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AnemiaUn signo, no una enfermedad

Educación En Promoción y PrEvEnción En Salud Laboratorio CLíniCo HematoLógiCo

Diseño y diagramaciónEditora Médica Colombiana S.A., Edimeco S.A.©

Carrera 43C No.5-33Teléfono: 444 49 00, Fax: 312 82 32e-mail: [email protected]ín, Colombia

Germán Campuzano Maya, MD. Director-EditorImpresión: Litografía Francisco Jaramillo

ISBN 958-96644-2-3ISBN 958-96644-0-7 (obra completa)

Primera edición, 5.000 ejemplares, 1993Segunda edición, 15.000 ejemplares, 1998Tercera edición, 10.000 ejemplares, 2001Cuarta edición, 15.000 ejemplares, 2007Quinta edición, 15.000 ejemplares, 2010

El Programa de “Educación en Promoción y Prevención en Salud” del Laboratorio Clínico Hematológico, está dirigido a la comunidad no-médica y busca proporcionar información útil acerca de la detección precoz, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades en donde la medicina de laboratorio y el laboratorio clínico juegan un papel importante. Los conceptos aquí expresados están debidamente soportados en la literatura médica mundial pero en ningún momento buscan sustituir la experiencia y el juicio clínico de su médico: esta información sólo puede ser utilizada como conocimiento, que en todos los casos debe compartir con su médico.

Derechos reservados. Prohibida la reproducción total o parcial de este material por cualquier medio sin previa autorización escrita.

Un signo, no una enfermedad 1

1 Médico especialista en Hematología y Patología Clínica. Director, Laboratorio Clínico Hemato-lógico. Carrera 43C # 5-33, e-mail: [email protected]. Medellín, Colombia.

AnemiaUn signo, no una enfermedad

Germán Campuzano Maya, MD1

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la ane-mia, con una prevalencia global que llega al 30% [1], es la mani-festación clínica más frecuente en la especie humana, porcentaje

que expresado en números absolutos, a la fecha (2010), con una población mundial por encima de 6.700 millones, correspondería a más de 2.000 mi-llones de personas con algún grado de anemia. Además, los grupos más afectados son los jóvenes y las mujeres embarazadas con una prevalencia de 43% y 51% respectivamente, seguidos por los niños en edad escolar con 37%, las mujeres, incluyendo las embarazadas, con 35% y los hombres adultos con 18% [1] y para agravar el problema, cuando la prevalencia de la anemia en los países en vía de desarrollo es de 36%, en los países desarro-llados es tan sólo el 8% [1].

En Colombia, de acuerdo con el Plan Nacional de Alimentación y Nutrición para 1996-2005, el 47% de los escolares tiene anemia ferropénica (deficien-cia de hierro), siendo mayor el riesgo en las niñas a partir de la menarquía (primera hemorragia menstrual), situación que tiende a agravarse con los embarazos y los partos [2].

El material que tiene en sus manos hace parte de la serie «Educación En Promoción y PrEvEnción En Salud» dEl laboratorio clínico HEmatológico, diri-gido a la comunidad no-médica que busca proporcionar información acerca de la detección precoz, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades en donde la medicina de laboratorio en general y el laboratorio clínico en particular juegan un papel importante. Los conceptos aquí expresados están soportados en la literatura médica mundial pero en ningún momento bus-can sustituir la experiencia y el juicio clínico del médico. Esta información sólo puede ser utilizada como conocimiento, que en todos los casos, debe

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Laboratorio Clínico Hematológico

Figura 1. Función de los eritrocitos.

compartir con su médico. Este documento busca que usted se actualice en temas, que como la anemia, son de vital importancia para la comunidad y la salud pública, y que conscientemente participe en el cuidado de su salud y la de los suyos.

¿Qué es la anemia?

La anemia no es una enfermedad sino un signo o síntoma que como la fie-bre, el dolor y la cefalea está relacionada con muchas enfermedades y como en todos estos casos, el médico, antes que tratar el síntoma, debe identificar la causa e intervenirla. Frente a un paciente con anemia, el médico debe tener como principal objetivo establecer el diagnóstico, incluido el tipo de anemia y su causa, con el menor número posible de estudios de laboratorio, en el tiempo más corto, con la menor molestia para el paciente, idealmente ambulatorio y al menor costo posible [3].

