Anatomia Topografica

Regione Parotidea: Forma trapezoide.

Limiti

Anteriore: Margine posteriore del ramo della mandibola Posteriore: Margine anteriore muscolo StClMastoideo , Processo Mastoide Superiore: Margine inferiore della parte posteriore dell’arcata zigomatica , e Condotto uditivo esterno Inferiormente: Linea orizzontale tesa dall’angolo della mandibola fino al StClMastoideoProfondamente: Spazio para faringeo ,Parete laterale Faringe, Processo stilo iodeo Esternamente : Rileva il solco retro mandibolare

Strati

1. Cute2. Sottocute

Sottile , comprende uno strato adiposo , alcuni fasci del platisma e del risorio , uno strato lamellare. Decorrono scarsi vasellini e alcuni rami del cutaneo del collo

3. Fascia parotidea superficiale , Parotide , Fascia parotidea profonda ( Loggia Parotidea) : Al di sotto della sottocute si ritrova la parotide , la quale non è tuttavia in contatto diretto con le pareti della struttura ma bensì mediato da un sdoppiamento della fascia cervicale superficiale che la avvolge esternamente ( parotidea superficiale ) e profondamente ( parotidea profonda).La fascia parotidea superficiale si fissa inferiormente all’angolo della mandibola , superiormente all’arcata zigomatica posteriormente nel lasso del condotto auditivo e si continua come fascia dello StClMastoideo , anteriormente nella fascia masseterina. La fascia parotidea profonda , staccatasi dal margine anteriore del StClMastoideo , si fissa al processo stiloide e al legamento tra questo e iode. Si continua nella fascia masseterina.Entrambe le fasce in basso si inspessiscono a formare il setto interghiandolare tra parotide e sottomandibolare , in alto si continuano nel periostio della base del cranio.Le 2 fasce determinano uno spazio ( loggia parotidea) in cui oltre alla parotide sono alloggiateArterie: Carotide esterna e rami auricolare posteriore, mascellare interna e temporale superficialeVene : Vena retro mandibolare , che si continua come giugulare esterna uscendo dalla loggia e portandosi al davanti dello StclMastoideo. Riceve la mascellare interna e l’auricolare posteriore.Linfatici: Le reti linfatiche si scaricano nei linfonodi esterni alla parotide e a quelli interni alla parotide. Tutti fanno capo alla catena giugulare esterna.Nervi : All’interno della parotide si ritrovano 2 nervi , l’auricolo temporale e il faciale.Il Faciale uscito dal forame stilo – mastoideo s’impegna nella loggia , incrociando perpendicolarmente la carotide esterna. All’interno della struttura si divide in 2 rami il temporo – faciale (superiore) e il cervico – faciale (inferiore) . All’interno della ghiandola i 2 rami si anastomizzano in più punti formando il plesso parotideo , per poi uscire e dare i rami finali per i muscoli mimici .L’auricolo – temporale , ramo della III branca trigeminale ( accogli fibre post gangliari provenienti dal ganglio otico, e quindi pre gangliari dal nucleo salivatorio inferiore) , entra nella loggia , vi cede alcuni rami per poi recarsi alla regione temporale. Da quest’ultimo nervo dipende l’innervazione parasimpatica della parotide.

-

- Collo

Il collo è la porzione di tronco posta tra testa e torace , il cui limite inferiore è dato da un triangolo formato dal margine superiore di sterno e clavicole e da 2 linee che vanno dalle articolazioni acromio – clavicolare al processo trasverso della 7^ cervicale , il limite superiore dal margine inferiore del ramo della mandibola.Si divide con un piano passante per la faccia anteriore del corpo delle vertebre cervicali , in nuca (posteriore ) e collo propriamente detto anteriore A sua volta il collo propriamente detto si divide in 6 regioni triangolari , 2 mediane , e 2 paralaterali. Le mediane sono la sopra iodea (superiore) e la sotto ioidea (inferiore) . Le paralaterali sono la regione carotidea o sternocleidomastoidea (mediale) , e sopra clavicolare (laterale) .LA FASCIA CERVICALE SUPERFICIALE SI SDOPPIA PER AVVOLGERE:

STERNOCLEIDO TRAPEZIO PLATISMA SPAZIO SOVRASTERNALE GRANDE PETTORALE FASCIA ASCELLARE GRANDE DORSALE DELTOIDE FASCIA ASCELLARE(dal grande pettorale,passa a ponte posterirmente e la forma.si fissa

la fascia clavipettorale)

- Regione Sopra – Ioidea : Forma Trapezoide

Limiti

Superiore: Margine inferiore arco della mandibolaInferiore: Linea passante per il margine superiore dell‘osso iode fino ai margine anteriore degli StClMastoidei.Laterali: Margine anteriore dello StClMastoideo.Profondo : Muscolo milo iodeo e io glosso

Strati

1. Cute 2. Sottocute

Formata da 3 strati : Uno areolare adiposo , uno lamellare interno e tra questi il muscolo platisma avvolto nella fascia superficialis. Il platisma copre quasi tutta la regione con l’eccezione di un

piccolo triangolo a base inferiore sullo iode , dove la fascia superficialis è in diretto contatto con i piano sottostantiNel sotto cute decorrono : Arterie rami della sottomentale , Vene giugulari anteriori ma te le vuoi ricordare cavolo!!!), che a livello dello iode si scambiano un anastomosi trasversale , e rami del nervo cutaneo del collo sensitivi , del faciale per il platisma motori.

3. Strato fasciale Formato dalla fascia cervicale superficiale che a livello della ghiandola sotto mandibolare si sdoppia per accoglierla in 2 foglietti uno esterno e uno interno. Questi foglietti andranno poi a perdersi nel setto inter ghiandolare.

4. Strato muscolareDigastrico e stilo iodeo i più esterni , ioglosso e miloiodeo i più interni ( formano il limite profondo della regione) . Il digastrico si proietta nella regione e con i suoi ventri delimita la regione sottomandibolare , dove è contenuta la ghiandola omonima. Col suo ventre posteriore e l’anteriore dello StClMastoideo delimita parte del trigono carotideo.Il miloiodeo è un muscolo sottile che dallo iode va all’arco della mandibola , esternamente in rapporto con i ventri anteriori del digastrico , internamente contribuisce a formare nella sua parte media il pavimento della lingua.Lo stilo iodeo decorre satellite del ventre posteriore del digastrico Lo ioglosso va dallo iode ai margini laterali della lingua rappresenta la porzione laterale del pavimento della lingua.

5. Contenuto Compreso tra fascia cervicale superficiale e milo iodeo troviamo : Contenuta nella fascia cervicale superficiale la ghiandola sottomandibolare , posta tra i ventri del digastrico , in rapporto anteriormente con la faccia interna della mandibola , profondamente con la cavità linguale , con la quale è in comunicazione per mezzo dello Hiatus , fessura tra milo iodeo e io glosso. L’arteria facciale , la quale uscendo dalla carotide esterna attraversa il trigono carotideo , si porta dietro il ventre posteriore del digastrico e lo stilo iodeo , raggiunge la faccia profonda della ghiandola per poi portarsi nell’incavo compresa tra questa e la mandibola. Raggiunge il margine inferiore di quest’ultima a livello del muscolo massetere e da qui si dirige sulla faccia.La vena facciale ha pressocchè lo stesso decorso dell’arteria con la differenza di essere superficiale , decorrendo al davanti dei muscoli e della ghiandola.Nervi , ramuscoli del trasverso del collo , e del faciale.

In più entrano nella regione per portarsi in quella sottolinguale.Arteria linguale : Entra nella sottolinguale per mezzo della fessura tra costrittore medio e io glosso.Vena linguale e Ipoglosso: Entra nella sottolinguale per mezzo dello Hiatus.

- Regione Sotto – Iodea : Forma Piramidale a base superiore ed apice smusso.

Limiti Superiormente: linea trasversale che passa per il margine inferiore dello osso iode fino ai margini anteriori degli StClMastoidei. Inferiormente: Margine superiore del manubrio dello sterno. Profondamente: Fascia pre vertebrale.o detta cervicale profonda.Laterali : Margini anteriore dello StClMastoidei.

Strati

Piani di copertura : cutaneo ,e muscolo aponeurotico 1. Cute2. Sottocutaneo

È formato da uno strato areolare di tessuto adiposo esterno e uno strato lamellare interno. Tra questi si trova il platisma con la faccia superficialis .Ivi decorrono : Arterie rami della tiroidea inferiore , le vene giugulari anteriori , le quali decorrono sulla linea paramediana , fino ad abbandonare il sottocute e perforare la fascia cervicale superficiale. I nervi sensitivi sono cutaneo del collo (o detto cervicale trasverso)e sopra clavicolari anteriore , motorio rami del faciale. Tali nervi sensitivi derivano dal plesso cervicale.

3. Strato FascialeQuesto piano è formato dalla fascia cervicale superficiale che si fissa in alto sullo iode , medialmente forma la linea alba del collo ai lati si sdoppia per accogliere lo StClMastoideo e in basso si sdoppia per attaccarsi al margine antero superiore e postero superiore del manubrio sternale , delimitando una piccola regione denominata spazio sopra sternale dove si proiettano le giugulari anteriori subito dopo aver perforato la fascia.Lo spazio sopra sternale è una piccola regione triangolare la cui base è formata dal margine superiore dello sterno e l’apice dal punto di sdoppiamento della cervicale superficiale che corrisponde all’istmo della tiroide. Qui si trova qualche linfonodo , tessuto adiposo molle e , come precedentemente detto le giugulari anteriori che si scambiano sopra lo sterno un anastomosi trasversale( arco del giugulo) .Il suddetto tessuto adiposo si continua in quello del mediastino.

4. Strato muscolo fibroso (presenza della cervicale media)Questo piano è formato da 4 muscoli rettangolari , 2 superficiali ( omo ioideo e sterno ioideo) , 2 profondi (Sterno tiroideo , tiro ioideo ). Tutti questi muscoli sono avvolti dalla fascia cervicale media.La fascia cervicale media è una lamina di connettivo tesa fra i 2 muscoli omoiodei contro laterali , in alto si inserisce sullo iode in basso sul margine postero inferiore dell’incisura giugulare , della clavicola , del processo coracoideo e della scapola , emettendo anche espansioni connettivali che si portano ai grossi vasi della base del collo. Sulla linea mediana si unisce alla cervicale superficiale per formare la linea ALBAAAAAAAA del collo. I muscoli sotto iodei sono l’omoiodeo , laterale e superficiale , lo sterno ioideo superficiale e mediano , sterno tiroideo , e tiro ioideo profondi e mediani.

5. Piano viscerale Sotto il piano muscolare si trovano i visceri del collo in cui distinguiamo un piano superficiale e uno profondo.

