anatomie und physiologie des nervensystems … · •anatomie und physiologie des nervensystems...
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Neuropathie
• Anatomie und Physiologie des
Nervensystems
• Einteilung der Neuropathie
• Symptome
• Diagnostik
• Therapie und Prognose
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autonome NervenSteuerung innerer Organe: Herz, Blase, Magen, Darm u.a.
sensible NervenSinneswahrnehmungFühlen, Tasten, Schmerz, Temperaturmotorische Nerven
Bewegung der Muskeln
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Zentrales Nervensystem
Gehirn
Großhirn
Kleinhirn
Stammhirn
Rückenmark
Peripheres Nervensystem
Hirnnerven
willkürliche Nerven
motorisch
sensorisch
autonome Nerven
Sympatikus
Parasympathikus
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Mikroprozessor
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Ein Aktionspotential entsteht, wenn Natriumionen
an einer Stelle durch die Zellmembran einfließen.
Dadurch dreht sich die elektrische Polung der
Membran um.
Die Umkehrung der Polung bewirkt eine weitere
Umkehrung in der Nachbarschaft.
Unterdessen strömen Kaliumionen aus der Zelle,
die ursprüngliche Polarität wird wiederhergestellt.
Diese Vorgänge wiederholen sich entlang der
Zellmembran. Das Aktionspotential wandert
entlang des Axons.
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Nervenleitgeschwindigkeit
ohne Myelin 5 m/sec (18 km/h)
mit Myelin 100 m/sec (360 km/h)
Schwann‘sche Zelle
Zellkörper
Ranvier‘scher Schnürring
Myelin-
scheide
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Signalübertragung an Synapsen
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1. Durch den Nervenimpuls strömt Calcium ein
2. Vesikel mit Neurotransmitter werden zum synaptischen Spalt transportiert und ausgeschüttet
3. Der Neurotransmitter überwindet den synaptischen Spalt (chemische Übertragung)
4. Der Neurotransmitter dockt am Rezeptor an und öffnet einen Ionenkanal. Ladungen strömen ein. Ein elektrischer Impuls entsteht.
5. Der Neurotransmitter zerfällt, der Ionenkanal wird wieder geschlossen
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Reizschwelle
Reiz unterhalb
der Schwelle
zeitliche
Aufsummierung
räumliche
Aufsummierung
hemmender und
erregender Impuls
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Nerven sind Bündel der Axone
verschiedener Nervenfasern
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Nervenfasern
• motorische Nervenfasern
• sensible Nervenfasern
• Oberflächensensibilität
• Schmerzempfinden
• Temperaturempfinden
• Tiefensensibilität
• autonome Nervenfasern
• Regulation der Durchblutung
• Schweißsekretion
• Trophik
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Neuropathie Definition
Polyneuropathien (PNP) sind generalisierte
Erkrankungen des peripheren Nervensystems
(PNS). Zum PNS gehören alle außerhalb des
Zentralnervensystems liegenden Teile der
motorischen, sensiblen und autonomen Nerven
mit ihren Schwannzellen und ganglionären
Satellitenzellen, ihren bindegewebigen
Hüllstrukturen (Peri- und Epineurium) sowie den
sie versorgenden Blut- und Lymphgefäßen.
