JOURNAL READING

Pre-Incisional Intravenous Low-Dose Ketamine Does Not Cause Pre- Emptive Analgesic Effect Following

Caesarean Section under Spinal Anaesthesia

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Ilmu Anestesi RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun Oleh:

FEBRIANA PUTRI NARAHESWARI/ 20070310134

Diajukan Kepada Yth:

dr. Kurnianto Trubus Pranowo, Sp.An. M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UMY

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

2012

Halaman Pengesahan

Telah diajukan dan disahkan, journal reading dengan judul

Pre-Incisional Intravenous Low-Dose Ketamine Does Not Cause Pre- Emptive Analgesic Effect Following

Caesarean Section under Spinal Anaesthesia

Disusun Oleh:

Nama : FEBRIANA PUTRI NARAHESWARI

NIM : 20070310134

Telah diajukan

Hari/ Tanggal : 24November 2012

Disahkan Oleh:

Dosen Pembimbing,

dr. Kurnianto Trubus Pranowo Sp. An. M.Kes

BAB I

PENDAHULUAN

ANESTESI SPINAL

Sejak anestesi spinal / Sub-arachnoid block (SAB) diperkenalkan

oleh August Bier (1898) pada praktis klinis, tehnik ini telah

digunakan dengan luas untuk menyediakan anestesi, terutama

untuk operasi pada daerah bawah umbilicus. Kelebihan utama

tehnik ini adalah kemudahan dalam tindakan, peralatan yang

minimal, memiliki efek minimal pada biokimia darah, menjaga level

optimal dari analisa gas darah, pasien tetap sadar selama operasi

dan menjaga jalan nafas, serta membutuhkan penanganan post

operatif dan analgesia yang minimal.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Ketamin

Ketamin telah dikenal lebih dari 30 tahun, namun baru dalam

beberapa tahun belakangan dapat diterima secara luas dalam praktek

anastesi. Ketamin ditemukan oleh Steven dari Detroid dan dicobakan

pada sukarelawan di penjara Michican pada tahun 1964. Ketamin

mulai digunakan untuk anastesi pada tahun 1965 oleh Domino dan

Corssen. Ketamin atau 2-0-chlorophenyl-2-

metylaminocyclohexanonehydrochloride adalah derivat phencyclidine,

yang menimbulkan “dissociative anesthesia,” yang ditandai oleh bukti

pada electroencephalogram (EEG) tentang dissosiasi antara

thalamocortical dan sistem limbic. Dissociative anesthesia menyerupai

suatu keadaan kataleptik di mana mata membuka dengan suatu

tatapan nystagmus lambat, pasien tidak komunikatif, walaupun

nampak seperti sadar, terjadi berbagai derajat gerakan otot skelet

hipertonus yang sering terjadi tanpa tergantung dari stimulasi bedah

dan pasien tersebut mengalami amnesia

serta analgesi yang kuat.

Ketamin telah terbukti dapat dipakai pada berbagai kasus gawat

darurat dan dianjurkan untuk pasien dengan sepsis atau pasien

dengan sakit parah, hal ini karena efek stimulasi ketamin terhadap

kardiovaskuler. Ketamin akan meningkatkan cardiac output dan

systemic vascular resistance lewat stimulasi pada system saraf

simpatis akibat pelapasan dari katekolamin. Penggunaan ketamin

dalam anesthesia sangat bervariasi. Ketamin dapat diunakan untuk

premedikasi, sedasi, induksi dan rumatan anestesi umum. Selain itu

penderita dengan resiko tinggi gangguan respirasi dan hemodinamik

merupakan indikasi penggunaan ketamin. Hal ini oleh karena beberapa

sifat ketamin seperti indeks terapeutik yang tinggi, mempertahankan

fungsi kardiovaskuler, kecukupan ventilasi spontan dan tetap utuhnya

reflek-reflek laryngeal dan faringeal.

