anemia y hepatitis c
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3er Curso-Taller de Casos Clínicos
para Farmacéuticos de Hospital
Sevilla, 4 y 5 de Marzo de 2010
Manejo de la anemia asociada al tratamiento de
Hepatitis C crónica
con peginterferon alfa2b más ribavirina
Autor: Luis Jiménez Labaig. Residente. Servicio de Farmacia.
Tutor: Encarna Abad Lecha. FEA. Servicio de Farmacia.
Consultor: Carmen Hinojosa Mena-Bernal. FEA. Unidad de Enfermedades Infecciosas
Hospital Clínico Universitario de Valladolid
•Varón de 45 años, de origen búlgaro
•Ex-bebedor importante, dependencia alcohólica
•Fumador: 30 cigarrillos/día.
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PERSONALES
••Dos intentos autolíticos:
o1993: ingestión de sosa caústica esofagogastroplastia
oseptiembre de 2006: ingestión alcohol y alprazolam
•Trastorno adaptativo con alteración mixta
de emociones y comportamiento
•Octubre/2006: tuberculosis pulmonar,
que se resuelve tras tratamiento específico durante 6 meses.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
16/10/2006 PCR Virus Hepatitis C (VHC): 278.904 /ml; genotipo Ib
Pruebas histológicas:
16/01/2007 Ecografía abdominal: hepatomegalia discreta.
20/08/2007 Biopsia hepática: Hepatitis crónica por VHC. Hepatitis crónica
lobulillar con áreas de transformación oncocítica. Inflamación grado
II. Fibrosis grado III. No se observa degeneración grasa, ni depósitos
de hierro.
Elastografía de transmisión hepática (Fibroscan®):
2007 (previo al tratamiento): 8,1 Kpascal (Fibrosis grado 2)
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
Hepatopatía crónica por VHC
DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS
Anemia asociada a ribavirina
Alergia a eritropoyetina alfa y beta
Trastorno adaptativo con alteración mixta de emociones y comportamiento
Dependencia alcohólica
PREGUNTA TEST
1.¿Cuál es la causa de la anemia asociada al tratamiento con peg-
interferon alfa 2b más ribavirina?
1.Causa desconocida
2.Sólo se debe a ribavirina
3.Sólo se debe a peg-interferon
4.El único causante es el virus de la Hepatitis C
5.Etiología mixta, principalmente debido a la ribavirina
PREGUNTA TEST
1.¿Cuál es la causa de la anemia asociada al tratamiento con peg-
interferon alfa 2b más ribavirina?
1.Causa desconocida
2.Sólo se debe a ribavirina
3.Sólo se debe a peg-interferon
4.El único causante es el virus de la Hepatitis C
5.Etiología mixta, principalmente debido a la ribavirina1,2
1.FT Rebetol®
2.FT Pegintron ®
EVOLUCIÓN CLÍNICA
¿ Puede iniciar tratamiento?1,2,3
No tratamiento previo
Carga Viral (CV): Detectable; genotipo Ib
Biopsia y fibroscan confirman daño histológico, no cirrosis descompensada
Inflamación grado II. Fibrosis grado III.
Elevación de ALT (66u/L ; V.N: 10-50u/L)
Menor de 65 años
Comorbilidad psiquiátrica: contraindicación parcial atención especial1.FT Rebetol®
2.FT Pegintron ®
3.Kathryn L Nash, Ian Bentley, Gideon M Hirschfield. Managing hepatitis C virus infection. BMJ 2009;338;b2366.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Inicia tratamiento (19/10/2007):
Peg-interferon alfa-2b 80 mcg/semana SC
Ribavirina (400mg-0-400mg) oral
Presenta:
Respuesta Viral Rápida C.V. (Carga Viral)
indectable a las 4 semanas de iniciar tratamiento
Respuesta Viral Precoz C.V. indectable
a las 12 semanas de iniciar tratamiento
Respuesta Viral Sostenida C.V. indectable
a las 24 semanas de iniciar tratamiento
IF: Valida tratamiento y
posología
AF: explica vía oral y escrita el
tratamiento, mejores zonas de
administración, precauciones,
etc...