1. SuperficialeTroviamo la fascia VISCERALE che avvolge tutte le strutture.si trova profondamente alla cervicale media e si compone di:FASCIA PRETRACHEALE-FASCIA BUCCOFARINGEA.:la prima avvolge la TIROIDE, la seconda chiude posteriormente l'esofago(in una sezione condotta a livello di C7).La laringe cranialmente , la tiroide e la trachea caudalmente.La laringe corrisponde alla IV- VI C , ivi decorrono le arterie e i nevi laringei superiori rami della tiroidea e del vago.è LUNGA 4CM.La tiroide,COPRE I PRIMI TRE ANELLI TRACHEALI. si trova sotto la cartilagine cricoide , è sviluppata sulla linea mediana nell’istmo della ghiandola coperto dalla linea alba del collo e dalle

fasce cervicali superficiale e media , ai lati con i lobi coperti dai muscoli stero tiroideo e tiro ioideo. Posteriormente nel parenchima ghiandolare son presenti le paratiroidi. La trachea è in rapporto posteriormente con l’esofago , anteriormente con la tiroide , vene tiroidee inferiori , la fascia cervicale media , la superficiale ( e quindi nella parte più caudale con lo spazio sopra sternale) .

2. ProfondoTroviamo il complesso faringo esofageo , in rapporto anteriormente con laringe e trachea , lateralmente con i nervi laringei ricorrenti , posteriormente con la fascia bucco faringea , e poi con la fascia pre vertebrale. Tra queste strutture fasciali si trova uno spazio retro – faringeo (o esofageo) , il quale è la diretta continuazione craniale del mediastino posteriore.

- Regione Sternocleido mastoidea : Regione cilindroide interesse clinico: in stato di contrazione è possibile NOTARE il rilievo dello sternocleido; medialmente a qst è possibile rilevare la pulsazione carotideaSOLCO CAROTIDEO

Limiti Superiormente : linea che unisce l'angolo della mandibola fino al processo mastoideoInferiormente : punti di attacco sterno clavicolari del muscolo Anteriormente : Margine anteriore del muscolo (confina con le regioni mediane , sopra e sotto ioidea)Posteriormente: margine posteriore del muscolo (confina con la regione sopraclavicolare)Profondamente : Colonna vertebrale

Strati

1. Cute2. Sottocute

2 Strati , uno areolare di adiposo esterno , l’altro lamellare interno ,e tra i 2 il platisma con la fascia superficialis.Ivi decorrono : Arterie di piccolo calibro ,La vena giugulare esterna che decorre rettilinea iniziando dal margine antero mediale del muscolo e arrivando a quello posteriore. In questo punto perfora la fascia cervicale superficiale , poi la media e sbocca nella succlavia. Nervi sensitivi sono piccolo occipitale , grande auricolare ,e cutaneo del collo , derivano anch'essi dal plesso cervicale,motori rami del faciale.

3. Strato FascialeTroviamo il muscolo sterno cleido mastoideo avvolto nella fascia cervicale superficiale che quindi si sdoppia in 2 foglietti uno profondo e uno superficiale. Posteriormente si continua per andare ad avvolgere il trapezio.

4. Strato sub fasciale:IMMAGINO DI SCOLLARE I 2 CAPI DELLO STERNOCLEIDOTagliando lo sternocleido scopro,applicata all'omoioideo l'ansa cervicale, la taglio, taglio l'omoioideo,taglio la cervicale media,trovo il fasciovascolonervoso del collo.5.Lo strato sub fasciale si divide in 2 aree una sotto omoidea , formata da detto muscolo e dalla fascia cervicale media , e una sopra omo iodea formata da uno strato laminare connettivale dove si trova l’ansa nervosa cervicale ( o dell’ipoglosso) e alcuni linfonodi.è APPLICATA SUL FASCIO VASCOLO NERVOSO

Nella regione sotto omoidea la vena giugulare anteriore perfora la cervicale media , per entrare nella succlavia.Da ricordare:::il plesso brachiale è tra scaleno medio e anteriore.

6. Strato vascolo nervoso,incrociato dal tendine intermedio dell'omoioideo.Al di sotto dei piani sub fasciali si trova il fascio vascolo nervoso del collo , formato da carotide comune , vago e giugulare interna , avvolti nella loro guaina carotidea. Topograficamente , dal basso verso l’alto il fascio ha i seguenti rapporti. A livello del margine superiore della clavicola è in rapporto anteriormente con l’arco venoso della succlavia e con il nervo frenicoTra il margine superiore della clavicola e il superiore dell’omoiodeo , è in rapporto con uno spazio limitato medialmente dalla trachea ,posteriormente dallo scaleno anteriore Sopra l’omoideo è in rapporto con l’ansa cervicale e nella parte più craniale è incrociato dall’ipoglosso . La giugulare interna è la più superficiale e laterale , la carotide mediale e profonda ( in rapporto con faringe , esofago e muscoli pre vertebrali)Il vago è compreso nell’angolo formato dai 2 vasi.

- Regione sopra – clavicolare : Regione triangolare LimitiInferiormente: Margine superiore della clavicola.Anteriormente : Margine posteriore dello StClMastoideo.Posteriormente: Margine anteriore del Trapezio.Profondamente: Piano osseo dei processi trasversi delle vertebre cervicali

Strati1. Pelle2. Sottocute

2 Strati , uno areolare di adiposo esterno , l’altro lamellare interno ,e tra i 2 il platisma con la fascia superficialis.Ivi decorrono : Arterie di piccolo calibro rami della trasversa della scapola ,Ultima parte della giugulare esterna prima di sboccare nella succlavia . Nervi sensitivi sono piccolo occipitale , grande auricolare ,e cutaneo del collo , motori rami del faciale.

3. Strato FascialeComposto dalla fascia cervicale superficiale , che si attacca alla clavicola per poi continuarsi nella fascia del muscolo grande pettorale. Posteriormente si sdoppia per il trapezio , anteriormente per lo StClMastoideo.Viene perforata dalla giugulare esterna.

4. Strato Sub FascialeVentre posteriore del muscolo omoiodeo e fascia cervicale media ( viene perforata dalla giugulare esterna) . Il triangolo compreso tra omoiodeo clavicola e margine posteriore dello StClMastoideo comprende la loggia sopraclavicolare

Loggia sopra clavicolare MUSCOLI SCALENIZona di passaggio dei grossi vasi succlavi e del plesso brachiale, in comunicazione in basso con il mediastino , lateralmente con l’ascella . Piramide con la base proiettata verso l’esterno e apice verso il processo trasverso della VI vertebra cervicale,attraversata dai muscoli scaleni , anteriore e posteriore.

Andando da un piano superficiale a uno profondo ritroviamo : la vena succlavia , lo scaleno anteriore , l’arteria succlavia , il frenico (lat.) e il vago(med.) , lo scaleno medio , lo scaleno posteriore.Nella regione più profonda della loggia si trovano: il plesso brachiale , dietro l’arteria succlavia, proiettato verso il recesso laterale della loggia , quindi verso la cavità ascellare ; alcuni importanti gruppi di linfonodi oltre alle parti terminali del condotto toracico a sinistra e del condotto bronco mediastinico a destra.IL VAGO +è MOLTO Più MEDIALE RISPETTO L FRENICO. POI IL FRENICO SCORRE SULLO SCALENO ANTERIORE, IL VAGO è ANCORA CONTENUTO NEL FASCIO VASCOLO NERVOSO DEL COLLO.SUCCESSIVAMENTE IL FRENICO SCORRE FRA ARTERIA E VENA SUCCLAVIA, AL DI SOTTO DEL MARGINE D'INSERZIONE DELLO SCALENO ANTERIORE(lui si applicato alla sua faccia anteriore, poi lo abbandona prima del suo margine d'inserzione, si fa un po' più mediale e decorre fra i 2 vasi.il vago è sempre più mediale del frenico. È poi possibile distinguerli soprattutto per la diversa profondità:vago più profondo_plesso cardiaco-;frenico scorre lateralmente al pericardio....)Si ricorda che arteria succlavia e plesso brachiale contornano dall’alto la cupola pleurica.

- Regione della nuca : Regione cilindroideDA FARE..................

LimitiSuperiormente: Protuberanza occipitale esterna , linea occipitale superioreInferiormente : Processo spinoso della VII cervicaleLateralmente : Margine anteriore del trapezio Profondamente: Corpi delle vertebre. Linea che va dall'acromion al processo trasverso della settima vertebra cervicale.Strati

1. Pelle2. Sottocute

Poco adiposo 3. Strato fasciale

Sotto il sottocute troviamo il trapezio avvolto dalla fascia cervicale superficiale. Questa sulla linea mediana si inspessisce per contribuire alla formazione del legamento nucale (proiettato dalla protuberanza occipitale al processo spino della VI e VII C). Sotto il trapezio troviamo la fascia pre vertebrale.

4. Strato muscolareDentro la fascia pre vertebrale si trovano diversi muscoli , di cui il più superficiale è lo splenio del collo , poi 2 intermedi splenio della testa e semispinale della testa , e 5 profondi , piccolo retto , grande retto , obliquo superiore e inferiore , e retto laterale della testa.

5. Piano scheletrico 6. Contenuto

Troviamo , l’arteria occipitale , e le arterie cervicali profonda, ascendente , oltre all’arteria vertebrale. Come nervi troviamo strutture superficiali , il grande occipitale , e strutture profonde , tra le quali c ‘è il ramo dell’accessorio per il trapezio.

- Regione ascellare (Cavo dell’ascella) : Regione piramidale (a braccio abdotto)

La regione dell’ascella è una regione piramidale con la base posta in basso verso la cute e l’apice da un interstizio tra processo coracoideo , clavicola e 1^ costa ,dal quale passano i vasi e i nervi del

cavo dell’ascella. La base corrisponde ad un piano orizzontale che va dal margine inferiore del grande pettorale al margine SUPERIORE del grande dorsale e INFERIORE grande rotondo. Distinguiamo quindi la parete anteriore , la base dell’ascella , l’apice , la parete posteriore e il contenuto della cavità.

Parete anteriore : triangolare

Limiti Superiormente : clavicola e solco deltoideo - pettoraleMedialmente: linea emiclaveare Inferiormente : margine inferiore del grande pettorale

Strati 1. Cute2. Sottocute

2 Strati , uno areolare di adiposo esterno , l’altro lamellare interno ,e tra i 2 pochi fasci inferiori del platisma con la fascia superficialis.Ivi decorrono: piccole arterie , un plesso venoso tributario della vena cefalica , e i linfatici collettori mammari laterali , drenati dai linfonodi ascellari. Nervi provenienti dai plessi brachiale e cervicale

3. Strato pettoraleSotto il sotto cute troviamo la fascia pettorale , che avvolge il muscolo grande pettorale con i suoi due foglietti cervicale e profondo. Superiormente si continua nella cervicale superficiale , posteriormente passa a ponte sulla base dell’ascella( fascia ascellare superficiale) e si fonde con fascia del grande dorsale.

4. Strato muscolare profondoSotto il grande pettorale troviamo un piccolo strato adiposo in cui decorrono l’arteria toracoacromiale CHE DERIVA DALLA ARTERIA ASCELLARE, la vena cefalica CHE DERIVA DALLA VENA ASCELLARE , il nervo del piccolo pettorale e alcuni linfatici. Sotto di questo troviamo la fascia clavi – pettorale. Questa scende dalla clavicola , continuando la cervicale media , avvolge sdoppiandosi il muscolo succlavio , scende e avvolge il muscolo piccolo pettorale. Dopo essersi riunita a livello del margine infero mediale del muscolo si dirige postero lateralmente , passando trasversalmente alla base dell’ascella , attaccandosi sulla fascia ascellare superficiale e riunendosi alla fascia brachiale. Importantissimo!!!!!!!!Quest’ultima porzione viene definita legamento sospensore dell’ascella. Fascia clavi pettorale+fascia ascellare sup+fascia brachiale(che avvolge a manicotto i muscoli del braccio).

