anastomose colo-anale « différée », après exérèse totale du mésorectum par laparoscopie,...

4
262 J Chir 2008,145, N°3 • © 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Point technique Anastomose colo-anale « différée », après exérèse totale du mésorectum par laparoscopie, pour cancer du rectum G. Bozio, J.-Y. Mabrut, J. Baulieux Service de chirurgie générale, digestive et de la transplantation hépatique, hôpital de la Croix-Rousse – Lyon. Correspondance : J.-Y. Mabrut, service de chirurgie générale, digestive et de la transplantation hépatique, hôpital de la Croix-Rousse, 103 grande rue de la Croix-Rousse, F 69317 Lyon Cedex 04. e-mail : [email protected] Introduction Après protectomie et exérèse totale du mésorectum pour cancer du bas ou moyen rectum, avec conservation sphinctérienne, le rétablissement de la continuité digestive par anastomose colo-anale peut être réalisé selon différentes modalités. La confection d’un réservoir colique en J, réputé améliorer les résultats fonctionnels initiaux, né- cessite le plus souvent la réalisation d’une stomie temporaire de protection [1]. À mi-chemin entre le procédé Pull-Through [2] et l’anastomose colo-anale di- recte [3], l’anastomose colo-anale « différée » est une alternative intéressante [4]. Son principe est fondé sur la réalisation d’une anastomose colo-anale manuelle de façon différée (au 5 e jour) après obtention d’adhérences entre le côlon initialement abaissé en trans-anal et la future zone anastomotique. Cette technique permet de limiter le risque de complications anastomotiques (fistules, abcès) et d’éviter le re- cours à une stomie de protection, même après irradiation préalable du pelvis [5]. Cette technique d’anastomose peut être proposée en 1 re intention, soit de façon systématique, soit en cas de difficultés de réalisation d’un réservoir colique (pelvis étroit, mésos épais). Elle peut également être proposée après complications anasto- motiques colorectale ou colo-anale (sténose, abcès, fistule recto-vaginale) et est alors une alternative à l’intervention de Soave [6]. Mots-clés : Côlon. Rectum. Technique chirurgicale. Cancer. Laparoscopie. Anastomose colo- anale différée.

Upload: g-bozio

Post on 14-Sep-2016

215 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Anastomose colo-anale « différée », après exérèse totale du mésorectum par laparoscopie, pour cancer du rectum: Delayed colo-anal anastomosis after laparoscopic proctectomy

262

J Chir 2008,145, N°3 • © 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Point technique

Anastomose colo-anale « différée », après exérèse totale du mésorectumpar laparoscopie, pour cancer du rectum

G. Bozio, J.-Y. Mabrut, J. Baulieux

Service de chirurgie générale, digestive et de la transplantation hépatique, hôpital de la Croix-Rousse– Lyon.

Correspondance :

J.-Y. Mabrut, service de chirurgie générale, digestive et de la transplantationhépatique, hôpital de la Croix-Rousse, 103 grande rue de la Croix-Rousse, F 69317 Lyon Cedex 04.

e-mail : [email protected]

Introduction

Après protectomie et exérèse totale du mésorectum pour cancer du bas ou moyenrectum, avec conservation sphinctérienne, le rétablissement de la continuité digestivepar anastomose colo-anale peut être réalisé selon différentes modalités. La confectiond’un réservoir colique en J, réputé améliorer les résultats fonctionnels initiaux, né-cessite le plus souvent la réalisation d’une stomie temporaire de protection [1].À mi-chemin entre le procédé Pull-Through [2] et l’anastomose colo-anale di-recte [3], l’anastomose colo-anale « différée » est une alternative intéressante [4].Son principe est fondé sur la réalisation d’une anastomose colo-anale manuelle defaçon différée (au 5

e

jour) après obtention d’adhérences entre le côlon initialementabaissé en trans-anal et la future zone anastomotique. Cette technique permet delimiter le risque de complications anastomotiques (fistules, abcès) et d’éviter le re-cours à une stomie de protection, même après irradiation préalable du pelvis [5].

Cette technique d’anastomose peut être proposée en 1

re

intention, soit de façonsystématique, soit en cas de difficultés de réalisation d’un réservoir colique (pelvisétroit, mésos épais). Elle peut également être proposée après complications anasto-motiques colorectale ou colo-anale (sténose, abcès, fistule recto-vaginale) et est alorsune alternative à l’intervention de Soave [6].

Mots-clés :

Côlon. Rectum. Technique chirurgicale. Cancer. Laparoscopie. Anastomose colo-anale différée.

Page 2: Anastomose colo-anale « différée », après exérèse totale du mésorectum par laparoscopie, pour cancer du rectum: Delayed colo-anal anastomosis after laparoscopic proctectomy

263

Point technique

J Chir 2008,145, N°3 • © 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

1

er

temps opératoire

Installation du patientLe patient est installé en décubitus dorsal, en position

de double abord abdominal et périnéal. La mobilisation des cuisses en flexion abduction doit être possible en cours d’inter-vention pour faciliter l’exposition au temps périnéal. L’opéra-teur se place à droite du patient, le premier aide à la gauche de l’opérateur, le deuxième aide entre les jambes. L’instrumentiste se place à droite de l’opérateur.

1

Positionnement des trocarts Un système optique à 30° est positionné en para-

ombilical droit après réalisation d’une « open coelioscopy », un trocart de 10-12 mm est introduit en fosse iliaque droite puis 2 trocarts de 5 mm en sus ombilical et en sus-pubien. Un 5e trocart positionné dans le flanc gauche est parfois nécessaire.

