181,9(56,7(&+(,.+$17$',23'('$.$5FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D'ODONTO-STOMATOLOGIE ANNEE 2006N 26 7+(6(POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE (DIPLOME DETAT) PRESENTEEETSOUTENUEPUBLIQUEMENT LE31 JUILLET2006 PAR GASTON NIAGHA N le 27 Septembre 1977 Ziguinchor (SENEGAL) MEMBRES DU JURY PRESIDENT : M. BoubacarDIALLOProfesseurMEMBRES : M. Mamadou BADIANE Matre de confrences Agrg

M.YrimMbagnick DIOP Matre de Confrences Agrg DIRECTEURDE THESE : M. Papa Ibrahima NGOMMatre-Assistant CARACTERISTIQUES CEPHALOMETRIQUES DE SUJETS SENEGALAIS REFERES POUR TRAITEMENT AU SERVICE DORTHODONTIE DU DEPARTEMENT DODONTOLOGIE 2

NIAGHA(Gaston). Caractristiques cphalomtriques de sujets sngalais rfrs pour traitement au service dorthodontie du dpartement dOdontologiePar Gaston NIAGHA - [s.l.] : [s.n.], 2006 [ I ] 55 f : ill. ; 21 x 29,7cm . (Thse : Chir. Dent. : Dakar : 2006 ;) N 42.63.06.24 N42.63.06.24RUBRIQUE DE CLASSEMENT : ORTHOPEDIE DENTO-FACIALEMots-cls :- Cphalomtrie - Tlradiographiesde profile - Orthodontie - Sngal Me SH :- Cphalomtry - Profil Roentgencephalometry - Orthodontic - Senegal Rsum :La tlradiographie de profil du crne par lintermdiaire de la cphalomtrie est un outil irremplaablepourlediagnosticsquelettiquesagittaletverticaletpourlamiseaupointduplande traitement.Lesvaleurscphalomtriquesenregistreschezunpatientsontcomparesdesvaleursde rfrence encore appeles normes ou standards. Le travail de recherche ralis dans le cadre de cette thse estunetudepilotedontlobjectiftaitdedcrirelescaractristiquescphalomtriquesdesujetsrfrs pourtraitementorthodontiqueauservicedorthodontieduDpartementdOdontologiedelaFacultde Mdecine, Pharmacie et Odontologie. Soixante deux sujets ont t inclus dans cette tude.Les variables enregistres chez ces patients indiquent une forte tendance la biproalvolie avec des rapports squelettiques de Classe II. La moyenne des variables de lanalyse verticale suggrent une typologiedetypedolichofacialeouhyperdivergente.Lesincisivesmaxillairesetmandibulaireschezce groupe sont vestibuloverses avec un retentissement considrable sur lesthtique du profil. Ces rsultats sont analyss en comparaison avec les valeurs publies pour dautres populations. Quelques recommandations en terme dimplications cliniques sont suggres.MEMBRES DU JURY PRESIDENT : M.Boubacar DIALLO Professeur MEMBRES : M. MamadouBADIANEMatre de Confrences Agrg M. Yrim Mbagnick DIOP Matre de Confrences Agrg DIRECTEUR DE THESE : M. Papa IbrahimaNGOM Matre-Assistant ADRESSE DE LAUTEUR : Gaston NIAGHAParcelles Assainies, Unit 14 villa 164 - Dakar SENEGAL 3 FACULTE DE MEDCINE DE PHARMACIEET DODONTO STOMATOLOGIE DECANAT & DIRECTION DOYENM. DOUDOUTHIAM PREMIER ASSESSEURM. CHEIKH S. B. BOYE DEUXIEME ASSESSEURM. MALICK SEMBENE CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFSM. AMADOU TIDIANE LY Dakar,le24mai20064 5 SLRMLN1 DU CHIRURGILN-DLN1IS1L Ln presence des Matres de cette ecole, de mes chers condisciples, je promets et je jure d'tre fidle aux lois del'honneur et de la probite dans l'exercice de ma profession. Je donnerai mes soins gratuits l'indigent et je n'exigerai jamais d'honoraires au dessus de mon travail , je neparticiperai aucun partage illicite d'honoraires. J'exercerai ma profession avec conscience dans l'intert de la sante public, sans jamais oublie ma responsabilite et mesdevoirs envers le malade et sa dignite humaine et en vers la communaute. Je ne devoilerai personne les secrets qui me sont confiespar le patient ou dont j'aurais connaissance.Respectueux et reconnaissant envers mes Matres, je jure de les honorer et de rester digne de leur enseignement. Que les hommes m'accorde leur estime si je suis fidle mes promesses. Que je sois meprise de mes confrres si j'y manque . 6 7Introduction .................................................................................................... 