andrea milena garzon
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Principios de Enfermería Taller Paraclínicos Andrea Milena Garzon
1. CUADRO HEMATICO
Preparación para el examen: No se requiere una
preparación especial. (ó según protocolo de la institución)
Toma de la muestra: Se necesita una muestra de
sangre obtenida mediante veno punción, depositada en
tubo morado.
La mayoría de las veces, la sangre se extrae de una vena localizada en la parte
interior del codo o el dorso de la mano. (lo más común es un miembro superior)
El sitio se limpia con un desinfectante (antiséptico).
Se coloca una banda elástica alrededor de la parte superior del brazo con el
fin de aplicar presión en el área. Esto hace que la vena se llene de sangre.
(torniquete)
Se introduce una aguja en la vena.
Se recoge la sangre en un frasco hermético o en un tubo adherido a la aguja.
La banda elástica se retira del brazo. (torniquete)
Se saca la aguja y se cubre el sitio con un vendaje para detener el sangrado.
En bebés o en niños pequeños, se puede utilizar un instrumento puntiagudo llamado
lanceta para punzar la piel y hacerla sangrar. La sangre se recoge en un portaobjetos
o en una tira reactiva. Se puede colocar un vendaje sobre el área si hay algún
sangrado.
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Valores normales
Eritrocitos: Conteo de glóbulos rojos.
Hombres: 4.7 a 6.1 millones de células/mcL
Mujeres: 4.2 a 5.4 millones de células/mcL
Recuento de plaquetas: 150,000 a 400,000 por microlitro
Leucocitos: Conteo de glóbulos blancos
4,500 a 10,000 células/mcL
Discriminados asi:
Neutrófilos: 40 a 60%
Linfocitos: 20 a 40%
Monocitos: 2 a 8%
Eosinófilos: 1 a 4%
Basófilos: 0.5 a 1%
En banda (neutrófilos jóvenes): 0 a 3%
Hemoglobina:
Hombres: 13.8 a 17.2 gm/dL
Mujeres: 12.1 a 15.1 gm/dL
Hematocrito:
Hombres: 40.7 a 50.3%
Mujeres: 36.1 a 44.3%
Significado clínico y análisis de los resultados alterados
Un nivel alto de glóbulos rojos o de hematocrito puede deberse a:
Deshidratación (como la producida por diarrea intensa)
Enfermedad renal con producción alta de eritropoyetina
Bajo nivel de oxígeno en la sangre por tiempo prolongado debido a
cardiopatía o neumopatía
Policitemia vera
Tabaquismo
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Un nivel bajo de glóbulos rojos o de hematocrito es un signo de anemia,
la cual puede derivar de:
Enfermedades autoinmunitarias como el lupus eritematoso o la artritis
reumatoidea
Pérdida de sangre (hemorragia)
Insuficiencia de la médula ósea (por ejemplo, por radiación, infección o
tumor)
Enfermedad renal crónica
Hemólisis (destrucción de glóbulos rojos)
Leucemia y otros cánceres de la sangre
Infecciones prolongadas como la hepatitis
Mala alimentación y desnutrición, lo que provoca deficiencias de
hierro, folato, vitamina B12 o vitamina B6
Mieloma múltiple
TENER ENCUENTA
Un conteo bajo de plaquetas por debajo de 150,000. El pcte tiende a sangrar
demasiado. (Vigilar signos y síntomas)
Un conteo de plaquetas más bajo de lo normal se denomina trombocitopenia y puede
dividirse en tres causas principales:
No se producen suficientes plaquetas en la médula ósea.
Las plaquetas se están destruyendo mientras están en el torrente
sanguíneo.
Las plaquetas se están destruyendo mientras están en el bazo o el
hígado.
Tres de las causas más comunes de este problema son:
Ttos contra el cáncer como fármacos o quimioterapia, al igual que
radiación.
Drogas y medicamentos.
Trastornos autoinmunitarios, que ocurren cuando el sistema
inmunitario ataca y destruye por error tejido corporal sano, como
plaquetas.
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Un conteo alto de plaquetas es de 400,000 o superior.
Y se denomina (trombocitosis) se refiere a cuando su cuerpo está
produciendo demasiadas plaquetas.
Un tipo de anemia en el cual se destruyen glóbulos rojos en la sangre
antes de lo normal.
Después de ciertas infecciones, cirugía mayor o traumatismo,
reacciones alérgicas.
Cáncer.
Ciertos medicamentos.
Leucemia mielocítica crónica (LMC).
Policitemia vera.
Trombocitemia primaria.
Extirpación reciente del bazo.
Algunas personas con conteos altos de plaquetas pueden estar en riesgo de
formación de coágulos sanguíneos, los que pueden llevar a problemas serios de
salud.
Un conteo de glóbulos blancos por debajo de lo normal se denomina leucopenia.
Esta disminución en los GB puede deberse a:
Enfermedades autoinmunitarias como lupus eritematoso sistémico
Insuficiencia de la médula ósea debido, por ejemplo, a infección,
tumor, radiación o fibrosis
Enfermedad del hígado o del bazo
Los conteos altos de glóbulos blancos se denominan leucocitosis y pueden resultar
de:
Enfermedades infecciosas
Enfermedad inflamatoria (como artritis reumatoidea o alergia)
Leucemia
Estrés físico o emocional grave
Daño tisular (como quemaduras)
Los valores bajos de hemoglobina y hematocrito pueden deberse a:
Anemia (diversos tipos)
Pérdida de sangre
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2. HEMOCLASIFICACION Y RH
Preparación para el examen: No se necesita preparación especial para este
examen. . (ó según protocolo de la institución)
Toma de la muestra: Se necesita una muestra de sangre y ésta se extrae de una
vena.
El examen para determinar el grupo sanguíneo se denomina sistema o tipificación
ABO. Su sangre se mezcla con anticuerpos contra sangre tipo A y tipo B, y la muestra
se revisa para ver si los glóbulos sanguíneos se pegan o aglutinan. Si dichos glóbulos
se aglutinan, eso significa que la sangre reaccionó con uno de los anticuerpos.
El segundo paso se llama tipificación o prueba inversa. La parte líquida de la sangre
sin células (suero) se mezcla con sangre que se sabe que pertenece al tipo A o al
tipo B. Las personas con sangre tipo A tienen anticuerpos anti-B y las que tienen
sangre tipo B tienen anticuerpos anti-A. El tipo de sangre O contiene ambos tipos
de anticuerpos. Estos dos pasos pueden determinar con precisión su tipo de sangre.