Base

1. CuteSottile , con peli e grosse ghiandole sebacee

2. Sottocute Molto trabecolata , con la presenza di adiposo e le radici delle ghiandole sebacee Ivi decorrono collettori linfatici provenienti dalla regione mammaria

3. Strato fascialeÈ composto dalla fascia ascellare superficiale diretta continuazione della fascia del grande pettorale. Si continua con la fascia del grande dorsale e del brachiale. Su di essa si attacca trasversalmente il

legamento sospensore dell’ascella. Caratteristico della struttura di questa fascia è l’essere fenestrata per permettere il passaggio di collettori linfatici e nervi .

ApiceInterstizio osseo – muscolare interposto tra 1^ costa , muscolo succlavio , clavicola e di lato la base del processo coracoideo.Qui passa il fascio nervo – vascolare dell’ascella ,i cui elementi provengono dalla regione sopra – clavicolare e si proiettano nel braccio.vena cefalica,arteria toracoacromiale,nervopiccolo pettorale e poi la continuazione della succlavia,arteria e vena, e del plesso brachiale.

Contenuto

All’interno del cavo dell’ascella sono contenuti l’arteria ascellare , la vena ascellare , i nervi del plesso brachiale , i linfonodi e i loro collettori. Tutto questo è immerso in un pannicolo adiposo e fibroso.La vena ascellare rimane la più mediale(anteriore) lungo tutto il decorso . Lateralmente a questa si trovano collettori linfatici , e poi l’arteria e il plesso brachiale.Il plesso brachiale lungo il suo decorso ha comportamenti diversi : prima del piccolo pettorale è formato dai 3 fascicoli (corde del plesso) : mediale (tra arteria e vena) , laterale ( lateralmente all’arteria) , posteriore ( posteriormente all’arteria). Dopo il piccolo pettorale queste formano i nervi terminali.Il Nervo muscolo cutaneo nasce dalla corda laterale e rimane laterale all’arteria( C5,C6,C7)Il Nervo ascellare (C5 ,C6) e radiale(C5, C6, C7, C8, T1) nascono dalla corda posteriore e rimangono posteriori ( e il radiale leggermente laterale) . Il Nervo mediano( C5, C6, C7, C8 , T1) nasce dall’unione della corda laterale e della mediale , si porta prima medialmente , per poi spostarsi lateralmenteIl Nervo ulnare (C7, C8, T1) rimane mediale tra arteria e vena.

Medialmente alla struttura del fascio troviamo anche alcuni nervi come il sottoscapolare , l’intercosto brachiale e il toracico lungo(fa parte del plesso cervicale) , e alcune arterie come la toracica laterale , e la sottoscapolare.I linfatici dell’ascella sono divisi in 5 gruppi , il laterale( della vena ascellare) , l’anteriore (catena mammaria esternao PETTORALI) , posteriore (scapolare inferiore) , centrale (al davanti del fascio vascolo nervoso) , apicale (sotto clavicolare). I laterali, i succlavi e i centrali sono superiori anteriori e i posteriori .I linfonodi retropettorali del rotter son palpabili tramite il repere di una fossettadelimitata in alto dalla clavicola, in basso e medialmente dai margini del grande pettorale e lateralmente dal margine anteriore del muscolo deltoide.CONCETTO DI LINFONODO SENTINELLA: è il primo linfonodo raggiunto dalle cellule tumorali

- Torace

Il torace è quella porzione di tronco che si trova tra collo e addome. Corrisponde alla gabbia toracica e alle parti molli che vi si attaccano dirette al moncone della spalla. Lo si può dividere in una parete , che circonda la cavità toracica , e la cavità toracica stessa.

LimitiSuperiormente : Triangolo con un lato passante per il margine superiore dello sterno , il margine superiore della clavicola e per l’apice dell’acromion e 2 lati che si proiettano dall’ apice delle articolazione acromio clavicolari fino al processo spinoso della 7^ vertebra cervicale .Inoltre una linea verticale passante per il terzo medio della clavicola, divide il torace dall’ascella.

Inferiormente: Corrisponde al margine inferiore della 10^ costa , fino al processo spinoso della 12^ T. Profondamente: In basso corrisponde al diaframma , in alto ad un piano passante per la 1^ costa.

N.b.: Al fine di avere riferimenti fissi su cui considerare le proiezioni dei visceri sulla parete toracica , si usano alcune linee convenzionali : queste sono Linea mediana( Sagg.): Passante per la parte media dello sterno fino all’apice del processo xifoideo.Linea marginale sternale( Sagg.): Passante per il margine dello sternoLinea parasternale ( Sagg.): Passante tra il margine dello sterno e la linea emiclaveare. Linea emiclaverare ( Sagg.): Passante per la parte media della clavicola (spesso coincide con la linea papillare passante per il capezzolo).Linea ascellare anteriore( Sagg.): si distacca dal pilastro anteriore dell'ascella, che corrisponde al margine laterale del grande pettoraleLinea ascellare posteriore:decorre dal pilastro posteriore dell'ascella, che corrisponde al margine anteriore del grande dorsalelinea ascellare media:inizia dal punto più profondo del cavo dell'ascella...Linea para – vertebrale ( Sagg.): Ai lati della colonna.Linea papillare orizzontale (Tra.) : Passante per i 2 capezzoli.

- Regione Condro – Sternale : Forma prismatica rettangolare

Regione impari e mediana della faccia anteriore del torace che corrisponde allo sterno e alle cartilagini costali.

LimitiSuperiormente: Incisura giugulare prolungata dall’articolazione sterno – clavicolare.Lateralmente : Linee parasternali. Inferiormente: linea passante per la base del processo xifoideo.

Corrisponde al seno , zona compresa tra le 2 mammelle.

Strati1. Cute2. Sottocute

Areolare con poco adiposo , superficialis , lamellare.Ivi decorrono : rami perforanti dell’arteria toracica interna , un plesso venoso diffuso che si continua in quelli laterali della regione costale , in quelli inferiori dell’addome , e viene drenato dalle vene toraciche interne , e superiormente anche dalla giugulare esterna. I nervi che ivi decorrono sono rami perforanti dei nervi intercostali e dei sopraclavicolari medi. I linfatici fanno capo al linfocentro ascellare.

3. Strato fascialeSi trova qui la fascia pettorale , che ai lati avvolge il grande pettorale , sulla linea mediana si inspessisce e si salda al periostio osseo , inferiormente si continua con la guaina esterna del muscolo retto dell’addome

4. Strato scheletricoFormato dallo sterno e dalle 7 cartilagini costali. Tale piano corrisponde superiormente alla 2^ T , inferiormente all’ 10^.

5. Strato muscolare profondo

Muscolo trasverso del torace , nella parte inferiore e media della regione. Superiormente i capi sternali dello sterno iodeo e sterno tiroideo.

6. ContenutoTra piano scheletrico e muscolare profondo decorrono : le 2arterie toraciche interne , 1 per lato , ramo della succlavia che scende lungo il margine dello sterno , sulla faccia posteriore delle cartilagini costali. Le 4 vene toraciche interne , 2 per lato , satelliti all’arteria. Lungo questi vasi decorre una catena di 4 – 6 linfonodi che riceve correnti linfatiche sia dall’epigastrio , sia in minor misura dalla regione mammaria. I nervi profondi sono gli intercostali e i toracici anteriori del plesso brachiale.

- Regione Costale

LimitiMedialmente: Linee parasternaliInferiormente: Linea epigastricaPosteriormente : Linea para vertebraleSuperiormente : Linea passante per il margine superiore della I^ costa.

N.b. : la regione costale “contiene” la regione mammaria.

Strati1. Cute2. Sottocute

Areolare con poco adiposo , superficialis , lamellare.Ivi decorrono: Ramuscoli perforanti delle intercostali , delle toraciche laterali della toraco acromiale. Un plesso venoso molto diffuso nel quale si distingue una vena toracica laterale , diretta continuazione della epigastrica superficiale (ramo della femorale) : il plesso riceve anastomosi sia dall’addome che dalla regione condro sternale , per essere drenato a livello dello sbocco della toracica laterale , ossia la vena ascellare ( importante via di drenaggio venoso superficiale). I linfatici sono tributari del linfocentro ascellare. I nervi sono rami perforanti dei nervi intercostali e sopraclavicolari.

3. Muscolare superficialeTroviamo anteriormente il grande pettorale (sup.) , il succlavio e il piccolo pettorale (prof.) , inferiormente le digitazioni laterali del retto dell’addome. Lateralmente si trova il dentato anteriore e le digitazioni dell’obliquo esterno (si inseriscono sulle coste dalla 4^ alla 12^).Posteriormente il grande romboide , il grande dorsale e il trapezio (Tra questi 3 muscoli c’è un area triangolare che non viene coperta da questi) .Si ricorda come ogni muscolo sia contenuto in una fascia sottile che si continua da un muscolo all’altro. Fanno eccezione i muscoli anteriori la cui disposizione è già stata descritta nella regione ascellare.

4. Piano osseoCoste e spazi intercostali. Questi sono colmati dal piano muscolare profondo e dai vasi e i nervi che ci decorrono.

5. Piano muscolare profondoIl piano è formato dai muscoli intercostali , esterno , medio e interno. L’esterno è presente sono per i ¾ posteriori , l ‘intermedio solo per i ¾ anteriori , l’interno nei 2/4 centrali. Tra esterno e interno , o tra intermedio e interno decorrono vasi e nervi intercostali

6. Contenuto

Il fascio vascolo nervoso costale è formato da vene , arterie e nervi intercostali. È situato lungo il margine inferiore di ogni costa , dall’alto in basso , Vena , Arteria , Nervo (VAN). La vena e l’arteria sono altresì leggermente incavate nel solco costale , mentre il nervo è completamente scoperto. Decorrono altresì dei collettori linfatici drenati dalla catena mammaria interna.Profondamente allo strato muscolare si estende la fascia endotoracica e poi la pleura parietale(separate da uno straterello di adiposo)

- Regione mammaria

Corrisponde all’area toracica coperta dalla mammella, ghiandola sudoripara apocrina modificata per produrre latte e lipidi. I limiti saranno quindi quelli della ghiandola mammaria (variabili ovviamente per sesso ed età) . Dalla 3^ alla 7^ costa.capezzolo.5spazio intercostale-nel maschio quarto spazioAl centro della mammella si trova il capezzolo (papilla mammaria) , tubercolo circondato dall’areola mammaria. Ivi ci sono ghiandole sebacee.

Strati1. Cute2. Sottocute

Composta da uno strato areolare adiposo , dentro il quale si insinua la ghiandola mammaria , dividendolo in uno strato adiposo pre mammaria , e retro mammario. Nella sotto cute dell’areola mammaria non si trova adiposo , ma bensì i dotti della ghiandola mammaria avvolti da un sottile strato muscolare ( muscolo areolo – mammario ) che facilita lo svuotamento della ghiandola. Dietro l’adipe retro mammario , troviamo la fascia superficialis e lo strato lamellare.

3. Fascia superficialisPosta dietro l’adipe retro mammario , la fascia prende attacco dal margine inferiore della clavicola e , molto inspessita , si attacca su tutta la struttura mammaria. Prende il nome di legamento sospensore della mammella.

