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HOSPITAL DE TXAGORRITXU

4 ABRIL 2008

El tracto urinario inferior

La vejiga y lauretra(1/3 sup)están por encima deldiafragma pélvico,intrabdominales.

Está formado por•la vejiga urinaria,cuya misión principales el almacenamientode la orina•la uretra que sirve dedrenaje

La vejiga

� Víscera hueca que almacena una media de 500 ml

� Los uréteres pasan diagonalmente :válvula de flujo unidireccional

� Trígono vesical

La vejiga

� Mucosa :urotelio transicional� Submucosa: pliegues por el plexo venoso, rugosidades que van

desapareciendo con el llenado de la vejiga y que ayudan a la continencia. La zona del trígono vesical es más lisa que el resto de la mucosa

Pared vesical, músculo detrusor

capa de m. liso longitudinal internacapa de m. liso media circular

ESFINTER INTERNO INVOLUNTARIOcapa de m. liso longitudinal externa

La vejiga

Receptores vesicales

� En las paredes de la vejiga existen receptoressensoriales:

� Propioceptivos: de presión y volúmen

(sobre todo en trígono)

� Esteroceptivos : táctiles,dolorosos ytérmicos

(en mucosa y submucosa)

� Se estimulan llegando a determinada cantidadde orina (150-220 ml)

El músculo detrusor tiene fibras muy dispersas, pero cuando se contraen alunísono son muy eficaces, contracción que provoca una continuidad entre

vejiga, trígono y uretra, de modo que la estructura se transforma en un tubopor el que se vacía la orina

La uretra

Es más corta en la mujer.La uretra femenina mide 4 cm

ESFINTER INTERNOLISO INVOLUNTARIO

ESFINTER EXTERNOESTRIADO VOLUNTARIO

La teoría del puente:

Se ha sugerido estudiar el piso pélvico como si se tratara de un ejercicio,donde se mide la capacidad de resistencia de un puente.

¿Cómo se mantienen en su sitio?

Sistema de suspensión

Sistema de soporte

Los pilares y cimientos, por loshuesos de la pelvisel sistema de suspensión, porlas fascias y ligamentosy el sistema de soporte , por lacapa muscular.

Los componentes estructurales del piso pélvico, asemejanza del puente, estarían representados de la siguiente manera:

Pelvis ósea

Anillo que sustenta todas lasestructuras que contiene.(2 iliacos,sacro y coxis)

Pelvis mayor o superior(contiene víscerasabdominales)

(encima del estrecho superior)

Pelvis menor o inferior(contiene vejiga,recto,útero,vagina)

� La fascia endopelvicaubicada bajo el peritoneo:fundamental en el soporte.Es tejido fibromuscular quecontiene colágeno ,elastinay músculo liso

� Los ligamentoscardinales y uterosacrosson condensaciones de lafascia: fijanutero/cérvix/vagina a lasparedes pélvicas.

Sistema de suspensión

Forma la base quecierra la aperturainferior a la cavidadpelviana.

Es el suelo pelviano.

Sistema de soporte

La musculatura

Suelo pelviano,musculatura

� Plano profundo

� Plano medio

� Plano superficial

� Elevador del ano

� Fascículo íleo-coxígeo

� Fascículo isquio-coxígeo

� Fascículo pubo-coxígeo :

ESFINTER EXTERNOESTRIADO DEL ANO

Plano profundo: diafragma pelviano

Plano Medio: Diafragma urogenital

� Esfínter estriado de la

uretra: ESFINTERVOLUNTARIO

� Músculo TransversoProfundo

Plano Superficial formado los músculos:

� Bulbo-cavernoso

� Isquiocavernoso

� Transversosuperficial

EstructuralmenteMecanismos de continencia

Soporte estructural:� Cuello vesical y uretra proximal en posición correcta, para que al

aumentar la P abdom se comprima la uretra al tejido subyacente:vagina y aponeurosis endopelvica .Si el suelo pélvico está débil,desciende la vejiga y se modifica la posición del cuello

� La musculatura estriada del suelo pélvico: elevador del ano

EstructuralmenteMecanismos de continencia

Cierre uretral

� Esfínter interno: asa en “U” del detrusor

� Esfínter externo: mantiene el tono en reposo. Continencia activa

Inervación vesicouretral

El tracto urinario inferiorrecibe triple inervación através del:• parasimpático• simpático• somático

Actúan sinérgicamentemodulado por los centrosmedulares y encefálicos

Sistema parasimpático

� Centro de lamicción S2-S4

� Nervios pélvicos(preganglionares)

� Célulasganglionares enpared vesical

Sistema simpático

� Centros motorsimpático T10 -L2.

� Nerviohipogástrico

� Fibraspostganglionaresen vejiga.