Mekanisme kerja

Ketamin adalah suatu obat penghilang sakit kuat pada

konsentrasi plasma subanestetik, dan efek anestetik dan analgesia

mungkin diperantarai oleh mekanisme yang berbeda. Yang secara

rinci, analgesia mungkin dalam kaitan dengan suatu interaksi antara

ketamin dan opioid reseptor di dalam sistem saraf pusat. Ketamin dan

campuran seperti phencyclidin telah memperlihatkan blok

nonkompetitif eksitansi neural induksi dengan asam amin N-methyl-D-

aspartate (NMDA). Ketamin dapat menyebabkan peningkatan tekanan

darah sistolik dan diastolik yang ringan. Efek terhadap kardiovaskuler

adalah peningkatan tekanan darah arteri paru dan sistemik, laju

jantung dan kebutuhan oksigen jantung. Ketamin dapat pula

meningkatkan isi semenit jantung pada menit ke 5 – 15 sejak induksi.

Cardiac index (CI) akan meningkat dari 3,1 liter/menit/m2 menjadi

3,5liter/menit/m2. Ketamin tidak menyebabkan pengeluaran histamin.

Ketamin dilaporkan berinteraksi dengan mu (μ), delta (δ) dan kappa

(κ) reseptor dari opioid. Interaksi dengan opioid reseptor ini pada

berbagai studi NH – O menduga bahwa ketamin sebagai antagonis

pada μ reseptor dan agonis pada kreseptor. N-methyl-D-aspartate

adalah suatu asam amino yang bekerja sebagai reseptor dan

merupakan subgrup dari opioid reseptor. Ketamin bekerja sebagai

suatu antagonist reseptor untuk memblok spinal nociceptive refleks6.

Toleransi silang antara ketamin dan opioids suatu reseptor umum

untuk induksi analgesia ketamin. Suatu opioid reseptor teori akan lebih

lanjut didukung oleh pembalikan efek ketamin dengan naloxone.

Sampai saat ini, pembahasan efek naloxone atau respon ketamin

belum selesai. Dalam klinik dilaporkan ketamin tidak hanya digunakan

dalam general anestesi tetapi juga regional anestesi. Neuronal system

mungkin melibatkan kerja antinosiseptif dari ketamin, blokade

norepinefrin dan serotonin reseptor merupakan kerja ketamin sebagai

analgesia. Dari berbagai data menduga bahwa aksi antinosiseptif dari

ketamin mungkin menghambat jalur monoaminergik pain. Ketamin

juga saling berhubungan dengan reseptor kolinergik muskarinik dalam

sistem saraf pusat, yang berpusat pada kerja agen antikolinesterase

seperti physostigmine mungkin menjelaskan anestesi dari ketamin.

Farmakokinetik

Farmakokinetik ketamin menyerupai tiopental dalam onset yang

cepat, durasi yang singkat, dan daya larut tinggi dalam

lemak .Ketamin mempunyai suatu pKa 7,5 pada pH fisiologis.

Konsentrasi plasma puncak ketamin terjadi dalam 1 menit pada

pemberian IV dan dalam 5 menit pada suntikan IM. Ketamin tidaklah

harus signifikan menempel ke protein plasma dan meninggalkan darah

dengan cepat dan didistribusikan ke dalam jaringan. Pada awalnya,

ketamin didistribusikan ke jaringan yang perfusinya tinggi seperti otak,

di mana puncak konsentrasi mungkin empat sampai lima kali di dalam

plasma. Daya larut ketamin dalam lemak (5 – 10 kali dari tiopental)

memastikan perpindahan yang cepat dalam sawar darah otak.

Lagipula, induksi ketamin dapat meningkatkan tekanan darah cerebral

bisa memudahkan penyerapan obat dan dengan demikian

meningkatkan kecepatan tercapainya konsentrasi yang tinggi dalam

otak. Sesudah itu, ketamin didistribusikan lagi dari otak dan jaringan

lain yang perfusinya tinggi ke lebih sedikit jaringan yang perfusinya

baik. Waktu paruh ketamin adalah 1 – 2jam. Kegagalan fungsi ginjal

atau enzim tidak mengubah durasi dari dosis tunggal ketamin yang

mempengaruhi distribusi kembali obat dari otak ke lokasi jaringan non-

aktip. Metabolisme hepar, seperti halnya dengan tiopental, adalah

penting untuk bersihan ketamin dari tubuh. Ketamin tersimpan dalam

jaringan dimana dapat berperan pada efek kumulatif obat dengan

pengulangan atau pemakaian yang kontinyu.