La determinación del grupo sanguíneo también se hace para decir si usted tiene o
no una sustancia llamada factor Rh en la superficie de los glóbulos rojos. Si uno
tiene la sustancia se considera Rh+ (positivo) y los que no la tienen Rh- (negativo).
La tipificación del Rh utiliza un método similar al sistema ABO.
Tipo de tubo usado: morado
Valores normales: Tipificación ABO:
Si sus glóbulos sanguíneos se pegan o aglutinan al mezclarse con:
Suero anti-A, usted tiene sangre tipo A.
Suero anti-B, usted tiene sangre tipo B.
Sueros anti-A y anti-B, entonces usted tiene sangre tipo AB.
Si los glóbulos sanguíneos no se pegan o aglutinan cuando se agrega suero anti-A
y anti-B, usted tiene sangre tipo O.
Prueba inversa:
Si la sangre se aglutina únicamente cuando se agregan células B a la muestra,
usted tiene sangre tipo A.
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Si la sangre se aglutina únicamente cuando se agregan células A a
la muestra, usted tiene sangre tipo B.
Si la sangre se aglutina cuando se agregan cualquiera de los tipos de células
a la muestra, usted tiene sangre tipo O.
La falta de aglutinación de los glóbulos sanguíneos cuando la muestra se mezcla con
ambos tipos de sangre indica que usted tiene sangre tipo AB.
Tipificación del Rh:
Si los glóbulos sanguíneos se pegan o aglutinan al mezclarlos con suero anti-
Rh, usted tiene sangre de tipo Rh positivo.
Si la sangre no coagula al mezclarse con suero anti-Rh, usted tiene sangre de
tipo Rh negativo.
Significado clínico y análisis de los resultados alterados: No aplica
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3. PERFIL LIPIDICO
Preparación para el examen:
ayuno de 12 horas.
No haber ingerido licor por lo menos 72 horas antes del examen.
Preferiblemente una dieta suave un día antes de la toma del paraclínico.
Evitar la actividad física.
Toma de la muestra: Se necesita una muestra de sangre obtenida mediante veno
punción. La mayoría de las veces, la sangre se extrae de una vena localizada en la
parte interior del codo o el dorso de la mano.
Tipo de tubo usado:
Valores normales:
HDL 40 y 60 mg/dL.
Colesterol total 180 a 200 mg/dL o menos.
VLDL 2 y 30 mg/dL.
LDL menor a 190 mg/dL
TRIGLICERIDOS: Normal: menos de 150 mg/dL
Limítrofe alto: 150 a 199 mg/dL
Alto: 200 a 499 mg/dL
Muy alto: 500 mg/dL o superior
Significado clínico y análisis de los resultados alterados:
Los niveles bajos de HDL y niveles elevados de triglicéridos y colesterol total
LDL Y VLDL se asocian a incremento del riesgo cardiovascular.
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4. PERFIL TIROIDEO:
Las pruebas de la función tiroidea más comunes son:
T4 libre o total (la principal hormona tiroidea en la sangre)
TSH (la hormona de la hipófisis que estimula la tiroides para
que produzca T4)
T3 (también incluida algunas veces)
Preparación para el examen: No se necesita ninguna
preparación para este examen. Los medicamentos que tal vez necesite suspender
temporalmente son, entre otros:
Amiodarona
Dopamina
Litio
Yodo potásico
Prednisona u otros medicamentos glucocorticoides
Toma de la muestra: venopuncion convencional. . (ó según protocolo de la
institución)
Tipo de tubo usado:
Valores normales:
De 0.4 a 4.0 mlU/L (miliunidades internacionales por litro)
Significado clínico y análisis de los resultados alterados:
Los niveles de TSH por encima de lo normal casi siempre se deben a una glándula
tiroides hipoactiva (hipotiroidismo). Hay muchas causas de este problema.
Los niveles por debajo de lo normal pueden deberse a una glándula tiroides
hiperactiva, que puede ser causada por:
Enfermedad de Graves
Bocio nodular tóxico o bocio multinodular
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Demasiado yodo en el cuerpo (debido al hecho de recibir un medio
de contraste yodado empleado durante exámenes imagenológicos,
como una tomografía computarizada (TC)
El uso de ciertos medicamentos, por ejemplo, glucocorticoides/esteroides,
dopamina, ciertos fármacos quimioterapéuticos y analgésicos opiáceos como la
morfina, también puede causar un nivel de TSH inferior a lo normal.
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5. PERFIL RENAL
Creatinina - BUN (nitrógeno ureico)
Preparación para el examen: El médico puede solicitarle que deje de tomar
temporalmente ciertos medicamentos que puedan afectar el examen, entre ellos:
Aminoglucósidos (por ejemplo, gentamicina)
Cimetidina
Fármacos quimioterapéuticos de metales pesados (por ejemplo, cisplatino)
Fármacos nefrotóxicos como cefalosporinas (por ejemplo, cefalexina)
Antinflamatorios no esteroides (AINES)
Trimetoprim
Toma de la muestra: venopuncion convencional. . (ó según protocolo de la
institución)
Tipo de tubo usado:
Valores normales:
Creatinia 0.7 a 1.3 mg/dL para los hombres y de 0.6 a 1.1 mg/dL para las mujeres
Bun: 6 a 20 mg/dL
Significado clínico y análisis de los resultados alterados:
Creatinina: Los niveles superiores a lo normal pueden deberse a:
Obstrucción de las vías urinarias.
Problemas renales, como insuficiencia o daño en el riñón, infección o
reducción del flujo de sangre.
Pérdida de líquido corporal (deshidratación).
Problemas musculares, como descomposición de las fibras musculares
(rabdomiólisis).
Problemas durante el embarazo, como convulsiones, eclampsia o hipertensión
arterial causada por el embarazo (preeclampsia).
Los niveles inferiores a lo normal pueden deberse a:
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Afecciones que comprometen y los nervios que los controlan
(miastenia grave).
Problemas musculares, pérdida muscular avanzada (distrofia muscular).
Existen muchas otras afecciones para las cuales se puede ordenar el examen, como
hipertensión arterial, diabetes o sobredosis de medicamentos. El médico le
comentará más al respecto, de ser necesario.
