anamneza istoric

8/7/2019 anamneza istoric

1/6

Semiologie medical - curs 1

SM este disciplina care se ocup cu descrierea i interpretareasimptomelorisemnelor de boal .Simptomul este o manifestare a bolii relatat de pacient n cursul anamnezei ;

are o coloratur subiectiv i este dependent de ali factori ( percepie, cultur, nivelintelectual ) ;

este de ordin :general( ex. durere, cefaleee, ameeli) i local( care sunt relativspecifice unor sisteme anatomice, ex. hepatoalgie ficat ; disurie ap. urinar ;dispnee ap. respirator ) ;

Semnul este o manifestare obiectiv a bolii pe care examinatorul o evideniaz n cadrulexamenului clinic ( ex. icter, paloare, mrire de volum a abdomenului, bombarea unui hemitorace ) ;Sindromul reprezint asocierea simptomelor i semnelor ; este caracteristic mai multor entitinosologice ( noso = boal) (ex. sdr. febril care nu constituie boal ca atare ci este sdr. ntlnit n maimulte boli ) .Explorri complementare (de laborator ): uzuale( n mod obinuit practicate la pacient indiferent deboal ) ifuncionale( explorri imagistice, probe funcionale ) .

ANAMNEZA este metoda prin care examinatorul obine date de la pacient ( anturajul sau aparinatorii lui ) cu

privire la starea de sntate i de boal , precum i mediul ambiental n care evolueaz aceasta ;

surse de obinere a datelor anamnezei: pacientul, aparintorul sau anturajul lui , dosarul medicalsau alte documente medicale ;

metode de efectuare a anamnezei :

monologul ( ascultarea) : permite pacientului s-i exprime suferinele sale prezentnd ca iavantaje : examinatorul poate observa mimica , gestica n timpul n care pacientul i exprimsuferinele sale ; diminu starea de tensiune ntre pacient i examinator cnd pacientul este lsats vorbeasc liber ; dac acesta ns divagheaz de la subiectul urmrit , trebuie s fie ntreruptpoliticos cu ntrebri scurte ( ex. de cnd a aprut ?) ;

interogatoriul ( interviul ) : examinatorul pune ntrebri cu privire la suferinele acestuia ;ntrebrile sunt : nchise ( cu rspuns scurt ; da sau nu ) i deschise ( permit pacientului srspund prin fraze i s dezvolte subiectul respectiv ) ;

observaie : ceea ce percepi(cu simul, auzul, vzul.. )

datele biografice ale pacientului :

vrsta : starea de reactivitate a organismului este dependent de particularitilemorfofuncionale i biologice ale fiecrei etape de dezvoltare : n copilrie ( frecvente suntbolile infecioase eruptive ; congenitale cardiace ; infecii acute ale cilor respiratorii ) ; nadolescen ( angina streptococic, reumatism articular acut , hepatit acut viral ) ; la aduli(ntreaga patologie visceral), iar la vrsta a III-a ( > 65 ani)(se confrunt cel mai frecvent cu

boli cronice degenerative i cu complicaiile acestora ) ; genul biologic ( sexul feminin/ masculin) : practic sunt boli care afecteaz mai frecvent

brbaii ( infarct miocardic acut , cancer pulmonar, gut) sau femeile ( poliartrit reumatoid,colecistopatii, infecii ale cilor urinare ) ;

locul de natere i domiciliul : particulariti ale mediului pot influena starea de sntate a populaiei : ex. nefropatia endemic din bazinul Dunrii ; gua endemic n zonelesubcarpatice ; malaria n zone cu bli ; bolile tropicale la tropice dar i n alte zone ,

condiii de via i de munc : modul de via ( alimentaia, consum de tutun /alcool/droguri,sedentarismul ) ; condiiile ambientale de la locul de munc ( profesiunea)

1


2/6

motivele internrii : simptomele majore ( plngerile de boal ) ; semnele relatate de pacient

