analyses et points de vue · 2020-06-13 · life expectancy is longer in more equal rich countries...

Life expectancy is longer in more equal rich countries

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Source : Wilkinson & Pickett, The Spirit Level (2009)

MC-InformationsAnalyses et points de vuePériodique trimestriel de l’Alliance nationale des Mutualités chrétiennes 259

mars 2015

La solidarité, c’est bon pour la santé.

MUTUALITECHRETIENNE

Nouveaux gouvernements : Quelles politiques de santé ?

Le scrutin du 25 mai 2014 semble remonter à un passé déjà lointain. Des élections fédérales ont eu lieu pour la Chambre des représentants et des élections régionales pour le Parlement wallon, le Parlement flamand, le Parlement de Bruxelles-Capitale et le Parlement de la Communauté germanophone.Entre-temps, ces différents niveaux de pouvoir ont formé de nouveaux gou-vernements qui ont arrêté leurs projets dans un accord de gouvernement global et dans des notes de politique générale pour la prochaine législature

Mais quel est le résultat final de toutes ces négociations en ce qui concerne le domaine des soins de santé ?

Pourquoi l’égalité est meilleure pour tous

10ème Baromètre MCde la facture hospitalière

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Nous avons tous à cœur la bonne santé de notre population et la mise en place de soins de santé de qualité pour y parvenir. En plus des soins, la prévention a, dans ce contexte, un rôle à jouer. De nombreux déterminants, autres que les soins de santé, influencent en effet la santé. Ils sont classiquement répartis en facteurs personnels, liés notamment au mode de vie, au comportement et à l’hérédité (congénital). À ces facteurs personnels viennent s’ajouter les facteurs environnementaux qui englobent à la fois l’environnement social et physique. Il s’agit de déterminants sociaux de la santé qui influencent l’environnement physique et social. Ces déterminants sociaux jouent à la fois sur la position socio-économique individuelle et sur les structures politiques, économiques et sociales de la société. Il s’agit en d’autres termes notamment de la répartition des moyens financiers et des ressources.

Influencés par ce courant, Richard Wilkinson et Kate Pickett ont rédigé un ouvrage intéressant sur lequel nous reviendrons dans ce numéro. Ils y démontrent que ce n’est pas tant la richesse globale d’un pays qui détermine la santé, mais bien la différence de revenus entre les citoyens et, par conséquent, les inégalités sociales dans la société. L’égalité sociale s’obtient classiquement par une redistribution via notre sécurité sociale et une politique fiscale ad hoc. Les pays scandinaves en sont l’exemple classique et obtiennent d’excellents résultats en la matière. La Belgique tire quant à elle plutôt bien son épingle du jeu sur le plan international.

Mais il nous faut cependant rester vigilants. L’article consacré au budget tend à montrer que le secteur des soins de santé est celui qui doit contribuer le plus à l’assainissement des finances publiques, à raison de 22 %. Sur les 3,695 milliards d’euros à économiser en 2015 au niveau de la sécurité sociale, 1,855 milliard provient des soins de santé. La norme de croissance annuelle est, en outre, plafonnée à 1,5 % par an. Vous pourrez prendre connaissance du compte rendu – pratiquement au

jour le jour – quant à la façon dont le budget annuel est fixé en Belgique. Ce sera un véritable défi que de s’assurer que le patient ne paie pas une partie de l’addition, ce qui ne ferait qu’accroître l’inégalité et génèrerait une médecine à deux vitesses.

Ces deux vitesses existent déjà dans les faits en cas d’hospi-talisation en chambre individuelle. Comme le montre clairement notre dixième baromètre hospitalier MC. Le coût de l’hospitalisation de jour a également progressé en 2013, portant le montant de la quote-part personnelle à 125 euros, même en chambre double ou commune. Et pourtant, la différence entre les hôpitaux est importante. La tendance à une médecine à deux vitesses est, ici, également à l’affut. La baisse globale de la facture en chambres doubles ou communes prouve que les décisions politiques peuvent certainement produire leur effet.

Après lecture des accords gouvernementaux des différents gouvernements, tous assurent que leur politique profitera pleinement au patient et à la qualité des soins de santé. Nous passerons en revue dans ce numéro les différents accords et notes stratégiques. Une politique de santé sera menée au niveau fédéral, flamand, wallon, germanophone et bruxellois (COCOM, COCOF, VGC). Faire collaborer tous ces niveaux de façon harmonieuse et transparente pour le citoyen constituera un véritable défi. Il est un fait que les mutualités disposent, depuis longtemps, d’une expertise dans tous les domaines des soins de santé, ce qui est fortement apprécié par la population. Cette expertise, elles souhaitent également la mettre à la disposition des nouvelles structures mises en place dans le cadre de la sixième réforme de l’État.

Dr. Michiel Callens

Directeur R&D

Éditorial

2 MC-Informations 259 • mars 2015

1 FANIEL J. (interviewé par O. MOUTON) « Comment caractériser le gouvernement Michel ? », Les analyses du CRISP en ligne, 11 novembre 2014, www.crisp.be.

2 Idem que supra.

Budget 2015

Négociation sociale atypique et révision du cadre budgétaire

Pauline van Cutsem, département R&D, ANMC

1.2. Contexte économique : rigueur budgétaire et plan d’assainissement européen

L’impact de l’effort déjà consenti par l’assurance maladie depuis la crise économique de 2008 ne doit pas être sous-estimé. Ainsi, depuis 2009, les marges dégagées par rapport à l’objectif budgétaire ont contribué à l’équilibre financier de la sécurité sociale : 4,1 milliards €, dont 1,1 milliard € d’économies structurelles ont été affectés à l’assainissement des finances publiques. Les nouveaux besoins ont été en grande partie « auto-financés » par des économies supplémentaires, réalisées au sein du budget disponible.

Cependant, le contexte économique restant difficile et les exigences budgétaires de l’Europe élevées, nous pouvions raisonnablement nous attendre à ce que la pression sur le budget des soins de santé reste importante.

La situation économique et la probable arrivée d’un gouverne-ment de droite prédisait donc une situation d’austérité accrue, ou à tout le moins maintenue, pour les soins de santé. Mais les négociations politiques ayant duré pendant la majorité du processus budgétaire, les acteurs des soins de santé établissant le budget ont dû faire face à d’importantes incertitudes contextuelles : pas de certitude quant au degré de réduction de la norme de croissance, pas d’ordre de grandeur quant au montant d’économies attendu, etc.

2. Processus budgétaire

L’élaboration du budget des soins de santé débute invariable-ment au printemps par les premières discussions entre les prestataires de soins et les mutualités concernant les besoins des différents secteurs et se clôture généralement en octobre de l’année qui précède l’exercice budgétaire par l’approbation

1. Contexte politique et économique

En 2014, la confection du budget s’est déroulée dans un contexte particulier, aussi bien d’un point de vue politique qu’économique. Et ces spécificités ont fortement marqué tant le processus d’élaboration budgétaire que le contenu final du budget des soins de santé.

1.1. Contexte politique : gouvernement en formation et virage à droite

En Belgique, la confection du budget des dépenses pour les soins de santé est conçue comme un exercice annuel de plusieurs mois, commençant généralement au printemps et se clôturant fin octobre. Ce processus implique différentes étapes de négociation sociale et différents acteurs. Le gouvernement est bien évidemment une partie prenante essentielle, fixant le cadre de cette négociation sociale. Or, cette année, les élections gouvernementales ayant eu lieu en mai et le gouvernement ayant été formé seulement en octobre, l’exercice budgétaire s’est caractérisé par l’absence de cet acteur pendant la majorité du processus, ce qui laissait les autres acteurs, c’est-à-dire les mutualités, les prestataires de soins, les représentants des travailleurs et des employeurs participant à l’exercice budgétaire avec très peu de lignes directrices pour 2015.

Or, un virage politique important se profilait à l’horizon. Dès aout 2014 la possibilité d’une coalition dite « suédoise » (MR, CD&V, OpenVLD et NVA) s’est accrue annonçant ainsi l’arrivée d’un gouvernent de droite, « néolibéral »1. Pour la première fois depuis 1999, nous aurions donc un gouvernent qui n’associerait pas les partis libéraux et socialistes2. Les équilibres, y compris concernant les soins de santé, risquaient donc d’être fortement modifiés en comparaison aux gouvernements antérieurs qui réunissaient le centre-gauche et le centre-droit.

3MC-Informations 259 • mars 2015

du budget au sein du Conseil Général de l’INAMI. Autour des tables de négociations sont réunis des représentants tant des prestataires de soins que des mutualités, des employeurs que des travailleurs et du gouvernement. La participation de chaque acteur et leur rôle dans le processus d’élaboration ont été définis légalement en 19943 et affinés en 20054. Cependant, si la négociation sociale autour du budget des soins de santé est balisée par un cadre légal, le processus repose également sur une série de modus vivendi entre les différentes parties construits au fil du temps et non définis légalement. La procédure budgétaire est donc constituée d’un ensemble hétéroclite d’habitus sociaux et de bases légales formant un équilibre mouvant. Cet ensemble n’est pas entièrement exempt de tensions entre acteurs concernant la compréhension du rôle de chacun et ses compétences légitimes.

3. Printemps 2014 : besoins des secteurs

En mai et juin, les Commissions d’accords, mieux connues sous l’appellation « médicomut » (concertation entre les mu-tualités et les médecins) et « dentomut » (concertation entre les mutualités et les dentistes), et les Commissions de conven-tions (autres organes de concertation) se penchent comme chaque année sur les besoins à financer dans leurs secteurs.

Cette année, malgré que le contexte économique difficile soit connu de tous, les demandes de nouveaux besoins ont été

conséquentes en comparaison à la plus grande parcimonie dont avaient fait preuve les différents secteurs les trois années précédentes. En effet, la somme de l’ensemble des besoins officiellement chiffrés et déposés au sein du Comité de l’Assurance pour l’année 2015 s’élève à plus de 1,43 milliard €. C’est surtout la demande des hôpitaux qui pèse dans ce montant global. Depuis des années ils allèguent que le « sous-financement structurel » de leur cadre du personnel paramédical doit être compensé.

Parallèlement, la marge théorique attendue sur le budget 2015 des soins de santé, à cadre légal inchangé, était alors estimée par l’INAMI à 1,15 milliard €. Ce qui est également un montant relativement conséquent par rapport à 2013 et 2014. Manifestement l’ordre de grandeur des priorités à financer formulées par les secteurs a plutôt été guidé par l’ampleur de la marge estimée à cette époque que par les réalités du contexte économique actuel ou les rumeurs politiques faisant part du risque de gel de cette marge dans le but de l’affecter à l’assainissement budgétaire de l’entité fédérale.

Le graphique 1 illustre la demande en matière de nouveaux financements par année budgétaire et la compare à la marge disponible à l’origine pour satisfaire à cette demande (avant possible décision politique d’une confiscation ou d’un gel de cette marge donc). On observe que ces montants varient fortement et que la demande est peu adaptée à la marge disponible.

3 Article 14 et suivants, article 38 et suivants de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 relative à l’assurance obligatoire des soins de santé et indemnités.

4 Arrêté royal du 1er septembre 2005 en ce qui concerne l’établissement du budget des soins de santé , les compétences de la Commissions de Contrôle Budgétaires et les documents de clôture des comptes, loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

Graphique 1 : Disparité entre les demandes de nouveaux financements par les secteurs des soins de santé et la marge disponible

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4. Septembre 2014 : élaboration de la proposition mutualiste à destination du Comité de l’Assurance.

En raison de leur neutralité vis-à-vis des différents secteurs des soins de santé, les mutualités se sont vu attribuer un rôle important dans l’arbitrage entre les nombreux « nouveaux besoins » formulés chaque année par les secteurs.

Elles déduisent du budget disponible et des estimations techniques calculées par l’INAMI (estimations des dépenses) la marge pouvant être affectée à des nouvelles initiatives ou à l’inverse les économies qui seront requises. Cela en vue de formuler une proposition de répartition de cette marge dans les différents secteurs afin « d’atteindre » l’objectif budgétaire.

Selon la procédure encore légalement en vigueur en septembre 2014 pour déterminer l’objectif budgétaire de l’année 2015, le point de départ du calcul était l’objectif budgétaire 2014 (27,862 milliards €). Celui-ci devait être diminué d’un montant de 3,559 milliards €, correspondant aux transferts des secteurs des soins de santé désormais à charge des Communautés et Régions suite à la 6ème réforme de l’Etat. Ensuite on appliquait à ce montant l’indice santé (estimé à 1,3% en septembre 2014) et la norme de croissance légale (+3%). Le montant attendu légalement pour le budget 2015 devait donc être de 25,357 milliards €.

La marge disponible est calculée en soustrayant l’estimation des dépenses (24,202 milliards €) à l’objectif budgétaire. Ainsi, avant la prise en compte de toute forme de mesures, la marge théorique pour 2015 était alors officiellement estimée à 1,155 milliard €, comme déjà mentionné.

Cependant, étant donné l’incertitude politique, on ignorait alors si la norme de croissance de 3% allait être maintenue, si la marge disponible allait être gelée, ou si des mesures d’économies supplémentaires au-delà de la confiscation de cette marge allaient être demandées par le futur gouvernement. Face à ce contexte complexe et au nombre important d’incertitudes, les différentes mutualités ont adopté des positions diverses quant à l’affectation des marges et l’adaptation du cadre budgétaire encore officiellement en vigueur. Les positions variaient de « préserver autant que possible les moyens disponibles pour les soins de santé comme filet de sécurité pour ceux qui ont été le plus durement touchés par la crise et ainsi défendre un maintien de la norme de croissance au montant alors actuel de 3% » (Mutualités Socialistes) à « considérer le financement inconditionnel d'un objectif budgétaire en fait surestimé comme un danger pour la continuité de la sécurité sociale qui, de la sorte, conduirait à la faillite du système, et ainsi proposer une norme de croissance plus raisonnable, entre 2 et 2,2% » (Mutualité Chrétienne et Mutualités Libres). En dépit de ces divergences, les différentes mutualités estimaient important de donner aux négociateurs du gouvernement le signal que les différents partenaires des soins de santé, en tant que co-gestionnaires de l’assurance maladie, étaient capables de prendre leurs responsabilités face au contexte économique difficile. Compte tenu de la particularité de l’année 2015, elles convergeaient donc sur la nécessité d’une participation (raisonnable) des soins de santé à l’assainissement budgétaire et considéraient donc peu réaliste de limiter leur proposition à la simple allocation de l’importante marge théorique officiellement disponible.

(1) Objectif budgétaire 2014 27.861.560

(2) Compétences transférées 3.559.190

(3) Sous-total (1)-(2) 24.302.370

(4) Norme de croissance 3% 729.071

(5) Sous-total (3)+(4) 25.031.441

(6) Inflation 1,3% 325.409

(7) Objectif budgétaire 2015 à politique inchangée (5)+(6) 25.356.850

(8) Estimations techniques des dépenses 2015 24.201.947

(9) Marge disponible (7)-(8) 1.154.903

Tableau 1 : Budget originel 2015 Montant (en milliers d'€)


5. Lundi 6 octobre 2014 : positionnement du Comité de l’assurance

Le premier lundi d’octobre, il est attendu des mutualités qu’elles soumettent leur proposition concernant le cadre budgétaire au Comité de l’assurance5.

Compte tenu de la situation budgétaire difficile les mutualités se sont abstenues de demander l’ensemble du budget légale-ment en vigueur pour 2015 (25,357 milliards €), mais ont propo-sé un budget 2015 qui correspond aux dépenses prévisibles à politiques inchangées (c’est-à-dire aux estimations techniques 2015) : 24,202 milliards €.

Dans cette proposition de budget, des nouvelles initiatives dans le domaine des soins dentaires et de la santé mentale principalement, mais également dans le domaine de l’accessibilité aux soins, de la kinésithérapie et de la logopédie ont été défendues, à hauteur de 160 millions €. Pour parvenir à leur financement, les mutualités proposaient de réaliser des économies ciblées, dans le secteur des honoraires médicaux et des médicaments, renforçant l’efficacité du système sans toucher au patient. Les mesures limitant le gaspillage proposées par les mutualités dans les autres secteurs (implants, infirmiers, hôpitaux, bandagistes et orthopédistes) visaient à pouvoir financer de manière neutre les demandes de nouveaux moyens formulées par ces secteurs.

Parallèlement, étant donné que cette proposition avait pour effet de ne pas utiliser la marge théorique disponible, l’assurance maladie contribuait à hauteur de 1,155 milliard € à la réduction du déficit de l’Etat fédéral en 2015.

Cette proposition n’a cependant pas pu réunir une majorité des deux tiers en raison de l’opposition d’une partie des prestataires de soins, en particuliers des médecins et des gestionnaires hospitaliers. Les économies demandées étaient jugées trop élevées par ces prestataires au regard des efforts que le secteur des soins de santé a déjà consenti les années précédentes pour contrôler son budget.

Etant donné que la première proposition des mutualités ne récolte que très rarement la majorité des deux tiers au premier tour, les années précédentes, après avoir acté une série d’amendements, il était commun d’organiser un 2ème vote au cours duquel seule une majorité simple était nécessaire pour approuver la proposition budgétaire. Cette année ce deuxième tour n’a pas été organisé par la présidence du Comité de l’Assurance, détenue par l’INAMI.

Les hypothèses concernant les raisons de cette « non-organisation » diffèrent. L’ l’INAMI aurait-il oublier de mettre

en place la procédure nécessaire pour permettre ce second vote ? La possibilité d’un deuxième vote le premier lundi d’octobre aurait-elle été annulée (car cette procédure est non constitutionnelle) ? Dans ce cas-là, l’INAMI aurait-il oublié d’avertir précédemment les différentes parties prenantes de la modification du modus vivendi des années antérieures? L’INAMI aurait-il subi des pressions externes de la part du gouvernement, alors encore en formation, afin que ce dernier ait carte blanche lors de l’étape suivante de la procédure budgétaire (à savoir, la « proposition gouvernementale » au Conseil Général de l’INAMI) ?

Malgré le rejet de leur proposition les différentes mutualités ont appelé le gouvernement à tenir compte de leur proposition équilibrée pour le budget 2015.

6. Jeudi 9 octobre 2014, formation et Accord de Gouvernement.

Début octobre, à la date du rejet de la proposition des mutualités au Comité de l’Assurance, les différents partis de la dite « suédoise » étaient encore en négociation en vue de former un gouvernement. Alors que la date butoire pour la clôture du budget 2015 était fort proche (3ème lundi d’octobre), les moyens que ces partis souhaitaient consacrer aux soins de santé, la vision qu’ils possédaient pour le secteur et le cadre budgétaire qu’ils envisageaient pour les années à venir, étaient alors encore totalement inconnus.

Enfin, le 9 octobre, l’Accord de Gouvernement fédéral est conclu et la nouvelle ministre des Affaires Sociales et des Soins de Santé, Maggie De Block (OpenVLD), est connue. Le 10 octobre, l’Accord de Gouvernement est rendu public et de plus amples informations sur le cadre budgétaire pour les soins de santé peuvent donc être espérées.

Sur les 230 pages que comporte l’Accord de Gouvernement fédéral une vingtaine sont consacrées à «un système de soins de santé payable, accessible et de haute qualité» . Elles énumèrent une série de propositions positives pour l’adaptation – nécessaire – de notre système de soins de santé : reconvertir une partie substantielle des lits d’hôpitaux ; concentrer les soins spécialisés ; développer le dossier électronique du patient ; réformer le financement des hôpitaux ; simplifier et faire correspondre la nomenclature au prix de revient réel des prestations ; rendre le coût du médicament et du matériel médical plus transparent ; atteindre une prescription plus efficace des médicaments ; soutenir la première ligne et le rôle central du médecin généraliste. Outre ces propositions intéressantes portant sur l’offre et l’organisation des soins,

5 Au sein de cet organe, les mutualités possèdent 21 sièges, les représentants des médecins 7, les paramédicaux 6, les établissement de soins 5, les pharmaciens 2, les praticiens de l’art dentaire 1. Les partenaires sociaux et l’industrie pharmaceutique possèdent une voix consultative uniquement.


6 Le graphique montre seulement les économies « structurelles » exigées sur les estimations techniques. Il ne tient pas compte des économies supplémentaires, parfois très conséquentes, comme c’est le cas pour 2012 et 2015, correspondant au gel ou à la confiscation de la marge théorique.

le gouvernement dit s’engager à «œuvrer pour une réduction substantielle des inégalités en soins de santé», à «éliminer les seuils financiers susceptibles d’entraver l’accès aux soins de santé», à «revaloriser la profession d’infirmier» et à «interdire des suppléments d’honoraire aussi dans les chambres à deux lits en hôpital de jour».

Cependant, ce qui caractérise également cet accord est l’absence totale de données budgétaires. Alors qu’il semblait acquis pour le gouvernement que les soins de santé devront faire l’objet de mesures d’économies drastiques, aucune annexe ne reprend en détails l’impact en euros des mesures concrètes qui seront prises. Ainsi, pour peu que les économies finalement demandées soient trop importantes, les ambitions politiques contenues dans l’accord de gouvernement se révèleront peut-être des vœux pieux.

7. Lundi 20 octobre : proposition gouvernementale au Conseil Général

7.1. Rôle du Conseil Général et articulation avec le Comité de l’Assurance

Dix jours, et l’attente de la proposition gouvernementale au Conseil Général, ont finalement encore été nécessaires pour connaitre les chiffres exacts qu’envisageait le nouveau gouvernement.

En effet, après l’étape au Comité de l’Assurance, le Conseil Général joue en principe un rôle-clé dans la procédure budgétaire. Lors de l’introduction de la réglementation actuelle en 1993, les «principes élémentaires » énonçaient , en effet, qu’ « il faut découpler chronologiquement la définition des grandes enveloppes budgétaires de l’assurance maladie du conclave budgétaire gouvernemental » et qu’ « il faut que les décisions soient prises au niveau le plus proche possible de la réalité quotidienne » (repris de Cours des Comptes (2006), p 28, point 53). C’est donc au Conseil Général de l’INAMI que le rôle d’approbation finale du budget global des soins de santé et sa répartition en budgets partiels pour les différents secteurs a été donné.

En principe, au sein de cet organe, composé de 5 représentants du patronat, 5 représentants du gouvernement, 5 représentants des mutuelles et 5 représentants des syndicats (les prestataires de soins n’ont qu’une voix consultative dans cet organe), « le ministre des Affaires Sociales ne peut intervenir qu’en ultime recours » (repris de Cours des Comptes (2006), p 28, point 53). Cependant, dans la pratique, les choses ne se présentent

pas toujours de la sorte : le Conseil Général a pris l’habitude d’attendre l’agenda et les lignes directrices du Gouvernement pour formuler sa propre proposition budgétaire et procéder à l’approbation du budget.

Les années précédentes, une proposition budgétaire ayant été adoptée au Comité de l’Assurance, le Conseil Général reprenait cette proposition dans sa majorité. Mais le Ministre y a malgré tout quelques fois apporté des modifications importantes. En témoigne le fait que depuis 2001, le troisième lundi d’octobre, un document portant le titre éloquent de « Proposition de la délégation gouvernementale au Conseil Général » de l’INAMI est dès lors approuvé au Conseil Général.

Cette année, étant donné qu’aucune proposition n’a pu obtenir la majorité des deux tiers ou la majorité simple lors d’un second tour au Comité de l’Assurance – étant donné qu’aucun second tour n’a été organisé – le gouvernement a adressé au Conseil Général une «proposition de la délégation gouvernementale» différant substantiellement de la proposition formulée par les mutualités au Comité de l’Assurance et annonciateur de coupes budgétaires importantes.

Comme on peut le lire sur le graphique 2, on observe à partir de 2009 une demande d’économies structurelles6 de la part du Conseil Général de plus en plus importante au fil des années. On observe également que le financement de nouvelles initiatives autorisé par le Conseil Général est en diminution progressive depuis 2008 et connait une diminution drastique depuis 2012. L’année 2015 se caractérise sur ce point par l’absence totale du financement de toute nouvelle initiative.

La dernière tendance importante illustrée par le graphique 2 est la disparité de plus en plus substantielle, à partir de 2012, entre le contenu de la proposition mutualiste amenée (et acceptée, à l’exception de l’année 2015) au Comité de l’Assurance, et la décision définitive du Conseil Général.


7 La Libre, 20 octobre 2014, «Soins de santé : les patients risquent de trinquer ». Le Journal du Médecin, « Le front mutuelliste se lézarde », N° 2381, 24 octobre 2014.