5 PREMIERE PARTIE :RAPPELS : TELERADIOGRAPHIE DE PROFIL DU CRANE ET CEPHALOMETRIE 8 1. Gnralits10 1.1. Dfinitions10 1.2. Historique..11 2. Tlradiographie de profil du crne 11 2.1. Matriels 11 2.1.1. Elments dune installation classique12 2.1.1.1. Le tube radiogne12 2.1.1.2. Le gnrateur de haute tension 14 2.1.1.3. LeCphalostat 15 2.1.1.4. Les accessoires17 2.1.1.4.1.La grille antidiffusante....172.1.1.4.2.Les filtres.17 2.1.1.4.3.Les cassettes (figure 3)17 2.1.1.4.4.Les films.19 82.2. Dveloppement, marquage, classement des films19 2.3. Appareils courte distance foyer-film (60 inches, 1,52 mtres)... 19 2.4. Etude gomtrique20 2.4.1. Influence de la distance foyer-film sur lagrandissement 21 2.4.2. Influence de la distance foyer-film sur le flou .21 2.4.3. Phnomne de distorsion 22 3. Analyses cphalomtriques.22 3.1. Historique .22 3.2. Principes de lanalyse cphalomtrique ..24 3.2.1. Moyens dtude 24 3.2.2. Points de la bote crnienne. 25 3.2.3. Points de ltage suprieur de la face.. 26 3.2.4. Points de ltage infrieur de la face ..26 3.3. Dfinition de la normalit 27 3.4. Principales analyses cphalomtriques 30 3.4.1. Les analyses typologiques 30 3.4.1.1 Analyse de Luzj, Maj et Lucchese(24,25,26)30 3.4.1.2. Analyse de Bjork31 3.4.2. Les analyses dimensionnelles33 3.4.2.1. Analyse de Downs..35 3.4.2.2. Analyse de Tweed.. 36 3.4.2.3. Analyse de Steiner. 38 93.4.2.4. Analyse de Ricketts39 3.4.2.5. Analyse de Coben. 41 DEUXIEME PARTIE : CARACTERISTIQUES CEPHALOMETRIQUES DE SUJETS REFERES POUR TRAITEMENT A LA CLINIQUE DORTHODONTIE DU DEPARTEMENT DODONTOLOGIE43 1. Matriels et mthodes..45 1.1. Sujets dtude45 1.1.1. Critres dinclusion45 1.1.2. Critres de non inclusion 45 1.2. Dtermination des caractristiques cphalomtriques .. 46 2. Analyse statistique des donnes..55 3. Rsultats57 3.1. Fiabilit des valuations57 3.2. Statistiques descriptives de la population dtude57 3.3 Variables cphalomtriques de la population dtude 58 3.3.1. Analyse squelettique sagittale58 3.3.2. Analyse squelettique verticale 59 3.3.4. Analyse des rapports dento-dentaires et dento-squelettiques60 3.3.5. Analyse de lesthtique des tissus mous61 104. Discussion.62 4.1. Considrations mthodologiques et limites.62 4.2. Caractristiques cphalomtriques des sujets inclus dans cette tude.. 63 4.2.1. Analyse squelettique sagittale63 4.2.2. Analyse squelettique verticale 65 4.2.3. Analyse de la denture65 4.2.4. Implications cliniques66 CONCLUSION69 REFERENCES72 1112Ilyaunesoixantainedannesenviron,lexamencliniquetaitleparamtre dterminantdetoutdiagnosticetplandetraitementenorthodontie.Certains examens,ditscomplmentairesontmaintenantprisuneplaceimportantedans lesprocduresdiagnostiquesetdonnentdemultiplesetirremplaables informationsauxcliniciensctdecequonpeutobtenirparlexamen clinique toujours aussi important. Latlradiographieestundecesexamenscomplmentaires.Ellefournitpar lintermdiaire de la cphalomtrie de prcieuses donnes aux praticiens. Lacphalomtrieestbasesurlarecherchedecertainspoints,tmoinsdela prsencedestructuresanatomiquesjugesessentielles.Cespointsdoiventtre localiss avec prcision et servir au trac de lignes et plans partir desquels des mesures mtriques et angulaires sont ralises.Seuleslobtentiondebonsfilmsetunebonnematrisedelanatomie tlradiographiqueenNormalatralispermettentderaliserdebonstracset analyses cphalomtriques. De trs nombreuses analyses cphalomtriques ont t mises au point. Dans leur grande majorit, elles utilisent comme rfrentiel la base du crne pour tudier, par des mesures angulaires, linaires ou par des rapports, les positions relatives desstructuresfaciales,maxillairesetmandibulaires,etaussilapositiondes dents sur leur support osseux. 13Pour lessentiel, les valeurs standard que procurent ces analyses proviennent de sujets caucasiens. Or il existe une grande variabilit interraciale et interethnique en ce qui concerne les mensurations cphalomtriques.Lobjectifdutravailderechercheralisdanslecadredecettethsetaitde faireunetudepilotepourdcrirelescaractristiquescphalomtriquesde patientssngalaisrfrspourtraitementorthodontiqueauservice dorthodontieduDpartementdOdontologiedelaFacultdeMdecine, Pharmacie et Odontologie. Le rapport de ce travail constitue la deuxime partie de cette thse. La premire partie a trait des rappels sur la tlradiographie de profil du crne et la cphalomtrie.