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Tratamiento de la hepatitis C Crónica
PREGUNTA TEST
2. Sobre la duración del tratamiento en Hepatitis C genotipo I:
1.La duración del tratamiento es variable según la evolución, y exige
un estrecho seguimiento
2.Sea cual sea la evolución del tratamiento la duración es fija: 24
semanas
3.Sea cual sea la evolución del tratamiento la duración es fija: 48
semanas
4.Si la CV continúa detectable en la semana 24, el tratamiento se
prolongará 24 semanas más
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Tratamiento de la hepatitis C Crónica
PREGUNTA TEST
2. Sobre la duración del tratamiento en Hepatitis C genotipo I:
1.La duración del tratamiento es variable según la evolución, y
exige un estrecho seguimiento
2.Sea cual sea la evolución del tratamiento la duración es fija: 24
semanas
3.Sea cual sea la evolución del tratamiento la duración es fija: 48
semanas
4.Si la CV continúa detectable en la semana 24, el tratamiento se
prolongará 24 semanas más
1.FT Rebetol®
2.FT Pegintron ®
3.Kathryn L Nash, Ian Bentley, Gideon M Hirschfield. Managing hepatitis C virus infection. BMJ 2009;338;b2366.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Anemia asociada al tratamiento
PREGUNTA TEST
3. Respecto a la anemia asociada al tratamiento de la Hepatitis C?
1.Se da en un 10-30% de los pacientes
2.Se hace más patente a las 6-8 semanas de tratamiento
3.Puede ser útil aumentar los aportes de hierro
4.La mejor opción es suspender el tratamiento con ribavirina
5.A y B son correctas
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Anemia asociada al tratamiento
PREGUNTA TEST
3. Respecto a la anemia asociada al tratamiento de la Hepatitis C?
1.Se da en un 10-30% de los pacientes
2.Se hace más patente a las 6-8 semanas de tratamiento
3.Puede ser útil aumentar los aportes de hierro
4.La mejor opción es suspender el tratamiento con ribavirina
5.A y B son correctas
EVOLUCIÓN CLÍNICA
McHutchinson, Manns, Brown, Rajender Reddy, Shiffman, Wong. Strategies for Managing
Anemia in Hepatitis C Patients Undergoing Antiviral Therapy.American Journal of
Gastroenterology 2007;102:880-889
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Uso de análogos de eritropoyetina
Estrategia eficaz y segura en anemia inducida por ribavirina
Necesarios más datos
Un reciente estudio observacional demuestra que aumentan las tasas
de Respuesta Viral Sostenida (RVS)1
1. Katia Falasca, Claudio Ucciferri, Paola Mancino, Valeria Gorgoretti, Eligio
Pizzigallo,and Jacopo Vecchiet Use of Epoetin Beta During Combination Therapy
of Infection With Hepatitis C Virus With Ribavirin Improves a Sustained Viral
Response. Journal of Medical Virology 82:49–56(2010)
Eritropoyetina
α10.000ui/ 3 veces a la
semana
Reacción
alérgicaexantema
prurito
generalizado
”picor en
garganta”
6 dosis
IF: Validación de tratamiento y
posología, trámite tratamiento
compasivo
AF: explica el tratamiento, mejores
zonas de administración,
precauciones, etc...
…FT Eprex®:
Las reacciones alérgicas a eritropoyetina
α son muy raras (tan sólo figuran a nivel
de notificaciones aisladas)
F. J. Ruano, M. I. Garcimartin, M. Vazquez de la Torre, M. Blanca,
G. Canto. Desensitization of epoetin-a in a confirmed case of acute
exanthematic pustulosis. Allergy 2009:64:1795–1798
Eritropoyetina
β10.000ui/ 3 veces a
la semana
Reacción
alérgicaexantema
prurito
generalizado
”picor en
garganta”
1 única
dosis
AF: explica el tratamiento y
recuerda precauciones ante
posible alergia
STOP
TRATAMIENTO
ANÁLOGOS
ERITROPOYETINA
EVOLUCIÓN CLÍNICA
¿Reducción de dosis de RIBAVIRINA?
PREGUNTA TEST
4. ¿Sería correcto reducir la dosis de ribavirina?
1.No, hay que intentar con otros análogos de eritropoyetina
2.No, lo óptimo es suspender todo el tratamiento
3.Si, a 200 mg - 0 - 400 mg
4.Si , no disponemos de muchas más alternativas
5.C y D son correctas
EVOLUCIÓN CLÍNICA
PREGUNTA TEST
4. ¿Sería correcto reducir la dosis de ribavirina?