Antes de definir la anemia es indispensable conocer cómo funcionan los eritrocitos o glóbulos rojos. Como se esquematiza en la figura 1, los eri-trocitos son las células encargadas de llevar el oxígeno desde los pulmones hasta los tejidos.

La definición de la anemia tiene dos enfoques [4]:

Desde el punto de vista fisiológico se define como una oxigenación de los �

tejidos (órganos) insuficiente.


Educación en promoción y prevención en salud

Desde el punto de vista del laboratorio clínico se define como una masa de �

eritrocitos deficiente para trasportar adecuadamente oxígeno a los tejidos.

La mayoría de los pacientes con anemia moderada pueden vivir gracias a mecanismos de adaptación, aun sin darse cuenta, pero no vale la pena con-vivir con un estado clínico que en buena parte puede ser corregido.

¿Cuándo se presenta la anemia?

Los eritrocitos que circulan en la sangre viven 120 días, las células que se envejecen o se dañan son removidas de la circulación por macrófagos (células especializadas en fagocitar partículas o células dañadas) en el bazo, el hígado y la medula ósea y son reemplazadas por células nuevas que la medula ósea produce gracias a un complicado mecanismo de retroalimentación, que regu-lado por el oxígeno en los tejidos y la eritropoyetina (hormona que estimula la producción de eritrocitos), mantiene en un equilibrio constante la masa total de eritrocitos [4]. La anemia se produce cuando se rompe el equilibrio entre la producción y la destrucción de los eritrocitos y la masa de eritrocitos es insuficiente para mantener adecuadamente oxigenados los tejidos.

¿Cómo se manifiesta la anemia?

Teniendo claro que la anemia es un síntoma y no una enfermedad, las mani-festaciones clínicas del paciente que tiene anemia son muy variables y van a depender principalmente de la enfermedad con la cual está asociada, de la intensidad, de la edad y de la velocidad de instalación, entre otras muchas circunstancias. Las manifestaciones clínicas de la anemia propiamente dicha son las que se derivan de la falta de una adecuada oxigenación de los tejidos. En la figura 2 se relacionan algunas de ellas.

En la anemia por deficiencia de hierro, que es la forma más frecuente de ane-mia, se presenta un síntoma particular que en la mayoría de los casos pasa desapercibido, conocido como «pica» y se manifiesta por un deseo incontrola-ble de comer tierra, tiza, hielo, almidón, entre otros. También hay cefalea (do-lor de cabeza) de tipo pulsátil que los pacientes relatan como «tuntún», vértigo y síncope (pérdida repentina del conocimiento), particularmente después de ejercicio, tinnitus (ruido en el oído cuando no hay fuente sonora externa que lo genere), irritabilidad, dificultad para dormir bien y para concentrarse, pérdi-da de la libido (apetito sexual) e impotencia en algunos casos.

De acuerdo con la enfermedad con la cual está asociada, el médico puede encontrar crecimiento de órganos como los ganglios (adenopatías), el hí-gado (hepatomegalia) o el bazo (esplenomegalia), y palidez de la piel y de

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Figura 2. Principales signos y síntomas que aparecen como manifestaciones clínicas en los pacientes con anemia, independiente de la causa.

las mucosas (especialmente en la cavidad oral y en la conjuntiva). En las anemias por destrucción de los eritrocitos, denominadas anemias hemo-líticas, hay ictericia (color amarillo de la piel y de las mucosas) que puede confundirse fácilmente con hepatitis u otras enfermedades del hígado. En las anemias severas o crónicas se puede encontrar crecimiento del corazón y soplos cardiacos. En personas de edad, la anemia puede presentarse como un cuadro de angina de pecho (dolor precordial) muy similar a un infarto del miocardio y éste puede ser la primera manifestación de anemia.

¿Cómo saber si se tiene anemia?