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5$33(/67pOpUDGLRJUDSKLHGHSURILOGXFUkQHHWFpSKDORPpWULH15DepuisladcouverteparRoentgendesrayonsXetdeleurapplicationpourla radiographie,nousvivonsunervolutiondelimageriemdicale.Acesfaits, sontvenusplusrcemmentsajouterladcouvertesimultaneparPurcell Harvard et Bloch Stanford du principe de limagerie par rsonance magntique (IRM). Ledveloppementprodigieuxdelinformatique,appliqueceprincipepar CooleyetTuckeyen1965,permetdobteniractuellementdesimagesqui semblent bien constituer lavenir de limagerie mdicale. Entretemps,latomodensitomtrie(scanneur,1970),quiestunetomographie parrayonsX,etlchographieauxultrasons,ontapportdesprogrs considrableslareconnaissanceanatomiquedesstructurestudies.La scintigraphie, qui est une image obtenue aprs injection de molcules marques parunradiolment,adonnlepointdedpartdunetapenouvelleen apportant des informations sur le fonctionnement des organes. LIRMdonnelafoisuneimageanatomiquedequalit,etpeutfournirdans certainesconditions,desinformationssurlefonctionnementbiochimiquedela structure tudie. Parailleurs,lobtentiondesimagesparrsonancesefaitsansmissionde rayonsX ;cestunemthodedexamennoninvasivequipeutdonctre largementutilise.Ellesembletrelavenirdudiagnostic,lafois topographique et tiologique en orthopdie dento-maxillo-faciale. Cependantlacomplexitdelappareillageetlecotdesexamenssonttrop levs pour que le simple diagnostic, orthodontique justifie son emploi. 16Enorthopdiedento-faciale,lamthodederoutinepourlediagnosticet ltablissement du plan de traitement reste la tlradiographie de profil du crne. 1. Gnralits1.1. Dfinitions Latlradiographieestunetechniqueradiologiquequipermetderduire lagrandissementdelimageparrapportlobjet,enutilisantunegrande distancefoyer/objet.Ildevientalorspossibledefairedesmesureslinaires prcises,engrandeurnature.Lastandardisationdelaprisedesclichspermet, en outre, de superposer des tlradiographies dun mme sujet. Le cphalogramme consiste en un dessin des structures anatomiques visibles sur une tlradiographie cphalique de profil. Sur ces structures anatomiques seront marques des points dont la jonction dtermine des lignes et plans ncessaires lanalyse cphalomtrique. Lanalysecphalomtriqueestunemthodologiedinterprtationdesvaleurs linaires et angulaires obtenues partir du cphalogramme. 1.2. Historique PrconiseparKhler(1905),Laquerrires(1914)etGroedel(1926),pourla mesuredesdimensionsducur,latlradiographieapparutenvirondixans aprs la dcouverte des rayons X par Roentgen. 17Lacphalomtrietlradiographiquenapparutquen1922aveclestravauxde Carreaquiimaginadecollerunfildeplombsurlapeauafindevisualiserle profil cutan. Lutilisationdecettetechniquenedevinteffectivequaveclestravauxde Broadbentquiinventalecphalostaten1925.Decefait,lesclichsfurent standardissetildevintpossibledeffectuerunetudelongitudinaledejeunes enfants en cours de croissance. Depuis cette date, les progrs portrent davantage sur lexploitation des clichs par des analyses cphalomtriques de plus en plus sophistiques.2. Tlradiographie de profil du crne

2.1. Matriels Ilexistesurlemarchdenombreuxmatriels,quidanslespaysoccidentaux sontsoumisparlespouvoirspublicsdesnormesdeconstructionsvres, particulirement en ce qui concerne la scurit des patients et des manipulateurs. EnFrance,laconformitdesinstallationsradiographiquesestvrifieparle ServicecentraldeProtectioncontrelesRadiationsionisantes(SCPRI),quiest extrmement vigilant. Ilexiste desappareilscompacts,permettantde prendre desclichs1,52m(5 pieds),trsutilissauxtats-Unis,dotsduntuberadiognedepuissance moyenne,etquipermetaussicertainsappareilsderaliserdesclichs panoramique .CestcetypedinstallationquenousavonsauDpartement dodontologie de la Facult de Mdecine de Dakar. En Europe, les installations 18de tlradiographie les plus rpandues, permettent de prendre des clichs 4 m voire mme 5 m. 2.1.1. Elments dune installation classique Lappareillage comporte quatre lments principaux Le tube radiogne ; Le gnrateur haute tension ; Le cphalostat et les accessoires (grilles, filtres, cassettes). 