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Neuropathie ist ein Leitungsproblem
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Neuropathie
• Ausfall der motorischen
Nervenfasern:
• Muskelatrophie,
Ballenhohlfuß
• Ausfall der sensiblen Nerven
• Gefühlsstörung, Taubheit
• Schmerz als Warnsignal fehlt
• Temperaturempfinden gestört
• Tiefensensibilität gestört
• Änderung des Gangbildes
• kein Druckempfinden mehr
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Muskeltonus
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Neuropathie
• Ausfall der autonomen Nervenfasern
• Störung der Durchblutungsregulation
• Schweißsekretion fehlt
• Trophik gestört
• Parästhesien
• Kribbeln
• Ameisenlaufen
• Brennen
• Stechen
• Schmerz
• Restless-Legs-Syndrom
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Periphere Symptome
• muskuläre Störungen– abgeschwächte oder fehlende Muskeleigenreflexe
– Muskelzucken, Muskelkrämpfe, Muskelschwäche
– Muskelatrophien, dadurch Skelettveränderungen
• Sensibilitätsstörungen– reduziertes Vibrationsempfinden (Pallhypästhesie)
– herabgesetzte Kälte- und Wärmewahrnehmung
– vermindertes Schmerzempfinden (Analgesie)
– durch vermindertes Gefühl bedingte Gang- und Standunsicherheit (sensible Ataxie), Störung der Druckverteilung und Druckentlastung
• peripher autonome Störungen– Störung von Trophik, Schweißbildung und Durchblutung
– Hautveränderungen, Verletzungs- und Infektionsanfälligkeit
– Wundheilungsstörungen
• Parästhesien / Mißempfindungen / Schmerzen
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Pupille
• verzögerte Hell-
Dunkel-Anpassung
des Auges
Herz-Kreislaufsystem• erhöhter Herzschlag in Ruhe
• eingeschränkte Herzfrequenzvariabilität
• Blutdruck-Dysregulation, Orthostase
• Gefahr des stummen Herzinfarktes
• Schwindel
Magen-Darmtrakt• Schluckstörungen
• Magenentleerungsstörungen
• Völlegefühl, Blähungen
• Verstopfung, Durchfälle
• Inkontinenz
• Resorptionsstörungen
Schweißdrüsen• verringerte Schweißproduktion
• vermehrtes Schwitzen in
anderen Bereichen
• gustatorisches Schwitzen
Geschlechtsorgane• Sexualstörungen
• erektile Impotenz
Blase• Blasenentleerungsstörungen (Restharn)
• Blasenschwäche (Inkontinenz)
Hormone• hormonelle Dybalance
• verminderte Wahrnehmung
von Unterzuckerungen
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Autonome Neuropathie
• Herz und Kreislauf-Komplikationen
• Magen-Darm-Komplikationen
• Blasenentleerungsstörung
• erektile Dysfunktion
• Pupillenmotorikstörungen
• sudomotorische Störungen
• trophische Störungen
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Autonome kardiale Neuropathie
• erhöhter Ruhepuls (Ruhetachykardie)
• verminderte Herzfrequenzvariabilität
• orthostatische Hypotonie (>30 mmHg)
• aufgehobene circadiane Rhythmik des Blutdrucks (nächtlicher RR-Anstieg)
• Belastungsintoleranz mit gestörter Frequenz- und Blutdruckanpassung
• Verlängerung der relativen QT-Dauer über 430 msec
• stumme Myokardischämie
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Herzfrequenzvariabilität
• Patient liegt 10 Minuten in Ruhe
• EKG ist angeschlossen (1 Kanal reicht)
• Patient atmet 6 Züge/Minute auf Kommando
(„Einatmen - ausatmen“ mit Stoppuhr)
• dabei dauert Inspiration 6 Sekunden
• dabei dauert Exspiration 4 Sekunden
• jeweils Herzfrequenz bestimmen aus dem
EKG über Inspiration und über Exspiration
• Differenz schnellste minus langsamste bilden
• pathologisch: < 10% Differenz
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Orthostatische Hypotonie
• Patient liegt mindestens 5 Minuten in Ruhe
• mindestens 2 x Blutdruck messen
• Patient steht schnell auf
• sofortige Blutdruckmessung
• noch 5 x Blutdruckmessung im Stehen
• pathologisch: syst. RR-Abfall von >27 mmHg
• verdächtig: syst. RR-Abfall von >20 mmHg
bei Orthostasesymptomen
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Modifizierter Ewing-Test (30/15)
• Patient liegt 10 Minuten und ist am EKG
angeschlossen (1 Kanal reicht)
• Dann steht der Patient möglichst rasch aus dem
Liegen auf und bleibt stehen
• Ausmessen des längsten RR-Intervalls nach dem
Aufstehen innerhalb der Herzschläge 20 bis 40
• Ausmessen des kürzesten RR-Intervalls zwischen
dem 5. und dem 25. Herzschlag
• Bildung des Quotienten längstes durch kürzestes
Intervall (pathologisch < 1,05)
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MStoffwechselkrankheiten• Diabetes
• Nierenerkrankungen
• Leberzirrhose
Schadstoffe• Alkohol
• Rauchen
• Umweltgifte
• organische Lösungsmittel
• Metalle (Blei)
Entzündungen• Borreliose (Zeckenstich)
• Gürtelrose
• Mononukleose
• HIV, Lues
• Typhus
• Diphterie
Medikamente• Krebsmittel, Malariamittel
• Antibiotika, Antimykotika
• Rheumamittel
• Lipidsenker, Antihypertonika
• Antabus, BOTOX
• u. v. mehr !