8 Idem

7.2. Approbation de la proposition gouvernementale

La note présentée par la jeune délégation gouvernementale a été approuvée par le Conseil Général de l’INAMI à la majorité simple, pourcentage suffisant pour une approbation dans cet organe. En effet, le président du Conseil Général, le patronat et le gouvernement ont soutenu la proposition. Les syndicats socialistes et chrétiens ont voté contre. Les Mutualités Socialistes ont également rejeté la proposition. La Mutualité Chrétienne et les Mutualités Libres se sont abstenues, ainsi que le syndicat libéral.

Les mutualités socialistes ont justifié leur vote défavorable vis-à-vis de la proposition gouvernementale par la crainte que les coupes budgétaires se fassent au dépend des patients, car il est notamment question dans cette proposition d’une réforme augmentant en moyenne le ticket modérateur chez le spécialiste et du retard de la mise en place de la mesure du tiers payants social. Egalement dans le viseur des mutualités socialistes, la trop faible norme de croissance (1,5%) appliquée sur les budgets futurs et le fait qu’aucune place n’ait été laissée pour le financement de nouvelles initiatives. Elles considèrent finalement que la manière dont la proposition gouvernementale a été amenée et construite « confisque la concertation sociale »7.

La Mutualité Chrétienne avait accueilli favorablement les adaptations structurelles formulées dans l’Accord de Gouvernement telles que l’intention de soutien budgétaire aux soins de 1er ligne, l’élargissement aux hôpitaux de jour de l’interdiction des suppléments d’honoraire, la réforme du

financement hospitalier... Cependant, elle regrette que, dans la proposition budgétaire gouvernementale, l’accent soit exclusivement porté sur les économies, ce qui empêche de dégager des marges pour de nouvelles initiatives telles qu’une amélioration de la prise en charge des soins dentaires, le remboursement de la psychothérapie, une revalorisation des sages-femmes ou des soins à domiciles. A l’instar de la Mutualité Socialiste, la Mutualité Chrétienne a également demandé à la délégation gouvernementale de revenir sur l’importante hausse du ticket modérateur chez les spécialistes étant donné le faible taux de conventionnement dans certaines spécialités. Bien que la Mutualité Chrétienne ait dénoncé le peu de place qui a été laissée à la négociation, elle a cependant justifié son abstention par la nécessité de préserver la concertation sociale et le choix d’accorder du crédit, jusqu’à preuve du contraire, aux mesures structurelles volontaristes que s’est fixées le gouvernement.L’abstention des Mutualités Libres a été justifiée différemment. Les Mutualités libres se sont montrées satisfaites de travailler avec un gouvernement fixant un cadre de long terme et ont salué « outre des réformes de structures bienvenues, l’introduction de critères objectivables pour aider à la gouvernance telles l’EBM et les recommandations de bonnes pratiques ». De plus, les Mutualités Libres ont estimé que, par respect pour la concertation sociale, les mutualités se devaient d’accorder sa « chance » au nouveau gouvernement. Elles auraient manifestement voté pour, si, par souci de cohérence avec la proposition mutualiste déposée au Comité de l’Assurance le 6 octobre, elles ne s’étaient senties obligées de s’abstenir8.

Graphique 2 : Comparaison des propositions de nouvelles initiatives et économies structurelles entre la proposition des Mutuelles au Comité de l'Assurance et la décision du Conseil Général

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économies Conseil Général nouvelles initiatives Comité de l’Assurance nouvelles initiatives Conseil Général


8. Contenu et impact de la proposition gouvernementale pour 2015

8.1. Objectif budgétaire 2015

Que contient concrètement cette proposition budgétaire acceptée au Conseil Général ?

L’objectif budgétaire 2015 y a été finalement fixé à 23,846 milliards €. Ce budget est donc de 1,5 milliard € inférieur à celui qui aurait été légalement en vigueur pour 2015 sans le changement de cadre demandé par le gouvernement. L’ensemble de la marge théorique (1,155 milliard €) a donc été retiré au secteur des soins de santé et récupéré par l’Etat fédéral à d’autres fins. Cependant, les dernières estimations techniques ayant évalué les dépenses 2015 à 24,202 milliards €, ce budget final demande d’acter également 355 millions € d’économies structurelles supplémentaires, au-delà de la confiscation de la marge théorique. La somme de ces économies structurelles est près de 2,5 fois supérieure à celles contenues dans la proposition mutualiste qui avait été rejetée par le Comité de l’Assurance. D’autre part, aucun investissement pour la rencontre de nouveaux besoins n’a été prévu dans ce budget.

Ce budget permet une croissance nominale de 1,94% pour 2014 et une croissance réelle de 1,44%9. Ces taux sont extrêmement faibles quand on sait que ces cinq dernières années, le taux

de croissance réelle était de 2,2%. Ce taux était déjà considéré comme très modéré et n’a pu être atteint que grâce aux mesures d’économies déjà prises les années précédentes.

8.2. Quelles mesures d’économies pour 2015 ?11

Pour arriver à l’objectif d’économies de 355 millions €, le gouvernement a annoncé les 14 mesures suivantes.

9 Ce chiffre est calculé selon les dernières estimations du Bureau fédéral du plan (6 janvier 2015) qui estime l’indice santé 2015 à 0.5%. Jusqu’en décembre 2014 l’indice santé pour 2015 était estimé à 1,3% (http://www.plan.be/databases/17-fr-indice+des+prix+a+la+consommation+previsions+de+l+inflation)

10 Différence entre objectif budgétaire final et estimations techniques de l‘INAMI selon les chiffres INAMI

11 Gezondheidszorgbegroting 2015, Voorstel van de regeringsafvaardiging aan de Algemene Raad van het RIZIV, 20-10-2014. « NOTE D’INFORMATION,Budget 2015 des soins de santé » CSC-SERVICE D’ETUDES . 23/10/2014. Le journal du médecin, « 23,85 milliards pour les soins de santé, 355 millions d’économies », 24 octobre 2014, n°2381.

(1) Objectif budgétaire 2015 avant changement de cadre légal

25.356.850

(2) Estimations techniques des dépenses 2015 et objectif budgétaire défendu sur le banc mutualiste

24.201.947

(3) Marge disponible avant changement de cadre (1)-(2)

1.154.903

(4) Objectif budgétaire final 23.846.039

(5) Participation des soins de santé à l’effort d’assainissement de l’Etat (1)-(4)

- 1.510.811

(6) Economies structurelles (4)-(2) - 355.90810

Marge à chercher 355,13

Mesures -355,11

1. Dépassement indice pivot 1/3 mois plus tard -9,40

2. Sous-exploitation DMG+ -16,98

3. Report tiers-payant -38,50

4. Révision technique mammographie et autres corrections techniques -11,54

5. Taux d’occupation 70% CPF Gand -5,00

6. Médicaments -89,00

7. Mesure générale secteurs honoraires -70,36

8. Réanimation -18,95

9. Révision règles de financement hémodialyse -23,00

10. Pacemakers -4,00

11. Implants -18,75

12. Réduction durée de séjour accouchement normaux -11,73

13. Politique proactive -5,00

14. Simplification tickets modérateurs spécialistes -32,89

Solde 0,02

Tableau 2 : Budget 2015 définitif Montant (en milliers €)

Tableau 3 : Mesures d’économies 2015(en millions d'€)


Certaines de ces mesures, pour un total d’environ 60 millions €, ne sont pas des mesures structurelles à proprement parler mais des révisions jouant directement sur les estimations techniques. Il sera donc à confirmer si ces révisions s’avéreront plus fiables que les estimations de l’INAMI.

Par exemple, le gouvernement attend une économie de 9,4 millions € en raison du dépassement de l’indice pivot un mois plus tard qu’initialement prévu (1er avril plutôt que 1er mars comme prévu dans les estimations INAMI).

Le gouvernement entend également ne pas dépenser les 17 millions € prévus pour le DMG+ en raison de la relative impopularité et de la sous-utilisation de cet outil préventif.

En reportant l’application obligatoire du tiers payant social chez les généralistes et les dentistes en juillet alors qu’elle devait démarrer en janvier, la proposition gouvernementale prévoit 38 millions € d’économies.

Un même raisonnement est appliqué aux mammographies digitales pour lesquelles un montant de 8,5 millions € sur une base annuelle avait été prévu mais ne sera pas dépensé, ou pour le centre de psychiatrie médico-légale de Gand qui a pris du retard et dont le taux de remplissage ne devrait pas dépasser les 70% (sous-utilisation : 5 millions €).

En matière de réanimation, l’application de diverses mesures déjà proposées à la suite de dépassements budgétaires ultérieurs (comme le fait de considérer le jour de départ et le jour d’admission comme un seul jour, par exemple) permet de soustraire 19 millions €.

Concernant les mesures structurelles stricto sensu, un montant de 101,5 millions € devra être dégagé sur le budget « médicaments », en concertation avec l’ industrie pharmaceutique et « le cas échéant » les syndicats médicaux.Puisqu’il y aura un saut d’index pour le personnel hospitalier, le gouvernement demande à l’ensemble des prestataires de soins (médecins, infirmiers, kinés, bandagistes, orthopédistes, audiciens, opticiens, dentistes, maisons médicales,…) un effort comparable et n’accordera pas l’indexation de la masse des honoraires. Des révisions de la nomenclature peuvent compenser cet effort. Au total, 70,4 millions € seront ainsi économisés.

Le gouvernement prévoit que l’encouragement des patients dialysés à se soigner à domicile rapportera 8 millions €. Un plafond que les centres de dialyse devront respecter rapportera près d’un million € également. 15 millions € sont attendus de la diminution linéaire des honoraires des médecins. Le gouvernement espère donc 23 millions € sur le seul poste de l’hémodialyse .

En parallèle, 25 millions € devraient être économisés sur les implants et les dispositifs médicaux invasifs.

Une récente étude du KCE a montré que la durée du séjour en hôpital pour les accouchements normaux (par voie basse et sans complications) est supérieure en Belgique par rapport à nos voisins (4,5 jours de durée moyenne d’hospitalisation contre 2,1 pour nos voisins). Cela s’explique par le fait que beaucoup de personnes bénéficient d’une couverture hospitalisation complémentaire et que les alternatives de soins périnataux à domicile sont peu développées, et peu connues dans notre pays. En 2015, on devra donc réduire d’un demi-jour la moyenne des durées de séjours, ce qui devrait engranger 11,7 millions € d’économies. Cette mesure sera imputée au budget des hôpitaux. Mais contrairement à la proposition mutualiste faite au Comité de l’Assurance qui soutenait la demande des sages-femmes d’introduire un trajet « maternité » pré- et post-natal, et en opposition aux recommandations de l’étude KCE, rien n’est prévu pour l’instant pour susciter des prises en charges alternatives.

Une économie de 8 millions € est également espérée par une utilisation plus « rationnelle » des pacemakers. En effet, les belges et les cardiologues en seraient plus consommateurs que leurs voisins allemands et néerlandais (+25%).

Le gouvernement table aussi sur des économies dites « proactives ». Ce terme vise en fait les mesures administratives pour éviter les fraudes et gaspillages devant être mises en place au sein d’une task-force créée à cet effet. Les comportements prescripteurs donnant lieu à des variations inexplicables seront sanctionnés. 12 millions € sont ainsi attendus. La répartition de ces efforts n’est pas connue.

32,9 millions € d’économies sont attendus par l’entrée en vigueur d’une réforme conséquente sur les tickets modérateurs des spécialistes. La proposition s’appuie sur une étude du KCE qui conclut (à juste titre) que le système de ticket modérateur belge pour les consultations de spécialistes est complexe et peu transparent. Ceux-ci ne seront donc à l’avenir plus calculés en pourcent de l’honoraire mais en valeur absolue. Les variations entre spécialités seront également lissées. Les bénéficiaires de l’intervention majorée (BIM) paieront désormais 3 € chez les spécialistes et les bénéficiaires normaux 12 € quel que soit l’honoraire. Si pour certaines spécialités, cette réforme tire le ticket modérateur vers le bas (ex :pédiatrie), pour d’autres, cela représente une augmentation pouvant aller jusqu’à 45% (ex : gynécologie). Au total, la simplification et la transparence se fera au détriment des patients étant donné que le prix moyen à charge du patient pour une visite chez les spécialistes augmentera. Les BIM supporteront 0,9 million€ de cette économie et les patients sans régime préférentiel 39,2 millions € en plus12.

12 32,9 millions € = 0,9 millions € BRP + 39,2 millions € autres = 40,1 millions € – 7,2 millions € MAF.


8.3. Répartition par secteurs de la charge d’économies exigées.

Les différentes mesures explicitées ci-dessus se répartissent sur les différents budgets des secteurs des soins de santé.

En termes absolus, quels sont les secteurs supportant les parts les plus conséquentes des économies exigées ? La colonne n°5 du tableau 4 montre que les honoraires médicaux supportent 35% de l’effort budgétaire total, les médicaments 27%, la dialyse 7%, les implants 6,6%, les hôpitaux 3,7%. A cela s’ajoute le report de la mesure « tiers-payant obligatoire » au 1er juillet 2015 économisant près de 17 millions €, ce qui représente 11% de l’effort total.

En termes relatifs, quels sont les contributions des différents secteurs par rapport à leur budget? La colonne 6 du tableau 4 montre qu’en général les secteurs participent à l’effort d’économie pour 0,5% de leur budget, ce qui correspond en réalité au saut d’index. Mais certains secteurs s’éloignent (parfois fortement) de ce pourcentage de contribution. C’est le secteur « internés »13 qui contribue le plus lourdement à l’effort budgétaire comparativement à la taille de son budget (l’économie représente 11% de son budget). Suivent ensuite la dialyse qui contribue pour 5,8% de son budget, les implants pour 3,1%, les médicaments pour 2,2% et les honoraires médicaux pour 1,6% de leur budget.

13 Ce terme concerne la prise en charge psychiatrique des détenus. Les personnes qui sont ici concernés sont des personnes ayant commis des infractions, mais qui ne sont pas condamnées par les tribunaux correctionnels. Elles font par contre l’objet d’une décision d’internement.

14 (Estimations techniques 2014 après 6ème réforme versus Estimations techniques 2015).

15 (Estimations techniques 2014 après 6ème réforme versus Objectif budgétaire 2015)

1. Economies à réaliser (en millions d'€)

2. Contenu des économies

3. Croissance 2015 estimée14

4. Croissance 2015 autorisée15

5. % des économies totalesportées par le secteur

6. % d’économies versus budget du secteur

Médecins -121,936DMG+ ; Mammographie; saut d'index; réanimation; pacemakers; simplification TM

2,2% 0,7% 35,3% 1,6%

Médicaments -93,296 médicaments 1,6% -0,6% 27,0% 2,2%

Hôpitaux -12,864réduction durée de séjours accouchement; saut d'index

5,2% 4,8% 3,7% 0,2%

Infirmières -7,312 saut d'index 3,9% 3,4% 2,1% 0,5%

Dentistes -4,64 saut d'index 1,4% 1,3% 1,3% 0,5%

Kinésithérapie -3,673 saut d'index 3,9% 3,4% 1,1% 0,5%

Bandagistes et orthopédistes -1,166 saut d'index 1,1% 0,6% 0,3% 0,5%

Opticiens -0,19 saut d'index 12,1% 11,5% 0,1% 0,5%

Audiciens -0,309 saut d'index 1,9% 1,3% 0,1% 0,5%

Accoucheuses -0,104 saut d'index 9,1% 8,5% 0,0% 0,5%

Implants -22,75 implants/saut d'index 6,8% 3,6% 6,6% 3,1%

Logopédie -0,484 saut d'index 4,4% 3,8% 0,1% 0,5%

Rééducation -0,192 saut d'index 2,1% 2,0% 0,1% 0,1%

MRS - MRPA - CDJ 0 -8,0% -8,0% 0,0% 0,0%

Soins psychiatriques -0,02 saut d'index 7,6% 7,0% 0,0% 0,5%

Dialyse -23,862 révision hémodialyse/ saut d'index 1,0% -4,6% 6,9% 5,8%

Patients chroniques -0,556 saut d'index 4,7% 4,2% 0,2% 0,5%

Internés -5,279 CPF Gand/ saut d'index 33,4% 20,1% 1,5% 11,1%

Maison médicales -0,71 saut d'index 9,2% 8,6% 0,2% 0,5%

Economie via politique proactive -5 politique proactive / / 1,4% /

Report tiers payant -16,98 report tiers payant / / 11,2% /

Total 100%

Tableau 4 : Budget originel 2015


Le graphique 3 met en regard la taille des secteurs en termes de dépenses et leur contribution aux économies totales. On remarquera que ces grandeurs ne sont pas toujours proportionnelles. En effet, ce ne sont pas forcément les plus gros secteurs qui contribuent le plus à l’effort d’économie. C’est particulièrement le cas pour le secteur des hôpitaux, des maisons de repos, et des implants.

Quel est l’impact sur la croissance autorisée que ces économies exigeront? Si l’on compare la croissance des dépenses 2015 comme estimée par l’INAMI dans ses dernières estimations techniques, à la croissance finalement autorisée par la fixation

des objectifs budgétaires partiels, certains secteurs devront implémenter un changement conséquent de tendance dans leur trajectoire budgétaire. Par exemple, les colonnes 3 et 4 du tableau 3 montrent que la croissance du secteur de la dialyse, préalablement aux économies exigées pour 2015 était estimée à 1%. Or le secteur devra atteindre un trend de croissance négatif de -4,6%. La croissance du secteur des implants était attendue à 6,8%. Il ne faudra pas qu’elle dépasse les 3,6%. La croissance dans le secteur des médicaments était estimée à 1,6%, or il faudra qu’elle soit de -0,6%. Finalement, la croissance des honoraires médicaux était estimée à 2,2%. Il ne faudra pas qu’elle dépasse les 0,7%.

Graphique 3

Dépenses par secteurs

Effort d'économie par secteurs

Médecins 35%

Médicaments 27% Hôpitaux

4%

Infirmières 2%

Dentistes 1%

Kinesitherapistes 1%

Bandagistes en orthopédistes

0% Implants

7%

0% MRS - MRPA - CDJ / Soins psychiatriques / Rééducation

Dialyse 7%

Autres 14%

Internés 2%

Médecins 29%


16%

Infirmières 5%

Dentistes 3%



1%

Implants 3%

Rééducation 2%

MRS - MRPA -

CDJ 9%

Soins psychiatriques

1%

Dialyse 2%

Autres 4%

Internés 0%

Médecins 35%


4%

Infirmières 2%

Dentistes 1%



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7%

0% MRS - MRPA - CDJ / Soins psychiatriques / Rééducation

Dialyse 7%

Autres 14%

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Médecins 29%


16%

Infirmières 5%

Dentistes 3%



1%

Implants 3%

Rééducation 2%

MRS - MRPA -

CDJ 9%

Soins psychiatriques

1%

Dialyse 2%

Autres 4%

Internés 0%


9. Contenu et impact de la proposition gouvernementale pour 2019

La proposition gouvernementale approuvée le 20 octobre 2014 va plus loin que la simple fixation d’un budget – serré – pour 2015. En effet, elle introduit également un nouveau cadre très contraignant pour l’ensemble de la législature 2015-2019, en modifiant de manière substantielle le cadre budgétaire futur.

En effet, la note prévoit que l’objectif budgétaire 2015, raboté de 1,5 milliard € par rapport à la valeur antérieurement en vigueur, servira également de nouvelle base de calcul pour le budget des années suivantes. La norme de croissance qu’on appliquera à ces budgets futurs était jusqu’ici légalement fixée à « +3% » par an. Elle sera à l’avenir diminuée de moitié : +1,5%. La justification (scientifique ou politique) ayant motivé le choix d’une norme de croissance de 1,5% n’a pas été fournie par le gouvernement. Or ce chiffre a de quoi surprendre. En effet, il semble particulièrement faible au regard des taux de croissances des dépenses publiques de santé observées les années précédentes et estimées pour l’avenir. En effet, à titre de comparaison, ces cinq dernières années, le taux de croissance réelle des dépenses de santé a été très modéré grâce aux mesures d’économies déjà prise et à cause de la crise économique. Mais il a quand même atteint 2,17%16. Le bureau du Plan prévoit que la croissance des dépenses pour les 5 années à venir sera également de minimum 2,2%.

Autre changement, à priori discret, contenu dans la note gouvernementale mais dont les conséquences budgétaires sont importantes: l’abandon de l’indice santé comme outil d’indexation du budget des soins de santé. En effet, jusqu’ici l’objectif budgétaire était indexé chaque année à l’aide de l’indice santé, ce qui se révélaient parfois être une mauvaise approximation de l’indexation réelle des secteurs. A l’avenir, l’indexation se fera selon une estimation de la masse d’index estimée secteur par secteur et non plus globalement. Le gouvernement n’a pas précisé selon quelle méthode seront faits ces calculs mais a estimé que cela ne représentera pas plus de 60% de l’indexation accordée selon l’ancienne méthode de calcul.

Ce changement passé presque inaperçu pour la majorité des acteurs des soins de santé alourdit pourtant de 627 millions € l’effort d’économies à réaliser par le secteur à l’horizon 2019.

Au total, suite au nouveau système de calcul budgétaire qui a été approuvé le 20 octobre au Conseil Général de l’INAMI, grâce au soutien du patronat et de la délégation gouvernementale, le secteur de soins de santé contribuera à l’effort d’assainissement budgétaire de l’Etat Fédéral pour une fourchette de 3,167 milliards € à 4,026 milliards €17. Pour atteindre ce montant, le secteur des soins de santé devra fournir des économies structurelles pour environ 1,774 milliard € à l’horizon 201918 . Cela représente un effort annuel moyen de 296 millions € d’économies structurelles supplémentaires chaque année19.

Le graphique 4 illustre le changement estimé de tendance qu’impose ce nouveau cadre budgétaire. On observe que le budget des soins de santé empruntera à l’avenir une trajectoire toute autre que celle qu’il avait suivi ces dernières années. Notamment, depuis 2005, le budget des soins de santé s’est révélé être régulièrement plus élevé que les dépenses finalement observées. Ce qui dégageait régulièrement des marges dans le secteur. Cependant, le nouveau cadre budgétaire risque d’inverser la tendance : un budget à l’avenir bien en dessous du trend estimé des dépenses de soins de santé, équation impossible sans d’importantes économies.

16 Les secteurs transférés aux Communautés et régions ont été gelés dans le calcul de ce chiffre afin de tenir compte seulement des secteurs restant à charge de l’entité fédérale.

17 Ces chiffres diffèrent si est pris comme point de comparaison respectivement le point de vue du Comité de Monitoring ou la situation légale antérieure au changement de cadre demandé par le nouveau gouvernement.

18 Idem que supra.

19 Cela signifie non seulement valider les économies de l’année précédente, ce qui est déjà un challenge en soi, mais en plus de cela, il faudra également acter des nouvelles économies pour minimum 296 millions €. En effet, beaucoup d’économies actées sont très souvent des économies « one-shot » ne se traduisant pas par un réel changement de tendance.

10. Enjeux et risques liés au nouveau cadre budgétaire

Les nombreux défis à relever, dont la nécessité d’acter d’importantes économies, modifieront sans aucun doute le visage de nos soins de santé de demain. Face à ces changements, certains enjeux nous interpellent…

10.1. Peu d’investissements possibles pour l’adaptation de notre système de soins

Notre système de soins de santé devra inconditionnellement s’adapter en profondeur à de nouvelles réalités et besoins liés, entre autre, au vieillissement de la population et à l’augmentation des maladies chroniques. Cela nécessitera une première ligne plus développée, une structure de soins à domicile plus large, des réponses aux problèmes de dépendance, des structures de soins alternatives à l’hospitalisation… Or, comme en témoigne l’absence totale de nouveaux financements dans le budget 2015, le nouveau cadre budgétaire laisse présager très peu d’oxygène pour investir dans de nouvelles initiatives de santé.


En prenant des mesures très ciblées, comme annoncé par le gouvernement, les patients des catégories socio-économiques les plus faibles pourraient bénéficier d’un remboursement plus important mais dans l’ensemble nous prenons le risque de glisser d’un système de sécurité sociale financé de manière solidaire, qui protège tout le monde, vers un système dual: l’assistance sociale pour les plus démunis et la protection sociale privatisée pour les autres .

Cette évolution serait d’autant plus inquiétante quand on sait que la part à charge du patient dans le système de soins belges est déjà aujourd’hui plus conséquente que chez nos voisins, comme le montre le graphique 5.