Metabolisme

Metabolisme ketamin secara ekstensif oleh microsomal enzim

hepatic. Suatu jalur metabolisme yang penting adalah demethylation

ketamin oleh sitokrom P-450. Enzim dapat membentuk norketamin

(gambar 2)3. Pada binatang percobaan, norketamin adalah seperlima

sampai sepertiga sama kuat seperti ketamin. Metabolit yang aktif ini

dapat berperan untuk ketamin yang diperpanjang. Norketamin adalah

hydroxylated dan kemudian menghubungkan ke glucuronide metabolit

yang non-aktif dan dapat larut dalam air. Pada pemberian secara intra

vena (IV), kurang dari 4% dosis ketamin dapat ditemukan dalam air

seni tanpa perubahan. Fecal kotoran badan meliputi kurang dari 5%

dari dosis ketamin injeksi. Halotan atau diazepam memperlambat

metabolisme dari ketamin dan memperpanjang efek obat tersebut.

Dikutip dari Stoelting, Hiller.

Penggunaan klinis ketamin

Ketamin adalah suatu obat yang unik yang menimbulkan

analgesia kuat pada dosis subanestetik dan memproduksi induksi

anesthesia yang cepat melalui intra vena pada dosis lebih tinggi.

Pemberian dari suatu antisialogogue dalam pengobatan preoperatif

sering direkomendasikan untuk menghindari batuk dan laryngospasme

oleh karena ketamin berhubungan dengan pengeluaran ludah.

Glikopirolat mungkin lebih baik, seperti atropin atau skopolamin bisa

secara teoritis meningkatkan timbulnya kegawatan delirium. Analgesia

kuat dapat dicapai dengan dosis ketamin subanestetik, 0,2 sampai 0,5

mg kg-l IV. Analgesia ditujukan lebih baik untuk nyeri somatic

dibanding untuk nyeri viseral. Analgesia dapat dilakukan selama

kehamilan tanpa berhubungan dengan depresi Neonatal. Neonatal

neurobehavioral score bayi yang dilahirkan lewat pervaginal dengan

ketamin analgesia adalah lebih rendah dari pada bayi mereka yang

lahir dengan epidural atau spinal anesthesia, tetapi lebih tinggi

dibanding skor bayi dengan tiopental-nitrous oksida. Ketamin

digunakan sebagai induksi anestesi dengan dosis, 1 – 2 mg kg-l IV atau

5 – 10 mg kg-l IM. Suntikan ketamin melalui intra vena tidak

menimbulkan nyeri atau iritasi pembuluh darah. Kebutuhan untuk

intramuscular dengan dosis besar mencerminkan suatu efek

metabolisme di hepar yang signifikan untuk ketamin. Kesadaran hilang

30 sampai 60 detik setelah penggunaan intravena dan 2 sampai 4

menit setelah suntikan intramuscular. Kesadaran hilang dihubungkan

dengan pemeliharaan normal atau hanya reflex berkenaan dengan

depresi faringeal dan laringeal. Kembalinya kesadaran pada umumnya

terjadi 10 sampai 15 menit yang mengikuti suatu dosis induksi

ketamin intravena, tetapi kesadaran yang komplit dapat tertunda

lama. Amnesia dapat menetap untuk sekitar 1 jam setelah kembalinya

kesadaran, tetapi ketamin tidak menyebabkan amnesia retrograd.

BUPIVACAINESebuah anastesi lokal yang long-acting yang sering digunakan untuk blok

saraf, persalinan,anestesi epidural dan anastesi subdural.Bupivakain (Rinn) adalah

obat bius lokal milik kelompok amino amida. Bupivakain adalah anestesi lokal yang

menghambat generasi dan konduksi impuls saraf. Hal ini umumnya digunakan untuk

analgesia oleh infiltrasi sayatan bedah. Penggunaan preemptive analgesik (termasuk

anestesi lokal digunakan untuk mengontrol nyeri pasca operasi) yaitu sebelum

cedera jaringan, disarankan untuk memblokir sensitisasi sentral, sehingga mencegah

rasa sakit atau nyeri membuat lebih mudah untuk mengontrol.