Dosarul medical : include de regul 2-3 simptome ( de ordin general sau local ) i utilizeaz limbajulmedical( ex. durerea este descris n legtur cu localizarea topografic anatomic nu cu localizare deorgan ; de ex. corect durere epigastric nu durere de stomac ; durere retosternal nu durere cardiac )

Simptome de ordin general :

febra = creterera temperaturii centrale > 38,5C ( msurat prin plasarea termometrului n rect /cavitate oral ) sau creterea temperaturii periferice > 38C ( msurat axilar )

hiperpirexie = ascensiuni febrile mari , depind 39-40C ; se ntlnete ntr-o serie de boliinfecioase

frisonul = senzaii de frig nsoite de tremurturi intense

hiperhidroz = transpiraie anormal de abundent ,localizat (axile, mini, picioare) saugeneralizat

anhidroz = absena transpiraiilor

durere = experien complex multifuncional i multidimensional

antalgic = care mpiedic sau calmeaz durerea ( poziie antalgic = poziie n care se atenueaz

durerea ; medicament antalgic = medicament care calmeaz durerea) analgezic = care suprim sau atenueaz durerea

angor = durere , suferin

allodinia = rspuns dureros la un stimul, n mod normal nedureros

cefalee = durere de cap ( sinonim cefalgie)

ameeal = senzaie neplcut de fals deplasare a persoanei n raport cu mediul ambiant

vertij = senzaie rotatorie a obiectelor din jur n raport cu persoana sau a persoanei n raport cumediul

astenie = diminuarea forelor fizice i psihice, slbiciune, oboseal ; ( spre deosebire de oboseal ,astenia nu dispare la repaus)

adinamie = scderea accentuat a forei musculare care apare n anumite boli ( oboseal extrem)

inapeten = diminuarea poftei de mncare

inaniie = stare n care se afl organismul dup o perioad prelungit de lips de hran

anorexie = diminuarea important sau pierderea poftei de mncare

hiperexie = creterea poftei de mncare

polidipsie = sete excesiv antrennd ingestia unor cantiti exagerate de lichide ( n diabetulinsipid, n nefropatii , potomanie)

potomanie = nevoia de a bea cantiti excesive de lichide, de preferin ap , cauzat de o dereglarea centrului nervos de sete ; deci sete de natur psihogen, patologic

prurit = senzaie neplcut de mncrime cutanat care poate fi produs de o boal de piele ,ceincint la grataj (ex. scabie) sau de o afeciune general (ex. prurit diabetic)

insomnie = absena somnului

anosmie = absena total a simului mirosului

acufene = sunete percepute de pacient care nu sunt determinate de excitaii sonore ( zumzet,uierat, iuit)

disfagie = dificultate de a nghii

pirozis = senzaie de arsur retrosternal care pornete din epigastru spre esofag i faringe asociatcu un gust acru ; se produce din cauza unui reflux de lichid gastric n esofag ( cauze frecvente :aerofagia, hernia hiatal )

2


3/6

scotom ( scindilaie vizual) = lacun limitat n cmpul vizual ( pat neagr de orbire pe cmpulvizual ) din cauza apariiei unei opaciti n mediile transparente ale ochiului sau unei leziunilimitate ale retinei sau a nervului optic ; poate fi central/paracentral/periferic ;

disurie = dificultate de a urina cu / fr durere ( miciuni dificile sau dureroase din cauza unorafeciuni extrem de variate : cistite, uretrite, hipertrofie de prostat )

insidios = se spune despre o boal care apare pe nesimite fr manifestri vizibile ( ex. cancer)

insipid = care nu are gust

Altralgie = durere a articulatiei

Artrita = durere cu tumefactie, roseata, caldura locala si limitarea miscarilor articulare

Sincopa = pierdere brusca, de scurta durata a cunostiintei.

Diplopie = vedere dubla

Fotofobie = nu suporta lumina

Fosfene = vede puncte luminoase

Vertij = senzatia ca totul se invirte in jurul sau.

