anamnesebogen - erwachsene · wenn noch etwas bestimmtes geträumt wird, was dann schreiben sie es...
TRANSCRIPT
NaturheilpraxisfürGesundheitsförderung&
LernberatungMargitSeidler,Eichendorffstr.2,75365Calw,Tel:07051/954953
©MargitSeidlerSeite1
Anamnesebogen - Erwachsene
Vorname und Nachname:
Datum:
Straße:
Postleitzahl / Wohnort:
Telefon privat:
Telefon geschäftlich:
Mobil:
E-Mail::
Geschlecht:
männlich
weiblich
Geburtstag
NaturheilpraxisfürGesundheitsförderung&
LernberatungMargitSeidler,Eichendorffstr.2,75365Calw,Tel:07051/954953
©MargitSeidlerSeite2
Geburtsdatum:
Geburtsstunde (falls bekannt):
Versicherung:
Gesetzlich versichert
Beihilfe
Postbeamten
Privat versichert: Welche?
Beruf (derzeitige Beschäftigung): Partnerschaftsstand:
ohne feste Partnerschaft
in fester Partnerschaft lebend
Verheiratet
getrennt lebend / geschieden
verwitwet
Kinder (Anzahl / Alter / Geschlecht): Ernährung:
Vegetarier
Nichtvegetarier
andere Ernährungsform (z.B . makrobiotisch,
Trennkost, Vegan ...)
NaturheilpraxisfürGesundheitsförderung&
LernberatungMargitSeidler,Eichendorffstr.2,75365Calw,Tel:07051/954953
©MargitSeidlerSeite3
Empfohlen von / durch:
Bitte, unterstreichen oder kreuzen Sie zutreffendes an. Bei offenen Fragen reichen stichpunktmäßige Antworten. Falls Sie die Möglichkeit haben, den Fragebogen per Computer auszufüllen, wäre es sehr gut, wenn Sie mir die Word-Datei vorab mailen.
Tel. privat:
Tel. Geschäft:
Aktuelle Beschwerden?
Handy:
Familienstand/Kinder __________
Beihilfe/Post
Privatversicherung
Welche?
aus. Bei den Beispielen genügt es zu
Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten der jetzigen Beschwerden? Trauer, Kummer, Stress, Unfall, Arbeitsplatzschwierigkeiten, Trennung, Verletzungen, Umstände, Krankheiten, Ereignisse, Aufregungen, Schock, Kummer, Irrtümer, Kritik, Diät, Überanstrengung, Kälteeinwirkung, Hitzeeinwirkung?
NaturheilpraxisfürGesundheitsförderung&
LernberatungMargitSeidler,Eichendorffstr.2,75365Calw,Tel:07051/954953
©MargitSeidlerSeite4
Frühere Erkrankungen und eingenommene Medikamente
Jede Krankheit oder Vergiftung, jede Medizin oder ein Unfall hinterlässt Markierungen und bleibt als ein Schwachpunkt im System, oft deutlicher, als wir uns vorstellen können. Aus diesem Grunde ist es notwendig, dass wir alles über Ihre Beschwerden, die Sie in der Vergangenheit durchgemacht haben wissen, ebenso wie die dafür stattgefundene Behandlung.
In der jetzt folgenden Liste unterstreichen oder markieren Sie farbig bitte die Namen von allen größeren Erkrankungen, die sie hatten.
Familieninformation
Liste der Haupterkrankungen
Anämie Krebs Diabetes Psychische Erkrankungen
Rheumatismus Tuberkulose Pleuritis Lepra
Epilepsie Blutungsneigung Nesselsucht Ekzem
Asthma Lähmungen Multiple Sklerose Bluthochdruck
Herzerkrankungen
Neurodermitis
Nierenerkrankungen
Psoriasis
Lebererkrankungen
Depression
Allergien
andere
Platz für Anmerkungen
Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht? Masern, Mumps, Röteln, Keuchhusten, Windpocken, Scharlach, Tetanus, Kinderlähmung, Malaria, Salmonellose, Ruhr, Pfeiffer‘sches Drüsenfieber, Gonorrhöe (Tripper), Syphilis, Tropenkrankheiten usw.
NaturheilpraxisfürGesundheitsförderung&
LernberatungMargitSeidler,Eichendorffstr.2,75365Calw,Tel:07051/954953
©MargitSeidlerSeite5
Haben Sie Allergien? Pollen/wann? ........................................................................................
Lebensmittel ........................................................................................
sonstige ........................................................................................