Indikasi dan Penggunaan untuk Bupivakain

Bupivakain diindikasikan untuk anestesi lokal termasuk infiltrasi, blok

saraf, epidural, dan intratekal anestesi. Bupivakain sering diberikan melalui

suntikan epidural sebelum artroplasti pinggul Obat tersebut juga biasa digunakan

untuk luka bekas operasi untuk mengurangi rasa nyeri dengan efek obat

mencapai 20 jam setelah operasi. Bupivacaine dapat diberikan bersamaan

dengan obat lain untuk memperpanjangdurasi efek obat seperti misalnya

epinefrin, glukosa, dan fentanil untuk analgesi epidural

Kontra Indikasi

Pada pasien dengan alergi terhadap obat golongan amino-amida dan

anestesi regional IV (IVRA) karena potensi risiko untuk kegagalan tourniket dan

adanya absorpsi sistemik dari obat tersebut,hati-hati terhadap pasien degan

gangguan hati,jantung,ginjal,hipovolemik Hipotensi,dan pasien usia lanjut

Farmakodinamik

Bupivacaine adalah agent anastesi local yang sering digunakan,sering

digunakan untuk injeksi spinal pada tulang belakang untuk anatesi total bagian

pinggul kebawah. Bupivacaine bekerja dengan cara berikatan secara intaselular

dengan natrium dan memblok influk natrium kedalam inti sel sehingga mencegah

terjadinya depolarisasi. Dikarenakan serabut saraf yang menghantarkan rasa nyeri

mempunyai serabut yang lebih tipis dan tidak memiliki selubung mielin, maka

bupivacaine dapat berdifusi dengan cepat ke dalam serabut saraf nyeri

dibandingkan dengan serabut saraf penghantar rasa proprioseptif yang mempunyai

selubung mielin dan ukuran serabut saraf lebih tebal.Bupivacaine mempunyai

lama kerja obat yang lebih lama dibandingkan dengan obat anastesi local yang

lain. Pada pemberian dosis yang berlebihan dapat menyebabkan toxic pada jantung

dan system saraf pusat .pada jantung dapat menekan konduksi jantung dan

rangsangan, yang dapat menyebabkan blok atrioventrikular, aritmia ventrikel dan

henti jantung, dan dapat menyebabkan kematian. Selain itu, kontraktilitas

miokard dan depresi vasodilatasi perifer terjadi, menyebabkan penurunan curah

jantung dan tekanan darah arteri. Efek pada SSP mungkin termasuk eksitasi SSP

(gugup, kesemutan di sekitar mulut, tinitus, tremor, pusing, penglihatan kabur,

kejang) diikuti oleh dmengantuk, hilangnya kesadaran, depresi pernafasan dan

apnea)

Farmakokinetik

Digunakan secara injeksi epidural dan bersifat lipofilik dimana 95% terikat

protein plasma, bupivacaine dari ruang subarachnoid relatif lambat,

yaitu 0,4 mg/ml pada setiap 100 mg yang diinjeksikan sehingga

konsentrasi maksimal di plasma sulit dicapai. Setelah disuntikkan

di ruang subarachnoid dosis maksimal (20 mg) akan menghasilkan

konsentrasi plasma < 0,1 mg/ml (Anonim, 1999). Bupivacaine

dimetabolisir oleh hepar menjadi 2,6 pipecolylxylidine serta

derivetnya, hanya 6% yang diekskresikan dalam bentuk yang tak

berubah (Aninom, 1999).Bupivacaine dapat menembus plasenta.

Karena ikatan protein pada fetus kurang dibandingkan ibu, maka

konsentrasi total plasma akan lebih tinggi pada ibu, walaupun

konsentrasi obat bebas plasma sama (Anonim, 1999).

Mula Kerja Obat

Anestesi lokal seperti bupivakain memblok generasi dan konduksi impuls

saraf, mungkin dengan meningkatkan ambang eksitasi untuk listrik pada saraf,

dengan memperlambat penyebaran impuls saraf, dan dengan mengurangi laju

kenaikan dari potensial aksi. Bupivakain mengikat bagian saluran intraseluler

natrium dan memblok masuknya natrium ke dalam sel saraf, sehingga mencegah

depolarisasi.

Lama kerja obat

6-8 jam Durasi tindakan dipengaruhi oleh konsentrasi volume suntikan

bupivacaine yang diggunakan.