BUN: Los niveles superiores a lo normal pueden deberse a:
Insuficiencia cardíaca congestiva
Niveles excesivos de proteínas en el tubo digestivo
Sangrado gastrointestinal
Hipovolemia (deshidratación)
Ataque cardíaco
Enfermedad renal, incluso glomerulonefritis, pielonefritis y necrosis tubular
aguda
Insuficiencia renal
Shock
Obstrucción de las vías urinarias
Los niveles inferiores a lo normal pueden deberse a:
Insuficiencia hepática
Dieta baja en proteína
Desnutrición
Sobrehidratación
6. PERFIL HEPATICO
Albumina
Preparación para el examen: suspender algunos fármacos que pueden
aumentar los niveles de albúmina como esteroides anabólicos,
andrógenos, hormona del crecimiento e insulina.
Toma de la muestra: venopuncion convencional. . (ó según protocolo de la
institución)
Tipo de tubo usado:
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Valores normales: 3.4 a 5.4 g/dL
Significado clínico y análisis de los resultados alterados: Los niveles de albúmina en
suero por debajo de lo normal pueden ser un signo de:
Enfermedades renales.
Enfermedad hepática (por ejemplo, hepatitis o cirrosis que puede
causar ascitis).
La disminución en los niveles de albúmina en la sangre pueden ocurrir cuando el
cuerpo no obtiene ni absorbe suficientes nutrientes, como:
Después de una cirugía para bajar de peso
Enfermedad de Crohn
Dietas bajas en proteínas
Esprúe
Enfermedad de Whipple
El aumento en el nivel de albúmina en la sangre puede deberse a:
Deshidratación
Dieta rica en proteína
Tener un torniquete puesto por mucho tiempo al sacar una muestra de
sangre
Otras afecciones bajo las cuales se puede realizar este examen son:
Quemaduras (extensas)
Enfermedad de Wilson
ALT alaninoaminotransferasa
AST aspartato aminotransferasa
Preparación para el examen: no requiere
Toma de la muestra: venopunción tradicional
Tipo de tubo usado:
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Valores normales:
ALT 10 a 40 unidades internacionales por litro (UI/L).
AST 10 a 34 UI/L
Significado clínico y análisis de los resultados alterados:
Un incremento en los niveles de ALT Y AST a menudo significa que la enfermedad
hepática está presente. Esta enfermedad es incluso más probable cuando los niveles
de otras pruebas de la función hepática también se han incrementado:
Un incremento en los niveles de ALT puede deberse a:
Cirrosis (cicatrización del hígado).
Muerte del tejido del hígado (necrosis hepática).
Hepatitis.
Hemocromatosis.
Falta de flujo sanguíneo al hígado (isquemia hepática).
Tumor o cáncer del hígado.
Medicamentos hepatotóxicos.
Mononucleosis.
Pancreatitis (hinchazón e inflamación del páncreas).
LDH
Preparación para el examen: dejar de tomar ciertos medicamentos antes del
examen.
Algunos de los medicamentos que pueden incrementar las mediciones de LDH son:
Anestésicos
Ácido acetilsalicílico (aspirin)
Clofibrato
Fluoruros
Mitramicina
Narcóticos
Procainamida
Toma de la muestra: venopunción convencional. (ó según protocolo de la
institución)
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Tipo de tubo usado:
Valores normales:
Varón: 45-70mg/dl
Mujer:45-90mg/dl
Significado clínico y análisis de los resultados alterados:
Los niveles de LDH superiores a lo normal pueden sugerir:
Ataque cardíaco (aunque este examen ya no se usa de manera rutinaria para
diagnosticar un ataque cardíaco, ya que hay métodos más precisos)
Anemia hemolítica
Hipotensión
Mononucleosis infecciosa
Isquemia intestinal (deficiencia sanguínea) e infarto (necrosis)
Miocardiopatía isquémica
Enfermedad hepática, como la hepatitis
Necrosis pulmonar
Lesión muscular
Distrofia muscular
Pancreatitis
Accidente cerebrovascular
Bilirrubina
Preparación para el examen: No se debe comer ni beber nada durante al menos
cuatro horas antes del examen. El médico puede indicarle que deje de tomar
cualquier medicamento que pueda afectar el examen.
Toma de la muestra: venopunción convencional
Tipo de tubo usado:
Valores normales:
Bilirrubina directa (también llamada conjugada): 0 a 0.3 mg/dL.
Bilirrubina total: 0.3 a 1.9 mg/dL.
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Significado clínico y análisis de los resultados alterados:
En los recién nacidos, los niveles de bilirrubina son más altos durante los primeros
días de vida. El pediatra debe considerar lo siguiente al decidir si los niveles de
bilirrubina de su bebé están demasiado altos:
Qué tan rápido se ha estado elevando el nivel
Si el bebé nació prematuro
Cuál es la edad del bebé
La ictericia también puede ocurrir cuando se descomponen más glóbulos rojos de lo
normal. Esto puede ser causado por:
Eritroblastosis fetal
Anemia hemolítica
Reacción a una transfusión
Los siguientes problemas del hígado también pueden causar ictericia o niveles de
bilirrubina altos:
Cirrosis (cicatrización del hígado)
Hepatitis
Enfermedad hepática
Enfermedad de Gilbert
Los siguientes problemas con la vesícula biliar o las vías biliares pueden causar
niveles de bilirrubina más altos:
Estenosis biliar
Cáncer del páncreas o de la vesícula biliar
Cálculos biliares
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7. ENZIMAS CARDIACAS
Troponinas
Preparación para el examen: No se necesitan medidas especiales para
prepararse. (ó según protocolo de la institución)
Toma de la muestra: venopuncion convencional. (ó según protocolo de la
institución)
Tipo de tubo usado:
Significado clínico y análisis de los resultados alterados:
Un aumento en el nivel de troponina, incluso leve, por lo regular significa que ha
habido algún daño al corazón. Los niveles de troponina muy altos son un signo de
que ha ocurrido un ataque cardíaco.
La mayoría de los pacientes que han tenido un ataque cardíaco tienen aumento en
los niveles de troponina al cabo de 6 horas. Después de 12 horas casi toda persona
que haya tenido un ataque cardíaco tendrá niveles elevados.
Los niveles de troponina pueden permanecer altos durante 1 a 2 semanas después
de un ataque cardíaco.
