analyses préliminaires des risques (apr). pourquoi une apr à rodez ? une démarche supplémentaire...
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Pourquoi une APR à Rodez ?
Une démarche supplémentaire dans une logique de qualité déjà existante 3C,RCP .
Faire un état des lieux après une évolution importante
Une étape indispensable avant un passage à une technique plus élaborée
Pourquoi une APR à Rodez
Volonté d'une direction par la création d'une cellule qualité et d'un service à utiliser les outils de la démarche qualité
Existence d'une structure organisée de gestion des risques : comité de pilotage, analyse des risques a posteriori, des compétences internes
Qu'est-ce qu'une APR C'est une méthode d'identification, d'évaluation et de réduction
des risques encourus par les patients La démarche d'APR se décline :
Une APR système : élaboration des étapes de prise en charge, cartographies des dangers et cartographie des situations dangereuses
Une APR sous système : élaboration des scénarios et définition des criticités à partir des échelles de gravité et de vraisemblance
Pour aboutir à des actions de maîtrise
APR système du CH RodezEtapes du
parcours patient
Cartographie des Dangers
Cartographie des situations dangereuses
APR sous système Scénarios Risques et Situations
dangereuses
Criticités
Actions d’amélioration
Gestion du risque résiduel
Résultats Globaux
Nombres de Situations Dangereuses identifiées et de scénarios analysés
Phases ou Fct ou SS nSD nSc
1 Accueil et consultation (A) A 4 4
2 Consultation (B) B 2 2
3 Annonce (C) C 2 3
4 Scanner de positionnement (D) D 14 22
5 Dosimétrie (E) E 33 53
6 Scanner de Vérifiication (F) F 6 8
7 Mise en place (G) G 7 10
8 Séances (H) H 20 25
9 Compte-rendu (I) I 1 2
10 Fin de traitement (J) J 2 5
11 Sortie Patient (K) K 0 0
91 134
0 10 20 30 40 50 60
Résultats de physique médicaleNombres de Situations Dangereuses identifiées et de scénarios analysés
Dangers Génériques nSD nSc
1 Physique et technique PHYS 8 16
2 Biologique BIO 0 0
3 Ressources matérielles RM 4 4
4 Programmation PROG 1 1
5 Information et communication SIH 3 9
6 Facteur humain FH 15 20
7 Ressorces humaines RH 2 3
33 53
0 5 10 15 20 25
CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX
Physique et technique
Biologique
Ressources matérielles
ProgrammationInformation et communication
Facteur humain
Ressorces humaines
Rmax
Rmoy
Rmin
CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS
Physique et technique
Biologique
Ressources matérielles
ProgrammationInformation et communication
Facteur humain
Ressorces humaines
Rmax
Rmoy
Rmin
Les risques identifiés au CH Rodez
Facteurs Humains
Qualité et exhaustivité du dossier médical Saisie manuelle des prescriptions
Gestion des données anatomiques en amont de la dosimétrie Respects des procédures de contrôle
Maîtrise du contourage du CTV et des OAR
Gestion d'une modification du plan en cours de traitement
Maîtrise du TPS
Les risques identifiés au CH Rodez
Facteurs physique et techniques
Non enregistrement des doses délivrées
Non correspondance des champs dicom RT entre logiciels
Le plan de maîtrise des risques adapté au CH Rodez
Les plans d’actions. Former et s’assurer des connaissances des agents. Contrôler
les compétences Définir et organiser les contrôles nécessaires à une prise en
charge sécurisée Sécuriser les évolutions et les modifications en cours de
traitement Les EPP : respect des procédures, contourages, dosimétrie,
matériovigilance, suivi des évènements indésirables
Radiotherapy Risk Profile WHOAlthough a largeproportion of reported incidents were relatedto system failures due to incorrect use ofequipment and setup procedures, for anumber of them the contributing factorswere incorrect treatment decisions, incorrecttreatment delivery and inadequateverification of treatment, due to inexperienceand inadequate knowledge of the staffinvolved. These errors were not as wellreported as
Although a largeproportion of reported incidents were relatedto system failures due to incorrect use ofequipment and setup procedures, for anumber of them the contributing factorswere incorrect treatment decisions, incorrecttreatment delivery and inadequateverification of treatment, due to inexperienceand inadequate knowledge of the staffinvolved. These errors were not as wellreported as
Comparatif avec les autres analyses
Gui
Guide d'auto-évaluation des risques encourus par les patients en radiothérapie externeASN SFRO SFPM
Conclusion L'analyse des risques fait partie du management de la
qualité Arrêté du 29 janvier 2009 Beaucoup de réflexion des professionnels sur le sujet Des outils et des hommes pour les réaliser Nous faisons partie d’une équipe de soignants : Primum non
nocere …. Mais on se doit de traiter des malades atteints de cancer