10.3. Risque de destruction d’emplois et de détérioration de la qualité des soins

L’Accord du Gouvernement comporte des objectifs avant tout économiques : mener une politique de croissance, renforcer la compétitivité des entreprises, assainir le budget de l’État, maîtriser les dépenses sociales, réduire la pression fiscale, réformer le marché du travail… Le tout devant conduire à la création d’emplois. Or, si les économies à réaliser dans les soins de santé risquent d’être douloureuses pour le patient, elles le seront aussi pour l’emploi de ce secteur. En effet, le secteur des soins de santé représente un gisement d’emplois important. Si l’emploi dans les branches d’activité des soins de santé et de l’action sociale venait à augmenter de 100 personnes, 22 autres emplois seraient créés dans le reste de l’économie belge20. Cependant sous la ligne budgétaire

Graphique 4 : Evolution des dépenses versus budgets

Afin de pouvoir dégager des ressources pour financer les adaptations nécessaires de notre système de soins, il sera plus que jamais nécessaire d’améliorer le mode de financement, l’efficience, la transparence des prix et des tarifs et la qualité des soins prestés.

10.2. Risque de privatisation et de dualisation des soins de santé

Lors de la législature précédente, il avait pu être évité que les économies à réaliser se fasse au détriment du patient. Mais comment atteindre, pendant encore 5 ans minimum, des niveaux aussi exigeants d’économies? Si le gouvernement ne parvient pas à mettre en œuvre les importantes réformes structurelles auxquelles il s’est engagé dans son accord gouvernemental, il faudra alors craindre que ces économies se fassent par des coupes linéaires, en remboursant moins certains soins, en supprimant certaines prestations des remboursements, en réduisant linéairement certains prix et tarifs... Le risque sera alors grand de voir les patients payer plus de leur poche. Déjà pour 2015, la mesure simplifiant les tickets modérateurs des spécialistes augmente le prix moyen pour le patient.

Sous ces conditions, il sera alors difficile de concevoir que les soins puissent devenir plus accessibles. Et si les inégalités de revenus croissent, les inégalités en santé suivront la même voie. En réduisant les budgets des soins de santé sans parvenir à implémenter des réformes structurelles, on génèrera en réalité un transfert de charges vers les personnes et une privatisation des soins.

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

2000

2001

2002

2003

2004

2005

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2010

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2017

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2019

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dépenses réelles

budgets


drastique adoptée, on court le risque d’observer une tendance inverse. Pour rentrer dans l’objectif, certains gestionnaires pourraient faire le choix de couper dans les frais de personnel. En guise d’illustration, on attend déjà de l’économie adoptée pour 2015, concernant la réduction de la durée des séjours d’accouchements, la perte de 189 équivalents temps plein. Or dans certains secteurs, et particulièrement dans ceux liés aux soins chroniques, un encadrement insuffisant est extrêmement préjudiciable pour la qualité des soins. Par exemple, des services comme la gériatrie dans lesquels les besoins seront croissants, requièrent un taux d’encadrement élevé. Effectuer de telles coupes serait inquiétant pour la qualité des soins et questionnerait la cohérence de vision politique de l’Accord de Gouvernement.

11. Conclusion

La proposition gouvernementale acceptée le 20 octobre au Conseil Général de l’INAMI modifie substantiellement le cadre budgétaire de l’Assurance Maladie Invalidité pour 2015 mais également pour l’ensemble de la législature.

Pour 2015, le secteur voit son budget diminuer de 1,5 milliard d’€ et doit acter 355 millions d’économies structurelles. Sur les 3,695 milliards € d’économies que s’est fixés le gouvernement

Graphique 5 : Versements nets des ménages et Assurances privées en % des dépenses totales de santé (Eco Santé 2013, données 2011)

pour 2015, les soins de santé fournissent ainsi 56% de l’effort d’économies concernant la sécurité sociale et 22% de l’effort total. Les soins de santé sont donc le secteur de l’économie belge qui contribuera le plus à l’effort budgétaire pour 201521. A l’horizon 2019, les efforts sont également conséquents. En effet, en diminuant à 1,5% la norme de croissance fixée antérieurement à 3%, en ôtant l’ensemble de la marge qui existait dans les soins de santé pour l’allouer à d’autres fins et en revoyant à la baisse l’indexation du budget, au total les soins de santé perdent 4,026 milliards € à l’horizon 2019 en comparaison au cadre en vigueur précédemment. Pour respecter ce nouveau cadre extrêmement contraignant, le secteur des soins de santé devra fournir des économies structurelles pour environ 1,774 milliard € à l’horizon 201922. Cela représente un effort annuel moyen de 296 millions € de nouvelles économies structurelles chaque année.

La Mutualité Chrétienne a toujours été convaincue de la possibilité d’augmenter l’efficacité du système de santé belge et de diminuer certains gaspillages par des propositions de mesures d’économies constructives et cohérentes sur le long terme. Cependant, respecter une norme de 1,5% de croissance par an sera un vrai challenge. Dans le seul but de protéger les autres secteurs de la sécurité sociale, la Mutualité Chrétienne est prête à collaborer en mettant tout en œuvre pour respecter cet objectif. Cependant, elle souligne que, vu les moyens réduits accordés au secteur, la question de l’allocation efficace des

20 http://www.inami.fgov.be/news/fr/pdf/planbureau-FR.pdf

21 32% de l’effort 2015 sera financé par de nouvelles recettes. 68% de l’effort sera fourni par des efforts d’économies : 29% de l’économie totale se fera sur l’administration publique et les institutions publiques et de sécurité sociale (coopération internationale, défense nationales, SNCB, INAMI, mutuelles,…). 39% de l’effort se fera par des coupes dans la sécurité sociale en tant que telle. En ce qui concerne la sécurité sociale, la principale économie concerne les adaptations budgétaires dans les soins de santé (Projet de plan budgétaire de la Belgique, octobre 2014).

22 Ce chiffre est calculé sous l’hypothèse volontariste d’un trend naturel futur des dépenses des soins de santé de 2,2%.

20,4

4,4

0

États-unis

HongriePortu

galSuiss

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Finlande

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Autriche

France

SuèdeLu

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-Bas

Espagne*

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30

40

50

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Assurances privées Versements nets des ménages


ressources et l’importance prioritaire de certains chantiers sont plus actuels que jamais : la nécessité d’un mode de financement en phase avec les besoins, un système de financement hospitalier davantage intégré, basé sur les pathologies, une nomenclature davantage en phase avec la charge de travail réelle, une plus grande transparence et régulations des prix et tarifs, un système performant de gestion des données intégrant les informations de morbidité et de consommation, un système adapté à la prise en charge de malades chroniques, un meilleur usage des procédures diagnostiques et thérapeutiques, le soutien à une première ligne bien structurée…

Si le gouvernement ne parvient pas à implémenter ces mesures qu’il soutient dans son Accord de Gouvernement, alors l’objectif d’économies intenses risque de se traduire par des mesures linéaires, des économies à charge des patients, des coupes dans l’emploi et un ralentissement des investissements nécessaires à l’adaptation du secteur. Ces économies seront alors dangereuses pour la qualité des soins et mèneront à une médecine plus privatisée, à deux vitesses. Cet ébranlement des fondements même de notre système de santé, qui se voulait être de qualité, financé de manière solidaire par tous et pour tous ne sera pas accepté par la Mutualité Chrétienne.

Bibliographie

Accord de Gouvernement, 10 octobre 2014.

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1. Quelles ont été les conséquences de l’interdiction des suppléments d’honoraires en chambres communes, à l’exception de l’ hôpital de jour ?

• Malgré l’exception pour l’hôpital de jour, tous les hôpitaux sauf cinq (CHIREC, Imelda, Iris Zuid, Heilig Hart à Leuven et les Cliniques de l’Europe) ont complètement supprimé les suppléments d’honoraires en chambre commune ou à deux lits.

• Avec cette interdiction, 16 hôpitaux ont perçu 16 millions d’euros de suppléments d’honoraires de moins qu’en 2012 pour des hospitalisations classiques en chambre com-mune ou à deux lits. Cette diminution n’a pas été compen-sée par une croissance des suppléments d’honoraires en chambre individuelle.

• Le nombre d’admissions en chambres individuelles (avec supplément de chambre), est resté stable en 2013.

2. Le coût d’une hospitalisation classique en 2013 a augmenté de 2% en chambre individuelle et a diminué de 6% du coût en chambre commune ou à deux lits. Une chambre individuelle a coûté en moyenne 1.391 euros pour 281 euros en chambre commune ou à deux lits.

3. Par contre, une hospitalisation de jour est devenue plus chère. +5% pour les interventions chirurgicales de jour, les chiffres évoluant parallèlement en chambre individuelle et en chambre commune ou à deux lits. En hospitalisation chirurgicale de jour, la facture moyenne s’élevait à 660 euros en chambre individuelle contre 125 euros en chambre commune ou à deux lits.

4. Aussi bien l’augmentation que la diminution des coûts trouve une explication dans l’évolution des suppléments d’honoraires mais également dans le prix du matériel médical. Lors d’une hospitalisation classique, le coût du matériel diminue, car plus de matériel est devenu remboursable. Pour les interventions chirurgicales dans les hôpitaux de jour, on voit une forte augmentation du coût du matériel pour les interventions par arthroscopie.

5. Un patient paie en moyenne 32 euros par hospitalisation pour des médicaments non remboursables. Ce montant est stable depuis plus de dix ans voir en légère diminution mais très variable d’une admission à l’autre.

10ème Baromètre MC de la facture hospitalière

Chambre individuelle : toujours plus chère

Anja Crommelynck (R&D)Muriel Wantier (Solimut)

Pour la 10e année consécutive, la Mutualité chrétienne (MC) publie l’évolution des montants moyens d’hospitalisations facturés à ses membres au cours d’une année. Ces données sont basées sur l’analyse de 1,4 million de factures des membres MC. Les hôpitaux sont chaque fois informés des analyses et ont la possibilité de réagir.

Depuis le 1er janvier 2013, les suppléments d’honoraires sont interdits pour toutes les hospitalisations classiques en chambre commune et à deux lits et pour la plupart des interventions chirurgicales en hôpital de jour en chambre commune ou à deux lits. Le 10e baromètre évalue l’impact de cette mesure garantissant l’accessibilité financière des soins.

Cette étude permet également de suivre l’évolution de la facture hospitalière et de formuler des recomman-dations en vue d’une meilleure protection financière des patients hospitalisés.

Résumé des principales constatations


La baisse continue de la facture en chambre commune ou à deux lits atteste que les décisions politiques ont un impact réel. Les suppléments d’honoraires en chambre commune ou à deux lits ont été supprimés. Le matériel médical et les implants sont mieux remboursés mais également beaucoup plus utilisés. Cependant, les différences entre hôpitaux restent importantes. Cette tendance à la dualisation de la médecine doit être combattue. C’est pourquoi la MC formule huit propositions concrètes :

1. Limiter les suppléments d’honoraires dans les chambres individuelles à 100% du tarif officiel

Depuis 2004, début de nos analyses, les suppléments d’honoraires dans les chambres individuelles connaissent chaque année une forte hausse. Cette évolution peut conduire vers une scission de l’offre hospitalière, avec d’un côté des hôpitaux rémunérant plus le corps médical et proposant des suites de luxe, de l’autre des hôpitaux modérés dans leurs tarifs, mais conservant difficilement leurs médecins et éprouvant des difficultés pour maintenir leur attractivité pour les patients mieux nantis.

Les hôpitaux ont été construits grâce à des subsides de l’Etat et sont financés pour le traitement de tous les patients. Les prestations des médecins qui y travaillent sont, en grande partie, remboursées par la sécurité sociale. Il serait donc normal que ces hôpitaux offrent des soins médicaux identiques et accessibles à tous.

Une limitation des suppléments d’honoraires en chambre individuelle à maximum 100% devrait y contribuer.

2. Interdire totalement les suppléments d’honoraires en chambre commune ou à deux lits dans le cadre des hospitalisations de jour

Depuis le 1er janvier 2013, les suppléments d’honoraires sont légalement interdits en chambre commune ou à deux lits en hospitalisation classique. Cette mesure n’a cependant pas été étendue à l’hospitalisation de jour. En 2014, quatre hôpitaux permettent toujours aux médecins de réclamer des suppléments d’honoraires dans les chambres communes ou à deux lits en hospitalisation de jour. C’est un non-sens de maintenir une exception à l’interdiction pour seulement quatre

hôpitaux. La MC plaide pour que ceci soit fait le plus rapidement possible. Ce sera plus sécurisant et plus transparent pour le patient et plus équitable pour les hôpitaux.

3. Garantir le libre choix du prestataire quel que soit le type de chambre

Comme mutualité nous recevons régulièrement des messages de patients signalant que s’ils veulent être soignés par un prestataire en particulier, ils sont forcés de « choisir » une chambre individuelle. Ceci est totalement inacceptable, le choix du type de chambre ne peut en aucun cas influencer la décision du médecin de soigner ou non. Même l’Ordre des Médecins, qui a été interpellé début de cette année à ce sujet, affirme que refuser de traiter un patient sur base de son choix de chambre va à l’encontre du code de déontologie médicale (avis du 22 février 2014).

4. Fournir au patient, avant son admission, une estima-tion du coût de son hospitalisation

La variation dans le coût des factures à charge des patients est énorme. En hospitalisation classique, 10% des patients paient moins de 50 euros, alors que dix autres pourcents doivent débourser plus de 1.280 euros. Pour une hospitalisation sur cent, la facture monte même à plus de 6.360 euros. Pour éviter les surprises, il est donc souhaitable que le patient reçoive avant son hospitalisation, une estimation des frais encourus, soit au moment de la fixation de la date de l’hospitalisation, soit encore via un « simulateur de coûts » sur le site internet de l’hôpital. Fin 2014, 11 hôpitaux mettent déjà à disposition sur leurs pages web un tel simulateur. La MC incite fortement les autres établissements à en faire autant.

5. Réévaluer et diminuer la quote-part du patient dans le matériel médical

Grâce aux budgets supplémentaires, les implants et le matériel médical sont de mieux en mieux remboursés par l’assurance maladie obligatoire (AO). Mais pour le matériel utilisé lors d’interventions par arthroscopie, la plupart du temps en hôpital de jour, un remboursement

8 propositions de la MC pour éviter une médecine duale


avec une quote-part de 55% pour le patient a été prévu mi-2012. De ce fait, le coût de l’ablation du ménisque, par exemple, a augmenté de 37% en un an. Cette évolution nous inquiète ; en effet, chaque année du nouveau matériel et de nouvelles techniques font leur apparition, ce que nous applaudissons. Mais, pour éviter que des montants substantiels pour du matériel médical ne soit mis à charge du patient, il est important de prévoir des budgets suffisants.

6. Solidariser les frais des médicaments non rembour-sables

La MC plaide pour la mutualisation des frais de médicaments non remboursables. Chaque patient paierait ainsi un montant fixe de 32 euros par admission, indépendamment de son usage réel. Cette forme de forfaitarisation permet d’éviter aux patients une variation imprévisible du coût des médicaments non remboursés.

7. Arriver à une facture patient de maximum 200 euros par admission en chambre commune ou à deux lits, en hospitalisation classique

Sans suppléments d’honoraires, avec un matériel médical mieux remboursé et des frais de médicaments non remboursables mutualisés, il devrait être possible de limiter dans tous les hôpitaux la facture patient lors d’une admission en chambre commune ou à deux lits à 200 euros. (En 2013, grâce au mécanisme de protection du « maximum à facturer » (MAF), seulement 10% des admissions en chambre commune ou à deux lits ont eu une facture supérieure à 200 euros, soit 150.789 patients.) Chaque patient serait ainsi assuré de ne pas avoir à débourser plus de 200 euros par admission.

8. Mettre en œuvre une réforme du financement des hôpi-taux menant à plus de transparence et de sécurité, tant pour le patient que pour le gestionnaire

La croissance continue des suppléments d’honoraires en chambre individuelle et la grande variation de ces suppléments entre hôpitaux et médecins posent des questions sur le mécanisme du financement des hôpitaux. Quelle est la part des honoraires médicaux

réellement nécessaire pour garantir le financement correct des hôpitaux ? La contribution des médecins aux coûts de fonctionnement de l’hôpital pousse aussi certains spécialistes à s’installer en cabinet privé où ils fixent librement leurs tarifs.

Un financement plus correct et transparent des hôpitaux mettrait un frein à cette hausse continue des suppléments d’honoraires et à une privatisation larvée de la médecine. En tant que MC, nous soutenons les déclarations de l’accord de gouvernement fédéral visant un financement mixte, avec un financement prospectif pour les soins pouvant être standardisés.


1 Dans les hospitalisations de jour, les forfaits ambulants ne sont pas inclus. Les forfaits ambulants concernent les forfaits pour dialyse, pour traitement de la douleur chronique, les mini-forfaits (supprimés en 2014) et les forfaits pour manipulation de cathéter-à-chambre. Ces forfaits sont très fréquents et leur nombre augmente fortement, mais ils ne sont pas considérés comme une véritable hospitalisation de jour.

Graphique 1 : Evolution 2002 – 2013 du nombre d’admissions en Belgique

Analyse des factures hospitalières 2013

1. Evolution du nombre d’admissions

En Belgique, nous comptons chaque année 3,4 millions d’admissions. Quasi la moitié (46 %) sont des hospitalisations de jour et ce nombre continue à augmenter. Ces dix dernières années le nombre d’hospitalisations de jour a crû de 4,5 % en moyenne. Ceci n’est pas uniquement dû au fait que des traitements existants, réalisés précédemment en hospitalisation classique, deviennent moins contraignants suite à des améliorations techniques (par exemple : des opérations par laparoscopie). De nouvelles formes de traitements apparaissent, qui n’exigent pas de passer une nuit à l’hôpital (par exemple : l’administration de médicaments de chimiothérapie pour le traitement du cancer). Chaque année, on compte 50.0001 hospitalisations de jour de plus. Le nombre d’admissions en hôpital de jour en 2013 était de 1,6 million.Certaines hospitalisations de jour se substituent à des hospitalisations classiques (par exemple pour le traitement des varices, de la cataracte, …), mais le nombre d’hospitalisations classiques continue également à progresser. En 2013, nous comptons 18.000 hospitalisations classiques de plus qu’en 2012 (croissance de 1 %). Ceci nous amène à un total de 1,8 million d’hospitalisations classiques au niveau national.

Nous distinguons l’hospitalisation chirurgicale de jour et l’hospitalisation non chirurgicale de jour. En hôpital non chirurgical de jour, on retrouve de petites interventions rapides comme, par exemple, une extraction de racine dentaire, l’ablation d’une tumeur bénigne par laparoscopie, un examen radiologique des artères coronaires… La chimiothérapie, la dialyse rénale et le traitement de la douleur chronique sont également des traitements fréquents en hospitalisation non chirurgicale de jour. Nous considérons ces deux derniers types de traitement comme des prestations ambulatoires et non comme de véritables admissions hospitalières.

Les interventions en hôpital chirurgical de jour les plus fréquentes concernent des traitements relevant de l’ophtalmologie (chirurgie oculaire), de l’orthopédie (chirurgie du dos et des membres), de la stomatologie (chirurgie de la bouche et des mâchoires), de l’oto-rhino-laryngologie (traitement de la sphère nez-gorge-oreilles, en résumé ORL), de l’urologie (traitements opératoires des voies urinaires et/ou des organes sexuels masculins) et de la gynécologie (traitements opératoires des organes reproducteurs féminins). L’ophtalmologie et l’orthopédie représentent la moitié des traitements en hospitalisation chirurgicale de jour.

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Nom

bre

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mis

sion

s

Hôpital classique Hôp. non chir. de jour (hors forfaits ambulants) Hôp. chirurgical de jour


Graphique 2 : proportion de type de chambre par province, admissions classiques, 2013

Dans cette étude, les admissions classiques (les hospitalisations avec nuitée), sont regroupées par service dans lequel le patient est soigné. Les cinq services suivants ont été retenus pour les analyses : chirurgie, médecine interne2, pédiatrie, maternité et gériatrie et revalidation.

2. Evolution du nombre d’admissions en chambres individuelles et différences régionales

En Belgique, le montant de la facture hospitalière dépend principalement du choix de chambre du patient. Un patient ayant opté pour une chambre individuelle paie un multiple de ce que paie un patient ayant choisi de partager une chambre avec une ou plusieurs personnes et ce, non seulement pour la chambre en elle-même (voir point 5, suppléments de chambre), mais également pour les prestations de médecin (voir points 3 et 4, suppléments d’honoraires). Afin d’évaluer la facture du patient, il est donc important de savoir dans quel type de chambre il a séjourné.

Admissions classiques

La proportion d’admissions en chambres individuelles (calculée sur base de la proportion d’admissions pour lesquelles un supplément de chambre a été comptabilisé3), est restée stable en 2013 (tout comme ces 5 dernières années), à une moyenne de 23% pour une admission classique, 69 % en maternité et 9 % en gériatrie et revalidation. Par contre, en pédiatrie, le nombre de chambres individuelles augmente chaque année, et représente en 2013 38 % des séjours. En 2013 toujours, un hôpital (CHIREC) a doublé son nombre de chambres individuelles.

La plupart des admissions se fait donc en chambre commune ou à deux lits, à l’exception de la maternité où l’offre et la demande de chambres individuelles sont beaucoup plus importantes. Ces chiffres cachent de grandes différences entre hôpitaux. Au CHIREC (Bruxelles), CHC Saint-Vincent et Sainte-Elisabeth (Liège), et l’UZA, il y a respectivement 57 %, 53 % et 50 % de chambres individuelles. A l’inverse, à l’UZ Leuven et l’UZ Brussel il n’y en a que 13 % et trois hôpitaux en ont encore moins, 12 % voire 11 % (Grand hôpital de Charleroi, Centre hospitalier de Dinant et CH – EpiCURA à Ath).

On peut voir ces différences au niveau provincial dans le graphique 2.

2 Les patients séjournant dans le service de médecine interne mais ayant subi une intervention chirurgicale sont dans cette étude considérés comme patients du service de chirurgie.

3 Dans un certain nombre de cas aucun supplément de chambre n’est porté en compte alors que le patient se trouve dans une chambre individuelle (pour des raisons médicales par exemple). La chambre individuelle n’était donc pas un choix du patient. Dans ce cas, nous considérons qu’il s’agit d’une admission en chambre commune ou à deux lits.

18% 30% 25% 22% 20% 18% 23% 23% 18% 17% 16%

82% 70% 75% 78% 80% 82% 77% 77% 82% 83% 84%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

100%

% ch commune ou 2 lits

% ch individuelle


Hôpital de jour

En hôpital de jour la proportion d’admissions en chambres individuelles est beaucoup moins importante : 7 % pour des interventions chirurgicales et 3 % pour des interventions non-chirurgicales. Dans certains cas, on ne parle même pas de chambre, mais de salles de repos équipées de fauteuils.

Ici aussi, les chiffres abritent de grandes différences entre hôpitaux. Au CHIREC et à Heilige Familie à Reet, plus de 20 % des admissions chirurgicales de jour se font en chambre individuelle. Dans d’autres hôpitaux, on ne comptabilise jamais de chambre individuelle pour une hospitalisation chirurgicale de jour.

3. Evolution de la facture moyenne par type de chambre et différences régionales


En 2013, le coût d’une hospitalisation classique a diminué en moyenne de 1 %. Les admissions en chambre individuelle ont

cependant augmenté de 2 % mais cette augmentation est compensée dans la moyenne globale par une diminution de 6 % du coût en chambre commune ou à deux lits.

En 2013, nous notons une moyenne de 281 euros à charge du patient pour une admission en chambre commune ou à deux lits. Ce montant est multiplié par 5, soit 1.391 euros à charge du patient pour une admission en chambre individuelle. La moyenne, tous types de chambres confondus, s’élève à 533 euros.

Sur la période de 2004 à 2013, cela représente une augmentation annuelle réelle de 1 % pour les chambres individuelles et une diminution réelle de 3 % dans les chambres communes ou à deux lits.

Les raisons de ces évolutions sont développées dans les points suivants. En résumé, l’augmentation de la facture en chambre individuelle est causée par une augmentation des suppléments d’honoraires. La diminution de la facture en chambre commune ou à deux lits est visible dans trois rubriques : le coût du matériel (diminution également en chambre individuelle), les suppléments d’honoraires et les suppléments de chambre (voir graphique 3).