4. Strato lamellareIsola la fascia superficialis dalla fascia del grande pettorale.

5. Irrorazione , Innervazione , Drenaggio La ghiandola risulta irrorata da rami provenienti dalla toracica interna, toracica laterale e ascellare.. Le vene formano un plesso profondo , che si scarica nelle toraciche interne e nell’ascellare , e uno superficiale , ben evidente anche a occhio nudo , che si continua nei plessi superficiali delle aree adiacenti.LINFATICI:LATERALI, MEDIALI E RETROMAMMARIIl drenaggio linfatico segue 2 vie : può essere drenato dai linfonodi della mammaria interne O DETTI LINONODI PARASTERNALI (componente minoritaria, solo la parte mediale) , o passare prima nei linfonodi sotto scapolari e poi nel linfocentro ascellare.L’innervazione fa capo ai rami perforanti dei nervi intercostali e dai sopraclavicolari.

N.b.: La ghiandola è composta da circa una 20ina di lobulo separati da lamine connettivali. Ogni lobo dà origine ad un condotto lattifero che a raggiera raggiungono l’areola dove si dilatano in seni lattiferi e da qui sboccano nel capezzolo, CORPUSCOLI DE WILKMANN..

- Regione dorso – toracica

Comprende la regione assile mediana posteriore del torace

Limiti

Superiormente: Processo spinoso 7^ vertebra cervicale.Inferiormente: Processo spinoso 12^ vertebra toracica.Lateralmente: Linea paravertebrale. Profondamente: Linea passante per i corpi delle vertebre.

Strati1. Pelle2. Sottocute3. Piano muscolare

Troviamo 3 piani muscolari : uno superficiale , formato dal grande dorsale , dal trapezio e dall’elevatore della scapola. Uno medio formato dal romboide , dai dentati postero inferiore e postero superiore. Il profondo è composto dal muscolo sacro – spinale , spinale , semi – spinale e multifido , dagli elevatori delle coste e dagli intercostali interni.

4. Piano osseoProcessi spinosi delle vertebre , legamenti intra spinosi , ai lati legamenti gialli

5. Irrorazione , InnervazioneLe arterie sono date dai rami posteriori delle intercostali , così come le vene. I nervi sono i rami posteriori dei nervi spinali.

- Cavità Toracica

La cavità toracica è contenuta all’interno della struttura scheletrica formata dallo sterno , le cartilagini costali , le coste , e le vertebre toraciche. Si divide in 2 regioni laterali , le pleuro – polmonari e una mediana , il mediastino.

- Regione Pleuro – Polmonare (Emitorace destro e sinistro)

La pleura è una membrana sierosa che ricopre tutte le pareti della cavità toracica del rispettivo emitorace (pleura parietale) e che presso l’ilo del polmone si riflette per ricoprirne tutta la superficie (pleura viscerale). Fra le 2 porzioni della pleura si costituisce quindi una sottile cavità , il cavo pleurale . A seconda delle zone che ricopre si dà nome diverso alla pleura parietale , che può essere costale , diaframmatica , mediastinica e cupola pleurica. I punti di passaggio tra un segmento e l’altro vengono definiti recessi pleurici, incavi formati dalla piega del foglietto parietale , che servono ad accogliere il polmone nell’espirazione. Sono il costo mediastinico anteriore , il posteriore , il costo diaframmatico . frenico – mediastinico I recessi hanno linee di proiezione sul torace diverse da destra a sinistra

A destra il recesso costo mediastinico anteriore parte dall’incisura clavicolare dello sterno. Da qui si sposta in basso e medialmente , sorpassa la linea mediana e raggiunge il margine sinistro dello sterno all’altezza delle 2^ articolazione condro sternale. Da qui scende verticalmente fino alla 4^ articolazione condro sternale , per poi portarsi obliquamente verso destra fino all’altezza della 6^ articolazione condro sternale (di destra) ,dove si continua con il recesso costo diaframmatico. Questo scende in basso e a destra fino a raggiungere il margine anteriore dell’8 ^ costa. Da qui ha decorso orizzontale verso dietro e arriva all’articolazione costo – vertebrale della 12^ costa. Qui è in rapporto con il rene ( per interposizione del diaframma).

A sinistra partendo dall’articolazione sterno clavicolare discende verticalmente in basso lungo il margine sinistro dello sterno. Arriva alla 4^ articolazione condro – sternale , e da qui si porta

obliquamente verso l’esterno raggiungendo il margine superiore della 7^ costa. Da questo punto si comporta come a destra.

È vascolarizzata dalla toracica interna , dalle freniche e dalle mediastiniche. Le vene sono drenate dalle azygos e dalle toraciche interne.

- Mediastino

Setto mediano contenuto nella cavità toracica compreso tra le pleure parietali mediastiniche dei polmoni.

LimitiAnteriormente: Piastrone sterno costale ( regione condro – sternale) Inferiormente : Diaframma.Lateralmente ; Pleure mediastinicheSuperiormente : Piano passante per la 1^ costa.

In topografica distinguiamo un mediastino anteriore e un posteriore. Piano di divisione è un piano passante al davanti della faccia anteriore della trachea e posteriormente al pericardio.

Mediastino anteriore

Il mediastino anteriore sia per la diversa natura degli organi contenuti sia per disposizione , si può dividere in mediastino antero – superiore e antero – inferiore. Piano di divisione è rappresentato dalla 3^ cartilagine costale. Ulteriore piano di divisione è dato dai recessi costo mediastinici che avvicinandosi a questo livello sulla faccia posteriore dello sterno costituiscono un triangolo superiore (timico ) e uno inferiore (cardiaco).

o Mediastino antero – superiore: questo spazio si divide in un piano superficiale composto dai seni pleurici e il triangolo tra essi compreso , e uno profondo dove decorrono grossi vasi e nervi.

Il piano superficiale oltre ai seni sopra descritto comprende il triangolo timico che alloggia il timo , o i residui del timo a seconda dell’età considerata. Corrisponde anteriormente allo sterno e con i vasi toracici interni. Posteriormente è in rapporto con il pericardio e il piano vascolare. Al suo massimo sviluppo può scendere fino alla 4^ , 5^ costa.Il piano profondo è occupato dai grossi vasi , vena cava superiore , aorta ascendente e le sue collaterali , l’arteria polmonare , le vene brachiocefaliche (soprattutto la sinistra). Le vene rimangono più superficiali rispetto alle arterie.All’interno del mediastino antero superiore troviamo altresì il vago e il frenico. Il frenico di destra decorre a lato della brachicefalica destra e poi della cava. Il sinistro

segue la brachicefalica sinistra e passa a lato dell’arco dell’aorta.

o Mediastino anteriore inferiore: Questo spazio comprende i recessi costo mediastinici delle pleure , che coprono in parte il pericardio , lasciando scoperta solo una piccola area (triangolo cardiaco). Dietro il pericardio troviamo il cuore la cui proiettiva è data sulla parete posteriore dalle vertebre toraciche dalla 4^ all’ 8^T. Al fine invece di dare una proiezione anteriore di tutta la faccia anteriore del cuore sulla superficie esterna si usa il sistema di Giacomini : si tracciano 4 punti : punto A sulla 3^ cartilagine costale di destra a 1 cm dal margine destro dello sterno , Punto B a livello della 5^ articolazione condro - sternale , Punto C corrispondente all’apice del cuore (facilmente rivelabile dall’ itto cardiaco , l’urto della punto con la parete sterno costale , esternamente corrispondente al capezzolo sinistro un po’ infero – medialmente ) 5 ^ cartilagine costale di sinistra 8cm dalla linea mediana , Punto D a metà del 2^ spazio intercostale a 2 cm dalla linea mediana. L’ unione dei punti forma l’area precordiale. È altresì possibile indicare la proiezione degli orifici del cuore , ricordando che tali proiezioni non corrispondono ai centri di ascultazione.

Orifizio atrio ventricolare destro: Dal punto B fino alla linea mediana dello sterno.

Orifizio atrio ventricolare sinistro: Occupa il terzo spazio intercostale , dalla terza costa di sinistra al margine sinistro dello sterno.

Orifizio polmonare: Terza articolazione condro sternale di sinistra.

Orifizio aortico: Linea obliqua in basso a destra dietro lo sterno a livello di un piano passante per la terza costa.

o Mediastino Posteriore : Spazio rettangolare posto dietro la faccia posteriore del pericardio . Presente 6 pareti e un contenuto.

Parete posteriore: Corpi delle vertebre toraciche (2^ -12^).Parete inferiore: Diaframma(pilastri mediali).Parete superiore: Linea passante per la 1^ costa (artificiale).Parete anteriore: Parete posteriore del pericardio Pareti laterali: Pleure mediastiniche.Contenuto: andando dalla parete posteriore all’anteriore si trovano : il condotto linfatico toracico , aorta , vena azygos a destra emyazygos a sinistra , catena del simpatico , esofago , trachea e bronchi.Studiando 4 sezioni del mediastino troviamoA livello di T2 ,appena entrati , la trachea all’innanzi e un po’ a destra , esofago tra questa e la colonna vertebrale , a sinistra succlavia e carotide comune di sinistra.A livello di T5- T6 (biforcazione tracheale) : Bronchi anteriormente, a sinistra tra trachea e colonna, l’aorta , a destra l’azygos , mediamente l’esofago e i 2 vaghi. Nella porzione più posteriore il dotto toracico.A livello di T8 troviamo l’esofago percorso dai 2 vaghi. Posteriormente a questo e un po’ a sinistra si trova l’aorta toracica. Dietro di questa e a destra il dotto toracico e la azygos.NON TROVO LA EMIAZIGOS PERCHè PROPRIO A QST LIVELLO VA A GETTARSI A DX NELLA AZIGOS...A livello diT12 troviamo solo l’aorta ,il condotto toracico , le azygos e i nervi grande e piccolo splancinco. OVVIAMENTE NON TROVO Più L'ESOFAGO PERCHè L'ORIFIZIO DIAFRAMMATICO è A LIVELLO DI T10.

IL FRENICO SI TROVA NEL MEDIASTINO ANTERIORE........IL VAGO PRIMA IN QUELLA ANTERO-SUPERIORE POI DECORRE POSTERIORMENTE PORTANDOSI A CAVALLO DELL'ESOFAGO NELMEDIASTINO POSTERIORE.

- Addome

Cilindro appiattito in senso antero posteriore

Limiti

Superiormente(Superficialmente) : linea passante per la base dell’apofisi xifoidea , la quale fa rilievo in una fossetta , fossetta epigastrica , che negli individui magri si continua col solco medio fino all’ombelico. Questo solco corrisponde profondamente alla linea alba.

Superiormente (Profondamente) : Diaframma.Inferiormente (Superficialmente): Linea che va dalla spina iliaca antero superiore al tubercolo pubico : questa formazione corrisponde alla piega inguinale , che lo divide dall’arto inferiore. Inferiormente (Profondamente) : Promontorio del sacro , linea arcuata.

Di questo cilindro la parete posteriore viene considerata come una regione a se stante , regione lombare.

Viene delimitato in 9 regioni usando le seguenti linee.

Una linea trasversale passante per la base del processo xifoideo ( Limite superiore)Una linea trasversale passante per il piano sottocostale.Una linea trasversale passante per il piano interspinoso2 linee oblique passanti per le arcate condro costali 2 linee longitudinali passanti per il piano emiclaveare.

