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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO

Centro de Ciências Biológicas e da Saúde

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ANATOMIA DO MESENTÉRIO

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São Luís

2013

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Amanda Laina Pereira Santos

Hugo Eduardo Azevedo Fialho

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ANATOMIA DO MESENTÉRIO

"Relatório apresentado ao Centro de Ciências Biológicas e da Saúde desta Universidade Federal do Maranhão para obtenção de nota no segundo módulo da disciplina de Anatomia no terceiro período do curso de Medicina em segundo semestre do 2013. "Prof.º: Flávio Furtado de Farias """"""""""""""""""

São Luís 2013

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SUMÁRIO

""1.INTRODUÇÃO……………………………………………………………………..……4

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA…………………………………………………..…..5

2.1. ASPECTOS EMBRIOLÓGICOS DO MESENTÉRIO…………………………….5

2.2. DESCRIÇÃO ANATÔMICA………………………………….………………….…..7

2.3. ANATOMIA RADIOGRÁFICA……………………………………………………….9

2.4. ASPECTOS DE MEDICINA AMBULATORIAL……………………………….….12

2.5. ASPECTOS CIRÚRGICOS (ANATOMIA CIRÚRGICA)……….………….……15

2.6. INFECÇÕES E CÉLULAS NEOPLÁSICAS…….……………………….………17

2.7. DIAGRAMA…………………….…………………………………….……………..19

3. CONSIDERAÇÕES FINAIS……………….….…………………………..…………22

ANEXOS………………………………………………………………….………………23

REFERÊNCIAS……………………………………………………..…………………..28

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INTRODUÇÃO

" O mesentério corresponde a uma camada dupla de peritônio que suspende o

jejuno e o íleo da parede posterior do abdome. Ele é capaz de incluir duas camadas

de peritônio que ligam vários componentes em cavidades, sendo que, entre as duas

folhas de peritônio estão os vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos, o que

permite que as partes do intestino delgado se movam de forma relativamente livre

no interior da cavidade abdominopélvica.

A raiz do mesentério estende-se 15 cm da flexura duodenojejunal ao nível do

lado esquerdo da 2ª vértebra lombar, obliquamente (direção inferior direita) para a

junção ileocecal na fossa ilíaca direita ao nível da articulação sacro-ilíaca direita. A

raiz do mesentério atravessa a 2ª e a 3ª partes do duodeno, aorta abdominal, veia

cava inferior, ureter direito, músculo psoas maior direito e artéria gonadal direita.

O mesentério é derivado do mesentério dorsal embrionário, que é maior que o

ventral, o qual vai se tornando gradualmente outras partes do peritônio, sendo que a

maioria destas está associada ao fígado. O peritônio que fica nas paredes da

cavidade abdominopélvica (parietal) invagina em certas partes como um órgão

dentro dessa invaginação. Esse peritônio invaginado (visceral), muitas vezes não

engloba o órgão todo, mas apenas uma parte dele, o que corresponde à área nua,

através do qual o órgão transmite os vasos sanguíneos e nervos. Há casos em que

o órgão é invaginado distantemente, o que faz com que o peritônio visceral entre em

contato com a própria membrana, formando o mesentério do órgão.

A falta de suprimento sanguíneo para o mesentério causa isquemia

mesentérica. O mesentério apresenta duas faces, ambas cobertas pelo peritônio; o

peritônio na superfície direita ou superior é contínuo com a camada interna do

mesocólon transversal e com o peritônio que forma a camada interna do mesocólon

ascendente. O peritônio da superfície inferior é contínuo com o peritônio que forma a

camada interna do mesocólon descendente e mesocólon sigmoide. Em pessoas

com maior camada de panículo adiposo o mesentério é mais alongado, sendo que

este pode ser arrastado, o que predispõe para a presença de hérnia.

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FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

""Aspectos Embriológicos do Mesentério

" O mesentério é um ligamento em forma de leque que dá suporte ao jejuno e

ao íleo, sendo formado por tecido conjuntivo denso extraperioneal, vasos

sanguíneos, nervos, vasos e gânglios linfáticos, fazendo parte do peritônio, que em

sua fase embrionária é dividido em dois pelos mesentérios ventral e dorsal,

entretanto aquele desaparece gradualmente, deixando apenas a porção caudal do

intestino anterior. Nessa vertente cabe destacar que a fronteira intestinal do

mesentério é de cerca de seis metros e meio de comprimento.