En la práctica, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, hay ane-mia cuando la hemoglobina está por debajo de los valores que se relacionan en la tabla 1 [6].

Además, debe considerarse que hay anemia cuando se presenta un descen-so brusco o gradual de más 2 g/dL de la cifra de hemoglobina habitual de un individuo, incluso aunque se mantenga dentro de los límites normales para



Tabla 1. Niveles de hemoglobina que definen el concepto de anemia de acuerdo con la OMS [6].Niños < 11,0 g/dLMujeres gestantes < 11,0 g/dLMujeres no gestantes en edad reproductiva <12,0 g/dLHombres y mujeres post-menopáusicas <13,0 g/dL

su edad y sexo, por ejemplo, cuando la hemoglobina de un hombre pasa de 15,6 g/dL a 13,5 g/dL sin ninguna explicación, siempre y cuando la medición se haga en el mismo laboratorio y con el mismo instrumento.

¿Qué hacer en caso de tener anemia?Ante todo, recuerde que la anemia es un signo y no una enfermedad y que se debe tratar la enfermedad con la cual está asociada y no el síntoma. En caso de tener manifestaciones clínicas compatibles con anemia o que el he-mograma muestre que hay anemia o que presente alteraciones, ya sea cuali-tativas o cuantitativas, en uno o varios de los componentes eritrocitarios, de común acuerdo con su médico se debe identificar la causa íntima basándose en la historia clínica y las ayudas de diagnóstico aquí analizadas y otras que el médico le ordenará de acuerdo con cada caso en particular.

Estudios de utilidad en la clasificación y manejo de las anemias

Una vez que se establece el diagnóstico de anemia se debe iniciar una bús-queda en todos los casos de la causa. El médico para lograr este objetivo tiene a su disposición pruebas complementarias dentro de las cuales las más importantes son las de laboratorio clínico. El laboratorio clínico aporta más de un centenar de pruebas que le permiten al médico identificar la causa íntima de la anemia. Como es obvio, el médico determinará cuáles y cuándo emplear tal o cual prueba, pero en todos los casos de anemia se deben utilizar un mínimo de pruebas tanto para la clasificación como para el seguimiento. A continuación se analizarán las pruebas de mayor utilidad en el diagnóstico y la clasificación de los pacientes con anemia y que, hasta donde sea posible, deben hacer parte integral de la historia clínica del pa-ciente con anemia.

Hemograma

Este examen identifica un conjunto de parámetros o valores que permiten estudiar cuantitativa y cualitativamente los componentes de la sangre: los glóbulos rojos (eritrocitos), los glóbulos blancos (leucocitos) y las plaquetas.

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Gracias al desarrollo tecnológico del laboratorio clínico en las últimas déca-das, y particularmente a los contadores electrónicos de células, es posible tener un hemograma muy confiable, a partir del cual se derivan muchas de las pruebas complementarias en el diagnóstico y en el manejo del paciente con anemia, de ahí que la mayoría de los laboratorios clínicos deberían estar en capacidad de ofrecer esta tecnología [4]. Además, los hemogramas de cuarta generación, recientemente integrados a la tecnología colombiana en unos pocos laboratorios clínicos, traen nuevas mediciones que como la he-moglobina reticulocitaria permite identificar estados de anemia [5-6] antes de que la hemoglobina disminuya a los valores definidos por la OMS [6].

Vale la pena enfatizar que un hemograma electrónico normal, cuantitativa (relacionado con las cantidades que mide) y cualitativamente (relacionado con la calidad de las células que analiza), descarta el diagnóstico de anemia, aun en los casos mínimos o en la conocida «anemia sin anemia», en la cual no hay disminución de la hemoglobina, pero hay deficiencia en la produc-ción o en la maduración, o aumento en la destrucción de los glóbulos rojos. Cualquier alteración en los parámetros eritrocitarios del hemograma elec-trónico amerita plenamente los estudios complementarios.

