analizatorul acustico
TRANSCRIPT
ANALIZATORUL ACUSTICO-VESTIBULAR
Dr Cristina Goanţă 20082009
Catedra de Fiziologie UMF ldquoCarol Davilardquo
Urechea
Organul stato-acustic (urechea) este un organ de simţ cu 2 componente
bullacustică (auz) ndash inegal reprezentată atingacircnd o funcţie maximă la vertebratele superioare
bullvestibulară (echilibru) - prezentă relativ egal la toate vertebratele
Urechea
bull Componenta acustică icircnregistrează vibraţiile sonore din mediul ambiant
bull Componenta vestibulară informează organismul atacirct asupra poziţiei sale icircn spaţiu cacirct și asupra deplasării lui Urechea
bull ldquourecherdquo ndash auris (latină) otos (greacă)
bull organ pereche plasat icircn osul temporal
bull 3 părţi
- urechea externă
- urechea medie
- urechea internă
Analizatorul auditiv
3 segmente
- periferic (urechea )
- intermediar (nervul cohlear)
- central (nuclei căi arii centrale)
Urechea externă
bull auricula (pavilionul) ndash structură cartilaginoasă
bull plasată icircn regiunea temporală
bull se proiectează ideal icircntre 2 orizontale - spracircnceană
- șanţ nazo-labial
Urechea externă
bull canalul auditiv extern
bull canal fibrocartilaginos (23 extern) și osos (13 intern) aspect de litera ldquoSrdquo
bull pentru examenul otoscopic trebuie sa aducem CAE cacirct mai icircn ax (la adult superior + posterior la copil inferior +
posterior)
Urechea medie
1 Membrana timpanică
2 Regiunea cavotimpanica
3 oscioare
1048696 ciocan (sustine și menţine icircn poziţie MT)
1048696 nicovala (diminuează amplitudinea mișcărilor miringo-maleare nesonore ndash căscat tuse)
1048696 scăriţa (cel mai ușor os din corp - 2mg - transmite modulat vibraţia sonoră la perilimfa)
mușchii osciculari
nervul facial
coarda tympani
3Tuba auditivă (tuba lui Eustachio)
face legătura cavotimpan-faringe
are rol icircn echilibrarea presiunilor
Urechea internă (regiunea labirintică)
bull Segmentul esenţial al urechii
bull Plasat icircn profunzimea osului temporal
bull Conţine elementele senzoriale pentru auz și echilibru
Urechea internă
1 Labirintul osos (vestibul canale semicirculare osoase melcul apeductul melcului)
2 Labirintul membranos (utricula sacula canale semicirculare membranoase sistem endolimfatic)
3 Lichide labirintice (perilimfa endolimfa)
Labirintul osos
2 porţiuni
bull anterioară (auditivă - melcul cohleea) ndash aici se găsește canalul spiral ce contine celule nervoase ganglionare = ggl Corti
bull posterioară (vestibulară - vestibul canale semicirculare)
Labirintul membranos
bull Sistem de cavităţi cuprinse icircn interiorul labirintului osos
bullComunică icircntre ele prin canale și formeaza un sistem icircnchis ce conţine endolimfa
bull Icircntre labirintul osos si cel membranos se află perilimfa
Labirintul membranos
Fiziologic se icircmparte icircn
Labirintul anterior (organul auzului)
Labirintul posterior (organul echilibrului (canalele semicirculare utricula sacula)
Labirintul anterior (canalul cohlear)
bull Cohleea este o spirală osoasă ce se icircnvacircrte de 25 ori icircn jurul unui ax
bull Icircntinsă cohleea se divide icircn 3 compartimente
scala vestibuli (membrana Reissner)
scala media (membrana bazilară)
scala tympani
bull Fereastra ovală este icircn scala vestibuli iar fereastra rotundă este icircn scala tympani
bull Deoarece fluidele sunt incompresibile fereastra ovală și rotundă trebuie să se miște icircn funcţie de ele
Audiţia
bull Audiţia este funcţia urechii de a percepe sunetele de anumite frecvenţe și intensităţii
bull Un sunet poate fi receptat pe cale otică fiziologică numită calea aeriană
bull Pragul minim al unui auz normal pentru conducerea aeriană este situat audiometric icircntre 0 și 30 dB
Audiţia
bull Sunetul mai este receptat și pe alte căi cum ar fi calea otică osoasă (mastoidă-cohlee) numită și conducerea osoasă ce
este parafiziologică la omul normal
bull Calea osoasă devine fiziopatologică atunci cacircnd este blocat complet sistemul de transmisie (de exemplu icircn ageneziile
meato-cavotimpanice)
bull Mai există și o posibilitate de conducere cartilaginoasă pe cartilajul tragal (asemănătoare cu conducerea osoasă)
bull Sunetele mai pot fi receptate și tactil palpator (icircn special cele grave ndash de exemplu la 16 Hz) dar și palestezic
(sensibilitatea vibratorie osoasă) Această receptare nu este icircnsă icircn mod normal transcohleară
Fiziologia auditiei
bull Urechea și nervul auditiv stau la baza mecanismului prin care un semnal acustic din spaţiu este transformat icircn potenţiale
neuronale de acţiune
bull Undele sonore se propagă icircn tot spaţiul din jurul extremităţii cefalice iar schimbările de presiune din CAE determină
vibraţia MBT Aceasta declanșează mișcarea oscioarelor
bull Mișcarea scăriţei pe fereastra ovală determină schimbarea presiunii icircn fluidele din urechea internă vibraţia membrane
bazilare și a organului Corti
bull Deplasarea stereocililor celulelor senzoriale este stimulul ce duce la transformarea vibraţiei mecanice
bull Impulsurile nervoase se propagă prin axonii nervului auditiv
Rolul urechii externe
bull Rol pasiv
bull Poate influenta propagarea sunetelor in spatiu rarr timpul icircn care semnalul sonor ajunge la MBT
bull Forma capului a pavilionului și a CAE pot afecta intensitatea sunetului
Rolul urechii externe
bull Pavilionul și CAE acţionează ca și camere de rezonanţă acustică rarr afectează presiunea aerului la nivelul MBT
bull La sunetele cu frecvenţă icircnaltă CAE acţionează ca un simplu tub rezonator deschis la un capăt
bull Lungimea acestuia determină icircn principal caracteristicile de rezonanţă (maxim la om la 25khz)
Rolul urechii externe
bull Caracteristici implicate icircn localizarea sunetului
diferenţele de intensitate sonoră dintre cele 2 urechi date de efectele rdquode confuzierdquo și ldquode umbrărdquo pentru stimulii de
frecvenţă icircnaltă depend foarte mult de poziţia sursei sonore icircn spaţiu
distanţa dintre urechi determină o diferenţă de timp icircntre sosirea sunetelor icircntr-o ureche si icircn alta (celulele din sistemul
nervos sunt foarte sensibile la aceste diferenţe mici de intensitate și timp interaural)
direcţia sunetului din jurul capului contribuie la localizarea sunetului
unele specii de animale au control voluntar asupra urechii externe și pot ajusta aceste caracteristici in avantajul lor
Rolul urechii medii
bull Transferarea energiei sonore din spaţiul deschis al CAE icircn fluidele cohleei prin vibraţia celor 3 oscioare
bull Mișcarea MBT ca răspuns la schimbarea de presiune din urechea externă duce la vibraţia lanţului
Rolul urechii medii
bull Vibraţia scăriţei icircn fereastra ovală (ca un piston) cauzează o diferenţă de presiune icircntre fereastra ovala și cea rotundă
bull Urechea medie servește ca un transformator mărește energia sonoră transmisă fluidelor cohleare
Organul Corti
bull Fiziologia urechii interne se confundă practic cu fiziologia organului Corti
bull Se găsește pe membrana bazilară formacircnd un fel de creastă pe toată lungimea peretelui posterior al canalului cohlear
Organul Corti
bull Este alcătuit din celule senzoriale
3500 celule ciliate interne
15000 celule ciliate externe
Organul Corti
1048696Celulele ciliate formează sinapse cu terminaţiile nervilor cohleari
bull Prin ganglionul spiral sunt trimiși axoni icircn nervul cohlear și icircn SNC icircn partea superioară a bulbului
bull Deplasarea cililor conduce la excitarea fibrelor nervoase
bull Informaţia ajunge la cortex pe calea auditivă
bull Sunete diferite sunt compuse din tonuri diferite
bull Tonul pur = o singura frecvenţă
bull Vocea este o combinaţie bogată de frecvenţe ce sunt așezate la intervale egale formacircnd armonice
bull Fluctuaţiile presiunii aerului = sunetele sunt captate de pavilion și transmise prin CAE
bull Forma urechii externe ajută la filtrarea sunetelor amplificacircnd unele frecvenţe și micsoracircnd altele
bull De la MT vibraţia se transmite prin lanţul oscicular la fereastra ovală
bull Pierderea auditivă ce apare icircnaintea ferestrei ovale = hipoacuzie de transmisie (conducerea osoasă este afectata)
bull Celulele păroase de pe membrana bazilară icircși au cilii icircn lichidul din scala media
bull Orice mișcare a scăriţei duce la mișcarea membrane bazilare ceea ce duce la depolarizarea celulei și formarea unui
potenţial de acţiune ce se transmite prin nv auditiv
bull O problemă la nivel cohlear = neurosenzitivă
Localizarea sunetului
Undele sonore cu frecvenţă joasă determină activarea membranei bazilare de lacircngă apexul cohlear
Sunetele cu frecvenţă intermediară activează porţiunea membranei bazilare situată icircntre apex şi cohlee
Sunetele cu frecvenţă icircnaltă activează membrana bazilară de la baza cohleei
Segmentul de conducere
bullCăile acustico-vestibulare = totalitatea formaţiunilor anatomice care conduc de la periferie spre ariile corticale influxuri
nervoase generate la nivelul ggl Corti maculelor și crestelor ampulare
Căile auditive
bullCăi senzoriale
bull 3 neuroni ndash urechea interna rarr cortex cohlear (interpretarea și analiza senzaţiilor auditive)
bull Protoneuronul ndash celula bipolar cu corpul icircn ggl Corti Dendritele fac sinapsa cu csenzoriale din ggl Corti axonii străbat
CAI și se grupează icircn nv Cohlear ce se termină icircn nucleii cohleari din trunchiul cerebral
Căile auditive
bullCăi senzoriale
bull 3 neuroni ndash urechea interna rarr cortex cohlear (interpretarea și analiza senzaţiilor auditive)
bull Protoneuronul ndash celula bipolar cu corpul icircn ggl Corti Dendritele fac sinapsa cu csenzoriale din ggl Corti axonii străbat
CAI și se grupează icircn nv Cohlear ce se termină icircn nucleii cohleari din trunchiul cerebral
Căile auditive
bull Deutoneuronul ndash corpii celulari icircn nucleii anterior și posterior ai trunchiului
bull Fibrele din cohlearul anterior se icircncrucișeaza cu lemniscul median pe partea mediană și apoi alcătuiesc lemnisul lateral
rarr coliculii inferiorirarr corpul geniculat medial de pe partea respectivă
bull Fibrele din cohlearul posterior se icircmpart in 2
12 rămacircn pe aceeași parte - lemnisul lateral
12 trec pe partea opusă - lemnisul lateral opus
Căile auditive
bull Al treilea neuron (talamocortical - corpii geniculaţi mediali)
bull Axonii lui formeaza fibrele talamotemporale și se termină icircn cortexul temporal
Scăderea acuităţii auditive
bull Icircn clinică scăderea acuităţii auditive se denumește prin doi termeni sinonimi
hipoacuzie (hipo + gr akouein ndash a auzi)
surditate (lat surditas)
bull Scăderea acuităţii poate fi
ușoară sau discretă (icircntre 30-50 dB)
moderată (icircntre 50-70 dB)
accentuată sau profundă (icircntre 70-90 dB)
resturi auditive (peste 90 dB)
cofoză (gr kophos ndash surd) sau anacuzie (inexcitabilitate cohleară sau surditate totală)
bull Surditatea poate fi unilaterală sau bilaterală (egală sau inegală)
Tipuri de surditate
bull Surditatea de tip transmisie este aceea icircn care conducerea osoasă este mai bună decacirct cea aeriană
bull Surditatea de tip percepţie este aceea icircn care conducerea aeriană este mai bună decacirct cea osoasă Surditatea de
percepţie sau recepţie poate fi
bullcohleară sau endocohleară (datoracircndu-se unor leziuni ale cohleei)
bullretrocohleară sau neurosenzorială (manifestată prin fatigabilitatea nervului sau prelungirea timpului de
transmitere a influxului nervos)
Cauze
Hipoacuzia de percepţie
bull Presbiacuzia ndash scăderea acuităţii auditive o data cu vacircrsta
bull Tumori cerebrale ndash neurinomul de acustic
bull Medicamente ndash aminoglicozide diuretice
bull Infecţii ndash parotidita meningita
bull Infecţii congenitale-rujeola herpes sifilis etc
bull Traumatisme sonore peste 90Db
bull Boala Meniere
Cauze
Hipoacuzia de transmisie
bull Obstrucţia conductului auditiv (cerumen tumoră)
bull Otita medie seroasă
bull Perforarea membranei timpanice
bull Colesteatomul ndash tumoră benignă icircn urechea medie
bull Otospongioza ndash dezvoltarea progresivă a unui os icircn urechea medie
Metode de determinare a scăderii acuităţii auditive
Acumetria fonică
Acumetria fonică icircși păstrează valoarea
bullicircn testarea intraoperatorie a procedeului efectuat
bullicircn urmărirea postoperatorie icircn cazul suspiciunii de labirintizare
Probele cu diapazonul
bull pentru testarea icircn conducere aeriană braţele diapazonului vor fi prezentate icircn plan frontal (icircn faţa meatului acustic
extern)
bull pentru testarea icircn conducere osoasă piciorul diapazonului va fi așezat pe mastoidă
bull diapazonul nu trebuie să vină icircn contact cu pavilionul urechii deoarece sunetul va fi transmis pe cale cartilaginoasă
Proba Weber
1048696 Proba Weber compară conducerile osoase ale celor două urechi Subiectul este instruit să precizeze icircn care ureche
percepe sunetul diapazonului
Proba Rinne
1048696 Proba Rinne compară conducerea aeriană cu conducerea osoasă de la aceeași ureche Subiectul este instruit să
spună icircn ce situaţie aude sunetul mai tare
Rinne pozitiv - sunetul este auzit mai tare icircn conducere aeriană Rinn pozitiv este caracteristic unui auz normal sau unei
hipoacuzii neurosenzoriale
Rinne negativ - sunetul este auzit mai tare icircn conducere osoasă Rinne negativ este specific unei hipoacuzii de
transmisie
Examenul audiometric
1048696 Examenul audiometric se realizează icircn mediu fără zgomot (camere sau cabine insonorizate)cu ajutorul audiometrului
1048696 Icircnainte de icircnceperea testelor audiometrice trebuie icircndeplinite mai multe cerinţe generale
vacircrsta minimă
subiectul nu trebuie expus la zgomot cu cel puţin două ore icircnainte de test
date despre auzul pacientului (care ureche este mai sănătoasă icircn ce icircmprejurări s-a modificat auzul etc)
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
bull dacă se cunoaște care ureche este mai bună se icircncepe testarea cu ea
bull se testează separat auzul de la fiecare ureche atacirct icircn conducere aeriană cacirct și icircn conducere osoasă frecvenţele acute
se testează primele deoarece frecvenţele grave exercită o acţiune de mascare asupra frecvenţelor acute putacircnd duce la
obţinerea unor praguri mai joase decacirct sunt icircn realitate
bull Frecvenţa de 1 kHz se testează din nou la sfacircrșit deoarece pacientul s-a obișnuit icircntre timp cu cerinţele testului
(necesitatea de a răspunde icircntr-adevăr la prag)
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
bull Sensiblitatea urechii umane la prag icircn funcţie defrecvenţă Se știe că transmisia sunetului se face icircn mod natural pe
cale ae riană (CA gt CO) Testarea sensibilităţii auditive pe cale osoasă este doar un artificiu necesar pentru a se putea
separa hipoacuziile de transmisie de hipoacuziile neurosenzoriale
bull Diferenţa de intensitate icircntre cele 2 căi de transmisie a sunetului este de aproximativ 35 dB
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
1048696 Curbele audiometrice normale sunt cele lacare pragurile nu sunt mai jos de 15 dB (la copii) și de 25 dB (la adulţi)
1048696 Pragurile din conducerea aeriană sunt suprapuse peste pragurile din conducerea osoasă
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
Hipoacuzia de transmisie
1048696 Apare icircn momentul icircn care pragurile din conducereaaeriană sunt situate mai jos decacirct normal icircn timp ce pragurile icircn
conducerea osoasă se găsesc icircn zona normalului Diferenţa dintre CA și CO se numește Rinne negativ audiometric
1048696 Icircn acest tip de hipoacuzii pierderea de auz este mai accentuată pe frecvenţele grave
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
Hipoacuzia neurosenzorială
1048696 Nu există o diferenţă mai mare de 5 dB icircntrepragurile din conducerea aeriană și cele din conducerea osoasă iar
pierderea de auz este mai importantă pe frecvenţele acute
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
Hipoacuzia mixtă
1048696 Icircn acest tip se icircntacirclnesc atacirct caracteristici ale hipoacuziilor de transmisie (icircn zona frecvenţelor grave) cacirct și caracteristici
ale hipoacuziilor neurosenzoriale (icircn zona frecvenţelor acute)
1048696 Hipoacuzia mixtă apare fie ca o hipoacuzie neurosenzorială la care s-a suprapus o componentă de transmisie icircn
deficitul auditiv fie ca o hipoacuzie de transmisie care sa labirintizat
Audiometria vocală
1048696 Capacitatea de a icircnţelege vorbirea este cel mai important aspect al funcţiei auditive umane
1048696 Evaluarea auzului pentru tonuri pure oferă informaţii despre sensibilitatea auzului dar numai informaţii limitate icircn ceea
ce priveşte capacitatea de comunicare interumană Este evidentă necesitatea evaluării prin stimulare specifică (foneme)
1048696 Vorbirea poate fi detectată la nivele de intensitate mai mici decacirct este necesar pentru icircnţelegerea cuvacircntului şi gradul
de icircnţelegere este legat de intensitatea semnalului de tipul semnalului (cuvinte monosilabice cuvinte bisilabice propoziţii
fraze)
Audiometria vocală
bull Stimulul testelor audiometriei vocale este vorbirea sau materialul fonetic
bull Acesta poate fi reprezentat de
cuvinte fără sens (logatomi)
propoziţii
numere
silabe
bull Testele inteligibilităţii vorbirii trebuie să icircndeplinească cacircteva condiţii
cuvintele din listă să aibă același număr de silabe
să nu existe cuvinte cu sens dublu
pronunţarea structurilor să fie fixă
cuvintele să facă parte din vocabularul subiectului
listele de cuvinte sau propoziţii să fie echilibrate fonetic
listele să fie echivalente din punctul de vedere al gradului de dificultate
să existe materiale calibrate
Tratament
bull Depinde de cauză
bullAntrenată de obstrucţia CAE ndash picături ce dizolvă dopurile de cerumen
bull Efuziuni lichidiene in urechea medie ndash timpanostomie
bull Copii-otita seroasă-adenoidectomie ndashpermite deschiderea trompei lui Eustachio
Prevenirea hipoacuziei
bull Pierderea auzului legată de icircnaintarea in vacircrstă nu poate fi prevenită
bullHipoacuzia cauzată de traumatisme severe ndash evitarea expunerii la zgomote puternice
bull Pentru expunerea profesională la zgomote se recomandă utilizarea de echipament fono-protector
bull Vaccinarea copiilor ndash reduce riscul de boli infecţioase ce pot duce la pierderea permanentă a funcţiei auditive
bull Evitarea anumitor medicamente care lezează nervului auditiv ndash aminoglicozide
Concluzii
bull Atenţie la zgomote puternice și de lungă durată ndash surditatea apare după 5-7 ani și va fi progresivă (Phil Collins
Beethoven Wagner)
bull Medicul ORL este cel care pune diagnosticul tratează și urmărește evoluţia surdităţilor ajutat de un department de
audiometrie bine utilat
Fiziologia sistemului vestibular
bull un proces complex la care concură informaţiile proprioceptive vizuale și vestibulare
bull existenţa unei polarizări morfologice a celulei receptoare vestibulare ndash importantă pentru a icircnţelege rolul labirintului
posterior icircn menţinerea echilibrului
bull această proprietate a celulelor ciliate se datorează amplasării kinocilului icircntotdeauna de aceeași parte a fasciculului de
stereocili la nivelul unei structuri receptoare
Labirintul posterior
bull Vestibulul - icircntre casa timpanului și CAI
bull Canalele semicirculare orientate icircn cele 3 dimensiuni ale spatiului
bullCS extern(orizontal)
bullCS superior
bullCS posterior
Lichidele labirintice
bull Labirintul membranos - endolimfă
bull Canalul cohlear - endolimfă de 2 tipuri
perilimfa
subtectorială (nutritivă)
supratectrorială (rol mecanic)
bull Perilimfa - mai abundentă la nivelul vestibulului ramplelor
bull Compoziţia chimică este diferita
perilimfa asymp lichid cerebrospinal (K darr(5-7 ll N uarr(135 150 ll) endolimfa 7mmoll Nauarr(135-150mmol endolimfaasymplichid
intracelular (K uarr140-160mmolil Nadarr13-16mmolil)
cortilimfa - concentraţie mare de Protein
Canalele semicirculare
bull Structurile ce stau la baza mecanismului vestibular de menţinere a echilibrului sunt reprezentate de canalele
semicirculare utricula și sacula
bull La nivelul utriculei și saculei organul receptor este organizat sub forma maculelor și este receptiv la modificări ale
acceleraţiei liniare
Utricula și sacula
bull Sunt cavităţi membranoase
bull Conţin fiecare o arie mică senzoriala (macula) de aproximativ 2 mm situată icircn plan orizontal pentru utriculă și respectiv
icircn plan vertical pentru saculă
bull Fiecare maculă este formată din celule paroase acoperite de o membrană gelatinoasă (otolitică) care conţine cristale
mici de carbonat de Ca și proteine ndashotoliţi
bull Macula utriculei detectează mișcarea capului icircn plan orizontal iar macula saculei icircn plan vertical
Macula saculei și utriculei
bull Este formată din celule paroase care prezintă
50 ndash 70 cili numiţi stereocili
1 cil voluminos și mai lung numit kinocil
sunt legate icircn partea superioară prin filamente de atașare subţiri
bull Deplasarea cililor icircn direcţia kinocilului produce deschiderea canalelor de K și de Ca cu producerea depolarizării
celulelor păroase
bull Deplasarea cililor icircn sens opus kinocilului determină hiperpolarizarea celulei
bull Celulele păroase descarcă neurotransmiţător care influenţează rata de descărcare a fibrelor vestibulare nervoase
componente a nervului vestibulocohlear VIII
1048696 Repaus 100 impsec
1048696 Depolarizare gt100impsec
1048696 Hiperpolarizare lt 100 impsec
bull Organul receptor este alcătuit din cellule de susţinere și celule ciliate ale căror cili sunt parţial icircnglobaţi icircntr-o masă
gelatinoasă formată din mucopolizaharide
bull Pe suprafaţa acesteia se află cristale de carbonat de calciu (otoliţi)
bull Sub acţiunea unei acceleraţii lineare greutatea membranei otolitice determină prin inerţie modificarea presiunii
exercitate asupra cililor determinacircnd deflectarea acestora
bull Se modifică astfel potenţialul de repaus si celulele senzoriale sunt stimulate
bull La baza celulelor ciliate se găsesc sinapsele cu fibrele aferente vestibulare
bull Celulele ciliate din criste și macule au principia structurale similare
bull Sunt mecanoreceptori ce răspund la forţe cu acţiune tangenţială asupra cililor
bull Celulele receptoare vestibulare sunt prevăzute cu un kinocil
bull Kinocilul este mobil situate icircn canalul semicircular orizontal (CSO) spre utriculă și icircn canalele verticale icircn partea opusă
utriculei
bull Kinocilul este plasat icircntotdeauna de aceeași parte a stereocililor aceasta conferă polaritatea morfologică a organelor
receptoare din canalele semicircular
Stereocilii
ceilalţi cili ai celulelor receptoare
(aproximativ 60 pentru fiecare celulă)
imobili
legaţi icircntre ei prin punţi
se mișcă solidar cu kinocilul
Fiziologia sistemului vestibular
La nivelul CSO
kinocilii sunt plasaţi icircntotdeauna spre utriculă
icircn canalele vertical kinocilii sunt plasaţi icircn sens opus utriculei
canalele semicircular sunt stimulate de acceleraţii angulare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Stimulii fiziologici ai aparatului vestibular = deplasarea icircn spaţiu a capului și corpului deplasări liniare și rotaţii)
bull Endolimfa este de 2ndash3 ori mai vacircscoasă decacirct apa rarr rotaţia capului icircn planul unui canal semicircular este urmată cu o
anumită latenţă de deplasarea endolimfei icircn sens opus (datorită forţelor de inerţie)
Fiziologia sistemului vestibular
bull Mișcarea capului este activă doar pe canalul semicircular icircn planul căruia se execută mișcarea de rotaţie
Activitatea sistemului vestibular respectă anumite legi cunoscute drept legile lui Ewald și Flourens
mișcările reacţionale motorii sunt icircn sensul mișcării endolimfei (Ewald)
icircn CSO curentul ampulipet este cel mai activ iar icircn cele verticale cel ampulifug (Ewald)
curentul endolimfatic cel mai activ dă sensul secusei rapide a nistagmusului (Ewald)
fiecare canal semicircular determină nistagmus icircn planul său (Flourens)
vertij și secusa rapidă icircn direcţia labirintului hipervalent
secusa lentă devierile segmentare și tronculare icircn direcţia labirintului
Hipovalent
Canalele semicirculare
Cupula
are o densitate apropiatăde a endolimfei
se mișcă sub acţiunea endolimfei ce se supune legii inerţiei deflectacircnd cilii senzoriali icircn direcţia curgerii endolimfei
Fiziologia sistemului vestibular
bull Curentul endolimfatic antrenează icircn mișcarea sa și cupula
bull Structura sa gelatinoasă icirci permite deplasarea la impulsuri foarte fine de mișcare a endolimfei
bullAplecarea cupulei de o parte sau alta a poziţiei de echilibru antrenează mișcarea fasciculului de stereocili și a kinocilului
Fiziologia sistemului vestibular
bull ieșirea kinocililor și stereocililor din starea de repaus modifică ratadescărcărilor impulsurilor nervoase la nivelul
terminaţiilor aferente ale celulelor ciliate
bull de la un vestibul (cel depolarizat) sunt transmise informaţii excitatorii spre centrii superiori iar de la celălalt
(hiperpolarizat) sunt transmise informaţii inhibitoare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Acest mecanism reprezintă baza neurofiziologică a reflexului vestibulo ocular vestibulo-(RVO) și intervine
icircn menţinerea echilibrului