O trato gastrintestinal começa como uma estrutura fechada, fixada com

mesentérios dorsal e ventral, formados por uma diferenciação da membrana serosa

do peritônio. No que tange à embriologia do Mesentério pode-se destacar que

primariamente o estômago surge como uma dilatação fusiforme na parte caudal do

intestino anterior, que cresce, aumentando ântero-dorsalmente. 02 semanas após

isso, a borda dorsal desenvolve-se mais que a borda ventral, o que faz com que seja

produzida a grande curvatura do estômago, e, quando adulto, o estômago faz uma

rotação no sentido horário em torno do seu eixo longitudinal.

O mesentério dorsal é responsável pela origem do omento maior, que é uma

evaginação dupla da camada dorsal do mesogástrico, localizado entre a artéria

gástrica esquerda e a artéria hepática comum; então na quinta semana de gestação,

o mesentério dorsal alonga-se para a porção inferior após a formação da bolsa

omental. Já o mesentério ventral é localizado na região acima do umbigo, a

formação do fígado é responsável por dividir o mesentério ventral em duas secções:

o omento menor e os três ligamentos peritoneais do fígado (falciforme, coronária e

triangular).

O estômago é sustentado na parte dorsal da cavidade abdominal pelo

mesentério dorsal ou mesogástrio dorsal, que é carregado para a parte a esquerda

durante a rotação do estômago e a formação de uma cavidade, chamada de bolsa

omental ou pequeno saco do peritônio. Este comunica-se com a cavidade peritoneal

principal ou grande saco peritoneal através do forame omental (epiploico).

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Dessa forma, um mesentério ventral persiste apenas na região da

extremidade inferior do esôfago, do estômago e da porção superior do duodeno.

Esse mesentério prende o estômago e o duodeno ao fígado em formação e à

parede anterior. O fígado, a vesícula e o ducto biliar comum constituem um sistema

que se origina de um broto da parte mais caudal do intestino anterior no início da 4ª

semana de gestação. O divertículo hepático cresce para o interior do septo

transverso e, posteriormente, entre as camadas do mesentério ventral, onde

rapidamente aumenta e se divide em duas partes, uma cefálica que originará o

fígado, e suas células endodérmicas que formarão os cordões entrelaçados de

células hepáticas, que logo se organizam em uma série de placas ramificadas e

anastomóticas.

O baço, que é um órgão linfático, grande e vascularizado deriva de uma

massa de células mesenquimais localizada entre as camadas do mesentério dorsal

do estômago. Com relação ao intestino médio, à partir dele derivam o intestino

delgado, incluindo a maior parte do duodeno, o ceco, o apêndice vermiforme, o

cólon ascendente e a metade direita a dois terços do cólon transverso.

No início de sua formação, o intestino médio comunica-se amplamente com o

saco vitelínico, mas esta conexão passa a ser estreita como um pedúnculo. Ao se

alongar, o intestino médio forma uma alça do intestino médio em “U” que se projeta

dentro da parte proximal do cordão umbilical. Esta “hérnia” constitui uma migração

normal do intestino médio para o celoma extra-embrionário, que ocorre por falta de

espaço no abdome, provocada sobretudo pelos rins e pelo fígado, relativamente

volumosos.

No interior do cordão umbilical, a alça do intestino médio sofre uma rotação

em sentido anti-horário, observada do aspecto ventral do embrião, em torno do eixo

da artéria mesentérica superior. Isto leva o ramo cefálico da alça do intestino médio

para a direita e o ramo caudal para a esquerda. Durante a décima semana, os

intestinos retornam ao abdome, processo denominado “redução da hérnia do

intestino médio”. Ao retornarem, os intestinos continuam em rotação.

A diminuição do tamanho relativo do fígado e dos rins e o aumento da

cavidade abdominal são provavelmente fatores importantes relacionados com o

retorno do intestino médio ao abdome. Quando o cólon volta para a cavidade

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abdominal, sua extremidade cecal sofre uma rotação para a direita e entra no

quadrante inferior direito do abdome.

O mesentério atua ainda na fixação dos intestinos, que O alongamento da

parte proximal do cólon dá origem à flexura hepática e ao cólon ascendente assume

sua posição final, o mesentério é pressionado contra a parede abdominal posterior e

desaparece gradativamente. As outras estruturas derivadas da alça do intestino

médio conservam os seus mesentérios.