Le prime due linee trasversali delimitano la regione superiore , composta ai lati dagli ipocondri e centralmente dall’epigastrio.La seconda e la terza delimitano la regione media , composta ai lati dalle regioni laterali e centralmente dalla regione ombelicale ( o mesogastrio) La terza linea e il limite inferiore dell’addome delimitano la regione inferiore , composta lateralmente dalle regioni inguino – adomminali , e centralmente dall’ipogastrio.

- Regione epigastrica: Regione triangolare

LimitiSuperiormente: Medialmente base del processo xifoideo , lateralmente arcate condro costali .Inferiormente: Linea sotto costale.

Strati1. Cute2. Sottocute

Areolare adiposo (meno concentrato sulla linea mediana) , fascia superficialis , lamellare. Ivi decorrono: Arterie rami perforanti di intercostali , epigastrica superiore , plesso venoso che scarica nella toracica interna , nella epigastrica superiore e nelle intercostali. Rete linfatica per catena mammaria interna e linfocentro ascellare Nervi cutanei dagli intercostali (6 – 8).

3. Piano mescolo aponeurotico Medialmente composto dalla linea alba , lateralmente i retti dell’addome , e ancora più esternamente, i muscoli larghi. I muscoli retti dell’addome decorrono , avvolti nelle loro guaine , coprendo gran parte del piano profondo dell’epigastrio , uniti sulla linea mediana dalla linea alba, attaccandosi sulle arcate costali.I muscoli larghi dell’addome , che provengono dalle regioni laterali dell’addome entrano nell’epigastrio per un piccolo tratto e cedono le loro aponeurosi il cui comportamento è il seguente.L’obliquo esterno passa anteriormente ai muscoli retto e va a rinforzare la linea alba.L’obliquo interno si sdoppia e passa con un foglietto anteriormente al retto , con l’altro posteriormente al retto e va a rinforzare la linea alba.Il trasverso passa posteriormente ai muscoli retti e va a rinforzare la linea alba. Nel complesso le aponeurosi compongono le guaine del muscolo retto dell’addome e costituiscono la linea alba.

La linea alba è un cordone tendineo che si attacca all’apice del processo xifoideo. La sua struttura interna è cribosa , permettendo il passaggio di piccole arterie e vene

4. Fascia trasversalis5. Tonaca pre peritoneale

Lasso contenente una modesta quantità di adiposo , accoglie il legamento rotondo del fegato , che , proveniente dalla sottostante regione ombelicale decorre verso l’alto e a destra , risultando nell’ultima porzione avvolto dal legamento falciforme di cui costituisce l’estremità libera.il legamento falciforme si continua nel legamento rotondo che diviene la sua base.

6. Peritoneo parietale7. Piano viscerale superficiale

Il piano viscerale superficiale dell’epigastrio è costituito dal fegato (area epatica) e dallo stomaco (area gastrica).Sul margine inferiore del fegato è altresì visibile il fondo della cistifellea , che in proiettiva corrisponde all’area compresa tra il margine laterale del muscolo retto dell’addome di destra e l’arcata costale di destra.L’area epatica comprende gran parte del lobo sinistro del fegato , è delimitato superiormente dalle arcate costali , in basso da una linea che partendo dal margine della 9^ cartilagine costale di destra arriva alla 7^ cartilagine costale di sinistra. Che tocca l'arcataFUCK!!!L’area gastrica comprende la parte della parete anteriore dello stomaco a diretto contatto con la parete addominale (triangolo del labbè) , ossia l’area pilorica e la parte più bassa del corpo. Tale area è delimitata in alto e a destra dal fegato che copre una parte del piloro e del corpo , in alto e a sinistra dall’arcata costale , inferiormente da un piano passante per la 9^ costa , dove passa il colon trasverso.

8. Piano viscerale profondoAsportato il fegato e lo stomaco vengono rivelati i 2 piani , sottoepatico ( che comprende anche un piccola porzione di stomaco) , e uno sottogastrico. Il piano sottoepatico rileva il piccolo omento e la porzione di faccia anteriore dello stomaco che risulta coperta dal fegato.Il piccolo omento è una lamina peritoneale viscerale che unisce duodeno e stomaco al fegato , partendo dalla margine superiore e dalla piccola curvatura rispettivamente e arrivando all’ilo e al solco venoso .Consta di 2 porzioni , la pars tensa o legamento epato duodenale , e la pars flaccida o legamento gastro epatico, entrambi composti da 2 foglietti , anteriore e posteriore , diretta continuazione di quelli che avvolgevano la parete del duodeno e dello stomaco.La pars tensa collega l’ilo del fegato col duodeno , contiene al suo interno , l’arteria epatica (med. Ant.) , il coledoco (lat. Ant.) , la vena porta (post.). Delimita anteriormente e lateralmente il foro di wislow. La pars flaccida col suo foglietto posteriore forma la faccia anteriore della borsa omentale.Il piano sottogastrico rileva , oltre a gran parte della borsa omentale , la 4^ porzione del duodeno , e il pancreas.

Nota a margineLa borsa omentale è un sacco peritoneale a fondo cieco composto anteriormente dal foglietto posteriore del piccolo omento , dal peritoneo viscerale che copre la faccia posteriore dello stomaco , e dal foglietto posteriore del legamento gastro splenico , posteriormente dal peritoneo parietale che copre la regione celiaca ( che è continuazione del foglietto posteriore del legamento gastro splenico) .Il forame di wislow è il punto di accesso della borsa omentale delimitato superiormente dal lobo caudato del fegato , inferiormente dalla prima porzione del duodeno , posteriormente dalla vena cava (per interposizione del peritoneo parietale ) , anteriormente dalla pars tensa del piccolo omento e quindi dal peduncolo epatico.

9. Regione celiaca, COPERTA DAL PERITONEO CHE QUINDI DERIVA DALL'AVER FORMATO IL

LEGAMNTO GASTROSPLENICOResecato il piccolo omento si entra all’interno della borsa omentale e dietro di questa la regione celiaca limiti:inferiormente: piccola curvatura stomaco,piloro e prima porzione duodeno;superiormente:lobo caudato del fegatoprofondamente:corpi delle ultime vertebre toraciche,T11,T12 1L,e pilastri diaframma che le coprono.. Vi troviamo da destra verso sinistra : Catena del simpatico , cava inferiore , nervo grande splancinco che deriva dal segmento toracico del simpatico, , aorta addominale che qui dà come rami le freniche superiori , la surrenale media e il tronco celiaco( dietro di questa la cisterna del Pecquet e l’inizio del dotto toracico.Nella parte mediana addossato all’aorta e ai suoi rami si ritrova un grosso plesso nervoso , il plesso celiaco , caratterizzato da 2 grossi gangli semilunari , alcuni ganglietti minori e un plesso molto diffuso che unisce le strutture gangliari (plesso solare). Al ganglio destro arrivano il vago destro(che ha formato il plesso gastrico posteriore) e il grande splancinico di destra(Ansa mirabile) , al sinistro il grande splancinco di sinistra.FORAME DI WINSLOW,limiti:INFERIORMENTE:prima porzione duodeno; fissato alla parete addominale posteriore,a.epatica comune(TAV NETTER 264), legamento duodeno-renale.Da qst si accede al VESTIBOLO DELLA BORSA OMENTALE,limiti:anteriormente:foglietto posteriore del piccolo omento;posteriormente:peritoneo parietale che copre il tubercolo omentale del pancreas e sopra qst la vena cava, l'aorta e il plesso celiaco.LA VENA CAVA è IN RAPPORTO A DX CON LA CATENA DEL SIMPATICO, A SX COL NERVO GRANDE SPLANCNICO...Nella rgione epigastrica posso rilevare IL PUNTO CISTICO,o PUNTO DI MURPHY:punto d'incontro fra una linea passante per il margine laterale dx del retto addominale e una linea orizzontale passante per la 10° costa

- Regione Ipocondrale di Destra

LimitiMedialmente e inferiormente : margine inferiore dell’ arcata costale.Superiormente e profondamente: Linea passante per la base del processo xifoide , diaframma.Posteriormente: è separata dalla regione lombare per la linea ascellare posteriore.Inferiormente (profondamente) : Mesocolon.MICA IL COLON TRASVERSO..........

IL MESOCOLON

Strati1. Cute2. Sottocute

Areolare adiposo , lamellare , fascia superficialis tra i due.

Ivi decorrono : rami perforanti della toracica interna e delle intercostali , plesso venoso drenato dalle intercostali , rami cutanei nervi intercostali.

3. Piano muscolareÈ formato dal muscolo obliquo esterno e dal dentato anteriore.NO MUSCOLI LARGHI

4. Piano costo – condrale5. Contenuto

All’interno della cavità ipocondrale è contenuto su un piano superficiale il lobo destro del fegato , la flessura colica destra. A livello del piano profondo il rene e il surrene di destra. Il fegato ha come limite superiore , a livello della linea mediana anteriore , l’articolazione xifosternale , a livello della linea emiclaveare la 5^ costa .La flessura colica destra è presente in un piano passante per la 9^ costa destra.

- Regione Ipocondrale di Sinistra

LimitiMedialmente e inferiormente : margine inferiore dell’ arcata costale.Superiormente e profondamente: Linea passante per la base del processo xifoide , diaframma.Posteriormente: è separata dalla regione lombare per la linea ascellare posteriore.Inferiormente (profondamente) : Mesocolon.Strati

1. Cute2. Sottocute

Areolare adiposo , lamellare , fascia superficialis tra i due.Ivi decorrono : rami perforanti della toracica interna e delle intercostali , plesso venoso drenato dalle intercostali , rami cutanei intercostali.

3. Piano muscolareÈ formato dal muscolo obliquo esterno e dal dentato anteriore.

4. Piano costo – condrale5. Contenuto

L’ipocondrio sinistro contiene una piccola porzione del lobo sinistro del fegato , parte dello stomaco , la milza e la flessura sinistra del colon. Su un piano retro peritoneale troviamo il rene e il surrene di sinistra, insieme alla coda del pancreas.

I. StomacoLo stomaco che occupa l’ipocondrio sinistro corrisponde ad una piccola porzione del corpo e del fondo. La porzione di faccia anteriore che vi è contenuta ed è quindi in rapporto con le coste prende il nome di spazio semilunare del traube. Questo spazio ha i seguenti limiti : superiormente è composto dal fondo dello stomaco che si adatta al diaframma ed è anteriormente in rapporto con un piano passante per la 5^ costa, inferiormente per un piano corrisponde alle arcate costali di sinistra , con cui confina col triangolo di labbè. È IN RAPPORTO CON RECESSI COSTODIAFRAMMATICISX-La parete posteriore dello stomaco confina , col corpo con la borsa omentale , col fondo con la milza , con il cardias con il pilastro sinistro del diaframma , e , medialmente , con l’aorta addominale.

II. MilzaLa milza è completamente contenuta nell’ipocondrio , ed è proiettata sulla parete laterale del torace tra la IX e la XI costa. Come altezza corrisponde alla 10^ articolazione costo vertebrale. Ha la forma di uno “spicchio di arancia “ la cui faccia esterna guarda al diaframma , quelle interna antero superiore allo stomaco quella interna postero inferiore al rene e alla flessura colica sinistra.