icircn stabilizarea pe retină a cacircmpului vizual icircn timpul acceleraţiilor angulare sau liniare ale capului și corpului
icircn orientarea spaţială
Fiziologia sistemului vestibular
bull influxul nervos ce se formează icircn terminaţiile aferente ale protoneuronului vestibular este codificat și transmis mai
departe spre ganglionul Scarpa
bull prin axonii primului neuron al căii vestibulare informaţia ajunge la nucleii vestibulari
bull axonii fac sinapsă cu deutoneuronul căii vestibulare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Neuronii sunt de 2 tipuri
excitatori
inhibitori
bull Această proprietate se reflectă icircn transmiterea informaţiei vestibulare spre
nivelele superioare (cerebel)
nucleii oculomotori
motoneuronii din coarnele anterioare medulare
bull Transmiterea se realizează icircn mod selectiv (stimulator pe anumite căi și inhibitor pe altele)
Fiziologia sistemului vestibular
La nivelul CSO
bull kinocilii fiind orientaţi spre utriculă rarr deplasarea ampulipetă a endolimfei crește rata descărcărilor icircn terminaţiile
nervoase rarr apariţita unui influx nervos stimulator ce va fi transmis spre nucleii vestibulari
Fiziologia sistemului vestibular
bull Icircn canalele verticale deplasarea kinocililor spre utriculă declanșează un influx nervos inhibitor spre nuclei vestibulari
Detectarea poziţiei capului
bull Capul este icircn poziţie ridicatăverticală
macula utriculei este situată icircn poziţie orizontală și va detecta mișcările icircn plan orizontal
1048696 Stacircngadreapta
1048696 Icircnainteicircnapoi
macula saculei este situată icircn poziţie verticală și va detecta mișcarile icircn plan vertical
1048696 Susjos
1048696 Icircnainteicircnapoi
bull Capul este icircn poziţie orizontală
macula saculei este situată in poziţie orizontală și va detecta mișcările icircn plan orizontal
1048696 Stacircngadreapta
1048696 Icircnainteicircnapoi
Detectarea acceleraţiei liniare
bull Deplasarea capului determină o mișcare a otoliţilor icircn sens opus datorită densităţii de 2-3 ori mai mare decacirct a lichidului
din jur
bull Se produce o icircnclinare a cililor și secundar o depolarizare respectiv hiperpolarizare a celulelor păroase ( icircn funcţie de
tipul de Viteza de deplasare Rata de descărcare a fb nerv p ţ p inclinare spre kinocil sau invers)
bull Deplasarea are loc atacircta timp cacirct există acceleraţie
Reflexul vestibulo-ocular
bull La icircnclinarea capului se produce o modificare a poziţiei ochilor care ar duce la pierderea imaginii
bull Pentru menţinerea unei imagini stabile are loc o mișcare automată a globilor oculari icircn sens opus mișcării capului
bull Reflexul include canale semicirculare
1048696 nervul vestibular
1048696 fasciculul medial logitudinal
1048696 nucleii oculomotori
Căile vestibulare
bull Protoneuronul ndash ggl Scarpa situat in CAI Prelungirile dendridice formează nv Sacular și utricular iar axonii formeaza
nv vestibular
bull Deutoneuronul ndash nucleii vestibulari Axonii lor ndash mai multe tracturi cu diverse conexiuni
vestibulo-spinale - coordonarea mișcărilor capului și membrelor
vestibulo-cerebeloase - păstrarea echilibrului
conexiuni icircn nucleii oculomotori ndash reflexe oculocefalogire - urmărirea obiectelor cu privirea
vestibulo-corticale - conștientizarea poziţiei icircn spaţiu
conexiuni cu substanţa reticulată talamicapontină-realizarea mișcărilor nistagmice
Segmentul central al analizatorului
vestibulo-cohlear
bull Aria audio-senzorială - 41 Brodman de-a lungul șanţului Sylvius
bull Sunetele icircnalte sunt recepţionate icircn partea profundă a girusului iar cele joase icircn cea superficială
bull Ariile audiopsihică - 42 Brodman și audiognozica 22 Brodman - sediul percepţiei și gnozei sunetelor Lezarea lor
duce la surditate verbală (pacientul cu un auz și inteligenţă normale nu este capabil să icircnţeleagă nici un cuvacircnt perceput)
bull Ariile vestibulare-girusul temporal superior Lezarea lor duce la vertij spontan devieri conjugate ale capului si ochilor
bull Centrii secundari din girusul frontal superior și mijlociu
Lezarea lor duce la pierderea noţiunii de poziţie și tulburări apraxice la mers (postură icircnclinată icircn faţă pașii mici)
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Vertij ndash senzaţie de rotire a mediului icircnconjurător sau a subiectului
bull Fenomene vegetative
Greaţă
Paloare
Transpiraţii
Vărsături - periculoase deoarece prin repetare determină deshidratarea organismului ceea ce impune instituirea unui
tratament perfuzabil de reechilibrare
bull Obiectivarea clinică - nistagmusul = mișcare conjugată ritmică a globilor oculari alcătuită dintr-o fază lentă și una
rapidă
Nistagmusul
bull Faza lentă este origine vestibulară
bull Ia naștere la nivelul receptorilor vestibulari stimulaţi care trimit aferenţe stimulatoare spre nucleii vestibulari
ipsilaterali
bull De aici prin fasciculul longitudinal median sunt stimulaţi motoneuronii mușchilor drept intern ipsilateral și drept
extern contralateral ceea ce va determina rotirea globilor oculari icircn partea opusă canalului semicircular stimulat
bull Aceasta este secusa lentă a nistagmusului opusă direcţiei de rotaţie a capului
bull Secusa rapidă are sens invers celei lente
bull Este de fapt mișcarea de revenire a globilor oculari din poziţia laterală extremă spre poziţia de echilibru
bull Fiind mai ușor observabilă clinic s-a stabilit ca aceasta să definească sensul nistagmusului
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Alături de vertij poate surveni doar senzaţie de ameţeală și tulburări de echilibru
bull Ameţeala este o acuză importantă icircn racircndul populaţiei generale 5 din consultaţiile generale și 30 din
consultaţiile de specialitate
bull Simptomatologia descrisă este subiectivă și nu există nici o metodă obiectivă care să ateste prezenţa și gradul
ameţelii
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Ameţeala se poate datora unei perturbări survenite
La nivelul receptorilor senzoriali vestibulari din urechea internă (cristele ampulare și maculele utriculară și saculară) sau
nervul vestibular
La nivelul conexiunilor dintre nucleii vestibulari și diferite structuri ale nevraxului (cerebel nucleii nervilor oculomotori
cortexul cerebral)
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull O disfuncţie survenită icircn oricare din structurile amintite modifică procesul de generare integrare sau modulare a
stimulilor ce implică activarea sistemelor descrise mai sus și poate genera ameţeală sau vertij
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Informaţiile oferite de
vedere
proprioceptorii din talpă
receptorii vestibulari asigură echilibrul cu alte cuvinte ortostatismul și mersul corect
bullAcest proces complex de echilibrare permanentă la condiţiile mediului exterior se desfășoară icircn mod automat după un
model creat și icircnvăţat icircn primul an de viaţă
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Echilibrul nu are nici o conexiune externă directă cu Mediul
bull Nu există un organ propriu-zis al echilibrului
bull Echilibrul este menţinut datorită unui aport egal perfect simetric de informaţii ce ajung la nucleii vestibulari
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Impulsurile aferente influenţează inconștient poziţia capului și a corpului
bull Orice intervenţie bruscă sau lent progresivă ce ldquoderanjeazărdquo acest echilibru fiziologic intră icircn domeniul patologicului și
determină
vertij propriu-zis
nesiguranţă icircn mers sau icircn menţinerea poziţiei Ortostatice
Diagnostic diferenţial
Vertij adevărat
bull de origine vestibulară
1048696 rotator (aproape icircntotdeauna
Senzaţie de ameţeală
1048696 senzaţie de ldquobeţierdquo sau de kinetoză (rău de mișcare) această iluzie rotatorie de mișcare corespunde unei leziuni
periferice)
1048696 episodic
1048696 icircnsoţit de fenomene vegetative importante (greaţă vărsături transpiraţii tahicardie)
1048696 diminuat de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 sensul de rotaţie este spre vestibulul hi l
1048696 cvasi-permanentă
1048696 de intensitate scăzută
1048696 neinhibată de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 senzaţie de ldquocap tulburerdquo de ldquoneclaritate icircn gacircndirerdquo de plutire de icircnot icircn aer de năuceală
1048696 mișcarea unei ţinte luminoase agravează starea de ameţeală hipovalent
1048696 semnul obiectiv de evidenţiere a vertijului este nistagmusul
bull de origine non-vestibulară
1048696 senzaţia de icircnvacircrtire doar icircn cap
1048696 peisajul rămacircne nemișcat
1048696 nu apare nistagmus
Explorarea aparatului vestibular
bullCăutarea nistagmusului spontan
Icircn diferite poziţii ale globilor oculari se caută apariţia secuselor nistagmice
Pacientul este rugat să stea cu capul nemișcat și să privească iniţial drept icircnainte Apoi este rugat să privească pe racircnd
icircn cele 4 punct cardinale (20ordm) trecacircnd de fiecare dată prin privirea drept icircnainte
Explorarea aparatului vestibular
bull Pentru o mai bună fidelitate nistagmusul spontan se caută sub ochelari Frenzel (care au 20D și pacientul nupoate face
fixare vizuală atacirct timp cacirct icirci poartă iar examinatorul poate vedea foarte bine mișcarea globului ocular) sau cu camera icircn
infraroșu
bullCăutarea nistagmusului poziţional
decubit dorsal cu capul situat median și lateral (dreapta și stacircnga)
decubit lateral dreapta și stacircnga
poziţia Dix amp Hallpike
Deviaţii segmentare
bull Existenţa unui dezechilibru icircntre informaţiile primite de sistemul nervos central de la cele două vestibule rarr pe cale
reflexelor vestibulo-spinale deviaţii corespunzătoare a braţelor
Proba braţelor icircntinse
bull pacientul stă pe un scaun
bull fără să se spijine de spătar
bull cu ambele braţe icircntinse icircn faţă
bull cu indexul icircntins
bull este rugat să icircnchidă ochii și se urmărește devierea indexului icircn plan vertical sau orizontal
bull dacă aceasta apare devierea se face de partea vestibulului hipovalent
Proba indicaţiei
bull icircn aceeași poziţie
bull pacientul este rugat să indice cu fiecare index pe racircnd exact poziţia indexului examinatorului
bull după cacircteva mișcări efectuate cu ochii deschiși pentru a-și fixa icircn memorie reperul de indicat pacientul trebuie să repete
mișcarea cu ochii icircnchiși
bull icircn cazul unei afectări vestibulare pacientul nu va reuși cel puţin cu o macircnă să indice exact poziţia indexului
examinatorului
Proba Romberg
bull pacientul stă icircn picioare
bull cu vacircrfurile și călcacirciele lipite
bull braţele icircntinse icircn faţă
bull ochii icircnchiși
bull se notează impulsurile corpului care pot avea loc icircn plan frontal sau antero-posterior
bull această probă se poate sensibiliza fie ţinacircnd picioarele icircn tandem alternativ cu fiecare icircn faţă (Romberg sensibilizat) fie
ceracircnd pacientului să stea icircntr-un picior (Romberg unipodal)
bull căderea spre una din părţile laterale indică vestibulul hipovalent
Probe dinamice
bull pacientul merge pe loc cu ochii icircnchiși fie 50 de pași (proba Fukuda) fie 2 minute (proba Unterberger)
bull bdquoproba mersului icircn steardquo icircn care pacientul după cacircteva deplasări faţă-spate cu ochii deschiși este rugat să continue
deplasarea de această dată cu ochii icircnchiși devierea de partea vestibulului hipovalent va determina descrierea unui
traseu asemănător unei stele
bull Nu trebuie să uităm de fiecare dată să investigăm clinic și funcţia cerebelului avacircnd icircn vedere rolul său extrem de
important icircn menţinerea posturii și a echilibrului
bull proba indice-nas icircn care pacientul după cacircteva mișcări de atingere direct a vacircrfului nasului cu fiecare index privind
drept icircnainte este rugat să repete mișcarea cu ochii icircnchiși
bull Proba permite evidenţierea unei dismetrii sau a tremorului intenţional semne de afectare cranial faţă de nucleii
vestibulari
bull proba adiadocokineziei ndash pacientul este pus să stea cu braţele icircntinse și să efectueze mișcări de răsucire a macircinilor cu
palmele icircn sus și icircn jos icircntacirci cu ochii deschiși și apoi cu ochii icircnchiși cacirct de repede poate
bull Apariţia unei diferenţe icircn mișcarea uneia din macircini indică de asemenea o leziune cerebeloasă
1048696 nicovala (diminuează amplitudinea mișcărilor miringo-maleare nesonore ndash căscat tuse)
1048696 scăriţa (cel mai ușor os din corp - 2mg - transmite modulat vibraţia sonoră la perilimfa)
mușchii osciculari
nervul facial
coarda tympani
3Tuba auditivă (tuba lui Eustachio)
face legătura cavotimpan-faringe
are rol icircn echilibrarea presiunilor
Urechea internă (regiunea labirintică)
bull Segmentul esenţial al urechii
bull Plasat icircn profunzimea osului temporal
bull Conţine elementele senzoriale pentru auz și echilibru
Urechea internă
1 Labirintul osos (vestibul canale semicirculare osoase melcul apeductul melcului)
2 Labirintul membranos (utricula sacula canale semicirculare membranoase sistem endolimfatic)
3 Lichide labirintice (perilimfa endolimfa)
Labirintul osos
2 porţiuni
bull anterioară (auditivă - melcul cohleea) ndash aici se găsește canalul spiral ce contine celule nervoase ganglionare = ggl Corti
bull posterioară (vestibulară - vestibul canale semicirculare)
Labirintul membranos
bull Sistem de cavităţi cuprinse icircn interiorul labirintului osos
bullComunică icircntre ele prin canale și formeaza un sistem icircnchis ce conţine endolimfa
bull Icircntre labirintul osos si cel membranos se află perilimfa
Labirintul membranos
Fiziologic se icircmparte icircn
Labirintul anterior (organul auzului)
Labirintul posterior (organul echilibrului (canalele semicirculare utricula sacula)
Labirintul anterior (canalul cohlear)
bull Cohleea este o spirală osoasă ce se icircnvacircrte de 25 ori icircn jurul unui ax
bull Icircntinsă cohleea se divide icircn 3 compartimente
scala vestibuli (membrana Reissner)
scala media (membrana bazilară)
scala tympani
bull Fereastra ovală este icircn scala vestibuli iar fereastra rotundă este icircn scala tympani
bull Deoarece fluidele sunt incompresibile fereastra ovală și rotundă trebuie să se miște icircn funcţie de ele
Audiţia
bull Audiţia este funcţia urechii de a percepe sunetele de anumite frecvenţe și intensităţii
bull Un sunet poate fi receptat pe cale otică fiziologică numită calea aeriană
bull Pragul minim al unui auz normal pentru conducerea aeriană este situat audiometric icircntre 0 și 30 dB
Audiţia
bull Sunetul mai este receptat și pe alte căi cum ar fi calea otică osoasă (mastoidă-cohlee) numită și conducerea osoasă ce
este parafiziologică la omul normal
bull Calea osoasă devine fiziopatologică atunci cacircnd este blocat complet sistemul de transmisie (de exemplu icircn ageneziile
meato-cavotimpanice)
bull Mai există și o posibilitate de conducere cartilaginoasă pe cartilajul tragal (asemănătoare cu conducerea osoasă)
bull Sunetele mai pot fi receptate și tactil palpator (icircn special cele grave ndash de exemplu la 16 Hz) dar și palestezic
(sensibilitatea vibratorie osoasă) Această receptare nu este icircnsă icircn mod normal transcohleară
Fiziologia auditiei
bull Urechea și nervul auditiv stau la baza mecanismului prin care un semnal acustic din spaţiu este transformat icircn potenţiale
neuronale de acţiune
bull Undele sonore se propagă icircn tot spaţiul din jurul extremităţii cefalice iar schimbările de presiune din CAE determină
vibraţia MBT Aceasta declanșează mișcarea oscioarelor
bull Mișcarea scăriţei pe fereastra ovală determină schimbarea presiunii icircn fluidele din urechea internă vibraţia membrane
bazilare și a organului Corti
bull Deplasarea stereocililor celulelor senzoriale este stimulul ce duce la transformarea vibraţiei mecanice
bull Impulsurile nervoase se propagă prin axonii nervului auditiv
Rolul urechii externe
bull Rol pasiv
bull Poate influenta propagarea sunetelor in spatiu rarr timpul icircn care semnalul sonor ajunge la MBT
bull Forma capului a pavilionului și a CAE pot afecta intensitatea sunetului
Rolul urechii externe
bull Pavilionul și CAE acţionează ca și camere de rezonanţă acustică rarr afectează presiunea aerului la nivelul MBT
bull La sunetele cu frecvenţă icircnaltă CAE acţionează ca un simplu tub rezonator deschis la un capăt
bull Lungimea acestuia determină icircn principal caracteristicile de rezonanţă (maxim la om la 25khz)
Rolul urechii externe
bull Caracteristici implicate icircn localizarea sunetului
diferenţele de intensitate sonoră dintre cele 2 urechi date de efectele rdquode confuzierdquo și ldquode umbrărdquo pentru stimulii de
frecvenţă icircnaltă depend foarte mult de poziţia sursei sonore icircn spaţiu
distanţa dintre urechi determină o diferenţă de timp icircntre sosirea sunetelor icircntr-o ureche si icircn alta (celulele din sistemul
nervos sunt foarte sensibile la aceste diferenţe mici de intensitate și timp interaural)
direcţia sunetului din jurul capului contribuie la localizarea sunetului
unele specii de animale au control voluntar asupra urechii externe și pot ajusta aceste caracteristici in avantajul lor
Rolul urechii medii
bull Transferarea energiei sonore din spaţiul deschis al CAE icircn fluidele cohleei prin vibraţia celor 3 oscioare
bull Mișcarea MBT ca răspuns la schimbarea de presiune din urechea externă duce la vibraţia lanţului
Rolul urechii medii
bull Vibraţia scăriţei icircn fereastra ovală (ca un piston) cauzează o diferenţă de presiune icircntre fereastra ovala și cea rotundă
bull Urechea medie servește ca un transformator mărește energia sonoră transmisă fluidelor cohleare
Organul Corti
bull Fiziologia urechii interne se confundă practic cu fiziologia organului Corti
bull Se găsește pe membrana bazilară formacircnd un fel de creastă pe toată lungimea peretelui posterior al canalului cohlear
Organul Corti
bull Este alcătuit din celule senzoriale
3500 celule ciliate interne
15000 celule ciliate externe
Organul Corti
1048696Celulele ciliate formează sinapse cu terminaţiile nervilor cohleari
bull Prin ganglionul spiral sunt trimiși axoni icircn nervul cohlear și icircn SNC icircn partea superioară a bulbului
bull Deplasarea cililor conduce la excitarea fibrelor nervoase
bull Informaţia ajunge la cortex pe calea auditivă
bull Sunete diferite sunt compuse din tonuri diferite
bull Tonul pur = o singura frecvenţă
bull Vocea este o combinaţie bogată de frecvenţe ce sunt așezate la intervale egale formacircnd armonice
bull Fluctuaţiile presiunii aerului = sunetele sunt captate de pavilion și transmise prin CAE
bull Forma urechii externe ajută la filtrarea sunetelor amplificacircnd unele frecvenţe și micsoracircnd altele
bull De la MT vibraţia se transmite prin lanţul oscicular la fereastra ovală
bull Pierderea auditivă ce apare icircnaintea ferestrei ovale = hipoacuzie de transmisie (conducerea osoasă este afectata)
bull Celulele păroase de pe membrana bazilară icircși au cilii icircn lichidul din scala media
bull Orice mișcare a scăriţei duce la mișcarea membrane bazilare ceea ce duce la depolarizarea celulei și formarea unui
potenţial de acţiune ce se transmite prin nv auditiv
bull O problemă la nivel cohlear = neurosenzitivă
Localizarea sunetului
Undele sonore cu frecvenţă joasă determină activarea membranei bazilare de lacircngă apexul cohlear
Sunetele cu frecvenţă intermediară activează porţiunea membranei bazilare situată icircntre apex şi cohlee
Sunetele cu frecvenţă icircnaltă activează membrana bazilară de la baza cohleei
Segmentul de conducere
bullCăile acustico-vestibulare = totalitatea formaţiunilor anatomice care conduc de la periferie spre ariile corticale influxuri
nervoase generate la nivelul ggl Corti maculelor și crestelor ampulare
Căile auditive
bullCăi senzoriale
bull 3 neuroni ndash urechea interna rarr cortex cohlear (interpretarea și analiza senzaţiilor auditive)
bull Protoneuronul ndash celula bipolar cu corpul icircn ggl Corti Dendritele fac sinapsa cu csenzoriale din ggl Corti axonii străbat
CAI și se grupează icircn nv Cohlear ce se termină icircn nucleii cohleari din trunchiul cerebral
Căile auditive
bullCăi senzoriale
bull 3 neuroni ndash urechea interna rarr cortex cohlear (interpretarea și analiza senzaţiilor auditive)
bull Protoneuronul ndash celula bipolar cu corpul icircn ggl Corti Dendritele fac sinapsa cu csenzoriale din ggl Corti axonii străbat
CAI și se grupează icircn nv Cohlear ce se termină icircn nucleii cohleari din trunchiul cerebral
Căile auditive
bull Deutoneuronul ndash corpii celulari icircn nucleii anterior și posterior ai trunchiului
bull Fibrele din cohlearul anterior se icircncrucișeaza cu lemniscul median pe partea mediană și apoi alcătuiesc lemnisul lateral
rarr coliculii inferiorirarr corpul geniculat medial de pe partea respectivă
bull Fibrele din cohlearul posterior se icircmpart in 2
12 rămacircn pe aceeași parte - lemnisul lateral
12 trec pe partea opusă - lemnisul lateral opus
Căile auditive
bull Al treilea neuron (talamocortical - corpii geniculaţi mediali)
bull Axonii lui formeaza fibrele talamotemporale și se termină icircn cortexul temporal
Scăderea acuităţii auditive
bull Icircn clinică scăderea acuităţii auditive se denumește prin doi termeni sinonimi
hipoacuzie (hipo + gr akouein ndash a auzi)
surditate (lat surditas)
bull Scăderea acuităţii poate fi
ușoară sau discretă (icircntre 30-50 dB)
moderată (icircntre 50-70 dB)
accentuată sau profundă (icircntre 70-90 dB)
resturi auditive (peste 90 dB)
cofoză (gr kophos ndash surd) sau anacuzie (inexcitabilitate cohleară sau surditate totală)
bull Surditatea poate fi unilaterală sau bilaterală (egală sau inegală)
Tipuri de surditate
bull Surditatea de tip transmisie este aceea icircn care conducerea osoasă este mai bună decacirct cea aeriană
bull Surditatea de tip percepţie este aceea icircn care conducerea aeriană este mai bună decacirct cea osoasă Surditatea de
percepţie sau recepţie poate fi
bullcohleară sau endocohleară (datoracircndu-se unor leziuni ale cohleei)
bullretrocohleară sau neurosenzorială (manifestată prin fatigabilitatea nervului sau prelungirea timpului de
transmitere a influxului nervos)
Cauze
Hipoacuzia de percepţie
bull Presbiacuzia ndash scăderea acuităţii auditive o data cu vacircrsta
bull Tumori cerebrale ndash neurinomul de acustic
bull Medicamente ndash aminoglicozide diuretice
bull Infecţii ndash parotidita meningita
bull Infecţii congenitale-rujeola herpes sifilis etc
bull Traumatisme sonore peste 90Db
bull Boala Meniere
Cauze
Hipoacuzia de transmisie
bull Obstrucţia conductului auditiv (cerumen tumoră)
bull Otita medie seroasă
bull Perforarea membranei timpanice
bull Colesteatomul ndash tumoră benignă icircn urechea medie
bull Otospongioza ndash dezvoltarea progresivă a unui os icircn urechea medie
Metode de determinare a scăderii acuităţii auditive
Acumetria fonică
Acumetria fonică icircși păstrează valoarea
bullicircn testarea intraoperatorie a procedeului efectuat
bullicircn urmărirea postoperatorie icircn cazul suspiciunii de labirintizare
Probele cu diapazonul
bull pentru testarea icircn conducere aeriană braţele diapazonului vor fi prezentate icircn plan frontal (icircn faţa meatului acustic
extern)
bull pentru testarea icircn conducere osoasă piciorul diapazonului va fi așezat pe mastoidă
bull diapazonul nu trebuie să vină icircn contact cu pavilionul urechii deoarece sunetul va fi transmis pe cale cartilaginoasă
Proba Weber
1048696 Proba Weber compară conducerile osoase ale celor două urechi Subiectul este instruit să precizeze icircn care ureche
percepe sunetul diapazonului
Proba Rinne
1048696 Proba Rinne compară conducerea aeriană cu conducerea osoasă de la aceeași ureche Subiectul este instruit să
spună icircn ce situaţie aude sunetul mai tare
Rinne pozitiv - sunetul este auzit mai tare icircn conducere aeriană Rinn pozitiv este caracteristic unui auz normal sau unei
hipoacuzii neurosenzoriale
Rinne negativ - sunetul este auzit mai tare icircn conducere osoasă Rinne negativ este specific unei hipoacuzii de
transmisie
Examenul audiometric
1048696 Examenul audiometric se realizează icircn mediu fără zgomot (camere sau cabine insonorizate)cu ajutorul audiometrului
1048696 Icircnainte de icircnceperea testelor audiometrice trebuie icircndeplinite mai multe cerinţe generale
vacircrsta minimă
subiectul nu trebuie expus la zgomot cu cel puţin două ore icircnainte de test
date despre auzul pacientului (care ureche este mai sănătoasă icircn ce icircmprejurări s-a modificat auzul etc)
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
bull dacă se cunoaște care ureche este mai bună se icircncepe testarea cu ea
bull se testează separat auzul de la fiecare ureche atacirct icircn conducere aeriană cacirct și icircn conducere osoasă frecvenţele acute
se testează primele deoarece frecvenţele grave exercită o acţiune de mascare asupra frecvenţelor acute putacircnd duce la
obţinerea unor praguri mai joase decacirct sunt icircn realitate
bull Frecvenţa de 1 kHz se testează din nou la sfacircrșit deoarece pacientul s-a obișnuit icircntre timp cu cerinţele testului
(necesitatea de a răspunde icircntr-adevăr la prag)
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