Dosis dan penggunaan

Bentuk sediaan: 0,25%, 0,5%, 0,75% inj

anestesi lokal

Max: 2 mg / kg atau 175 mg / dosis, 400 mg/24h; Info: onset 2-10min, puncak

30-45min, durasi 3-6h, beberapa konsentrasi pengawet-bebas; conc semua.

tersedia w / epinefrin

1:200.000

Anastesi regional

Max: 2 mg / kg atau 175 mg / dosis, 400 mg/24h; Info: untuk blok saraf perifer

dan simpatik dan blok epidural; onset 2-10min, puncak 30-45min, durasi 3-6h,

beberapa konsentrasi pengawet bebas; conc semua. tersedia w / epinefrin

1:200.000

anestesi spinal

Info: onset <1min, 15min puncak, durasi 3-6h, beberapa konsentrasi pengawet-

bebas; conc semua. tersedia w / epinefrin 1:200

Efek Samping dan toksisitas

Bupivacaine mempunyai ikatan dengan protein tinggi dan

kelarutan dalam lemak yang tinggi, menyebabkan tingginya

durasi dan potensi kardiotoksisitasnya (Rathmell et al., 2004).

Pada konsentrasi tinggi obat anestesi local akan

menghambat respirasi mitokondria pada sel yang mempunyai

metabolisme cepat, sehingga akan menurunkan

pembentukan ATP, efek ini tergantung pada lipofilisitas obat

anestasi local, dan bupivacaine mempunyai lipofilisitas yang

tinggi, hal inilah yang menyebabkan kardiotoksisitasnya tinggi

(Rathmell et al., 2004).

Ikatan bupivacaine pada chanel Na pada sistem konduksi

jantung 100% lebih lama dibandingkan dengan lidokain, hal ini

karena bupivacaine bersifat fast-in, slow-out terhadap chanel Na

sedangkan lidokain bersifat fast-in, fast-out. Hal ini menyebabkan

bupivacaine 9 kali lebih kardiotoksik dibandingkan lidokain

(Rathmell et al., 2004). Pada saat bupivacaine masuk ke sistemik,

bupivacaine akan berikatan dengan protein. Tetapi bila tempat

pengikatan protein sudah jenuh terikat 6dengan bupivacaine,

penambahan dosis bupivacaine secara cepat akan menimbulkan

toksisitas. Sehingga toksisitas bupivacaine sering muncul sebagai

neurotoksisitas stimulaneus (kejang) terlebih dahulu sebelum

akhirnya muncul kardiotoksisitas. Kardiotoksisitas yang muncul

berupa fibrilasi ventrikel dan high-grade conduction block.

Resusitasi sangat sulit untuk berhasil (sekitar 70% mortalitas,

separuh dari yang selamat dengan disabilitas jangka panjang)

(Rathmell et al., 2004).

Efek samping pada kardiovaskuler dapat berupa efek toksik

konsentrasi bupivacaine plasma yang tinggi, sehingga

menyebabkan efek pada jantung, berupa hipotensi kerena

relaksasi otot polos arteriol dan depresi langsung pada miokard,

sehingga menurunkan resistensi vaskuler sistemik dan cardiac

output (Barash et al., 1997)

• kecemasan, gelisah

• penglihatan kabur

• kesulitan bernapas

• pusing, mengantuk

• detak jantung tidak teratur (palpitasi)

• mual, muntah

• kejang (konvulsi)

• ruam kulit, gatal-gatal (gatal-gatal)

• pembengkakan pada wajah atau mulut

• tremor

BAB III

PEMBAHASAN

Terapi Multimodal untuk mengontrol rasa sakit pasca operasi kini banyak

dipraktekkan karena keuntungan itu menyediakan dalam memblokir jalur nyeri

beberapa meminimalkan efek samping dari setiap obat sakit individu. Karya

penelitian mempelajari pengaruh ketamin dosis rendah intravena sebagai analgesik

pre-emptive pada pasien yang menjalani operasi caesar di bawah anestesi spinal. Pre-

emptive analgesia adalah pengobatan yang dimulai sebelum dan operasional selama

prosedur pembedahan untuk mengurangi konsekuensi fisiologis transmisi nociceptive

diprovokasi oleh prosedur tersebut.