O mesentério, portanto é de suma importância para o surgimento do omento

menor, que é formado pelo ligamento hepatogástrico (que vai do fígado à curvatura

menor do estômago) e pelo ligamento hepatoduodenal (que vai do fígado ao

duodeno); o ligamento falciforme (que vai do fígado à parede abdominal ventral) e

o peritônio visceral do fígado que cobre todo o fígado, com exceção da área nua,

que está em contato direto com o diafragma.

"Descrição Anatômica

" O peritônio é a maior membrana serosa do corpo, possuindo uma área de

superfície de cerca de 22.000 cm². Ele pode ser dividido em porções parietal, que é

apenas vagamente conectada com a parede do corpo, separada por uma camada

de tecido adiposo, a tela subserosa, na qual o peritônio visceral é bem preso aos

órgãos que abrange; e uma porção peritoneal visceral, que cobre as vísceras

abdominais e pélvicas, incluindo os mesentérios. A raiz do mesentério estende-se

desde o quadrante superior esquerdo, localizado na primeira ou segunda vértebra

lombar, às artérias ilíacas direitas, sendo condensado com o espaço retroperitoneal.

O lado direito do mesentério do intestino delgado é formado próximo à linha

média, em que o peritônio é levado pela artéria e veia mesentérica superior,

juntamente com suas ramificações. Continuando com o jejuno e íleo, o peritônio

cobre o lado posterior esquerdo do mesentério do intestino delgado; na porção

inferior do mesentério do intestino delgado, o peritônio cobre os segmentos

abdominais inferiores da aorta, veia cava inferior e seus respectivos ramos e

afluentes. No sexo masculino, o mesentério do colo sigmoide é formado pelo

peritônio, que se estende desde a articulação sacroilíaca esquerda diagonalmente

para a porção anterior do sacro.

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Dessa forma, as artérias mesentérica superior e inferior juntamente com os

ramos do tronco celíaco representam o suprimento sanguíneo do peritônio parietal

da pelve. O mesentério do intestino delgado divide o compartimento infracólico em

uma porção supramesentérica (infracólica), compartimento infracólico esquerdo

(inframesentérico) e em cavidade pélvica.

No início do desenvolvimento, o fígado divide o mesentério ventral para o

ligamento falciforme anterior e o omento menor, posteriormente. Assim, o ligamento

falciforme representa o mesentério da veia umbilical esquerda; já o ligamento

hepatoduodenal poder ser considerado como o mesentério da tríade portal. Os

“restos” do mesentério ventral embrionário também formam os ligamentos

coronários.

Ao contrário do mesentério ventral, o mesentério dorsal primitivo persiste no

adulto; no compartimento supracólico forma-se o omento maior. Originalmente, o

mesentério dorsal estende-se a partir da borda dorsal do estômago para a linha

média do dorso (posterior) da parede do corpo. A porção média do mesentério dorsal

é interrompido pelo baço para formar um ligamento esplenorrenal posterior e um

ligamento gastroesplênico mais anterior. Juntos, eles formam o pedículo esplênico.

O mesentério do intestino delgado ainda faz parte do compartimento

infracólico, sendo que abaixo do plano do mesocólon transversal o divide

diagonalmente pela sua raiz, que limita também o espaço infracólico medial e

inferiormente.

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Anatomia Radiográfica

" No que tange à radiografia do mesentério cabe primeiramente evidenciar um

desenho esquemático da sua estrutura:

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Encontrado em: http://en.wikipedia.org/wiki/Mesentery - Acesso 22/11/2013 às 15:40 "Esse desenho esquematiza uma radiografia de abdome, em que a linha

vermelha corresponde aos limites do mesentério, a partir disso é possível perceber

que o mesentério do intestino delgado ocupa uma grande parte da cavidade

peritoneal, de forma que suspende o intestino delgado. O espaço subperitoneal do

mesentério do intestino delgado é contínuo com a superfície nua do cólon

ascendente e mesocólon transverso. As folhas do mesentério do intestino delgado

continuam como peritônio posterior, que se sobrepõe à parede abdominal posterior;

o tecido conjuntivo desse mesentério funde-se com o tecido subperitoneal do

retroperitônio.

Com isso pode-se exibir algumas imagens relacionadas com patologias

associadas ao mesentério, como uma caso de pseudomixoma peritoneal, em que há

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uma compressão do mesentério, resultando em um mesentério hiperdenso, com

formação de calcificações.