2.1.1.1. Le tube radiogneIlfonctionnedanslesinstallationsmodernes,enhautetension,de100130 kV, ce qui prsente lavantage damliorer limage (Figure 1 ) : parunediminutiondu tempsdepose etparconsquentduflou cintiquedauxmouvementsinvitablesdusujet(rythmescardiaqueet respiratoire) ; ParunediminutiondeladosederayonsXadministreauxpatients,le rayonnementmistantmoinsdangereux(frquenceplusleveenhaute tension) ; Par lobtention dimages de meilleure qualit, plus nuances en raison des lois physiques de labsorption des rayons X. 19Figure 1 : Tube radiogne (Equipement radiographique du dpartement dodontologie de la Facult de Mdecine, Pharmacie et Odontologie) 2.1.1.2. Le gnrateur de haute tension Ilapourfonctiondetransformerlecourant220voltsmonophasou380volts triphas du secteur en courant redress. Lepupitredecommandepermetdeprocderauxrglagesdesparamtresqui vontcaractriserlerayonnement (tempsdepassageducourant,chauffagedu tube, tension etc.) : Le temps de passage du courant provoque lmission des rayons X. Il doit tre court, de 0,20 0,30 secondes. Le chauffage du tube se rgle par rduction de lintensit du courant dans lefilamentdutube.Pluslefilamentdutubeestchaud,pluslaquantit dlectrons mis sera grande, et plus la quantit de photons X mis importante. 20Rappelonspourmmoirequecestcettequantitderayonnementquinoircit plusoumoinslefilm.Enpratique,onutilisepourrgulerlaquantitde rayonnement mise, le produit de lintensit par le temps ; ce produit sexprime en milliampres par seconde ou mA/s ; La tension, de 80 180 kilovolt (kV), conditionne la frquence des rayons mis, donc la pntration des tissus, qui est lie cette frquence. Un sujet g, lattelarge,ncessiteunetensionpluslevequunenfantauvisagetroit, toutes choses tant gales par ailleurs. Lepupitredecommandeestsitudansunecabinevitre,muniedevitresau plomb, paisses protgeant loprateur. 2.1.1.3. LeCphalostatCest le moyen classique de contention de la tte (Figure 2) . Il assure trois fonctions : Limmobilisation de la tte du sujet au moyen de deux olives en bois ou en plastique introduite dans le mat auditif externe ; une bonne contention vite le flou d aux mouvements du sujet ; un fixateur nasal ou occipital complte la bonne stabilit de la tte ; Lorientation de la tte selon un plan choisi, le plus classique tant le plan de Francfort. Des systmes optiques mettant deux minces faisceaux lumineux, horizontaux et verticaux, permettent de situer la tte du sujet correctement dansle plan sagittal et le plan horizontal. Laconstancedeladistanceplansagittal-filmquiestchoisie(15cmle plus souvent) et foyer-film (4 m le plus souvent). 21Lecphalostatcommeletuberadiognesontfixsdunemaniretrsrigide aux murs du local, afin que le centrage du rayon directeur, centre du faisceau de rayons X, soit rgl une bonne fois pour toute. Figure 2 : Cphalostat(Equipement radiographique du dpartement dodontologie de la Facult de Mdecine, Pharmacie et Odontologie) 222.1.1.4. Les accessoires 2.1.1.4.1.La grille antidiffusante SafonctionestdliminerlesphotonsXquinesontpasperpendiculairesau film,etseraientunecausedefloudelimage.Elleestcomposedefines lamellesdeplombalternesavecdesfeuillesdepapier.Lagrilledonnesurle filmdetrsfinesstriesparalllespeugnantes,maisundispositifmcanique peut dplacer la grille pendant lexposition du film et liminer ce dfaut.2.1.1.4.2.Les filtres Cesontdescachesenaluminium,biseautes,interposesentrelesujetetle film, qui absorbent une partie du rayonnement et donnent ainsi une bonne image des tissus mous du profil. 