Epistaxis = singerare din nas

Tinitus = zgomote in urechi

Disfagie = dificultate in a inghiti

Disfonie = raguseala Dispnee = dificultate in a respira

Wheezing = expir prelungit si zgomotos

Hemoptizie = singerare din caile respiratorii

Palpitatii = tulburari ale batailor cardiace

Ortopnee = dificultate in respiratie daca sta culcat la orizontala (pe cite perini doarme?)

Cianoza = coloratie albastra-mov a tegumentelor si mucoaselor.

Echimoze = vinataie pe tegumente

Adenopatii= ganglioni mariti, sensibili

Hematemeza = varsatura cu singe

Melena = scaun cu singe digerat, este: negru, moale, lucios ca smoala Disurie = dificultatea de a urina

Polachiurie = urineaza des

Poliurie = volum mare de urina pe 24 ore (diureza crescuta)

Polidipsie = bea lichide in cantitati mari

Polifagie = consuma alimente in cantitati mari

Oligurie = urineaza putin pe 24 ore (sub 500 ml)

Punctele care se urmresc n istoricul bolii :

Analiza simptomelor prezente :

data de debut ; modul de debut: brusc ( acut- n boli acute ; ex. pneumonia acut ;paroxistic n plinsntate aparent , cel mai adesea pe fondul unei suferine mai vechi ; ex. infarctul miocardicdatorat anginei pectorale ) i insidos ( progresiv , boli cu evoluie ndelungat, cronice ) ;

circumstanele apariiei ( n repaus / efort) ;

ritmul ( zi / noapte, primvara / toamna);

cronologia manifestrilor : apariia i succesiunea simptomelor / semnelor ) ;

atitudinea adoptat de pacient fa de boal ; analizarea impactului bolii asupra pacientului

tratamentele efectuate anterior ; consultaiile ant. ;

3


4/6

identificarea tuturor simptomelor asociate ;

particularitile evolutive n raport cu tratamentele ;

APF ( antecedente personale fiziologice ) :

capitol al anamnezei care urmrete momentele genitale din viaa femeii : menarha ( apariiaprimei menstruaii ; n mod normal menarha apare la aprox. 12 ani ; cnd este > 14 ani estepubertate ntrziat cu cauze frecvente : endocrine, metabolice ) ; succesiunea i regularitatea

ciclului menstrual ( n mod normal ciclul menstrual este la 28 de zile) ; durata fluxuluimenstrual (este de 3-5 zile ), cantitate normal de snge eliminat 150 175 ml per ciclumenstrual) ; nr. de nateri ( sarcini i mprejurri legate de acestea , nr. de copii nscui vii /decedai ; nateri normale / cezariene) ; nr. avorturii luna de sarcin n momentul avortului ;cauze poteniale ;

tulburri de ciclu menstrual : amenoree ( absena c. menstr. ) ; oligomenoree ( rare sau cantitisczute ) ; hipermenoree ( abundent ) ; menoragie ( durata fluxului menstrual > 10 zile) ;metroragie ( sngerri uterine n afara ciclului menstrual ) ; menopauza ( ncetarea c. menstr. :fiziologic la 45-50 ani sau precoce < 45 ani ( cazuri endocrine ex. boli tiroidiene ; chirurgicaleex. histerectomie ; dup radioterapie )

APP ( antecedente personale patologice :

bolile i interveniile chirurgicale pe care le-a prezentat pacientul n trecut ;

se menioneaz data apariiei acestora ;

boli infecioase : TBC pulmonar, rujeola, rubeola, varicela, hepatit acut viral, anginastreptococic, malarie ;

boli cu transmiteresexual : gonoree, luess, HIV ;

boli organice : respiratorii / cardiace / hepatice

tipul i data n caz de intervenii chirurgicale, transfuzii, imunizzi specifice

AHD ( antecedente heredo-colaterale ) : frecvent ntlnite la membrii aceleai familii = agregare familial : boli de care au suferit

consangvinii pe linie matern / patern , decesul rudelor la vrste tinere ; boli transmise princontagiune intrafamilar indiferent de gradul de rudenie ;

boli cu transmitere ereditar : HTA, astm bronic, diabetul zaharat , obezitate ;

boli determinate de coabitare : n general bolile infecioase ( TBC, hepatite, angine ) ;

ahd semnificative : rinichiul polichistic, talasemia, hemofilia , siclemia, sferocidoza ereditar