P s e u d o m i x o m a

peritoneal

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Encontrado em: http://www.radiologyassistant.nl/en/p4a6c7bba1ef26/peritoneum-and-mesentery-part-ii-pathology.html 21/11/2013 às 13:24 " Pode-se evidenciar também o cisto mesentérico, que é o nome designado

para qualquer lesão no mesentério, e geralmente é um linfangioma.

Linfangioma"""""""""""""""Encontrado em http://www.radiologyassistant.nl/en/p4a6c7bba1ef26/peritoneum-and-mesentery-part-ii-pathology.html 21/11/2013 às 13:40 """""""""

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Há também casos de fibromatose mesentérica, em que ocorre um processo

proliferativo benigno.

Fibromatose mesentérica""""""

A esclerose mesentérica também pode ser citada como uma patologia que

acomete a região do mesentério, sendo que é representada por lesões dificultosas.

Esclerose

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Encontrado em http://www.radiologyassistant.nl/en/p4a6c7bba1ef26/peritoneum-and-mesentery-part-ii-pathology.html 21/11/2013 às 14:30

" Também ocorre como caso de radiografia anatômica do mesentério de forma

patológica o mesotelioma maligno, em que há um processo caseoso do mesentério,

sendo representado por casos avançados de caseose nas estruturas intra-

peritoneais.

Encontrado em http://www.radiologyassistant.nl/en/p4a6c7bba1ef26/peritoneum-and-mesentery-part-ii-pathology.html 21/11/2013 às 14:30

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Mesotelioma

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Encontrado em http://www.radiologyassistant.nl/en/p4a6c7bba1ef26/peritoneum-and-mesentery-part-ii-pathology.html 21/11/2013 às 14:25. "Aspectos de Medicina Ambulatorial

" Apesar do envolvimento do mesentério com diversas patologias associadas

ao trato gastrointestinal, seu envolvimento em Medicina ambulatorial é escasso e

pois subutlizado. Em artigo publicado no Annals of Surgery, o anatomista George

Monks foi o primeiro a propor e assim descrever a dobra pélvica do mesentério,

caracterizada como dobra do mesentério que desce para a pelve e que pode ser

palpada eficazmente quando da existência de uma incisura no abdômen inferior e

que se constitui um guia valioso na tentativa de alcançar a fossa abdominal

esquerda (MONKS, 1903). Essa mesma dobra pélvica do mesentério tem utilidade

outra quando de incisura no ilíaco direito, de forma que a junção ileocecal pode ser

tocada pelo dedo indicador ao entrar na pelve, quando se torna curva superiormente

a essa dobra pélvica do mesentério (MONKS, 1903).

Essas manobras, no entanto, apresentam relativa dificuldade de utilização em

indivíduos que não apresentem exposição da cavidade abdomino-pélvica, de forma

que seu emprego em Medicina ambulatorial é deveras limitado (PORTO, 2009).

Ainda assim, indivíduos que porventura apresentem traumas que exponham a

cavidade abdomino-pélvica e que assim possibilitem rápido mecanismo de

desregulação pressórica podem ter essas estruturas anatômicas prontamente

avaliadas antes de seguimento para outra especialidade médica ou ala hospitalar

(PORTO, 2009).

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As manobras são válidas em exposição da cavidade abdomino-pélvica pela (I)

localização do mesentério junto à parede abdominal posterior e por (II) sua natureza

tecidual semirrígida em sua porção proximal - definida como o segmento que vai da

raiz do mesentério e à alguma linha indefinida, chamada base da porção distal,

donde se inicia a porção distal, e que corresponde a dois terços ou três quartos do

mesentério - e provavelmente em sua porção distal - definida como o segmento que

vai da base da porção distal até o intestino -, de forma que o principal determinante

no curso do intestino, ainda mais que a peristalse, pressão de outras vísceras,

distensão por gases ou outros conteúdos (MONKS, 1903; MOORE, 2010). Essa

responsabilidade filogenética atribuída ao mesentério o associa frequentemente a

vólvulos do colo sigmoide, quando ocorre a rotação e a torção da alça móvel do colo

sigmoide e há obstrução da luz do colo descendente e de qualquer parte do colo

sigmoide proximal ao segmento torcido, com constipação e isquemia e

eventualmente isquemia, impactação fecal e necrose quando do não tratamento e

cujo diagnóstico pode ser possível com a utilização de exames com simples ou

duplo contraste (MOORE, 2010)

