Anemia ferropriva na infnciaProfMs Maria de Jesus Torres Pacheco

Anemia ferropriva na infnciaA anemia ferropriva ainda um dos maiores problemas de sade pblica no Brasil, apesar de todo o conhecimento sobre as formas de interveno .Queiroz & Torres (2000) Jornal de Pediatria Copyright 2000 by Sociedade Brasileira de Pediatria

Anemia ferropriva na infnciaA deficincia de ferro , isoladamente, a mais comum das deficincias nutricionais no mundo, sendo a anemia a sua forma mais severa .

Lacerda & Cunha (2001) Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 9(5), 2001

Definio:concentrao de HbPara a Organizao Mundial da Sade (OMS, 1968) - anemia nutricional: o contedo de hemoglobina do sangue est abaixo dos valores considerados normais para idade, sexo, estado fisiolgico e altitude. a reduo na concentrao de hemoglobina seja conseqncia da deficincia de ferro DEMAYER (1989).

RelevnciaBRANDALISE (1981)

Anemia ferropriva: o tipo mais comum de anemia nutricional na infncia Grande relevncia: nos pases em desenvolvimento e industrializados.

PrevalnciaEstima-se que 90% de todos os tipos de anemias no mundo, seja devido deficincia de ferro . UNICEF (1998)

Prevalncia

OMS, UNICEF e ONU: prevalncia de 20,1% de anemia em crianas menores de quatro anos em pases industrializados; 39,0% em pases em desenvolvimento; gestantes: 22,7% em pases industrializados e 52,0% em desenvolvimento.Who (2001).

Prevalncia

Na Amrica do Sul e Central:50% das gestantes e crianas (FREIRE, 1997). No Brasil, em diversas regies: taxas elevadas desta deficincia, principalmente entre as crianas.SIGULEM e cols. (1978); GUERRA e cols. (1985); MONTEIRO, (1987).

Prevalncia

OMS / OPAS estimam: Para cada pessoa com anemia, exista, pelo menos, mais uma com deficincia de ferro.

Prevalncia e grupos de risco

SIGULEM, e cols. (1978)

So Paulo: a faixa etria mais vulnervel at 24 meses Regies do Brasil: 1965 a 1990 VANNUCCI e cols. (1992): variao nos resultados. Prevalncias de 13,3% a 60,5% em pr escolares. As maiores prevalncias foram observadas entre os menores de 24 meses: 41 a 77%

Prevalncia e grupos de riscoFREIRE (1997): crianas e mulheres em idade

reprodutiva, grupos mais vulnerveis carncia de ferro .

Os fatores envolvidos na etiologia da anemia ferropriva:

Condies scio-econmicas: baixa renda, escolaridade dos pais e constituio familiar. Consumo alimentar: alimentao complementar; dieta inadequada em ferro e com baixa biodisponibilidade; Assistncia sade: baixa assistncia pr-natal; crescimento e desenvolvimento inadequados Morbidades e fatores biolgicos: idade prevalncia mais acentuada em crianas de 6 a 24 meses. Osrio (2002)

Outros fatores associados:

As reservas de ferro ao nascer: proporcionais ao peso do beb O ltimo trimestre da gestao: principal momento para formao das reservas fetais O baixo peso ao nascer e a prematuridade A velocidade de crescimento Parasitoses intestinais Perdas sanguneas Sigulem (1988).

Reservas de Ferro ao Nascer

No ltimo trimestre da vida intra-uterina: maior oferta Prematuridade ou baixo peso ao nascimento menos ferro em comparao ao recmnascido a termo. O aparecimento de anemia ferropriva antes dos 4 a 6 meses: prematuridade, RCIU e gravidez mltipla.BRANDALISE (1981); SIGULEM (1988).

Velocidade de Crescimento:

A partir do nascimento: RN importantes modificaes do quadro hematolgico adaptaes ao meio extra-uterino. Nas primeiras semanas de vida: comum a todos os lactentes uma queda acentuada, autolimitada, da taxa de hemoglobina, cujo pico ocorre na oitava semana de vida.

Velocidade de Crescimento: o RNA administrao de ferro nesta ocasio no impede nem atenua essa queda. Em torno da oitava e dcima segunda semana de vida ocorre a retomada de produo da eritropoiese e o ferro armazenado ser reutilizadoBRANDALISE (1981); STEKEL (1984); SIGULEM (1988)

Para o recm-nascido a termo:

Peso adequado para a idade gestacional: estoque suficiente at 4 a 6 m de idade Aps esse perodo:esgotamento das reservas, o ferro exgeno passa a ter importncia fundamental na preveno da anemia.TRICTA (1986); SIGULEM, (1988).