Ernährung• Vitaminmangel
• Mangelernährung
• häufige niedrigkalorische Diäten
• Resorptionsstörungen
Nervenverletzung• Unfall
• Operationen
• orthopädische Erkrankungen
Krankheiten• Krebserkrankungen
• Periarteriitis nodosa
• Lupus erythematodes
• rheumatoide Arthritis
• Sjögren Syndrom
• Sklerodermie
• Immunvaskulitiden
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Einteilung der Neuropathien
• nach Dauer
– akut
– subakut
– chronisch
• nach betroffenem System
– motorisch
– sensorisch
– sensomotorisch gemischt
– autonom
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Einteilung der Neuropathien
• nach Manifestationstyp– peripher symmetrisch
– peripher asymmetrisch
– Mononeuropathien
– mit Wurzelbeteiligung: Radikulitis
• nach Ursache– axonale Schädigung
– Demyelinisierung
• nach Anlass– exogen toxisch
– endogen toxisch
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Neuropathie Symptom Score
0 - 2 Punkte keine Neuropathie
3 - 4 Punkte leichte Neuropathie
5 - 6 Punkte mäßige Neuropathie
7 - 10 Punkte schwere Neuropathie
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Symptomatik
2 Punkte für eines der folgenden Symptome
– Brennen (.. wie bei Brennnesseln)
– Taubheitsgefühl (…wie bei eingeschlafenen Füßen)
– Kribbeln („Ameisen laufen“)
1 Punkt für eines der folgenden Symptome:
– Schwächegefühl (Ermüdung, Erschöpfung)
– Muskelkrämpfe
– Schmerzen
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Lokalisation
Füße 2 Punkte
Unterschenkel 1 Punkt
wo anders 0 Punkte
max. 2 Punkte
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Exazerbation
nachts vorhanden 2 Punkte
tagsüber und nachts 1 Punkt
nur tagsüber 0 Punkte
max. 2 Punkte
Pat. wird nachts davon geweckt 1 Punkt
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Verbesserung
… beim Gehen 2 Punkte
… beim Stehen 1 Punkt
… beim Sitzen / Hinlegen 0 Punkte
max. 2 Punkte
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Neuropathie bedeutet...
• ... Missempfindungen
• ... gestörte Sensibilität
• ... gestörte Schmerzwahrnehmung
• ... gestörte Motorik
• ... gestörtes Gangbild
• ... gestörte Trophik
• ... gestörte Schweißbildung
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Neuropathie
• Patient bemerkt Verletzung nicht
• Patient nimmt Verletzung nicht ernst
„Es kann ja nicht so schlimm sein, denn
es tut ja nichts weh“
• Patient verzögert die Behandlung
„Warum soll ich zum Arzt – es ist ja
nichts Schlimmes“
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Temperstursinn
Temperaturempfinden
Tastsinn
Berührungsempfinden
Tiefensensibilität
Vibrationsempfinden
motorische Fasern
Muskelreflexe
Temperstursinn
TemperaturempfindenTemperstursinn
Temperaturempfinden
Temperatursinn
Temperaturempfinden
Diagnostische Maßnahmen
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Untersuchung mit dem
Neurofilament
10 Pond Kraft
durch
biegsamen
Nylonfaden
Aufsetzen am
MFK II oder III
funktioniert
nicht bei
Hornhaut!
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Wattebauschtest
Mit dem Wattebausch vom
Knie bis zu den
Zehenspitzen:
• lateral bis zur Kleinzehe
• medial bis zur Großzehe
• über das Schienbein bis zu
den mittleren Zehen
Strumpf- oder sockenförmige
Sensibilitätseinschränkung
(„taube“, „pelzige“, „fremde“,
„verminderte“ Gefühlswahr-
nehmung)
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Untersuchung mit Tiptherm
Metall = kalt
Kunststoff
= warm
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Stimmgabel AB-125 = C 64 Hz / c 128 Hz, Dämpfer abnehmbar, mit Fuß, nach Rydel-Seiffer
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Stimmgabeltest
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Stimmgabeltest nach Rydel-Seiffer
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Untersuchung mit Neurotips:
Unterscheidung von
„spitz“ und „stumpf“
Weitere Möglichkeiten:
Sicherheitsnadel oder Nadelrad
Cave: fehlende Sterilität und
Verletzungsmöglichkeit!