A maioria das patologias associadas ao mesentério é pois dependente de

adequados estudos de imaginologia diagnóstica - onde resguarda a importância de

sua anatomia radiográfica, da análise de tomografia computadorizada, da

arteriografia de artérias mesentéricas superior e inferior, de exames com simples ou

duplo contraste, de angiografia mesentérica, ultrassonografia e ressonância

magnética - e de dados semiotécnicos que apontem para o mesentério como causa

(PORTO, 2009). A íntima associação do mesentério com o arco arterial do intestino

delgado e com o arco justacólico do intestino grosso corrobora a importância da

tomografia computadorizada, da arteriografia de exames de simples e duplo

contraste, de angiografia mesentérica, de ultrassonografia e ressonância magnética

para a investigação do mesentério, a depender da principal suspeita clínica

(GREENWALD, 1998; MOORE, 2010). Assim, a origem do arco arterial do intestino

delgado é atribuída às artérias jejunais e artérias ileais, originadas da artéria

mesentérica superior e que originam os vasos retos ou artérias retas que penetram

no parênquima do intestino delgado (MOORE, 2010). Similarmente, a origem do

primeiro segmento do arco justacólico do intestino grosso é atribuída à artéria

ileocólica, à artéria apendicular e à artéria cólica direita, originadas da artéria

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mesentérica superior e que originam o primeira segmento da artéria marginal, que

então emite ramos que penetram diretamente no parênquima do intestino grosso;

ainda, a origem do segundo segmento do arco justacólico do intestino grosso é atribuída à artéria cólica esquerda, artéria sigmoidea superior e artérias sigmoideas,

originadas da artéria mesentérica inferior e que originam o segundo segmento da

artéria marginal (MOORE, 2010). Em caminho inverso está a rede venosa,

associada a uma extensa malha linfática com linfonodos (MOORE, 2010).

Entre as vasculopatias mesentéricas a de maior importância é a isquemia

mesentérica, que abarca a isquemia mesentérica aguda - sem sinais físicos

aparente e que pode ser causada por embolia arterial, trombose arterial, trombose

venosa e ainda não oclusão, tendo pior prognóstico ao aumento do calibre do vaso

sanguíneo, sendo pois necessária rápida intervenção após radiologia, arteriografia

eco-doppler e angiorressonância -, a isquemia mesentérica crônica - caracterizada

por dor abdominal pós-prandial, perda de peso e aversão à comida, estando

associada a outras vasculopatias e que é diagnosticada com arteriografia e com

eco-doppler - e ainda a colite isquêmica - diagnosticada por avaliação endoscópica -,

todas de comprometimento arteriovenoso (ASSOCIAÇÃO CATARINENSE DE

MEDICINA, 1997; GREENWALD, 1998; VIRGINI-MAGALHÃES, 2009). Outrossim,

uma série de outras vasculopatias atingem o mesentério, como a doença

venooclusiva inflamatória mesentérica, de comprometimento venoso e cujas

manifestações clínicas similares aos de neoplasias do trato gastrointestinal, a

exemplo da enterorragia, e diagnosticada por tomografia computadorizada (VIRGINI-

MAGALHÃES, 2009).

Sabe-se também a associação intrínseca do mesentério com o tecido

adiposo, de forma que sua extensa malha linfática com linfonodos escorre micelas

derivadas da absorção de lipídeos, de forma que essa absorção errática ou ainda

uma absorção excessiva pode ocasionar adipomegalia patológica localizada ao

mesentério (MOREIRA, 2001). Nessa modalidade, a paniculite mesentérica é a de

maior importância clínica, sendo caracterizada pelo espessamento fibroadiposo do

mesentério com inflamação predominante sobre a fibrose, sendo diagnosticada por

estudos baritados, ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância

magnética (MOREIRA, 2001). Ainda relevante, a lipodistrofia mesentérica é caracterizada como espessamento fibroadiposo do mesentério onde há necrose de

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gordura, sendo diagnóstico diferencial da paniculite mesentérica e justificativa da

utilização de conhecimentos patológicos em anatomia patológica para a investigação

do mesentério (MOREIRA, 2001). Nesse mesmo limbo estão a mesenterite retrátil -

também chamada de mesenterite lipoesclerótica, esclerose subperitoneal multifocal

e lipodistrofia isolada do mesentério e lipodistrofia isolada do mesentério -, a

mesenterite esclerosante, manifestações mesentéricas da doença de Weber-

Christian e lipogranuloma mesentérico - também chamado de paniculite nodular

mesentérica, paniculite não supurativa nodular e paniculite não supurativa nodular

febril relapsa -, além de paniculite mesentérica, lipodistrofia mesentérica e adenite

mesentérica (DASKALOGIANNAKI, 2000; FUJIYOSHI, 1997; KRONTHAL, 1991;

LINS, 2008; PATEL, 1999; SABATÉ, 1999).