Graphique 3 : Evolution du coût moyen par admission, par type de chambre

202 204 220 226 219 217 229 228 229 230 172 174 193 198 193 195 193 207 210 210

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577 582 617 645 658 682 770 795 805 831

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2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 chambre individuelle chambre à deux lits ou commune

Coût

moy

en à

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ro

Evolution de la facture patient par rubrique hospitalisation classique par type de chambre (prix réels, 2013)

Tickets modérateurs Suppléments matériels, chambres et autres Suppléments d'honoraires

1364 1391

298 281


Hôpital chirurgical de jour

L’évolution de la facture en hôpital de jour montre des similitudes avec l’évolution en hôpital classique mais la récente évolution est néanmoins différente. En 2013, là où nous constatons une diminution globale du coût d’une hospitalisation classique, on constate une augmentation de l’hospitalisation chirurgicale de jour de 4 % (dans les deux types de chambres). L’an dernier toujours, nous notons une moyenne de 125 euros à charge du patient pour une admission de jour en chambre commune ou à deux lits. Ce montant est, ici aussi, multiplié par 5, soit 660 euros à charge du patient pour une admission de jour en chambre individuelle.

La moyenne, tous types de chambres confondus, s’élève à 161 euros. Sur la période de 2009 à 2013, cela représente une augmentation annuelle réelle de 3 % pour les chambres individuelles et de 4 % dans les chambres communes ou à deux lits (voir graphique 4). Les raisons de ces évolutions sont développées dans les points suivants mais en résumé, aussi bien les suppléments d’honoraires que le coût du matériel causent cette augmentation du coût.

4. Les suppléments d’honoraires

Qu’est-ce qui a changé le 1er janvier 2013 ?

Le 1er janvier 2013, le gouvernement a interdit tous les suppléments d’honoraires en chambre commune ou à deux lits dans les hôpitaux classiques mais laissait la possibilité de facturer des suppléments d’honoraires en hôpital de jour.

Depuis le 1er juillet 2014, l’interdiction est également appliquée en hôpital de jour aux soins oncologiques et aux personnes bénéficiaires de l’intervention majorée ou ayant le statut de « malade chronique »4 . Mis à part pour les soins oncologiques, les suppléments d’honoraires continuaient d’exister en chambre commune ou à deux lits dans les hôpitaux de jour.

• On craignait que, pour compenser l’interdiction, il y aurait une augmentation du nombre d’admissions dans les chambres simples et du nombre de facturations de suppléments d’ho-noraires dans les chambres simples et en hôpital de jour. Le bilan pour 2013 est, cependant, apparu plutôt positif. Malgré l’exception pour l’hôpital de jour, tous les hôpitaux sauf cinq (CHIREC, Imelda, Iris Zuid, Heilig Hart à Leuven et les Cli-niques de l’Europe) ont complètement supprimé les supplé-ments d’honoraires en chambre commune ou à deux lits. Là

Graphique 4 : Evolution de la facture patient en hôpital chirurgical de jour, prix 2013

4 Une telle interdiction existait déjà auparavant pour ces patients (loi sur les « patients protégés ») mais la parution de l’interdiction générale au 01 janvier 2013 avait eu comme effet secondaire pervers l’abrogation de cette protection.

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2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

chambre individuelle chambre double ou commune

Tickets modérateurs Autres suppléments Suppléments d'honoraires

635660

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où des suppléments d’honoraires ont encore été réclamés en chambre commune ou à deux lits en hôpital de jour, force est de constater qu’ils ont fortement augmenté (jusqu’à +35 % dans les Cliniques de l’Europe).

• Par cette interdiction, 16 hôpitaux ont perçu en 2013 16 mil-lions d’euros de suppléments d’honoraires de moins qu’en 2012 pour des hospitalisations classiques en chambre com-mune ou à deux lits. Cette diminution n’a pas été compen-sée par une croissance des suppléments d’honoraires en chambre individuelle. Ces derniers augmentant de 3 %, ce qui représente une croissance moindre que les années pré-cédentes.

• Le nombre d’admissions en chambre individuelle est res-té stable en 2013 (à l’exception d’un hôpital, voir point 2). Jusqu’à présent, moins d’un quart des hospitalisations clas-siques se font en chambre individuelle et seulement 7 % des hospitalisations de jour.

Les maxima selon les déclarations d’admission

Le pourcentage maximum de suppléments d’honoraires est le maximum que chaque hôpital convient avec ses médecins. Ce maximum (par type de chambre) est indiqué sur la déclaration d’admission que chaque patient reçoit pour signature au plus tard au début de son hospitalisation. Il est exprimé en pourcent du tarif officiel par prestation5. Le patient signale son choix de chambre sur ce document. Sur base des données provenant de ces déclarations d’admission, nous pouvons déduire que dans 40 établissements, les médecins ne peuvent réclamer plus de 100 % de suppléments d’honoraires. Cinq hôpitaux ont augmenté leurs maxima en 2013 (de 100, 175 ou 200 % à 125 ou 150, 200 ou 275 %). Par ailleurs deux hôpitaux ont ramené leurs maxima de 300 % à 200 % (Saint-Jean à Bruxelles) et de 400 % à 300 % (CHIREC, Bruxelles). Les deux hôpitaux qui demandent encore 400 % en 2013 sont l’hôpital universitaire des Enfants Reine Fabiola (HUDERF, Bruxelles) et Sainte-Anne – Saint-Remi (Bruxelles) qui a cependant diminué à 300 % en 2014.

Ces données, mises à jour pour 2014, sont visualisables sur la carte de la Belgique, graphique 5.

5 Le tarif officiel est égal à la somme du tarif INAMI et de la quote-part personnelle du patient pour la prestation concernée.

Graphique 5 : suppléments d’honoraires maximum par hôpital en 2014


6 Par exemple les honoraires forfaitaires pour l’imagerie médicale et la biologie clinique

7 Pourcentage mentionné selon la déclaration d’admission

8 Six sites répartis sur Bruxelles et le Brabant wallon

Suppléments d’honoraires réellement comptabilisés : admissions classiques en chambre individuelle

En plus des maxima, il est également intéressant d’analyser quels suppléments d’honoraires ont réellement été appliqués en 2013. Ceux-ci s’élevaient en moyenne à 62 %. Qu’ils soient moins élevés que les maxima trouve son explication dans le fait que pour un certain nombre de prestations médicales, aucun supplément n’est (ne peut être) facturé6. En 2013, ces suppléments d’honoraires représentaient 804 euros sur une facture totale de 1391 euros pour les admissions classiques.Les suppléments d’honoraires ont augmenté de 3 % l’an dernier. Cette croissance est légèrement inférieure à la croissance annuelle de 4% que nous avons constatée au cours des dix dernières années.

L’hôpital bruxellois CHIREC facture toujours les montants les plus élevés pour des prestations comparables. Ceci est représenté dans les colonnes « pourcentage moyen de suppléments d’honoraires » dans le tableau 1. Le classement se base sur le « pourcentage moyen de suppléments d’hono-

raires » qui est une donnée comparable entre hôpitaux. La facture totale moyenne à charge du patient n’est par contre pas comparable car elle dépend de la lourdeur des pathologies traitées dans l’hôpital. Ainsi un hôpital de type universitaire présentera en général une facture totale moyenne plus élevée qu’un hôpital général, même en réclamant un pourcentage de suppléments d’honoraires moindre.

Avec le recul que nous donne ce 10ème baromètre, nous constatons que les établissements présents dans ce tableau sont toujours plus ou moins les mêmes. Les quatre « premiers » du tableau y sont présents chaque année.

La différence entre hôpitaux est également visible si nous observons les chiffres par province (Voir graphique 6). Bruxelles se situe loin devant. Viennent ensuite les provinces du Brabant wallon (Saint-Pierre, Ottignies) et de Liège (CH Saint-Vincent et Sainte-Elisabeth). En Flandre, le Brabant Flamand est en tête avec deux hôpitaux influencés par l’atmosphère bruxelloise (AZ Jan Portaels, Vilvoorde et RZ Sint Maria à Halle).

Commune Hôpital % Suppl. d’honoraires maximum7

% Suppl. d’honoraires moyens

Croissance Suppl. honoraires en 2013

Facture patient totale moyenne

Bruxelles8 CHIREC 300% 180% -0,2% 3.160 €

Rocourt CHC St. Vincent & Ste. Elisabeth 275% 161% 7,3% 2.451 €

Bruxelles Cliniques Universitaires Hôpital Erasme 300% 149% 2,3% 3.681 €

Gosselies Clinique Notre-Dame De Grâce 250% 148% 8,6% 2.470 €

Bruxelles Cliniques Universitaires Saint-Luc 300% 140% 4,0% 3.926 €

Brussel Europaziekenhuizen - Cliniques de L'Europe 300% 130% 8,4% 2.688 €

La Louviere CHU Tivoli 300% 127% -2,7% 2.213 €

Ottignies Clinique Saint Pierre Ottignies 200% 123% 1,5% 2.267 €

Gilly Grand Hôpital De Charleroi 200% 122% 5,0% 2.835 €

Bruxelles CHU Brugmann 300% 115% 3,7% 2.433 €

Tableau 1 : Top 10 des hôpitaux ayant les suppléments d’honoraires les plus élevés (en pourcentage) en chambre individuelle, hospitalisation classique


Les variations entre hôpitaux sont donc importantes mais c’est également le type d’intervention qui détermine fortement le montant des suppléments d’honoraires, conséquence du fait que les suppléments d’honoraires sont calculés sur base d’un pourcentage des tarifs officiels. Les traitements les « plus chers » se pratiquent dans les services de chirurgie et de maternité. Cela revient à dire que les suppléments d’honoraires sont surtout facturés lors d’ « interventions techniques » (par exemple, anesthésie ou interventions chirurgicales). De ce fait, nous pouvons parler d’une grande inégalité dans la valorisation des différentes spécialités médicales.

Ces dernières années toute une série d’efforts ont été livrés pour niveler ces différences notamment en valorisant les honoraires des gériatres et pédiatres (qui se livrent à plus de « prestations intellectuelles »), mais cette réévaluation n’est certainement pas encore finalisée.

Exemple : que coûte un accouchement en hôpital ?

La chambre individuelle représente le choix par excellence en maternité. La grande majorité des mamans séjournent en chambre individuelle après un accouchement.

Graphique 6 : Composition de la facture patient par province, admissions classiques 2013

Dans certains hôpitaux, ce choix est perçu comme une opportunité de facturer des suppléments d’honoraires et de chambre importants. De ce fait, l’accouchement en milieu hospitalier est très souvent onéreux. Pour un accouchement naturel (sans césarienne), le coût moyen en chambre à deux lits est de 183 euros et de 1.291 euros en chambre individuelle. Les différences entre hôpitaux sont grandes et chaque région semble adopter sa propre tendance en ce qui concerne les chambres individuelles (graphique 7). La majorité des admissions en chambre individuelle a lieu en Flandre. Mais ce type de chambre y est aussi moins onéreux qu’en Wallonie ou à Bruxelles. En 2013, le coût moyen d’un accouchement en chambre individuelle en Flandre était de 1.154 euros, en Wallonie de 1.605 euros et à Bruxelles de 2.256 euros.

Les hôpitaux bruxellois se trouvent également dans le top 10 des hôpitaux les plus chers pour un accouchement : voir tableau 2.

Certains établissements ont cependant une politique tarifaire modérée. Dans le tableau 3 se trouvent les 10 hôpitaux ayant la facture moyenne la moins élevée pour un accouchement en 2013.

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Chambre individuelle Chambre à deux lits ou commune

Tickets modérateurs Suppléments matériels et autres Suppléments de chambre Suppléments d'honoraires


Graphique 7 : Coût à charge du patient pour un accouchement par voie naturelle, par type de chambre, par région

Commune Hôpital Montant suppl honoraires (en euros)

Montant suppl chambre

(en euros)

Montant total patient

(en euros)

Bruxelles CHIREC 2.071 € 764 € 3.244 €

Bruxelles Cliniques Universitaires Saint-Luc 1.670 € 793 € 2.732 €

Gosselies Clinique Notre-Dame De Grâce 1.879 € 504 € 2.702 €

Brussel Europaziekenhuizen - Cliniques de L'Europe 1.567 € 832 € 2.680 €

Rocourt CHC St. Vincent & Ste. Elisabeth 1.847 € 389 € 2.473 €

Bruxelles Clinique Ste. Anne - St.-Remi 1.558 € 560 € 2.362 €

Liege CHC Cliniques Saint-Joseph 1.726 € 382 € 2.308 €

Ottignies Clinique Saint Pierre Ottignies 1.540 € 319 € 2.097 €

Bruxelles Cliniques Univ. Hopital Erasme 1.100 € 638 € 1.997 €

La louviere CHU Tivoli 1.582 € 114 € 1.987 €

Tableau 2 : Top 10 des hôpitaux les plus chers pour un accouchement par voie naturelle en chambre individuelle

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commune individuelle deux lits ou

commune individuelle deux lits ou

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(prix 2013)

Ticket modérateur Sup. honoraires Sup. chambre Autres suppléments


n’était pas applicable pour les hôpitaux de jour (l’exception pour les patients protégés et pour les traitements du cancer n’est entrée en vigueur qu’à la mi-2014). Néanmoins, comme déjà mentionné, la plupart des hôpitaux ont complètement supprimé ces suppléments d’honoraires. Les cinq hôpitaux qui facturaient encore des suppléments d’honoraires en 2013 se trouvent dans le tableau 4. Les Cliniques de l’Europe ont finalement aussi supprimé ces suppléments d’honoraires en chambre commune ou à deux lits. La situation en 2013 était donc transitoire.

Commune Hôpital Montant suppl honoraires (en euros)

Montant suppl chambre

(en euros)

Montant total patient

(en euros)

Roeselaere H.-Hartziekenhuis Roeselaere-Menen 462 € 155 € 882 €

Maaseik Ziekenhuis Maas En Kempen 507 € 162 € 888 €

Torhout Sint-Rembertziekenhuis 452 € 173 € 936 €

Aalst Algemeen Stedelijk Ziekenhuis 613 € 139 € 940 €

Dendermonde AZ Sint-Blasius 537 € 150 € 943 €

Zottegem AZ Sint-Elisabeth 581 € 131 € 963 €

Izegem Sint-Jozefskliniek 596 € 137 € 968 €

Gent AZ Sint-Lucas 612 € 159 € 971 €

Arlon Vivalia 600 € 163 € 975 €

Sint-Truiden RZ Sint-Trudo 585 € 188 € 985 €

Commune Hôpital maximum9

% suppl. honoraires

moyenne % suppl.

honoraires

Augmentation suppl.

Honoraires en 2013

Montant moyen facture

patient

Bruxelles10 CHIREC 300% 98% +9% 732€

Bruxelles Hôpitaux Iris Sud – Iris Zuid Ziekenhuizen 300% 60% +7% 457 €

Bonheiden Imelda Ziekenhuis 150% 21% +4% 163 €

Bruxelles Europaziekenhuizen - Cliniques de L'Europe 0% 7% +35% 148 €

Leuven RZ Heilig Hart Leuven 50% 5% +11% 101 €

Tableau 3 : Top 10 des hôpitaux les moins chers pour un accouchement par voie naturelle en chambre individuelle

Tableau 4 : Les cinq hôpitaux facturant des suppléments d’honoraires en chambre commune ou à deux lits: hospitalisations chirurgicales de jour


La facture pour une chambre individuelle en hôpital chirurgical de jour peut également être très élevée en raison des suppléments d’honoraires. En 2013, ceux-ci s’élevaient en moyenne à 516 euros, soit les 4/5e du total de la facture de 660 euros. Ces suppléments d’honoraires ont également augmenté de 3 % l’an dernier.

Il est encore plus intéressant de déterminer comment les suppléments d’honoraires ont évolué en chambre commune ou à deux lits étant donné que l’interdiction au 1er janvier 2013

9 Pourcentage mentionné sur la déclaration d’admission

10 Six sites répartis sur Bruxelles et le Brabant wallon


De par cette situation, l’hôpital CHIREC retire 13 millions d’euros par an des suppléments d’honoraires en chambre commune ou à deux lits en hospitalisation de jour. Les autres établissements du tableau 4 (à l’exclusion des Cliniques de l’Europe) perçoivent ensemble 8 millions d’euros via de tels suppléments, et tous les autres hôpitaux 0 euro.

Revenus des hôpitaux issus des montants payés par les patients en fonction du type de chambre

Le graphique 8 fait apparaître que les montants payés par les patients en chambre individuelle en hôpital classique sont supérieurs à ceux payés en chambre commune ou à deux lits, malgré le fait que le nombre d’admissions en chambre

commune ou à deux lits soit nettement supérieur (voir point 2). En hospitalisation de jour (tant chirurgicale que non chirur-gicale), les montants payés par les patients hospitalisés en chambre commune ou à deux lits sont bien plus importants qu’en chambre individuelle mais ce constat ne vaut pas pour les suppléments d’honoraires.

Remarquons que les suppléments ne sont pas repris dans le compteur du maximum à facturer. En 2013, les admissions en chambre individuelle ne représentent que 23 % du total des admissions mais représentent bien 58 % des montants payés par les patients pour les hospitalisations classiques. Le montant total payé par les patients pour les admissions classiques en chambre individuelle s’élevait à 562 millions d’euros et en chambre commune ou à deux lits à 413 millions d’euros.

Graphique 8 : Montant total payé par les patients par type d’hospitalisation et type de chambre

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chambre individuelle chambre double ou commune

autres frais

suppléments d'honoraires

tickets modérateurs

(prix 2013)


5. Les suppléments de chambre, en chambre individuelle


A ce jour, nous ne parlons plus que des suppléments de chambre, en chambre individuelle. Ces suppléments ont été interdits pour les « personnes protégées » en 2006 et pour tout le monde en 2010.

L’examen des factures fait apparaître une variation énorme dans les suppléments de chambre. Ceux-ci peuvent aller de 19 euros par jour à l’UZA à 157 euros aux Cliniques Universitaires Saint-Luc. L’ensemble du classement est visible sur le graphique 9.

La moyenne est de 39 euros par jour en hôpital classique. Ce qui représente une augmentation de 5 % par rapport à 2012. Il va de soi que les admissions de longue durée entraînent une proportion plus grande de frais de suppléments de chambre sur la facture. Le montant moyen de supplément de chambre est de 241 euros mais dans les services gériatrie et revalidation, compte-tenu des séjours prolongés, il s’élève en moyenne à 598 euros.

Hôpital de jour

Les chambres individuelles sont moins fréquentes en hôpital de jour. Le prix facturé est sensiblement le même qu’en hôpital classique : 44 euros en hôpital chirurgical de jour (une augmentation de 4 % par rapport à 2012) et 42 euros en hôpital non chirurgical de jour (+ 7 %).

6. Le coût du matériel

Les implants (par exemple les prothèses de hanche ou de genou, les stents, les pacemakers mais également les plaques et les vis, …), et le matériel médical (mini caméras pour les opérations endoscopiques, cathéters, agrafes de suture…), sont en pleine expansion. Chaque année apparaissent de nouveaux implants et matériaux en remplacement des anciens ou offrant de nouvelles possibilités en médecine. Nous sommes à la veille de l’introduction sur le marché de matériel fabriqué sur mesure et de l’impression 3D de matériel médical aux possibilités encore inconnues. Ces nouveautés technologiques ont bien entendu un coût ! Heureusement, ces dernières années le budget pour ce type de matériel a été considérablement augmenté (annuellement de 4 à 5 %, voir les blocs verts dans le graphique 10), mais il faut rester vigilant par rapport au coût élevé qui nous attend, particulièrement en tant que patient.

Graphique 9 : Supplément de chambre en chambre individuelle par hôpital

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Kamersupplement per dag in eenpersoonskamers, klassieke opnames 2013


Lors de la recherche d’économies il a été décidé de réduire le budget pour les implants et de geler l’index. Cela semble en contradiction avec les besoins existants et à venir mais cela peut également être un signal aux industries pour qu’elles alignent leurs prix sur le prix réel de production.

L’évaluation des prix proposés constitue la tâche de la Commission des Prix du SPF Economie. Un producteur qui souhaite mettre sur le marché un nouveau produit doit déposer un dossier justifiant son coût. Dans la pratique, ces dossiers sont rarement transparents et il est donc difficile de donner une appréciation. De plus, ce ne sont que quelques catégories d’implants11 qui sont soumises à cette Commission des Prix.

De ce fait, depuis le 01 juillet 2014, est opérationnelle une commission au sein de laquelle sont représentés des universités, des mutualités, des dispensateurs de soins et des fournisseurs d’implants. Cette commission a pour mission d’évaluer la plus-value de nouveaux implants et supports médicaux invasifs et de remettre dans les 240 jours auprès du ministre un avis quant au remboursement. L’effet de cette commission ne sera donc visible qu’au plus tôt à partir de 2015.

Graphique 10 : Évolution des montants payés globalement pour des implants et du matériel médical

Intervention chirurgicale en admission classique

En 2011, le remboursement d’une longue liste de matériel orthopédique a été amélioré (par exemple : plaques et vis pour le maintien d’un certain nombre de vertèbres dorsales).Le matériel pour les greffes vasculaires, fréquemment réalisées, est également mieux remboursé (une greffe vasculaire est le remplacement par un matériel artificiel d’une portion d’artère). En 2012, une réglementation plus claire a été introduite, concernant la facturation de points d’ancrage pour la suture de tissus mous (par exemple pour les ligaments croisés), colles (pour la fermeture de tissus difficiles à suturer, par exemple le traitement en urgence d’une rupture artérielle), moyens antiadhésifs et hémostatiques (lors d’intervention sur des nerfs dénudés). L’effet de ces remboursements est clairement visible sur le graphique 11 (les suppléments disparaissent, le coût du matériel non remboursé baisse de 24 %).

11 Les quatre catégories soumises à la Commission des Prix sont le matériel orthopédique, ophtalmologique, les supports actifs (avec pile) et les valves cardiaques. Il s’agit des implants « à haut risque » (catégorie 2 de l’article 35bis).

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(prix 2013) (prijzen 2013)

Dépenses INAMI Suppléments TM


Notons que l’utilisation de matériel médical et d’implants est beaucoup plus fréquente dans le service de chirurgie, là où ces rubriques représentent 23 % (164 euros) du coût à charge du patient (indépendamment du type de chambre).

En conclusion, pour les interventions chirugicales en hôpital classique, on peut dire que le résultat évolue de manière positive pour le patient, mais pour les hospitalisations chirurgicales en hôpital de jour, la facture augmente pour le patient, essentiellement en orthopédie.


Les différences entre factures dans les hôpitaux chirurgicaux de jour trouvent leur explication, en grande partie, dans l’utilisation ou non de matériel médical. Ceci apparaît dans le graphique 12 et également dans une série d’exemples.

Exemples d’admissions chirurgicales de jour en ophtalmologie :

• Interventions sur les paupières, par exemple suite à une in-fection ou un gonflement ;

• Une greffe de cornée, par exemple suite à un Herpès ;• Un traitement chirurgical pour un glaucome ;• Le traitement de la cataracte par ablation de la lentille ocu-

laire, suivi ou non de l’implant d’une lentille artificielle.

La dernière intervention constitue un exemple typique d’intervention avec des coûts élevés pour le patient à cause du matériel. Le matériel utilisé lors de l’implantation de lentilles n’est actuellement remboursé que de manière très limitée. Le ticket modérateur sur le matériel est donc très élevé12.

Exemples d’admissions chirurgicales de jour en orthopédie :

• Suture de ligaments dans le cou-de-pied, par exemple lors d’une foulure du pied ;

• Correction d’excroissances osseuses à la base du gros orteil (« bec de perroquet ») par fixation d’un ligament par-dessus ;

• Fixation de la clavicule à l’épaule après déboîtement ;• Ablation du ménisque (cartilage du genou).

Dans ces interventions, on utilise du matériel (ancres et vis) remboursés depuis 2012. Dans les hôpitaux de jour, ces opérations sont effectuées par arthroscopie ou en d’autres mots via endoscopie. Jusqu’il y a peu, le matériel d’arthroscopie était à charge des moyens de fonctionnement généraux de l’hôpital (le BFM), mais depuis le 1er août 2012 il est maintenant remboursé par prestation avec une part de 55 % à charge du patient. On constate dès lors que le ticket modérateur pour des interventions orthopédiques en hôpital de jour ont doublé (+109 %, de 17 à 35 euros). Dans ce cas précis, une réévaluation de la quote-part du patient est nécessaire. Cette soudaine augmentation est visible dans le graphique 13.

