversión a cx abierta < 1% - 2,1%/año.– Tasa de ruptura anual 1% con mortalidad

secundaria a 58%. – Valoración imaginologica frecuente ( cada 3 meses

inicialmente)– Problemas = Endofugas

Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 21, No 5 (October), 2007: pp 730-742


Características Anestésicas • Cx de alta riesgo ( mismas características que

cx abierta).• Lineamientos según guías AHA/ESC

Circulation 105:1257-1267, 2002

Reparación EndovascularTécnica Anestésica• Local – Regional – General.• En ocasiones por lo extenso de procedimiento

se prefiere llevar a Ag – Sedación.• Altamente dependiente plan quirúrgico –

comorbilidades – estado hemodinámico. • En cuenta:

– Probabilidad de convertirse en abierta.– Incisiones de mayor extensión.

No diferencias en Mortalidad en técnicas mas si en morbilidad sobre todo

Respiratoria ( 0% Local – 5% General)


Técnica Anestésicao Estudio Multicéntrico retrospectivo. o 5,557 pacientes para EVAR.o 69% AG – 25% Regional – 6% Local.o Complicaciones cardiacas:

• 3,7% - 2,9% - 1,0%o Estabilidad Hemodinámica ( AL>AG>>>AR)

Influence of anesthesia type on outcome after endovascular aortic aneurysm repair: An analysis based on EUROSTAR data. J Vasc Surg 44:16-21, 2006

• 2007 – 2012• 217 pacientes• Promedio 76 años • EVAR electivo


Se puede realizar exitosamente una EVAR con AL en el 75% de los casosTener en cuenta su impacto en la calidad de la imagen y la localización precisa

de la endoprótesis, en los pacientes con anatomía complicada

• AL 183 (84%), AR 9 (4%), AG 25 (12%)

• De AL a AG 14 (7.6%), obstrucción VA y tos

• Mortalidad a 30 días con AL fue del 2.7%

• Endofugas con AL 5 (2.7%)

• Infrarenal con AG 4868, Espinal 429, Epidural 331, Local 391• 6009 EVAR electivos 2005 – 2008

• Mayor morbilidad pulmonar con AG Vs. Espinal y AL• Mayor estancia 10% con General Vs. Espinal y 20% Vs. Local• Sin diferencias con Epidural• Sin asociaciones entre tipo de anestesia y mortalidad

Entre menos invasiva la técnica anestésica, menor morbilidad POP de EVAR



Manejo Anestésico• Monitoria ASA Básica – Temperatura. • Accesos Venosos Periféricos de buen calibre. • Línea Arterial:

– Posibilidad Inestabilidad Hemodinámica.– Gases Arteriales – Hto –Hb.

• Sonda Vesical ( Monitoria Gasto Urinario)• CVC – CAP: Altamente dependiente de

situación = Usualmente no Necesitado.


Consideración POPo Dolor con manejo local vs regional.o AINES.o Síndrome Pos Implantación:

• Fiebre• PCR.• Leucocitosis.

o Vigilancia UCI ( SPI – EndoFugas I – III)

Respuesta inflamatoria e Inmune a material Injerto

Autolimitado

anestesia aneurisma de aorta abdominal

Health & Medicine