bull Sensiblitatea urechii umane la prag icircn funcţie defrecvenţă Se știe că transmisia sunetului se face icircn mod natural pe
cale ae riană (CA gt CO) Testarea sensibilităţii auditive pe cale osoasă este doar un artificiu necesar pentru a se putea
separa hipoacuziile de transmisie de hipoacuziile neurosenzoriale
bull Diferenţa de intensitate icircntre cele 2 căi de transmisie a sunetului este de aproximativ 35 dB
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
1048696 Curbele audiometrice normale sunt cele lacare pragurile nu sunt mai jos de 15 dB (la copii) și de 25 dB (la adulţi)
1048696 Pragurile din conducerea aeriană sunt suprapuse peste pragurile din conducerea osoasă
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
Hipoacuzia de transmisie
1048696 Apare icircn momentul icircn care pragurile din conducereaaeriană sunt situate mai jos decacirct normal icircn timp ce pragurile icircn
conducerea osoasă se găsesc icircn zona normalului Diferenţa dintre CA și CO se numește Rinne negativ audiometric
1048696 Icircn acest tip de hipoacuzii pierderea de auz este mai accentuată pe frecvenţele grave
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
Hipoacuzia neurosenzorială
1048696 Nu există o diferenţă mai mare de 5 dB icircntrepragurile din conducerea aeriană și cele din conducerea osoasă iar
pierderea de auz este mai importantă pe frecvenţele acute
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
Hipoacuzia mixtă
1048696 Icircn acest tip se icircntacirclnesc atacirct caracteristici ale hipoacuziilor de transmisie (icircn zona frecvenţelor grave) cacirct și caracteristici
ale hipoacuziilor neurosenzoriale (icircn zona frecvenţelor acute)
1048696 Hipoacuzia mixtă apare fie ca o hipoacuzie neurosenzorială la care s-a suprapus o componentă de transmisie icircn
deficitul auditiv fie ca o hipoacuzie de transmisie care sa labirintizat
Audiometria vocală
1048696 Capacitatea de a icircnţelege vorbirea este cel mai important aspect al funcţiei auditive umane
1048696 Evaluarea auzului pentru tonuri pure oferă informaţii despre sensibilitatea auzului dar numai informaţii limitate icircn ceea
ce priveşte capacitatea de comunicare interumană Este evidentă necesitatea evaluării prin stimulare specifică (foneme)
1048696 Vorbirea poate fi detectată la nivele de intensitate mai mici decacirct este necesar pentru icircnţelegerea cuvacircntului şi gradul
de icircnţelegere este legat de intensitatea semnalului de tipul semnalului (cuvinte monosilabice cuvinte bisilabice propoziţii
fraze)
Audiometria vocală
bull Stimulul testelor audiometriei vocale este vorbirea sau materialul fonetic
bull Acesta poate fi reprezentat de
cuvinte fără sens (logatomi)
propoziţii
numere
silabe
bull Testele inteligibilităţii vorbirii trebuie să icircndeplinească cacircteva condiţii
cuvintele din listă să aibă același număr de silabe
să nu existe cuvinte cu sens dublu
pronunţarea structurilor să fie fixă
cuvintele să facă parte din vocabularul subiectului
listele de cuvinte sau propoziţii să fie echilibrate fonetic
listele să fie echivalente din punctul de vedere al gradului de dificultate
să existe materiale calibrate
Tratament
bull Depinde de cauză
bullAntrenată de obstrucţia CAE ndash picături ce dizolvă dopurile de cerumen
bull Efuziuni lichidiene in urechea medie ndash timpanostomie
bull Copii-otita seroasă-adenoidectomie ndashpermite deschiderea trompei lui Eustachio
Prevenirea hipoacuziei
bull Pierderea auzului legată de icircnaintarea in vacircrstă nu poate fi prevenită
bullHipoacuzia cauzată de traumatisme severe ndash evitarea expunerii la zgomote puternice
bull Pentru expunerea profesională la zgomote se recomandă utilizarea de echipament fono-protector
bull Vaccinarea copiilor ndash reduce riscul de boli infecţioase ce pot duce la pierderea permanentă a funcţiei auditive
bull Evitarea anumitor medicamente care lezează nervului auditiv ndash aminoglicozide
Concluzii
bull Atenţie la zgomote puternice și de lungă durată ndash surditatea apare după 5-7 ani și va fi progresivă (Phil Collins
Beethoven Wagner)
bull Medicul ORL este cel care pune diagnosticul tratează și urmărește evoluţia surdităţilor ajutat de un department de
audiometrie bine utilat
Fiziologia sistemului vestibular
bull un proces complex la care concură informaţiile proprioceptive vizuale și vestibulare
bull existenţa unei polarizări morfologice a celulei receptoare vestibulare ndash importantă pentru a icircnţelege rolul labirintului
posterior icircn menţinerea echilibrului
bull această proprietate a celulelor ciliate se datorează amplasării kinocilului icircntotdeauna de aceeași parte a fasciculului de
stereocili la nivelul unei structuri receptoare
Labirintul posterior
bull Vestibulul - icircntre casa timpanului și CAI
bull Canalele semicirculare orientate icircn cele 3 dimensiuni ale spatiului
bullCS extern(orizontal)
bullCS superior
bullCS posterior
Lichidele labirintice
bull Labirintul membranos - endolimfă
bull Canalul cohlear - endolimfă de 2 tipuri
perilimfa
subtectorială (nutritivă)
supratectrorială (rol mecanic)
bull Perilimfa - mai abundentă la nivelul vestibulului ramplelor
bull Compoziţia chimică este diferita
perilimfa asymp lichid cerebrospinal (K darr(5-7 ll N uarr(135 150 ll) endolimfa 7mmoll Nauarr(135-150mmol endolimfaasymplichid
intracelular (K uarr140-160mmolil Nadarr13-16mmolil)
cortilimfa - concentraţie mare de Protein
Canalele semicirculare
bull Structurile ce stau la baza mecanismului vestibular de menţinere a echilibrului sunt reprezentate de canalele
semicirculare utricula și sacula
bull La nivelul utriculei și saculei organul receptor este organizat sub forma maculelor și este receptiv la modificări ale
acceleraţiei liniare
Utricula și sacula
bull Sunt cavităţi membranoase
bull Conţin fiecare o arie mică senzoriala (macula) de aproximativ 2 mm situată icircn plan orizontal pentru utriculă și respectiv
icircn plan vertical pentru saculă
bull Fiecare maculă este formată din celule paroase acoperite de o membrană gelatinoasă (otolitică) care conţine cristale
mici de carbonat de Ca și proteine ndashotoliţi
bull Macula utriculei detectează mișcarea capului icircn plan orizontal iar macula saculei icircn plan vertical
Macula saculei și utriculei
bull Este formată din celule paroase care prezintă
50 ndash 70 cili numiţi stereocili
1 cil voluminos și mai lung numit kinocil
sunt legate icircn partea superioară prin filamente de atașare subţiri
bull Deplasarea cililor icircn direcţia kinocilului produce deschiderea canalelor de K și de Ca cu producerea depolarizării
celulelor păroase
bull Deplasarea cililor icircn sens opus kinocilului determină hiperpolarizarea celulei
bull Celulele păroase descarcă neurotransmiţător care influenţează rata de descărcare a fibrelor vestibulare nervoase
componente a nervului vestibulocohlear VIII
1048696 Repaus 100 impsec
1048696 Depolarizare gt100impsec
1048696 Hiperpolarizare lt 100 impsec
bull Organul receptor este alcătuit din cellule de susţinere și celule ciliate ale căror cili sunt parţial icircnglobaţi icircntr-o masă
gelatinoasă formată din mucopolizaharide
bull Pe suprafaţa acesteia se află cristale de carbonat de calciu (otoliţi)
bull Sub acţiunea unei acceleraţii lineare greutatea membranei otolitice determină prin inerţie modificarea presiunii
exercitate asupra cililor determinacircnd deflectarea acestora
bull Se modifică astfel potenţialul de repaus si celulele senzoriale sunt stimulate
bull La baza celulelor ciliate se găsesc sinapsele cu fibrele aferente vestibulare
bull Celulele ciliate din criste și macule au principia structurale similare
bull Sunt mecanoreceptori ce răspund la forţe cu acţiune tangenţială asupra cililor
bull Celulele receptoare vestibulare sunt prevăzute cu un kinocil
bull Kinocilul este mobil situate icircn canalul semicircular orizontal (CSO) spre utriculă și icircn canalele verticale icircn partea opusă
utriculei
bull Kinocilul este plasat icircntotdeauna de aceeași parte a stereocililor aceasta conferă polaritatea morfologică a organelor
receptoare din canalele semicircular
Stereocilii
ceilalţi cili ai celulelor receptoare
(aproximativ 60 pentru fiecare celulă)
imobili
legaţi icircntre ei prin punţi
se mișcă solidar cu kinocilul
Fiziologia sistemului vestibular
La nivelul CSO
kinocilii sunt plasaţi icircntotdeauna spre utriculă
icircn canalele vertical kinocilii sunt plasaţi icircn sens opus utriculei
canalele semicircular sunt stimulate de acceleraţii angulare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Stimulii fiziologici ai aparatului vestibular = deplasarea icircn spaţiu a capului și corpului deplasări liniare și rotaţii)
bull Endolimfa este de 2ndash3 ori mai vacircscoasă decacirct apa rarr rotaţia capului icircn planul unui canal semicircular este urmată cu o
anumită latenţă de deplasarea endolimfei icircn sens opus (datorită forţelor de inerţie)
Fiziologia sistemului vestibular
bull Mișcarea capului este activă doar pe canalul semicircular icircn planul căruia se execută mișcarea de rotaţie
Activitatea sistemului vestibular respectă anumite legi cunoscute drept legile lui Ewald și Flourens
mișcările reacţionale motorii sunt icircn sensul mișcării endolimfei (Ewald)
icircn CSO curentul ampulipet este cel mai activ iar icircn cele verticale cel ampulifug (Ewald)
curentul endolimfatic cel mai activ dă sensul secusei rapide a nistagmusului (Ewald)
fiecare canal semicircular determină nistagmus icircn planul său (Flourens)
vertij și secusa rapidă icircn direcţia labirintului hipervalent
secusa lentă devierile segmentare și tronculare icircn direcţia labirintului
Hipovalent
Canalele semicirculare
Cupula
are o densitate apropiatăde a endolimfei
se mișcă sub acţiunea endolimfei ce se supune legii inerţiei deflectacircnd cilii senzoriali icircn direcţia curgerii endolimfei
Fiziologia sistemului vestibular
bull Curentul endolimfatic antrenează icircn mișcarea sa și cupula
bull Structura sa gelatinoasă icirci permite deplasarea la impulsuri foarte fine de mișcare a endolimfei
bullAplecarea cupulei de o parte sau alta a poziţiei de echilibru antrenează mișcarea fasciculului de stereocili și a kinocilului
Fiziologia sistemului vestibular
bull ieșirea kinocililor și stereocililor din starea de repaus modifică ratadescărcărilor impulsurilor nervoase la nivelul
terminaţiilor aferente ale celulelor ciliate
bull de la un vestibul (cel depolarizat) sunt transmise informaţii excitatorii spre centrii superiori iar de la celălalt
(hiperpolarizat) sunt transmise informaţii inhibitoare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Acest mecanism reprezintă baza neurofiziologică a reflexului vestibulo ocular vestibulo-(RVO) și intervine
icircn menţinerea echilibrului
icircn stabilizarea pe retină a cacircmpului vizual icircn timpul acceleraţiilor angulare sau liniare ale capului și corpului
icircn orientarea spaţială
Fiziologia sistemului vestibular
bull influxul nervos ce se formează icircn terminaţiile aferente ale protoneuronului vestibular este codificat și transmis mai
departe spre ganglionul Scarpa
bull prin axonii primului neuron al căii vestibulare informaţia ajunge la nucleii vestibulari
bull axonii fac sinapsă cu deutoneuronul căii vestibulare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Neuronii sunt de 2 tipuri
excitatori
inhibitori
bull Această proprietate se reflectă icircn transmiterea informaţiei vestibulare spre
nivelele superioare (cerebel)
nucleii oculomotori
motoneuronii din coarnele anterioare medulare
bull Transmiterea se realizează icircn mod selectiv (stimulator pe anumite căi și inhibitor pe altele)
Fiziologia sistemului vestibular
La nivelul CSO
bull kinocilii fiind orientaţi spre utriculă rarr deplasarea ampulipetă a endolimfei crește rata descărcărilor icircn terminaţiile
nervoase rarr apariţita unui influx nervos stimulator ce va fi transmis spre nucleii vestibulari
Fiziologia sistemului vestibular
bull Icircn canalele verticale deplasarea kinocililor spre utriculă declanșează un influx nervos inhibitor spre nuclei vestibulari
Detectarea poziţiei capului
bull Capul este icircn poziţie ridicatăverticală
macula utriculei este situată icircn poziţie orizontală și va detecta mișcările icircn plan orizontal
1048696 Stacircngadreapta
1048696 Icircnainteicircnapoi
macula saculei este situată icircn poziţie verticală și va detecta mișcarile icircn plan vertical
1048696 Susjos
1048696 Icircnainteicircnapoi
bull Capul este icircn poziţie orizontală
macula saculei este situată in poziţie orizontală și va detecta mișcările icircn plan orizontal
1048696 Stacircngadreapta
1048696 Icircnainteicircnapoi
Detectarea acceleraţiei liniare
bull Deplasarea capului determină o mișcare a otoliţilor icircn sens opus datorită densităţii de 2-3 ori mai mare decacirct a lichidului
din jur
bull Se produce o icircnclinare a cililor și secundar o depolarizare respectiv hiperpolarizare a celulelor păroase ( icircn funcţie de
tipul de Viteza de deplasare Rata de descărcare a fb nerv p ţ p inclinare spre kinocil sau invers)
bull Deplasarea are loc atacircta timp cacirct există acceleraţie
Reflexul vestibulo-ocular
bull La icircnclinarea capului se produce o modificare a poziţiei ochilor care ar duce la pierderea imaginii
bull Pentru menţinerea unei imagini stabile are loc o mișcare automată a globilor oculari icircn sens opus mișcării capului
bull Reflexul include canale semicirculare
1048696 nervul vestibular
1048696 fasciculul medial logitudinal
1048696 nucleii oculomotori
Căile vestibulare
bull Protoneuronul ndash ggl Scarpa situat in CAI Prelungirile dendridice formează nv Sacular și utricular iar axonii formeaza
nv vestibular
bull Deutoneuronul ndash nucleii vestibulari Axonii lor ndash mai multe tracturi cu diverse conexiuni
vestibulo-spinale - coordonarea mișcărilor capului și membrelor
vestibulo-cerebeloase - păstrarea echilibrului
conexiuni icircn nucleii oculomotori ndash reflexe oculocefalogire - urmărirea obiectelor cu privirea
vestibulo-corticale - conștientizarea poziţiei icircn spaţiu
conexiuni cu substanţa reticulată talamicapontină-realizarea mișcărilor nistagmice
Segmentul central al analizatorului
vestibulo-cohlear
bull Aria audio-senzorială - 41 Brodman de-a lungul șanţului Sylvius
bull Sunetele icircnalte sunt recepţionate icircn partea profundă a girusului iar cele joase icircn cea superficială
bull Ariile audiopsihică - 42 Brodman și audiognozica 22 Brodman - sediul percepţiei și gnozei sunetelor Lezarea lor
duce la surditate verbală (pacientul cu un auz și inteligenţă normale nu este capabil să icircnţeleagă nici un cuvacircnt perceput)
bull Ariile vestibulare-girusul temporal superior Lezarea lor duce la vertij spontan devieri conjugate ale capului si ochilor
bull Centrii secundari din girusul frontal superior și mijlociu
Lezarea lor duce la pierderea noţiunii de poziţie și tulburări apraxice la mers (postură icircnclinată icircn faţă pașii mici)
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Vertij ndash senzaţie de rotire a mediului icircnconjurător sau a subiectului
bull Fenomene vegetative
Greaţă
Paloare
Transpiraţii
Vărsături - periculoase deoarece prin repetare determină deshidratarea organismului ceea ce impune instituirea unui
tratament perfuzabil de reechilibrare
bull Obiectivarea clinică - nistagmusul = mișcare conjugată ritmică a globilor oculari alcătuită dintr-o fază lentă și una
rapidă
Nistagmusul
bull Faza lentă este origine vestibulară
bull Ia naștere la nivelul receptorilor vestibulari stimulaţi care trimit aferenţe stimulatoare spre nucleii vestibulari
ipsilaterali
bull De aici prin fasciculul longitudinal median sunt stimulaţi motoneuronii mușchilor drept intern ipsilateral și drept
extern contralateral ceea ce va determina rotirea globilor oculari icircn partea opusă canalului semicircular stimulat
bull Aceasta este secusa lentă a nistagmusului opusă direcţiei de rotaţie a capului
bull Secusa rapidă are sens invers celei lente
bull Este de fapt mișcarea de revenire a globilor oculari din poziţia laterală extremă spre poziţia de echilibru
bull Fiind mai ușor observabilă clinic s-a stabilit ca aceasta să definească sensul nistagmusului
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Alături de vertij poate surveni doar senzaţie de ameţeală și tulburări de echilibru
bull Ameţeala este o acuză importantă icircn racircndul populaţiei generale 5 din consultaţiile generale și 30 din
consultaţiile de specialitate
bull Simptomatologia descrisă este subiectivă și nu există nici o metodă obiectivă care să ateste prezenţa și gradul
ameţelii
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Ameţeala se poate datora unei perturbări survenite
La nivelul receptorilor senzoriali vestibulari din urechea internă (cristele ampulare și maculele utriculară și saculară) sau
nervul vestibular
La nivelul conexiunilor dintre nucleii vestibulari și diferite structuri ale nevraxului (cerebel nucleii nervilor oculomotori
cortexul cerebral)
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull O disfuncţie survenită icircn oricare din structurile amintite modifică procesul de generare integrare sau modulare a
stimulilor ce implică activarea sistemelor descrise mai sus și poate genera ameţeală sau vertij
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Informaţiile oferite de
vedere
proprioceptorii din talpă
receptorii vestibulari asigură echilibrul cu alte cuvinte ortostatismul și mersul corect
bullAcest proces complex de echilibrare permanentă la condiţiile mediului exterior se desfășoară icircn mod automat după un
model creat și icircnvăţat icircn primul an de viaţă
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Echilibrul nu are nici o conexiune externă directă cu Mediul
bull Nu există un organ propriu-zis al echilibrului
bull Echilibrul este menţinut datorită unui aport egal perfect simetric de informaţii ce ajung la nucleii vestibulari
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Impulsurile aferente influenţează inconștient poziţia capului și a corpului
bull Orice intervenţie bruscă sau lent progresivă ce ldquoderanjeazărdquo acest echilibru fiziologic intră icircn domeniul patologicului și
determină
vertij propriu-zis
nesiguranţă icircn mers sau icircn menţinerea poziţiei Ortostatice
Diagnostic diferenţial
Vertij adevărat
bull de origine vestibulară
1048696 rotator (aproape icircntotdeauna
Senzaţie de ameţeală
1048696 senzaţie de ldquobeţierdquo sau de kinetoză (rău de mișcare) această iluzie rotatorie de mișcare corespunde unei leziuni
periferice)
1048696 episodic
1048696 icircnsoţit de fenomene vegetative importante (greaţă vărsături transpiraţii tahicardie)
1048696 diminuat de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 sensul de rotaţie este spre vestibulul hi l
1048696 cvasi-permanentă
1048696 de intensitate scăzută
1048696 neinhibată de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 senzaţie de ldquocap tulburerdquo de ldquoneclaritate icircn gacircndirerdquo de plutire de icircnot icircn aer de năuceală
1048696 mișcarea unei ţinte luminoase agravează starea de ameţeală hipovalent
1048696 semnul obiectiv de evidenţiere a vertijului este nistagmusul
bull de origine non-vestibulară
1048696 senzaţia de icircnvacircrtire doar icircn cap
1048696 peisajul rămacircne nemișcat
1048696 nu apare nistagmus
Explorarea aparatului vestibular
bullCăutarea nistagmusului spontan
Icircn diferite poziţii ale globilor oculari se caută apariţia secuselor nistagmice
Pacientul este rugat să stea cu capul nemișcat și să privească iniţial drept icircnainte Apoi este rugat să privească pe racircnd
icircn cele 4 punct cardinale (20ordm) trecacircnd de fiecare dată prin privirea drept icircnainte
Explorarea aparatului vestibular
bull Pentru o mai bună fidelitate nistagmusul spontan se caută sub ochelari Frenzel (care au 20D și pacientul nupoate face
fixare vizuală atacirct timp cacirct icirci poartă iar examinatorul poate vedea foarte bine mișcarea globului ocular) sau cu camera icircn
infraroșu
bullCăutarea nistagmusului poziţional
decubit dorsal cu capul situat median și lateral (dreapta și stacircnga)
decubit lateral dreapta și stacircnga
poziţia Dix amp Hallpike
Deviaţii segmentare
bull Existenţa unui dezechilibru icircntre informaţiile primite de sistemul nervos central de la cele două vestibule rarr pe cale
reflexelor vestibulo-spinale deviaţii corespunzătoare a braţelor
Proba braţelor icircntinse
bull pacientul stă pe un scaun
bull fără să se spijine de spătar
bull cu ambele braţe icircntinse icircn faţă
bull cu indexul icircntins
bull este rugat să icircnchidă ochii și se urmărește devierea indexului icircn plan vertical sau orizontal
bull dacă aceasta apare devierea se face de partea vestibulului hipovalent
Proba indicaţiei
bull icircn aceeași poziţie
bull pacientul este rugat să indice cu fiecare index pe racircnd exact poziţia indexului examinatorului
bull după cacircteva mișcări efectuate cu ochii deschiși pentru a-și fixa icircn memorie reperul de indicat pacientul trebuie să repete
mișcarea cu ochii icircnchiși
bull icircn cazul unei afectări vestibulare pacientul nu va reuși cel puţin cu o macircnă să indice exact poziţia indexului
examinatorului
Proba Romberg
bull pacientul stă icircn picioare
bull cu vacircrfurile și călcacirciele lipite
bull braţele icircntinse icircn faţă
bull ochii icircnchiși
bull se notează impulsurile corpului care pot avea loc icircn plan frontal sau antero-posterior
bull această probă se poate sensibiliza fie ţinacircnd picioarele icircn tandem alternativ cu fiecare icircn faţă (Romberg sensibilizat) fie
ceracircnd pacientului să stea icircntr-un picior (Romberg unipodal)
bull căderea spre una din părţile laterale indică vestibulul hipovalent
Probe dinamice
bull pacientul merge pe loc cu ochii icircnchiși fie 50 de pași (proba Fukuda) fie 2 minute (proba Unterberger)
bull bdquoproba mersului icircn steardquo icircn care pacientul după cacircteva deplasări faţă-spate cu ochii deschiși este rugat să continue
deplasarea de această dată cu ochii icircnchiși devierea de partea vestibulului hipovalent va determina descrierea unui
traseu asemănător unei stele
bull Nu trebuie să uităm de fiecare dată să investigăm clinic și funcţia cerebelului avacircnd icircn vedere rolul său extrem de
important icircn menţinerea posturii și a echilibrului
bull proba indice-nas icircn care pacientul după cacircteva mișcări de atingere direct a vacircrfului nasului cu fiecare index privind
drept icircnainte este rugat să repete mișcarea cu ochii icircnchiși
bull Proba permite evidenţierea unei dismetrii sau a tremorului intenţional semne de afectare cranial faţă de nucleii
vestibulari
bull proba adiadocokineziei ndash pacientul este pus să stea cu braţele icircntinse și să efectueze mișcări de răsucire a macircinilor cu
palmele icircn sus și icircn jos icircntacirci cu ochii deschiși și apoi cu ochii icircnchiși cacirct de repede poate
bull Apariţia unei diferenţe icircn mișcarea uneia din macircini indică de asemenea o leziune cerebeloasă
Audiţia
bull Audiţia este funcţia urechii de a percepe sunetele de anumite frecvenţe și intensităţii
bull Un sunet poate fi receptat pe cale otică fiziologică numită calea aeriană
bull Pragul minim al unui auz normal pentru conducerea aeriană este situat audiometric icircntre 0 și 30 dB
Audiţia
bull Sunetul mai este receptat și pe alte căi cum ar fi calea otică osoasă (mastoidă-cohlee) numită și conducerea osoasă ce
este parafiziologică la omul normal
bull Calea osoasă devine fiziopatologică atunci cacircnd este blocat complet sistemul de transmisie (de exemplu icircn ageneziile
meato-cavotimpanice)
bull Mai există și o posibilitate de conducere cartilaginoasă pe cartilajul tragal (asemănătoare cu conducerea osoasă)
bull Sunetele mai pot fi receptate și tactil palpator (icircn special cele grave ndash de exemplu la 16 Hz) dar și palestezic
(sensibilitatea vibratorie osoasă) Această receptare nu este icircnsă icircn mod normal transcohleară
Fiziologia auditiei
bull Urechea și nervul auditiv stau la baza mecanismului prin care un semnal acustic din spaţiu este transformat icircn potenţiale
neuronale de acţiune
bull Undele sonore se propagă icircn tot spaţiul din jurul extremităţii cefalice iar schimbările de presiune din CAE determină
vibraţia MBT Aceasta declanșează mișcarea oscioarelor
bull Mișcarea scăriţei pe fereastra ovală determină schimbarea presiunii icircn fluidele din urechea internă vibraţia membrane
bazilare și a organului Corti
bull Deplasarea stereocililor celulelor senzoriale este stimulul ce duce la transformarea vibraţiei mecanice
bull Impulsurile nervoase se propagă prin axonii nervului auditiv
Rolul urechii externe
bull Rol pasiv
bull Poate influenta propagarea sunetelor in spatiu rarr timpul icircn care semnalul sonor ajunge la MBT
bull Forma capului a pavilionului și a CAE pot afecta intensitatea sunetului
Rolul urechii externe
bull Pavilionul și CAE acţionează ca și camere de rezonanţă acustică rarr afectează presiunea aerului la nivelul MBT
bull La sunetele cu frecvenţă icircnaltă CAE acţionează ca un simplu tub rezonator deschis la un capăt