Untersuchung des
Schmerzempfindens
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Schweißtest (neuropadTM)
pathologisch normal
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Patientin mit
Neuropathie
• Oberflächensensibilität an den
Zehen gestört (Wattebauschtest)
• Schmerzempfinden bis über den
Knöchel gestört (Spitz-stumpf-
Test mit Neurotips)
• Temperaturempfinden bis zum
Knie gestört (Reagenzgläser mit
warmem bzw. kaltem Wasser)
• Vibrationsempfinden 3/8
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Ausfall der Nervenfasern
7/8
3/8
2/8 2/8
Störung des
Temperaturempfindens
Störung der
Unterscheidung stumpf
/spitz (Schmerzempfinden)
Störung der
Oberflächensensibilität
(Wattebauschtest)
Meßpunkte Stimmgabel
(Tiefensensibilität)4/8
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Differentialdiagnose
Nervenstörungen
• vor allem nachts
• Schmerzen in Ruhe
• besser bei Bewegung
• warme Füße
• trockene Haut
• Fußpulse gut tastbar
• Ratschowtest normal
Durchblutungsstörungen
• eher tagsüber
• Schmerzen beim Gehen
• besser in Ruhe
• kalte Füße
• blasse, dünne Haut
• Fußpulse nicht tastbar
• Ratschowtest pathologisch
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Arterien am Fuß
A. tibialis
posterior
A. dorsalis
pedis
A. fibularis
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Palpation der Fußpulse
• Gültig nur im Liegen (hydrostatischer Druck)
• Leichter im Sitzen zu finden
• „Im Sitzen suchen – im Liegen gilt‘s!“
• Wenn die Fußpulse fehlen, ist von einer
Durchblutungsstörung auszugehen
• Wenn die Fußpulse tastbar sind, ist eine
Durchblutungsstörung nicht auszuschlie-
ßen!
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Ratschowtest Hyperämie /
kapilläre
Wiederauffüllung
Venenfüllung
Füße kreisen:
1-2 Minuten
5-10 Sek
15-20 Sek
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Ratschowtest
• Rosig-Färbung
• max. 15
Sekunden
• Venenfüllung
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Behandlung der Neuropathie
• Meiden der auslösenden Noxe!– bei Diabetes: Blutzuckereinstellung
– bei Alkoholismus: Abstinenz
• Meiden aller begünstigender Faktoren– gesunde, vitaminreiche Ernährung
– nicht Rauchen
• Entlastung– insbesondere bei Skelettveränderungen
– sorgfältige Haut- und Fusspflege
• Schmerzbehandlung
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Schmerzbehandlung
• Schmerzkontrolle und Ablenkung
• -Liponsäure? Aldosereduktasehemmer?
• Analgetika? NSAR? Morphiumderivate?
• Carbamazepin?
• Tranquilizer? Neuroleptika? Thymoleptica?
• B-Vitamine? Mg? Chinin? Mexiletin?
• Capsaicin?
• Nervenblockaden?
• Physikalische Maßnahmen?
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Bei Neuropathiebeschwerden
Arzt aufsuchen
Genaue Ursachen abklären
und Therapie gemeinsam
besprechen
Medikamente mit dem Arzt
absprechen
Keine Selbstmedikamentation
mit Schmerzmitteln!
Chronifizierung von
Schmerzen verhindern
Eine falsche Schmerz-
behandlung kann zu
chronischen Schmerzen
führen
Behandlung der Neuropathie: Wichtige Grundsätze (1)
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Individuelle Therapie
entsprechend der
persönlichen Situation
notwendig
Menschen reagieren auf
Schmerzen und
verschiedene
Behandlungsansätze ganz
unterschiedlich
Anpassung der
Medikamente im Dialog mit
dem Arzt
In Absprache mit dem Arzt
ist nach einiger Zeit das
versuchsweise Absetzen
der Medikamente sinnvoll
Behandlung der Neuropathie: Wichtige Grundsätze (2)
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Prognose der Neuropathie
• meist irreversibel und progredient
• kann u.U. gestoppt werden bei– Diabetes, Alkohol, Vergiftungen
– Demyelinisierung
– Axonschädigung
• (bedingt) reversibel nur bei – entzündlicher Genese
– akuter Verlaufsform
– aber: hohes Rezidivrisiko
• WICHTIG: Prophylaxe der Folgen !!!