El aumento en los niveles de troponina también puede deberse a:
Latidos cardíacos anormalmente rápidos
Presión arterial alta en las arterias pulmonares (hipertensión pulmonar)
Bloqueo de una arteria pulmonar por un coágulo de sangre, grasa o células
tumorales (émbolo pulmonar)
Insuficiencia cardíaca congestiva
Espasmo de arteria coronaria
Inflamación del miocardio por lo regular debido a un virus (miocarditis)
Ejercicio prolongado (por ejemplo, debido a maratones o triatlones)
Traumatismo que causa daño al corazón como un accidente automovilístico
Debilitamiento del miocardio (miocardiopatía)
Nefropatía prolongada
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El aumento en los niveles de troponina también puede resultar
de determinados procedimientos médicos tales como:
Colocación de endoprótesis vascular (stent)/angioplastia cardíaca
Desfibrilación o cardioversión eléctrica del corazón (choques eléctricos
intencionales al corazón por parte de personal médico para corregir un ritmo
cardíaco anormal)
Cirugía a corazón abierto
Ablación del corazón por radiofrecuencia
CK-MB
Preparación para el examen: Generalmente no se necesita ninguna preparación
especial.
Coméntele al médico respecto a todos los medicamentos que esté tomando. Ciertos
medicamentos pueden interferir con los resultados del examen. Los fármacos que
pueden aumentar las mediciones de creatina-fosfocinasa son, entre otros:
Alcohol
Anfotericina B
Algunos anestésicos
Cocaína
Fibratos
Estatinas
Esteroides como dexametasona
Toma de la muestra: venopuncion. (ó según protocolo de la institución)
Tipo de tubo usado:
Significado clínico y análisis de los resultados alterados:
Niveles de CPK-1 por encima de lo normal:
Debido a que la isoenzima CPK-1 se encuentra más que todo en el cerebro y los
pulmones, una lesión a cualquiera de estas áreas puede incrementar sus niveles. El
aumento en los niveles de esta isoenzima puede deberse a:
Cáncer cerebral
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Lesión cerebral (por trauma, accidente cerebrovascular o
hemorragia cerebral)
Terapia electroconvulsiva
Infarto pulmonar
Crisis epiléptica
Niveles de CPK-2 por encima de lo normal:
Los niveles de CPK-2 aumentan de tres a seis horas después de presentarse
un ataque cardíaco. Si no existe un daño posterior al miocardio, el nivel alcanza un
pico entre 12 y 24 horas, y vuelve a su normalidad de 12 a 48 horas después de la
muerte del tejido.
El aumento en los niveles de CPK-2 también pueden deberse a:
Lesiones por electricidad
Desfibrilación cardíaca (aplicación deliberada de choques al corazón por
personal médico)
Trauma en el corazón (por ejemplo, por un accidente automovilístico)
Inflamación del músculo cardíaco debido generalmente a virus (miocarditis)
Cirugía a corazón abierto
Los niveles de CPK-2 generalmente no aumentan con dolor torácico causado
por angina, embolia pulmonar(coágulo de sangre en el pulmón) o insuficiencia
cardíaca congestiva.
Los niveles de CPK-3 por encima de lo normal generalmente son un signo de lesión
o fatiga muscular y pueden deberse a:
Lesiones por aplastamiento
Lesión muscular debida a fármacos o inmovilización prolongada
(rabdomiólisis)
Distrofia muscular
Miositis (inflamación de músculo esquelético)
Recibir múltiples inyecciones intramusculares
Examen de la función muscular y nerviosa reciente (electromiografía)
Crisis epiléptica reciente
Cirugía reciente
Ejercicio extenuante
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8. GLICEMIA EN AYUNAS
Preparación para el examen:
El examen se puede hacer de dos maneras:
Después de no haber comido nada (en ayunas) durante al menos 8 horas.
En cualquier momento del día (aleatorio). Preferiblemnte en la mañana y no
hacer actividad física.
Toma de la muestra:
Se necesita una muestra de sangre sitio de venopuncion
Tipo de tubo usado:
Valores normales:
70 y 100 miligramos por decilitro (mg/dL) se considera normal.
Significado clínico y análisis de los resultados alterados:
El médico puede solicitar este examen si usted tiene signos de diabetes. Lo más
probable es que el médico ordene una prueba de glucemia en ayunas.
El examen de glucemia también se utiliza para monitorear a pacientes que padecen
diabetes. También se puede hacer si usted presenta:
Un aumento en la frecuencia de la necesidad de orinar
Visión borrosa
Confusión o un cambio en la forma como usted normalmente habla o se
comporta
Episodios de desmayo
Convulsiones (por primera vez) Si le hicieron un examen de glucemia en ayunas:
Un nivel de 100 a 125 mg/dL significa que usted tiene una alteración de la
glucosa en ayunas, un tipo de prediabetes. Esto incrementa el riesgo de
desarrollar diabetes tipo 2 con el tiempo.
Un nivel de 126 mg/dL o mayor casi siempre significa que usted tiene
diabetes.
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Si a usted le realizaron un examen de glucemia aleatorio:
Un nivel igual o superior a 200 mg/dL a menudo significa que tiene diabetes.
El médico ordenará un examen de glucemia en ayunas, un examen de
HbA1c o un prueba de tolerancia a la glucosa según el resultado del examen
de glucemia aleatorio.
En alguien que tiene diabetes, un resultado anormal en el examen de
glucemia aleatorio puede significar que la diabetes no está bien controlada.
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9. PRUEBAS DE COAGULACION: TPT
Preparación para el examen:
El médico le puede solicitar que deje de tomar ciertos medicamentos antes del
examen. Los medicamentos que pueden afectar los resultados de un examen TPT
abarcan antihistamínicos, heparina, vitamina C (ácido ascórbico), y ácido
acetilsalicílico (aspirina).
No deje de tomar ningún medicamento sin hablar primero con el médico.
TOMA DE LA MUESTRA
Se utiliza una aguja para extraer la sangre de una de las venas y la recoge en un
recipiente hermético. A usted se le puede colocar un vendaje para detener cualquier
sangrado. Si está tomando un medicamento llamado heparina, se lo vigilará para
ver si hay signos de sangrado.
El especialista del laboratorio agregará químicos a la muestra de sangre y observará
cuántos segundos tarda la sangre en coagularse
Tipo de tubo usado:
Valores normales:
En general, la coagulación debe ocurrir entre 25 a 35 segundos. Si la persona está
tomando anticoagulantes, la coagulación tarda hasta 2 ½ veces más tiempo.