bull Lungimea acestuia determină icircn principal caracteristicile de rezonanţă (maxim la om la 25khz)
Rolul urechii externe
bull Caracteristici implicate icircn localizarea sunetului
diferenţele de intensitate sonoră dintre cele 2 urechi date de efectele rdquode confuzierdquo și ldquode umbrărdquo pentru stimulii de
frecvenţă icircnaltă depend foarte mult de poziţia sursei sonore icircn spaţiu
distanţa dintre urechi determină o diferenţă de timp icircntre sosirea sunetelor icircntr-o ureche si icircn alta (celulele din sistemul
nervos sunt foarte sensibile la aceste diferenţe mici de intensitate și timp interaural)
direcţia sunetului din jurul capului contribuie la localizarea sunetului
unele specii de animale au control voluntar asupra urechii externe și pot ajusta aceste caracteristici in avantajul lor
Rolul urechii medii
bull Transferarea energiei sonore din spaţiul deschis al CAE icircn fluidele cohleei prin vibraţia celor 3 oscioare
bull Mișcarea MBT ca răspuns la schimbarea de presiune din urechea externă duce la vibraţia lanţului
Rolul urechii medii
bull Vibraţia scăriţei icircn fereastra ovală (ca un piston) cauzează o diferenţă de presiune icircntre fereastra ovala și cea rotundă
bull Urechea medie servește ca un transformator mărește energia sonoră transmisă fluidelor cohleare
Organul Corti
bull Fiziologia urechii interne se confundă practic cu fiziologia organului Corti
bull Se găsește pe membrana bazilară formacircnd un fel de creastă pe toată lungimea peretelui posterior al canalului cohlear
Organul Corti
bull Este alcătuit din celule senzoriale
3500 celule ciliate interne
15000 celule ciliate externe
Organul Corti
1048696Celulele ciliate formează sinapse cu terminaţiile nervilor cohleari
bull Prin ganglionul spiral sunt trimiși axoni icircn nervul cohlear și icircn SNC icircn partea superioară a bulbului
bull Deplasarea cililor conduce la excitarea fibrelor nervoase
bull Informaţia ajunge la cortex pe calea auditivă
bull Sunete diferite sunt compuse din tonuri diferite
bull Tonul pur = o singura frecvenţă
bull Vocea este o combinaţie bogată de frecvenţe ce sunt așezate la intervale egale formacircnd armonice
bull Fluctuaţiile presiunii aerului = sunetele sunt captate de pavilion și transmise prin CAE
bull Forma urechii externe ajută la filtrarea sunetelor amplificacircnd unele frecvenţe și micsoracircnd altele
bull De la MT vibraţia se transmite prin lanţul oscicular la fereastra ovală
bull Pierderea auditivă ce apare icircnaintea ferestrei ovale = hipoacuzie de transmisie (conducerea osoasă este afectata)
bull Celulele păroase de pe membrana bazilară icircși au cilii icircn lichidul din scala media
bull Orice mișcare a scăriţei duce la mișcarea membrane bazilare ceea ce duce la depolarizarea celulei și formarea unui
potenţial de acţiune ce se transmite prin nv auditiv
bull O problemă la nivel cohlear = neurosenzitivă
Localizarea sunetului
Undele sonore cu frecvenţă joasă determină activarea membranei bazilare de lacircngă apexul cohlear
Sunetele cu frecvenţă intermediară activează porţiunea membranei bazilare situată icircntre apex şi cohlee
Sunetele cu frecvenţă icircnaltă activează membrana bazilară de la baza cohleei
Segmentul de conducere
bullCăile acustico-vestibulare = totalitatea formaţiunilor anatomice care conduc de la periferie spre ariile corticale influxuri
nervoase generate la nivelul ggl Corti maculelor și crestelor ampulare
Căile auditive
bullCăi senzoriale
bull 3 neuroni ndash urechea interna rarr cortex cohlear (interpretarea și analiza senzaţiilor auditive)
bull Protoneuronul ndash celula bipolar cu corpul icircn ggl Corti Dendritele fac sinapsa cu csenzoriale din ggl Corti axonii străbat
CAI și se grupează icircn nv Cohlear ce se termină icircn nucleii cohleari din trunchiul cerebral
Căile auditive
bullCăi senzoriale
bull 3 neuroni ndash urechea interna rarr cortex cohlear (interpretarea și analiza senzaţiilor auditive)
bull Protoneuronul ndash celula bipolar cu corpul icircn ggl Corti Dendritele fac sinapsa cu csenzoriale din ggl Corti axonii străbat
CAI și se grupează icircn nv Cohlear ce se termină icircn nucleii cohleari din trunchiul cerebral
Căile auditive
bull Deutoneuronul ndash corpii celulari icircn nucleii anterior și posterior ai trunchiului
bull Fibrele din cohlearul anterior se icircncrucișeaza cu lemniscul median pe partea mediană și apoi alcătuiesc lemnisul lateral
rarr coliculii inferiorirarr corpul geniculat medial de pe partea respectivă
bull Fibrele din cohlearul posterior se icircmpart in 2
12 rămacircn pe aceeași parte - lemnisul lateral
12 trec pe partea opusă - lemnisul lateral opus
Căile auditive
bull Al treilea neuron (talamocortical - corpii geniculaţi mediali)
bull Axonii lui formeaza fibrele talamotemporale și se termină icircn cortexul temporal
Scăderea acuităţii auditive
bull Icircn clinică scăderea acuităţii auditive se denumește prin doi termeni sinonimi
hipoacuzie (hipo + gr akouein ndash a auzi)
surditate (lat surditas)
bull Scăderea acuităţii poate fi
ușoară sau discretă (icircntre 30-50 dB)
moderată (icircntre 50-70 dB)
accentuată sau profundă (icircntre 70-90 dB)
resturi auditive (peste 90 dB)
cofoză (gr kophos ndash surd) sau anacuzie (inexcitabilitate cohleară sau surditate totală)
bull Surditatea poate fi unilaterală sau bilaterală (egală sau inegală)
Tipuri de surditate
bull Surditatea de tip transmisie este aceea icircn care conducerea osoasă este mai bună decacirct cea aeriană
bull Surditatea de tip percepţie este aceea icircn care conducerea aeriană este mai bună decacirct cea osoasă Surditatea de
percepţie sau recepţie poate fi
bullcohleară sau endocohleară (datoracircndu-se unor leziuni ale cohleei)
bullretrocohleară sau neurosenzorială (manifestată prin fatigabilitatea nervului sau prelungirea timpului de
transmitere a influxului nervos)
Cauze
Hipoacuzia de percepţie
bull Presbiacuzia ndash scăderea acuităţii auditive o data cu vacircrsta
bull Tumori cerebrale ndash neurinomul de acustic
bull Medicamente ndash aminoglicozide diuretice
bull Infecţii ndash parotidita meningita
bull Infecţii congenitale-rujeola herpes sifilis etc
bull Traumatisme sonore peste 90Db
bull Boala Meniere
Cauze
Hipoacuzia de transmisie
bull Obstrucţia conductului auditiv (cerumen tumoră)
bull Otita medie seroasă
bull Perforarea membranei timpanice
bull Colesteatomul ndash tumoră benignă icircn urechea medie
bull Otospongioza ndash dezvoltarea progresivă a unui os icircn urechea medie
Metode de determinare a scăderii acuităţii auditive
Acumetria fonică
Acumetria fonică icircși păstrează valoarea
bullicircn testarea intraoperatorie a procedeului efectuat
bullicircn urmărirea postoperatorie icircn cazul suspiciunii de labirintizare
Probele cu diapazonul
bull pentru testarea icircn conducere aeriană braţele diapazonului vor fi prezentate icircn plan frontal (icircn faţa meatului acustic
extern)
bull pentru testarea icircn conducere osoasă piciorul diapazonului va fi așezat pe mastoidă
bull diapazonul nu trebuie să vină icircn contact cu pavilionul urechii deoarece sunetul va fi transmis pe cale cartilaginoasă
Proba Weber
1048696 Proba Weber compară conducerile osoase ale celor două urechi Subiectul este instruit să precizeze icircn care ureche
percepe sunetul diapazonului
Proba Rinne
1048696 Proba Rinne compară conducerea aeriană cu conducerea osoasă de la aceeași ureche Subiectul este instruit să
spună icircn ce situaţie aude sunetul mai tare
Rinne pozitiv - sunetul este auzit mai tare icircn conducere aeriană Rinn pozitiv este caracteristic unui auz normal sau unei
hipoacuzii neurosenzoriale
Rinne negativ - sunetul este auzit mai tare icircn conducere osoasă Rinne negativ este specific unei hipoacuzii de
transmisie
Examenul audiometric
1048696 Examenul audiometric se realizează icircn mediu fără zgomot (camere sau cabine insonorizate)cu ajutorul audiometrului
1048696 Icircnainte de icircnceperea testelor audiometrice trebuie icircndeplinite mai multe cerinţe generale
vacircrsta minimă
subiectul nu trebuie expus la zgomot cu cel puţin două ore icircnainte de test
date despre auzul pacientului (care ureche este mai sănătoasă icircn ce icircmprejurări s-a modificat auzul etc)
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
bull dacă se cunoaște care ureche este mai bună se icircncepe testarea cu ea
bull se testează separat auzul de la fiecare ureche atacirct icircn conducere aeriană cacirct și icircn conducere osoasă frecvenţele acute
se testează primele deoarece frecvenţele grave exercită o acţiune de mascare asupra frecvenţelor acute putacircnd duce la
obţinerea unor praguri mai joase decacirct sunt icircn realitate
bull Frecvenţa de 1 kHz se testează din nou la sfacircrșit deoarece pacientul s-a obișnuit icircntre timp cu cerinţele testului
(necesitatea de a răspunde icircntr-adevăr la prag)
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
bull Sensiblitatea urechii umane la prag icircn funcţie defrecvenţă Se știe că transmisia sunetului se face icircn mod natural pe
cale ae riană (CA gt CO) Testarea sensibilităţii auditive pe cale osoasă este doar un artificiu necesar pentru a se putea
separa hipoacuziile de transmisie de hipoacuziile neurosenzoriale
bull Diferenţa de intensitate icircntre cele 2 căi de transmisie a sunetului este de aproximativ 35 dB
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
1048696 Curbele audiometrice normale sunt cele lacare pragurile nu sunt mai jos de 15 dB (la copii) și de 25 dB (la adulţi)
1048696 Pragurile din conducerea aeriană sunt suprapuse peste pragurile din conducerea osoasă
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
Hipoacuzia de transmisie
1048696 Apare icircn momentul icircn care pragurile din conducereaaeriană sunt situate mai jos decacirct normal icircn timp ce pragurile icircn
conducerea osoasă se găsesc icircn zona normalului Diferenţa dintre CA și CO se numește Rinne negativ audiometric
1048696 Icircn acest tip de hipoacuzii pierderea de auz este mai accentuată pe frecvenţele grave
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
Hipoacuzia neurosenzorială
1048696 Nu există o diferenţă mai mare de 5 dB icircntrepragurile din conducerea aeriană și cele din conducerea osoasă iar
pierderea de auz este mai importantă pe frecvenţele acute
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
Hipoacuzia mixtă
1048696 Icircn acest tip se icircntacirclnesc atacirct caracteristici ale hipoacuziilor de transmisie (icircn zona frecvenţelor grave) cacirct și caracteristici
ale hipoacuziilor neurosenzoriale (icircn zona frecvenţelor acute)
1048696 Hipoacuzia mixtă apare fie ca o hipoacuzie neurosenzorială la care s-a suprapus o componentă de transmisie icircn
deficitul auditiv fie ca o hipoacuzie de transmisie care sa labirintizat
Audiometria vocală
1048696 Capacitatea de a icircnţelege vorbirea este cel mai important aspect al funcţiei auditive umane
1048696 Evaluarea auzului pentru tonuri pure oferă informaţii despre sensibilitatea auzului dar numai informaţii limitate icircn ceea
ce priveşte capacitatea de comunicare interumană Este evidentă necesitatea evaluării prin stimulare specifică (foneme)
1048696 Vorbirea poate fi detectată la nivele de intensitate mai mici decacirct este necesar pentru icircnţelegerea cuvacircntului şi gradul
de icircnţelegere este legat de intensitatea semnalului de tipul semnalului (cuvinte monosilabice cuvinte bisilabice propoziţii
fraze)
Audiometria vocală
bull Stimulul testelor audiometriei vocale este vorbirea sau materialul fonetic
bull Acesta poate fi reprezentat de
cuvinte fără sens (logatomi)
propoziţii
numere
silabe
bull Testele inteligibilităţii vorbirii trebuie să icircndeplinească cacircteva condiţii
cuvintele din listă să aibă același număr de silabe
să nu existe cuvinte cu sens dublu
pronunţarea structurilor să fie fixă
cuvintele să facă parte din vocabularul subiectului
listele de cuvinte sau propoziţii să fie echilibrate fonetic
listele să fie echivalente din punctul de vedere al gradului de dificultate
să existe materiale calibrate
Tratament
bull Depinde de cauză
bullAntrenată de obstrucţia CAE ndash picături ce dizolvă dopurile de cerumen
bull Efuziuni lichidiene in urechea medie ndash timpanostomie
bull Copii-otita seroasă-adenoidectomie ndashpermite deschiderea trompei lui Eustachio
Prevenirea hipoacuziei
bull Pierderea auzului legată de icircnaintarea in vacircrstă nu poate fi prevenită
bullHipoacuzia cauzată de traumatisme severe ndash evitarea expunerii la zgomote puternice
bull Pentru expunerea profesională la zgomote se recomandă utilizarea de echipament fono-protector
bull Vaccinarea copiilor ndash reduce riscul de boli infecţioase ce pot duce la pierderea permanentă a funcţiei auditive
bull Evitarea anumitor medicamente care lezează nervului auditiv ndash aminoglicozide
Concluzii
bull Atenţie la zgomote puternice și de lungă durată ndash surditatea apare după 5-7 ani și va fi progresivă (Phil Collins
Beethoven Wagner)
bull Medicul ORL este cel care pune diagnosticul tratează și urmărește evoluţia surdităţilor ajutat de un department de
audiometrie bine utilat
Fiziologia sistemului vestibular
bull un proces complex la care concură informaţiile proprioceptive vizuale și vestibulare
bull existenţa unei polarizări morfologice a celulei receptoare vestibulare ndash importantă pentru a icircnţelege rolul labirintului
posterior icircn menţinerea echilibrului
bull această proprietate a celulelor ciliate se datorează amplasării kinocilului icircntotdeauna de aceeași parte a fasciculului de
stereocili la nivelul unei structuri receptoare
Labirintul posterior
bull Vestibulul - icircntre casa timpanului și CAI
bull Canalele semicirculare orientate icircn cele 3 dimensiuni ale spatiului
bullCS extern(orizontal)
bullCS superior
bullCS posterior
Lichidele labirintice
bull Labirintul membranos - endolimfă
bull Canalul cohlear - endolimfă de 2 tipuri
perilimfa
subtectorială (nutritivă)
supratectrorială (rol mecanic)
bull Perilimfa - mai abundentă la nivelul vestibulului ramplelor
bull Compoziţia chimică este diferita
perilimfa asymp lichid cerebrospinal (K darr(5-7 ll N uarr(135 150 ll) endolimfa 7mmoll Nauarr(135-150mmol endolimfaasymplichid
intracelular (K uarr140-160mmolil Nadarr13-16mmolil)
cortilimfa - concentraţie mare de Protein
Canalele semicirculare
bull Structurile ce stau la baza mecanismului vestibular de menţinere a echilibrului sunt reprezentate de canalele
semicirculare utricula și sacula
bull La nivelul utriculei și saculei organul receptor este organizat sub forma maculelor și este receptiv la modificări ale
acceleraţiei liniare
Utricula și sacula
bull Sunt cavităţi membranoase
bull Conţin fiecare o arie mică senzoriala (macula) de aproximativ 2 mm situată icircn plan orizontal pentru utriculă și respectiv
icircn plan vertical pentru saculă
bull Fiecare maculă este formată din celule paroase acoperite de o membrană gelatinoasă (otolitică) care conţine cristale
mici de carbonat de Ca și proteine ndashotoliţi
bull Macula utriculei detectează mișcarea capului icircn plan orizontal iar macula saculei icircn plan vertical
Macula saculei și utriculei
bull Este formată din celule paroase care prezintă
50 ndash 70 cili numiţi stereocili
1 cil voluminos și mai lung numit kinocil
sunt legate icircn partea superioară prin filamente de atașare subţiri
bull Deplasarea cililor icircn direcţia kinocilului produce deschiderea canalelor de K și de Ca cu producerea depolarizării
celulelor păroase
bull Deplasarea cililor icircn sens opus kinocilului determină hiperpolarizarea celulei
bull Celulele păroase descarcă neurotransmiţător care influenţează rata de descărcare a fibrelor vestibulare nervoase
componente a nervului vestibulocohlear VIII
1048696 Repaus 100 impsec
1048696 Depolarizare gt100impsec
1048696 Hiperpolarizare lt 100 impsec
bull Organul receptor este alcătuit din cellule de susţinere și celule ciliate ale căror cili sunt parţial icircnglobaţi icircntr-o masă
gelatinoasă formată din mucopolizaharide
bull Pe suprafaţa acesteia se află cristale de carbonat de calciu (otoliţi)
bull Sub acţiunea unei acceleraţii lineare greutatea membranei otolitice determină prin inerţie modificarea presiunii
exercitate asupra cililor determinacircnd deflectarea acestora
bull Se modifică astfel potenţialul de repaus si celulele senzoriale sunt stimulate
bull La baza celulelor ciliate se găsesc sinapsele cu fibrele aferente vestibulare
bull Celulele ciliate din criste și macule au principia structurale similare
bull Sunt mecanoreceptori ce răspund la forţe cu acţiune tangenţială asupra cililor
bull Celulele receptoare vestibulare sunt prevăzute cu un kinocil
bull Kinocilul este mobil situate icircn canalul semicircular orizontal (CSO) spre utriculă și icircn canalele verticale icircn partea opusă
utriculei
bull Kinocilul este plasat icircntotdeauna de aceeași parte a stereocililor aceasta conferă polaritatea morfologică a organelor
receptoare din canalele semicircular
Stereocilii
ceilalţi cili ai celulelor receptoare
(aproximativ 60 pentru fiecare celulă)
imobili
legaţi icircntre ei prin punţi
se mișcă solidar cu kinocilul
Fiziologia sistemului vestibular
La nivelul CSO
kinocilii sunt plasaţi icircntotdeauna spre utriculă
icircn canalele vertical kinocilii sunt plasaţi icircn sens opus utriculei
canalele semicircular sunt stimulate de acceleraţii angulare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Stimulii fiziologici ai aparatului vestibular = deplasarea icircn spaţiu a capului și corpului deplasări liniare și rotaţii)
bull Endolimfa este de 2ndash3 ori mai vacircscoasă decacirct apa rarr rotaţia capului icircn planul unui canal semicircular este urmată cu o
anumită latenţă de deplasarea endolimfei icircn sens opus (datorită forţelor de inerţie)
Fiziologia sistemului vestibular
bull Mișcarea capului este activă doar pe canalul semicircular icircn planul căruia se execută mișcarea de rotaţie
Activitatea sistemului vestibular respectă anumite legi cunoscute drept legile lui Ewald și Flourens
mișcările reacţionale motorii sunt icircn sensul mișcării endolimfei (Ewald)
icircn CSO curentul ampulipet este cel mai activ iar icircn cele verticale cel ampulifug (Ewald)
curentul endolimfatic cel mai activ dă sensul secusei rapide a nistagmusului (Ewald)
fiecare canal semicircular determină nistagmus icircn planul său (Flourens)
vertij și secusa rapidă icircn direcţia labirintului hipervalent
secusa lentă devierile segmentare și tronculare icircn direcţia labirintului
Hipovalent
Canalele semicirculare
Cupula
are o densitate apropiatăde a endolimfei
se mișcă sub acţiunea endolimfei ce se supune legii inerţiei deflectacircnd cilii senzoriali icircn direcţia curgerii endolimfei
Fiziologia sistemului vestibular
bull Curentul endolimfatic antrenează icircn mișcarea sa și cupula
bull Structura sa gelatinoasă icirci permite deplasarea la impulsuri foarte fine de mișcare a endolimfei
bullAplecarea cupulei de o parte sau alta a poziţiei de echilibru antrenează mișcarea fasciculului de stereocili și a kinocilului
Fiziologia sistemului vestibular
bull ieșirea kinocililor și stereocililor din starea de repaus modifică ratadescărcărilor impulsurilor nervoase la nivelul
terminaţiilor aferente ale celulelor ciliate
bull de la un vestibul (cel depolarizat) sunt transmise informaţii excitatorii spre centrii superiori iar de la celălalt
(hiperpolarizat) sunt transmise informaţii inhibitoare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Acest mecanism reprezintă baza neurofiziologică a reflexului vestibulo ocular vestibulo-(RVO) și intervine
icircn menţinerea echilibrului
icircn stabilizarea pe retină a cacircmpului vizual icircn timpul acceleraţiilor angulare sau liniare ale capului și corpului
icircn orientarea spaţială
Fiziologia sistemului vestibular
bull influxul nervos ce se formează icircn terminaţiile aferente ale protoneuronului vestibular este codificat și transmis mai
departe spre ganglionul Scarpa
bull prin axonii primului neuron al căii vestibulare informaţia ajunge la nucleii vestibulari
bull axonii fac sinapsă cu deutoneuronul căii vestibulare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Neuronii sunt de 2 tipuri
excitatori
inhibitori
bull Această proprietate se reflectă icircn transmiterea informaţiei vestibulare spre
nivelele superioare (cerebel)
nucleii oculomotori
motoneuronii din coarnele anterioare medulare
bull Transmiterea se realizează icircn mod selectiv (stimulator pe anumite căi și inhibitor pe altele)
Fiziologia sistemului vestibular
La nivelul CSO
bull kinocilii fiind orientaţi spre utriculă rarr deplasarea ampulipetă a endolimfei crește rata descărcărilor icircn terminaţiile
nervoase rarr apariţita unui influx nervos stimulator ce va fi transmis spre nucleii vestibulari
Fiziologia sistemului vestibular
bull Icircn canalele verticale deplasarea kinocililor spre utriculă declanșează un influx nervos inhibitor spre nuclei vestibulari
Detectarea poziţiei capului
bull Capul este icircn poziţie ridicatăverticală
macula utriculei este situată icircn poziţie orizontală și va detecta mișcările icircn plan orizontal
1048696 Stacircngadreapta
1048696 Icircnainteicircnapoi
macula saculei este situată icircn poziţie verticală și va detecta mișcarile icircn plan vertical
1048696 Susjos
1048696 Icircnainteicircnapoi
bull Capul este icircn poziţie orizontală
macula saculei este situată in poziţie orizontală și va detecta mișcările icircn plan orizontal
1048696 Stacircngadreapta
1048696 Icircnainteicircnapoi
Detectarea acceleraţiei liniare
bull Deplasarea capului determină o mișcare a otoliţilor icircn sens opus datorită densităţii de 2-3 ori mai mare decacirct a lichidului
din jur
bull Se produce o icircnclinare a cililor și secundar o depolarizare respectiv hiperpolarizare a celulelor păroase ( icircn funcţie de
tipul de Viteza de deplasare Rata de descărcare a fb nerv p ţ p inclinare spre kinocil sau invers)
bull Deplasarea are loc atacircta timp cacirct există acceleraţie
Reflexul vestibulo-ocular
bull La icircnclinarea capului se produce o modificare a poziţiei ochilor care ar duce la pierderea imaginii
bull Pentru menţinerea unei imagini stabile are loc o mișcare automată a globilor oculari icircn sens opus mișcării capului
bull Reflexul include canale semicirculare
1048696 nervul vestibular
1048696 fasciculul medial logitudinal
1048696 nucleii oculomotori
Căile vestibulare
bull Protoneuronul ndash ggl Scarpa situat in CAI Prelungirile dendridice formează nv Sacular și utricular iar axonii formeaza
nv vestibular
bull Deutoneuronul ndash nucleii vestibulari Axonii lor ndash mai multe tracturi cu diverse conexiuni
vestibulo-spinale - coordonarea mișcărilor capului și membrelor
vestibulo-cerebeloase - păstrarea echilibrului
conexiuni icircn nucleii oculomotori ndash reflexe oculocefalogire - urmărirea obiectelor cu privirea
vestibulo-corticale - conștientizarea poziţiei icircn spaţiu
conexiuni cu substanţa reticulată talamicapontină-realizarea mișcărilor nistagmice
Segmentul central al analizatorului
vestibulo-cohlear
bull Aria audio-senzorială - 41 Brodman de-a lungul șanţului Sylvius
bull Sunetele icircnalte sunt recepţionate icircn partea profundă a girusului iar cele joase icircn cea superficială
bull Ariile audiopsihică - 42 Brodman și audiognozica 22 Brodman - sediul percepţiei și gnozei sunetelor Lezarea lor
duce la surditate verbală (pacientul cu un auz și inteligenţă normale nu este capabil să icircnţeleagă nici un cuvacircnt perceput)
bull Ariile vestibulare-girusul temporal superior Lezarea lor duce la vertij spontan devieri conjugate ale capului si ochilor
bull Centrii secundari din girusul frontal superior și mijlociu
Lezarea lor duce la pierderea noţiunii de poziţie și tulburări apraxice la mers (postură icircnclinată icircn faţă pașii mici)
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Vertij ndash senzaţie de rotire a mediului icircnconjurător sau a subiectului
bull Fenomene vegetative
Greaţă
Paloare
Transpiraţii
Vărsături - periculoase deoarece prin repetare determină deshidratarea organismului ceea ce impune instituirea unui
tratament perfuzabil de reechilibrare
bull Obiectivarea clinică - nistagmusul = mișcare conjugată ritmică a globilor oculari alcătuită dintr-o fază lentă și una
rapidă
Nistagmusul
bull Faza lentă este origine vestibulară
bull Ia naștere la nivelul receptorilor vestibulari stimulaţi care trimit aferenţe stimulatoare spre nucleii vestibulari
ipsilaterali
bull De aici prin fasciculul longitudinal median sunt stimulaţi motoneuronii mușchilor drept intern ipsilateral și drept
extern contralateral ceea ce va determina rotirea globilor oculari icircn partea opusă canalului semicircular stimulat
bull Aceasta este secusa lentă a nistagmusului opusă direcţiei de rotaţie a capului
bull Secusa rapidă are sens invers celei lente
bull Este de fapt mișcarea de revenire a globilor oculari din poziţia laterală extremă spre poziţia de echilibru
bull Fiind mai ușor observabilă clinic s-a stabilit ca aceasta să definească sensul nistagmusului
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Alături de vertij poate surveni doar senzaţie de ameţeală și tulburări de echilibru