2.1.1.4.3.Les cassettes (figure 3) Ce sont des tuis rigides en aluminium, permables aux rayons X que reoit le film, press entre ses deux crans renforateurs. CescransdeviennentluminescentssouslactiondesrayonsX :ainsi,lefilm radiographique, mulsionn sur les deux faces, est impressionn la fois par les photonsXetlesphotonslumineuxmisparlescrans.Desprogrs technologiquesrcentsontamliorleurproprits :lescransditsauxterres 23rares(oxydesdemtauxrares :gadolinium,lanthane,erbium)permettent dobteniruneplusgrandequalitdimage(finesse,utilisationdefilmsplus rapides). Figure 3 : Cassette porte-film (Equipement radiographique du dpartement dodontologie de la Facult de Mdecine, Pharmacie et Odontologie) 242.1.1.4.4.Les films Les films utilisant, le format 24 30 cm, donnent des rsultats qui dpendent du couplefilm-cransrenforateurs.Lesfabricantsproposentdesfilmsde sensibilit et de contraste diffrents en fonction des qualits de limage dsire parlesutilisateurs,toutensefforantderduirelesdosesderayonnement utilises.Suiteaudveloppementdcransauxterresrares,denouveauxfilms associantuneexcellentedfinitionavecunesensibilitlevequipermetde rduire les doses a t mis au point.2.2. Dveloppement, marquage, classement des films Ledveloppementestgnralementralisdansunechambrenoire.Les bainsdoiventtrerenouvelsleplussouventpossible.Danslespays dvelopps le traitement des films est automatis. Lemarquagedesfilmsestindispensableetpeutseffectuersurdes appareils optiques ou manuellement. Le nom, le prnom, la date ainsi que le ct droit ou gauche doivent imprativement tre mentionns sur le film. 2.3. Appareils courte distance foyer-film (60 inches, 1,52 mtres) AuxEtats-Unis,lesappareilsfixationmurale,peuencombrantslorsquils coulissentversleplafond,sonttrsutiliss.Ladistancefoyer-filmde1,52m donne un taux dagrandissement plus important : 11% (au lieu de 3,8% 4 m et 3 % 5 m) avec une distance standardise de 15 cm entre le plan sagittal mdian et le film.25Unmontagearticuldutubepermetdepratiquerdesclichslongcneset quelquefois des clichs panoramiques avec un seul appareil. Denombreusespublicationsamricainescomportentdesvaleursmtriques relevessurdesclichsobtenusaveccetypedappareil,doncavecuntaux dagrandissement non ngligeable. Ces valeurs ne devraient pas tre compares des rsultats obtenus en tlradiographie 4 ou 5 mtres, donc peu agrandis. 2.4. Etude gomtriqueLechoixduneinstallationtlradiographique4mtresou1,52mtre dpend de lobjet des analyses : recherche auxologique ou simple diagnostic. La distance du foyer au cphalostat intervient deux niveaux : - sur le taux dagrandissement ; -surlanettetdelimageradiologique,cest--diresurlefloudes contours. Ladistanceentrelattedusujetetlefilmintervientgalementsurcesdeux variables. 2.4.1. Influence de la distance foyer-film sur lagrandissementIl est ais de dmontrer que lagrandissement de limage par rapport lobjet est dautant plus important que le foyer est proche de lobjet. Le principe mme de latlradiographieestdoncdloignerlepluspossibleletubeducphalostat, 26danslalimiteimposeparlapuissancedestubes.Eneffetlaquantitde rayonnement dcrot avec le carre de la distance. 2.4.2. Influence de la distance foyer-film sur le flou Lefoyerdutube nest pas ponctuel,maisprsenteune surfacede quelquemm dect,que lonsefforcederduire le plus possible.Deux photons,misaux extrmitsdesfoyers,donneronsdonc,dunpointmatrieldelobjet,deux imagestrsprochesmaisdiffrentessurlefilm :globalement,unpointaura comme image une petite zone de pnombre, le contour dune ligne anatomique sera une ligne un peu tale qui donnera laspect du flou en photographie. Enconsquence,lechoixdunegrandedistancefoyer-film,encorenomme longuefocale (4ou5mtres),donnera,parrapportaufilm1,52mtres, une image plus fine, plus agrable aussi examiner.2.4.4. Phnomne de distorsionMalgr lapparente prcision de la tlradiographie, il faut observer que seuls les structuresanatomiquessituesdansdesplansperpendiculairesaurayon directeur(ouparallleaufilm,cequirevientaummepuisquilssonten principe orthogonaux) sont projetes en vraie grandeur. 27Toutestructureobliquepossdeuneprojectionrduiteet,lalimite,les dimensions des structures parallles au film ne sont pas mesurables sur une seule incidence.Lesincidencestridimensionnellessontseulescapablesdedonnerlamesurede structures, indpendamment de leur orientation dans lespace.