Recuento de reticulocitos

Mide la producción de eritrocitos en la medula ósea. Podría decirse que el reticulocito es un eritrocito «recién nacido» con una edad menor de 48 ho-ras. Mediante el recuento de reticulocitos se tiene una medida objetiva de la producción de eritrocitos que característicamente está disminuida en las anemias por daño o freno de la medula ósea o aumentada en las anemias he-molíticas y en los estados poshemorrágicos y postratamiento. El recuento de reticulocitos debe ser, idealmente con métodos precisos como la citometría de flujo, parte integral de los estudios de clasificación en todos los pacientes con anemia. Como en el caso anterior, los hemogramas de cuarta generación, recientemente integrados a la tecnología colombiana en unos pocos laborato-rios clínicos, traen incorporado, como una medición de rutina, el recuento de reticulocitos y los nuevos parámetros con ellos relacionados [10] [11].

Ferritina

Esta prueba, como la anterior, a pesar de su gran utilidad clínica, es poco utilizada en nuestro medio, mide el depósito de hierro disponible para la eritropoyesis (producción de eritrocitos) en la medula ósea, el bazo y el hígado. Debido a que la deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemia, la ferritina se debe medir en todos los pacientes con anemia,



a no ser que la causa sea muy obvia y ésta no sea necesaria. La ferritina permite identificar estados deficientes, antes de que se presenten cambios en el hemograma, especialmente antes de que la hemoglobina disminuya por debajo de los criterios definidos por la OMS, previamente descritos [3], o que se presenten los síntomas de la deficiencia como la caída del cabello [12] o los cambios en la piel y las uñas.

Sideremia

Esta prueba estudia tres parámetros relacionados con el hierro, principal componente de la hemoglobina: el hierro sérico, la capacitad total de fija-ción del hierro y la saturación de la transferrina. La prueba es complemen-taria a la medición de la ferritina, mide el hierro utilizable, y usualmente se modifica cuando lo hace la ferritina. Esta prueba es de importancia en el diagnóstico diferencial de las anemias por deficiencia de hierro y las enfer-medades crónicas y malignas. Se recomienda en los estudios de clasifica-ción de todos los pacientes con anemia [3].

Medula ósea

La sangre se produce en la medula ósea. El estudio de la medula, ya sea por biopsia o aspirado (mielograma), permite tener una evaluación objetiva de los precursores de la hematopoyesis (producción de sangre) en general y de la eri-tropoyesis (producción de eritrocitos) en particular. El estudio medular, parti-cularmente el aspirado medular, hasta hace poco considerado como una prue-ba indispensable en el estudio de los pacientes con anemia, hoy se considera que sólo está indicado cuando los estudios de sangre como el hemograma, el recuento de reticulocitos, la ferritina y la sideremia no son lo suficientemente claros para sustentar un diagnóstico o cuando se tenga sospecha clínica o por las pruebas de laboratorio de una enfermedad infiltrativa de la medula ósea como una leucemia, una metástasis, parásitos y hongos. El estudio de la me-dula ósea no debe considerarse como una prueba más del laboratorio clínico, éste lo deben hacer sólo profesionales conocedores del procedimiento y con capacidad para interpretarlo, idealmente por un hematólogo.

Pruebas de función renal

En todo paciente con anemia se debe estudiar la función renal con el nitró-geno ureico o BUN, la creatinina y el citoquímico de orina. Muchas de las anemias resistentes al tratamiento se explican por fallas en la función renal, que no fueron estudiadas oportunamente a no ser que se sospeche o se estudien rutinariamente.

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Eritropoyetina

Esta es la hormona que regula la producción de sangre mediante mecanis-mos dependientes del oxígeno a nivel del riñón. La eritropoyetina puede estar disminuida en pacientes con enfermedades renales crónicas, cáncer e inmu-nodeficiencia adquirida. Los pacientes con estas enfermedades que presenten anemia y/o niveles bajos de eritropoyetina son candidatos para recibir la hor-mona por vía parenteral (inyección subcutánea), reduciendo significativamen-te el número de transfusiones requeridas para el manejo de la anemia.