bull Ameţeala este o acuză importantă icircn racircndul populaţiei generale 5 din consultaţiile generale și 30 din
consultaţiile de specialitate
bull Simptomatologia descrisă este subiectivă și nu există nici o metodă obiectivă care să ateste prezenţa și gradul
ameţelii
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Ameţeala se poate datora unei perturbări survenite
La nivelul receptorilor senzoriali vestibulari din urechea internă (cristele ampulare și maculele utriculară și saculară) sau
nervul vestibular
La nivelul conexiunilor dintre nucleii vestibulari și diferite structuri ale nevraxului (cerebel nucleii nervilor oculomotori
cortexul cerebral)
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull O disfuncţie survenită icircn oricare din structurile amintite modifică procesul de generare integrare sau modulare a
stimulilor ce implică activarea sistemelor descrise mai sus și poate genera ameţeală sau vertij
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Informaţiile oferite de
vedere
proprioceptorii din talpă
receptorii vestibulari asigură echilibrul cu alte cuvinte ortostatismul și mersul corect
bullAcest proces complex de echilibrare permanentă la condiţiile mediului exterior se desfășoară icircn mod automat după un
model creat și icircnvăţat icircn primul an de viaţă
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Echilibrul nu are nici o conexiune externă directă cu Mediul
bull Nu există un organ propriu-zis al echilibrului
bull Echilibrul este menţinut datorită unui aport egal perfect simetric de informaţii ce ajung la nucleii vestibulari
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Impulsurile aferente influenţează inconștient poziţia capului și a corpului
bull Orice intervenţie bruscă sau lent progresivă ce ldquoderanjeazărdquo acest echilibru fiziologic intră icircn domeniul patologicului și
determină
vertij propriu-zis
nesiguranţă icircn mers sau icircn menţinerea poziţiei Ortostatice
Diagnostic diferenţial
Vertij adevărat
bull de origine vestibulară
1048696 rotator (aproape icircntotdeauna
Senzaţie de ameţeală
1048696 senzaţie de ldquobeţierdquo sau de kinetoză (rău de mișcare) această iluzie rotatorie de mișcare corespunde unei leziuni
periferice)
1048696 episodic
1048696 icircnsoţit de fenomene vegetative importante (greaţă vărsături transpiraţii tahicardie)
1048696 diminuat de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 sensul de rotaţie este spre vestibulul hi l
1048696 cvasi-permanentă
1048696 de intensitate scăzută
1048696 neinhibată de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 senzaţie de ldquocap tulburerdquo de ldquoneclaritate icircn gacircndirerdquo de plutire de icircnot icircn aer de năuceală
1048696 mișcarea unei ţinte luminoase agravează starea de ameţeală hipovalent
1048696 semnul obiectiv de evidenţiere a vertijului este nistagmusul
bull de origine non-vestibulară
1048696 senzaţia de icircnvacircrtire doar icircn cap
1048696 peisajul rămacircne nemișcat
1048696 nu apare nistagmus
Explorarea aparatului vestibular
bullCăutarea nistagmusului spontan
Icircn diferite poziţii ale globilor oculari se caută apariţia secuselor nistagmice
Pacientul este rugat să stea cu capul nemișcat și să privească iniţial drept icircnainte Apoi este rugat să privească pe racircnd
icircn cele 4 punct cardinale (20ordm) trecacircnd de fiecare dată prin privirea drept icircnainte
Explorarea aparatului vestibular
bull Pentru o mai bună fidelitate nistagmusul spontan se caută sub ochelari Frenzel (care au 20D și pacientul nupoate face
fixare vizuală atacirct timp cacirct icirci poartă iar examinatorul poate vedea foarte bine mișcarea globului ocular) sau cu camera icircn
infraroșu
bullCăutarea nistagmusului poziţional
decubit dorsal cu capul situat median și lateral (dreapta și stacircnga)
decubit lateral dreapta și stacircnga
poziţia Dix amp Hallpike
Deviaţii segmentare
bull Existenţa unui dezechilibru icircntre informaţiile primite de sistemul nervos central de la cele două vestibule rarr pe cale
reflexelor vestibulo-spinale deviaţii corespunzătoare a braţelor
Proba braţelor icircntinse
bull pacientul stă pe un scaun
bull fără să se spijine de spătar
bull cu ambele braţe icircntinse icircn faţă
bull cu indexul icircntins
bull este rugat să icircnchidă ochii și se urmărește devierea indexului icircn plan vertical sau orizontal
bull dacă aceasta apare devierea se face de partea vestibulului hipovalent
Proba indicaţiei
bull icircn aceeași poziţie
bull pacientul este rugat să indice cu fiecare index pe racircnd exact poziţia indexului examinatorului
bull după cacircteva mișcări efectuate cu ochii deschiși pentru a-și fixa icircn memorie reperul de indicat pacientul trebuie să repete
mișcarea cu ochii icircnchiși
bull icircn cazul unei afectări vestibulare pacientul nu va reuși cel puţin cu o macircnă să indice exact poziţia indexului
examinatorului
Proba Romberg
bull pacientul stă icircn picioare
bull cu vacircrfurile și călcacirciele lipite
bull braţele icircntinse icircn faţă
bull ochii icircnchiși
bull se notează impulsurile corpului care pot avea loc icircn plan frontal sau antero-posterior
bull această probă se poate sensibiliza fie ţinacircnd picioarele icircn tandem alternativ cu fiecare icircn faţă (Romberg sensibilizat) fie
ceracircnd pacientului să stea icircntr-un picior (Romberg unipodal)
bull căderea spre una din părţile laterale indică vestibulul hipovalent
Probe dinamice
bull pacientul merge pe loc cu ochii icircnchiși fie 50 de pași (proba Fukuda) fie 2 minute (proba Unterberger)
bull bdquoproba mersului icircn steardquo icircn care pacientul după cacircteva deplasări faţă-spate cu ochii deschiși este rugat să continue
deplasarea de această dată cu ochii icircnchiși devierea de partea vestibulului hipovalent va determina descrierea unui
traseu asemănător unei stele
bull Nu trebuie să uităm de fiecare dată să investigăm clinic și funcţia cerebelului avacircnd icircn vedere rolul său extrem de
important icircn menţinerea posturii și a echilibrului
bull proba indice-nas icircn care pacientul după cacircteva mișcări de atingere direct a vacircrfului nasului cu fiecare index privind
drept icircnainte este rugat să repete mișcarea cu ochii icircnchiși
bull Proba permite evidenţierea unei dismetrii sau a tremorului intenţional semne de afectare cranial faţă de nucleii
vestibulari
bull proba adiadocokineziei ndash pacientul este pus să stea cu braţele icircntinse și să efectueze mișcări de răsucire a macircinilor cu
palmele icircn sus și icircn jos icircntacirci cu ochii deschiși și apoi cu ochii icircnchiși cacirct de repede poate
bull Apariţia unei diferenţe icircn mișcarea uneia din macircini indică de asemenea o leziune cerebeloasă
unele specii de animale au control voluntar asupra urechii externe și pot ajusta aceste caracteristici in avantajul lor
Rolul urechii medii
bull Transferarea energiei sonore din spaţiul deschis al CAE icircn fluidele cohleei prin vibraţia celor 3 oscioare
bull Mișcarea MBT ca răspuns la schimbarea de presiune din urechea externă duce la vibraţia lanţului
Rolul urechii medii
bull Vibraţia scăriţei icircn fereastra ovală (ca un piston) cauzează o diferenţă de presiune icircntre fereastra ovala și cea rotundă
bull Urechea medie servește ca un transformator mărește energia sonoră transmisă fluidelor cohleare
Organul Corti
bull Fiziologia urechii interne se confundă practic cu fiziologia organului Corti
bull Se găsește pe membrana bazilară formacircnd un fel de creastă pe toată lungimea peretelui posterior al canalului cohlear
Organul Corti
bull Este alcătuit din celule senzoriale
3500 celule ciliate interne
15000 celule ciliate externe
Organul Corti
1048696Celulele ciliate formează sinapse cu terminaţiile nervilor cohleari
bull Prin ganglionul spiral sunt trimiși axoni icircn nervul cohlear și icircn SNC icircn partea superioară a bulbului
bull Deplasarea cililor conduce la excitarea fibrelor nervoase
bull Informaţia ajunge la cortex pe calea auditivă
bull Sunete diferite sunt compuse din tonuri diferite
bull Tonul pur = o singura frecvenţă
bull Vocea este o combinaţie bogată de frecvenţe ce sunt așezate la intervale egale formacircnd armonice
bull Fluctuaţiile presiunii aerului = sunetele sunt captate de pavilion și transmise prin CAE
bull Forma urechii externe ajută la filtrarea sunetelor amplificacircnd unele frecvenţe și micsoracircnd altele
bull De la MT vibraţia se transmite prin lanţul oscicular la fereastra ovală
bull Pierderea auditivă ce apare icircnaintea ferestrei ovale = hipoacuzie de transmisie (conducerea osoasă este afectata)
bull Celulele păroase de pe membrana bazilară icircși au cilii icircn lichidul din scala media
bull Orice mișcare a scăriţei duce la mișcarea membrane bazilare ceea ce duce la depolarizarea celulei și formarea unui
potenţial de acţiune ce se transmite prin nv auditiv
bull O problemă la nivel cohlear = neurosenzitivă
Localizarea sunetului
Undele sonore cu frecvenţă joasă determină activarea membranei bazilare de lacircngă apexul cohlear
Sunetele cu frecvenţă intermediară activează porţiunea membranei bazilare situată icircntre apex şi cohlee
Sunetele cu frecvenţă icircnaltă activează membrana bazilară de la baza cohleei
Segmentul de conducere
bullCăile acustico-vestibulare = totalitatea formaţiunilor anatomice care conduc de la periferie spre ariile corticale influxuri
nervoase generate la nivelul ggl Corti maculelor și crestelor ampulare
Căile auditive
bullCăi senzoriale
bull 3 neuroni ndash urechea interna rarr cortex cohlear (interpretarea și analiza senzaţiilor auditive)
bull Protoneuronul ndash celula bipolar cu corpul icircn ggl Corti Dendritele fac sinapsa cu csenzoriale din ggl Corti axonii străbat
CAI și se grupează icircn nv Cohlear ce se termină icircn nucleii cohleari din trunchiul cerebral
Căile auditive
bullCăi senzoriale
bull 3 neuroni ndash urechea interna rarr cortex cohlear (interpretarea și analiza senzaţiilor auditive)
bull Protoneuronul ndash celula bipolar cu corpul icircn ggl Corti Dendritele fac sinapsa cu csenzoriale din ggl Corti axonii străbat
CAI și se grupează icircn nv Cohlear ce se termină icircn nucleii cohleari din trunchiul cerebral
Căile auditive
bull Deutoneuronul ndash corpii celulari icircn nucleii anterior și posterior ai trunchiului
bull Fibrele din cohlearul anterior se icircncrucișeaza cu lemniscul median pe partea mediană și apoi alcătuiesc lemnisul lateral
rarr coliculii inferiorirarr corpul geniculat medial de pe partea respectivă
bull Fibrele din cohlearul posterior se icircmpart in 2
12 rămacircn pe aceeași parte - lemnisul lateral
12 trec pe partea opusă - lemnisul lateral opus
Căile auditive
bull Al treilea neuron (talamocortical - corpii geniculaţi mediali)
bull Axonii lui formeaza fibrele talamotemporale și se termină icircn cortexul temporal
Scăderea acuităţii auditive
bull Icircn clinică scăderea acuităţii auditive se denumește prin doi termeni sinonimi
hipoacuzie (hipo + gr akouein ndash a auzi)
surditate (lat surditas)
bull Scăderea acuităţii poate fi
ușoară sau discretă (icircntre 30-50 dB)
moderată (icircntre 50-70 dB)
accentuată sau profundă (icircntre 70-90 dB)
resturi auditive (peste 90 dB)
cofoză (gr kophos ndash surd) sau anacuzie (inexcitabilitate cohleară sau surditate totală)
bull Surditatea poate fi unilaterală sau bilaterală (egală sau inegală)
Tipuri de surditate
bull Surditatea de tip transmisie este aceea icircn care conducerea osoasă este mai bună decacirct cea aeriană
bull Surditatea de tip percepţie este aceea icircn care conducerea aeriană este mai bună decacirct cea osoasă Surditatea de
percepţie sau recepţie poate fi
bullcohleară sau endocohleară (datoracircndu-se unor leziuni ale cohleei)
bullretrocohleară sau neurosenzorială (manifestată prin fatigabilitatea nervului sau prelungirea timpului de
transmitere a influxului nervos)
Cauze
Hipoacuzia de percepţie
bull Presbiacuzia ndash scăderea acuităţii auditive o data cu vacircrsta
bull Tumori cerebrale ndash neurinomul de acustic
bull Medicamente ndash aminoglicozide diuretice
bull Infecţii ndash parotidita meningita
bull Infecţii congenitale-rujeola herpes sifilis etc
bull Traumatisme sonore peste 90Db
bull Boala Meniere
Cauze
Hipoacuzia de transmisie
bull Obstrucţia conductului auditiv (cerumen tumoră)
bull Otita medie seroasă
bull Perforarea membranei timpanice
bull Colesteatomul ndash tumoră benignă icircn urechea medie
bull Otospongioza ndash dezvoltarea progresivă a unui os icircn urechea medie
Metode de determinare a scăderii acuităţii auditive
Acumetria fonică
Acumetria fonică icircși păstrează valoarea
bullicircn testarea intraoperatorie a procedeului efectuat
bullicircn urmărirea postoperatorie icircn cazul suspiciunii de labirintizare
Probele cu diapazonul
bull pentru testarea icircn conducere aeriană braţele diapazonului vor fi prezentate icircn plan frontal (icircn faţa meatului acustic
extern)
bull pentru testarea icircn conducere osoasă piciorul diapazonului va fi așezat pe mastoidă
bull diapazonul nu trebuie să vină icircn contact cu pavilionul urechii deoarece sunetul va fi transmis pe cale cartilaginoasă
Proba Weber
1048696 Proba Weber compară conducerile osoase ale celor două urechi Subiectul este instruit să precizeze icircn care ureche
percepe sunetul diapazonului
Proba Rinne
1048696 Proba Rinne compară conducerea aeriană cu conducerea osoasă de la aceeași ureche Subiectul este instruit să
spună icircn ce situaţie aude sunetul mai tare
Rinne pozitiv - sunetul este auzit mai tare icircn conducere aeriană Rinn pozitiv este caracteristic unui auz normal sau unei
hipoacuzii neurosenzoriale
Rinne negativ - sunetul este auzit mai tare icircn conducere osoasă Rinne negativ este specific unei hipoacuzii de
transmisie
Examenul audiometric
1048696 Examenul audiometric se realizează icircn mediu fără zgomot (camere sau cabine insonorizate)cu ajutorul audiometrului
1048696 Icircnainte de icircnceperea testelor audiometrice trebuie icircndeplinite mai multe cerinţe generale
vacircrsta minimă
subiectul nu trebuie expus la zgomot cu cel puţin două ore icircnainte de test
date despre auzul pacientului (care ureche este mai sănătoasă icircn ce icircmprejurări s-a modificat auzul etc)
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
bull dacă se cunoaște care ureche este mai bună se icircncepe testarea cu ea
bull se testează separat auzul de la fiecare ureche atacirct icircn conducere aeriană cacirct și icircn conducere osoasă frecvenţele acute
se testează primele deoarece frecvenţele grave exercită o acţiune de mascare asupra frecvenţelor acute putacircnd duce la
obţinerea unor praguri mai joase decacirct sunt icircn realitate
bull Frecvenţa de 1 kHz se testează din nou la sfacircrșit deoarece pacientul s-a obișnuit icircntre timp cu cerinţele testului
(necesitatea de a răspunde icircntr-adevăr la prag)
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
bull Sensiblitatea urechii umane la prag icircn funcţie defrecvenţă Se știe că transmisia sunetului se face icircn mod natural pe
cale ae riană (CA gt CO) Testarea sensibilităţii auditive pe cale osoasă este doar un artificiu necesar pentru a se putea
separa hipoacuziile de transmisie de hipoacuziile neurosenzoriale
bull Diferenţa de intensitate icircntre cele 2 căi de transmisie a sunetului este de aproximativ 35 dB
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
1048696 Curbele audiometrice normale sunt cele lacare pragurile nu sunt mai jos de 15 dB (la copii) și de 25 dB (la adulţi)
1048696 Pragurile din conducerea aeriană sunt suprapuse peste pragurile din conducerea osoasă
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
Hipoacuzia de transmisie
1048696 Apare icircn momentul icircn care pragurile din conducereaaeriană sunt situate mai jos decacirct normal icircn timp ce pragurile icircn
conducerea osoasă se găsesc icircn zona normalului Diferenţa dintre CA și CO se numește Rinne negativ audiometric
1048696 Icircn acest tip de hipoacuzii pierderea de auz este mai accentuată pe frecvenţele grave
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
Hipoacuzia neurosenzorială
1048696 Nu există o diferenţă mai mare de 5 dB icircntrepragurile din conducerea aeriană și cele din conducerea osoasă iar
pierderea de auz este mai importantă pe frecvenţele acute
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
Hipoacuzia mixtă
1048696 Icircn acest tip se icircntacirclnesc atacirct caracteristici ale hipoacuziilor de transmisie (icircn zona frecvenţelor grave) cacirct și caracteristici
ale hipoacuziilor neurosenzoriale (icircn zona frecvenţelor acute)
1048696 Hipoacuzia mixtă apare fie ca o hipoacuzie neurosenzorială la care s-a suprapus o componentă de transmisie icircn
deficitul auditiv fie ca o hipoacuzie de transmisie care sa labirintizat
Audiometria vocală
1048696 Capacitatea de a icircnţelege vorbirea este cel mai important aspect al funcţiei auditive umane
1048696 Evaluarea auzului pentru tonuri pure oferă informaţii despre sensibilitatea auzului dar numai informaţii limitate icircn ceea
ce priveşte capacitatea de comunicare interumană Este evidentă necesitatea evaluării prin stimulare specifică (foneme)
1048696 Vorbirea poate fi detectată la nivele de intensitate mai mici decacirct este necesar pentru icircnţelegerea cuvacircntului şi gradul
de icircnţelegere este legat de intensitatea semnalului de tipul semnalului (cuvinte monosilabice cuvinte bisilabice propoziţii
fraze)
Audiometria vocală
bull Stimulul testelor audiometriei vocale este vorbirea sau materialul fonetic
bull Acesta poate fi reprezentat de
cuvinte fără sens (logatomi)
propoziţii
numere
silabe
bull Testele inteligibilităţii vorbirii trebuie să icircndeplinească cacircteva condiţii
cuvintele din listă să aibă același număr de silabe
să nu existe cuvinte cu sens dublu
pronunţarea structurilor să fie fixă
cuvintele să facă parte din vocabularul subiectului
listele de cuvinte sau propoziţii să fie echilibrate fonetic
listele să fie echivalente din punctul de vedere al gradului de dificultate
să existe materiale calibrate
Tratament
bull Depinde de cauză
bullAntrenată de obstrucţia CAE ndash picături ce dizolvă dopurile de cerumen
bull Efuziuni lichidiene in urechea medie ndash timpanostomie
bull Copii-otita seroasă-adenoidectomie ndashpermite deschiderea trompei lui Eustachio
Prevenirea hipoacuziei
bull Pierderea auzului legată de icircnaintarea in vacircrstă nu poate fi prevenită
bullHipoacuzia cauzată de traumatisme severe ndash evitarea expunerii la zgomote puternice
bull Pentru expunerea profesională la zgomote se recomandă utilizarea de echipament fono-protector
bull Vaccinarea copiilor ndash reduce riscul de boli infecţioase ce pot duce la pierderea permanentă a funcţiei auditive
bull Evitarea anumitor medicamente care lezează nervului auditiv ndash aminoglicozide
Concluzii
bull Atenţie la zgomote puternice și de lungă durată ndash surditatea apare după 5-7 ani și va fi progresivă (Phil Collins
Beethoven Wagner)
bull Medicul ORL este cel care pune diagnosticul tratează și urmărește evoluţia surdităţilor ajutat de un department de
audiometrie bine utilat
Fiziologia sistemului vestibular
bull un proces complex la care concură informaţiile proprioceptive vizuale și vestibulare
bull existenţa unei polarizări morfologice a celulei receptoare vestibulare ndash importantă pentru a icircnţelege rolul labirintului
posterior icircn menţinerea echilibrului
bull această proprietate a celulelor ciliate se datorează amplasării kinocilului icircntotdeauna de aceeași parte a fasciculului de
stereocili la nivelul unei structuri receptoare
Labirintul posterior
bull Vestibulul - icircntre casa timpanului și CAI
bull Canalele semicirculare orientate icircn cele 3 dimensiuni ale spatiului
bullCS extern(orizontal)
bullCS superior
bullCS posterior
Lichidele labirintice
bull Labirintul membranos - endolimfă
bull Canalul cohlear - endolimfă de 2 tipuri
perilimfa
subtectorială (nutritivă)
supratectrorială (rol mecanic)
bull Perilimfa - mai abundentă la nivelul vestibulului ramplelor
bull Compoziţia chimică este diferita
perilimfa asymp lichid cerebrospinal (K darr(5-7 ll N uarr(135 150 ll) endolimfa 7mmoll Nauarr(135-150mmol endolimfaasymplichid
intracelular (K uarr140-160mmolil Nadarr13-16mmolil)
cortilimfa - concentraţie mare de Protein
Canalele semicirculare
bull Structurile ce stau la baza mecanismului vestibular de menţinere a echilibrului sunt reprezentate de canalele
semicirculare utricula și sacula
bull La nivelul utriculei și saculei organul receptor este organizat sub forma maculelor și este receptiv la modificări ale
acceleraţiei liniare
Utricula și sacula
bull Sunt cavităţi membranoase
bull Conţin fiecare o arie mică senzoriala (macula) de aproximativ 2 mm situată icircn plan orizontal pentru utriculă și respectiv
icircn plan vertical pentru saculă
bull Fiecare maculă este formată din celule paroase acoperite de o membrană gelatinoasă (otolitică) care conţine cristale
mici de carbonat de Ca și proteine ndashotoliţi
bull Macula utriculei detectează mișcarea capului icircn plan orizontal iar macula saculei icircn plan vertical
Macula saculei și utriculei
bull Este formată din celule paroase care prezintă
50 ndash 70 cili numiţi stereocili
1 cil voluminos și mai lung numit kinocil
sunt legate icircn partea superioară prin filamente de atașare subţiri
bull Deplasarea cililor icircn direcţia kinocilului produce deschiderea canalelor de K și de Ca cu producerea depolarizării
celulelor păroase
bull Deplasarea cililor icircn sens opus kinocilului determină hiperpolarizarea celulei
bull Celulele păroase descarcă neurotransmiţător care influenţează rata de descărcare a fibrelor vestibulare nervoase
componente a nervului vestibulocohlear VIII
1048696 Repaus 100 impsec
1048696 Depolarizare gt100impsec
1048696 Hiperpolarizare lt 100 impsec
bull Organul receptor este alcătuit din cellule de susţinere și celule ciliate ale căror cili sunt parţial icircnglobaţi icircntr-o masă
gelatinoasă formată din mucopolizaharide
bull Pe suprafaţa acesteia se află cristale de carbonat de calciu (otoliţi)
bull Sub acţiunea unei acceleraţii lineare greutatea membranei otolitice determină prin inerţie modificarea presiunii
exercitate asupra cililor determinacircnd deflectarea acestora
bull Se modifică astfel potenţialul de repaus si celulele senzoriale sunt stimulate
bull La baza celulelor ciliate se găsesc sinapsele cu fibrele aferente vestibulare
bull Celulele ciliate din criste și macule au principia structurale similare
bull Sunt mecanoreceptori ce răspund la forţe cu acţiune tangenţială asupra cililor
bull Celulele receptoare vestibulare sunt prevăzute cu un kinocil
bull Kinocilul este mobil situate icircn canalul semicircular orizontal (CSO) spre utriculă și icircn canalele verticale icircn partea opusă
utriculei
bull Kinocilul este plasat icircntotdeauna de aceeași parte a stereocililor aceasta conferă polaritatea morfologică a organelor
receptoare din canalele semicircular
Stereocilii
ceilalţi cili ai celulelor receptoare
(aproximativ 60 pentru fiecare celulă)
imobili
legaţi icircntre ei prin punţi
se mișcă solidar cu kinocilul
Fiziologia sistemului vestibular
La nivelul CSO
kinocilii sunt plasaţi icircntotdeauna spre utriculă
icircn canalele vertical kinocilii sunt plasaţi icircn sens opus utriculei
canalele semicircular sunt stimulate de acceleraţii angulare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Stimulii fiziologici ai aparatului vestibular = deplasarea icircn spaţiu a capului și corpului deplasări liniare și rotaţii)
bull Endolimfa este de 2ndash3 ori mai vacircscoasă decacirct apa rarr rotaţia capului icircn planul unui canal semicircular este urmată cu o
anumită latenţă de deplasarea endolimfei icircn sens opus (datorită forţelor de inerţie)
Fiziologia sistemului vestibular
bull Mișcarea capului este activă doar pe canalul semicircular icircn planul căruia se execută mișcarea de rotaţie
Activitatea sistemului vestibular respectă anumite legi cunoscute drept legile lui Ewald și Flourens
mișcările reacţionale motorii sunt icircn sensul mișcării endolimfei (Ewald)
icircn CSO curentul ampulipet este cel mai activ iar icircn cele verticale cel ampulifug (Ewald)
curentul endolimfatic cel mai activ dă sensul secusei rapide a nistagmusului (Ewald)
fiecare canal semicircular determină nistagmus icircn planul său (Flourens)
vertij și secusa rapidă icircn direcţia labirintului hipervalent
secusa lentă devierile segmentare și tronculare icircn direcţia labirintului
Hipovalent
Canalele semicirculare
Cupula
are o densitate apropiatăde a endolimfei
se mișcă sub acţiunea endolimfei ce se supune legii inerţiei deflectacircnd cilii senzoriali icircn direcţia curgerii endolimfei
Fiziologia sistemului vestibular
bull Curentul endolimfatic antrenează icircn mișcarea sa și cupula
bull Structura sa gelatinoasă icirci permite deplasarea la impulsuri foarte fine de mișcare a endolimfei
bullAplecarea cupulei de o parte sau alta a poziţiei de echilibru antrenează mișcarea fasciculului de stereocili și a kinocilului
Fiziologia sistemului vestibular
bull ieșirea kinocililor și stereocililor din starea de repaus modifică ratadescărcărilor impulsurilor nervoase la nivelul