Graphique 11 : Evolution des coûts de matériel (euros par admission) en service chirurgie

12 Le ticket modérateur en ophtalmologie se composait en 2013 en moyenne de 29 euros de marge de délivrance (article 35 et 35 bis), 53 euros de ticket modérateur pur (10 % du montant Inami, article 35 bis) et 72 euros de marge de sécurité. Les lentilles oculaires (et autres implants ophtalmologiques) ont en effet une marge de délivrance qui va de 40 % à plus de 100%.

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Graphique 12 : Hôpital chirurgical de jour : ventilation de la facture par pathologie

Graphique 13 : Evolution du coût du matériel (en euro par admission), hospitalisation chirurgicale de jour en orthopédie

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Orthopédie Ophtalmo Stomato ORL Urologie Gynéco

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Un exemple concret : pour une ablation d’un ménisque en opération de jour le patient payait en 2012 une moyenne de 174 euros pour une moyenne de 239 euros (+37 %) en 2013. Cette grosse augmentation est à imputer à l’introduction d’un ticket modérateur sur le matériel d’arthroscopie. Le total de l’ensemble des tickets modérateurs sur le matériel est ainsi passé de 34 à 92 euros.

7. Médicaments non remboursables


Le coût à charge du patient pour les médicaments non remboursables (par exemple : les antidouleurs), reste très stable d’année en année, 32 euros par admission, mais peut varier de manière importante entre patients.

La moitié des patients paie moins de 14 euros pour les médicaments non remboursables. Pour 90 % d’entre eux, cette rubrique de la facture reste sous les 70 euros et pour 94 % sous les 100 euros.

Moins d’un pourcent des patients a une facture de médicaments supérieure à 1.000 euros. Ce montant peut atteindre 10.000 euros par admission, voire 20.000 euros dans des cas extrêmes. Cette lourde charge pour une minorité de patients se prête donc parfaitement à une répartition solidaire sur tous les patients.

Les médicaments non remboursables sont moins fréquents en pédiatrie (12 euros par rapport à une moyenne de 32 euros) et plus fréquents en maternité (41 euros).


Lors d’une hospitalisation chirurgicale de jour vous paierez en moyenne 12 euros (= 15 % de la facture), pour des médicaments non remboursables. Ce coût est le plus élevé (19 euros), pour les interventions ophtalmologiques.


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Pourquoi l’égalité est meilleure pour tous

Hervé Avalosse, département Recherche & Développement Cet article est paru initialement dans Education Santé 307, janvier 2015

Plus qu’une question, plus que le titre de leur ouvrage, c’est bien l’affirmation fondamentale à laquelle Richard Wilkinson et Kate Pickett, épidémiologistes britanniques, nous invitent à réfléchir au travers de leur livre très stimulant, toujours clair et pédagogique, richement illustré de statistiques et solidement argumenté.

Si leur point de départ concerne les déterminants sociaux de la santé, leurs conclusions sont beaucoup plus générales: les sociétés plus égalitaires sont non seulement plus performantes quant aux indicateurs de santé mais également par rapport à bien d’autres indicateurs sociaux et de bien-être de leur population.Pour soutenir cette thèse, les auteurs ont abondamment recours à des statistiques internationales où la plupart des pays riches et développés (dont la Belgique) sont répertoriés et comparés. De quelle façon? Systématiquement, le matériel statistique est présenté graphiquement de la façon suivante: en ordonnée les diverses variables socio-sanitaires (telles que l’espérance de vie) et en abscisse une échelle d’inégalité. Plus précisément, il s’agit de classer tous ces pays (ou parfois les 50 Etats qui composent les États-Unis d’Amérique) selon le niveau d’inégalité ou de variation d’écarts de revenus en leur sein. Pour ce faire, les auteurs ont choisi, comme mesure d’inégalité, le rapport entre les revenus des 20 % les plus riches et ceux des 20 % les plus pauvres. De sorte que, dans ces graphiques, les pays plus égalitaires sont situés à gauche et les pays plus inégalitaires sont situés à droite.

Pourquoi procéder de la sorte? Car, si on se contentait d’une échelle comme le niveau global de richesse (mesuré, par exemple, par le revenu moyen par habitant), on n’observerait pas de relation claire. Par exemple, parmi les pays riches, l’espérance de vie ne semble pas dépendre du niveau moyen de richesse atteint (voir graphique 1). Par contre, quand on met en relation espérance de vie et niveau d’inégalités de revenus au sein de chacune de ces sociétés, on voit se dessiner une corrélation: les populations des pays moins inégalitaires (où donc les revenus sont mieux répartis au sein de la population) ont une espérance de vie plus élevée que celle des pays plus inégalitaires (voir graphique 2). Il en va de même pour bien d’autres indicateurs de santé: san-té mentale, mortalité infantile, obésité, grossesse précoce... Et c’est également vrai pour divers indicateurs sociaux et de bien-être, comme le niveau d’instruction (réussite scolaire), le taux d’homicide, la consommation de drogues illicites, la mobi-lité sociale, la qualité des relations sociales (confiance envers d’autres).Wilkinson et Pickett ont synthétisé tous ces indicateurs sous forme d’un index synthétique de santé et de problèmes sociaux. Comme on peut le voir aux graphiques 3 et 4, le score atteint par chaque pays ne dépend pas vraiment du niveau de revenus mais bien du niveau d’inégalités. La corrélation est très claire (graphique 4): ce sont bien les pays les moins inégalitaires qui ont les meilleurs scores par rapport à cet index synthétique, mais également par rapport à chacun des indicateurs qui le composent.

Graphique 1: Espérance de vie (hommes et femmes)


Graphique 1: Espérance de vie (hommes et femmes) selon le revenu moyen par habitant

Graphique 2: Espérance de vie selon le niveau d’inégalités de revenus

Life expectancy is longer in more equal rich countries

Low Income inequality High

r= -0.44

p-value= 0.04

Life

exp

ecta

ncy

in y

ears

Health is related to income differences within rich societies but not to those between them

National income per person ($)

Life

exp

ecta

ncy

– m

en a

nd w

omen




Graphique 3: Index de santé et de problèmes sociaux selon le revenu moyen par habitant

Graphique 4: Index de santé et de problèmes sociaux selon le niveau d’inégalités de revenus

Health and social problems are worse in more unequal countries

Low Income inequality High

Worse

Better

Health and social problems are not related to average income in rich countries

National income per person ($)

Inde

x of

hea

lth a

nd s

ocia

l pro

blem

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Worse

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Inde

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La conclusion apparait alors imparable: dans nos sociétés occidentales, santé et bien-être sont davantage liés à l’ampleur des inégalités de revenus qu’au niveau de revenus lui-même. Donc, pour améliorer santé et bien-être d’une société comme la nôtre, il faut non pas se focaliser sur son niveau global de richesse (car le problème n’est pas le manque de richesse!), mais bien d’abord combattre et réduire les inégalités sociales au sein de cette société. CQFD.

Pour les auteurs, les sociétés plus inégalitaires sont également des sociétés en «dysfonctionnement», où «le tissu social s’effiloche» du fait que les populations vivent davantage sous stress (pas seulement ceux qui souffrent de privations, les mieux nantis également). En effet, malgré leurs tendances démocratiques et égalitaristes, les sociétés occidentales développées restent bien des sociétés hiérarchisées, dont le degré de stratification sociale est mesuré par les inégalités de revenus: «lorsque les écarts de revenus sont plus importants, les écarts sociaux sont plus marqués, et la stratification sociale plus fine».Le point déterminant est donc bien la position que tout un chacun occupe au sein de la société, véritable ‘statut social’ que révèlent nos possessions matérielles, notre éducation, nos goûts mais également notre ‘estime de soi’.Et nous sommes tous affectés ou vulnérables à cette hiérarchisation sociale: nous sommes tous anxieux de tenir notre position (voire de l’améliorer), personne ne désire être stigmatisé, être ‘déclassé’ et faire partie des ‘perdants’, ou plutôt être jugé tel par les autres. Or, les sociétés plus inégalitaires sont celles où ce stress psychosocial est bien plus intense et la mobilité sociale plus réduite. Cela se traduit par une dégradation des relations sociales: perte de confiance en soi, méfiance envers les autres, distance sociale accrue entre les différents groupes d’individus.Que ce stress ‘chronique’ ait un impact sur la santé des populations (adultes mais aussi les enfants) ne devrait plus étonner personne. «Le statut social et l’intégration sociale sont aujourd’hui considérés comme des déterminants importants de la santé de la population. De plus en plus de chercheurs s’aperçoivent que le stress au début de la vie – intra-utérine, mais aussi pendant l’enfance et la petite enfance – exerce une influence non négligeable sur la santé tout au long de l’existence. […] Globalement, le statut social, les réseaux sociaux et le stress pendant la petite enfance sont ce que les chercheurs appellent les ‘facteurs psychosociaux’. Leur importance va croissant dans les pays riches, développés, où les niveaux de vie matériels […] sont désormais tellement élevés qu’ils ont cessé de déterminer directement la santé de la population».

Dans nos sociétés occidentales, santé et bien-être sont davantage liés à l’ampleur des inégalités de revenus qu’au niveau de revenus lui-même.

Et les auteurs, au détour de recensions de statistiques ou de méta-analyses de la littérature scientifique, de donner un exemple ravageur: la vague de chaleur qui a frappé Chicago en 1995. «Les afro-américains pauvres qui vivaient dans des quartiers où la confiance était faible et la criminalité élevée avaient trop peur d’ouvrir leurs fenêtres et leurs portes ou de quitter leur domicile pour se rendre dans des centres équipés de l’air conditionné ouverts par la municipalité. Personne ne se souciait de ses voisins. Des centaines de personnes âgées et vulnérables ont perdu la vie. Dans les quartiers hispaniques, tout aussi pauvres, mais où le niveau de confiance était élevé et la vie communautaire active, le risque de décès est resté beaucoup plus faible».

Tout le monde y gagne

À noter encore qu’une société plus égalitaire profite à tout le monde, y compris aux mieux nantis. En effet, n’avons-nous pas tous intérêt à vivre dans une société moins ‘brutale’, moins anxieuse et davantage bienveillante? Mais bien plus fondamentalement, nos auteurs font état de résultats d’études montrant que «les personnes de chaque catégorie sociale – classée selon l’éducation, la classe sociale ou les revenus – sont en meilleure santé (ou obtiennent de meilleures notes en lecture-écriture) lorsqu’elles vivent dans une société plus égalitaire que les gens appartenant à la même catégorie sociale et vivant dans une société moins égalitaire».Puisque c’est le facteur critique, que faire pour diminuer les inégalités de revenus? Quelques pistes de réflexions sont données (qui n’ont rien de révolutionnaire de notre côté de la Manche et de l’Atlantique). «Les pays plus égalitaires obtiennent cette égalité accrue à travers une fiscalité et des prestations redistributives ainsi qu’un État-providence développé».Wilkinson et Pickett mettent également en avant l’importance et la plus-value qu’apporte le secteur non-marchand dans nos économies (en rappelant qu’il fournit bien des services vitaux à la population). Ils appellent aussi à davantage de démocratie sociale au sein des entreprises (participation des salariés aux décisions, développement de coopératives).Quant aux écarts grandissants de revenus, ils signalent l’explosion des revenus au sommet de la pyramide des sociétés commerciales, la faiblesse des syndicats, l’abandon des accords sur le partage de la productivité… Cela fait plutôt référence au contexte socio-économique anglo-saxon (souvenons-nous des politiques socio-économiques menées par Ronald Reagan aux États-Unis et par Margaret Thatcher en Grande-Bretagne). Nos auteurs ajoutent, bien sûr, que tout ceci ne s’est pas forcément produit partout de la même façon,


mais ils nous préviennent: «Si les trajectoires sont loin d’être identiques, la tendance de fond observée aux États-Unis en matière de répartition des revenus tout au long du 20e siècle se retrouve dans bon nombre de pays». Ce qui ne présage rien de bon…Et la Belgique dans tout cela? Il est très intéressant de remarquer que notre pays se tient plutôt bien dans les graphiques présentés. En effet, nous nous situons parmi les pays plus égalitaires, en compagnie des pays scandinaves, l’Allemagne et les Pays-Bas n’étant jamais trop loin, mais avec de meilleures performances… Réjouissons-nous vite car on peut craindre que cela ne soit qu’un résultat précaire et surtout le reflet d’un passé récent.En effet, les statistiques collationnées datent un peu (ce qui n’enlève rien à la pertinence des thèses et conclusions générales de l’ouvrage) et il faudra voir l’impact qu’aura eu la crise économique actuelle sur les inégalités de revenus. Si ces dernières s’accentuent, alors - comme tout le livre nous montre qu’il ne peut qu’en résulter une tension accrue sur tout le corps social - on peut craindre en retour une accentuation des inégalités sociales et de santé.Il est grand temps de se pencher sérieusement sur ces questions et de faire de la lutte contre les inégalités sociales (de santé et autres) une véritable priorité à long terme de tous les acteurs, politiques, économiques et sociaux. Justice, réformes sociales et fiscales sont et doivent encore rester longtemps à l’agenda de notre démocratie.

Bibliographie

• En français :Richard Wilkinson et Kate Pickett, Pourquoi l’égalité est meilleure pour tous. Les petits matins/Institut Vleben/Etopia, 2013. Traduit de l’anglais par André Verkaeren.

• En anglaisRichard Wilkinson and Kate Pickett, The Spirit Level. Why equality is better for everyone. Penguin Books, 2010

Voir également www.equalitytrust.org.uk où graphiques, matériel de preuve, réponses à des questions fréquemment posées sont disponibles.

Et pour les graphiques: http://www.equalitytrust.org.uk/sites/default/files/attachments/resources/SpiritLevel-jpg_0.pdf


Nouveaux gouvernements : Quelles politiques de santé ?

Aperçu et première évaluation des divers accords de gouvernement et notes de politique générale en matière de soins de santéPeter Hannes - ANMC, Département SoinsNaïma Regueras - ANMC, Département R&DJonathan Bouvy - MC Verviers-Eupen

1. Introduction

Le scrutin du 25 mai 2014 semble remonter à un passé déjà lointain. Des élections ont alors été organisées à de nombreux niveaux de pouvoir. Outre le Parlement européen (dont nous ne parlerons pas dans cet article), des élections fédérales ont eu lieu pour la Chambre des représentants et des élections régionales pour le Parlement wallon, le Parlement flamand, le Parlement de Bruxelles-Capitale et le Parlement de la Communauté germanophone.Entre-temps, ces différents niveaux de pouvoir ont formé de nouveaux gouvernements qui ont arrêté leurs projets dans un accord de gouvernement global et dans des notes de politique générale pour la prochaine législature.Mais quel est le résultat final de toutes ces négociations en ce qui concerne le domaine des soins de santé ? Afin de conserver une vue d’ensemble, vous trouverez ci-dessous les documents (accords de gouvernement et notes de politique générale) dans lesquels figurent les informations concernées :

• Accord de gouvernement fédéral du 9 octobre 2014 (http://www.premier.be/sites/default/files/articles/Accord_de_Gouvernement_-_Regeerakkoord.pdf) et note de politique générale Soins de santé du 25 novembre 2014 (http://www.dekamer.be/FLWB/PDF/54/0588/54K0588007.pdf)

• Accord de gouvernement flamand du 22 juillet 2014 (http://www.vlaanderen.be/int/sites/iv.devlh.vlaanderen.be.int/files/documenten/REGEERAKKOORD%20-%20VLAAMSE%20REGERING%202014-19.pdf) et note de politique générale du ministre Jo Vandeurzen (http://www.jovandeurzen.be/sites/jvandeurzen/files/Beleidsnota_2014_2019_Welzijn_Volksgezondheid_Gezin%20%281%29.pdf)

• Déclaration de politique régionale wallonne du 23 juillet 2014 (http://www.wallonie.be/sites/wallonie/files/publications/dpr_2014-2019.pdf)

• Projet d’accord de majorité 2014/2019 – Région Bruxelles-Capitale (17 juillet 2014) (http://www.pouvoirslocaux.irisnet.be/fr/fichiers/accord-de-majorite-reg-fr.pdf)

• Déclaration de politique du Collège Réuni de la Commission communautaire commune (17 juillet 2014) (http://www.pouvoirslocaux.irisnet.be/fr/fichiers/accord-cocom-fr.pdf)

• Accord de politique de la Commission communautaire française (17 juillet 2014) (http://www.cocof.be/documents/general/AccordCOCOF.pdf)

• Accord de gouvernement germanophone du 16 septembre 2014.

(http://www.dgparlament.be/desktopdefault.aspx/tabid-4035/)

• Accord de politique de la Vlaamse Gemeenschapscommissie (Commission communautaire flamande) du 20 juillet 2014 (http://www.raadvgc.be/documenten/Bestuursakkoord_VGC_2014-2019.pdf)

Il est difficile d’évaluer dès à présent de manière approfondie des mesures concrètes que prendront les divers gouvernements sur le plan des soins de santé. Tout dépendra de leur mise en œuvre définitive dans la politique des nouveaux ministres (voir encadré). Nous tentons malgré tout une tentative prudente dans cet article.


fédéral : Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, Maggie De Block ;

Flandre : Ministre flamand du Bien-être, de la Santé publique et de la Famille, Jo Vandeurzen ;

Wallonie : le Ministre wallon des Travaux publics,

de la Santé, de l’Action sociale et du Patrimoine, Maxime Prévot ;

Bruxelles : • membres du Collège réuni de la COCOM et compétents pour la politique de la Santé, de la fonction publique, les finances, le budget et les relations extérieures, Guy Vanhengel et Didier Gosuin ;

• Cécile Jodogne, chargée de la Fonction publique et de la politique de Santé, et Céline Frémault, chargée de la politique d'Aide aux Personnes handicapées, de l'Action Sociale, de la Famille et des Relations internationales, membres du Collège

• membre du Collège de la Commission communautaire flamande (VGC), chargée du Bien-être, de la Santé, de la Famille, de l’Égalité des Chances, de l’Intégration, de la Pauvreté, de l’Aide intégrale à la jeunesse, du Soutien à l'éducation et de la Fonction publique, Bianca Debaets ;

Communauté germanophone : le Ministre de la famille, de la Santé et des Affaires sociales de la Communauté germanophone, Antonios Antoniadi.

2. Fédéral

Diverses mesures (positives)

L’accord de gouvernement fédéral et la note de politique générale Soins de santé contiennent à première vue une compilation hétéroclite de mesures (positives) :• stimulation des soins de santé de première ligne ;• octroi automatique de droits ;• établissement d’un cadastre des professions de soins de

santé ;• révision de la nomenclature et mesures pour rendre plus

attractives certaines spécialisations ;• révision de l’A.R. 78 relatif à l’exercice des professions des

soins de santé (application du principe de la subsidiarité) ;

• attention à la collaboration multidisciplinaire des prestataires de soins ;

• revalorisation de la profession d’infirmier ;• réforme des services de garde et des postes de garde de méde-

cins généralistes pour décharger les services d’urgence ;• des objectifs fédéraux en matière de santé sont fixés (cf. les

rapports bisannuels sur la performance des soins de santé et les résultats de l’enquête santé qui seront publiés début 2015) ;

• examen de la manière dont les activités liées à la santé du SPF Santé publique peuvent être intégrées dans l’INAMI ;

• encouragement du développement et d’un remboursement ciblé de la télémédecine ;

• des indicateurs précis de qualité et de sécurité pour les prestataires seront élaborés ;

• le transport urgent de patients est évalué et actualisé ;• toutes les décisions en matière d’adaptation de la program-

mation, d’agrément ou de remboursement de soins sont confrontées au préalable aux principes de l’Evidence Based Practice ;

• création d’un groupe de travail « soins efficaces ».

Réduction de la norme de croissance des soins de santé

Il y a toutefois aussi quelques bémols. Nous ne pouvons que saluer que l’on veuille parvenir à une « trajectoire pluriannuelle budgétaire stable ». Mais on ne retrouve pas grand-chose de plus que cette notion dans l’accord de gouvernement. Dans sa note de politique générale, la ministre De Block annonce la réduction de la norme de croissance légale pour les soins de santé (1,5 % au lieu de 3 %). Pour 2015, on devra trouver 355 millions d’euros d’économies. En outre, pour 2018, un montant supplémentaire de 236 millions devra être économisé de manière structurelle.Le gouvernement reconnaît expressément la liberté et la res-ponsabilité qu’ont les dispensateurs de soins et les mutualités dans le cadre du modèle de concertation. Mais il reconnaît aussi d’autres acteurs concernés par l’assurance maladie tels que l’industrie, pour formuler leurs propres propositions dans le cadre des moyens prévus.

Réduction des inégalités en soins de santé ?

Compte tenu des mesures d’économies prévues dans divers secteurs, la mention de la « réduction des inégalités en soins de santé » dans l’accord de gouvernement est très ambitieuse. Ce serait déjà un succès que de pouvoir les stabiliser.Les textes de l’accord de gouvernement et de la note de politique générale se distinguent d’ailleurs par l’absence d’une vision de politique globale de santé (concrète) qui intègre tous les déterminants de la santé. Des mesures (positives) seront nécessaires dans toute une série de domaines liés à un état de santé plus précaire : logement, travail, enseignement, cohésion sociale et participation, … Ce n’est que de cette façon que nous pourrons réduire les inégalités existantes en matière de santé.


Malades chroniques ?

Dans l’accord de gouvernement, nous ne retrouvons guère de mesures concernant les malades chroniques. Il semble même qu’un certain nombre de mesures soient supprimées. Ainsi, le régime du tiers payant obligatoire élaboré dans la loi sur la Santé de 2012 n’est plus inscrit que pour les bénéficiaires de l’intervention majorée (BIM) et ce, uniquement chez le médecin généraliste. Quid des patients ayant le statut « affection chronique » et quid chez les autres prestataires de soins ? Il est en outre question d’une entrée en vigueur à partir du 1er juillet 2015 au lieu du 1er janvier 2015.

Hôpitaux

Un point positif de l’accord de gouvernement est l’annonce d’une interdiction des suppléments d’honoraires en chambres communes et à deux lits en hospitalisation de jour. C’est égale-ment l’une des revendications du mémorandum de la MC. D’un autre côté, force est de constater qu’une autre revendication, celle du plafonnement des suppléments d’honoraires dans les chambres particulières en hospitalisation classique, n’est pas mentionnée dans l’accord de gouvernement.L’accord de gouvernement mentionne en revanche que nous devons évoluer vers des soins hospitaliers spécialisés, intégrés dans un réseau clinique entre hôpitaux. En outre, une reconversion des lits d’hôpitaux (tous les lits non justifiés et une partie des lits-T1) vers des soins extra-muros doit avoir lieu.

Financement des hôpitaux

L’accord de gouvernement mentionne que le système actuel de financement des hôpitaux doit être soumis à une révision en profondeur, de préférence, vers un système de financement mixte, tant avec un financement prospectif pour les soins pouvant être standardisés qu’avec le maintien du principe d’un honoraire par prestation médicale. Dans ce cadre, une attention particulière doit être portée à la réforme du système existant des retenues sur les honoraires médicaux pratiqué par les hôpitaux.Les travaux concernant la réforme du financement des hôpitaux sont confiés à un groupe de travail, composé de représentants de tous les acteurs concernés. Le groupe de travail présentera au gouvernement un rapport semestriel de ses travaux et un rapport final avant la fin de 2017.

Large attention aux soins de santé mentale

L’accord de gouvernement (tout comme le mémorandum de la MC) accorde une large attention aux soins de santé mentale (SSM).Il s’attellera ainsi à : une extension du MAF2 pour les patients psychiatriques en séjour de longue durée ; une structuration des projets article 107 3 dans la réglementation et le financement ; une adaptation - en collaboration avec les entités fédérées concernées - de l’offre aux besoins de soins de santé mentale pour les enfants, les jeunes et les patients avec double diagnostic ; l’étude des possibilités de remboursement de la psychothérapie.

Modernisation du modèle de concertation

Il désire également « garantir la sécurité tarifaire par une réforme du système des conventions et d’accords ». Nous espérons ainsi stimuler l’augmentation du taux de conventionnement de nombreuses spécialités.La concertation entre les prestataires de soins et les organismes assureurs est maintenue, mais est « modernisée » et adaptée aux exigences d’une approche transsectorielle. Les autres acteurs, dont les patients, seront impliqués d’une façon adaptée (ad rem ?) dans la concertation.En outre, la prise de décision, la concertation et la mise en œuvre de l’assurance maladie sont (« en phase avec les règles de bonne gouvernance ») adaptées pour exclure les conflits d'intérêts potentiels.