Otros estudiosEn los pacientes con sospecha de deficiencia de hierro, además del estu-dio renal básico (urea, creatinina, citoquímico de orina) y del coprológico, es indispensable buscar sangre en la materia fecal, idealmente utilizando pruebas que identifican la presencia de sangre humana en la materia fecal que, a diferencia de las pruebas convencionales, no da resultados falsos po-sitivos que pueden generar estudios innecesarios con costos y pérdidas de oportunidad. En las anemias macrocíticas (con el tamaño de los eritrocitos aumentado) y en algunas formas de anemia normocítica (con el tamaño de los eritrocitos disminuido) se deben ordenar estudios de tiroides (TSH y T4 libre). En las anemias ferropénicas [7-8] y en las anemias macrocíticas por deficiencia de vitamina B12 [9] se debe considerar la posibilidad de que el paciente esté infectado por Helicobacter pylori y en estos casos el trata-miento de la anemia se inicia con la erradicación de la infección. La mejor manera de evaluar la infección por Helicobacter pylori, cuando no está indi-cada la endoscopia digestiva alta, es la prueba que los organismos de salud recomiendan como la mejor opción, conocida como la prueba de aliento con urea marcada con carbono 13 [10-11], disponible en el medio.

Clasificación de las anemiasEn la práctica, las anemias se clasifican de acuerdo con la causa y de acuerdo con las características de los eritrocitos. La primera es la clasificación etioló-gica que debe ser la meta del médico en todos los pacientes y la segunda es la clasificación morfológica. En la gran mayoría de los casos la clasificación morfológica permite al médico llegar a la clasificación etiológica como se analizará con mayor detalle en los dos subtítulos siguientes.

Clasificación etiológica de las anemias

Se refiere a la enfermedad asociada con la anemia. Desde el punto de vista de la causa, o clasificación etiológica, la anemia puede ser clasificada en tres



grandes grupos a saber: por pérdida de sangre, por producción disminuida y por aumento en la destrucción. Como se ha expresado, la mejor aproxi-mación, si no la única, a la clasificación etiológica de la anemia es a partir de la clasificación morfológica basada en un hemograma electrónico (tercera o cuarta generación).

Por pérdida de sangre

La hemorragia crónica representa la causa más frecuente de anemia. En los casos de hemorragia crónica, después de un tiempo relativamente largo y de acuerdo con la intensidad de la hemorragia, los depósitos de hierro ter-minan consumidos y la producción de eritrocitos se disminuye; además, los que se producen son de mala calidad debido a que la cantidad de hemoglo-bina que los compone disminuye en forma proporcional con la deficiencia de hierro.

La pérdida de sangre se puede producir en forma aguda por sangrado externo o interno. La pérdida crónica de sangre usualmente no es per-ceptible para el paciente y en la mayoría de los casos es un proceso de muchos meses o años. Las causas de hemorragia crónica más frecuentes en mujeres son las originadas en el tracto genitourinario, en particular las de origen uterino asociadas con miomatosis uterina (tumores benignos del útero) y trastornos del ciclo menstrual, y en el tracto gastrointesti-nal; en hombres la causa más frecuente son las hemorragias del tracto gastrointestinal.

Por producción disminuida

Los glóbulos rojos se producen en la medula ósea mediante el proceso de la eritropoyesis, que es mediada por la hormona conocida como eritropoye-tina y otros elementos como el hierro, la vitamina B12 y el ácido fólico. La producción de glóbulos rojos puede estar disminuida en varias circunstan-cias, como se analizará a continuación.

Por daño de la medula ósea

Se presenta cuando la medula ósea es infiltrada por células malignas propias como sucede en las leucemias o por células extrañas como ocurre cuando hay metástasis a la medula ósea o hay reemplazo de la medula ósea por fi-brosis. También puede haber falta de producción cuando los precursores de la eritropoyesis han sido destruidos, como acontece en la anemia aplástica (destrucción del tejido hematopoyético productor de la sangre) por medica-mentos, químicos o radiación.

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Por falta de elementos para la eritropoyesis normal

Se presenta en las enfermedades renales en donde característicamente es-tán disminuidos la eritropoyetina o los elementos necesarios para la normal eritropoyesis, como sucede en la deficiencia de hierro, de vitamina B12 y de ácido fólico.