  Meskipun literatur tentang pengaruh ketamin pada analgesia preemptive

bertentangan, namun beberapa pengamatan dilakukan dari hasil studi ini. Pertama,

tercatat bahwa waktu untuk permintaan pertama untuk analgesik pasca operasi (TFA)

secara signifikan tertunda pada kelompok ketamin daripada kelompok kontrol.

Perbedaan waktu untuk permintaan pertama dari analgesik adalah sekitar 53 menit.

Temuan ini menguatkan dengan yang Amanor-Boadu et al di mana ketamin

berkepanjangan yang TFA. Ini telah dibuktikan dalam penelitian lain yang ketamin

menunda permintaan pertama untuk analgesia oleh sekitar 10-30 menit dibandingkan

dengan kelompok kontrol

  Salah satu faktor penting yang dapat mempengaruhi efek ketamin yang

digunakan bisa menjadi suntikan dosis. Sedangkan dalam penelitian ini, 0,25 mg / kg

ketamin digunakan, Amanor-Boadu et al dalam studi mereka menggunakan dosis

yang relatif lebih tinggi (0.5mg/kg) dari agen sehingga menghasilkan TFA

berkepanjangan juga diamati dalam studi mereka. Kemanjuran ketamin sering

dikaitkan dengan aktivasi reseptor NMDA dari tanduk dorsal sumsum tulang

belakang. Dalam kasus analgesia perioperatif yang memadai, reseptor NMDA

aktivasi kemungkinan akan ditekan dan administrasi ketamin tidak berguna. Dalam

penelitian lain yang telah mendokumentasikan efek preemptive ketamin analgesia

opioid perioperatif dipertanyakan dan cenderung memiliki diinduksi aktivasi

intraoperatif dari reseptor NMDA. Dalam penelitian ini, tidak ada analgesik intravena

lain yang diberikan yang dapat mempengaruhi aktivasi dari reseptor NMDA.

  Bukti menunjukkan bahwa nyeri pasca operasi merupakan produk sensitisasi

baik perifer dan pusat. Setelah stimulasi ujung saraf bebas dengan insisi, pemotongan

dan traksi, kimia mediator nyeri seperti bradykinnin dan prostaglandin

mempertahankan rasa sakit lebih lama dengan hiperalgesia primer yang dihasilkan.

Pengembangan hiperalgesia sekunder difasilitasi saat serabut saraf A-alpha dan A-

beta, yang biasanya tidak memediasi nyeri, begitu diinduksi ketika sensitisasi perifer

occurs. Untuk mencapai analgesia preemptive berkelanjutan, rasa sakit dari cedera

awal harus diblokir dan sejak mediator kimia terus akan dirilis selama lebih dari

penghinaan awal, efek mereka harus dicegah untuk waktu yang lebih lama dari durasi

tindakan dari dosis tunggal diberikan analgesia . Sayangnya, penelitian kami tidak

bisa menunjukkan efek preemptive berkelanjutan dianggap dipamerkan oleh ketamin

pada dosis yang digunakan. Studi ini menunjukkan bahwa TFA itu lebih signifikan

berkepanjangan dalam kelompok yang memiliki ketamin dosis rendah.

  Telah menyatakan bahwa analgesia preemptive mungkin sulit untuk

menunjukkan karena beberapa alasan lain seperti efek dari agen anestesi lain yang

digunakan selama anestesi dan operasi. Dalam penelitian kami meskipun polos

bupivacaine / fentanil anestesi spinal dilakukan untuk semua pasien, tidak ada pasien

yang berpartisipasi menerima bentuk lain dari analgesik selama dan setelah anestesi.

Setiap analgesik lain yang dikelola adalah pada saat pertama pasien diminta untuk itu.

Penggunaan intraoperatif dari setiap analgesik lain dapat memberikan suatu efek

preemptive parsial, suatu situasi yang dapat mengubah hasilnya. Dermot et al

mengusulkan bahwa efek pencegahan berkelanjutan harus mencakup blok neuraxial

sebelum stimulasi bedah berbahaya dan kelanjutan dari analgesia selama periode

intraoperatif untuk memblokir masukan nociceptive. Single-shot dosis ketamine

rendah yang digunakan dalam studi ini namun mungkin telah mengurangi rasa sakit

dan menunda terjadinya sensitisasi sentral. Sensitisasi sentral menjadi fenomena

dimana stimulus yang menyakitkan berulang menyebabkan persepsi nyeri lebih parah

dari waktu ke waktu meskipun ada perubahan dalam intensitas stimulus yang

menyakitkan.