3. Analyses cphalomtriques 3.1. Historique Lorthodontiedudbutdusicleneconnatpaslanalysecphalomtrique. ImprgnedesconceptionsdAngle,ellenaaucuneraisondesinterrogersur lesrapportsdeladentureaveclesbasessquelettiques,puisquelaconservation delensembledesdentsestlaclefdelharmoniefaciale,squelettiqueet fonctionnelle. Malocclusions et malpositions sont tudies sur des moulages. La position relative des mchoires est juge sur photographies.On peut situer en 1937 la naissance de la cphalomtrie. Broadbent (8) dans un articleintitul : Unenouvelleapprocheradiologiqueetsonapplication lorthodontie dcritlemploiducphalostatpourlobtentiondeclichs radiologiquesstandardiss,dunequalitsuffisantepourquedesmensurations prcises puissent tre effectues. Les superpositions deviennent possibles. Grce aumcnatdelafamilleBolton,destravauxderechercheconcernantla croissancefacialesontentreprissurdessujetsvivants.Cetteinnovation techniqueintervientaumomentmmeolorthodontieclinique,enpleine effervescence, sinterroge. 28CestMargolis(27)quiauralepremierlidedetracersurlatlradiographie laxedelincisivemandibulairelaplusantrieure,etdemesurerlanglequil formeavecleplanmandibulairedesanthropologistes.Ilmetenvidenceun paralllismeentrelorientationdecettedentobservecliniquementsurles moulagessectionnsetlavaleurdelanglecphalomtrique : Plusles incisivesmandibulairessontprotrusivesetpluslangleavecleplan mandibulaire dpasse 90 et vice versa . En1944,Tweed(39),sappuyantsurcesrsultatsainsiquesurlestravauxde Brodie(9),dtermineunemarge de variationnormalede plus oumoins5 par rapport 90pour lorientation de lincisivemandibulaireenfin de traitement, dont 2 ans plus tard, en 1946, il indique les rapports avec le type de croissance tel quil sexprime travers lorientation du plan mandibulaire. Pour la premire fois,unobjectifcliniqueestdtermincphalomtriquement.Lorthodontie moderne est en train de voir le jour. LidalquereprsentaitTheOdGlory,lecrneproposparAnglecomme modledetouteslesperfections,estremisenquestions.Certes,sonocclusion apparattoujoursexcellentemais,Margolis(27),sadentureest prognatique comparecelledesenfantsdelapopulationblanchecontemporaine . Renonantlanotionde perfection commerfrencepossiblecarlaface idale nexiste pas, lauteur propose un nouveau concept : l quilibre . Cest cettevaleurnouvelle,nedusentimentdeladiversitbiologique,quivatre 29rechercheaveclaprofusiondesanalysescphalomtriquesproposesdansla priode1945-1960,quipeuttreconsidrecommelgedordecette technique. 3.2. Principes de lanalyse cphalomtrique 3.2.1. Moyens dtude Quellequesoitlavocationdelanalysecphalomtrique,quellesoit dimensionnelle , typologique ou structurale , elle ncessite toujours la constructiondunrseaugomtriquedeplansetdelignesservantdesystme derfrence.Ladterminationdepointsderepreestdoncindispensable. Certainsontunedfinitionanatomique,dautressontdespointsconstruitsou dtermins par inspection. 3.2.2. Points de la bote crnienne - Nasion(N,Na) :pointantro-suprieurdelimagedelasuturenaso-frontale. - Sella turcica (S) : centre de la salle turcique dtermin par jugement. - Basion (Ba) : point le plus antrieur de limage du foramen magnum, situ la limite infrieure du basioccipital. - Opisthion (Op) : point le plus postrieur de limage du foramen magnum. - Bolton(Bo) :pointleplusdclivedelaconcavitpostrieuredes condylesoccipitaux.Cepointdelimagelatraleduforamenmagnumest 30souventdifficilerepreretseraalorslocalismi-distanceentrebasionet opisthion. - Porion cphalomtrique (Po ceph) : pointle plus haut du conduit auditifexterne(CAE)cutan.Ilesttraditionnellementreprparlesommetdelolive auriculaire du cphalostat, dont la surface suprieure entre en contact avec celle duconduit auditif si le sujet est correctement install,cest--dire lgrement suspendu dans lappareil par les olives .- Porionosseux(Po) :pointleplushautduconduitauditifosseux(CAE), dontlimageovalaireestgnralementlacunairedanssazonesuprieureet devratrepralablementreconstitueselonunetechniqueparticulire.Ilest toujours situ quelques millimtres au-dessus du porion cphalomtrique. 