Por aumento de la destrucción de los glóbulos rojos

En estado normal, los eritrocitos viven un promedio de 120 días. Por varias circunstancias, la vida media de los eritrocitos se puede disminuir, situación que se conoce como hemólisis, que a su vez, es el proceso que lleva a la anemia hemolítica. La vida media de los eritrocitos puede verse disminuida por múltiples mecanismos: mecánicos, cuando el bazo se encuentra cre-cido (esplenomegalia) o cuando hay válvulas cardíacas mecánicas, enfer-medades hereditarias como la esferocitosis hereditaria, las talasemias y las hemoglobinopatías y enfermedades adquiridas como las relacionadas con anticuerpos contra los eritrocitos como sucede en la anemia hemolítica por anticuerpos y en el lupus eritematoso diseminado.

Clasificación morfológica de las anemias

Con la incorporación de los contadores electrónicos de células al laboratorio clínico, las anemias pueden ser clasificadas en grupos según el tamaño de los eritrocitos expresado en el parámetro volumen corpuscular medio y la variación en el tamaño de ellos expresado en el parámetro ancho de distri-bución de los eritrocitos. De acuerdo con estos dos parámetros del hemo-grama, esto es el volumen corpuscular medio y el ancho de distribución de los eritrocitos, las anemias se clasifican en seis grupos a saber [12]:

Normocítica homogénea

Se caracteriza por un volumen corpuscular medio normal (entre 85 y 95 fL) y un ancho de distribución de los eritrocitos normal (por debajo de 15%). Esta forma de anemia se asocia con enfermedades crónicas, especialmente del hígado, del riñón y las enfermedades infecciosas e inflamatorias. También puede estar relacionada con leucemias y estados hemorrágicos agudos.

Normocítica heterogénea

Se caracteriza por un volumen corpuscular medio normal (entre 85 y 95 fL) y un ancho de distribución de los eritrocitos alto (por encima de 15%). Esta forma de anemia se asocia con las primeras etapas de las anemias carencia-les tales como la deficiencia de hierro, de vitamina B12 o de ácido fólico, las enfermedades hepáticas y en las hemoglobinopatías.



Microcítica homogénea

Se caracteriza por un volumen corpuscular medio disminuido (por debajo de 85 fL) y un ancho de distribución de los eritrocitos normal (por debajo de 15%). Esta forma de anemia se asocia con la anemia hereditaria cono-cida como beta-talasemia y algunas enfermedades crónicas inflamatorias o infecciosas.

Microcítica heterogénea

Se caracteriza por un volumen corpuscular medio disminuido (por debajo de 85 fL) y un ancho de distribución de los eritrocitos alto (por encima de 15%). Esta forma de anemia se asocia, hasta que no se demuestre lo con-trario, con deficiencia de hierro, la forma más frecuente de anemia. Unos pocos casos que no corresponden a la situación antes enunciada están aso-ciados con enfermedades donde hay fragmentación de los eritrocitos.

Macrocítica homogénea

Se caracteriza por un volumen corpuscular aumentado (por encima de 96 fL) y un ancho de distribución de los eritrocitos normal (por debajo de 15%). Esta forma de anemia se asocia con endocrinopatías, especialmente las de la glándula tiroides, enfermedades del hígado sobre todo las relacionadas con el alcoholismo y las enfermedades malignas de la sangre como las leucemias.

Macrocítica heterogénea. Se caracteriza por un volumen corpuscular au-mentado (por encima de 96 fL) y un ancho de distribución de los eritrocitos alto (por encima de 15%). Hasta que no se demuestre lo contrario, esta forma de anemia se asocia con deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico. También puede estar asociada con las anemias hemolíticas, por destrucción de eritrocitos.

¿Cómo tratar la anemia?

Para tener éxito en el tratamiento de la anemia es importante que tanto el médico tratante como el paciente afectado comprendan cinco conceptos básicos:

La anemia es un signo, no una enfermedad. �

La anemia es un proceso dinámico que usualmente se instala paralelo con �

la enfermedad de base con la cual está asociada.