Le patient

À l’instar du mémorandum de la MC, l’accord de gouvernement plaide pour la transparence de l’information via la facture destinée au patient.Le patient doit également disposer d’une information sur la qualité et le prix des soins, qui sera disponible par le biais d’une plateforme unique. La mutualité chrétienne espère évidemment jouer un rôle important à ce niveau, mais ne le retrouve pas en tant que tel dans l’accord. Il en va de même pour le « dossier patient électronique généralisé » qui devrait être prêt en 2019.La note de politique générale indique également que des initiatives qui font du patient un partenaire actif dans les soins de santé doivent être stimulées (p. ex. connaissances en matière de santé, faciliter l’accès au dossier de patient informatisé).

1 Lits hospitaliers de long séjour en psychiatrie

2 Maximum à facturer

3 Projets dans le cadre de la réforme de la santé mentale (http://www.psy107.be)


TIC

Les technologies de l’information et de la communication (TIC) jouent un rôle toujours plus important dans la politique de santé. Elles sont également largement abordées dans l’accord de gouvernement.En ce qui concerne MyCareNet4, les contacts administratifs entre les organismes assureurs et les médecins seront sensiblement simplifiés, d’ici la fin de la législature, pour ce qui concerne le traitement des demandes administratives (médicaments, trajets de soins, …) et de la facturation électronique.On poursuivra le développement d’eHealth (en collaboration avec les entités fédérées).La MC entend bien (continuer à) jouer un rôle de premier plan à ce niveau.

Recherche

L’accord de gouvernement indique que l’on travaillera à une base légale pour la collecte des données agrégées et anonymisées à des fins de recherche publique et privée. Nous ne pouvons qu’encourager cette initiative, mais elle doit évidemment comporter un engagement réciproque. Les mutualités devraient ainsi avoir accès, par exemple, au résumé clinique minimum des hôpitaux5.

Médicaments

L’accord de gouvernement fait également la part belle aux médicaments. Les mesures (positives) suivantes sont notamment mentionnées : révision de la liste des médicaments du Chapitre IV (transfert de certains médicaments du contrôle a priori vers le contrôle a posteriori), encourager la concertation médecin-pharmacien, l’intervention de l’assurance maladie pour les médicaments contre la démence sera alignée sur les normes internationales, le coût des médicaments et du matériel médical doit être plus transparent.On peut toutefois se poser des questions quant à la mention de ce que « la politique actuelle qui encourage et favorise les médicaments bon marché sera poursuivie ». La MC entend en effet aller plus loin que la politique actuelle sur ce plan. Il ressort de la mention de ce que les « médicaments (innovateurs) doivent être commercialisés plus rapidement » que l’industrie pharmaceutique a entamé son travail de lobbying vis-à-vis du nouveau gouvernement.

Concertation avec les entités fédérées

Des accords seront passés avec les Communautés concernant la formation et l’apprentissage de nouveaux rôles comme le case-management, l’éducation, les connaissances en matière de santé, etc. De même, la concertation sera engagée avec les Communautés en matière de contingentement des professions de santé, de transport médical non urgent, de consommation de psychotropes, d’eHealth, ….

INAMI

L’INAMI reçoit un accès direct et simplifié à une plateforme de données consolidées de facturation et d’attestations dont les organismes assureurs disposent. Cela implique donc un renforcement considérable de la détection de la fraude / du gaspillage / de l’abus et du rôle de l’INAMI.Les instruments de sanction, les procédures de détection et de recouvrement dont l’INAMI dispose seront également évalués et actualisés.

Mutualités

La responsabilité financière des organismes assureurs sera étendue. Cela figurait également dans le mémorandum de la MC, mais il manque toutefois une condition essentielle : contrairement à l’INAMI (voir ci-dessus), l’accord de gouvernement ne prévoit pas d’instruments de gestion (optimisés) pour conférer aux organismes assureurs un réel impact sur la qualité, les prix et les volumes de prestations.Nous sommes ravis que l’on veuille renforcer le rôle consultatif et d’information des mutualités à l’égard de leurs membres.

De nombreuses implications financières ont également été inscrites dans l’accord de gouvernement :• La transparence financière des organismes assureurs sera

renforcée. En collaboration avec l’INAMI, l’Office de contrôle des mutualités (OCM) examinera en outre la structure des coûts des organismes assureurs. Le Gouvernement demandera au Parlement de donner le mandat à la Cour des Comptes d’évaluer la formule des paramètres utilisés pour le calcul des frais administratifs des organismes assureurs.

• L’efficience des organismes assureurs est augmentée.• La partie variable des frais d’administration est augmentée.

A la MC, nous en prenons connaissance, mais nous tenons à indiquer clairement que tout cela ne justifie pas une économie sur nos frais de fonctionnement. Le fonctionnement des mutualités ne représente que 3,3 % du budget total de

4 MyCareNet est une plateforme centrale orientée service, au profit des prestataires individuels et institutions, par laquelle des informations peuvent être échangées avec les mutualités, d’une manière simple, fiable et sécurisée.

5 Le Résumé Clinique Minimum (RCM) est un enregistrement par sortie de séjour hospitalier d’informations médicales (diagnostics et procédures), imposé aux hôpitaux à des fins de politique hospitalière et de financement.


l’assurance maladie. En comparaison : dans les compagnies d’assurances privées, les frais de fonctionnement atteignent facilement 20 à 25 %. Nous faisons déjà de sérieux efforts d’économies. Alors que notre charge de travail ne cesse d’augmenter (plus de prestations médicales, plus de médicaments, plus de personnes bénéficiant de l’intervention majorée, augmentation du nombre de personnes en incapacité de travail, règles toujours plus complexes,…), la croissance de nos subventions de fonctionnement au cours de ces dix dernières années n’a pas atteint la moitié de la croissance du budget total des soins de santé. Dans le cadre des réformes envisagées au niveau des mutualités, nous devrons veiller à ce qu’au final, nos membres ne doivent pas payer la facture ou à ce que le service ne doive pas être réduit.L’accord de gouvernement indique également que nos assurances complémentaires doivent répondre aux principes de l’evidence based practice. Nous ne sommes cependant pas tout à fait certains de ce qu’il faut entendre par « evidence based practice ». Sans doute, des choses comme le sauna, le wellness et l’homéopathie sont-elles visées et doivent-elles être exclues des services et avantages complémentaires des mutualités. Mais qu’en est-il des primes de naissance, par exemple ? Ce point devra donc encore être clarifié - espérons-le - en concertation avec les mutualités.

Conclusion politique fédérale

Le texte sur les soins de santé dans l’accord de gouvernement fédéral contient de nombreux points positifs. Mais, tout n’est pas rose. Outre le saut d’index, il faudra encore réaliser des économies de l’ordre de 200 millions d’euros pour 2015.L’accord de gouvernement fédéral se tait en outre sur toute une série de sujets pourtant largement abordés dans le mémorandum de la MC. L’accord de gouvernement ne mentionne pas les « soins dentaires » (qui ne sont que très brièvement évoqués dans la note de politique générale), ne contient guère de mesures (concrètes) concernant les malades chroniques6 et l’accessibilité (financière) des soins en général. Il ne dit rien à propos de mesures visant à favoriser le maintien à domicile et les soins à domicile. De même, le phénomène de la privatisation des soins n’est pas évoqué.

3. Flandre

Principes pour une société solidaire

L’accord de gouvernement flamand s’appuie sur ce qui a été lancé au cours de la précédente législature. Durant cette nouvelle législature, on misera aussi pleinement sur des soins en fonction de la demande et sur la désinstitutionalisation des soins.Le Gouvernement flamand croit en la force de l’entreprise sociale afin de pourvoir aux besoins de soins et d’aide et entend créer tout l’espace nécessaire à cet effet. On allège la réglementation et simplifie l’administration et on attache beaucoup d’importance à une bonne gouvernance de société auprès des partenaires qui aident à réaliser les objectifs politiques. On attend également une grande efficacité de toute personne qui travaille dans le secteur des soins et du bien-être. On attachera également énormément d’importance durant cette législature aux TIC.

Administrations locales

Le Gouvernement flamand reconnaît les administrations locales (commune et CPAS) comme des partenaires essentiels dans la politique du bien-être, de la santé et de la famille et reconnaît leur rôle de coordinateur, par exemple dans le cadre d’une approche de proximité qui apportera une assistance aux personnes nécessitant des soins à leur domicile.

Bruxelles

Le Gouvernement flamand travaillera à une politique adaptée pour les Flamands à Bruxelles et utilisera à cette occasion la norme de Bruxelles (30 % de la population bruxelloise sont considérés comme composant son groupe-cible et 5 % des moyens qui sont affectés à des compétences communautaires sont réservés et utilisés pour Bruxelles).

6ème réforme de l’État

L’accord de gouvernement flamand ne dit rien à propos des modalités d’organisation (concrètes) des compétences transférées. Il accorde toutefois énormément d’attention à la concertation et à la participation des parties prenantes. En vue de la préparation de cette mise en œuvre, on discutera avec tous les partenaires (caisses d’aide, utilisateurs, entités administratives, etc.) afin d’aboutir au développement d’un modèle de concertation pour l’avenir.

6 la note de politique générale renvoie seulement à une proposition de plan d’action à laquelle on met la dernière main


Dans sa note de politique générale, le ministre Vandeurzen indique qu’il entend créer un modèle de concertation multipartite à l’exemple de celui du VESOC7. Il mettrait en présence des employeurs et des travailleurs (représentatifs du secteur), le gouvernement et des partenaires du domaine politique. Cet organe de concertation pourrait conclure des accords contraignants. À cet effet, un cadre réglementaire sera créé.Les partenaires sociaux et d’autres organisations de la société civile seront également impliqués dans la composition du Conseil consultatif stratégique (CCS) BSF.Il faut également être attentif à la représentativité de ces organes de concertation. La MC désire évidemment jouer un rôle important dans ces organes de concertation.

Une vaste protection sociale flamande

La Vlaamse Sociale Bescherming (VSB) (protection sociale flamande) évoluera vers une sécurité sociale flamande qui donne la priorité aux soins à domicile, à la prévention et à l’augmentation de l’autonomie.La protection sociale flamande est une assurance sociale, certes facultative à Bruxelles (cf. l’assurance santé actuelle). Les bénéficiaires de l’intervention majorée (BIM) devront payer une prime inférieure.L’Agence autonomisée interne (AAI) « Zorgfonds » (Fonds d’assurance soins) existante sera transformée en une AAI VSB avec intégration des compétences suivantes :• l’assurance soins ;• l’allocation d’aide aux personnes âgées (APA) ;• un financement, en fonction de la demande, des soins

résidentiels aux personnes âgées, de l’accueil dans des résidences protégées et les maisons de soins psychiatriques ainsi que l’assistance (spécifique au handicap) des personnes handicapées8 ;

• la revalidation ;• les systèmes de la mise en relation avec les revenus en ce

qui concerne le régime de la quote-part personnelle pour les soins à domicile ;

• les moyens d’aide indépendants de l’âge et les aides à la mobilité.

La ‘zorgkas’ (caisse de paiement de l’assurance dépendance en Flandre) assurance soins percevra la cotisation, informera, traitera la demande, garantira le suivi du dossier, évaluera si les conditions sont remplies, décidera et procédera au paiement conformément au décret actuel sur l’assurance soins et son ar-rêté d’exécution. L’intention est de réaliser des gains d’efficacité et une meilleure transparence pour le citoyen en combinant les différentes interventions et les systèmes en une même couverture sociale flamande. Nous nous réjouissons de voir que la caisse d’assurance servira de guichet unique en la matière.

Le souhait est par ailleurs de tendre vers un système de classification sans équivoque (Bel-Rai) et l’octroi automatique des droits.En ce qui concerne l’assurance-soins, on envisage à nouveau la sanction de la « suspension avec perte de droits en cas de paiement tardif ». La possibilité de déduire les cotisations impayées des allocations sera également étendue.

Prévention et promotion de la santé

Le système actuel des objectifs de santé sera encore étendu. Pour le reste, peu de choses concrètes sont indiquées. En outre, il semble qu’aucun rôle (supplémentaire) ne soit dévolu aux mutualités, ce que nous déplorons évidemment.

Soins de santé de première ligne

À l’instar du mémorandum de la MC, le Gouvernement flamand estime que le développement et le renforcement des soins de santé de première ligne sont une nécessité. Il désire en outre une intégration des diverses structures de première ligne (à l’occasion de la 6ème réforme de l’État). Il désire une meilleure structuration du mésoniveau tant au niveau des zones urbaines régionales qu’au niveau des petites zones urbaines.

Hôpitaux

Le Gouvernement flamand désire positionner et planifier les hôpitaux dans un réseau. À cet effet, il procédera à l’élargissement de la portée de la planification stratégique des soins des hôpitaux. La stimulation du développement de formes de soins alternatives (résidence-services, maisons de repos, centres de revalidation) s’inscrit également dans ce cadre. Il désire mobiliser les hôpitaux, les médecins traitants et les partenaires des soins résidentiels dans un réseau horizontal.L’accord de gouvernement flamand indique également qu’il n’y a de place pour des cliniques privées que dans la mesure où elles répondent aux mêmes critères de qualité que les hôpitaux classiques et peuvent donner les garanties nécessaires sur le plan de la continuité des soins et de la sécurité des patients.

Revalidation

Un projet pour une nouvelle politique flamande de revalidation est élaboré, compte tenu de l’évolution des besoins de la population de patients et de l’intégration dans la VSB. Un fondement décrétal sera conféré aux nouveaux concepts et modèles de financement.

7 Vlaams Economisch Sociaal Overlegcomité (comité flamand de concertation socio-économique)

8 excepté le paiement du financement personnalisé (« palier 2 ») pour les personnes handicapées


Soins aux personnes âgées

À l’instar du mémorandum de la MC, le Gouvernement flamand entend miser sur le maintien à domicile le plus longtemps possible. Le Gouvernement flamand opte à cet égard pour une approche de proximité où un rôle de coordinateur est réservé aux autorités locales. Il étudie également la possibilité d’aboutir à une politique flamande intégrée en matière d'aide à l’adaptation du logement.Il désire en outre mettre en place une politique d’aide matérielle individuelle indépendante de l’âge.Le Gouvernement flamand prévoit une trajectoire de croissance pour les services de soins à domicile en fonction du vieillissement, de la désinstitutionalisation des soins et du principe de subsidiarité.Il instaurera un nouveau modèle d’organisation et de financement pour les soins (résidentiels) aux personnes âgées et stimulera le développement de modèles innovants. Les concepts de financement personnalisé dans les soins aux personnes âgées seront mis à l’épreuve. Il étudiera les possibilités de reconversion de lits et la possibilité d’une liste d’attente centrale. À court terme, il pourvoira en outre à la croissance du nombre de lits.

Démence

Le déploiement du plan de transition des soins de base des personnes démentes se poursuivra et des concertations seront entamées avec le gouvernement fédéral sur le rôle du médecin généraliste, du pharmacien, du kinésithérapeute, …

Aidant proche

Le Gouvernement flamand entend que les aidants proches soient davantage soutenus et valorisés, notamment par l’élargissement des possibilités d’accueil temporaires.

Soins complémentaires à domicile

Les soins complémentaires à domicile seront réservés aux personnes nécessitant beaucoup de soins ou en combinaison avec une aide familiale.L’accord de gouvernement indique également que les soins complémentaires à domicile et les chèques services sont certes complémentaires mais différents.Le financement de l’aide ménagère destinée aux personnes nécessitant beaucoup de soins sera intégré dans la trajectoire de croissance des soins à domicile.

Personnes atteintes d’un handicap

Le Gouvernement flamand continuera à mettre en œuvre le décret portant sur « le financement qui suit la personne » qui prévoit un budget d’assistance de base (montant forfaitaire) dans le premier pilier et un deuxième pilier pour les personnes présentant un besoin de soutien plus important (espèces ou bon/chèque).Il sera également procédé à une réorganisation et à une analyse de la VAPH (l’agence flamande pour les personnes handicapées) compte tenu de l’intégration de l’assistance spécifique au handicap des personnes handicapées dans la VSB.

Soins de santé mentale

Le Gouvernement flamand continuera à exécuter et renforcera le plan d’action flamand en vue de la prévention du suicide. Il se fondera par ailleurs sur les expériences de la fonction psychologique de première ligne. Il accordera également une attention particulière aux circuits de soins pour les enfants et les jeunes. Le décret sur les trajets conciliant travail et soins sera mis en œuvre progressivement dans les limites des possibilités budgétaires existantes.

Flanders’ Care

Flanders’ Care sera maintenu en tant que catalyseur de l’innovation du système dans les soins (l’organisation de ceux-ci).

Partage des données

Le décret partage des données sera mis en œuvre en vue de soins davantage orientés vers le client. Une attention particulière sera accordée à la brochure patients intitulée « consentement éclairé ».

Qualité

Le décret sur la qualité sera revu, en ciblant l’attention sur l’enregistrement des indicateurs de qualité.

Infrastructure

Le nouveau Vlaams Infrastructuurfonds voor Persoonsgebonden Aangelegenheden (VIPA) (Fonds flamand de l’infrastructure affectée aux matières personnalisables) aidera financièrement certains secteurs et conseillera tous les secteurs sur le plan financier et de la technique de construction.


Le Gouvernement flamand investira les moyens limités par priorité dans l’infrastructure des installations destinées à aider et à soigner les personnes à leur domicile.Les subventions actuelles d’infrastructures pour le secteur des personnes âgées prendront fin (à l’avenir, celles-ci feront partie du financement à concevoir des soins aux personnes âgées).Pour le secteur hospitalier, un nouveau système alternatif sera conçu. Il se rattachera et sera adapté au plan stratégique flamand en matière de soins pour les hôpitaux.Pour les installations destinées aux personnes atteintes d’un handicap, un financement permanent est possible.

Conclusion Flandre

De nombreux éléments du mémorandum flamand de la MC ont été repris dans l’accord de gouvernement flamand. Nous ne pouvons que nous en réjouir tout en faisant preuve de prudence.Il recèle en outre de nombreuses opportunités pour l’avenir sur le plan de la protection sociale flamande, des caisses d’aide, du service social et des centres de services régionaux. Il semble que la zorgkas deviendra la mutualité de Flandre. C’est un beau défi.

L’accord de gouvernement flamand parle surtout des zorg-kassen. On ne sait pas exactement quel rôle est dévolu à la mutualité en Flandre.

À l’instar de l’accord de gouvernement fédéral, l’accord de gouvernement flamand insiste régulièrement sur la « rentabilité ». Il va de soi que nous y sommes favorables, mais nous tenons à préciser clairement que les missions supplémentaires pour la caisse d'assurance soins entraînera aussi des frais supplémentaires. Il n’est donc que logique qu’une rémunération adéquate soit prévue en contrepartie.

4. Wallonie

Transfert de compétences

Le Gouvernement wallon s’engage dans sa déclaration de politique régionale à accueillir ses nouvelles compétences dans le respect de l’accord dit de la « Sainte Emilie » conclu entre 4 partis francophones (PS, CdH, MR, Ecolo) le 19 septembre 2013. Ainsi, un organisme d’intérêt public (OIP) sera créé en absorbant les OIP et services administratifs actuellement compétents. Cet OIP gèrera les compétences nouvelles et actuelles de la Région wallonne en matière de santé, de personnes âgées et de personnes handicapées et sera soumis à un contrat de gestion.

Même si l’accord ne donne pas encore beaucoup de détails quant à la composition de cet OIP et aux rôles des mutualités, il indique néanmoins que les secteurs concernés, dont les mutualités et les interlocuteurs sociaux, seront associés au

sein de ses organes de gestion. D’autre part, une représentation minoritaire d’administrateurs publics sera prévue. Des commissaires du gouvernement disposeront d’un droit de véto. Il s’agit ici d’un changement majeur par rapport à ce qui existe au niveau fédéral. En effet, les représentants du gouvernement présents au Conseil général de l’INAMI ne disposent que d’une voix délibérative et non d’un droit de véto.

L’accord indique, d’autre part, que des comités de gestion thématiques (l’un chargé de la santé et des personnes âgées, l’autre des personnes handicapées) seront créés et pourront s’appuyer sur des commissions plus spécifiques (à titre d’exemples : maisons de repos, ambulatoire, etc.).Dans un esprit de concertation pluridisciplinaire, de coopération et de partenariat entre acteurs de terrain, les organes de gestion de l’OIP seront appuyés par des commissions d’avis chargées d’appréhender les réalités locales. Celles-ci permettront le développement des collaborations entre tous les acteurs concernés par la santé, les aînés et les personnes handicapées et seront, à titre consultatif, les relais de l’évaluation des besoins et des offres en vue des programmations, sans que la liberté du patient et du prestataire ne puisse être en aucune manière entravée. Cela implique une révision en profondeur de la fonction consultative.

Dès le début de la législature, le Gouvernement associera les interlocuteurs sociaux et les partenaires des secteurs concernés à l’élaboration de ce nouveau modèle de gestion. Un comité de suivi de la mise en place de l’OIP interne au Gouvernement sera également mis en place.

Renforcer le rôle du médecin généraliste

Dans la droite lignée d’une revendication portée depuis longtemps par la MC, le Gouvernement wallon mettra le patient au cœur du dispositif de soins et l’incitera à s’adresser au niveau adéquat de prise en charge, en favorisant le médecin généraliste comme pivot des parcours de soins du patient.

Le Gouvernement wallon veillera particulièrement à :

• intégrer le rôle du médecin généraliste dans les politiques de prévention et de promotion de la santé, notamment par la promotion du dossier médical informatisé via le Réseau santé wallon ;

• améliorer les dispositifs favorisant l’installation des médecins dans les zones de pénurie, notamment les zones rurales ;

• continuer à soutenir les initiatives de pratiques groupées (en maisons médicales ou en centres médicaux) ;

• mieux articuler les différents acteurs de la première ligne ainsi que les différentes lignes de soins.


Favoriser la coopération entre les hôpitaux

Dans ce domaine aussi de nombreuses initiatives positives sont reprises dans l’accord de gouvernement wallon. En effet, les investissements hospitaliers représentent un budget conséquent pour la région, il importe donc d’adapter dès à présent les politiques menées en la matière aux besoins et aux capacités spécifiques de la Wallonie. Ainsi, le gouvernement entend :

• mettre en place un cadastre des infrastructures permettant de mieux connaître l’état du parc hospitalier afin d’appréhender les besoins futurs ;

• sur cette base, élaborer, tenant compte des moyens budgé-taires, un plan de construction applicable et fondé sur une vision de cette politique au niveau de tout le territoire régional, en favorisant les coopérations afin d’éviter une dispersion des moyens et en veillant à l’accessibilité aux soins en milieu rural ;

• veiller, de façon plus générale, à faciliter la collaboration entre hôpitaux notamment au sein des bassins de soins (entre autres en évaluant la réglementation relative aux programmes de cardiologie) ;

• poursuivre la politique actuelle de garanties de la Région sur les infrastructures hospitalières.

Le Gouvernement veillera à mettre en œuvre le protocole du 24 février 2014 relatif à l’imagerie médicale qui vise, entre autres, plus de qualité en diminuant les rayonnements ionisants et une augmentation du nombre de pet scan agréés en raison de l’augmentation considérable des indications, principalement pour les pathologies cancéreuses. Il s’engage également à mieux adapter l’offre de lits à l’évolution des besoins notamment en envisageant la reconversion de lits aigus (en lits de revalidation, lits résidentiels pour personnes âgées, hospitalisation à domicile, etc.). Enfin, le Gouvernement mettra l’accent sur la qualité des soins et veillera à promouvoir le développement et la mise en œuvre des démarches d’amélioration continue de la qualité.

A noter que les initiatives ci-dessus ont été déclinées pour la Communauté française compétente pour la politique relative aux infrastructures hospitalières universitaires et à la fixation des normes d’agrément. Celle-ci sont reprises dans la déclaration de politique Communautaire9.

Promotion de la santé

Le Gouvernement wallon reconnaît l’importance de mener des politiques transversales sur l’ensemble des déterminants de la santé (emploi, logement, sport, alimentation, environnement, soutien à la parentalité…). Il veillera dès lors à favoriser l’émergence de réseaux de promotion de la santé afin de disposer de l’information sur les initiatives prises localement et d’assurer une plus grande cohérence et une meilleure couverture du territoire. Autre mesure positive sur laquelle le mémorandum MC francophone insistait, il s’engage également (bien qu’il ne précise pas comment) à assurer la complémentarité et la cohérence des politiques et des dispositifs de promotion de la santé notamment entre les compétences régionales et communautaires.