terminaţiilor aferente ale celulelor ciliate
bull de la un vestibul (cel depolarizat) sunt transmise informaţii excitatorii spre centrii superiori iar de la celălalt
(hiperpolarizat) sunt transmise informaţii inhibitoare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Acest mecanism reprezintă baza neurofiziologică a reflexului vestibulo ocular vestibulo-(RVO) și intervine
icircn menţinerea echilibrului
icircn stabilizarea pe retină a cacircmpului vizual icircn timpul acceleraţiilor angulare sau liniare ale capului și corpului
icircn orientarea spaţială
Fiziologia sistemului vestibular
bull influxul nervos ce se formează icircn terminaţiile aferente ale protoneuronului vestibular este codificat și transmis mai
departe spre ganglionul Scarpa
bull prin axonii primului neuron al căii vestibulare informaţia ajunge la nucleii vestibulari
bull axonii fac sinapsă cu deutoneuronul căii vestibulare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Neuronii sunt de 2 tipuri
excitatori
inhibitori
bull Această proprietate se reflectă icircn transmiterea informaţiei vestibulare spre
nivelele superioare (cerebel)
nucleii oculomotori
motoneuronii din coarnele anterioare medulare
bull Transmiterea se realizează icircn mod selectiv (stimulator pe anumite căi și inhibitor pe altele)
Fiziologia sistemului vestibular
La nivelul CSO
bull kinocilii fiind orientaţi spre utriculă rarr deplasarea ampulipetă a endolimfei crește rata descărcărilor icircn terminaţiile
nervoase rarr apariţita unui influx nervos stimulator ce va fi transmis spre nucleii vestibulari
Fiziologia sistemului vestibular
bull Icircn canalele verticale deplasarea kinocililor spre utriculă declanșează un influx nervos inhibitor spre nuclei vestibulari
Detectarea poziţiei capului
bull Capul este icircn poziţie ridicatăverticală
macula utriculei este situată icircn poziţie orizontală și va detecta mișcările icircn plan orizontal
1048696 Stacircngadreapta
1048696 Icircnainteicircnapoi
macula saculei este situată icircn poziţie verticală și va detecta mișcarile icircn plan vertical
1048696 Susjos
1048696 Icircnainteicircnapoi
bull Capul este icircn poziţie orizontală
macula saculei este situată in poziţie orizontală și va detecta mișcările icircn plan orizontal
1048696 Stacircngadreapta
1048696 Icircnainteicircnapoi
Detectarea acceleraţiei liniare
bull Deplasarea capului determină o mișcare a otoliţilor icircn sens opus datorită densităţii de 2-3 ori mai mare decacirct a lichidului
din jur
bull Se produce o icircnclinare a cililor și secundar o depolarizare respectiv hiperpolarizare a celulelor păroase ( icircn funcţie de
tipul de Viteza de deplasare Rata de descărcare a fb nerv p ţ p inclinare spre kinocil sau invers)
bull Deplasarea are loc atacircta timp cacirct există acceleraţie
Reflexul vestibulo-ocular
bull La icircnclinarea capului se produce o modificare a poziţiei ochilor care ar duce la pierderea imaginii
bull Pentru menţinerea unei imagini stabile are loc o mișcare automată a globilor oculari icircn sens opus mișcării capului
bull Reflexul include canale semicirculare
1048696 nervul vestibular
1048696 fasciculul medial logitudinal
1048696 nucleii oculomotori
Căile vestibulare
bull Protoneuronul ndash ggl Scarpa situat in CAI Prelungirile dendridice formează nv Sacular și utricular iar axonii formeaza
nv vestibular
bull Deutoneuronul ndash nucleii vestibulari Axonii lor ndash mai multe tracturi cu diverse conexiuni
vestibulo-spinale - coordonarea mișcărilor capului și membrelor
vestibulo-cerebeloase - păstrarea echilibrului
conexiuni icircn nucleii oculomotori ndash reflexe oculocefalogire - urmărirea obiectelor cu privirea
vestibulo-corticale - conștientizarea poziţiei icircn spaţiu
conexiuni cu substanţa reticulată talamicapontină-realizarea mișcărilor nistagmice
Segmentul central al analizatorului
vestibulo-cohlear
bull Aria audio-senzorială - 41 Brodman de-a lungul șanţului Sylvius
bull Sunetele icircnalte sunt recepţionate icircn partea profundă a girusului iar cele joase icircn cea superficială
bull Ariile audiopsihică - 42 Brodman și audiognozica 22 Brodman - sediul percepţiei și gnozei sunetelor Lezarea lor
duce la surditate verbală (pacientul cu un auz și inteligenţă normale nu este capabil să icircnţeleagă nici un cuvacircnt perceput)
bull Ariile vestibulare-girusul temporal superior Lezarea lor duce la vertij spontan devieri conjugate ale capului si ochilor
bull Centrii secundari din girusul frontal superior și mijlociu
Lezarea lor duce la pierderea noţiunii de poziţie și tulburări apraxice la mers (postură icircnclinată icircn faţă pașii mici)
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Vertij ndash senzaţie de rotire a mediului icircnconjurător sau a subiectului
bull Fenomene vegetative
Greaţă
Paloare
Transpiraţii
Vărsături - periculoase deoarece prin repetare determină deshidratarea organismului ceea ce impune instituirea unui
tratament perfuzabil de reechilibrare
bull Obiectivarea clinică - nistagmusul = mișcare conjugată ritmică a globilor oculari alcătuită dintr-o fază lentă și una
rapidă
Nistagmusul
bull Faza lentă este origine vestibulară
bull Ia naștere la nivelul receptorilor vestibulari stimulaţi care trimit aferenţe stimulatoare spre nucleii vestibulari
ipsilaterali
bull De aici prin fasciculul longitudinal median sunt stimulaţi motoneuronii mușchilor drept intern ipsilateral și drept
extern contralateral ceea ce va determina rotirea globilor oculari icircn partea opusă canalului semicircular stimulat
bull Aceasta este secusa lentă a nistagmusului opusă direcţiei de rotaţie a capului
bull Secusa rapidă are sens invers celei lente
bull Este de fapt mișcarea de revenire a globilor oculari din poziţia laterală extremă spre poziţia de echilibru
bull Fiind mai ușor observabilă clinic s-a stabilit ca aceasta să definească sensul nistagmusului
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Alături de vertij poate surveni doar senzaţie de ameţeală și tulburări de echilibru
bull Ameţeala este o acuză importantă icircn racircndul populaţiei generale 5 din consultaţiile generale și 30 din
consultaţiile de specialitate
bull Simptomatologia descrisă este subiectivă și nu există nici o metodă obiectivă care să ateste prezenţa și gradul
ameţelii
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Ameţeala se poate datora unei perturbări survenite
La nivelul receptorilor senzoriali vestibulari din urechea internă (cristele ampulare și maculele utriculară și saculară) sau
nervul vestibular
La nivelul conexiunilor dintre nucleii vestibulari și diferite structuri ale nevraxului (cerebel nucleii nervilor oculomotori
cortexul cerebral)
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull O disfuncţie survenită icircn oricare din structurile amintite modifică procesul de generare integrare sau modulare a
stimulilor ce implică activarea sistemelor descrise mai sus și poate genera ameţeală sau vertij
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Informaţiile oferite de
vedere
proprioceptorii din talpă
receptorii vestibulari asigură echilibrul cu alte cuvinte ortostatismul și mersul corect
bullAcest proces complex de echilibrare permanentă la condiţiile mediului exterior se desfășoară icircn mod automat după un
model creat și icircnvăţat icircn primul an de viaţă
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Echilibrul nu are nici o conexiune externă directă cu Mediul
bull Nu există un organ propriu-zis al echilibrului
bull Echilibrul este menţinut datorită unui aport egal perfect simetric de informaţii ce ajung la nucleii vestibulari
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Impulsurile aferente influenţează inconștient poziţia capului și a corpului
bull Orice intervenţie bruscă sau lent progresivă ce ldquoderanjeazărdquo acest echilibru fiziologic intră icircn domeniul patologicului și
determină
vertij propriu-zis
nesiguranţă icircn mers sau icircn menţinerea poziţiei Ortostatice
Diagnostic diferenţial
Vertij adevărat
bull de origine vestibulară
1048696 rotator (aproape icircntotdeauna
Senzaţie de ameţeală
1048696 senzaţie de ldquobeţierdquo sau de kinetoză (rău de mișcare) această iluzie rotatorie de mișcare corespunde unei leziuni
periferice)
1048696 episodic
1048696 icircnsoţit de fenomene vegetative importante (greaţă vărsături transpiraţii tahicardie)
1048696 diminuat de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 sensul de rotaţie este spre vestibulul hi l
1048696 cvasi-permanentă
1048696 de intensitate scăzută
1048696 neinhibată de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 senzaţie de ldquocap tulburerdquo de ldquoneclaritate icircn gacircndirerdquo de plutire de icircnot icircn aer de năuceală
1048696 mișcarea unei ţinte luminoase agravează starea de ameţeală hipovalent
1048696 semnul obiectiv de evidenţiere a vertijului este nistagmusul
bull de origine non-vestibulară
1048696 senzaţia de icircnvacircrtire doar icircn cap
1048696 peisajul rămacircne nemișcat
1048696 nu apare nistagmus
Explorarea aparatului vestibular
bullCăutarea nistagmusului spontan
Icircn diferite poziţii ale globilor oculari se caută apariţia secuselor nistagmice
Pacientul este rugat să stea cu capul nemișcat și să privească iniţial drept icircnainte Apoi este rugat să privească pe racircnd
icircn cele 4 punct cardinale (20ordm) trecacircnd de fiecare dată prin privirea drept icircnainte
Explorarea aparatului vestibular
bull Pentru o mai bună fidelitate nistagmusul spontan se caută sub ochelari Frenzel (care au 20D și pacientul nupoate face
fixare vizuală atacirct timp cacirct icirci poartă iar examinatorul poate vedea foarte bine mișcarea globului ocular) sau cu camera icircn
infraroșu
bullCăutarea nistagmusului poziţional
decubit dorsal cu capul situat median și lateral (dreapta și stacircnga)
decubit lateral dreapta și stacircnga
poziţia Dix amp Hallpike
Deviaţii segmentare
bull Existenţa unui dezechilibru icircntre informaţiile primite de sistemul nervos central de la cele două vestibule rarr pe cale
reflexelor vestibulo-spinale deviaţii corespunzătoare a braţelor
Proba braţelor icircntinse
bull pacientul stă pe un scaun
bull fără să se spijine de spătar
bull cu ambele braţe icircntinse icircn faţă
bull cu indexul icircntins
bull este rugat să icircnchidă ochii și se urmărește devierea indexului icircn plan vertical sau orizontal
bull dacă aceasta apare devierea se face de partea vestibulului hipovalent
Proba indicaţiei
bull icircn aceeași poziţie
bull pacientul este rugat să indice cu fiecare index pe racircnd exact poziţia indexului examinatorului
bull după cacircteva mișcări efectuate cu ochii deschiși pentru a-și fixa icircn memorie reperul de indicat pacientul trebuie să repete
mișcarea cu ochii icircnchiși
bull icircn cazul unei afectări vestibulare pacientul nu va reuși cel puţin cu o macircnă să indice exact poziţia indexului
examinatorului
Proba Romberg
bull pacientul stă icircn picioare
bull cu vacircrfurile și călcacirciele lipite
bull braţele icircntinse icircn faţă
bull ochii icircnchiși
bull se notează impulsurile corpului care pot avea loc icircn plan frontal sau antero-posterior
bull această probă se poate sensibiliza fie ţinacircnd picioarele icircn tandem alternativ cu fiecare icircn faţă (Romberg sensibilizat) fie
ceracircnd pacientului să stea icircntr-un picior (Romberg unipodal)
bull căderea spre una din părţile laterale indică vestibulul hipovalent
Probe dinamice
bull pacientul merge pe loc cu ochii icircnchiși fie 50 de pași (proba Fukuda) fie 2 minute (proba Unterberger)
bull bdquoproba mersului icircn steardquo icircn care pacientul după cacircteva deplasări faţă-spate cu ochii deschiși este rugat să continue
deplasarea de această dată cu ochii icircnchiși devierea de partea vestibulului hipovalent va determina descrierea unui
traseu asemănător unei stele
bull Nu trebuie să uităm de fiecare dată să investigăm clinic și funcţia cerebelului avacircnd icircn vedere rolul său extrem de
important icircn menţinerea posturii și a echilibrului
bull proba indice-nas icircn care pacientul după cacircteva mișcări de atingere direct a vacircrfului nasului cu fiecare index privind
drept icircnainte este rugat să repete mișcarea cu ochii icircnchiși
bull Proba permite evidenţierea unei dismetrii sau a tremorului intenţional semne de afectare cranial faţă de nucleii
vestibulari
bull proba adiadocokineziei ndash pacientul este pus să stea cu braţele icircntinse și să efectueze mișcări de răsucire a macircinilor cu
palmele icircn sus și icircn jos icircntacirci cu ochii deschiși și apoi cu ochii icircnchiși cacirct de repede poate
bull Apariţia unei diferenţe icircn mișcarea uneia din macircini indică de asemenea o leziune cerebeloasă
Segmentul de conducere
bullCăile acustico-vestibulare = totalitatea formaţiunilor anatomice care conduc de la periferie spre ariile corticale influxuri
nervoase generate la nivelul ggl Corti maculelor și crestelor ampulare
Căile auditive
bullCăi senzoriale
bull 3 neuroni ndash urechea interna rarr cortex cohlear (interpretarea și analiza senzaţiilor auditive)
bull Protoneuronul ndash celula bipolar cu corpul icircn ggl Corti Dendritele fac sinapsa cu csenzoriale din ggl Corti axonii străbat
CAI și se grupează icircn nv Cohlear ce se termină icircn nucleii cohleari din trunchiul cerebral
Căile auditive
bullCăi senzoriale
bull 3 neuroni ndash urechea interna rarr cortex cohlear (interpretarea și analiza senzaţiilor auditive)
bull Protoneuronul ndash celula bipolar cu corpul icircn ggl Corti Dendritele fac sinapsa cu csenzoriale din ggl Corti axonii străbat
CAI și se grupează icircn nv Cohlear ce se termină icircn nucleii cohleari din trunchiul cerebral
Căile auditive
bull Deutoneuronul ndash corpii celulari icircn nucleii anterior și posterior ai trunchiului
bull Fibrele din cohlearul anterior se icircncrucișeaza cu lemniscul median pe partea mediană și apoi alcătuiesc lemnisul lateral
rarr coliculii inferiorirarr corpul geniculat medial de pe partea respectivă
bull Fibrele din cohlearul posterior se icircmpart in 2
12 rămacircn pe aceeași parte - lemnisul lateral
12 trec pe partea opusă - lemnisul lateral opus
Căile auditive
bull Al treilea neuron (talamocortical - corpii geniculaţi mediali)
bull Axonii lui formeaza fibrele talamotemporale și se termină icircn cortexul temporal
Scăderea acuităţii auditive
bull Icircn clinică scăderea acuităţii auditive se denumește prin doi termeni sinonimi
hipoacuzie (hipo + gr akouein ndash a auzi)
surditate (lat surditas)
bull Scăderea acuităţii poate fi
ușoară sau discretă (icircntre 30-50 dB)
moderată (icircntre 50-70 dB)
accentuată sau profundă (icircntre 70-90 dB)
resturi auditive (peste 90 dB)
cofoză (gr kophos ndash surd) sau anacuzie (inexcitabilitate cohleară sau surditate totală)
bull Surditatea poate fi unilaterală sau bilaterală (egală sau inegală)
Tipuri de surditate
bull Surditatea de tip transmisie este aceea icircn care conducerea osoasă este mai bună decacirct cea aeriană
bull Surditatea de tip percepţie este aceea icircn care conducerea aeriană este mai bună decacirct cea osoasă Surditatea de
percepţie sau recepţie poate fi
bullcohleară sau endocohleară (datoracircndu-se unor leziuni ale cohleei)
bullretrocohleară sau neurosenzorială (manifestată prin fatigabilitatea nervului sau prelungirea timpului de
transmitere a influxului nervos)
Cauze
Hipoacuzia de percepţie
bull Presbiacuzia ndash scăderea acuităţii auditive o data cu vacircrsta
bull Tumori cerebrale ndash neurinomul de acustic
bull Medicamente ndash aminoglicozide diuretice
bull Infecţii ndash parotidita meningita
bull Infecţii congenitale-rujeola herpes sifilis etc
bull Traumatisme sonore peste 90Db
bull Boala Meniere
Cauze
Hipoacuzia de transmisie
bull Obstrucţia conductului auditiv (cerumen tumoră)
bull Otita medie seroasă
bull Perforarea membranei timpanice
bull Colesteatomul ndash tumoră benignă icircn urechea medie
bull Otospongioza ndash dezvoltarea progresivă a unui os icircn urechea medie
Metode de determinare a scăderii acuităţii auditive
Acumetria fonică
Acumetria fonică icircși păstrează valoarea
bullicircn testarea intraoperatorie a procedeului efectuat
bullicircn urmărirea postoperatorie icircn cazul suspiciunii de labirintizare
Probele cu diapazonul
bull pentru testarea icircn conducere aeriană braţele diapazonului vor fi prezentate icircn plan frontal (icircn faţa meatului acustic
extern)
bull pentru testarea icircn conducere osoasă piciorul diapazonului va fi așezat pe mastoidă
bull diapazonul nu trebuie să vină icircn contact cu pavilionul urechii deoarece sunetul va fi transmis pe cale cartilaginoasă
Proba Weber
1048696 Proba Weber compară conducerile osoase ale celor două urechi Subiectul este instruit să precizeze icircn care ureche
percepe sunetul diapazonului
Proba Rinne
1048696 Proba Rinne compară conducerea aeriană cu conducerea osoasă de la aceeași ureche Subiectul este instruit să
spună icircn ce situaţie aude sunetul mai tare
Rinne pozitiv - sunetul este auzit mai tare icircn conducere aeriană Rinn pozitiv este caracteristic unui auz normal sau unei
hipoacuzii neurosenzoriale
Rinne negativ - sunetul este auzit mai tare icircn conducere osoasă Rinne negativ este specific unei hipoacuzii de
transmisie
Examenul audiometric
1048696 Examenul audiometric se realizează icircn mediu fără zgomot (camere sau cabine insonorizate)cu ajutorul audiometrului
1048696 Icircnainte de icircnceperea testelor audiometrice trebuie icircndeplinite mai multe cerinţe generale
vacircrsta minimă
subiectul nu trebuie expus la zgomot cu cel puţin două ore icircnainte de test
date despre auzul pacientului (care ureche este mai sănătoasă icircn ce icircmprejurări s-a modificat auzul etc)
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
bull dacă se cunoaște care ureche este mai bună se icircncepe testarea cu ea
bull se testează separat auzul de la fiecare ureche atacirct icircn conducere aeriană cacirct și icircn conducere osoasă frecvenţele acute
se testează primele deoarece frecvenţele grave exercită o acţiune de mascare asupra frecvenţelor acute putacircnd duce la
obţinerea unor praguri mai joase decacirct sunt icircn realitate
bull Frecvenţa de 1 kHz se testează din nou la sfacircrșit deoarece pacientul s-a obișnuit icircntre timp cu cerinţele testului
(necesitatea de a răspunde icircntr-adevăr la prag)
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
bull Sensiblitatea urechii umane la prag icircn funcţie defrecvenţă Se știe că transmisia sunetului se face icircn mod natural pe
cale ae riană (CA gt CO) Testarea sensibilităţii auditive pe cale osoasă este doar un artificiu necesar pentru a se putea
separa hipoacuziile de transmisie de hipoacuziile neurosenzoriale
bull Diferenţa de intensitate icircntre cele 2 căi de transmisie a sunetului este de aproximativ 35 dB
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
1048696 Curbele audiometrice normale sunt cele lacare pragurile nu sunt mai jos de 15 dB (la copii) și de 25 dB (la adulţi)
1048696 Pragurile din conducerea aeriană sunt suprapuse peste pragurile din conducerea osoasă
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
Hipoacuzia de transmisie
1048696 Apare icircn momentul icircn care pragurile din conducereaaeriană sunt situate mai jos decacirct normal icircn timp ce pragurile icircn
conducerea osoasă se găsesc icircn zona normalului Diferenţa dintre CA și CO se numește Rinne negativ audiometric
1048696 Icircn acest tip de hipoacuzii pierderea de auz este mai accentuată pe frecvenţele grave
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
Hipoacuzia neurosenzorială
1048696 Nu există o diferenţă mai mare de 5 dB icircntrepragurile din conducerea aeriană și cele din conducerea osoasă iar
pierderea de auz este mai importantă pe frecvenţele acute
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
Hipoacuzia mixtă
1048696 Icircn acest tip se icircntacirclnesc atacirct caracteristici ale hipoacuziilor de transmisie (icircn zona frecvenţelor grave) cacirct și caracteristici
ale hipoacuziilor neurosenzoriale (icircn zona frecvenţelor acute)
1048696 Hipoacuzia mixtă apare fie ca o hipoacuzie neurosenzorială la care s-a suprapus o componentă de transmisie icircn
deficitul auditiv fie ca o hipoacuzie de transmisie care sa labirintizat
Audiometria vocală
1048696 Capacitatea de a icircnţelege vorbirea este cel mai important aspect al funcţiei auditive umane
1048696 Evaluarea auzului pentru tonuri pure oferă informaţii despre sensibilitatea auzului dar numai informaţii limitate icircn ceea
ce priveşte capacitatea de comunicare interumană Este evidentă necesitatea evaluării prin stimulare specifică (foneme)
1048696 Vorbirea poate fi detectată la nivele de intensitate mai mici decacirct este necesar pentru icircnţelegerea cuvacircntului şi gradul
de icircnţelegere este legat de intensitatea semnalului de tipul semnalului (cuvinte monosilabice cuvinte bisilabice propoziţii
fraze)
Audiometria vocală
bull Stimulul testelor audiometriei vocale este vorbirea sau materialul fonetic
bull Acesta poate fi reprezentat de
cuvinte fără sens (logatomi)
propoziţii
numere
silabe
bull Testele inteligibilităţii vorbirii trebuie să icircndeplinească cacircteva condiţii
cuvintele din listă să aibă același număr de silabe
să nu existe cuvinte cu sens dublu
pronunţarea structurilor să fie fixă
cuvintele să facă parte din vocabularul subiectului
listele de cuvinte sau propoziţii să fie echilibrate fonetic
listele să fie echivalente din punctul de vedere al gradului de dificultate
să existe materiale calibrate
Tratament
bull Depinde de cauză
bullAntrenată de obstrucţia CAE ndash picături ce dizolvă dopurile de cerumen
bull Efuziuni lichidiene in urechea medie ndash timpanostomie
bull Copii-otita seroasă-adenoidectomie ndashpermite deschiderea trompei lui Eustachio
Prevenirea hipoacuziei
bull Pierderea auzului legată de icircnaintarea in vacircrstă nu poate fi prevenită
bullHipoacuzia cauzată de traumatisme severe ndash evitarea expunerii la zgomote puternice
bull Pentru expunerea profesională la zgomote se recomandă utilizarea de echipament fono-protector
bull Vaccinarea copiilor ndash reduce riscul de boli infecţioase ce pot duce la pierderea permanentă a funcţiei auditive
bull Evitarea anumitor medicamente care lezează nervului auditiv ndash aminoglicozide
Concluzii
bull Atenţie la zgomote puternice și de lungă durată ndash surditatea apare după 5-7 ani și va fi progresivă (Phil Collins
Beethoven Wagner)
bull Medicul ORL este cel care pune diagnosticul tratează și urmărește evoluţia surdităţilor ajutat de un department de
audiometrie bine utilat
Fiziologia sistemului vestibular
bull un proces complex la care concură informaţiile proprioceptive vizuale și vestibulare
bull existenţa unei polarizări morfologice a celulei receptoare vestibulare ndash importantă pentru a icircnţelege rolul labirintului
posterior icircn menţinerea echilibrului
bull această proprietate a celulelor ciliate se datorează amplasării kinocilului icircntotdeauna de aceeași parte a fasciculului de
stereocili la nivelul unei structuri receptoare
Labirintul posterior
bull Vestibulul - icircntre casa timpanului și CAI
bull Canalele semicirculare orientate icircn cele 3 dimensiuni ale spatiului
bullCS extern(orizontal)
bullCS superior
bullCS posterior
Lichidele labirintice
bull Labirintul membranos - endolimfă
bull Canalul cohlear - endolimfă de 2 tipuri
perilimfa
subtectorială (nutritivă)
supratectrorială (rol mecanic)
bull Perilimfa - mai abundentă la nivelul vestibulului ramplelor
bull Compoziţia chimică este diferita
perilimfa asymp lichid cerebrospinal (K darr(5-7 ll N uarr(135 150 ll) endolimfa 7mmoll Nauarr(135-150mmol endolimfaasymplichid
intracelular (K uarr140-160mmolil Nadarr13-16mmolil)
cortilimfa - concentraţie mare de Protein
Canalele semicirculare
bull Structurile ce stau la baza mecanismului vestibular de menţinere a echilibrului sunt reprezentate de canalele
semicirculare utricula și sacula
bull La nivelul utriculei și saculei organul receptor este organizat sub forma maculelor și este receptiv la modificări ale
acceleraţiei liniare
Utricula și sacula
bull Sunt cavităţi membranoase
bull Conţin fiecare o arie mică senzoriala (macula) de aproximativ 2 mm situată icircn plan orizontal pentru utriculă și respectiv
icircn plan vertical pentru saculă
bull Fiecare maculă este formată din celule paroase acoperite de o membrană gelatinoasă (otolitică) care conţine cristale
mici de carbonat de Ca și proteine ndashotoliţi
bull Macula utriculei detectează mișcarea capului icircn plan orizontal iar macula saculei icircn plan vertical
Macula saculei și utriculei
bull Este formată din celule paroase care prezintă
50 ndash 70 cili numiţi stereocili
1 cil voluminos și mai lung numit kinocil
sunt legate icircn partea superioară prin filamente de atașare subţiri
bull Deplasarea cililor icircn direcţia kinocilului produce deschiderea canalelor de K și de Ca cu producerea depolarizării
celulelor păroase
bull Deplasarea cililor icircn sens opus kinocilului determină hiperpolarizarea celulei