Impfungen und Informationen
Schreiben Sie, wie oft Sie gegen folgende Krankheiten geimpft worden sind.
Gab es irgendeine Reaktion oder Beschwerde nach irgendeiner der Impfungen?
Bitte genaue Angaben.
Pocken Polio Cholera Masern
Dreifachimpfung B.C.G. Typhus Tetanus
Hepatitis B
andere
Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit ein? Bitte Beipackzettel mitbringen. Auch Nahrungsergänzungsmittel angeben.
NaturheilpraxisfürGesundheitsförderung&
LernberatungMargitSeidler,Eichendorffstr.2,75365Calw,Tel:07051/954953
©MargitSeidlerSeite6
Kopfschmerzen häufig, selten, Stirn/Augen/Schläfen/Hinterhauptregion,
morgens, abends, halbseitig, links, rechts, doppelseitig. Haare Haarausfall,
kreisrunder, vereinzelter, seit wann..................... Augen
Bindehautentzündung, kurzsichtig, weitsichtig, grauer Star, Skleren, Ohren
links / rechts, Tinnitus seit.......... , Schwerhörigkeit seit..............
Wurde Amalgam entfernt?
ja nein
Wurde eine Amalgamausleitung gemacht? Welche?
Füllungen?
Amalgam, Kunststoff ,Gold, Keramik Wurzelbehandlung? Welcher Zahn?
Nase Operation, Nebenhöhlenentzündungen, behinderte Atmung, Mandeln Operation,
häufige Mandelentzündungen als Kind / heute Schilddrüse Überfunktion, Unterfunktion,
Vergrößerung, Operation
Herz Beschwerden, Stechen, Druckgefühl, Infarkt, Beklemmung,
Rhythmusstörungen
NaturheilpraxisfürGesundheitsförderung&
LernberatungMargitSeidler,Eichendorffstr.2,75365Calw,Tel:07051/954953
©MargitSeidlerSeite7
Lunge Bronchitis, häufig Husten
Leber Entzündung, Hepatitis
Galle Steine, Koliken, Operation, Druck im Oberbauch,
Fettunverträglichkeit
Magen Völlegefühl, Gastritis, Appetitlosigkeit, Nahrungsmittelallergien Darm Infektionen, Hämorrhoiden, Blinddarmoperation, Blähungen
Stuhlgang täglich, Verstopfung, Durchfall, Konsistenz.............................
Arme Verletzungen, Schmerzen, Tennisellenbogen, Kribbeln,
kalte Hände usw.
Beine Verletzungen, Schmerzen, Krampfadern,
Operationen, kalte Füße, Kribbeln, Taubheitsgefühl
Rücken Beweglichkeit, Verspannungen, Rheuma
Haut/Nägel Verbrennungen, Geschwüre, Hautjucken, Warzen, Pilze,
Flecken
Narben nein
ja / wo ..........................................................................
Gynäkologie Ausfluss, Eierstockentzündungen, Ausschabungen,Tumore,
Fehlgeburten, Zysten, Myome, Geschlechtskrankheiten
NaturheilpraxisfürGesundheitsförderung&
LernberatungMargitSeidler,Eichendorffstr.2,75365Calw,Tel:07051/954953
©MargitSeidlerSeite8
Verhütungsmittel welches............................................................................
Prostata vergrößert, Beschwerden beim Wasserlassen
Niere/Blase Nierensteine, Entzündungen häufig
Harn
viel, wenig, wie oft täglich, kann nicht halten, Geruch nach................. Farbe
Was machen Sie selbst, um Ihre Gesundheit günstig zu beeinflussen?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Treiben Sie Sport?
ja / Sportart..................................................................
nein
Körpergewicht ............................... Körpergröße ...................................
Blutgruppe ............................... Blutdruck ...................................
Schlaf Schlaflosigkeit, häufiges Erwachen (Uhrzeit.........), Schwierigkeiten beim Einschlafen, Unruhe in den Beinen, Nachtschweiß, heiße Füße, Zähneknirschen
Schlafzeit von ...................... bis ......................
NaturheilpraxisfürGesundheitsförderung&
LernberatungMargitSeidler,Eichendorffstr.2,75365Calw,Tel:07051/954953
©MargitSeidlerSeite9
Bitte machen Sie ein Kreuz (X), wenn Sie irgendein Nahrungsmittel mögen / nicht mögen oder wenn es Ihnen nicht bekommt.
Machen Sie zwei Kreuze (XX), wenn dieses Mögen / Nicht mögen oder Nichtbekommen sehr stark ist.