Condiii de via i de munc :

locuina : nr. de camere raportat la nr. de membri, condiii aer/frig/mucegai /etc ;

locul de munc i profesia : nivelul de instruire,tipul de efort , factor de microclimat, tipul de

alimentaie , consum de tutun / alcool ; profesiuni cu potenial risc de mbolnvire ex. minerii ; suport social i familia

DUREREA

este cel mai frecvent simptom ntlnit n patologie ;

este simptomul complex ce include componentele elementare afectivo-emoionale i motivaionalerezultate din experiena individual ;

4


5/6

se menioneaz : localizarea ; iradierea ; condiiile de apariie ( factor declanator) ; factorul decalmare ( ameliorare ) ; intensitatea ( severitatea descris de pacient ) ; durata ( minute / ore) ;ritmul ( zi / noapte sau primvar / toamn ) ; simptome asociate ( grea, vrsturi ) ; calitateadurerii( ex. ca o arsur sau ca o lovitur de pumnal ) ; impactul durerii asupra calitiivieii ;

ntrebrile frecvente utilizate n anamnez : unde ? cnd ? de cnd ? cum ? ct ?

durerea poate fi :

acut ( semnal de alarm ) : recent instalat cu debut brusc ; necesit o evaluare rapid iatent ; uneori poate fi nsoit de oc (ex. IMC , perforaia sau ruperea unui organ cavitar) ;

cronic ( sindrom caracteristic bolilor cronice) : ntrebrile de mai sus se urmresc n evoluiacronologic ( ex. cnd a fost prima dat , ce a fcut, ce tratament a urmat, a cedat sau nu, apare progresiv sau nu, se acutizeaz) ; asociate frecvent cu medicamente antalgice sau altemedicamente specifice ; trebuie aflat substratul etiologic n aceste situaii.

CEFALEEA

sau durerea de cap , este durerea resimit la nivelul regiunii cefalice ca urmare a stimulriianormale a elementelor prevzute cu sensibilitate dureroas de la nivelul extremitii cefalice ;

este un simptom de ordin general care poate fi prezent n multe boli organice sau n HTA, anemii ;boli neurologice ( migrena, AVC ) ; boli inflamatorii a sinusurilor ( sinuzite, otite) ; boli infecioase( asociat cu febr) ; n spondiloz, n limfoame maligne

caracteristici :

cefaleea poate fi acut sau cronic ;

HTA : sediul fronto-occipital, senzaie de constricie, ameeli, scotoame ;

HTA intracranian : debuteaz n a doua jumtate a nopii sau matinal ; este accentuat depoziia culcat ; sediul unilateral, iniial n accese , ulterior permanent , nsoit de vrsturiexplozive, fr grea , bradicardie i tulburri vizuale ;

meningit : debut rapid n cteva ore ; cefalee intens + febr + fotofobie ( intoleran lalumin) ; stare general alterat ;

criza sever de glaucom : sediul retroorbital, ochiul este rou, pupila dilatat , frecventasociat cu grea, vrsturi ;

migrena : pe stg. sau pe dr. ; accentuat de consumul de brnz , vin rou, ciocolat, intoleranla lumin , accentuat de zgomote, nsoit de grea / vrsturi / scotoame ;

artroza cervical : zona occipital ; este matinal , ameeli ; ameliorat de primele micri derotaie

IRA cronic

!!! cefaleea intens brutal cu sediul occipital semn de hemoragie

5


6/6

6

anamneza istoric

Documents