UNIVERSIDAD DE PAMPLONA

FACULTAD DE SALUD

DEPARTAMENTO DE AUDIOLOGA

ANAMNESIS PARA ADULTOS

FECHA: ___________________

I. DATOS DE IDENTIFICACION:

NOMBRE: ____________________________________________________________

APELLIDOS: __________________________________________________________

EDAD: ______________________ OCUPACION: ___________________________

BARRIO: _____________________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. ANTECEDENTES LABORALES:

INFORMACIN OCUPACIONAL CARGO ACTUAL:FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA: _____________________________________ANTIGEDAD: ___________________________________________________________CARGO: _________________________________________________________________

ANTECEDENTES LABORALES CON EXPOSICIN A RUIDO:

NOMBRE DEL CARGO QUE DESEMPEA: _____________________________TIEMPO: _____________________________UTILIZA PROTECCION AUDITIVA DE TIPO: SILICONA: _____ COPA: ____INSERCION: _____ NINGUNO: ____

TOLERANCIA DEL ELEMENTO DE PROTECCIN AUDITIVA:

BUENA: ____ REGULAR: ____ MALA: _____IV. ANTECEDENTES AUDITIVOS PERSONALES:

OTITIS: NO ____ SI___ POR QUE: _______________________________________________________________________________________________________________________

HIPERTENSION: NO ____ SI___ POR QUE: _________________________________

_____________________________________________________________________________

DIABETES: NO ____ SI___ POR QUE: _______________________________________

_____________________________________________________________________________

ENFERMEDADES CRNICAS: NO ____ SI___ POR QUE: __________________________________________________________________________________________________

TRAUMATISMOS: NO ____ SI___ POR QUE: ________________________________

_____________________________________________________________________________

CIRUGIA OTOLOGICA O DE CABEZA: NO ____ SI___ POR QUE: _____________

___________________________________________

ACFENOS: NO ____ SI___ POR QUE: ______________________________________

_____________________________________________________________________________

V. INGESTA DE MEDICAMENTOS OTOTOXICOS:

GENTAMICINA: _____AMPICILINA: ____ POLIMIXINA B: _____ VIOMICINA: ____CICLISERINA: ____ IBUPROFENO: ____ NAPROXENO: ____ ASPIRINA: _____

QUININA: ____

DE APLICACIN TOPICA EN EL OIDO: COCAINA: ____ FENOL: ___ TIMOL: ___

OTROS, CUALES: ____________________________________________________________POR QUE: ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

VI. ACTIVIDAD EXTRALABORAL CON EXPOSICIN A RUIDO: TEJO: NO ____ SI___ POR QUE: _______________________________________________

MOTO: NO ____ SI___ POR QUE: ______________________________________________DISCOTECA: NO ____ SI___ POR QUE: ________________________________________SERVICIO MILITAR: NO ____ SI___ POR QUE: ________________________________POLIGONO: NO ____ SI___ POR QUE: _________________________________________WALKMAN: NO ____ SI___ POR QUE: _________________________________________OTROS, CUALES: ____________________________________________________________

POR QUE: ___________________________________________________________________VII. CONDICIONES DE TOMA DE LA PRUEBA:

DESCANSO AUDITIVO: __________

HORAS: ___________VIII. RESULTADOD E OTOSCOPIA:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________IX. RESULTADO DE PRUEBAS:WEBER:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RINNE:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________X. DIAGNOSTIO AUDIOLOGICO:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

XI. DIAGNOSTICO CIE 10- CIF:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

XII. RECOMENDACIONES: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________