"Aspectos Cirúrgicos (Anatomia Cirúrgica)

" A primeira descrição de anatomia cirúrgica do mesentério foi realizada

também pelo anatomista George Monks e publicada em artigo no Annals of Surgery

(MONKS, 1903). Em anatomia cirúrgica, o mesentério é rotineiramente descrito

através de seu tamanho; sua morfologia real e sua classificação em duas porções, a

partir de estudos in situ; sua disposição na cavidade abdominal; e sua influência no

curso do intestino (PETROIANU, 1999).

O tamanho do mesentério é comumente aferido a partir da evisceração obtida

por incisão da linha média do abdômen, de forma que deve haver extensão

bimanual máxima do mesentério e utilização unimanual de régua cirúrgica desde a

parede abdominal posterior até a extremidade mesentérica ligada ao intestino para

obtenção de valor numérico (MONKS, 1903; PETROIANU, 1999), conforme anexo 4.

Considerando-se essa técnica, sabe-se que o tamanho do mesentério gradualmente

aumenta do término do duodeno até algum segmento jejunal entre 1,2m e 1,5m

após o início do intestino delgado, sendo esse o ponto onde o mesentério atinge seu

valor máximo, embora se saiba que esse valor máximo possa ser encontrado

anterior a esse segmento; em seguida o tamanho do mesentério é abruptamente

diminuído (MONKS, 1903; PETROIANU, 1999). Desconsiderando-se as

extremidades superior e inferior do mesentério, o valor médio de tamanho do

mesentério está entre 13cm e 18cm; já o valor médio do tamanho para as

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extremidades superior e inferior do mesentério está entre 11,5cm e 20,5cm - esses

dados são atualmente contestados por parte da comunidade acadêmica que afirma

que o tamanho do mesentério varia constantemente, mas que cujo valor médio está entre 20cm e 22,8cm (MONKS, 1903; PETROIANU, 1999). O emprego dessa

mesma técnica mostra que mesentérios muito extensos súpero-inferiormente

apresentam grande tamanho e que mesentérios poucos extensos súpero-

inferiormente apresentam pequeno tamanho, embora haja muitas exceções já descritas (MONKS, 1903; PETROIANU, 1999).

O mesentério é uma estrutura semirrígida cuja raiz tem cerca de 15,25cm de

tamanho, e cuja borda livre, que se estende da extremidade superior do intestino à extremidade inferior do intestino, apresenta cerca de 6,4m a 7,01m de extensão

súpero-inferior, ao passo que a distância da raiz do mesentério à sua borda livre

comumente não se estende por mais de 18cm, de forma que essa borda livre tem

cerca de 2,75cm de tamanho (MONKS, 1903; PETROIANU, 1999). Para a

demonstração desses valores numéricos é necessária evisceração obtida por

incisão da linha média do abdômen e subsequente introdução de fio de cobre no

lúmen intestinal, de forma a obter uma estrutura lequeforme, conforme anexo 5, em

que se observa a disposição alternada do intestino notadamente na extremidade

inferior do íleo, quando a porção plana ou porção proximal do mesentério dá lugar à porção ondulada ou porção distal do mesentério (MONKS, 1903; PETROIANU,

1999). Essa mesma técnica é capaz de fornecer o valor médio de 4,16m para a

extensão súpero-inferior do mesentério (MONKS, 1903; PETROIANU, 1999).

A disposição do mesentério na cavidade abdominal e sua influência no curso

do intestino são descrições de anatomia cirúrgica que são estritamente

correlacionáveis, de forma que a tendência do mesentério em assumir curvas ou

dobras repetidamente o faz ser o principal fator determinante no curso do intestino,

tendo influência sobretudo em pequenos segmentos do intestino delgado, onde o

curva em um circuito único (MONKS, 1903; PETROIANU, 1999). Para estudo da

disposição do mesentério na cavidade abdominal é comum a incisão da linha média

do abdômen, clampeamento das extremidades superior e inferior do intestino e

remoção desse intestino e de seu mesentério para subsequente ligação da raiz do

mesentério a algum em barra vertical, conforme anexo 6; aqui, com ou sem inflação

induzida por água ou gás observam-se as curvas ou dobras do mesentério

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associadas a curvas ou dobras do intestino (MONKS, 1903; PETROIANU, 1999).