1.No, hay que intentar con otros análogos de eritropoyetina
2.No, lo óptimo es suspender todo el tratamiento
3.Si, a 200 mg - 0 - 400 mg
4.Si , no disponemos de muchas más alternativas
5.C y D son correctas
Hb < 10g/dL justifica ↓ dosis de RBV frente a pérdida de eficacia virológica1,2
aproximadamente ∆ 1 g/dL de media
1.Kathryn L Nash, Ian Bentley, Gideon M Hirschfield. Managing hepatitis C virus infection. BMJ
2009;338;b2366.
2.McHutchinson, Manns, Brown, Rajender Reddy, Shiffman, Wong. Strategies for Managing Anemia
in Hepatitis C Patients Undergoing Antiviral Therapy.American Journal of Gastroenterology
2007;102:880-889
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Reducción de dosis de RIBAVIRINA
Análogos
EPO
Reducción
dosis
ribavirina
IF: Valida cambio de posología
AF: explica vía oral el cambio,
refuerza la motivación del
paciente, informa del buen
progreso...
∆ 2 g/dL CARGAS VIRALES
CONTINUAN
INDETECTABLES
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Marzo/2008
Ingreso por Síndrome
febril por neumonía
basal izquierda
Valor mínimo: 743
neutrófilos absolutos
V.N Neutrófilos <750 /mL ↓dosis peginterferon
<500 /mL suspender tratamiento
FT Rebetol ®, FT Pegintron ®
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Tratamiento empírico:
Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg c/8h 10 días
Claritromicina 500 mg c/12h 10 días
Omeprazol 20 mg c/12h
Paciente evoluciona bien, y se recupera
IF: Valida tratamiento durante el ingreso:
•Antibioterapia
•Hepatitis C
Recoge información en historia
farmacoterapéutica
Marzo/2008
Ingreso por Síndrome febril
por neumonía basal izquierda
CONTINUIDAD Y
SEGURIDAD EN EL
PROCESO
EVOLUCIÓN CLÍNICA
EVOLUCIÓN CLÍNICA
STOP
TRATAMIENT
O(SEMANA 41)
ÉXITO VIROLÓGICO
AFAFAFAFAF
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Febrero/2009 Ecografía abdominal:
discreta hepatomegalia homogénea, flujo portal normal
Agosto/2009 Ecografía abdominal:
hígado de configuración y parénquima normal
vena porta de calibre normal
Septiembre/2009 Fibroscan®: 5,4 Kpascal (fibrosis grado 0-1)
paciente asintomático, recupera algo de peso (50Kg)
DISCUSIÓN
Reducción de dosis de RIBAVIRINA
Paciente de muy bajo Índice de Masa Corporal (IMC=15Kg/m2)
¿Resulta tan crítica para la efectividad?
Son necesarios más datos en bajo IMC
DISCUSIÓN
Duración recomendada en genotipo I 48 semanas
Estudios plantean posible ↓duración tto, incluso a 24 semanas si:
¿Regímenes más cortos?
Mangia A, et al.Hepatology 2008;47:43
Viremia basal baja (CV<400.000 copias/mL)
Sin otros factores de riesgo de mala respuesta:
fibrosis avanzada
Fibrosis grado 3-4
Coinfección
Resistencia insulínica
etc…
DISCUSIÓN
Efectos adversos 85% peginterferon
ribavirina >80% en las primeras 12 semanas
sólo de 50,5% en todo el tratamiento
85% del total del tiempo de tratamiento
Cumplimiento
Kathryn L Nash, Ian Bentley, Gideon M Hirschfield. Managing hepatitis C virus
infection. BMJ 2009;338;b2366.
Asegurar éxito terapéutico
80% ribavirina 80% peginterferon 80% tiempo
Individualización y monitorización para lograr resultados
CONTRIBUCIÓN DEL FARMACÉUTICO
Informa del tratamiento: posología, RAMs,etc…
Refuerza hábitos saludables, apoyo familiar
Motivación, apoyo, resultados
Gestión fármacos FFT : seguridad y eficacia
Seguimiento, continuidad del proceso en el
equipo multidisciplinar