3.2.3. Points de ltage suprieur de la face - Orbitale (Or) Point le plus dclive de limage du rebord orbitaire infrieur. - Epine nasale antrieure (ENA) : pointe de lpine nasale antrieure. - PointA :pointleplusdclivedelaconcavitdelimagedumaxillaire situe entre lpine nasale antrieure et le prosthion. - Prosthion(Pr) :pointleplusantrieurdelaportionalvolairedu maxillaire entre les incisives centrales. - Point incisif suprieur (Is) : pointe de la couronne de lincisive centrale la plus antrieure. - Epinenasalepostrieure(ENP) :pointedelpinenasalepostrieure, lextrmit du palais osseux. 313.2.4. Points de ltage infrieur de la face - Pointincisifinfrieur (If) :pointedelacouronnedelincisivecentrale mandibulaire la plus antrieure. - Infradentale(Id)Pointleplusantrieurdelaportionalvolairede symphyse entre les incisives centrales. - Point B : point le plus dclive de la concavit de limage de la symphyse entre linfradentale et le pogonion. - Pogonion(Pog,Pg) :Pointleplusantrieurdelimagedelasymphyse mandibulaire. - Menton(Me) :Pointleplusinfrieurdelimagedelasymphyse mandibulaire. - Gnathion (Gn) : Milieu entre le point le plus antrieur et le plus infrieur de la symphyse o : intersection de limage du contour antrieur de la symphyse et de la bissectrice de langle form par les plans facial et mandibulaire. - Gnathioncphalomtrique(Gnceph) :intersectionduplanfacialetdu plan mandibulaire. - Gonion (Go) : point quidistant entre le point le plus postrieur et le point leplusinfrieurdelargiondelangledelamandibuleou :intersectiondu contourdelanglegoniaqueaveclabissectricedelangleformparleplan mandibulaire et le plan ramal.3.3. Dfinition de la normalit 32Lebut delanalysecphalomtriqueestdaiderlepraticiendterminer lesigeetlanaturedventuellesanomaliesafindeluipermettredefixerles objectifsdesontraitement.Lanotionde faceidale ,quisous-entend lexistence dun archtype, ayant t abandonne comme systme de rfrence, on la remplace par la comparaison du sujet avec le groupe auquel il appartient. Considrantlavariabilitindividuelledescaractresmorphologiques,ausein dune population dont les individus sont certes semblables mais non identiques, lanalyse cphalomtrique sappuie sur des critres dfinis au niveau du groupe et non plus lchelle de lindividu. Chaquecaractreestassimilunevariablealatoiredontlesfluctuations suivent une distribution de probabilit qui peut tre rsume par la dtermination de ses paramtres essentiels : - lamoyenne,paramtredepositionquisituelavaleurcentraledela distribution. Dans le cas prcis de la loi normale qui est une loi symtrique elle dfinit la valeur modale, cest--dire la plus frquente ; - la variance, paramtre de dispersion qui traduit la variabilit du caractre. Laconnaissanceexacte deces deuxparamtres dansla population gnrale est enfaitimpossiblecarellencessiteraitundnombrementexhaustifdetousles sujets.Elleestdoncremplaceparleurestimationstatistiqueeffectuesurun chantillonreprsentatif.Commeenbiologie,lamoyennedunchantillon extraitdunepopulationquelconqueestdistribueselonuneloipratiquement normale, lorsquele nombredesujets delchantillonatteintle chiffrede30, il estpossiblededterminer,avecunrisquederreurconnu,un intervallede confiance quipourraservirde margedenormalit .Lavaleurdecet 33intervalle est lie la variabilit du caractre par lintermdiaire de lcart-type et la variance. Elle est dautant plus faible que le caractre est moins dispers. Danslecadredelapplicationdelaloinormalequivientdtredfinie lintervalledeconfiancequientourelamoyenneestimesurlchantillonest gal deux carts-types qui fixe donc la probabilit de dclarer anomalie cequipourraitntrequunesimplefluctuationdchantillonnageetdonc variation du normal, avec un risque derreur de 5%.Parailleurs,lutilisationdenormesainsitabliesestlimiteauxsujets appartenant la population dont a t extrait lchantillon cit en rfrence. Ces principesquiconstituentlargledujeuenbiomtriedoiventtreprsents lesprit du praticien qui utilise une charte danalyse cphalomtrique pour tablir undiagnostic.Ilsfixenteneffetleslimitesdapplicationduntelsystmede rfrencequidevratreconsidreavecbeaucoupdeprudenceetdesprit critique.Enpratique,ildevraservirdeguidepourapprcierunesituation clinique. Mais la valeur ampute de son intervalle de confiance ne devra jamais devenirunobjectifthrapeutique.Celareviendraitluiconfrerunevaleur didalquellenepossdepasetdoncpervertirlasignificationdesprincipes sur lesquels elle repose. 