Santé mentale

Que ce soit dans son mémorandum fédéral ou francophone, la MC plaide pour un renforcement des soins de santé mentale. Dans le cadre de la 6ème réforme de l’Etat, une série de compétences relatives à ce domaine seront transférées aux Régions, notamment tout ce qui concerne les maisons de soins psychiatriques et les initiatives d’habitations protégées. Le Gouvernement wallon s’engage à augmenter l’adéquation de l’offre de soins de santé mentale et en particulier celle destinée aux jeunes. Il entend encourager, en concertation avec la Fédération Wallonie-Bruxelles, le rassemblement de structures publiques et associatives existantes en « maisons de l’adolescent » et étendre la réforme « PSY 107 » aux enfants et aux adolescents.

Aînés

Concernant la santé des aînés et la prise en charge de la dépendance, la vision développée par le Gouvernement wallon rencontre de nombreux points de convergence avec le positionnement MC. Le Gouvernement wallon entend profiter du transfert de nouvelles compétences dans ce domaine pour améliorer la complémentarité entre les différentes politiques menées en faveur des aînés qui relevaient auparavant de différents niveaux de pouvoir.

Le Gouvernement wallon entend notamment profiter du transfert de l’allocation pour l’aide aux personnes âgées (APA) pour jeter les bases d’une couverture autonomie au bénéfice de tous les Wallons. S’il n’entend pas modifier les droits des bénéficiaires actuels de l’APA, il souhaite, à l’avenir, privilégier des réponses concrètes aux situations de dépendance, à domicile comme en institution, par des interventions en fonction des besoins et des prestations, plutôt qu’une logique de supplément de revenus.

9 Déclaration de politique Communautaire (Communauté française) http://gouvernement.cfwb.be/sites/default/files/nodes/story/6373-dpc2014-2019.pdf


La Wallonie souhaite également permettre à ses aînés de rester le plus longtemps possible chez eux et en particulier aux personnes âgées les moins favorisées. Dans ce cadre, le Gouvernement plaide pour une indexation des barèmes concernant les tarifs des soins infirmiers à domicile. En effet, même si aujourd’hui les tarifs appliqués dépendent du niveau de revenu des bénéficiaires, ceux-ci n’ont pas été revus depuis plusieurs années et aujourd’hui nombreux sont ceux qui paient un prix trop élevé. Le Gouvernement souhaite également une meilleure articulation des services permettant de rencontrer des besoins de proximité (aide familiale, aide-ménagère, aide à domicile) avec le dispositif titres-services. Le positionnement des MC francophones diverge ici quelque peu. De notre point de vue, les prestations titres-services sont des prestations techniques, et non de type social. Les prestations liées au système Titres-Services devraient être limitées aux prestations d’aide ménagères et de repassage. Les prestations telles que la préparation des repas et l’accompagnement doivent être réservées à du personnel formé et encadré.

Afin d’assurer un continuum de prestations notamment avant et après une hospitalisation, un centre peut assurer la coordination entre tous les acteurs qui interviennent au domicile (infirmières, aide familiale, médecin généraliste…) voire fournir certains services lui-même. Le Gouvernement souhaite améliorer l’action de ces centres de coordination de l’aide et des soins à domicile (en particulier ceux qui fournissent eux-mêmes certains services) et des centres de court séjour par une meilleure visibilité. D’autre part, il souhaite également améliorer l’articulation des différents acteurs de coordination et de concertation des prestataires à domicile (services intégrés de soins à domicile (SISD), centres de coordination…) pour favoriser la cohérence du système.

Complémentairement au développement de l’aide à domicile, le défi de l’allongement de la vie rendra nécessaire de soutenir les établissements. Le Gouvernement entend dès lors :

• poursuivre la politique de création de lits de maisons de repos, de maisons de repos et de soins et de court séjour ainsi que de mise en conformité des institutions relevant du secteur public et du secteur associatif ;

• subsidier la construction des lits de maisons de repos et de court séjour pour lesquels un accord de principe a déjà été donné par le précédent Gouvernement ;

• adapter la réglementation actuelle afin de favoriser l’innovation en matière d’accueil des aînés (ex. : résidences-services médicalisées, résidences-services acquisitives, coopératives immobilières intergénérationnelles, etc.) ;

• promouvoir les structures intermédiaires entre le domicile et la maison de repos comme les centres de court séjour, les résidences-services, les résidences-services sociales ;

• évaluer l’applicabilité de l’arrêté royal fixant les normes d’infrastructures et de fonctionnement pour les maisons de repos et de soins.

Le Gouvernement entend également permettre à chacun d’aménager son domicile de façon adéquate pour garantir l’autonomie, réduire le risque de chute et retarder l’entrée en institution. Nous regrettons cependant le manque de propositions concrètes dans ce domaine (possibilité de faire appel à un spécialiste en la matière, la création ou le renforcement et le financement d’agences conseil, associations ou d’initiatives telles celles de SOLIVAL qui offrent des conseils pour l’aménagement du domicile et la recherche d’aide techniques doivent pouvoir être mieux soutenues financièrement…).

Afin de rencontrer les objectifs d’ouverture de places et de mise en conformité des institutions, le Gouvernement envisagera une réforme du mécanisme de subsidiation des infrastructures médico-sociales pour les aînés des secteurs publics et associatifs. Pour que ces institutions soient accessibles à tous, le Gouvernement veillera à :

• renforcer le contrôle du prix des établissements d’héberge-ment et d’accueil des aînés et notamment celui demandé aux résidents d’une nouvelle maison de repos ou d’une maison de repos rénovée, en demandant des justificatifs pertinents en fonction des investissements réalisés et des éventuels sub-sides obtenus ;

• intégrer un certain nombre de suppléments (comme la télédistribution ou l’accès à Internet) dans le prix journalier d’hébergement.

Enfin, afin de rendre la gestion des établissements d’héberge-ment et d’accueil des aînés plus performante, le Gouvernement entend :

• accroître l’autonomie de gestion dans le secteur public ;

• susciter le partenariat et mettre en place un statut sui generis entre le secteur public et l’associatif pour créer et gérer ensemble des structures d’hébergement pour personnes âgées.


Personnes handicapées

Depuis toujours, la MC plaide pour l’inclusion des personnes handicapées. Dans ce domaine, de nombreuses initiatives positives de la Région wallonne peuvent être mentionnées.

Le Gouvernement souhaite développer une réelle inclusion des personnes handicapées tout au long de la vie et propose de :

• intégrer la spécificité du handicap dans ses politiques et veiller à assurer la participation des personnes handicapées et de leur famille aux décisions qui les concernent ;

• soutenir les parents dès la découverte du handicap de leur enfant ;

• développer l’accueil et la scolarisation des jeunes handicapés ;

• mettre sur pied un plan « accessibilité » étalé et réaliste afin de rendre les bâtiments, les transports et services accessibles aux personnes handicapées ;

• faciliter l’information des personnes handicapées en pour-suivant la simplification administrative notamment la mise en œuvre d’un dossier unique.

D’autre part, le Gouvernement s’engage également à évaluer et poursuivre le plan « grande dépendance », à élaborer un plan « autisme » destiné à coordonner les actions et les interventions des différentes entités afin d’assurer le continuum de la prise en charge dans tous les secteurs (insertion sociale, accueil scolaire, aides à la mobilité…). De manière générale, il s’engage à mieux coordonner les politiques de santé et du handicap afin d’assurer davantage de complémentarité en matière d’accueil et de prise en charge (double diagnostic, aides à la mobilité, etc.).

Autre point positif, l’engagement du Gouvernement dans la reconversion de places d’hébergement en faveur d’alternatives favorisant davantage l’autonomie afin de réserver un maximum de places en résidentiel pour les personnes les plus lourdement dépendantes. D’autre part, il s’engage à soutenir davantage les familles et aidants de personnes handicapées par la mise sur pied de groupes d’écoute, de parole et d’échange, à poursuivre le développement d’initiatives de répit et à diversifier l’offre pour répondre le plus largement possible aux besoins des familles. On peut cependant regretter que cette dernière initiative ne soit pas reprise dans la section consacrée aux aînés.

Dans ce secteur aussi, la Région wallonne souhaite soutenir le maintien à domicile à travers différentes mesures :

• revoir la nomenclature des aides matérielles et instaurer une participation financière afin de répondre de manière efficiente aux besoins réels des bénéficiaires en fonction de leurs revenus ;

• permettre aux personnes handicapées qui le souhaitent de pouvoir continuer à vivre chez elles (budget d’assistance personnelle (BAP), logements supervisés, services d’aide aux activités de vie journalière, etc.) ;

• permettre l’accessibilité à l’offre de logements adaptés et adaptables notamment par une révision des normes de construction en partenariat avec le secteur, une formation des professionnels, la construction de logements publics directement adaptables, etc.

Finalement, le Gouvernement s’est également engagé à mettre en place une série de mesures pour favoriser l’emploi des personnes âgées mais aussi pour les accompagner vers l’accès à une vie relationnelle, affective et sexuelle épanouie.

Mettre en œuvre la charte associative

Le mémorandum francophone de la MC a mis un point d’honneur à défendre la mise en place d'une véritable charte associative. La déclaration de politique régionale va dans ce sens et affirme que les relations avec l’associatif doivent donc être définies afin que chacun sache clairement quels sont ses droits et ses devoirs dans le but de concourir à l’intérêt général, à la défense du bien public et afin de veiller à l’équité de traitement. La charte associative définit les relations entre les pouvoirs publics wallon, francophone et de la Cocof, et le secteur associatif. Cette charte réaffirme la complémentarité entre action publique et action associative.

Le Gouvernement veillera à :

• finaliser et mettre en œuvre l’accord de coopération avec la Fédération Wallonie-Bruxelles et la Cocof par une application effective, dans chaque secteur, des engagements de la charte, en respectant leurs particularités via des mesures décrétales et réglementaires ;

• évaluer l’application de la charte à mi-législature afin d’opérer, le cas échéant, les ajustements nécessaires ;

• inciter les pouvoirs locaux à décliner la charte associative à l’échelle locale.

Conclusion Wallonie

De nombreux points de convergence ressortent de la compa-raison de la déclaration de politique régionale wallonne et du mémorandum fédéral ou francophone de la MC. Autre point po-sitif, cette déclaration, dans de nombreux cas, ne se contente pas d’énoncer de grands principes à défendre mais propose une série de mesures concrètes pour améliorer notre système de santé et la qualité de vie des Wallons. Le principal défi sera la réelle capacité de la Région wallonne à mettre en place ces


mesures étant donné les marges de manœuvres budgétaires limitées et les contraintes organisationnelles imposées par la 6ème réforme de l’Etat. Sur ce dernier thème, si l’accord précise bien que les mutualités seront impliquées dans les organes de gestion de l’OIP, ce qui est une bonne nouvelle en soi, il ne précise pas encore le rôle et la fonction que les mutualités occuperont. Seront-elles dotées d’un réel pouvoir décisionnel ou auront-elles un simple rôle d’avis ? La proposition de décret sur l’OIP Wallon va dans le premier sens. Affaire à suivre…

5. Bruxelles

A Bruxelles, les différentes commissions communautaires se partagent les compétences relatives à la santé sur le territoire de la Région Bruxelles-Capitale. Dans cette section nous analyserons donc les accords de la Commission communautaire commune (COCOM), de la Commission communautaire française (COCOF) et de la Vlaams Gemeenschapscommissie (VGC). La Région Bruxelloise n’étant compétente pour aucune matière relative à la santé à proprement parler, la déclaration de politique régionale bruxelloise ne sera pas analysée dans cet article.

5.1. COCOM

Présidé par le ministre-président du gouvernement de la région de Bruxelles-capitale, Rudi Vervoot. Le Collège réuni (CR) est l’organe qui exerce le pouvoir exécutif de la Commission communautaire commune de la Région bruxelloise. La 6ème réforme de l’Etat entrainera une augmentation importante des compétences gérées par la COCOM, notamment dans le domaine de la santé. Celle-ci devra dès lors mettre en œuvre une réforme en profondeur de son administration pour répondre aux nouveaux défis.

Transfert de compétences

L’accord de majorité prévoit les modalités relatives à l’organisation d’un modèle bruxellois de gestion des compétences communautaires en matière de santé, d’aide aux personnes et des allocations familiales au sein d’un organisme d’intérêt public (OIP). Si le rôle des mutualités n’y est pas clairement défini, 13 objectifs et principes généraux seront suivis :

1. La volonté de maintenir le modèle de gestion paritaire qui prévaut au fédéral en l’adaptant à la réalité bruxelloise et d’assurer l’implication des interlocuteurs sociaux, des acteurs et des usagers. Dans ce cadre, un seul OIP sera créé. Il sera chargé d’assurer la mise en œuvre du principe de gestion paritaire consubstantiel au transfert des compétences et participera au renforcement indispensable de l’Administration du bicommunautaire.

2. Le transfert des compétences reposera sur un principe général de standstill, assurant la préservation des agréments et financements acquis par les institutions actives sur le territoire de la Région bruxelloise. Ce principe s’appliquera également dans le cadre du basculement des institutions mono-communautaires vers la COCOM. Ce basculement entraînera, à brève échéance, une évaluation de l’impact sur la programmation. Un guide de « bonnes pratiques » sera adressé aux institutions dans le cadre des basculements et un pacte administratif de simplification entre les entités sera instauré.

3. La cohérence des politiques de santé, des aînés et des personnes handicapées menées en Région de Bruxelles-Capitale.

4. La responsabilisation des acteurs et des institutions. En effet, il est nécessaire d’éviter une dispersion des moyens budgétaires entre les commissions mono-communautaires et bicommunautaires sur le territoire régional, dans le respect de l’autonomie de chacunes. Entre autres,

5. La volonté de voir la gestion bicommunautaire des matières transférées de santé, d’aide aux personnes et des allocations familiales se faire en parfaite entente et coordination avec la Communauté flamande, la Communauté française et la Région wallonne. Il s’agira, entre autres, d’identifier des modes de concertations qui seront privilégiés avec les entités mono-communautaires et la Région, et notamment la création d’une plateforme de concertation, sur le modèle de la CIM Santé.

6. La spécificité des décisions et modes de gestion de la COCOM, de son administration et de son Collège Réuni.

7. Le respect des dispositions en matière d’emploi des langues en matière administrative et du caractère bicommunautaire des institutions ressortissant de la COCOM. Le principe d’un « bilinguisme externe », consubstantiel à la nature du bicommunautaire, sera respecté, à l’exclusion de toute demande tendant à un durcissement des conditions d’agrément et de contrôle quant à l’emploi des langues, à l’occasion du basculement et suite à la période de standstill. Ce principe sera exécuté loyalement. Des moyens d’accompagnement seront prévus pour l’application de ce principe, dans le cadre des marges budgétaires disponibles.

8. La solidarité entre les personnes et entre les générations sur la base la plus large, tout en respectant les spécificités des différentes compétences.

9. L’accès le plus large possible aux prestations pour tous les citoyens aux niveaux financier, socio-culturel et géographique au niveau de la Région de Bruxelles-Capitale.


10. Le libre choix et la liberté de circulation des acteurs et des usagers, en assurant la continuité du traitement administratif, et la reconnaissance réciproque des opérateurs à l’intérieur de la Région de Bruxelles-Capitale et entre les différentes entités.

11. La liberté thérapeutique.

12. La qualité des prestations, le développement de l’offre en fonction des besoins et la recherche de complémentarités dans l’offre de soins présente sur le territoire des différentes entités, notamment dans l’offre de proximité et la spécialisation de pointe, y compris pour ce qui concerne les conventions de revalidation. Dans ce cadre, le Bicommunautaire contrôlera adéquatement le respect permanent des normes d’agrément.

13. La recherche de synergies, de simplifications de gestion et de décision entre toutes les entités compétentes via notamment des accords de coopération. Le CR prendra les initiatives adéquates afin de mettre en place un lieu de concertation entre toutes les entités compétentes du pays. Les ordonnances nécessaires à la mise en œuvre de ces décisions seront déposées à l’Assemblée lors de la rentrée parlementaire.

Prévention-Promotion-Protection de la santé

Le CR de la COCOM s’engage à développer la promotion et la prévention santé et à agir sur les déterminants sociaux de la santé. Il entend l’utiliser comme vecteur de lutte contre les inégalités sociales de santé et lui attribuer le rôle d’interface entre les différents secteurs (ambulatoire, logement, cohésion sociale, environnement, enseignement…) et les politiques menées en Région bruxelloise. La MC ne peut que saluer cet engagement.

La COCOM entend à ce titre mener des campagnes de sensibilisation, renforcer la prévention (par exemple en poursuivant les politiques de prévention du cancer du sein et en augmentant les taux de participation au dépistage organisé, en poursuivant la politique de prévention du cancer colorectal, promouvoir la socio-prophylaxie pour lutter contre la tuberculose ou la polyo) et l’éducation à la santé , consolider la protection sanitaire et intensifier le dépistage et la lutte contre les maladie transmissibles et les maladies sociales.

D’autre part, une analyse de l’ensemble des politiques préventives, d’éducation à la santé, de promotion et de protection de la santé sur le territoire de la Région bruxelloise sera réalisée. Elle s’attachera à déterminer quelles synergies ou transferts entre le mono-communautaire et le bicommunautaire, il y aurait lieu de préconiser afin de rendre ces actions plus lisibles et efficaces. Ici aussi, la MC soutient cette initiative.

Le Plan de Santé Bruxellois (PSB)

Pour faire face aux enjeux de santé sur le territoire bruxellois (évolution démographique, inégalités sociales, allongement de la vie, évolution de l’offre de soins…), une politique globale de santé est indispensable et doit s’étendre de la prévention de la santé et la première ligne de soins aux hôpitaux généraux, spécialisés, y compris les hôpitaux universitaires et autres structures post-hospitalisation.

L’objectif du Plan de Santé Bruxellois (PSB), en lien avec les Communautés œuvrant sur le territoire bruxellois, est d’accroître l’efficience du secteur de la santé au regard des besoins de la population. Vu la diversité des acteurs publics et privés (hôpitaux, MRS, médecins, infirmiers, maisons médicales, aides et soins à domicile, centres de jour…) et des règles qui régissent leur fonctionnement, un PSB est nécessaire pour encadrer les différentes mesures propres à chaque acteur. Sur plusieurs aspects, ce plan devra être concerté avec le Gouvernement fédéral qui conserve une grande partie des compétences en la matière.

Concrètement, le Plan, doté d’objectifs chiffrés clairs et pluriannuels, vise à :

• Développer des réseaux de soins (concentration de l’expertise, répartition optimale de l’offre de soins de proximité, renforcement de la prise en charge en dehors de l’hôpital, prise en compte de réseaux de soins qui dépassent le territoire de la capitale).

• Mettre le patient au cœur du dispositif de soins et l’inciter à s’adresser au niveau adéquat de prise en charge, en favorisant le médecin de famille comme pivot des parcours de soins et en décourageant le recours aux urgences hospitalières.

• Intégrer une plateforme de concertation entre tous les praticiens concernés en vue de mieux organiser l’offre et rencontrer les besoins spécifiques, de renforcer la formation continue et d’assurer une communication entre les professionnels de la santé.

• Développer des projets régionaux inter-réseaux (public, privé confessionnel et privé non-confessionnel) notamment dans les domaines suivants : les soins psychiatriques, les fonctions logistiques (stérilisation du matériel, pharmacie,…), les marchés publics par la mise en place d’une (de) centrale(s)pour les achats fréquents et récurrents.

• Soutenir activement l’informatisation des acteurs de la santé dans le cadre notamment du plan fédéral « e-health ».


Soins à domicile et soins palliatifs

Le CR adoptera un nouveau régime d’agrément des structures de soins à domicile qui mettent en place des activités « d’hospitalisation » à domicile. Ce nouveau régime établira des seuils à atteindre en volume d’activités, de compétences et d’expériences. L’objectif poursuivi est de faire évoluer ces services vers des activités plus « lourdes » médicalement, en alternative à l’hôpital pour certains séjours ou fin de séjours, et en lien étroit avec les médecins généralistes.

D’autres initiatives étaient clairement défendues dans le mémorandum francophone de la MC. En effet, si le CR s’engage à veiller, en outre, au renforcement des centres de coordination d’aide et de soins à domicile et du SISD (service intégré de soins à domicile) afin de mettre en place, autour du patient, un continuum de soins et d’aide, il s’engage également à poursuivre un objectif de cohérence des agréments des structures de coordination (éviter que deux structures subsidiées jouent exactement le même rôle). D’autre part, afin de nourrir la réflexion sur le maintien à domicile et l’organisation des soins, il soutiendra la concertation entre les acteurs de l’aide et des soins à domicile mais également les prestataires de santé, les hôpitaux et les services de première ligne.

Dans le domaine de la santé mentale à Bruxelles, les politiques de prise en charge des soins de santé mentale visant la désinstitutionalisation, dans le cadre de réseaux de soins incluant les aides à domicile seront soutenues.

Le CR intensifiera aussi son soutien à la plateforme pluraliste des soins palliatifs de Bruxelles. Il lui sera notamment demandé de soumettre au CR une évaluation sur les besoins complémentaires éventuels.

Secteur hospitalier

Garantir l’accessibilité à des soins hospitaliers de qualité est une des priorités du CR de la COCOM. Dans ce cadre, en complément de ce qui est prévu dans le Plan de Santé Bruxellois (politique d’agrément basée sur un système d’accréditation international, favoriser les regroupements et les synergies, développement de structures ambulatoires et la création de réseaux de soins hôpital-services ambulatoires-soins à domicile), le CR prévoit de mettre en place une série de mesures améliorant la prise en charge à l’hôpital, telles que la formation du personnel en matière linguistique et poursuivra les programmes de Taaltraining et e-learning, le financement de l’interprétariat social et de médiateurs en langue des signes ou la restructuration hospitalière (public et privé) pour ajuster l’offre aux besoins de la population.

Besoins nouveaux et pathologies spécifiques

Pour répondre aux demandes spécifiques et aux nouveaux besoins de prise en charge (notamment des pathologies gériatriques très dépendantes et psycho-gériatriques, les revalidations longues voire très longues, les assuétudes (alcool, drogues) et les problèmes de santé mentale), la politique de santé publique doit s’adapter et développer de nouvelles initiatives. En outre, l’offre, historiquement segmentée (entre médecine de base, santé mentale, planification familiale, assuétudes…) dans un contexte de raréfaction de l’offre, impacte très fortement les populations défavorisées. A Bruxelles, l’Observatoire du social et de la santé sera en charge de l’analyse de l’offre et des besoins en termes de services et missions de soin et d’aide à travers la gestion de l’outil de programmation. En priorité, le CR :

• Soutiendra la création de structures de revalidation longue et très longue durée ;

• Appuiera la création d’initiatives de prise en charge des problèmes de santé mentale, en ambulatoire – de première ligne notamment – comme en hospitalisation, et soutiendra les « équipes enfants » en santé mentale ;

• Poursuivra le renforcement du maillage territorial via des structures de santé intégrées ou autres pratiques de groupe implantées dans des quartiers nouveaux et/ou en déficit de services ;

• Envisagera la création d’une nouvelle offre de soins de santé primaire, fusionnant des institutions existantes au sein d’un centre social de santé global, reposant sur des économies d’échelle, le développement d’une offre intégrée et autoporteuse (couverture INAMI) en faveur des personnes les plus précarisées ;

• Veillera, dans la limite des marges budgétaires disponibles, à l’exécution de la décision du CR du 24 avril 2014 chargeant les trois structures de coordination hospitalière (CBI, ABISP, Iris) d’élaborer ensemble une analyse chiffrée portant sur la mise en place, sur le site potentiellement libéré par Sanatia à Saint-Josse, d’un centre régional dédié aux mises en observation psychiatriques pour adultes et adolescents d’une capacité de 30 à 50 places ;

• Veillera au développement adéquat de maisons de soins psychiatriques et à l’augmentation du nombre de places, dans le cadre des limites budgétaires disponibles ;

• Poursuivra le projet Hospichild et la maison de répit « Villa Indigo ».