Mögen Nicht mögen
Nicht bekommen
Mögen Nicht mögen
Nicht bekommen
bitter scharf
stark salzig starke Gewürze
Süßigkeiten Fleisch
sauer Fisch
Brot Kohl
Butter Zwiebeln
Gebratenes warme/kalte Nahrung
Milch/
Milch
produkte
warme/kalte Getränke
Kaffee Tee
Geräucher-tes
Früchte
Essig fettes Essen
NaturheilpraxisfürGesundheitsförderung&
LernberatungMargitSeidler,Eichendorffstr.2,75365Calw,Tel:07051/954953
©MargitSeidlerSeite10
Getreide Gluten
Alkohol Hefe
Nüsse Eier
Erde /Sand/
Kalk/Papier
Irgendetwas sonst
Trinken Wie viel trinken Sie pro Tag? .............................. Liter
Was trinken Sie? ......................................................................
Unterstreichen Sie die Art der Träume, die bei Ihnen vorkommen.
Tiere Räuber Reisen Häuser Vom Tod wessen?
Katzen / Hunde
Diebe Reiten Früchte Von toten Körpern
Pferde Angstvolle
(unbestimmt)
Fliegen Bäume Toten Personen
Wilde Tiere Furcht vor etwas Bestimmtem
Schwimmen Wasser Körperteilen
Schlangen Geister Ertrinken Schnee Von Suizid
Spinnen Dämonen Katastrophen
Hunger Feuer Unfälle Reden Geschäfte
Durst Blitz Fallen Singen Geld
NaturheilpraxisfürGesundheitsförderung&
LernberatungMargitSeidler,Eichendorffstr.2,75365Calw,Tel:07051/954953
©MargitSeidlerSeite11
Trinken Sturm Schießen Tanzen Tagesgeschäft
Essen/
Speisen
Regen Krieg Angenehme Vergessene geschäftliche Erledigungen
Überessen
Erbrechen Romantische Schmerz Beten Versagen
Stuhlgang Sexuell angenehm
Krankheit Religiöse Hindernisse
Urinieren Vergewaltigung Leiden Tempel Zug verpassen
Bluten Nacktheit Verstümmelung Kirche Examen
Orgien Gott Nicht vorbereitet
schamvoller Sexualität
Messe/
Gottesdienst
nicht rechtzeitig da sein
verbotener Sexualität
Kloster
etwas vergessen zu haben
mit Orgasmus Nonnen
Kummer Polizei Unglück Mönchen
Weinen Gefängnis Unsicherheit Engel
Verdruss Verbrechen Gefahr Okkultismus
Streit Mörder Verfolgt werden Satan/Teufel
Eifersucht Töten Durch wen? Exorzismus
NaturheilpraxisfürGesundheitsförderung&
LernberatungMargitSeidler,Eichendorffstr.2,75365Calw,Tel:07051/954953
©MargitSeidlerSeite12
Beleidigung Vergiften Weswegen? Erlösung
Leute Von bestimmten Ereignissen
Körperliche Anstrengungen
Spiritualität
Kinder Fremdartige Geistige Anstrengungen
spirituelle
Meister
Partys Kurz zurückliegende
Ereignisse
Müdigkeit Meditation
Feste Zukünftige Ereignisse
Farbig spirituelle Gemeinschaft
Heirat Prophetische Vielfarbige Zelebration
Hellsichtige Schamanis-
mus
Tiergeistern
Wenn noch etwas Bestimmtes geträumt wird, was dann schreiben Sie es bitte auf dieser und der folgenden Seite auf.
Hier ist auch Platz für Träume aus Ihrer Kindheit, an die Sie sich gut erinnern.
Haben Sie Alpträume (gehabt)? Bitte schildern Sie diese so genau wie möglich.
NaturheilpraxisfürGesundheitsförderung&
LernberatungMargitSeidler,Eichendorffstr.2,75365Calw,Tel:07051/954953
©MargitSeidlerSeite13
Chronologie der Krankengeschichte
Bitte erfassen Sie alle bisherigen Erkrankungen und Operationen.
Absagepflicht Mir ist bekannt, dass ich, _____________________________________ sofern ich einen Termin nicht wahrnehmen kann, diesen 24 Stunden vorher absagen muss. Außerdem bin ich informiert darüber, dass unentschuldigte nicht wahrgenommene oder nicht rechtzeitig abgesagte Termine privat in Höhe der Vergütungsregelung in Rechnung gestellt werden. Datum Unterschrift