Kedua, itu juga mengamati bahwa konsumsi analgesik pasca operasi secara

signifikan lebih rendah pada kelompok ketamin pada awalnya 24 jam dibandingkan

dengan kelompok lainnya. Hasil ini sebanding dengan penelitian lain yang

menunjukkan bahwa dosis kecil dari ketamin mengurangi kebutuhan opioid untuk

nyeri pasca operasi. Meskipun ini pengaruh ketamin mungkin karena antagonisme

tulang belakang situs reseptor NMDA, dapat bertindak pada sistem reseptor beberapa

seperti opioidergic dan kolinergik .

  Ketamin juga mengaktifkan jalur penghambatan monoaminergic menurun di

situs supraspinal mengakibatkan antinociception. Meskipun dalam pekerjaan

penelitian, tidak ada perbedaan yang jelas dalam persyaratan opioid antara kedua

kelompok, namun kelompok ketamin menunjukkan dosis rendah jelas kebutuhan

opioid dalam 24 jam. Telah menunjukkan bahwa ketamin dapat menyebabkan

penurunan intensitas nyeri yang konsisten dan secara statistik signifikan pada saat

istirahat dibandingkan dengan kontrol dan penundaan waktu untuk permintaan

pertama dari analgesik penyelamatan. Namun penelitian ini tidak bisa menunjukkan

bukti hubungan antara dosis kemanjuran ketamin dan analgesik .

  N-methyl-D-aspartate (NMDA) reseptor-antagonisme adalah mekanisme

neuro-farmakologis yang paling penting bagi efek analgesik ketamin. Mekanisme

yang sama mungkin terlibat dalam potensi neuro-protektif seharusnya substansi. Efek

pada reseptor opiat dapat berkontribusi untuk negara analgesik serta reaksi dysphoric.

Sifat simpatomimetik yang dimediasi oleh peningkatan pusat dan perifer mono-

aminergic transmisi. Permintaan perempuan untuk analgesia dipantau dengan VAS

selama 24 jam. Hasil penelitian menunjukkan bahwa skor VAS rata-rata pada

kelompok plasebo meningkat menjadi 3 pada periode pasca operasi 90 menit. Pada

120 menit, kelompok plasebo telah menerima dosis pentazocine pada pencapaian skor

VAS rata-rata 4 atau lebih. Tapi ini tidak terjadi dengan kelompok ketamin yang

mengalami keterlambatan waktu untuk meminta analgesik. Temuan ini semakin

memperkuat manfaat ketamin sebagai analgesik yang kuat bahkan dalam dosis

rendah. Pemberian agen anestesi lokal ke dalam ruang subarachnoid telah dikaitkan

dengan perubahan hemodinamik. Salah satu perubahan hemodinamik yang diamati

selama penelitian ini adalah hipotensi. Hal ini umumnya terkait dengan anestesi

spinal baik karena penyebaran cephalad dari agen anestesi atau aliran balik vena yang

buruk sebagai akibat dari berat rahim gravid pada vena cava terutama karena wanita

hamil mengasumsikan posisi terlentang untuk operasi. Beberapa kasus hipotensi

diamati dalam studi ini mungkin karena perawatan yang optimal - memastikan tilt

lateral yang tepat kiri rahim gravid, pemberian cairan intravena dan efedrin intravena.

Langkah-langkah lain yang dapat digunakan untuk mencegah hipotensi akibat

anestesi spinal termasuk penggunaan stoking kompresi, administrasi profilaksis

vasopressors, dan administrasi dari koloid. Kejadian hipotensi pada kelompok

ketamin kurang mungkin karena efek simpatomimetik dari agen. Tetapi pasien yang

hipotensi dikembangkan diobati dengan pemberian cairan yang cepat dan penggunaan

efedrin.

Bradikardia bisa menjadi komplikasi anestesi spinal untuk operasi caesar

setelah blokade saraf dari serat akselerator dari T2 ke T4 yang mensuplai jantung.