- Mesogastrio (Regione ombelicale )

Regione centrale dell’addome , presenta l’ombelico.la FASCIA TRASVERSALIS è più spessa al di sotto della linea arcuata

LimitiSuperiormente: Linea trasversale passante per il margine sottocostaleInferiormente: Linea trasversale passante per le spine iliache antero superioriINTERSPINOSALateralmente : Linee emiclaveari.

Strati1. Cute

La cute qui presenta l’ ombelico , area dove , durante la vita fetale passa il cordone ombelicale,frutto di un recesso dell'intestino primitivo(domanda dello scritto...) destinato alla placenta , che accoglie i vasi ombelicali. È una depressione cutanea ( fossetta ombelicale) circoscritta da un orletto ombelicale che può variare per spessore a seconda dell’adipe sottocutaneo. Nella fossetta è presente una prominenza che contiene la cicatrice ombelicale.

2. SottocuteÈ composto da tre strati , areolare adiposo , superficialis , lamellare. Manca a livello del solco ombelicale e della cicatrice.

3. Strato aponeurotico muscolareCorrisponde alla linea alba e al foglietto anteriore della guaina dei retti .A livello dell’ombelico la linea alba forma l’anello ombelicale , un cercine ellittico che corrisponde superficialmente al solco ombelicale , e che è unito da fasci fibrosi con la cicatrice ombelicale.Antonio si è dimenticato di inserire la fascia trasversalis, che è anteriore rispetto alla alla fascia ombelicale;

4. Strato pre peritoneale-stare attenti al decorso delle epigestriche che in qst regione sono più profonde rispetto al mesogastrio...

Lo strato pre peritoneale si trova posteriormente ALLA FASCIA TRASVERSALE,E al piano della linea alba , e anteriormente al peritoneo. È composto da lasso e scarso adipe , e accoglie la cosiddetta fascia ombelicale. È questa una lamina fibrosa che si attacca al margine mediale del foglietto posteriore della guaina dei muscoli retti e sulla faccia profonda della linea alba superiormente o inferiormente . Ciò significa che si viene a costituire un recesso dato che può essere rivolto medialmente , e infine o in alto o in basso in base a dove si attacca la fascia ombelicale. Profondamente si fissa alla fascia trasversalis di cui è un elemento di rinforzo. Tale lamina crea uno spazio compreso tra essa e la linea alba che va sotto il nome di canale ombelicale , dove decorrono il legamento rotondo e i legamenti ombelicali. Il canale ombelicale non è chiuso completamente (la fascia è attaccata alla linea alba solo superiormente o inferiormente): ne consegue che a livello del margine libero della fascia possono verificarsi ernie del sottostante peritoneo. Qui decorrono anche alcuni vasi tributari del sistema delle arterie e vene epigastriche , e linfonodi tributari dell’iliaco esterno.

5. Peritoneo parietaleIl peritoneo parietale si trova sollevato in rilievi provocati dal legamento rotondo in alto e dai legamenti ombelicali in basso ( medialmente l’uraco , lateralmente i legamenti ombelicali laterali).

6. Piano visceraleTroviamo il grande omento, le anse del tenue, e colon trasverso su presenta la classica concavità superiore(può scendere fino alla regione ipogastrica) su un piano superficiale. Su un piano profondo

le porzioni sotto mesocoliche degli organi che si trovano a cavallo dell’inserzione del mesocolon trasverso , e che per la loro porzione superiore fanno parte dell’epigastrio : pancreas e duodeno. Troviamo altresì la radice del mesentere , e i vasi mesenterici.Si può trovare la radice del mesosigma...la parte sottostante è formata dal peritoneo parietale con le pieghe dell'arteria mesenterica inferiore e dei suoi rami.

- Regione Ipogastricatonaca dartos:formata dalla fascia superficialis.LA PICCOLA PELVI SI ESTENDE ANCHE NELLA REGIONE IPOGASTRICALimitiSuperiormente: Linea interspinosa che la divide dal mesogastrio.Inferiormente: Linea passante per il margine superiore del pube.Lateralmente: Linee passanti per i margini laterali dei muscoli retti dell’addome.

Strati1. Pelle

Nel maschio sulla linea mediana si copre di peli. La parte inferiore mediana presenta una regione particolarmente ricca di peli , anche nella femmina , definita penile nel maschio , Monte di venere nella femmina.

2. SottocuteSono presenti tre strati , un ricco strato adiposo , la fascia superificialis, e lo strato lamellare.La fascia superficialis di trova inspessita sulla linea mediana , insieme allo stato lamellare , formando il legamento superficiale o funiforme del pene / clitoride. I fasci di questo legamento si inseriscono sulle aponeurosi dell’obliquo esterno , e sulla linea alba. Inferiormente si divide in 2 parti estendendosi sulla fascia perinea , tra le quali passa la vena dorsale profonda , l’arteria e i nervi profondi del pene. Le 2 porzioni del legamento contornano il pene si continuano in basso nello scroto , formando il setto mediano e il dartos.Ricordo che il legamento sospensore del pene(dalla sinfisi pubica ai corpi cavernosi del pene) si sviluppa esattamente sotto il legamento funiforme.

3. Piano aponeurotico muscolareQuesto piano è formato dalla linea alba medialmente e dalle aponeurosi dei muscoli larghi , che qui si uniscono a formare il foglietto anteriore del muscolo retto dell’addome , anteriormente. La linea alba nel suo punto di inserzione è rinforzata dal legamento triangolare , admilinicum lineae albae, che si fissa tra tubercolo e sinfisi. Posteriormente si estende il piano muscolare , rappresentato dai muscoli retto e piramidale. Fra aponeurosi e muscolo retto esiste un piccolo spazio di scorrimento chiamato spazio pre muscolare. Il muscolo piramidale è contenuto in uno sdoppiamento delle aponeurosi , mentre il retto ne rimane posteriore. Quest’ultimo muscolo si attacca con un tubercolo quadrilatero esteso tra tubercolo e sinfisi. I tendini dei 2 lati cedono un fascio mediale che si unisce con quello contro laterale a formare il legamento sospensore del pene(o del clitoride)LEGAMENTO SOSPENSORE DEL PENE E DEL CLITORIDEè DATO DA FASCI FIBROSI FORNITI DALL'OBLIQUO ESTERNO.

4. Fascia trasversalis e spazio pre fascialeDietro il piano muscolare si estende la fascia trasversalis che forma il foglietto posteriore della guaina del muscolo retto dell’addome. Questa scende caudalmente in contatto con il muscolo retto , FINCHè SE NE DISTACCAe si dirige verso il pavimento pelvico , scivolando dietro il pube e unendo le sue fibre alla fascia prevescicale. IMPORTANTISSIMONe consegue che tra fascia

trasversalis e muscolo retto e tra fascia trasversalis e sinfisi troviamo uno spazio chiamato pre fascialEQui decorre l’arteria epigastrica inferiore dopo aver perforato la fascia trasversalis decorre per un breve tratto entrare nello spazio pre muscolare , e infine decorrere all’interno del ventre del muscolo retto.

5. Spazio retro fasciale(ANCHE DETTO SPAZIO PREVESCICALE,DEL RETZIUS) e fascia pre vescicale,

Dietro la fascia trasversalis troviamo uno spazio di lasso e adipe che si insinua fra il pube e la fascia pre vescicale. Questo spazio prende il nome di retro fasciale o pre vescicale ( del Retzius) , molto importante nella fisiologia della vescica.La fascia pre vescicale è una lamina di connettivo , residuo di quella parte di peritoneo che avvolgeva l’uraco e le arterie ombelicali. Si estende trasversalmente tra un legamento ombelicale e l’altro che ingloba , longitudinalmente in alto alla cicatrice ombelicale , inglobando l’uraco , in basso si insinua tra vescica e pube confondendosi con la fascia pelvica e i legamenti pubo vescicali.ATTENZIONE:la fascia prevescicale non si continua con la fascia ombelicale..siamo nello stesso piano ma su due regioni,livelli, diversi(meso diverso da ipo);la fascia ombelicale si perde, terminandosi a livello della cicatrice ombelicale... Un po' di embriogenesi...la fascia prevescicale è data dalla coalescenza del peritoneo parietale della parte addominale anteriore, più il peritoneo che nella vita fetale ricopriva sia anteriormente che posteriormente la vescica, formando addirittura un meso...LA FASCIA PREVESCICALE è QUINDI UNA FORMAZIONE A SE' STANTE....

6. PeritoneoIl peritoneo si estende dietro la fascia pre vescicale , per interposizione di una lamina di adiposo e di lasso. Su di esso fanno rilievo l’uraco e i legamenti ombelicali laterali , che costituiscono le pliche ombelicali , che a loro volta determinano delle depressioni denominate fossette sopravescicali, di destra e di sinistra. Lateralmente ai legamenti ombelicali laterali si nota un altro rilievo formato dai vasi epigastrici (pliche epigastriche) : tra laterali ed epigastriche si formano le fosse inguinali mediali.0Il peritoneo alla fine discende sul margine posteriore del pube formando il cavo pubo vescicale.

7. Piano visceraleIl piano viscerale della regione ipogastrica è formato dal grande omento , dalle anse del tenue ,DIGIUNO E ALCUNE VOLTE ANCHE DELL'ILEO, e posteriormente la parte pelvica del colon sigmoideo che corrisponde al promontorio del sacro e alla 5^ lombare. Inoltre quando la vescica è piena si proietta al di sopra del pube entrando in questa regione.NELLA PICCOLA PELVI NOI TROVIAMO GLI ORGANI GENITALI INTERNI...STRETTO SUP:PROMONTORIO,LINEA INNOMINATA,SINFISI,ILEOSTRETTO INF:COCCIGE,SPINA ISCHIATICA,TUB.ISCHIATICA,BRANCA ISCHIOPUBICALO STRETTO INF NON è UNASTRUTTURA RIGIDA,LA MOBILITà è DATA DAL COCCIGE IMMERSO IN UN TESSUTO CONNETTIVALE,LO STRETTO SUP è RIGIDONERVO PUDENDO E ARTEREIA PUDENDA VASCOLARIZZANO E INNERVANO IL PERINEO.LA CONCAVITà DATA DAL DIAFRAMMA PELVICO Può DETERMINARE NELLA DONNA IL PROLASSO DELL'UTERO,L'ELASTICITà DEL PIANO MUSCOLARE NON SOSTIENE IL PESO DEL FETOIL PERINEO VIENE AD ESSERE IL RIEMPIMENTO DELLA PORZIONE INFERIORE DEL DIAFRAMMA UROGENITALE(PER LA GRANDI), E DEL DIAFRAMMA PELVICO(PER L'ANASTASI)

FOSSA ISCHIORETTALE:INTERESSANTI PER LA PATOLOGIA A CAUSA DELLA PROSSIMITà CON L'ANO,MOLTO DOLOROSA...PERINEO:ROMBO, DOVE TRACCIAMO 2 TRIANGOLI:UROGENITALE E RETTALE, PERINEO POSTERIORE E ANTERIORE.Il muscolo trasverso profondo del perineo è compreso all'interno della fascia perineale MEDIA, mentre il trasverso superficiale è coperto dal foglietto profondo della fascia perineale superficiale(o del colles)la quale quindi presenta un foglietto profondo che guarda alla media e copre il trasverso superficiale, e un foglietto più esterno a contatto col derma.queste membrane sono ANTERIORI, IL TRIANGOLO POSTERIORE è SPROVVISTO DI TUTTO CiòPERINEO:ORGANI GENITALI ESTERNI E SBOCCO TERMINALE APP URINARIO E DIGERENTE.REGIIONE SUPERFICIALE DEL CORPO IN CONNESSIONE CON LA REGIONE IPOGASTRICA.GRANDI LABBRA:CONTENGONO LE GHIANDOLE DEL BARTOLINI(SEDE SPESSO DI PATOLOGIA)

- Regione laterale destra

LimitiSuperiormente: margine inferiore arcata condro costale.Inferiormente: Spina passante per le 2 spine iliache antero superiori.Medialmente: Linea semilunare passante per il margine laterale del retto.Profondamente: Margine posteriore dell’obliquo esterno.