bull Celulele păroase descarcă neurotransmiţător care influenţează rata de descărcare a fibrelor vestibulare nervoase
componente a nervului vestibulocohlear VIII
1048696 Repaus 100 impsec
1048696 Depolarizare gt100impsec
1048696 Hiperpolarizare lt 100 impsec
bull Organul receptor este alcătuit din cellule de susţinere și celule ciliate ale căror cili sunt parţial icircnglobaţi icircntr-o masă
gelatinoasă formată din mucopolizaharide
bull Pe suprafaţa acesteia se află cristale de carbonat de calciu (otoliţi)
bull Sub acţiunea unei acceleraţii lineare greutatea membranei otolitice determină prin inerţie modificarea presiunii
exercitate asupra cililor determinacircnd deflectarea acestora
bull Se modifică astfel potenţialul de repaus si celulele senzoriale sunt stimulate
bull La baza celulelor ciliate se găsesc sinapsele cu fibrele aferente vestibulare
bull Celulele ciliate din criste și macule au principia structurale similare
bull Sunt mecanoreceptori ce răspund la forţe cu acţiune tangenţială asupra cililor
bull Celulele receptoare vestibulare sunt prevăzute cu un kinocil
bull Kinocilul este mobil situate icircn canalul semicircular orizontal (CSO) spre utriculă și icircn canalele verticale icircn partea opusă
utriculei
bull Kinocilul este plasat icircntotdeauna de aceeași parte a stereocililor aceasta conferă polaritatea morfologică a organelor
receptoare din canalele semicircular
Stereocilii
ceilalţi cili ai celulelor receptoare
(aproximativ 60 pentru fiecare celulă)
imobili
legaţi icircntre ei prin punţi
se mișcă solidar cu kinocilul
Fiziologia sistemului vestibular
La nivelul CSO
kinocilii sunt plasaţi icircntotdeauna spre utriculă
icircn canalele vertical kinocilii sunt plasaţi icircn sens opus utriculei
canalele semicircular sunt stimulate de acceleraţii angulare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Stimulii fiziologici ai aparatului vestibular = deplasarea icircn spaţiu a capului și corpului deplasări liniare și rotaţii)
bull Endolimfa este de 2ndash3 ori mai vacircscoasă decacirct apa rarr rotaţia capului icircn planul unui canal semicircular este urmată cu o
anumită latenţă de deplasarea endolimfei icircn sens opus (datorită forţelor de inerţie)
Fiziologia sistemului vestibular
bull Mișcarea capului este activă doar pe canalul semicircular icircn planul căruia se execută mișcarea de rotaţie
Activitatea sistemului vestibular respectă anumite legi cunoscute drept legile lui Ewald și Flourens
mișcările reacţionale motorii sunt icircn sensul mișcării endolimfei (Ewald)
icircn CSO curentul ampulipet este cel mai activ iar icircn cele verticale cel ampulifug (Ewald)
curentul endolimfatic cel mai activ dă sensul secusei rapide a nistagmusului (Ewald)
fiecare canal semicircular determină nistagmus icircn planul său (Flourens)
vertij și secusa rapidă icircn direcţia labirintului hipervalent
secusa lentă devierile segmentare și tronculare icircn direcţia labirintului
Hipovalent
Canalele semicirculare
Cupula
are o densitate apropiatăde a endolimfei
se mișcă sub acţiunea endolimfei ce se supune legii inerţiei deflectacircnd cilii senzoriali icircn direcţia curgerii endolimfei
Fiziologia sistemului vestibular
bull Curentul endolimfatic antrenează icircn mișcarea sa și cupula
bull Structura sa gelatinoasă icirci permite deplasarea la impulsuri foarte fine de mișcare a endolimfei
bullAplecarea cupulei de o parte sau alta a poziţiei de echilibru antrenează mișcarea fasciculului de stereocili și a kinocilului
Fiziologia sistemului vestibular
bull ieșirea kinocililor și stereocililor din starea de repaus modifică ratadescărcărilor impulsurilor nervoase la nivelul
terminaţiilor aferente ale celulelor ciliate
bull de la un vestibul (cel depolarizat) sunt transmise informaţii excitatorii spre centrii superiori iar de la celălalt
(hiperpolarizat) sunt transmise informaţii inhibitoare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Acest mecanism reprezintă baza neurofiziologică a reflexului vestibulo ocular vestibulo-(RVO) și intervine
icircn menţinerea echilibrului
icircn stabilizarea pe retină a cacircmpului vizual icircn timpul acceleraţiilor angulare sau liniare ale capului și corpului
icircn orientarea spaţială
Fiziologia sistemului vestibular
bull influxul nervos ce se formează icircn terminaţiile aferente ale protoneuronului vestibular este codificat și transmis mai
departe spre ganglionul Scarpa
bull prin axonii primului neuron al căii vestibulare informaţia ajunge la nucleii vestibulari
bull axonii fac sinapsă cu deutoneuronul căii vestibulare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Neuronii sunt de 2 tipuri
excitatori
inhibitori
bull Această proprietate se reflectă icircn transmiterea informaţiei vestibulare spre
nivelele superioare (cerebel)
nucleii oculomotori
motoneuronii din coarnele anterioare medulare
bull Transmiterea se realizează icircn mod selectiv (stimulator pe anumite căi și inhibitor pe altele)
Fiziologia sistemului vestibular
La nivelul CSO
bull kinocilii fiind orientaţi spre utriculă rarr deplasarea ampulipetă a endolimfei crește rata descărcărilor icircn terminaţiile
nervoase rarr apariţita unui influx nervos stimulator ce va fi transmis spre nucleii vestibulari
Fiziologia sistemului vestibular
bull Icircn canalele verticale deplasarea kinocililor spre utriculă declanșează un influx nervos inhibitor spre nuclei vestibulari
Detectarea poziţiei capului
bull Capul este icircn poziţie ridicatăverticală
macula utriculei este situată icircn poziţie orizontală și va detecta mișcările icircn plan orizontal
1048696 Stacircngadreapta
1048696 Icircnainteicircnapoi
macula saculei este situată icircn poziţie verticală și va detecta mișcarile icircn plan vertical
1048696 Susjos
1048696 Icircnainteicircnapoi
bull Capul este icircn poziţie orizontală
macula saculei este situată in poziţie orizontală și va detecta mișcările icircn plan orizontal
1048696 Stacircngadreapta
1048696 Icircnainteicircnapoi
Detectarea acceleraţiei liniare
bull Deplasarea capului determină o mișcare a otoliţilor icircn sens opus datorită densităţii de 2-3 ori mai mare decacirct a lichidului
din jur
bull Se produce o icircnclinare a cililor și secundar o depolarizare respectiv hiperpolarizare a celulelor păroase ( icircn funcţie de
tipul de Viteza de deplasare Rata de descărcare a fb nerv p ţ p inclinare spre kinocil sau invers)
bull Deplasarea are loc atacircta timp cacirct există acceleraţie
Reflexul vestibulo-ocular
bull La icircnclinarea capului se produce o modificare a poziţiei ochilor care ar duce la pierderea imaginii
bull Pentru menţinerea unei imagini stabile are loc o mișcare automată a globilor oculari icircn sens opus mișcării capului
bull Reflexul include canale semicirculare
1048696 nervul vestibular
1048696 fasciculul medial logitudinal
1048696 nucleii oculomotori
Căile vestibulare
bull Protoneuronul ndash ggl Scarpa situat in CAI Prelungirile dendridice formează nv Sacular și utricular iar axonii formeaza
nv vestibular
bull Deutoneuronul ndash nucleii vestibulari Axonii lor ndash mai multe tracturi cu diverse conexiuni
vestibulo-spinale - coordonarea mișcărilor capului și membrelor
vestibulo-cerebeloase - păstrarea echilibrului
conexiuni icircn nucleii oculomotori ndash reflexe oculocefalogire - urmărirea obiectelor cu privirea
vestibulo-corticale - conștientizarea poziţiei icircn spaţiu
conexiuni cu substanţa reticulată talamicapontină-realizarea mișcărilor nistagmice
Segmentul central al analizatorului
vestibulo-cohlear
bull Aria audio-senzorială - 41 Brodman de-a lungul șanţului Sylvius
bull Sunetele icircnalte sunt recepţionate icircn partea profundă a girusului iar cele joase icircn cea superficială
bull Ariile audiopsihică - 42 Brodman și audiognozica 22 Brodman - sediul percepţiei și gnozei sunetelor Lezarea lor
duce la surditate verbală (pacientul cu un auz și inteligenţă normale nu este capabil să icircnţeleagă nici un cuvacircnt perceput)
bull Ariile vestibulare-girusul temporal superior Lezarea lor duce la vertij spontan devieri conjugate ale capului si ochilor
bull Centrii secundari din girusul frontal superior și mijlociu
Lezarea lor duce la pierderea noţiunii de poziţie și tulburări apraxice la mers (postură icircnclinată icircn faţă pașii mici)
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Vertij ndash senzaţie de rotire a mediului icircnconjurător sau a subiectului
bull Fenomene vegetative
Greaţă
Paloare
Transpiraţii
Vărsături - periculoase deoarece prin repetare determină deshidratarea organismului ceea ce impune instituirea unui
tratament perfuzabil de reechilibrare
bull Obiectivarea clinică - nistagmusul = mișcare conjugată ritmică a globilor oculari alcătuită dintr-o fază lentă și una
rapidă
Nistagmusul
bull Faza lentă este origine vestibulară
bull Ia naștere la nivelul receptorilor vestibulari stimulaţi care trimit aferenţe stimulatoare spre nucleii vestibulari
ipsilaterali
bull De aici prin fasciculul longitudinal median sunt stimulaţi motoneuronii mușchilor drept intern ipsilateral și drept
extern contralateral ceea ce va determina rotirea globilor oculari icircn partea opusă canalului semicircular stimulat
bull Aceasta este secusa lentă a nistagmusului opusă direcţiei de rotaţie a capului
bull Secusa rapidă are sens invers celei lente
bull Este de fapt mișcarea de revenire a globilor oculari din poziţia laterală extremă spre poziţia de echilibru
bull Fiind mai ușor observabilă clinic s-a stabilit ca aceasta să definească sensul nistagmusului
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Alături de vertij poate surveni doar senzaţie de ameţeală și tulburări de echilibru
bull Ameţeala este o acuză importantă icircn racircndul populaţiei generale 5 din consultaţiile generale și 30 din
consultaţiile de specialitate
bull Simptomatologia descrisă este subiectivă și nu există nici o metodă obiectivă care să ateste prezenţa și gradul
ameţelii
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Ameţeala se poate datora unei perturbări survenite
La nivelul receptorilor senzoriali vestibulari din urechea internă (cristele ampulare și maculele utriculară și saculară) sau
nervul vestibular
La nivelul conexiunilor dintre nucleii vestibulari și diferite structuri ale nevraxului (cerebel nucleii nervilor oculomotori
cortexul cerebral)
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull O disfuncţie survenită icircn oricare din structurile amintite modifică procesul de generare integrare sau modulare a
stimulilor ce implică activarea sistemelor descrise mai sus și poate genera ameţeală sau vertij
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Informaţiile oferite de
vedere
proprioceptorii din talpă
receptorii vestibulari asigură echilibrul cu alte cuvinte ortostatismul și mersul corect
bullAcest proces complex de echilibrare permanentă la condiţiile mediului exterior se desfășoară icircn mod automat după un
model creat și icircnvăţat icircn primul an de viaţă
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Echilibrul nu are nici o conexiune externă directă cu Mediul
bull Nu există un organ propriu-zis al echilibrului
bull Echilibrul este menţinut datorită unui aport egal perfect simetric de informaţii ce ajung la nucleii vestibulari
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Impulsurile aferente influenţează inconștient poziţia capului și a corpului
bull Orice intervenţie bruscă sau lent progresivă ce ldquoderanjeazărdquo acest echilibru fiziologic intră icircn domeniul patologicului și
determină
vertij propriu-zis
nesiguranţă icircn mers sau icircn menţinerea poziţiei Ortostatice
Diagnostic diferenţial
Vertij adevărat
bull de origine vestibulară
1048696 rotator (aproape icircntotdeauna
Senzaţie de ameţeală
1048696 senzaţie de ldquobeţierdquo sau de kinetoză (rău de mișcare) această iluzie rotatorie de mișcare corespunde unei leziuni
periferice)
1048696 episodic
1048696 icircnsoţit de fenomene vegetative importante (greaţă vărsături transpiraţii tahicardie)
1048696 diminuat de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 sensul de rotaţie este spre vestibulul hi l
1048696 cvasi-permanentă
1048696 de intensitate scăzută
1048696 neinhibată de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 senzaţie de ldquocap tulburerdquo de ldquoneclaritate icircn gacircndirerdquo de plutire de icircnot icircn aer de năuceală
1048696 mișcarea unei ţinte luminoase agravează starea de ameţeală hipovalent
1048696 semnul obiectiv de evidenţiere a vertijului este nistagmusul
bull de origine non-vestibulară
1048696 senzaţia de icircnvacircrtire doar icircn cap
1048696 peisajul rămacircne nemișcat
1048696 nu apare nistagmus
Explorarea aparatului vestibular
bullCăutarea nistagmusului spontan
Icircn diferite poziţii ale globilor oculari se caută apariţia secuselor nistagmice
Pacientul este rugat să stea cu capul nemișcat și să privească iniţial drept icircnainte Apoi este rugat să privească pe racircnd
icircn cele 4 punct cardinale (20ordm) trecacircnd de fiecare dată prin privirea drept icircnainte
Explorarea aparatului vestibular
bull Pentru o mai bună fidelitate nistagmusul spontan se caută sub ochelari Frenzel (care au 20D și pacientul nupoate face
fixare vizuală atacirct timp cacirct icirci poartă iar examinatorul poate vedea foarte bine mișcarea globului ocular) sau cu camera icircn
infraroșu
bullCăutarea nistagmusului poziţional
decubit dorsal cu capul situat median și lateral (dreapta și stacircnga)
decubit lateral dreapta și stacircnga
poziţia Dix amp Hallpike
Deviaţii segmentare
bull Existenţa unui dezechilibru icircntre informaţiile primite de sistemul nervos central de la cele două vestibule rarr pe cale
reflexelor vestibulo-spinale deviaţii corespunzătoare a braţelor
Proba braţelor icircntinse
bull pacientul stă pe un scaun
bull fără să se spijine de spătar
bull cu ambele braţe icircntinse icircn faţă
bull cu indexul icircntins
bull este rugat să icircnchidă ochii și se urmărește devierea indexului icircn plan vertical sau orizontal
bull dacă aceasta apare devierea se face de partea vestibulului hipovalent
Proba indicaţiei
bull icircn aceeași poziţie
bull pacientul este rugat să indice cu fiecare index pe racircnd exact poziţia indexului examinatorului
bull după cacircteva mișcări efectuate cu ochii deschiși pentru a-și fixa icircn memorie reperul de indicat pacientul trebuie să repete
mișcarea cu ochii icircnchiși
bull icircn cazul unei afectări vestibulare pacientul nu va reuși cel puţin cu o macircnă să indice exact poziţia indexului
examinatorului
Proba Romberg
bull pacientul stă icircn picioare
bull cu vacircrfurile și călcacirciele lipite
bull braţele icircntinse icircn faţă
bull ochii icircnchiși
bull se notează impulsurile corpului care pot avea loc icircn plan frontal sau antero-posterior
bull această probă se poate sensibiliza fie ţinacircnd picioarele icircn tandem alternativ cu fiecare icircn faţă (Romberg sensibilizat) fie
ceracircnd pacientului să stea icircntr-un picior (Romberg unipodal)
bull căderea spre una din părţile laterale indică vestibulul hipovalent
Probe dinamice
bull pacientul merge pe loc cu ochii icircnchiși fie 50 de pași (proba Fukuda) fie 2 minute (proba Unterberger)
bull bdquoproba mersului icircn steardquo icircn care pacientul după cacircteva deplasări faţă-spate cu ochii deschiși este rugat să continue
deplasarea de această dată cu ochii icircnchiși devierea de partea vestibulului hipovalent va determina descrierea unui
traseu asemănător unei stele
bull Nu trebuie să uităm de fiecare dată să investigăm clinic și funcţia cerebelului avacircnd icircn vedere rolul său extrem de
important icircn menţinerea posturii și a echilibrului
bull proba indice-nas icircn care pacientul după cacircteva mișcări de atingere direct a vacircrfului nasului cu fiecare index privind
drept icircnainte este rugat să repete mișcarea cu ochii icircnchiși
bull Proba permite evidenţierea unei dismetrii sau a tremorului intenţional semne de afectare cranial faţă de nucleii
vestibulari
bull proba adiadocokineziei ndash pacientul este pus să stea cu braţele icircntinse și să efectueze mișcări de răsucire a macircinilor cu
palmele icircn sus și icircn jos icircntacirci cu ochii deschiși și apoi cu ochii icircnchiși cacirct de repede poate
bull Apariţia unei diferenţe icircn mișcarea uneia din macircini indică de asemenea o leziune cerebeloasă
bull Surditatea de tip percepţie este aceea icircn care conducerea aeriană este mai bună decacirct cea osoasă Surditatea de
percepţie sau recepţie poate fi
bullcohleară sau endocohleară (datoracircndu-se unor leziuni ale cohleei)
bullretrocohleară sau neurosenzorială (manifestată prin fatigabilitatea nervului sau prelungirea timpului de
transmitere a influxului nervos)
Cauze
Hipoacuzia de percepţie
bull Presbiacuzia ndash scăderea acuităţii auditive o data cu vacircrsta
bull Tumori cerebrale ndash neurinomul de acustic
bull Medicamente ndash aminoglicozide diuretice
bull Infecţii ndash parotidita meningita
bull Infecţii congenitale-rujeola herpes sifilis etc
bull Traumatisme sonore peste 90Db
bull Boala Meniere
Cauze
Hipoacuzia de transmisie
bull Obstrucţia conductului auditiv (cerumen tumoră)
bull Otita medie seroasă
bull Perforarea membranei timpanice
bull Colesteatomul ndash tumoră benignă icircn urechea medie
bull Otospongioza ndash dezvoltarea progresivă a unui os icircn urechea medie
Metode de determinare a scăderii acuităţii auditive
Acumetria fonică
Acumetria fonică icircși păstrează valoarea
bullicircn testarea intraoperatorie a procedeului efectuat
bullicircn urmărirea postoperatorie icircn cazul suspiciunii de labirintizare
Probele cu diapazonul
bull pentru testarea icircn conducere aeriană braţele diapazonului vor fi prezentate icircn plan frontal (icircn faţa meatului acustic
extern)
bull pentru testarea icircn conducere osoasă piciorul diapazonului va fi așezat pe mastoidă
bull diapazonul nu trebuie să vină icircn contact cu pavilionul urechii deoarece sunetul va fi transmis pe cale cartilaginoasă
Proba Weber
1048696 Proba Weber compară conducerile osoase ale celor două urechi Subiectul este instruit să precizeze icircn care ureche
percepe sunetul diapazonului
Proba Rinne
1048696 Proba Rinne compară conducerea aeriană cu conducerea osoasă de la aceeași ureche Subiectul este instruit să
spună icircn ce situaţie aude sunetul mai tare
Rinne pozitiv - sunetul este auzit mai tare icircn conducere aeriană Rinn pozitiv este caracteristic unui auz normal sau unei
hipoacuzii neurosenzoriale
Rinne negativ - sunetul este auzit mai tare icircn conducere osoasă Rinne negativ este specific unei hipoacuzii de
transmisie
Examenul audiometric
1048696 Examenul audiometric se realizează icircn mediu fără zgomot (camere sau cabine insonorizate)cu ajutorul audiometrului
1048696 Icircnainte de icircnceperea testelor audiometrice trebuie icircndeplinite mai multe cerinţe generale
vacircrsta minimă
subiectul nu trebuie expus la zgomot cu cel puţin două ore icircnainte de test
date despre auzul pacientului (care ureche este mai sănătoasă icircn ce icircmprejurări s-a modificat auzul etc)
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
bull dacă se cunoaște care ureche este mai bună se icircncepe testarea cu ea
bull se testează separat auzul de la fiecare ureche atacirct icircn conducere aeriană cacirct și icircn conducere osoasă frecvenţele acute
se testează primele deoarece frecvenţele grave exercită o acţiune de mascare asupra frecvenţelor acute putacircnd duce la
obţinerea unor praguri mai joase decacirct sunt icircn realitate
bull Frecvenţa de 1 kHz se testează din nou la sfacircrșit deoarece pacientul s-a obișnuit icircntre timp cu cerinţele testului
(necesitatea de a răspunde icircntr-adevăr la prag)
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
bull Sensiblitatea urechii umane la prag icircn funcţie defrecvenţă Se știe că transmisia sunetului se face icircn mod natural pe
cale ae riană (CA gt CO) Testarea sensibilităţii auditive pe cale osoasă este doar un artificiu necesar pentru a se putea
separa hipoacuziile de transmisie de hipoacuziile neurosenzoriale
bull Diferenţa de intensitate icircntre cele 2 căi de transmisie a sunetului este de aproximativ 35 dB
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
1048696 Curbele audiometrice normale sunt cele lacare pragurile nu sunt mai jos de 15 dB (la copii) și de 25 dB (la adulţi)
1048696 Pragurile din conducerea aeriană sunt suprapuse peste pragurile din conducerea osoasă
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
Hipoacuzia de transmisie
1048696 Apare icircn momentul icircn care pragurile din conducereaaeriană sunt situate mai jos decacirct normal icircn timp ce pragurile icircn
conducerea osoasă se găsesc icircn zona normalului Diferenţa dintre CA și CO se numește Rinne negativ audiometric
1048696 Icircn acest tip de hipoacuzii pierderea de auz este mai accentuată pe frecvenţele grave
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
Hipoacuzia neurosenzorială
1048696 Nu există o diferenţă mai mare de 5 dB icircntrepragurile din conducerea aeriană și cele din conducerea osoasă iar
pierderea de auz este mai importantă pe frecvenţele acute
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
Hipoacuzia mixtă
1048696 Icircn acest tip se icircntacirclnesc atacirct caracteristici ale hipoacuziilor de transmisie (icircn zona frecvenţelor grave) cacirct și caracteristici
ale hipoacuziilor neurosenzoriale (icircn zona frecvenţelor acute)
1048696 Hipoacuzia mixtă apare fie ca o hipoacuzie neurosenzorială la care s-a suprapus o componentă de transmisie icircn
deficitul auditiv fie ca o hipoacuzie de transmisie care sa labirintizat
Audiometria vocală
1048696 Capacitatea de a icircnţelege vorbirea este cel mai important aspect al funcţiei auditive umane
1048696 Evaluarea auzului pentru tonuri pure oferă informaţii despre sensibilitatea auzului dar numai informaţii limitate icircn ceea
ce priveşte capacitatea de comunicare interumană Este evidentă necesitatea evaluării prin stimulare specifică (foneme)
1048696 Vorbirea poate fi detectată la nivele de intensitate mai mici decacirct este necesar pentru icircnţelegerea cuvacircntului şi gradul
de icircnţelegere este legat de intensitatea semnalului de tipul semnalului (cuvinte monosilabice cuvinte bisilabice propoziţii
fraze)
Audiometria vocală
bull Stimulul testelor audiometriei vocale este vorbirea sau materialul fonetic
bull Acesta poate fi reprezentat de
cuvinte fără sens (logatomi)
propoziţii
numere
silabe
bull Testele inteligibilităţii vorbirii trebuie să icircndeplinească cacircteva condiţii
cuvintele din listă să aibă același număr de silabe
să nu existe cuvinte cu sens dublu
pronunţarea structurilor să fie fixă
cuvintele să facă parte din vocabularul subiectului
listele de cuvinte sau propoziţii să fie echilibrate fonetic
listele să fie echivalente din punctul de vedere al gradului de dificultate
să existe materiale calibrate
Tratament
bull Depinde de cauză
bullAntrenată de obstrucţia CAE ndash picături ce dizolvă dopurile de cerumen
bull Efuziuni lichidiene in urechea medie ndash timpanostomie
bull Copii-otita seroasă-adenoidectomie ndashpermite deschiderea trompei lui Eustachio
Prevenirea hipoacuziei
bull Pierderea auzului legată de icircnaintarea in vacircrstă nu poate fi prevenită
bullHipoacuzia cauzată de traumatisme severe ndash evitarea expunerii la zgomote puternice
bull Pentru expunerea profesională la zgomote se recomandă utilizarea de echipament fono-protector
bull Vaccinarea copiilor ndash reduce riscul de boli infecţioase ce pot duce la pierderea permanentă a funcţiei auditive
bull Evitarea anumitor medicamente care lezează nervului auditiv ndash aminoglicozide
Concluzii
bull Atenţie la zgomote puternice și de lungă durată ndash surditatea apare după 5-7 ani și va fi progresivă (Phil Collins
Beethoven Wagner)
bull Medicul ORL este cel care pune diagnosticul tratează și urmărește evoluţia surdităţilor ajutat de un department de
audiometrie bine utilat
Fiziologia sistemului vestibular
bull un proces complex la care concură informaţiile proprioceptive vizuale și vestibulare
bull existenţa unei polarizări morfologice a celulei receptoare vestibulare ndash importantă pentru a icircnţelege rolul labirintului
posterior icircn menţinerea echilibrului
bull această proprietate a celulelor ciliate se datorează amplasării kinocilului icircntotdeauna de aceeași parte a fasciculului de
stereocili la nivelul unei structuri receptoare
Labirintul posterior
bull Vestibulul - icircntre casa timpanului și CAI
bull Canalele semicirculare orientate icircn cele 3 dimensiuni ale spatiului
bullCS extern(orizontal)
bullCS superior
bullCS posterior
Lichidele labirintice
bull Labirintul membranos - endolimfă
bull Canalul cohlear - endolimfă de 2 tipuri
perilimfa
subtectorială (nutritivă)
supratectrorială (rol mecanic)
bull Perilimfa - mai abundentă la nivelul vestibulului ramplelor
bull Compoziţia chimică este diferita
perilimfa asymp lichid cerebrospinal (K darr(5-7 ll N uarr(135 150 ll) endolimfa 7mmoll Nauarr(135-150mmol endolimfaasymplichid
intracelular (K uarr140-160mmolil Nadarr13-16mmolil)
cortilimfa - concentraţie mare de Protein