O crescimento

Mximo durante o primeiro ano de vida: criana a termo triplica seu peso de nascimento. Os requerimentos mdios de ferro absorvido calculados para o crescimento: cerca de 0,4 mg/dia dos 0 aos 12 m de idade Mais elevados no segundo semestre: os lactentes necessitam de cerca de 0,53 mg/dia de ferro para o crescimento.

O crescimento

Maior dependncia da criana s fontes externas de ferro para produo de hemcias. Estes elevados requerimentos fisiolgicos: vulnervel anemia ferropriva durante o segundo semestre e o segundo ano de vida.SIGULEM (1988).

Ingesto do Mineral:

O principal fator etiolgico da anemia ferropriva: dieta deficiente em ferro no perodo de at 24m O aleitamento materno exclusivo: fator de proteo durante os 4 6 primeiros meses de vida

O leite materno

Apesar do contedo de ferro do leite materno ser baixo (0,26 a 0,73 mg/ml): alta biodisponibilidade a sua utilizao elevada (cerca de 50%), compensando a baixa concentrao do mesmo O ferro exgeno adicional: situaes de estoques orgnicos insuficientes do mineral. TUDISCO (1988)

A introduo de qualquer alimento iniciando o processo de desmame ir interferir com a sua biodisponibilidade no leite materno. OSKI (1985).

o leite de vaca:

Aleitamento misto: a absoro do ferro ingerido cerca de 10%. Apresentam valores hematolgicos inferiores quelas amamentadas exclusivamente. O contedo de ferro nos dois tipos de leites semelhanteSIGULEM (1988).

A absoro do ferro

O leite, alm de ser pobre em ferro, inibe a absoro deste mineral em outros alimentos. Os altos requerimentos fisiolgicos nos dois primeiros anos de vida: Mesmo com a introduo de boas fontes de ferro, dificilmente a criana conseguir ingerir atravs da alimentao a quantidade de ferro diria recomendada. Necessria a suplementao do mineral neste grupo etrio.

O metabolismo do ferro:

forma ferrosa e frrica funes metablicas e oxidativas armazenamento: ferritina e hemossiderina formao de Hb; reaes enzimticas; sntese de purinas e carnitina converso do B-caroteno = vit. A

A dieta e anemia

Crianas de at 60 meses em SP: consumo mediano de ferro de 3,6 mg: crianas de 6 a 12 meses; 5,4 mg: de 12 a 24 meses 6,4 mg: superior a 24 meses. Somente 10% das crianas apresentavam consumo recomendado: superior a 10 mg ao dia.SICHIERI(1988)

Mecanismo de absoro

Nem todo ferro contido nos alimentos absorvido; No se conhece exatamente o mecanismo de absoro e biodisponibilidade do ferro em dietas mistas; Os ingredientes so consumidos em diferentes propores e de maneira no uniforme em cada refeio.

Necessidades dirias:

6m a 3a: 10mg/dia Adolescente: 12 a 15mg/dia Nutriz: 15mg/dia Gestante: 30mg/dia

A composio do ferro na dieta

O ferro heme: derivado da hemoglobina e mioglobina. Alta biodisponibilidade: absorvido na faixa de 10 a 30%, diretamente pela mucosa intestinal No sofre interferncia de fatores da dieta

A composio do ferro na dieta

Ferro no heme: derivado dos produtos vegetais; Biodisponibilidade varivel; Para sua absoro necessria uma protena transportadora; Sujeito a fatores qumicos ou alimentares que Podem influenciar no processo de absoro(DALLMAN & YIP, 1997).

Tipos e fontes de ferro diettico

Ferro heme: carne de boi, peixes, aves, midos e embutidos. Potencializam a absoro, assim como a presena de alimentos ricos em cidos orgnicos. Ferro no-heme: cereais, leguminosas e tubrculos

Na absoro:

Antagonistas: protenas:albumina do ovo e casena alguns minerais na dieta: Ca e Zn aditivos alimentares fitatos : presente em fibras dietticas, cereais compostos fenlicos: ch preto e mate, caf e alguns refrigerantes. flavonides e polifenis Estimuladores: cidos ascrbico

Perdas do mineral: estudo nos ltimos 20 anos

Perdas do mineral

A perda de sangue causa to comum de deficincia de ferro na primeira infncia quanto o no adulto. As perdas sangneas, agudas ou crnicas: principal condio para a espoliao de ferro. Cerca de 8% dos lactentes normais : quantidades variveis de sangue oculto nas fezes.SIGULEM (1988).

perdas de sangue e anemia

Associado ao consumo de leite de vaca:perdas nas fezes, podendo levar a quadros graves de anemia. Estudos reforam os inmeros trabalhos feitos no Brasil: - maior associao da anemia em crianas deficincia alimentar do que parasitose intestinal.