Strati 1. Cute2. Sottocute

Sono presenti tre strati , un ricco strato adiposo , la fascia superificialis, e lo strato lamellare. La fascia superficialis si attacca alla cresta iliaca.Ivi decorrono : arteriole dalla epigastrica superficiale , venule che fanno capo alle epigastriche superficiali , alle intercostali e alle lombari. I linfatici superficiali fanno capo superiormente al linfo centro ascellare e a quello della catena mammaria, inferiormente ai gruppi supero laterali e supero mediali dei linfonodi inguinali. Quelli profondi al linfocentro iliaco esterno. I nervi per la parte superiore provengono dai nervi intercostali , dai lombari , per l’inferiore dall’ileo ipogastrico e ileo inguinale.

3. Strato muscolareSi trovano nella gran parte della loro estensione i muscoli larghi dell’addome , per piccoli tratti il grande dorsale , e il dentato postero inferiore. Il piano superficiale è formato dall’obliquo esterno , dal grande dorsale e dal triangolo del petit , l’intermedio dall’obliquo interno , il profondo dal trasverso.

L’obliquo esterno copre tutta la parete laterale (in gran parte carnoso) , forma col suo margine posteriore una linea che va dalla 12esima costa alla cresta iliaca. Il grande dorsale si attacca lungo l’aponeurosi lombo sacrale , sale in alto e obliquamente coprendo in parte il muscolo obliquo esterno. Il margine anteriore o laterale del grande dorsale , il posteriore dell’obliquo e la cresta iliaca formano un triangolo dove manca la copertura del primo piano superficiale : triangolo del petit. È incostante soprattutto nel bambino , ed è chiuso profondamente dallo strato muscolare sottostante formato dal muscolo obliquo interno. Superficialemente è invece chiuso dalla fascia superficialis.Il secondo piano è formato dall’obliquo interno , il cui margine posteriore si estende dalla metà posteriore della cresta iliaca alla XII costa.

Il terzo piano è formato dal trasverso , carnoso per tutta la sua estensione eccezzion fatta del tratto anteriore , vicino al margine laterali dei retti , dove diventa aponeurotico , formano la linea semilunare dello spigelio, DETTA ANCHE Linea semicircolare del douglas.

4. Piano sottomuscolareProviamo nell’ordine: la fascia trasversalis, il tessuto pre peritoneale e il peritoneo. Non hanno caratteri particolari

5. Piano visceraleIl piano viscerale è rappresentato innanzitutto dal grande omento , sotto il quale troviamo il colon ascendente , che si proietta completamente nella regione , il cieco e l’appendice. Il cieco è situato nella fossa iliaca destra , posteriormente è in rapporto con il muscolo ileo psoas, lateralmente è in rapporto con il muscolo iliaco e la spina iliaca antero superiore.Il peritoneo arriva dal mesentere , che all’angolo ileo ciecale, punto , si divide in due foglietti , uno anteriore e uno posteriore che lo avvolgono completamente. È quindi un organo intraperitoneale.

L’appendice è un organo cordoni forme che si stacca dall’angolo infero mediale del cieco rilevabile in proiettiva sulla parete addominale al punto di mezzo nella linea che unisce l’ombelico alla spina iliaca antero superiore (punto di Mc Burney).Per l’appendice il peritoneo invece segue un comportamento esattamente come per un ansa del tenue , formando un meso appendice che connette l’organo in questione in parte al cieco in parte alla radice del mesentere.

- Regione laterale sinistra

Ha gli stessi limiti della destra , da cui di distingue per i visceri profondi che contiene. Questi sono:

Il colon discendente , contenuto profondamente nella fossa lombare , come l’ascendente ( su un piano più profondo rispetto a questo però) e il colon iliaco prima porzione del colon sigmoideo.

- Regione inguino addominale : Regione triangolare

L’orifizio sottocutaneo (anello inguinale esterno) è situato medialmente al tubercolo pubico e corrisponde alle inserzioni dell’aponeurosi del muscolo obliquo esterno sul pube. In particolare, ti ricordo, l’aponeurosi di interzione del muscolo obliquo esterno termina con 1) fibre superiori, che terminano sulla linea alba, 2) fibre inferiori, che formano il legamento inguinale, e 3) fibre medie. Queste ultime sono quelle che si portano verso il pube e che si dividono, a loro volta, in tre fasci, due superficiali (mediale e laterale) e uno profondo. Il fascio superficiale laterale si inserisce sul tubercolo pubico; il fascio superficiale mediale si inserisce sulla sinsifi pubica (dopo avere incrociato il fascio controlaterale) e il fascio profondo (legamento inguinale riflesso del Colles), dopo avere incrociato anch’esso la linea mediana dietro il precedente, si fissa a margine superiore del pube, in prossimità della porzione mediale della cresta pettinea.Questi tre fasci sono i pilastri dell’anello inguinale esterno, ossia: a) il fascio superficiale laterale è il pilastro laterale;  il fascio superficiale mediale è il pilastro mediale; c) il fascio posteriore è il pilastro posteriore. Inoltre, è completato in alto dalle fibre arciformi, che sono quelle fibre che collegano in alto i pilastri superficiali laterale e mediale.L’anello inguinale interno (orifizio addominale), invece, molto più semplicemente, si trova 5 cm lateralmente al tubercolo pubico e 7 cm lateralmente alla linea alba, e corrisponde alla parte media del legamento inguinale; non è un vero e proprio orifizio, quanto una fessura disposta in senso verticale e che ha un margine laterale poco pronunciato e un margine mediale significativamente rinforzato dal legamento di Hesselbach. Quest’ultimo, ti ricordo, forma assieme al legamento di Henle e alla benderella ileopubica i principali fasci di rinforzo della fascia trasversale nella regione inguino addominale. In particolare, il legamento di Hesselbach prende anche il nome di legamento interfoveolare in quanto si trova tra due fossette, quella inguinale laterale e quella inguinale media; in basso si fissa sulla benderella ileopubica, in alto si apre a ventaglio e si disperde sulla fascia trasversale. 

Il legamento di Henle, invece, devi immaginartelo di forma triangolare con base inferiore. Presenta a) un margine mediale, che corrisponde al margine laterale del muscolo retto;  un margine laterale (obliquo in basso e lateralmente) concavo (da cui “falciforme”); c) una base che corrisponde al legamento di Cooper. Quest’ultimo, detto anche legamento pettineo, è la prosecuzione del legamento lacunare del Gimbernat. Se ti ricordi abbiamo già parlato delle fibre inferiori dell’aponeurosi del muscolo obliquo esterno, quelle che formano il legamento inguinale. Un certo numero di queste fibre si fissa alla fascia iliaca; le altre continuano, superano i vasi femorali e si aprono a ventaglio, andando a terminare sulla cresta pettinea. Queste fibre formano il legamento di Gimbernat!Il legamento di Cooper entra anche in gioco nella formazione del tendine congiunto, che possiamo definire come il tendine comune ai fasci inferiori dei muscoli obliquo interno e trasverso dell’addome. Ha una forma triangolare e noi pertanto descriviamo: a) un apice diretto in alto, che da inserzione ai suddetti fasci muscolari;  una base, che rappresenta l’inserzione inferiore del tendine e che termina sulla sinfisi pubica, sul tubercolo pubico e sulla cresta pettinea (ivi coperta dal legamento di Cooper); c) un margine mediale, posto davanti al muscolo piramidale e al muscolo retto; d) un margine laterale, libero e spesso poco distinguibile. Inoltre, il tendino congiunto è in rapporto: a) indietro col muscolo piramidale, col retto addominale e con la fascia trasversale, e  in avanti con l’aponeurosi del muscolo obliquo esterno.

LimitiSuperiore: Linea passante per la spina iliaca antero superioreInferiore: Legamento inguinale Laterale: Margine laterale del muscolo retto dell’addome.

Strati1. Cute

A livello della piega dell’ inguine aderisce con lacinie connettive al legamento inguinale.2. Sottocute

Formata da tre strati , l’adiposo (assente a livello del legamento inguinale) , la fascia superficialis e il lamellare. La fascia superficialis a questo livello si sdoppia in 2 foglietti , uno superficiale e uno profondo.Il superficiale si attacca alla spina iliaca antero superiore e alla cresta iliaca : lateralmente si continua con quella delle regioni vicine.Il profondo si fissa tenacemente al legamento inguinale: a livello dell’orifizio esterno di questo si continua sul cordone spermatico avvolgendole e prendendo il nome di fascia del Cooper.

LA FASCIA DEL COOPER AVVOLGE IL CORDONE SPERMATICO.

Ivi decorrono : l’arteria epigastrica superficiale , ANCHE QST RISALE COME LE EPI INFERIORI,che decorre nello spazio tra i 2 foglietti della superficiale , e si anastomizza con quella superiore. La parte mediale della regione è vascolarizzata dalla pudenda esterna superiore che partendo dalla fossa ovale (???????????????????)DA DOVE SBUCA LA GRANDE SAFENA., termina nel sotto cute di questa regione a livello dell’orifizio esterno del canale inguinaleMEDIALMENTE AL TUBERCOLO PUBICOIl plesso venoso diffuso di questa zona fa capo alle epigastriche superficiali e circonflesse iliache.Il drenaggio linfatico fa capo ai linfonodi superficiali inguinali dei gruppi supero mediale e supero laterale. I nervi sono rami dell’ileo ipogastrico , ileo inguinale e degli intercostali.I LINFONODI SUPRFICIALI INGUINALI SI APPOGGIANO SULLA FASCIA LATA.

3. Piano aponeurotico

Dopo il sotto cute troviamo uno spesso strato aponeurotico formato dal muscolo obliquo esterno. Questo origina dal margine inferiore delle coste dalla 5^ alla 12^ , e i suoi fasci carnosi terminano , per le ultime 2 coste sul labbro esterno della cresta iliaca , per le altre in una spessa aponeurosi che scende in questa regione e si attacca: con le fibre inferiori al legamento inguinale , con quelle medie al pube (per mezzo del tendine congiunto) e quelle superiori alla linea alba. Le fibre inferiori si attaccano al legamento inguinale che è un robusto cordone tendineo che va dalla spina iliaca antero superiore al tubercolo pubico. Alcune fibre più mediali dell’aponeurosi si fissano sulla cresta pettinea del pube , insieme all’aponeurosi del muscolo pettineo , e al legamento RIFLESSO del Colles Queste fibre tutte insieme formano un ispessimento fibroso chiamato LEGAMENTO PETTINEO DEL COOPER.BASE DEL LEGAMENTO DI HENLE.O FALCE INGUINALE.IL LEGAMENTO DEL COOPER è SULLA CRESA PETTINEA.è LA PROSECUZIONE DEL LEGAMENTO DEL GIBERNARD, CHE, A SUA VOLTA, è FORMATO DALLA FIBRE DELL'OBLIQUO CHE SI AGGANCIANO ALLA FASCIA ILIACA DIRAMANDOSI A VENTAGLIO IN CORRISPODENZA DELL'ANELLO FEMORALE(PASSANOP AL DI SOTTO DI QST)PER POI ATTACCARSI ALLA LINEA PETTINEA(APPUNTO,LEGAMENTO DEL COOPER).Le fibre mediali si attaccano al pube in maniera particolare , delimitando l’orifizio esterno del canale inguinale : lo fanno dividendosi in tre cordoni fibrosi , 2 superficiali e uno profondo.