Em continuidade, pode-se obter um segmento de íleo qualquer ligado ao seu

respectivo mesentério e um segmento de jejuno qualquer ligado ao seu respectivo

mesentério; nesse caso, a primeira peça fresca é caracterizada por sua disposição

muito curva, ao passo que a segunda peça fresca é caracterizada pouco curva

(MONKS, 1903; PETROIANU, 1999). Em contrapartida, se forem removidos esses

mesentérios ter-se-á que tanto a primeira peça fresca quanto a segunda peça fresca

estão levemente curvas, o que comprova que as dobras e curvas do mesentério são

mais nítidas no íleo que no jejuno (MONKS, 1903; PETROIANU, 1999). Para tanto,

há de se considerar que as linhas de tração do mesentério são retas, mas dispostas

concentricamente, de forma a poder assumir até curvas sigmoideas (MONKS, 1903;

PETROIANU, 1999).

""Infecções e Células Neoplásicas

" A maior ia das inf lamações que acometem o mesentér io são

adiporrelacionadas, de forma que as mais comuns são a mesenterite retrátil -

também chamada de mesenterite lipoesclerótica, esclerose subperitoneal multifocal

e lipodistrofia isolada do mesentério e lipodistrofia isolada do mesentério -, a

mesenterite esclerosante, manifestações mesentéricas da doença de Weber-

Christian e lipogranuloma mesentérico - também chamado de paniculite nodular

mesentérica, paniculite não supurativa nodular e paniculite não supurativa nodular

febril relapsa -, além de paniculite mesentérica, lipodistrofia mesentérica e adenite

mesentérica (DASKALOGIANNAKI, 2000; FUJIYOSHI, 1997; KRONTHAL, 1991;

LINS, 2008; PATEL, 1999; SABATÉ, 1999). A mesenterite retrátil é uma doença

idiopática caracterizada pelo comprometimento do tecido adiposo do mesentério

pelo surgimento de bandas fibrosas que envolvem as alças intestinais, com

subsequente comprometimento arteriovenoso e isquemia tecidual, cuja

sintomatologia geralmente inexiste e cujo diagnóstico imagiológico é acidental; ainda

assim, quando da existência da sintomatologia tem-se abdominalgia, perda de

massa ponderal e alterações do trânsito gastrointestinal por suboclusão intestinal; é comumente diagnosticada por tomografia computadorizada e por PET-CT, além de

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biópsia cirúrgica - essas duas últimas para diagnóstico diferencial de neoplasias

(LINS, 2008).

A mesenterite esclerosante corresponde a uma forma mais grave de

mesenterite retrátil, com fibrose mais acentuada e diversificada do tecido adiposo do

mesentério e cujas manifestações clínicas englobam emagrecimento, abdominalgia,

obstrução intestinal e ainda massas abdominais palpáveis e ascite; é comumente

diagnosticada por tomografia computadorizada e por PET-CT, além de biópsia

excisional ou percutânea para diagnóstico diferencial de neoplasias (FERREIRA,

2009). Já a doença de Weber-Christian é descrita como paniculite nodular não

supurativa, recidivante e febril, de etiologia desconhecida e que é extensível a

regiões extra-mesentéricas, assim conferindo um pior prognóstico ao seu portador; é comumente diagnosticada por tomografia computadorizada e por sua manifestação

sintomatológica típica (OLIVEIRA, 2010).

Já o lipogranuloma mesentérico manifesta-se pelo aparecimento de um único

ou múltiplos erupções dolorosas ou não, resultantes de processo inflamatório

instalado no panículo adiposo mesentérico e que é extensível a regiões extra-

mesentéricas, onde admite denominação equivalente possível; é comumente

diagnosticada por tomografia computadorizada e ainda por manifestações

eventualmente cutâneas (NATIONAL ORGANIZATION FOR RARE DISORDERS,

2012). A paniculite mesentérica é caracterizada pelo espessamento fibroadiposo do

mesentério com inflamação predominante sobre a fibrose, sendo diagnosticada por

estudos baritados, ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância

magnética associados às recorrentes abdominalgias, sendo o mesentério portador

de paniculite mesentérica comumente denominado mesentério nebuloso por seu

aspecto em tomografia computadorizada, utilizado para seu diagnóstico (MOREIRA,

2001; AHUALLI, 2007).

