EVALUARE SOCIALA

Scopul efectuarii evaluarii: Locul efectuarii evaluarii: Data efectuarii evaluarii: Cine a referit cazul: Evaluator: Persoane de contact:

Date de identificare a copiluluiNumele si prenumele: Porecla: Data si locul naşterii: Domiciliul legal: Domiciliul in fapt: Nationalitate: Religía: Etnia: C.I :Evenimente semnificative:

Daca a mai fost ( sau este ) in atentia altor ONG-uri:

Zona din strada unde poate fi identificat copilul:

Date despre situatia scolara a copiluluiGradul de scolarizare la care a ajuns copilul: Institutia de invatamant: Invatator/diriginte: Situatia scolara prezenta:

Date despre sanatatea copiluluiStarea sănătăţii (eventual diagnostic): Daca este in evidenta unui medic de familie( numele acestuia ) Unitatea sanitara de care apartine: Daca consuma /a consumat substante toxice:

1

Date de identificare a parintilor

MamaNumele si prenumele: Data si locul nasterii: Domiciliul legal: Domiciliul in fapt: Starea civila: Studii: Profesia: Ocupatia:Locul de munca Starea de sanatate: C.N.P: C.I:Venituri stabile: Ocazionale: Nationalitate: Religía: Etnia:

TataNumele si prenumele: Data si locul nasteriiDomiciliul legal: Domiciliul in fapt: Starea civila: Studii: Profesia:Ocupatia: Locul de munca: Starea de sanatate :C.N.P: C.I :Venituri stabile :Ocazionale :Nationalitate:Etnie :Religie :

2

Date despre ceilaltii copii din familie / Fraţi / SuroriNumele si prenumele

Data si locul

nasterii

Scoala, clasa si situatia scolara

Starea de sanatate

Observatii(venituri )

Alte persoane care locuiesc sau gospodaresc cu familia nuclearaNumele si prenumele

Data si locul

nasterii

Locul de munca, scoala

etc

Starea de sanatate

Observatii(venituri )

Conditii de locuit ale familiei ( unde este situata, cine este proprietar, din ce este construita, cate camere are in componenta, daca este racaordata la utilitati, daca este mobilata, cum este intretinuta, daca exista datorii la furnizorii de utilitati, cum se face incalzirea, etc. )

Venituri totale ( dificultati economice – datorii )

Scurt istoric al familiei si copilului (relaţiile intrafamiliale, climat familial, relatiile familiei cu copilul)

Alte aspecte importante observate sau relatate si evaluarea gradului de risc in ceea ce priveste traficul de minorii sau exploatarea prin munca

BENEFICIAR INTOCMIT

3