3.4. Principales analyses cphalomtriques 34Mller(29),sappuyantsurlestravauxdeKrogmannetSassounidistingue2 grandstypesdanalysecphalomtriques :lesanalysestypologiquesetles analysesdimensionnelles.Ilconvientactuellementdajoutercette classification une troisime catgorie : les analyses structurales.3.4.1. Les analyses typologiques Ellesontpourbutdedmontreruntypefacialindividueldquilibre,cequi permetdviterlacomparaisonavecdesnormesquisemblentplusarbitraires. Les travaux les plus importants dans ce domaine ont t effectus en Europe o lestraitementsorthodontiquessontconduitsdansuneoptiqueplus fonctionnaliste,cequifocaliselattentiondesclinicienssurlesproblmesde croissance et dquilibre neuro-musculaire. 3.4.1.1 Analyse de Luzj, Maj et Lucchese(24,25,26) Prsenten1957devantlecongrsdelaSFODF,ilcomporte2aspects complmentaires exposs ci-aprs. - Classification typologique Ltude dun chantillon de 120 sujets non orthodontiques associant une bonne harmoniefacialeetuneocclusiondentairenormalepermetdemettreen 35vidence 3 types squelettiques quilibrs diffrents par la forme du profil fronto-facial : Prognathique, msognathique ou orthognathique.- Etude de lquilibre facial Lesauteursmettentaupointuneformulersumantlactioncombinede2 couplesdefacteurssquelettiquesetdentaires,dontlesvariationspeuventse compenserouaucontrairesassocierpourcrerlesconditionsdune morphologie perturbe. La valeur du rapport calcul varie en moyenne selon le typefacialdusujet.Afindedterminerdemanireprciselargionose localise lanomalie, lanalyse est complte par un examen plus particulier de la morphologie mandibulaire et des rapports dento-squelettiques. 3.4.1.2. Analyse de Bjork Lauteurfondesadterminationtypologiquesurlanotionduprognathisme facial dfini la manire anthropologique comme prominence plus ou moins marque du squelette facial par rapport la base du crne. Ltude dun chantillon de 603 sujets sudois comportant 322 enfants de 12 ans et 281 adultes masculins conduit Bjork (5) associer le prognathisme facial la configurationdelabaseducrnedontlesvariationsangulairesou dimensionnellesinfluencentlapositionsagittaledesmaxillaires.Eneffet, lorsquelacourburesaccentue,lestemporauxsabaissent,entranant,selon Bjork, les cavits glnodes et donc la mandibule vers lavant. Le maxillaire qui sappuiesurlesapophysesptrygodesdusphnodeparlintermdiairedu palatin,estdplacverslavant.Lensembledesstructuresfacialeseffectue 36alorscequelauteurappelleune rotationantrieure quiaugmenteleur prognathisme. Aucontraire,lorsquelabaseducrnesaplatiilseproduitune rotation postrieure de la face qui devient retrognathique. Les travaux de recherche sur la croissance effectus ultrieurement par lauteur, laide dimplants mtalliques tant au maxillaire qu la mandibule, ont mis en vidence des remodelages osseux spcifiques aux 2 types.A lanalyse cphalomtrique initiale publi en 1951 (4) est venue sadjoindre en 1971(6),unetude typologique de lamorphologiemandibulairepermettant de prvoir, laideduneseule tlradiographiesagittale, lesens de larotationau coursdelacroissance.Lesseptsignesstructurauxpropossparlauteursont runis dans le tableau I. TableauI :Lesseptsignesstructurauxpermettantdeprvoirlatypologie de croissance (7)CaractreRotation antrieureRotation postrieure 1. Direction du col ducondyle Trapu, dirig en avant Mince, dirig en arrire 2. Forme du canal dentaireCourbe Rectiligne3. Forme du bord infrieurDe la mandibule Gnralement convexe. Absence dchancrure prangulaire.Corticale paisse Gnralement concave. Echancrure prangulaire Marque.Corticale mince 4. Inclinaison symphysaireOblique en bas et en avant Corticale paisse Oblique en bas et en arrire 37Forme en bulbe doignon Corticale minceForme en goutte dhuile 5. Angle interincisif Ouvert Ferm6. Angle intermolaire> 180o