Ainda relevante, a lipodistrofia mesentérica é caracterizada como

espessamento fibroadiposo do mesentério onde há necrose de gordura; é comumente diagnosticada por tomografia computadorizada (MOREIRA, 2001). Por

fim, a adenite mesentérica é diagnóstico diferencial da apendicite aguda e

corresponde ao infante de ao menos três linfonodos mesentéricos por infecção

bacteriana pertinente e cuja manifestação sintomatológica passa por febre,

�19

abdominalgia, vômito e diarreia é comumente diagnosticada por tomografia

computadorizada e ultrassonografia (FRAZÃO, 2013).

Os cistos mesentéricos são neoplasias abdominais subnotificados

majoritariamente benignos e de bom prognóstico quando da realização de técnicas

adequadas de ressecação, de forma que mesmo sua eventual malignidade é acompanhada de alta taxa de cura; os cistos mesentéricos são diagnosticados por

tomografia computadorizada (LEME, 2005). O mesentério está também associado a

tumores do estroma gastrointestinal (GIST, do inglês GastroIntestinal Stromal

Tumors), quando pode chegar a dimensões entre 10cm e 27cm e rapidamente

tornar-se calcificado, além de apresentar margens bem definidas, contornos

lobulados e áreas de baixa atenuação central; o diagnóstico é realizado por

tomografia computadorizada ou ainda pela expressão de CD117, um receptor do

fator de crescimento tirosinoquinase (MACEDO, 2007). Ainda, linfoma não Hodgkins

mesentérico pode ser diagnosticado por tomografia computadorizada ou por

ultrassom, em que o aparecimento do sinal de sanduíche - onde cada um das

metades do pão de sanduíche é um confluente de linfonodos mesentéricos -

maximiza as chances de diagnóstico certo (ELLERMEIER, 2013; SALEMIS, 2009).

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�20

Diagrama

"

"

" Neste diagrama evidencia-se um corte sagital da cavidade abdominopélvica

em que F refere-se ao fígado, S refere-se ao estômago, CT refere-se ao cólon

transverso do intestino grosso, D refere-se ao duodeno, MID refere-se ao mesentério

do intestino delgado e ID refere-se ao intestino delgado. Observa-se, portanto, as

inter-relações anatômicas entre os órgãos abdominopélvicos e ainda a associação

mais íntima do mesentério com o intestino delgado que quando comparado com a

�21

relação entre o mesentério e intestino grosso, de forma que há ligação direta entre a

raiz do mesentério e sua respectiva borda livre com o intestino delgado.

"""""""""""""""""""""""""""""

�22

CONSIDERAÇÕES FINAIS

" O mesentério é uma estrutura anatômica cuja responsabilidade filogenética e

vínculo com grande quantidade de patologias o faz ser um órgão importante em

estudo de anatomia, embora esteja em subinteresse. A riqueza de recursos

imagiológicos, como tomografia computadorizada, ultrassonografia e PET-CT, além

de recursos anatomopatológicos, são extensamente utilizados para diagnóstico

diferencial em mesentério, de forma que a compreensão dessa panorama é de

interesse para alunos de graduação em Medicina.

A associação do mesentério com abundante rede arteriovenosa, malha

linfática e ainda com estruturas nervosas faz do mesentério um hot spot de

eventuais instalações patológicas. Dessa forma, as diversas manifestações

sintomatológicas de isquemia mesentérica, paniculites de etiologias diversificadas e

ainda alguns tipos de neoplasias intestinais estão vinculadas ao mesentério, de

forma que sua subutilização ambulatorial resguarda enorme importância em

anatomia cirúrgica.

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�23

"

""""""""""""""

""

ANEXOS"

"""""""""""""""

�24

""""""""""""""Anexo 1. Corte sagital da cavidade abdominopélvica evidenciando a cavidade

preenchida pelo peritônio.

"Anexo 2. Corte coronal da cavidade abdominopélvica evidenciando o mesentério.

"

�25

""Anexo 6. Formação embriológica do mesentério.

�26

"

Anexo 4. Técnica de anatomia cirúrgica para demonstração de tamanho de

mesentério (MONKS, 1903).

"

Anexo 5. Técnica de anatomia cirúrgica para demonstração de morfologia do mesentério (MONKS, 1903)."

�27

� "

Anexo 6. Técnica de anatomia cirúrgica para demonstração da disposição do mesentério na cavidade abdominal (MONKS, 1903)."

""""""""""""""""""

�28

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