Personnes âgées

Donner aux aînés une réelle place dans la vie urbaine de la Région bruxelloise est un défi qui nécessite de donner aux personnes âgées une offre intégrée de services d’accueil et d’accompagnement (maisons de repos, maintien à domicile, court-séjour, etc.) et des politiques de soins, de logement, de mobilité, d’aménagement du territoire, de culture… C’est une vision que défend également la MC.

En se basant notamment sur les constats réalisés par l’étude inter universitaire «programmation relative aux structures de maintien à domicile et d’hébergement pour personnes âgées à Bruxelles», la COCOM – en concertation avec les entités mono communautaires et dans un cadre budgétaire adéquat – établira une programmation des politiques et des services pour les besoins spécifiques des personnes âgées.

D’autre part, le CR lancera une étude en vue de la création d’une assurance autonomie pour soutenir le choix du maintien à domicile via la médecine générale, les services de soins à domicile, la première ligne de soins ainsi que les soins palliatifs à domicile. La question de la soutenabilité financière sera au centre des préoccupations. L’assurance autonomie bruxelloise assurerait potentiellement le remboursement de prestations en fonction des besoins et de la situation de dépendance des bénéficiaires. Le développement de cette assurance autonomie se fera, comme en Wallonie, au départ de l’APA (aide aux personnes âgées) transférée intégralement à la COCOM, transformée selon les principes d’une assurance et non seulement d’une politique d’assistance, intégrée dans une gestion paritaire.

Soutenir et développer les alternatives à la maison de repos est également une des priorités du CR soutenue par la MC. Pour ce faire, l’ordonnance en matière de diversification des alternatives aux maisons de repos sera mise en œuvre : mise en place d’un centre d’accueil de jour et de soins de jour par commune, télévigilance, création de places de court séjour, habitations groupées, maisons communautaires, résidences services, accueil de personnes démentes. Une attention particulière sera portée aux personnes atteintes d’une maladie de type Alzheimer et/ou désorientées avec la possibilité de créer un centre spécialisé dans cette problématique.

Cependant, le CR entend également soutenir le secteur des maisons de repos, en particulier le secteur public à travers, notamment, un plan d’investissement et de (re)construction des MRS publiques, et à certaines conditions, les MRS du secteur non-marchand social afin de rééquilibrer l’offre par rapport au secteur privé commercial (objectif : 30% de lits agrées pour les MRS publiques). D’autres mesures seront également prises pour améliorer la qualité de vie en maison de repos

(participation accrue des résidents au fonctionnement et à l’organisation de celle-ci par exemple) et assurer l’accessibilité financière à ce type de structure (contrôle des prix).

L’offre de lits en MRS sera évaluée et une négociation avec le fédéral pour l’obtention de nouvelles reconversions de lits sera ouverte. Le CR évaluera également les besoins en termes de place dans les MR et en court-séjour. D’autre part, il veillera à ce que toutes les nouvelles normes soient financièrement évaluées et concertées avec les pouvoirs organisateurs des services d’accueil et d’hébergement pour les personnes âgées afin d’éviter des charges financières complémentaires que ces services ne sauraient pas assumer. De plus, le CR participera activement au plan d’action fédéral visant à éviter la surconsommation médicale dans les maisons de repos.

Finalement, des moyens seront dégagés pour poursuivre l'amélioration de la participation des personnes âgées aux structures et services qui les concernent et pour développer des activités spécifiques d'intégration sociale (notamment les activités intergénérationnelles telles que les potagers collectifs, les maisons kangourous, etc.).


Afin d’aboutir à une plus grande cohérence des politiques liées au handicap au bénéfice des citoyens et d’associer les partenaires du secteur à la gestion de l’ensemble de ces politiques, le CR proposera qu’une réflexion puisse être entamée pour que l’OIP crée au sein de la COCOM puisse également prendre en charge les compétences actuelles ou développer des complémentarités en ce qui concerne Phare et le VAPH10.Par ailleurs, le CR soutiendra la réalisation d’un plan national « double diagnostic » et appuiera auprès du Fédéral la création d’une unité bilingue de lits hospitaliers en Région bruxelloise dédiés au traitement d’adultes souffrant de double diagnostic ainsi que la demande de disposer du personnel nécessaire.

Le CR promouvra un label de qualité à la COCOM et dans l’ensemble des secteurs afin d’assurer des standards de qualité.

Il soutiendra, dans le cadre des marges budgétaires disponibles, les initiatives visant à une meilleure organisation des places existantes de répit pour les personnes handicapées de grande dépendance. Par ailleurs, le CR demandera à l’Observatoire social et de la santé de collecter des données et informations statistiques fiables relatives aux personnes handicapées de grande dépendance, en vue notamment d’adapter le nombre de places.

10 Service bruxellois francophone pour les personnes handicapées (PHARE) et néerlandophone (VAPH)


5.2. COCOF

Si la plus grande partie de la politique de santé bruxelloise est actuellement aux mains de la COCOM, c’est encore la Commission Communautaire Francophone (COCOF) qui est compétente pour la politique de santé et d’action sociale des services de santé mono-communautaires francophones. Dans cette section nous mettrons en avant les mesures prévues par la COCOF en termes de politique de santé et moins celles relevant purement de l’action sociale, même si les deux sont fortement liées et s’influencent mutuellement.

Réforme de l’Etat

Au niveau des réformes institutionnelles (6ème réforme de l’Etat et Accords de la Ste Emilie), le Collège de la COCOF s’engage à fixer un calendrier précis des mises en œuvre d’ici le 1er

janvier 2015. Un groupe de travail, technique et politique, sera mis en place et sera spécialement chargé d’étudier la mise en œuvre du mécanisme de migration de certaines institutions de la Commission communautaire française vers la Commission communautaire commune. Un premier rapport a été rendu en novembre 2014 sur cette question.De même, la COCOF participera aux instances de coordination prévues avec la Région Wallonne et la Fédération Wallonie-Bruxelles. Ce travail de redéfinition et de collaboration est encadré par les 13 mêmes objectifs et principes généraux que ceux énoncés par la COCOM (voir plus haut).

Personnes âgées

La vision développée par la COCOF en termes de politique de prise en charge de la dépendance et de l’inclusion des personnes âgées est, sans surprise, extrêmement proche de la position de la COCOM. L’accord de la COCOF est cependant plus succinct sur ce qu’il entend mettre en œuvre de manière concrète, ce qui peut sembler normal étant donné qu’une large partie de ces compétences seront, à termes, transférées vers la COCOM.

Il mentionne cependant qu’une attention particulière sera donnée aux politiques axées sur l’autonomie et le maintien à domicile des personnes âgées. Cette priorité passe par une réforme de l’ensemble des politiques régionales (cohésion sociale, santé mentale, politique culturelle, logement…) pour placer les personnes âgées au cœur de celles-ci afin de rencontrer leurs besoins spécifiques. L’offre des services d’aide à domicile et des centres de jour sera augmentée, en fonction des moyens budgétaires, et de façon générale, il sera réfléchi à un plan d’accompagnement et d’accueil des personnes âgées. Enfin, dans le cadre d’une politique novatrice et concertée en

Région Bruxelloise, les synergies nécessaires se feront avec la Commission communautaire commune à travers, entre autres, l’organisation de conseils consultatifs communs. Nous regrettons ici l’absence d’initiatives concernant les aidants proches, acteurs pourtant essentiels du maintien à domicile.

L’ambulatoire

Il s’agira de continuer à développer l’offre de services ambulatoires accessibles à tous en veillant à maintenir l’existant, mais également en imaginant de nouvelles synergies entre le social et la santé, qui sont intimement liés. Le Collège procédera à l’évaluation du décret ambulatoire. Mais surtout, l’outil de programmation, qui comportera des indicateurs fiables, pérennes et évolutifs, permettra de disposer d’une vision de l’offre et des besoins socio-sanitaires en Région bruxelloise et donnera au Collège la possibilité de définir des priorités politiques. Cet outil aidera à définir des priorités pour de plus en plus d’égalité et d’accès à tous, tout en ciblant l’offre en fonction des besoins particuliers des Bruxellois.Dans cette logique, des réflexions seront entamées pour inciter une meilleure répartition de l’offre des services ambulatoires. L’objectif est d’élargir cet outil à l’ensemble des services ambulatoires de la Région bruxelloise et de collaborer avec la Commission communautaire commune pour la gestion de celui-ci.

Pour porter ces politiques, il est notamment prévu :

• de mettre en place des recueils de données pour l’ensemble des secteurs ambulatoires ;

• de revoir, si nécessaire, les modalités de financement des secteurs du Social et de la Santé sur base des évaluations et perspectives: refinancement des services existants, missions complémentaires, nouvelles collaborations, nouveaux modèles de services ;

• d’encourager la mutualisation ;

• d’étudier la possibilité de financer le poste de coordinateur dans tous les services ambulatoires existants ou d’un travail sur son statut.

Enfin, le Collège envisagera un soutien à la création d’un projet-pilote d’un centre social-santé global dans un quartier peu ou pas desservi actuellement, moyennant l’apport de moyens budgétaires nouveaux, en concertation avec le secteur.

Au niveau des différents secteurs et dans le cadre des budgets disponibles, une série de positions plus ciblées sont prises.


• Pour les maisons médicales, agrément de nouvelles maisons médicales pour garantir l’accès à la première ligne à tous ;

• Pour les services d’aide à domicile, simplification adminis-

trative, augmentation des financements, révision des tarifs en collaboration avec la COCOM ;

• Pour les centres de coordination d’aide et de soins à domicile, développement de la coordination via les centres de coordination et les SISD, projet de guichet unique avec la COCOM ;

• Pour la santé mentale, augmentation des places et des financements des IHP11 ; pérennisation des équipes « enfants et ado » ;

• Pour le secteur des soins palliatifs, amélioration du finance-

ment des services qui pratiquent le soin à domicile ;• Pour l’aide aux toxicomanes, attention à un accès le plus

universel possible (bas seuil) et reconnaissance des aspects « aide » et « soin » des politiques liées à la toxicomanie ; revendication auprès du fédéral de la possibilité d’établir « une législation favorable aux lieux de consommation à moindre risque (délivrant des produits de substitution de manière encadrée) » ; poursuite des politiques de réduction des risques et développement d’une offre de services dans les prisons bruxelloises.

La promotion de la santé

Le Collège veillera à la mise en œuvre optimale du transfert de la compétence « Promotion de la Santé ». En effet, celui-ci doit assurer l’implémentation du secteur de la promotion de la santé en région bruxelloise et envisager la juste répartition des moyens. Pour ce faire, il définira un cadre spécifique structurel et financier pour ce secteur et assumera la gestion des programmes en cours.Il reconnaîtra l’atout de la promotion de la santé comme interface entre les secteurs (ambulatoire, logement, cohésion sociale, environnement, enseignement, emploi, éducation permanente, …) et les politiques menées en Région bruxelloise. Il intégrera la promotion de la santé dans l’outil de programmation et dans tous les outils de gestion de la Commission communautaire française. Enfin, il organisera sa représentation dans les instances de concertation relatives aux politiques sociales et de santé.

Les programmes d’action en promotion de la santé sont décrits par voie de programme quinquennal. Celui-ci décrit les stratégies d’action et les publics prioritaires, ainsi que les problématiques de santé prioritaires à traiter. Une réflexion sera menée sur les organes d’avis et les modalités de définition des futurs programmes.

Comme évoqué dans le point relatif au transfert de compétences, une analyse de l’ensemble des politiques préventives, de promotion et de protection de la santé sur le territoire de la Région de Bruxelles-Capitale sera réalisée. Elle s’attachera à déterminer quels synergies ou transferts entre les entités mono-communautaires et le bicommunautaire il y aurait lieu de préconiser afin de rendre ces actions plus lisibles et efficaces.


La COCOF entend mener une politique du handicap transversale et cohérente. Afin d’y parvenir et afin d’associer les partenaires du secteur à la gestion de l’ensemble de ces politiques, le Collège de la Commission communautaire française participera aux réflexions dans le cadre du transfert de compétences sur la reprise éventuelle par l’OIP Commission communautaire commune des compétences actuelles de Phare (compétences de la Commission communautaire française en matière de handicap), et le cas échéant du VAPH (communauté flamande).

Sans attendre cette migration, le Collège de la COCOF veillera à renforcer les mécanismes de concertation des acteurs de la politique des personnes handicapées. Une concertation renforcée sera également mise en place avec la Région wallonne en la matière.

Néanmoins, dans l’intervalle, le Collège garantira une meilleure visibilité et une offre de services accrue aux personnes handicapées. Le Collège soutiendra une stratégie d’information et de promotion du service PHARE et collaborera également à la mise en place d’un guichet unique d’information pour améliorer l’accueil individuel, la rapidité de traitement des dossiers et la simplification administrative.

Quatre grandes priorités ont été définies :

• L’inclusion. L’accord prévoit la mise en place progressive des arrêtés d’application du décret inclusion. Dans ce cadre, le Collège veillera aussi à faire avancer certains dossiers tels que la reconnaissance volontariat occupationnel, le développement de la formation de moniteurs spécialisés dans les pratiques de handisport, la facilitation de l’octroi des aides à l’adaptation du logement,…

• La grande dépendance. Le Collège établira une programmation pluriannuelle d’investissement relative aux places en centre de jour et d’hébergement ainsi qu’en termes de service d’aide aux familles. Il veillera également à établir une liste d’attente centralisée pour l’accueil dans les centres de jour et les centres d’hébergement, à lutter contre l’exclusion et le refus d’admission des personnes handicapées de ces mêmes centres. Il s’engage également à harmoniser les critères de grande dépendance avec les autres entités fédérées et

11 Initiatives d'habitations protégées


à développer ou renforcer les partenariats avec d’autres secteurs concernés (enseignement, santé, logement, aide à la jeunesse, personnes âgées…).

• L’emploi des personnes handicapées. Le Collège s’engage à favoriser l’accès aux parcours de formation ainsi qu’à consolider et à diversifier les activités en entreprises de travail adapté (ETA).

• L’habitat. En matière d’hébergement, le Collège veut intégrer les besoins des personnes en situation de handicap dans les politiques de l’habitat, en travaillant en concertation avec le niveau régional pour poursuivre la diversification des solutions d’hébergement, leur coordination et multiplier les logements de transition vers l’autonomie.

5.3. Vlaamse Gemeenschapscommissie (VGC) (Commission communautaire flamande

Principaux objectifs de la politique de santé de la VGC

La prévention en matière de santé et des soins de santé de première ligne accessibles et de qualité demeurent les principaux objectifs de la politique de la santé de la VGC à Bruxelles. Les jeunes et les adultes socialement vulnérables constituent à cet égard un groupe-cible important.

Soins aux personnes handicapées

La VGC entamera des concertations avec la Commission communautaire commune (COCOM) et la Commission communautaire francophone (COCOF) afin de mettre sur pied un conseil bilingue pour les personnes handicapées et de créer un point de contact bilingue pour les demandes d’aide émanant de personnes handicapées à Bruxelles.

Soins aux personnes âgées

Au cours des prochaines années, la VGC accordera la priorité au renforcement de la qualité du service aux utilisateurs et à l’organisation d’un réseau néerlandophone de soins résidentiels de proximité en liaison avec l’aide à domicile. Elle demande une programmation flexible à la Communauté flamande de façon à ce que les soins non résidentiels principalement, comme les courts séjours et les centres de jour, puissent être développés. Elle mettra sur pied une campagne intitulée « Verhuis voor het te laat is » (Déménagez avant qu’il ne soit trop tard) afin d’inciter les jeunes seniors à déménager vers des logements adaptés.La VGC plaide également en faveur de l’ancrage du concept de la coordination des soins dans les centres de services locaux.

Rationalisation et harmonisation du soutien

À ce jour, le paysage néerlandophone du bien-être et de la santé à Bruxelles consiste en une accumulation d’organisations de soutien au sein de petites et moyennes asbl. Une collaboration structurelle doit déboucher sur un réseau robuste de structures de santé et de bien-être. A cet égard, la préférence ira à un maximum de synergies et un minimum de structures.

Initiatives dotées d’une plus-value particulière pour Bruxelles

Les initiatives spécifiques en matière de santé dotées d’une plus-value particulière pour la situation bruxelloise caractéristique d’une grande métropole et les soins de santé de première ligne pour les néerlandophones continueront à bénéficier d’un soutien afin de les préserver, de les développer et d’en accroître l’accessibilité.D’une part, les inégalités en matière de santé, avec une attention particulière pour la prévention en matière de santé, pour les jeunes et les adultes socialement vulnérables dans les quartiers défavorisés doivent être éliminées. D’autre part, les maladies spécifiquement observées dans les grandes villes (comme la tuberculose et le diabète) seront combattues. Des soins de santé de première ligne au niveau du quartier, accessibles au plus grand nombre, se révèlent efficaces à cet effet. Des subventions continueront à être allouées aux équipes de première ligne multidisciplinaires débutantes (pratiques de groupe) et aux projets axés sur une alimentation saine et l’exercice physique pour les (jeunes) enfants (beweegmaatjes).

Conclusion Bruxelles

Les trois Commissions abordent les mêmes thèmes dans leurs accords : donner une place plus importante à la prévention et l’accès à des soins de qualité. La 6ème réforme de l’Etat aura un impact important sur l’organisation de la compétence santé sur le territoire de la Capitale. Le transfert d’une partie de ces compétences directement à la COCOM implique une adaptation profonde de son administration. Celle-ci affiche d’ailleurs la volonté de créer en son sein un OIP pour gérer les nouvelles compétences fondé sur les principes de la gestion paritaire tout comme en Wallonie. Cependant, si la COCOF expose clairement sa volonté de soutenir le transfert d’institutions et de services mono communautaires vers la COCOM, ce n’est pas le cas du côté flamand. D’autre part, les accords COCOM et COCOF mentionnent clairement leur intention d’impliquer les acteurs sociaux dans le futur modèle de gestion même si aucun détail sur le rôle exact des mutualités n’est donné.


6. Communauté germanophone

Autonomie comme ligne directrice

Comme il est indiqué dans le titre de la déclaration gouvernementale: « Mettre en œuvre l’autonomie, élargir l’autonomie », l’évolution du contexte institutionnel semble être une priorité pour le gouvernement germanophone. D’un côté il s’agit de la mise en œuvre des nouvelles compétences transférées par la 6ème réforme de l’État (santé, allocations familiales, justice), de l’autre, de l’accroissement potentiel de l’autonomie par le transfert de compétences régionales, exercée actuellement par la Région wallonne12 (emploi, aménagement du territoire, logement, tourisme). Une volonté de collaboration accentuée avec la Région wallonne est exprimée dans la déclaration gouvernementale. Le Gouvernement semble en outre vouloir renforcer l’administration en vue des différents transferts de compétence.

Dialogue social

Le Gouvernement reconnaît les communes, les partenaires sociaux et le Conseil économique et social, comme partenaire dans la préparation de la mise en œuvre des nouvelles compétences. Il n’est pas fait référence à une collaboration avec les mutualités.

6ème réforme de l’État

Le Gouvernement s’orientera vers les grandes lignes du rapport du consensus qui s’est dégagé entre les cinq partis il y a quelques mois13, dans lequel, on ne trouve pas d’orientations précises tant en ce qui concerne le modèle de gouvernance, que le contenu des politiques de santé. Ainsi, il est impossible d’en déduire vers quel modèle institutionnel de gestion des compétences, la Communauté germanophone se dirige, quels acteurs elle souhaite impliquer et comment.Par ailleurs, le Gouvernement insiste sur le fait que les sommes transférées pour la gestion des nouvelles compétences sont des sommes non-affectées et qu’il s’octroie l’entière liberté et responsabilité d’affecter les montants aux secteurs qui lui sont prioritaires.

Santé

« Assurer une offre de santé de base » est le projet du Gouvernement. Il est principalement fait référence dans la

déclaration gouvernementale à la situation financière délicate des deux hôpitaux germanophones, et à la volonté de pérenniser ceux-ci. Les axes de travails annoncés sont la mise en place de synergies entre les deux hôpitaux et la liaison et collaboration forte avec un plus grand centre de référence/hôpital. Le gouvernement souhaite en outre participer à l’élaboration d’un concept d’avenir durable pour les deux hôpitaux – il affirme vouloir en assurer la pérennité sur son territoire-, avec l’ensemble des acteurs de la santé et avec une responsabilité particulière pour les communes. Le Gouvernement envisage aussi de travailler à l’élaboration d’un concept global pour la prévention et les soins qui permettrait la coordination étroite de tous les services de santé de la Communauté germanophone. Quelques axes sont évoqués : garantir une offre de médecine générale bien répartie géographiquement, lutter contre le manque de main d’œuvre et revaloriser les professions de soins.

Seniors

Comme indiqué dans le mémorandum MC, Le Gouvernement souhaite « promouvoir l’autonomie des aînés ». Il propose d’opérationnaliser les idées les plus intéressantes (à examiner) d’un concept global pour la politique des seniors qui a été élaboré en 2014 dans le cadre du REK (concept de développement régional). Le Gouvernement veut profiter du transfert de compétences en matière de soins aux seniors pour diminuer la bureaucratie et pour mettre en place des initiatives. Il veut diriger particulièrement son attention vers le personnel des MR-MRS.


Un accent très prononcé est mis sur l’inclusion des personnes handicapées dans la société, comme dans le mémorandum MC. C’est un des trois thèmes transversaux de la déclaration gouvernementale. Dans un registre santé, le soutien aux familles dans la prise en charge de personnes présentant des dommages neurologiques et un besoin élevé en termes de prise en charge constitue un objectif.

Action sociale

Le Gouvernement souhaite la création d’offres d’éducation et de conseil familial accessibles financièrement, dans les thèmes de la migration, la maladie, les problèmes comportementaux, les retards de développement ou le handicap.

12 En vertu de l’article 139 de la Constitution.

13 Gestaltung der neuen Zuständigkeiten, Konsens aus den 5-Parteiengesprächen – Mise en œuvre des nouvelles compétences, consensus qui se dégage des discussions entre les cinq partis.


Infrastructures

Des moyens supplémentaires devraient être dégagés pour la création de nouvelles structures de soins pour les seniors.

Conclusions communauté germanophone

Parmi les aspects positifs, on soulignera qu’une volonté de concertation avec le secteur de la santé en général semble présente, que dans le domaine des soins aux personnes âgées, il y a une volonté de prévoir des budgets pour la création de nouvelles infrastructures ou de projets et qu’il y a une volonté de promouvoir l’autonomie des aînés ainsi que le fait d’accorder une importance particulière à l’inclusion sociale des personnes handicapées.Cependant, on constate qu’il y a assez peu d’axes concrets en ce qui concerne la politique du Gouvernement en matière de santé. La pérennisation des hôpitaux est le seul thème quelque peu développé. On s’étonne par ailleurs de l’absence du thème de la santé mentale dans la déclaration gouvernementale qui fait pourtant partie des compétences transférées de la 6ème réforme de l’État. Le thème de la gestion de la première ligne de soins n’est quant à lui qu’effleuré.

Concernant la mise en œuvre du transfert, aucun élément ne laisse présager du futur modèle institutionnel, toutes les pistes semblent donc ouvertes. Cependant, le Gouvernement s’exprime malgré tout pour renforcer l’administration. Le rôle des organismes assureurs est donc totalement incertain, d’autant plus qu’il n’apparaît pas du tout dans la déclaration, les termes « organismes assureurs » ou « mutualités » étant d’ailleurs absents.On pourrait ajouter qu’une certaine vision plus globale en termes de protection sociale, au contraire des autres entités fédérées du pays, n’apparait jamais dans la déclaration, il est ici toujours question d’offre de services.Enfin, il est à regretter qu’aucun critère n’est posé pour la gestion future de la politique de santé en Communauté germanophone. Ainsi la qualité et l’accessibilité des soins, thèmes chers à la MC et repris dans le dernier Mémorandum, n’apparaissent pas dans la déclaration gouvernementale.


Table des matières

Éditorial 2

Budget 2015 3Négociation sociale atypique et révision du cadre budgétaire

10ème Baromètre MC de la facture hospitalière 17

Chambre individuelle : toujours plus chère

Pourquoi l’égalité est meilleure pour tous 39

Nouveaux gouvernements : Quelles politiques de santé ? 44Aperçu et première évaluation des divers accords de gouvernement et notes de politique générale en matière de soins de santé

MC-Informations paraît quatre fois par an (mars, juin,

septembre, décembre) en français et

en néerlandais, et est consultable gra-

tuitement sur : http://www.mc.be/MC-

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analyses et points de vue · 2020-06-13 · life expectancy is longer in more equal rich countries...

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