Antes de tratar la anemia, el médico debe buscar, y el paciente exigir, la �

causa íntima con la cual está asociada. El diagnóstico de anemia requiere un programa de trabajo apoyado en la clínica y el laboratorio, debidamen-te coordinado por un médico conocedor del tema.

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En muchos casos, el tratamiento de la enfermedad de base corrige la �

anemia. Los tratamientos empíricos de la anemia no tienen ninguna justi-ficación y en más de una oportunidad atrasan el diagnóstico.

La transfusión de sangre en el paciente con anemia sólo está indicada �

cuando se pone en riesgo la vida o cuando hay falla cardiaca.

Epílogo

La anemia no es una enfermedad, es un signo que acompaña a muchas en-fermedades. El objetivo del médico frente al paciente con anemia debe estar dirigido a establecer el diagnóstico, incluido el tipo de anemia y su causa, con el menor número posible de estudios de laboratorio, en el tiempo más corto, con la menor molestia para el paciente, idealmente ambulatorio, y al menor costo posible. La mayoría de los pacientes con anemia moderada pueden vivir, aun sin saber que son anémicos, gracias a mecanismos de adaptación, pero no vale la pena permanecer con un estado clínico que en buena parte puede ser corregido.

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1993 Anemia. Antes que tratarla, establecer la causa que la está produciendo. Primera edición, 5.000 ejemplares

1993 Cáncer de próstata. Su diagnóstico precoz. Primera edición, 5.000 ejemplares

1994 Cáncer de cuello uterino. Una enfermedad por la cual ninguna mujer debería morir. Primera edición, 10.000 ejemplares

1996 Hepatitis B. Una enfermedad potencialmente mortal: prevenirla, responsabilidad de todos. Primera edición, 10.000 ejemplares

1998 Anemia. Antes que tratarla, establecer la causa que la está produciendo. Segunda edición, 15.000 ejemplares

1998 Cáncer de próstata. Uno piensa que sólo le da a los demás. Segunda edición, 15.000 ejemplares

1999 Helicobacter pylori. La bacteria responsable de las enfermedades gástricas y duodenales. Primera edición, 10.000 ejemplares

2001 Anemia. Antes que tratarla, establecer la causa que la está produciendo. Tercera edición, 10.000 ejemplares

2001 Cáncer de próstata. Uno piensa que sólo le da a los demás. Tercera edición, 10.000 ejem-plares

2001 Helicobacter pylori. La bacteria responsable de las enfermedades gástricas y duodenales. Segunda edición, 10.000 ejemplares

2002 Helicobacter pylori. El único Helicobacter bueno, es un Helicobacter muerto.Tercera edición, 10.000 ejemplares

2003 Helicobacter pylori. El único Helicobacter bueno, es un Helicobacter muerto. Cuarta edición, 10.000 ejemplares

2004 Cáncer de próstata. Uno piensa que sólo le da a los demás. Cuarta edición, 20.000 ejem-plares

2004 Helicobacter pylori. El único Helicobacter bueno, es un Helicobacter muerto. Quinta edición, 15.000 ejemplares

2007 Anemia. Más que una enfermedad, es un signo que debe investigarse. Cuarta edición, 15.000 ejemplares

2007 Cáncer de próstata. Uno piensa que sólo les sucede a los demás. Quinta edición, 20.000 ejemplares

2008 Helicobacter pylori. De la gastritis al cáncer gástrico. Sexta edición, 30.000 ejemplares

2009 Laboratorio Clínico Hematológico. Un compromiso irrenunciable con la calidad. Primera edición, 5.000 ejemplares

2010 Anemia. Más que una enfermedad, es un signo que debe investigarse. Quinta edición, 15.000 ejemplares

2010 Cáncer de próstata. Uno piensa que sólo le da a los demás. Cuarta edición, 15.000 ejem-plares

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Código SC 511-1

ISO 14001

Código SA 101-1

OHSAS 18001

Código OS 020-1

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