Inervación motora somática

� Desde el astaanterior deME: NivelesS2-S4formando el

� Nerviopudendo

� Esfínterestriadouretra ym.suelopélvico

Reflejo de la micción

� Estímulo en los receptores de vejigay periné

� Provocan potenciales de acción quese transmiten por los nerviospélvicos hasta los segmentos S2-S4

� En estos niveles sacros se originanfibras parasimpáticas que vuelvenque vuelven a inervar al detrusor

� El parasimpático produce lacontracción del detrusor yrelajación del esfínter interno : salela orina

Proceso medular automático

� Receptores en vejiga yperiné

� Vías sensitivas oaferentes

� Nervios pélvicos� Centro medular de la

micción S2-S4� Núcleo pontino� Cortex cerebral

� Deseo miccional

Los centros supramedulares ejercenalternativamente impulsosfacilitadores e inhibidores hasta vejigapor fibras :

•Parasimpáticas (S2-S4) : n.pélvicos -->

Detrusor: contracciónEsfínter interno: relajación

•Simpáticas (T10-L2) : n.hipogástrico -->

Detrusor: relajaciónEsfínter interno: contracción

•Somáticas motoras (S2-S4) :n.pudendo -->

Esfínter estriado uretra Esfínter anal

Músculo detrusor

Recibe inervación

• Parasimpática(Receptores colinérgicosmuscarínicos)

Contracción

• Simpática(Receptores betaadrenérgicos)

Relajación

Esfínteres uretrales

ESFINTER INTERNOINVOLUNTARIO

ESFINTER EXTERNOVOLUNTARIO

• Simpática (Receptores alfa1-adrenérgicos)

Contracción

• Somática (Receptores colinérgicos)

Reciben inervación

.

Diafragma pelviano

ELEVADOR DEL ANO

• Somática:(Receptores colinérgicos)

•Ramas directas de las raícesS2-S4 en superficie peritoneal• Nervio pudendo inerva lasuperficie perineal

Recibe inervación

Regulación encefálica

� En TE existen centros deactividad facilitadora de lamicción.

� En cortex la actividadpredominante esinhibitoria.

� Una vez iniciada lamicción, puede contraersevoluntariamente elesfínter externo de lauretra para interrumpir lamicción.

Se ha comprobado que estas áreas pueden variar susfunciones facilitadoras o inhibidoras ante diferentescircunstancias.

� En cuanto al bulboraquídeo:el núcleoraphe magnusserotoninérgico modulaestímulos procedentes dela vejiga y el núcleoreticular magnocelularestá relacionado con lainhibición de motilidadvesical

� Conecta con ME por víasdescendentes bienconocidas

� Inhibidor

Regulación encefálica

� Por encima de loscentros medulares elcentro más importantefacilitador de la micciónse encuentra a nivel dela protuberancia.

� El centro pontino: encontacto con el centrosacro por fibras retículoespinales

� Facilitador

� Núcleomesencefálico en

relación a inhibición dela micción

Regulación encefálica

� Cortex cerebral(lóbulo frontal yrodilla del cuerpocalloso),existiendouna representacióndel esfínter de lauretra en elhomúnculo:

� conecta la víapiramidal con elnúcleo pudendoS2-S4

Regulación encefálica

Los centros corticales intervienen en el controlvoluntario del reflejo miccional

Interconexiones con Hipotálamo y sistema límbico ,relacionadoscon esfera vegetativa y emocional

Neurotransmisores

� Gran interés actual en relación asu implicación en el reflejomiccional.

� Son múltiples,en investigación

� acetilcolina, noradrenalina,prostaglandinas, sustancia P,encefalinas, GABA,etc.� Sustancia P y el neuropéptido Y

contraen la vejiga

� Polipéptido vasointestinal(VIP) larelaja.

� La acción de cada uno de ellosestá por determinar.Se esperaque su descubrimiento lleve auna mejor comprensión de laneurofisiología de la micción

Fisiología de la micción

� El control neural es muy fino

� Es aún más fino para la micciónque para la continencia

� La alternancia de ambas fases esproducto de un permanentecontrol mutuo (Inhibiciónrecíproca) entre simpático yparasimpático.

� Su desequilibrio puede originarincontinencia urinaria. Entrecontinencia y micción se da unsimple mecanismo de “on-offswitching” en circuitos neuralesque mantienen en relaciónrecíproca la vejiga y la uretra.

Encéfalo

Núcleosmedulares

Controlvoluntario

Coordinaciónde reflejos

Controlreflejomicción

Núcleopontino

Fisiología de la micción

� Para un correcto funcionamiento, se requiere

� un reservorio

� un mecanismo de cierre competente

� coordinados por un control neurológico permanente.

� Debemos por tanto atender a estos tres elementos:

� fase llenado,

� fase de evacuación

� y control neurológico

Fisiología de la micción

FASE DE VACIADOFASE DE LLENADO

PARASIMPATICOSIMPATICO

MICCIONCONTINENCIA

Son tiempossucesivos

Fase de llenado

� El reservorio es la vejiga.

� Permite el llenado a bajapresión, por las propiedadesviscoelásticas de su pared.Primero se produce elestiramiento de las fibraselásticas hasta un límite enque participan las fibrascolágenas, manteniendo untono constante:acomodación

.

� Predominio del sistema simpático� Inhibición del parasimático.

� Por efecto betaadrenergico:relajación del detrusor

� Por efecto alfa1 adrenérgico :cierredel cuello vesical

� Por inervación somática del suelopélvico y esfínter externo:lacontracción voluntaria del diafragmapélvico permite evitar la fuga alaumentar la presión uretral

Fase de llenado

Presión uretral > Presión vesical

Fase de vaciado

� Para que salga la orina la presiónintravesical debe superar a laresistencia uretral.

� La supresión de los influjosinhibidores encefálicos conlleva una

descarga parasimpática einhibición del simpático ysomático.

� Por estímulos parasimpáticoscolinérgicos se contrae el detrusor

� La inhibición simpático ,consiguerelajar cuello vesical y uretra

� La inervación somática relaja elesfínter externo

Presión vesical > Presión uretral

Fin 1ª parte