Ketika diblokir, penurunan kontraktilitas jantung dan karenanya bradycardia

mengikuti karena aktivitas vagal dilawan. Sebuah blok setinggi T1 sepenuhnya

menghilangkan kemampuan tubuh untuk mengkompensasi perubahan peredaran

darah di samping memproduksi vasodilatasi umum - fenomena tulang belakang total.

Namun dalam penelitian ini, hanya 5,13% dari perempuan pada kelompok plasebo

mengembangkan beberapa bradycardia dan tidak ada pada kelompok ketamin.

Ketamin dikenal menyebabkan peningkatan tekanan darah dan denyut jantung karena

aktivitas simpatomimetik nya. Ini bisa menjadi alasan untuk kejadian kurang dari

bradycardia diamati pada kelompok yang menerima ketamin dosis rendah.

  Menggigil Postspinal adalah komplikasi yang menonjol di antara kelompok

plasebo. Tak satu pun dari wanita dalam kelompok ketamin dikembangkan

menggigil. Ketamin, antagonis reseptor NMDA yang kompetitif, juga menghambat

menggigil pasca operasi. Kemungkinan bahwa antagonis reseptor NMDA

memodulasi termoregulasi di sejumlah tingkatan. Pada tikus, neuron dalam

hipotalamus preoptic-anterior telah terbukti untuk meningkatkan tingkat menembak

mereka dengan aplikasi NMDA. Selanjutnya, reseptor NMDA memodulasi neuron

noradrenergik dan serotoninergic di coeruleus lokus. Dalam nukleus raphe dorsal,

serotonin bertindak sebagai neuromodulator untuk meningkatkan efek dari reseptor

NMDA. Akhirnya, reseptor NMDA di tanduk dorsal sumsum tulang belakang

memodulasi naik transmisi nociceptive. Selain menjadi antagonis reseptor NMDA

yang kompetitif, ketamin memiliki beberapa properti farmakologi lainnya, ini

termasuk menjadi suatu agonis opioid κ, menghalangi penyerapan amina dalam

penghambatan jalur nyeri menurun monoaminergic, memiliki tindakan anestesi lokal

dan berinteraksi dengan reseptor muscarinic. Oleh karena itu mungkin mengontrol

menggigil dengan nonshivering thermogenesis baik oleh tindakan pada hipotalamus

atau dengan efek β-adrenergik norepinefrin.

  Kejadian PDPH dalam penelitian ini adalah 7,31% pada kelompok ketamin

dan 5,13%% pada kelompok plasebo. Pasca tusuk kepala dural terjadi setelah anestesi

spinal untuk operasi caesar telah berkurang karena perkembangan desain bevel baru

dan jarum gauge yang lebih kecil. Fyneface-Ogan et al, [26] menemukan bahwa

kejadian PDPH adalah 6% dengan jarum 25G Whitacre tapi 0% dengan jarum 26G.

Dalam penelitian kami, tingkat kejadian yang diamati hampir sama meskipun ukuran

25 jarum Whitacre digunakan. Manajemen PDPH pada pasien dalam penelitian kami

termasuk istirahat di tempat tidur, pemberian cairan liberal dan analgesik.

Penggunaan patch darah epidural juga sering digunakan sebagai pengobatan definitif

 

BAB IV

KESIMPULAN

1. Studi ini menunjukkan bahwa pemerintahan pra-insisional ketamin dosis

rendah intravena menunda waktu untuk permintaan analgesik pertama pada

wanita yang memiliki operasi caesar di bawah bupivakain / fentanil anestesi

spinal.

2. Studi ini tidak bisa secara substansial menunjukkan properti analgesik

preemptive ketamin.

3. Kegagalan studi ini dengan jelas menunjukkan efek yang diinginkan ketamin

dapat meningkatkan kontroversi yang sedang berlangsung mengenai konsep

preemptive analgesia dianggap dipamerkan oleh ketamin.

4. Kekurangan dari study ini adalah tidak menunjukkan parameter dari efek

analgesic yg di lakukan ketamin

5. Kekurangan study ini tidak secara lungas menerangkan apa yg dimaksud

dengan pre-emptive treatment