Rangos de los valores normales pueden variar ligeramente. entre diferentes
laboratorios. Algunos laboratorios usan diferentes medidas o podrían evaluar
diferentes muestras. Hable con su médico acerca de sus resultados de la prueba.
Significado clínico y análisis de los resultados alterados:
Un anormal (demasiado largo) resultado PTT también puede ser debido a:
Coagulación intravascular diseminada (CID).
Deficiencia del factor XII o del factor XI.
Hemofilia A.
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Hemofilia B.
Hipofibrinogenemia.
Enfermedad hepática.
Anticoagulantes lúpicos.
Malabsorción.
Deficiencia de vitamina K.
Enfermedad de von Willebrand.
TP
Valores normales
El tiempo de protrombina se mide en segundos. La mayoría de las veces, los
resultados se dan como lo que se llama índice internacional normalizado (IIN).Si
usted no está tomando anticoagulantes como warfarina, el rango normal para los
resultados de TP es:
11 - 13.5 segundos, o
IIN de 0.8 - 1.1
Significado clínico y análisis de los resultados alterados
Si usted no está tomando anticoagulantes como warfarina, un resultado de IIN por
encima de 1,1 significa que su sangre está coagulando más lentamente de lo
deseado. Esto puede deberse a:
Trastornos hemorrágicos, un grupo de afecciones en las que hay un problema
con el proceso de coagulación de la sangre en el cuerpo.
Coagulación intravascular diseminada.
Enfermedad del hígado.
Niveles bajos de vitamina K.
Si usted está tomando warfarina para prevenir coágulos, el médico probablemente
optará por mantener su IIN entre 2.0 y 3.0.
Dependiendo de por qué está tomando el anticoagulante, el nivel deseado
puede ser diferente.
Incluso cuando su IIN permanezca entre 2.0 y 3.0, usted es más propenso a
tener problemas de sangrado.
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Los resultados de IIN superiores a 3.0 pueden ponerlo en mayor
riesgo de sangrado.
Los resultados de IIN inferiores a 2.0 pueden ponerlo en riesgo de formación
de un coágulo de sangre.
Un resultado de TP que sea demasiado alto o demasiado bajo en alguien que esté
tomando warfarina (Coumadin) puede deberse a:
La dosis incorrecta del medicamento.
El consumo de alcohol.
Tomar ciertos medicamentos, vitaminas, suplementos, medicamentos para el
resfriado, antibióticos u otras drogas de venta libre.
Consumir un alimento que cambie la forma como el anticoagulante funciona
en su cuerpo.
El médico le enseñará cómo tomar la warfarina (Coumadin) en la forma
apropiada.
INR
Preparación para el examen Buscar problemas con determinados factores
de la coagulación de la sangre. La prueba se suele hacer a la misma hora
todos los días para evaluar el medicamento que se usa para prevenir los
coágulos de sangre. Si está tomando warfarina, es posible que al principio
necesite hacerse la prueba todos los días. Una vez que su médico encuentre
la dosis correcta de medicamento, es posible que necesite hacerse la prueba
con menos frecuencia.
La dosificación específica que mantiene el nivel de anticoagulación terapéutico
depende de factores como edad, dieta, predisposición genética e interacciones con
otros fármacos, así que se determina empíricamente. Por eso, se realizan exámenes
de sangre con frecuencia para que la dosis se pueda cambiar cuando sea necesario.
La prueba más usada es la razón normalizada internacional (INR, por sus siglas en
inglés), que mide de una manera estandardizada la actividad de las vías extrínseca
y común de coagulación. Cambios en los niveles de 3 de los 4 factores dependientes
de la vitamina K (II, VII, y X) se reflejan en la INR. El valor normal es de 1,0, pero
durante terapia anticoagulante la INR debe ser mayor. Para los pacientes que toman
warfarina, frecuentemente la INR óptima es entre 2,0 y 3,0, pero puede ser entre
3,0 y 4,0 en pacientes con un riesgo mayor de coagulación.
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10. PARCIAL DE ORINA
Preparación para el examen
Ciertos medicamentos cambian el color de la orina, pero esto no es
un signo de enfermedad. El médico le puede solicitar que deje de
tomar algunos medicamentos que puedan afectar los resultados del
examen.
Los medicamentos que pueden cambiar el color de la orina abarcan:
Cloroquina
Suplementos de hierro
Levodopa
Nitrofurantoína
Fenazopiridina
Fenotiazinas
Fenitoína
Riboflavina
Triamtereno
Toma de la muestra: frasco recolecto o bolsa. . (ó según protocolo de la
institución)
Se necesita una muestra de orina y el médico le explicará cuál es el tipo de muestra
que se requiere. Dos métodos comunes de recolección de orina son: recolección de
orina de 24 horas y muestra limpia de orina.
La muestra se envía a un laboratorio, donde se examina en busca de lo siguiente:
Color y apariencia física:
¿Qué apariencia tiene la orina a simple vista?
¿Es clara o turbia?
¿Pálida, amarilla oscura o de otro color?
El examen de la gravedad específica de la orina revela qué tan concentrada o diluida
está dicha orina.
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Apariencia microscópica:
La muestra de orina se examina bajo un microscopio para buscar células,
cristales urinarios, moco y otras sustancias, al igual que para identificar
cualquier tipo de bacterias u otros microorganismos que pudieran estar
presentes.
Apariencia química (química urinaria):
Con una tira especial (tira reactiva) se evalúan diversas sustancias en la orina.
La tira reactiva contiene pequeñas almohadillas de químicos que cambian de
color cuando entran en contacto con las sustancias que interesa analizar.
Un frasco limpio o estéril
Valores normales
La orina normal puede variar en color, desde casi incolora hasta amarilla oscura.
Algunos alimentos, como la remolacha y la mora, pueden darle a la orina un color
rojo.
Generalmente, la glucosa, las cetonas, la proteína, la bilirrubina no son detectables
en la orina. Lo siguiente normalmente no se encuentra en la orina:
Hemoglobina
Nitritos
Glóbulos rojos
Glóbulos blancos
Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes
laboratorios. Hable con el médico acerca del significado de los resultados específicos
de su examen.
Significado clínico y análisis de los resultados alterados:
Los resultados pueden significar que usted tiene una enfermedad. El médico
analizará los resultados con usted.