Pilastro laterale superficiale: Si attacca al tubercolo del pube obliquamente dall’alto in basso e dall’esterno all’interno , determinando una concavità volta in alto e a sinistra , che chiude la parte laterale dell’orifizio inguinale.

Pilastro mediale superficiale: Si attacca alla parte più interna e anteriore del tubercolo pubico , e sulla superficie angolare del tubercolo del lato opposto, delimitando medialmente l’orifizio esterno del pube

Pilastro posteriore(Legamento riflesso del Colles) : Fascio di fibre posto posteriormente ai primi due che si attacca alla tubercolo pubico del lato opposto , e in parte sulla linea alba.

IL TUTTO è COMPLETATO DALLE FIBRE ARCIFORMI, LE QUALI COLLEGANO I PILASTRI MEDIALE E LATERALI.

Le fibre superiori si attaccano alla linea alba , costituendo con quelle delle aponeurosi degli altri due muscoli larghi , il foglietto anteriore della guaina del retto dell’addome.

4. Piano muscolareIl secondo piano muscolare aponeurotico è dato dall’ obliquo interno. Questo muscolo si inserisce sui ¾ anteriori della cresta iliaca interna , sulla spina iliaca antero superiore e sulla parte laterale del legamento inguinale. Quelle provenienti dalla spina iliaca antero superiore e quelle provenienti dalla parte laterale del legamento inguinale , passano superiormente al cordone spermatico , costituendo la volta del canale inguinale(IL PAVIMENTO DEL CANALE è FORMATO DAL LEGAMENTO INGUINALE.. Le inserzioni finali di queste fibre si uniscono a quelle del trasverso a formare il tendine congiunto : questo robusto tendine si inserisce sul margine superiore del pube e della sinfisi , all’innanzi dell’inserzione di retto e piramidale , posteriormente ai pilastri mediale e posteriore. Poco prima della formazione del tendine congiunto l’obliquo interno cede delle fibre per il cordone spermatico che formano il muscolo cremastere , muscolo che scende fino allo scroto nel maschio , e che occupa il legamento rotondo nella femmina.Il terzo piano muscolare è dato dal trasverso , che si origina dalle ultime 6 coste e inferiormente al labbro anteriore della cresta iliaca e ai 2/3 laterali del legamento inguinale. Terminano oblique in basso e medialmente a formare il tendine congiunto.

TENDINE CONGIUNTO:OBLIQUO INTERNO +TRASVERSO:dal margine sup sinfisi,anche dettoFALCE INGUINALE.MUSCOLO CREMASTERE:fibre OBLIQUO INTERNO.

5. Fascia trasversalisForma il piano sotto aponeurotico e la parete posteriore del canale inguinale. È una lamina sottile che si continua in tutte le regioni dell’addome , e in basso nel setto femorale. Si ritrova inspessita in tre strutture , che sono il legamento di Hesselbach , la falce inguinale (Henle) , la benderella ileo pubica.

Il legamento di hesselbach giace tra orifizio interno del canale inguinale e l’arteria epigastrica inferiore. Qui rinforza la parete posteriore del canale , e limita medialmente l’orifizio interno dell’addome.

Falce inguinale : posta lateralmente al retto , ha la forma di un triangolo retto , la cui base si fissa sul legamento di cooper , a contatto diretto anteriormente con le fibre del tendine congiunto. L’ apice si continua con la linea semicircolare del Douglas.

Benderella ileo pubica: Fascio che si spinge dalla cresta pettinEa alla spina iliaca antero superiore.

6. Tessuto pre peritoneale e peritoneo Il tessuto pre peritoneale è piuttosto lasso , accoglie il decorso iniziale dei vasi epigastrici inferiori.L’arteria epigastrica inferiore descrive un primo tratto orizzontale parallelo al legamento inguinale , va verso l’alto e medialmente , nella porzione obliqua ascendente, entrando nella guaina del muscolo retto dell’addome. Le vene epigastriche inferiori sono appaiate all’arteria. I linfatici sono tributari dell’iliaco esterno.Il peritoneo non ha caratteri particolari.EPIGASTRICA SUPERFIALE è ACCOLTA NELLO SDOPPIAMENTO DELLA FASCIA SUPERFICIALIS;L'EPIGASTRICA INFERIORE DECORRE NEL CONNETTIVO PREPERITONEALE ENTRANDO NELLA GUAINA DEL RETTO DELL'ADDOME.ATTENZIONE AL TRIANGOLO DI HESSELBACH CHE CITA IL LIBRO...SEDE DELL'ERNIA INGUINALE DIRETTA(RICORDATI CHE NELL'INDIRETTA(PUò ESSERE OBLIQUA ESTERNA O OBLIQUA INTERNA..NBASE A QUALE FOSSETTA PRENDE..) L'ANSA INTESTINALE è COPERTA DAL FASCIA SPERMATICA INTERNA,....)

Canale Inguinale4-5cm di lunghezza(7 nella donna, in rapporto alla larghezza del bacino).Calibro maggiore nella uomo a causa del maggiore spessore del funicolo spermatico=MAGGIORE FREQUENZA ERNIE INGUINALI NEL MASCHIO.

Il canale inguinale rappresenta il punto di passaggio del funicolo spermatico nell’uomo e del legamento rotondo nella donna. Dato dalla discesa del testicolo nello scroto(ottavo mese di vita fetale). Attraversa le paretti muscolari e aponeurotiche dell’addome nella parte infero mediale della regione inguinale.È posto superiormente alla parte mediale del legamento inguinale , dalla metà di questo fino al pube.Vi distinguiamo 4 pareti , inferiore , superiore , anteriore , posteriore.

Parete anteriore: è formata andando dall’esterno verso l’interno da pelle ,sottocute(areolare , superficialis e lamellare) , dalla fascia del muscolo obliquo esterno e dall’aponeurosi dello stesso muscolo.TUTTO CIO' CHE SI è DETTO PRIMA

Parete inferiore; formata dal legamento inguinale nella sua parte LATERALE ( formato da esterno , interno e trasverso) , mentre nella parte mediale è formata dalle fibre più basse del

muscolo obliquo interno e trasverso. Costituito da: DOTTO DEFERENTE,ARTERIA SPERMATICAINTERNA E

ESTERNA,ARTERIA DEFERENZIALE,PLESSO VENOSO PAMPINIFORME, NERVO ILEOINGUINALE,GENITOFEMORALE.TUTTO AVVOLTO DA SPERMATIA ESTERNA E CREMASTERE).

LIMITE LATERALE: non si ha limite netto, né particolari elementi che lo distinguono LIMITE MEDIALE:margine laterale, sottile, arquato delle legamento interfoveolare(di

heselbach)

- Regione Lombare : Forma quadrangolare

Limiti

Mediamente : Linea para vertebrale Lateralmente : Linea ascellare posteriore (PASSA PER L'ARTICOLAZIONE SCAPOLOOMERALE)che lo divide dalla regione laterale.Limite superiore : 11 ^ vertebra toracica.Linite inferiore : Arco della cresta iliaca.Profondamente: Peritoneo che ricopre la fascia renale.Strati

1. Cute2. Sottocute

Composto da tre strati areolare adiposo , fascia superficialis ,e lamellare. Vi decorrono rami perforanti delle arterie lombari e nervi lombari, linfatici tributari del linfocentro ascellare e inguinale supero esterno.

3. Strato muscolo aponeuroticoComposto da uno strato superficiale , uno intermedio e uno profondo.Lo strato superficiale è formato dall’aponeurosi lombo dorsale medialmente anche perchè qst appartiene maggiormente alla regione costovertebrale , dal grande dorsale e dal muscolo obliquo esterno con interposto il triangolo del petit.Lo strato intermedio è formato dal muscolo dentato postero inferiore e dal muscolo obliquo interno,e superiormente dalla faccia esterna della 12esima costa. Tra queste strutture c’è uno spazio non coperto da muscolatura che viene denominato quadrilatero lombare DETTO SPAZIO DEL GRYNFELTT(fondamentale accesso chirurgico al rene, poiché in esso si proietta l'estremità inferiore del rene) , struttura delimitata medialmente dal bordo laterale della massa muscolare sacro spinale , lateralmente e in basso il margine posteriore dell’obliquo interno , in alto e medialmente margine inferiore del muscolo dentato postero inferiore , e in alto e lateralmente il margine inferiore della XII costa. Il pavimento dello strato è formato dallo strato muscolare immediatamente sottostante , con l’aponeurosi del muscolo trasverso. Lo strato profondo è rappresentato oltre dal trasverso , che viene qui attraversato dal peduncolo vascolo nervoso della XII costa , dal muscolo quadrato dei lombi , muscolo diviso in una porzione posteriore dal labbro interno della cresta iliaca ai processi trasversi delle prime quattro vertebre lombari , una anteriore dal margine inferiore della 12^esima costa al labbro interno della cresta iliaca.

4. Loggia renale

Il rene è contornato da una capsula connettivale nella quale si distinguono una componente fibrosa ( capsula fibrosa) ed una adiposa (capsula adiposa).Tutto questo insieme è contenuto nella loggia renale , delimitata dalla fascia renale.

Fascia renale: Lamina di connettivo fibroso denso , derivata da uno sdoppiamento della tela sotto sierosa del peritoneo , che con due foglietti ,anteriore e posteriore , passa al davanti e dietro al rene.

Il foglietto posteriore scorre dietro gli organi compresi nella loggia renale e raggiunge la parte laterale dei corpi vertebrali dove si fissa,decorrendo al davanti del quadrato dei lombi e dello psoas.

Il foglietto anteriore giunge al davanti della colonna vertebrale e dei grossi vasi dell’addome unendosi a quello del lato opposto , e in questo decorso è in rapporto con il peritoneo parietale, col pancreas e col duodeno . Nella parte corrispondente al colon ascendente è rinforzato dalla fascia di Toldt , lamina di dipendenza del peritoneo colico....dovrebbe essere la continuazione posteriormente del legmaneto sospensore del treilz....

Superiormente i 2 foglietti si uniscono sopra il rene , passano poi davanti e dietro la ghiandola surrenale e si attaccano al diaframma.

Inferiormente discende fino all’altezza della cresta iliaca , lungo il decorso non aderiscono che in maniera lassa , formando una guaina attorno all’uretere. Alla fine si perdono nella fascia dello psoas

Capsula adiposa: Esiste una sorta di casco adiposo che avvolge i due poli renali , il suo margine convesso e la sua faccia posteriore

Capsula fibrosa: Tutto il rene è avvolto da una capsula fibrosa molto robusta , in diretto contatto col parenchima renale.