ANAMNESIS N de Historia: _______________Fecha de evaluacin: ___________

I. DATOS DE IDENTIFICACIN:

Apellidos y Nombres: _____________________________________________________________Fecha y Lugar de nacimiento: _____________________________________________________________Edad (aos y meses): _____________________________________________________________Direccin:_____________________________________________________________

Lateridad D Z Lugar y nmero de Hermanos: ____________

Nombre y apellidos Edad Grado de Instruccin Ocupacin

Padre

Madre

Hermanos

Casados________ Convivientes_ _________Separados_____Si los Padres estn separados/divorciados, que edad tena el nio al momento de la separacin? _____________________________________________________________________________________________________Cuntas horas comparte con su hijo diariamente? MADRE: _____________________________________________________________PADRE: ______________________________________________________________II. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO Y PARTO:

1. PRE - NATAL Cul es el nmero de embarazo con su hijo? Durante el embarazo tubo impresiones fuertes, preocupaciones, que influyeran en su estado anmico? Si _________ No ________ Cules y cmo?__________________________ Tuvo enfermedades y/o infecciones tuvo durante el embarazo?_________ Fue planificado o deseado?.___________________ Tipo de control (mdico, partera, emprico ) Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes.______________________________________________________________________________________________________________________________________ Cul era tu estado anmico ms frecuente cuando esperaba su hijo? Triste Alegre Preocupada Angustiada Otros: _______________ ________________________________________________________________

Qu tipo de alimento acostumbraba a comer cuando esperaba a su hijo? _________________________________________________________________ Tena antojos? Durante el embarazo Tuvo usted (y con que frecuencia y duracin). Marque con una X: Vmitos Nauseas Mareos Desmayos Convulsiones Hemorragias Hinchazn de manos y piernas Aument o bajo demasiado de peso Amenaza de aborto Enfermedades infecciosas: Cules?___________________________________________________________

2. PERI - NATAL A qu tiempo naci? _______Quin atendi el parto? Lugar del parto: Domicilio__ Hospital_____ Clnica____________ Parto: normal, cesrea, con desgarramiento o inducido . Por qu? Se utiliz anestesia? SI / NO Local , general Peso________ Talla_________ Edades de los padres, al momento de nacer el/la nio/a. PAP MAM

3. POST - NATAL Amamant _______Cuntos meses________________ Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succin SI / NO Dificultades despus del parto SI / NO