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11. COPROLOGICO
Preparación del paciente
No se necesita ninguna preparación
Toma de la muestra: frasco recolector. (ó según protocolo de
la institución)
Hay muchas maneras de recolectar la muestra.
Usted puede recoger la muestra en un envoltorio plástico que se coloca suelto
sobre la taza del inodoro y se sostiene en su lugar con el asiento. Luego, pone
la muestra en un recipiente limpio suministrado por el médico.
Un equipo para recolección de la muestra para el examen viene con un papel
higiénico especial que se emplea para recogerla. Después de recoger la
muestra, se coloca en un recipiente suministrado por el médico.
No mezcle orina, agua ni papel higiénico con la muestra.
Para los niños que usan pañales:
Cubra el pañal con el envoltorio plástico.
Ubique el envoltorio plástico de tal manera que impida que se mezclen la
orina y las heces. Esto proporcionará una mejor muestra.
Coloque la muestra en un recipiente suministrado por el médico.
Asegúrese de seguir las instrucciones del médico para retornar la muestra al
laboratorio, lo cual debe hacerse lo más pronto posible. La muestra no debe incluir
papel higiénico ni orina.
La muestra de materia fecal se envía a un laboratorio donde se coloca una pequeña
cantidad en un portaobjetos. El portaobjetos se coloca bajo un microscopio y se
examina en busca de la presencia de bacterias, hongos, parásitos o virus. Se puede
aplicar un colorante a la muestra que resalta ciertos microorganismos bajo el
microscopio.
Fresco estéril
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Valores normales:
Un resultado normal significa que no hay presencia de microorganismos
patógenos.
Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre
diferentes laboratorios. Hable con el médico acerca del significado de los
resultados específicos de su examen.
Significado clínico y análisis de los resultados alterados:
Un resultado anormal significa que se han encontrado bacterias u otros
microorganismos en la muestra de materia fecal, lo cual puede deberse a una
infección del tubo digestivo.
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12. BACILOSCOPIA
Preparación para el examen:
El hecho de tomar mucha agua y otros líquidos la
noche anterior al examen puede facilitar la
expectoración del esputo.
Toma de la muestra: Se necesita una muestra de esputo. A usted se le solicitará
que tosa profundamente y que escupa en un recipiente especial cualquier material
que provenga del pulmón. La muestra se envía a un laboratorio. Allí, se coloca en
un plato especial (cultivo) y luego se observa para ver si hay proliferación de
bacterias u otros microorganismos patógenos.
Frasco estéril
Valores normales:
En una muestra de esputo normal no habrá ningún organismo patógeno
presente.
Significado clínico y análisis de los resultados alterados:
Si la muestra de esputo es anormal, los resultados se denominan "positivos". La
identificación de la bacteria, el hongo o el virus puede ayudar a diagnosticar la causa
de:
Bronquitis
Absceso pulmonar
Neumonía
Tuberculosis
Reagudización de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o fibrosis
quística
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13. MUESTRA DE LCR
Preparación para el examen:
El paciente (o tutor) debe darle la autorización al equipo
médico para realizar este examen.
Después de esto, usted debe planear un descanso por
algunas horas, incluso si se siente bien. No le exigirán
que se acueste de espaldas todo el tiempo, pero se
aconseja descansar para prevenir escape adicional de LCR alrededor del sitio de la
punción.
Toma de la muestra:
Existen diferentes formas de obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo. Una
punción lumbar, comúnmente llamada punción raquídea, es el método más común.
El examen generalmente se realiza así:
El paciente se acuesta de lado con las rodillas encogidas hacia el abdomen y
la barbilla pegada al tórax. Algunas veces, este procedimiento se realiza con
la persona sentada, pero doblada hacia adelante.
Después de limpiar la espalda, el médico inyectará anestésico local en la
región lumbar.
Se introduce una aguja espinal, generalmente en el área lumbar.
Una vez que se ha ubicado la aguja adecuadamente, se mide la presión del
líquido cefalorraquídeo y se recoge la muestra.
Luego, se retira la aguja, se limpia el área y se aplica un vendaje sobre el
sitio. Con frecuencia, se le pide a la persona permanecer acostada por un
corto período de tiempo después del examen.
Ocasionalmente, se utilizan rayos X especiales para ayudar a guiar la aguja hasta la
posición apropiada, lo cual se denomina fluoroscopia.
La punción lumbar con recolección de líquido puede ser también una parte de otros
procedimientos, particularmente de una mielografía (radiografía o tomografía
computarizada después de que se ha introducido el medio de contraste en el LCR).
Los métodos alternativos para obtener el LCR rara vez se utilizan, pero pueden ser
necesarios si la persona tiene una deformidad o infección en la espalda.
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La punción cisternal o suboccipital implica colocar una aguja debajo del
hueso occipital (parte posterior del cráneo). Esto puede ser peligroso
porque está muy cerca del tronco encefálico. Siempre se realiza con una
fluoroscopia.
La punción ventricular es aún menos común, pero se puede recomendar en personas
con posible hernia cerebral. Este examen se realiza generalmente en el quirófano.
Se perfora un orificio en el cráneo y se introduce una aguja directamente en uno de
los ventrículos del cerebro.
Punción cisternal
Extracción de LCR de una sonda ya puesta, como una derivación o un drenaje
ventricular
Punción ventricular
Después de tomar la muestra, se envía a un laboratorio para su evaluación.
Tipo de tubo usado:
Valores normales:
Anticuerpos y ADN de virus comunes: ninguno
Bacterias: ninguna proliferación de bacterias en un cultivo de laboratorio
Células cancerosas: ninguna presente
Conteo de células: menos de 5 glóbulos blancos (todos mononucleares) y 0
glóbulos rojos
Cloruro: 110 a 125 mEq/L
Hongos: ninguno
Glucosa: 50 a 80 mg/100 mL (o mayor a dos tercios del nivel de azúcar en la
sangre)
Glutamina: 6 a 15 mg/dL
Deshidrogenasa láctica: menos de 2.0 a 7.2 U/mL
Bandas oligoclonales: 1 o 0 bandas que no están presentes en una muestra
de suero pareado
Proteína: 15 a 60 mg/100 dL
Nota: los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes
laboratorios. Hable con el médico acerca del significado de los resultados específicos
de su examen.