2

Page 3: Anastomose colo-anale « différée », après exérèse totale du mésorectum par laparoscopie, pour cancer du rectum: Delayed colo-anal anastomosis after laparoscopic proctectomy

Anastomose colo-anale « différée », après exérèse totale du mésorectum par laparoscopie, pour cancer du rectum

G. Bozio, J.-Y. Mabrut, J. Baulieux

264

Exposition, ligatures vasculaires, proctectomieEn position de Trendelenburg et de roulis droit, per-

mettant de récliner l’intestin grêle latéralement et le colon transverse vers le haut, après exploration de la cavité abdominale, un abord vasculaire premier est réalisé. La ligature de la veine mésentérique inférieure est faite au bord inférieur du pancréas permettant une mobilisation complète de l’angle colique gauche après désinsertion de la racine du mésocôlon transverse sur la face antérieure du pancréas. La ligature de l’artère mésentérique inférieure est réalisée suffisamment à distance de l’aorte afin de préserver le plexus nerveux hypogastrique supérieur, mais en amont de la naissance de l’artère colique supérieure gauche. Cet artifice a pour avantage d’assurer une suppléance vasculaire de qualité au niveau du futur néo-rectum qui ne repose alors pas uniquement sur l’arcade bordante colique sous angulaire gauche, de qualité souvent insuffisante. La proctectomie est ensuite réalisée jusqu’au plan des releveurs avec une exérèse totale du mésorectum préservant l’innervation autonome génito-urinaire comme précédemment décrite dans le Journal [7].

3

Temps périnéalL’exposition est facilitée par la mise en place d’un écarteur

atraumatique Lone Star®. La sous-muqueuse de la partie haute du canal anal est infiltrée au sérum adrénaliné à 1 %. L’incision à hauteur de la ligne pectinée est poursuivie par une courte mucosectomie qui permet de retrouver la dissection réalisée au temps abdominal. Une résection intersphinctérienne peut être réalisée pour des raisons carcinologiques. L’extériorisation du recto-sigmoïde est réalisée par voie transanale, en particulier si l’on a constaté une bonne réponse au traitement néoadjuvant. Mais, en cas de tumeur volumineuse, une mini-laparotomie est préférée afin d’éviter un traumatisme de l’appareil sphinctérien.

4Abaissement transanal du colonLa rectosigmoïdectomie est réalisée en conservant une

trompe colique extériorisée sur une longueur de 8 cm environ. L’extrémité colique abaissée, laissée ouverte, est fixée à la face interne de la cuisse droite afin d’éviter sa compression par les fesses du patient en postopératoire. Un drainage aspiratif de la concavité sacrée est mis en place par voie abdominale. Aucune stomie de protection n’est réalisée.La vérification de la bonne vitalité du segment colique extériorisé est effectuée 2 fois par jour au moment des soins locaux au sérum physiologique.

5

Page 4: Anastomose colo-anale « différée », après exérèse totale du mésorectum par laparoscopie, pour cancer du rectum: Delayed colo-anal anastomosis after laparoscopic proctectomy

265

Point technique

J Chir 2008,145, N°3 • © 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

2

e

temps opératoire

Références

1. Lazorthes F, Chiotasso P, Gamagami RA, Istvan G, Chevreau P. Late clinical outcome in arandomized prospective comparison of colonic J pouch and straight coloanal anastomosis. BrJ Surg 1997;84:1449-51.

2. Babcock WW. Operative treatment of carcinoma of the rectosigmoid. Surg Gynecol Obst1932;55:627.

3. Parks AG, Percy JP. Resection and sutured colo-anal anastomosis for rectal carcinoma. Br JSurg 1982;69:301-4.

4. Baulieux J, Adham M, Nasser Y, de la Roche E, Gérard JP. Anastomose coloanale « différée »sans colostomie de protection temporaire pour cancer du bas rectum après radiothérapie préo-pératoire. Lyon Chir 1996;92:87-93.

5. Olagne E, Baulieux J, de la Roche E

et al.

Functional results of delayed coloanal anastomosisafter preoperative radiotherapy for lower third rectal cancer. J Am Coll Surg

.

2000;191:643-9.6. Soave’s procedure: the final sphincter-saving solution for iatrogenic rectal lesions. Br J Surg

1998; 85:962-4.7. Penna C. Proctectomie et anastomose colo-anale, avec réservoir en J, pour cancer. J Chir

1999;136:29-33.

Section coliqueAu 5e jour postopératoire, les coalescences formées

entre le colon abaissé et le canal anal sont suffisantes. Sous anesthésie générale ou loco-régionale, le segment colique exté-riorisé est réséqué. La section du mésocôlon est réalisée en pre-nant soin de conserver la 1re branche vasculaire à destinée sig-moïdienne permettant d’assurer la suppléance vasculaire, issue de l’artère colique supérieure gauche. La section colique est réalisée à distance de la ligne pectinée, à hauteur de la ligne bi-ischiatique afin d’éviter toute traction du colon abaissé au moment de l’anastomose.

6 Anastomose colo-analeL’anastomose colo-anale est confectionnée de façon

manuelle, à points séparés, au fil à résorption lente 3/0, entre la totalité de la paroi colique et le haut du canal anal à hauteur de la ligne pectinée. En fin d’intervention, après ablation de l’écarteur type Lone Star®, l’anastomose réintègre le canal anal et disparaît de la vue.

7