Conseqncias

Os prejuzos no desenvolvimento e coordenao motora; prejuzos no desenvolvimento da linguagem; efeitos psicolgicos e de comportamento como desateno, fadiga, insegurana alm da diminuio da atividade fsica DeMAYER (1989).

Conseqncias

Durante os dois primeiros anos de vida foi associada ao atraso no desenvolvimento psicomotor e s modificaes no comportamento. Estes efeitos parecem persistir depois de diversos meses de teraputica com ferro mesmo com a total correo da deficincia

Conseqncias

Reversibilidade incerta:mesmo depois de um longo perodo de observao. Estudos prospectivos: deficincias cognitivas persistentes aos 10 anos de idade nas crianas que haviam sido anmicas durante a primeira infncia(RIVERA & WALTER, 1997).

Diagnstico

A depleo de ferro: trs nveis

Primeiro nvel: diminuio dos depsitos de ferro diminuio da ferritina srica < 12ug/l sem conseqncias fisiolgicas adversas a longo prazo: carncia de ferro e conseqncias funcionais. Depsitos de ferro baixos: aumento compensador de sua absoro que evita estgios mais graves

O segundo nvel:eritropoiese ferro deficiente:

Alterao na produo normal de Hb Diminuio da saturao de transferrina < 16%. Aumento da protoporfirina eritrocitria Valores de Hb > anemia: descrito como uma ferropenia sem anemia.

O terceiro nvel

Anemia ferropriva, cuja estratificao depende dos valores de hemoglobina. Microcitose e hipocromia(DALLMAN & YIP, 1997)

O exame fsico:

Avalia a presena de sinais clnicos da anemia Apresenta baixa preciso: instrumento inicial e exclusivo na identificao de anemia em crianas Concluses falso negativas: inadequada ateno diagnstica e teraputica.SDEPANIAN, V. L. e cols. (1996)

Em todo o mundo, o mtodo mais comum de screening de deficincia de ferro em indivduos e populaes envolve a determinao da prevalncia de anemia pela concentrao de hemoglobina . (Who, 2001).

Falta do ferro: protoporfirina eritrocitria livre aumenta hemoglobina diminui eritrcitos microcticos caracterizam a anemia ferropriva (Queiroz & Torres, 2000).

O diagnstico laboratorial

mais confivel um bom indicador para identificar a deficincia de ferro; pode ser feito por exames que determinam os nveis de hemoglobina (Hb), hematcrito (Ht), volume corpuscular mdio (VCM), hemoglobina corpuscular mdia (HCM), concentrao de hemoglobina corpuscular mdia (CHbCM).

O valor da hemoglobina:

Aumenta com a idade Mantm-se praticamente constante: faixa etria em que a anemia ferropriva mais comum. Entre 6 m e 4 anos: limite inferior da hemoglobina - 11,0 g/dl.DALLMAN (1996).

Estudo em diversos pases:

Diferentes perodos: cerca de 10.000 crianas curvas de concentrao de hemoglobina por percentis. o percentil 3: valor de 11,2 g/dl, abaixo desse percentil: anmicas. entre o percentil 3 e o percentil 10:ferro deficientes.DALLMAN & SIIMES, 1979

OMS: 1 sem: 14% Reticulocitose: 5 - 10 dia Hb: 3 semana. Transfuso: Hb < 5g/dl

Preveno

Preveno

Educao nutricional Suplementao medicamentosa Fortificao dos alimentos Controle de infeces.

Recomendaes atuais

Preveno

No indicado:aleitamento materno exclusivo, at 6m de idade

a) Lactentes nascidos a termo, peso AIG,

b) Lactentes nascidos a termo, peso AIG, uso de frmula infantil at 6m, e a partir do sexto ms se houver ingesto de 500ml de frmula /dia

Preveno

a)

Indicado:Lactentes nascidos a termo, peso AIG, a partir da introduo de alimentos complementares: 1mg / kg / dia at 2 anos ou 25mg de ferro elementar por semana at 18m de idade (MS). Prematuros maiores que 1.500g e RN de baixo-peso, a partir do 30 dia de vida: 2mg/kg/dia, durante todo primeiro ano de vida. Aps este perodo: 1mg/kg/dia at 2 anos de idade

b)