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Los ejemplos anteriores muestran las mediciones comunes para los
resultados de estas pruebas. Algunos laboratorios usan diferentes medidas
o podrían evaluar diferentes muestras.
Nota: mg/dL = miligramos por decilitro.
Significado clínico y análisis de los resultados alterados:
Un análisis anormal de LCR puede deberse a muchas causas, incluyendo:
Cáncer
Encefalitis (como la encefalitis del Nilo Occidental y la encefalitis equina del
este)
Encefalopatía hepática
Infección
Inflamación
Síndrome de Reye
Meningitis debido a bacterias, hongo, tuberculosis o virus
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RAYOS X
Son una forma de radiación
electromagnética, tal como la luz visible.
Una máquina de rayos X envía partículas de
estos rayos a través del cuerpo. Las imágenes
se registran en una computadora o en una
película.
Las estructuras que son densas, como
los huesos, bloquearán la mayoría de
las partículas de rayos X y aparecerán de color blanco.
El metal y los medios de contraste (tintes especiales utilizados para resaltar
áreas del cuerpo) también aparecerán de color blanco.
Las estructuras que contienen aire se verán negras, y los músculos, la grasa
y los líquidos aparecerán como sombras de color gris.
PRECAUCIONES Los rayos X se monitorean y se regulan para que usted reciba la
cantidad mínima de exposición a la radiación que se necesita para producir la imagen.
Para la mayoría de las radiografías convencionales, el riesgo de cáncer o de
defectos es muy bajo. La mayoría de los expertos opinan que los beneficios de
las imágenes radiográficas apropiadas superan enormemente cualquier riesgo.
Los niños pequeños y los fetos son más sensibles a los riesgos de los rayos X.
Coméntele al médico si cree que podría estar embarazada.
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TAC
La tomografía computarizada, TC, es un procedimiento con
imágenes que usa equipo especial de rayos X para crear imágenes
detalladas, o exploraciones, de regiones internas del cuerpo. Se
llama también tomografía axial computarizada (TAC).
El término tomografía se origina de las palabras griegas tomos
(corte, rebanada o sección) y grafein (escribir o grabar). Cada
imagen que se crea en un procedimiento de tomografía
computarizada muestra los órganos, los huesos y otros tejidos
en una "rebanada" delgada del cuerpo. La serie completa de
imágenes producidas en una TC es como una barra de pan en
rebanadas, de la que se puede ver una sola rebanada por
separado (imágenes en dos dimensiones), o se puede ver la
barra completa (imagen en tres dimensiones). Se usan programas informáticos para
crear ambos tipos de imágenes.
La mayoría de las máquinas de TC modernas toman imágenes continuas en una
forma helicoidal (o espiral) en vez de tomar una serie de imágenes de rebanadas
individuales del cuerpo, como lo hacían las máquinas originales de TC. La tomografía
computarizada helicoidaltiene varias ventajas sobre las técnicas antiguas de TC: es
más rápida, produce mejores imágenes de tercera dimensión de regiones internas
del cuerpo y puede detectar mejor anomalías pequeñas. Los lectores más recientes
de TC, llamados escáners de TC en rebanadas múltiples o escáners multidetectores
de TC, permiten que se tomen más rebanadas en un tiempo más corto.
Entre los usos de la TC se incluye la exploración de:
Huesos fracturados
Cánceres
Coágulos de sangre
Signos de enfermedad cardiaca
Hemorragia interna
PRECAUCIONES La exposición a la radiación de las exploraciones
con tomografía computarizada afecta a adultos y a niños de un modo
diferente. Los niños son considerablemente más sensibles a la radiación que los
adultos a causa de sus cuerpos en crecimiento y del ritmo rápido con el que se
dividen las células de sus cuerpos. Además, los niños tienen una esperanza de
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vida más larga que los adultos, lo que provee un mayor espacio de
oportunidad para que se formen cánceres relacionados con la
radiación.
Se encontró que los individuos que han tenido muchas exploraciones con
tomografía computarizada antes de los 15 años de edad tienen un riesgo mayor
de padecer leucemia, tumores de cerebro y otros cánceres en la década después
de su primera exploración. Sin embargo, el riesgo de cáncer durante toda la vida
por una sola exploración con tomografía computarizada fue pequeño, como un
caso de cáncer por cada 10 000 exploraciones llevadas a cabo en niños.
Al hablar con proveedores de atención médica, hay tres preguntas clave que
pueden hacer los padres: ¿Por qué es necesaria la exploración? ¿Cambiarán los
resultados lo que se decidió sobre el tratamiento? ¿Se puede hacer alguna otra
prueba que no requiere radiación? Si la prueba está justificada clínicamente,
entonces los padres pueden estar seguros de que los beneficios superan los
pequeños riesgos a largo plazo.
RMN
Los estudios con imágenes por resonancia magnética (IRM) usan un gran imán y
ondas de radio para observar órganos y estructuras que se encuentran dentro del
cuerpo. Los profesionales de la salud utilizan las IRM para diagnosticar una variedad
de afecciones, desde rupturas de ligamentos hasta tumores. Las IRM son muy útiles
para examinar el cerebro y la médula espinal.
Durante la exploración, el paciente se acuesta en una mesa que se desliza dentro
de un aparato cuya forma aparenta ser un túnel. La realización del estudio suele
demorar y el paciente debe permanecer inmóvil. La exploración no causa dolor. La
máquina de IRM es muy ruidosa. El técnico puede ofrecerle tapones para los oídos.
PRECAUCIONES
Está embarazada
Tiene piezas de metal en su cuerpo. Usted puede tener metal en su cuerpo
si tiene lesiones de bala o metralla o si es soldador
Tiene dispositivos electrónicos en el cuerpo, como un marcapasos cardíaco
ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS
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Es una forma de mirar dentro del cuerpo mediante una sonda flexible que
tiene una pequeña cámara en su extremo. Este instrumento se denomina
endoscopio.
A través de un endoscopio se pueden introducir instrumentos pequeños y usarse
para:
Observar en detalle un área en el interior del cuerpo.
Tomar muestras de tejidos anormales.
Tratar ciertas enfermedades.
Extirpar tumores.
Detener un sangrado.
Extraer cuerpos extraños (como alimento atorado en el esófago, el conducto
que conecta la garganta con el estómago).
PRECAUCIONES La preparación varía enormemente dependiendo de la prueba,
se necesita una dieta especial y laxante para prepararse.
COLONOSCOPIA
Es un examen imagenológico o radiológico con el que se busca cáncer, pólipos u
otra enfermedad en el intestino grueso (colon).
Es una de las herramientas de detección de cáncer de colon recomendada por la
Sociedad Estadounidense para el Cáncer (American Cancer Society).
PRECAUCIONES Ayuno mínimo de 1 día, se utilizan laxantes para ayudar a
evacuar y tener el intestino vacio, evitar consumir alimentos que se puedan
confundir con sangre.
FIBROBRONCOSCOPIA
Es una exploración visual de las vías de respiración de los pulmones (denominadas
“vías respiratorias”). Esta prueba se realiza cuando es importante para su doctor
observar por dentro las vías respiratorias de sus pulmones o para tomar muestras
de moco o tejido de los pulmones. La broncoscopia consiste en la introducción de
un instrumento en forma de tubo delgado denominado broncoscopio (bron’ko-skop)
a través de la boca o la nariz hacia las vías respiratorias pulmonares. El tubo tiene
una minicámara en su punta y puede enviar fotografías a una pantalla o una cámara
de video.
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PRECAUCIONES En un paciente críticamente enfermo intubado,
se suprime toda alimentación varias horas antes del procedimiento
para asegurarse de que el estómago está vacío. Al paciente se le administra
una pequeña cantidad de un medicamento (un sedante) que produce
somnolencia. Si usted se va a realizar una broncoscopia como paciente
ambulatorio o como paciente no críticamente grave, se le indicará que no
coma nada después de la medianoche del día anterior (o alrededor de 8 horas
antes) del procedimiento. También se le darán instrucciones sobre cómo
tomar su medicación habitual, el tabaco o la retirada de prótesis dentales
antes de efectuar la técnica. Antes de empezar, usted inhalará un aerosol de
un fármaco tipo novocaína, que adormece la región de la nariz y garganta y
ayuda a evitar la tos y las arcadas durante el procedimiento. Después de esto,
se le administrará un sedante por vía venosa. El sedante le ayudará a relajarse
y le hará sentir sueño.
ECOGRAFIA ABDOMINAL
Una ecografía abdominal es un examen imagenológico. Se utiliza para examinar
órganos internos en el abdomen, como el hígado, la vesícula biliar, el bazo, el
páncreas y los riñones. Los vasos sanguíneos que van a algunos de estos órganos
también se pueden examinar con ultrasonido.
PRECAUCIONES Las medidas de preparación varían dependiendo del problema.
La mayoría de las veces, a las personas se les pide no comer ni beber nada durante
varias horas antes del examen. El médico repasará lo que usted necesita hacer.
ANGIOGRAFIA
La angiografía es un examen médico que ayuda a los médicos a diagnosticar y tratar
enfermedades relacionadas con los vasos sanguíneos. La angiografía se puede llevar
a cabo con una o tres tecnologías de diagnóstico por imágenes y, en algunos casos,
se administra un material de contraste para producir imágenes de los principales
vasos sanguíneos en todo el cuerpo.
La angiografía se realiza mediante:
Rayos X con catéteres colocados dentro de los vasos sanguíneos del cuerpo
Tomografía computarizada (TC)
Resonancia magnética nuclear (RMN)
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PRECAUCIONES
Se garantizan imágenes de alta calidad sólo si uno es capaz de permanecer
completamente inmóvil y seguir las instrucciones para retener la respiración
mientras se graban las imágenes. Si siente ansiedad, confusión o tiene mucho dolor,
le será muy difícil permanecer inmóvil durante la exploración.
Puede ocurrir que las personas de talla muy grande no puedan acomodarse en la
abertura de ciertos tipos de máquinas de RMN.
La presencia de un implante u otro objeto metálico a veces dificulta la obtención de
imágenes claras. El movimiento del paciente durante el procedimiento puede tener
el mismo efecto.
Un latido del corazón muy irregular puede afectar la calidad de las imágenes
obtenidas usando técnicas que espacian las imágenes en base a la actividad eléctrica
del corazón, tales como la electrocardiografía (EKG, por sus siglas en inglés).
A pesar de que no existe razón alguna para pensar que la resonancia magnética
nuclear puede dañar el feto, generalmente se les advierte a las mujeres
embarazadas que no se realicen exámenes de RMN durante el primer trimestre, a
menos que sea necesario desde el punto de vista médico.
Por lo general, las inyecciones de contraste se evitan durante el embarazo a menos
que sean absolutamente necesarias para el tratamiento médico.
QUE ES UN MEDIO DE CONTRASTE Y CUALES SON LAS PRECAUCIONES
PARA LA UTILIZACION DE ESTOS.
Como con todos los rayos X, es fácil obtener imágenes de las estructuras densas
como un hueso dentro del cuerpo, mientras que los tejidos blandos varían en su
capacidad de detener los rayos X y, por consiguiente, son débiles o difíciles de
visualizar. Por esta razón, se han desarrollado los medios de contraste que son
altamente visibles en una radiografía o escaneo por TC y son seguros para utilizarse
en pacientes. Los medios de contraste contienen sustancias que son mejores para
detener los rayos X y, por lo tanto, son más visibles en una imagen radiológica. Por
ejemplo, para examinar el sistema circulatorio, se inyecta un medio de contraste a
base de yodo en la corriente sanguínea para ayudar a iluminar los vasos sanguíneos.
Este tipo de prueba se utiliza para buscar posibles obstrucciones en los vasos
sanguíneos, incluyendo los del corazón. Otros medios de contraste, como los
compuestos a base de bario, se usan para obtener imágenes del sistema digestivo,
incluyendo el esófago, estómago y el tracto gastrointestinal
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PRECAUCIONES Todos los rayos X producen una radiación
ionizante, la cual tiene el potencial de provocar efectos biológicos
en el cuerpo humano. Para los pacientes, estos efectos biológicos pueden
variar desde un aumento del riesgo de cáncer en algún momento de la vida,
hasta posibles reacciones alérgicas o insuficiencia renal a causa de los medios
de contraste. Bajo algunas circunstancias raras de exposición prolongada a
grandes dosis, los rayos X pueden provocar efectos adversos a la salud como
enrojecimiento de la piel (eritema), lesión al tejido de la piel, pérdida de
cabello, cataratas o malformaciones congénitas (si el estudio se llevó a cabo
durante un embarazo).
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