Canalele semicirculare
bull Structurile ce stau la baza mecanismului vestibular de menţinere a echilibrului sunt reprezentate de canalele
semicirculare utricula și sacula
bull La nivelul utriculei și saculei organul receptor este organizat sub forma maculelor și este receptiv la modificări ale
acceleraţiei liniare
Utricula și sacula
bull Sunt cavităţi membranoase
bull Conţin fiecare o arie mică senzoriala (macula) de aproximativ 2 mm situată icircn plan orizontal pentru utriculă și respectiv
icircn plan vertical pentru saculă
bull Fiecare maculă este formată din celule paroase acoperite de o membrană gelatinoasă (otolitică) care conţine cristale
mici de carbonat de Ca și proteine ndashotoliţi
bull Macula utriculei detectează mișcarea capului icircn plan orizontal iar macula saculei icircn plan vertical
Macula saculei și utriculei
bull Este formată din celule paroase care prezintă
50 ndash 70 cili numiţi stereocili
1 cil voluminos și mai lung numit kinocil
sunt legate icircn partea superioară prin filamente de atașare subţiri
bull Deplasarea cililor icircn direcţia kinocilului produce deschiderea canalelor de K și de Ca cu producerea depolarizării
celulelor păroase
bull Deplasarea cililor icircn sens opus kinocilului determină hiperpolarizarea celulei
bull Celulele păroase descarcă neurotransmiţător care influenţează rata de descărcare a fibrelor vestibulare nervoase
componente a nervului vestibulocohlear VIII
1048696 Repaus 100 impsec
1048696 Depolarizare gt100impsec
1048696 Hiperpolarizare lt 100 impsec
bull Organul receptor este alcătuit din cellule de susţinere și celule ciliate ale căror cili sunt parţial icircnglobaţi icircntr-o masă
gelatinoasă formată din mucopolizaharide
bull Pe suprafaţa acesteia se află cristale de carbonat de calciu (otoliţi)
bull Sub acţiunea unei acceleraţii lineare greutatea membranei otolitice determină prin inerţie modificarea presiunii
exercitate asupra cililor determinacircnd deflectarea acestora
bull Se modifică astfel potenţialul de repaus si celulele senzoriale sunt stimulate
bull La baza celulelor ciliate se găsesc sinapsele cu fibrele aferente vestibulare
bull Celulele ciliate din criste și macule au principia structurale similare
bull Sunt mecanoreceptori ce răspund la forţe cu acţiune tangenţială asupra cililor
bull Celulele receptoare vestibulare sunt prevăzute cu un kinocil
bull Kinocilul este mobil situate icircn canalul semicircular orizontal (CSO) spre utriculă și icircn canalele verticale icircn partea opusă
utriculei
bull Kinocilul este plasat icircntotdeauna de aceeași parte a stereocililor aceasta conferă polaritatea morfologică a organelor
receptoare din canalele semicircular
Stereocilii
ceilalţi cili ai celulelor receptoare
(aproximativ 60 pentru fiecare celulă)
imobili
legaţi icircntre ei prin punţi
se mișcă solidar cu kinocilul
Fiziologia sistemului vestibular
La nivelul CSO
kinocilii sunt plasaţi icircntotdeauna spre utriculă
icircn canalele vertical kinocilii sunt plasaţi icircn sens opus utriculei
canalele semicircular sunt stimulate de acceleraţii angulare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Stimulii fiziologici ai aparatului vestibular = deplasarea icircn spaţiu a capului și corpului deplasări liniare și rotaţii)
bull Endolimfa este de 2ndash3 ori mai vacircscoasă decacirct apa rarr rotaţia capului icircn planul unui canal semicircular este urmată cu o
anumită latenţă de deplasarea endolimfei icircn sens opus (datorită forţelor de inerţie)
Fiziologia sistemului vestibular
bull Mișcarea capului este activă doar pe canalul semicircular icircn planul căruia se execută mișcarea de rotaţie
Activitatea sistemului vestibular respectă anumite legi cunoscute drept legile lui Ewald și Flourens
mișcările reacţionale motorii sunt icircn sensul mișcării endolimfei (Ewald)
icircn CSO curentul ampulipet este cel mai activ iar icircn cele verticale cel ampulifug (Ewald)
curentul endolimfatic cel mai activ dă sensul secusei rapide a nistagmusului (Ewald)
fiecare canal semicircular determină nistagmus icircn planul său (Flourens)
vertij și secusa rapidă icircn direcţia labirintului hipervalent
secusa lentă devierile segmentare și tronculare icircn direcţia labirintului
Hipovalent
Canalele semicirculare
Cupula
are o densitate apropiatăde a endolimfei
se mișcă sub acţiunea endolimfei ce se supune legii inerţiei deflectacircnd cilii senzoriali icircn direcţia curgerii endolimfei
Fiziologia sistemului vestibular
bull Curentul endolimfatic antrenează icircn mișcarea sa și cupula
bull Structura sa gelatinoasă icirci permite deplasarea la impulsuri foarte fine de mișcare a endolimfei
bullAplecarea cupulei de o parte sau alta a poziţiei de echilibru antrenează mișcarea fasciculului de stereocili și a kinocilului
Fiziologia sistemului vestibular
bull ieșirea kinocililor și stereocililor din starea de repaus modifică ratadescărcărilor impulsurilor nervoase la nivelul
terminaţiilor aferente ale celulelor ciliate
bull de la un vestibul (cel depolarizat) sunt transmise informaţii excitatorii spre centrii superiori iar de la celălalt
(hiperpolarizat) sunt transmise informaţii inhibitoare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Acest mecanism reprezintă baza neurofiziologică a reflexului vestibulo ocular vestibulo-(RVO) și intervine
icircn menţinerea echilibrului
icircn stabilizarea pe retină a cacircmpului vizual icircn timpul acceleraţiilor angulare sau liniare ale capului și corpului
icircn orientarea spaţială
Fiziologia sistemului vestibular
bull influxul nervos ce se formează icircn terminaţiile aferente ale protoneuronului vestibular este codificat și transmis mai
departe spre ganglionul Scarpa
bull prin axonii primului neuron al căii vestibulare informaţia ajunge la nucleii vestibulari
bull axonii fac sinapsă cu deutoneuronul căii vestibulare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Neuronii sunt de 2 tipuri
excitatori
inhibitori
bull Această proprietate se reflectă icircn transmiterea informaţiei vestibulare spre
nivelele superioare (cerebel)
nucleii oculomotori
motoneuronii din coarnele anterioare medulare
bull Transmiterea se realizează icircn mod selectiv (stimulator pe anumite căi și inhibitor pe altele)
Fiziologia sistemului vestibular
La nivelul CSO
bull kinocilii fiind orientaţi spre utriculă rarr deplasarea ampulipetă a endolimfei crește rata descărcărilor icircn terminaţiile
nervoase rarr apariţita unui influx nervos stimulator ce va fi transmis spre nucleii vestibulari
Fiziologia sistemului vestibular
bull Icircn canalele verticale deplasarea kinocililor spre utriculă declanșează un influx nervos inhibitor spre nuclei vestibulari
Detectarea poziţiei capului
bull Capul este icircn poziţie ridicatăverticală
macula utriculei este situată icircn poziţie orizontală și va detecta mișcările icircn plan orizontal
1048696 Stacircngadreapta
1048696 Icircnainteicircnapoi
macula saculei este situată icircn poziţie verticală și va detecta mișcarile icircn plan vertical
1048696 Susjos
1048696 Icircnainteicircnapoi
bull Capul este icircn poziţie orizontală
macula saculei este situată in poziţie orizontală și va detecta mișcările icircn plan orizontal
1048696 Stacircngadreapta
1048696 Icircnainteicircnapoi
Detectarea acceleraţiei liniare
bull Deplasarea capului determină o mișcare a otoliţilor icircn sens opus datorită densităţii de 2-3 ori mai mare decacirct a lichidului
din jur
bull Se produce o icircnclinare a cililor și secundar o depolarizare respectiv hiperpolarizare a celulelor păroase ( icircn funcţie de
tipul de Viteza de deplasare Rata de descărcare a fb nerv p ţ p inclinare spre kinocil sau invers)
bull Deplasarea are loc atacircta timp cacirct există acceleraţie
Reflexul vestibulo-ocular
bull La icircnclinarea capului se produce o modificare a poziţiei ochilor care ar duce la pierderea imaginii
bull Pentru menţinerea unei imagini stabile are loc o mișcare automată a globilor oculari icircn sens opus mișcării capului
bull Reflexul include canale semicirculare
1048696 nervul vestibular
1048696 fasciculul medial logitudinal
1048696 nucleii oculomotori
Căile vestibulare
bull Protoneuronul ndash ggl Scarpa situat in CAI Prelungirile dendridice formează nv Sacular și utricular iar axonii formeaza
nv vestibular
bull Deutoneuronul ndash nucleii vestibulari Axonii lor ndash mai multe tracturi cu diverse conexiuni
vestibulo-spinale - coordonarea mișcărilor capului și membrelor
vestibulo-cerebeloase - păstrarea echilibrului
conexiuni icircn nucleii oculomotori ndash reflexe oculocefalogire - urmărirea obiectelor cu privirea
vestibulo-corticale - conștientizarea poziţiei icircn spaţiu
conexiuni cu substanţa reticulată talamicapontină-realizarea mișcărilor nistagmice
Segmentul central al analizatorului
vestibulo-cohlear
bull Aria audio-senzorială - 41 Brodman de-a lungul șanţului Sylvius
bull Sunetele icircnalte sunt recepţionate icircn partea profundă a girusului iar cele joase icircn cea superficială
bull Ariile audiopsihică - 42 Brodman și audiognozica 22 Brodman - sediul percepţiei și gnozei sunetelor Lezarea lor
duce la surditate verbală (pacientul cu un auz și inteligenţă normale nu este capabil să icircnţeleagă nici un cuvacircnt perceput)
bull Ariile vestibulare-girusul temporal superior Lezarea lor duce la vertij spontan devieri conjugate ale capului si ochilor
bull Centrii secundari din girusul frontal superior și mijlociu
Lezarea lor duce la pierderea noţiunii de poziţie și tulburări apraxice la mers (postură icircnclinată icircn faţă pașii mici)
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Vertij ndash senzaţie de rotire a mediului icircnconjurător sau a subiectului
bull Fenomene vegetative
Greaţă
Paloare
Transpiraţii
Vărsături - periculoase deoarece prin repetare determină deshidratarea organismului ceea ce impune instituirea unui
tratament perfuzabil de reechilibrare
bull Obiectivarea clinică - nistagmusul = mișcare conjugată ritmică a globilor oculari alcătuită dintr-o fază lentă și una
rapidă
Nistagmusul
bull Faza lentă este origine vestibulară
bull Ia naștere la nivelul receptorilor vestibulari stimulaţi care trimit aferenţe stimulatoare spre nucleii vestibulari
ipsilaterali
bull De aici prin fasciculul longitudinal median sunt stimulaţi motoneuronii mușchilor drept intern ipsilateral și drept
extern contralateral ceea ce va determina rotirea globilor oculari icircn partea opusă canalului semicircular stimulat
bull Aceasta este secusa lentă a nistagmusului opusă direcţiei de rotaţie a capului
bull Secusa rapidă are sens invers celei lente
bull Este de fapt mișcarea de revenire a globilor oculari din poziţia laterală extremă spre poziţia de echilibru
bull Fiind mai ușor observabilă clinic s-a stabilit ca aceasta să definească sensul nistagmusului
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Alături de vertij poate surveni doar senzaţie de ameţeală și tulburări de echilibru
bull Ameţeala este o acuză importantă icircn racircndul populaţiei generale 5 din consultaţiile generale și 30 din
consultaţiile de specialitate
bull Simptomatologia descrisă este subiectivă și nu există nici o metodă obiectivă care să ateste prezenţa și gradul
ameţelii
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Ameţeala se poate datora unei perturbări survenite
La nivelul receptorilor senzoriali vestibulari din urechea internă (cristele ampulare și maculele utriculară și saculară) sau
nervul vestibular
La nivelul conexiunilor dintre nucleii vestibulari și diferite structuri ale nevraxului (cerebel nucleii nervilor oculomotori
cortexul cerebral)
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull O disfuncţie survenită icircn oricare din structurile amintite modifică procesul de generare integrare sau modulare a
stimulilor ce implică activarea sistemelor descrise mai sus și poate genera ameţeală sau vertij
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Informaţiile oferite de
vedere
proprioceptorii din talpă
receptorii vestibulari asigură echilibrul cu alte cuvinte ortostatismul și mersul corect
bullAcest proces complex de echilibrare permanentă la condiţiile mediului exterior se desfășoară icircn mod automat după un
model creat și icircnvăţat icircn primul an de viaţă
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Echilibrul nu are nici o conexiune externă directă cu Mediul
bull Nu există un organ propriu-zis al echilibrului
bull Echilibrul este menţinut datorită unui aport egal perfect simetric de informaţii ce ajung la nucleii vestibulari
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Impulsurile aferente influenţează inconștient poziţia capului și a corpului
bull Orice intervenţie bruscă sau lent progresivă ce ldquoderanjeazărdquo acest echilibru fiziologic intră icircn domeniul patologicului și
determină
vertij propriu-zis
nesiguranţă icircn mers sau icircn menţinerea poziţiei Ortostatice
Diagnostic diferenţial
Vertij adevărat
bull de origine vestibulară
1048696 rotator (aproape icircntotdeauna
Senzaţie de ameţeală
1048696 senzaţie de ldquobeţierdquo sau de kinetoză (rău de mișcare) această iluzie rotatorie de mișcare corespunde unei leziuni
periferice)
1048696 episodic
1048696 icircnsoţit de fenomene vegetative importante (greaţă vărsături transpiraţii tahicardie)
1048696 diminuat de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 sensul de rotaţie este spre vestibulul hi l
1048696 cvasi-permanentă
1048696 de intensitate scăzută
1048696 neinhibată de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 senzaţie de ldquocap tulburerdquo de ldquoneclaritate icircn gacircndirerdquo de plutire de icircnot icircn aer de năuceală
1048696 mișcarea unei ţinte luminoase agravează starea de ameţeală hipovalent
1048696 semnul obiectiv de evidenţiere a vertijului este nistagmusul
bull de origine non-vestibulară
1048696 senzaţia de icircnvacircrtire doar icircn cap
1048696 peisajul rămacircne nemișcat
1048696 nu apare nistagmus
Explorarea aparatului vestibular
bullCăutarea nistagmusului spontan
Icircn diferite poziţii ale globilor oculari se caută apariţia secuselor nistagmice
Pacientul este rugat să stea cu capul nemișcat și să privească iniţial drept icircnainte Apoi este rugat să privească pe racircnd
icircn cele 4 punct cardinale (20ordm) trecacircnd de fiecare dată prin privirea drept icircnainte
Explorarea aparatului vestibular
bull Pentru o mai bună fidelitate nistagmusul spontan se caută sub ochelari Frenzel (care au 20D și pacientul nupoate face
fixare vizuală atacirct timp cacirct icirci poartă iar examinatorul poate vedea foarte bine mișcarea globului ocular) sau cu camera icircn
infraroșu
bullCăutarea nistagmusului poziţional
decubit dorsal cu capul situat median și lateral (dreapta și stacircnga)
decubit lateral dreapta și stacircnga
poziţia Dix amp Hallpike
Deviaţii segmentare
bull Existenţa unui dezechilibru icircntre informaţiile primite de sistemul nervos central de la cele două vestibule rarr pe cale
reflexelor vestibulo-spinale deviaţii corespunzătoare a braţelor
Proba braţelor icircntinse
bull pacientul stă pe un scaun
bull fără să se spijine de spătar
bull cu ambele braţe icircntinse icircn faţă
bull cu indexul icircntins
bull este rugat să icircnchidă ochii și se urmărește devierea indexului icircn plan vertical sau orizontal
bull dacă aceasta apare devierea se face de partea vestibulului hipovalent
Proba indicaţiei
bull icircn aceeași poziţie
bull pacientul este rugat să indice cu fiecare index pe racircnd exact poziţia indexului examinatorului
bull după cacircteva mișcări efectuate cu ochii deschiși pentru a-și fixa icircn memorie reperul de indicat pacientul trebuie să repete
mișcarea cu ochii icircnchiși
bull icircn cazul unei afectări vestibulare pacientul nu va reuși cel puţin cu o macircnă să indice exact poziţia indexului
examinatorului
Proba Romberg
bull pacientul stă icircn picioare
bull cu vacircrfurile și călcacirciele lipite
bull braţele icircntinse icircn faţă
bull ochii icircnchiși
bull se notează impulsurile corpului care pot avea loc icircn plan frontal sau antero-posterior
bull această probă se poate sensibiliza fie ţinacircnd picioarele icircn tandem alternativ cu fiecare icircn faţă (Romberg sensibilizat) fie
ceracircnd pacientului să stea icircntr-un picior (Romberg unipodal)
bull căderea spre una din părţile laterale indică vestibulul hipovalent
Probe dinamice
bull pacientul merge pe loc cu ochii icircnchiși fie 50 de pași (proba Fukuda) fie 2 minute (proba Unterberger)
bull bdquoproba mersului icircn steardquo icircn care pacientul după cacircteva deplasări faţă-spate cu ochii deschiși este rugat să continue
deplasarea de această dată cu ochii icircnchiși devierea de partea vestibulului hipovalent va determina descrierea unui
traseu asemănător unei stele
bull Nu trebuie să uităm de fiecare dată să investigăm clinic și funcţia cerebelului avacircnd icircn vedere rolul său extrem de
important icircn menţinerea posturii și a echilibrului
bull proba indice-nas icircn care pacientul după cacircteva mișcări de atingere direct a vacircrfului nasului cu fiecare index privind
drept icircnainte este rugat să repete mișcarea cu ochii icircnchiși
bull Proba permite evidenţierea unei dismetrii sau a tremorului intenţional semne de afectare cranial faţă de nucleii
vestibulari
bull proba adiadocokineziei ndash pacientul este pus să stea cu braţele icircntinse și să efectueze mișcări de răsucire a macircinilor cu
palmele icircn sus și icircn jos icircntacirci cu ochii deschiși și apoi cu ochii icircnchiși cacirct de repede poate
bull Apariţia unei diferenţe icircn mișcarea uneia din macircini indică de asemenea o leziune cerebeloasă
1048696 Proba Rinne compară conducerea aeriană cu conducerea osoasă de la aceeași ureche Subiectul este instruit să
spună icircn ce situaţie aude sunetul mai tare
Rinne pozitiv - sunetul este auzit mai tare icircn conducere aeriană Rinn pozitiv este caracteristic unui auz normal sau unei
hipoacuzii neurosenzoriale
Rinne negativ - sunetul este auzit mai tare icircn conducere osoasă Rinne negativ este specific unei hipoacuzii de
transmisie
Examenul audiometric
1048696 Examenul audiometric se realizează icircn mediu fără zgomot (camere sau cabine insonorizate)cu ajutorul audiometrului
1048696 Icircnainte de icircnceperea testelor audiometrice trebuie icircndeplinite mai multe cerinţe generale
vacircrsta minimă
subiectul nu trebuie expus la zgomot cu cel puţin două ore icircnainte de test
date despre auzul pacientului (care ureche este mai sănătoasă icircn ce icircmprejurări s-a modificat auzul etc)
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
bull dacă se cunoaște care ureche este mai bună se icircncepe testarea cu ea
bull se testează separat auzul de la fiecare ureche atacirct icircn conducere aeriană cacirct și icircn conducere osoasă frecvenţele acute
se testează primele deoarece frecvenţele grave exercită o acţiune de mascare asupra frecvenţelor acute putacircnd duce la
obţinerea unor praguri mai joase decacirct sunt icircn realitate
bull Frecvenţa de 1 kHz se testează din nou la sfacircrșit deoarece pacientul s-a obișnuit icircntre timp cu cerinţele testului
(necesitatea de a răspunde icircntr-adevăr la prag)
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
bull Sensiblitatea urechii umane la prag icircn funcţie defrecvenţă Se știe că transmisia sunetului se face icircn mod natural pe
cale ae riană (CA gt CO) Testarea sensibilităţii auditive pe cale osoasă este doar un artificiu necesar pentru a se putea
separa hipoacuziile de transmisie de hipoacuziile neurosenzoriale
bull Diferenţa de intensitate icircntre cele 2 căi de transmisie a sunetului este de aproximativ 35 dB
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
1048696 Curbele audiometrice normale sunt cele lacare pragurile nu sunt mai jos de 15 dB (la copii) și de 25 dB (la adulţi)
1048696 Pragurile din conducerea aeriană sunt suprapuse peste pragurile din conducerea osoasă
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
Hipoacuzia de transmisie
1048696 Apare icircn momentul icircn care pragurile din conducereaaeriană sunt situate mai jos decacirct normal icircn timp ce pragurile icircn
conducerea osoasă se găsesc icircn zona normalului Diferenţa dintre CA și CO se numește Rinne negativ audiometric
1048696 Icircn acest tip de hipoacuzii pierderea de auz este mai accentuată pe frecvenţele grave
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
Hipoacuzia neurosenzorială
1048696 Nu există o diferenţă mai mare de 5 dB icircntrepragurile din conducerea aeriană și cele din conducerea osoasă iar
pierderea de auz este mai importantă pe frecvenţele acute
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
Hipoacuzia mixtă
1048696 Icircn acest tip se icircntacirclnesc atacirct caracteristici ale hipoacuziilor de transmisie (icircn zona frecvenţelor grave) cacirct și caracteristici
ale hipoacuziilor neurosenzoriale (icircn zona frecvenţelor acute)
1048696 Hipoacuzia mixtă apare fie ca o hipoacuzie neurosenzorială la care s-a suprapus o componentă de transmisie icircn
deficitul auditiv fie ca o hipoacuzie de transmisie care sa labirintizat
Audiometria vocală
1048696 Capacitatea de a icircnţelege vorbirea este cel mai important aspect al funcţiei auditive umane
1048696 Evaluarea auzului pentru tonuri pure oferă informaţii despre sensibilitatea auzului dar numai informaţii limitate icircn ceea
ce priveşte capacitatea de comunicare interumană Este evidentă necesitatea evaluării prin stimulare specifică (foneme)
1048696 Vorbirea poate fi detectată la nivele de intensitate mai mici decacirct este necesar pentru icircnţelegerea cuvacircntului şi gradul
de icircnţelegere este legat de intensitatea semnalului de tipul semnalului (cuvinte monosilabice cuvinte bisilabice propoziţii
fraze)
Audiometria vocală
bull Stimulul testelor audiometriei vocale este vorbirea sau materialul fonetic
bull Acesta poate fi reprezentat de
cuvinte fără sens (logatomi)
propoziţii
numere
silabe
bull Testele inteligibilităţii vorbirii trebuie să icircndeplinească cacircteva condiţii
cuvintele din listă să aibă același număr de silabe
să nu existe cuvinte cu sens dublu
pronunţarea structurilor să fie fixă
cuvintele să facă parte din vocabularul subiectului
listele de cuvinte sau propoziţii să fie echilibrate fonetic
listele să fie echivalente din punctul de vedere al gradului de dificultate
să existe materiale calibrate
Tratament
bull Depinde de cauză
bullAntrenată de obstrucţia CAE ndash picături ce dizolvă dopurile de cerumen
bull Efuziuni lichidiene in urechea medie ndash timpanostomie
bull Copii-otita seroasă-adenoidectomie ndashpermite deschiderea trompei lui Eustachio
Prevenirea hipoacuziei
bull Pierderea auzului legată de icircnaintarea in vacircrstă nu poate fi prevenită
bullHipoacuzia cauzată de traumatisme severe ndash evitarea expunerii la zgomote puternice
bull Pentru expunerea profesională la zgomote se recomandă utilizarea de echipament fono-protector
bull Vaccinarea copiilor ndash reduce riscul de boli infecţioase ce pot duce la pierderea permanentă a funcţiei auditive
bull Evitarea anumitor medicamente care lezează nervului auditiv ndash aminoglicozide
Concluzii
bull Atenţie la zgomote puternice și de lungă durată ndash surditatea apare după 5-7 ani și va fi progresivă (Phil Collins
Beethoven Wagner)
bull Medicul ORL este cel care pune diagnosticul tratează și urmărește evoluţia surdităţilor ajutat de un department de
audiometrie bine utilat
Fiziologia sistemului vestibular
bull un proces complex la care concură informaţiile proprioceptive vizuale și vestibulare
bull existenţa unei polarizări morfologice a celulei receptoare vestibulare ndash importantă pentru a icircnţelege rolul labirintului
posterior icircn menţinerea echilibrului
bull această proprietate a celulelor ciliate se datorează amplasării kinocilului icircntotdeauna de aceeași parte a fasciculului de
stereocili la nivelul unei structuri receptoare
Labirintul posterior
bull Vestibulul - icircntre casa timpanului și CAI
bull Canalele semicirculare orientate icircn cele 3 dimensiuni ale spatiului
bullCS extern(orizontal)
bullCS superior
bullCS posterior
Lichidele labirintice
bull Labirintul membranos - endolimfă
bull Canalul cohlear - endolimfă de 2 tipuri
perilimfa
subtectorială (nutritivă)
supratectrorială (rol mecanic)
bull Perilimfa - mai abundentă la nivelul vestibulului ramplelor
bull Compoziţia chimică este diferita
perilimfa asymp lichid cerebrospinal (K darr(5-7 ll N uarr(135 150 ll) endolimfa 7mmoll Nauarr(135-150mmol endolimfaasymplichid
intracelular (K uarr140-160mmolil Nadarr13-16mmolil)
cortilimfa - concentraţie mare de Protein
Canalele semicirculare
bull Structurile ce stau la baza mecanismului vestibular de menţinere a echilibrului sunt reprezentate de canalele
semicirculare utricula și sacula
bull La nivelul utriculei și saculei organul receptor este organizat sub forma maculelor și este receptiv la modificări ale
acceleraţiei liniare
Utricula și sacula
bull Sunt cavităţi membranoase
bull Conţin fiecare o arie mică senzoriala (macula) de aproximativ 2 mm situată icircn plan orizontal pentru utriculă și respectiv
icircn plan vertical pentru saculă
bull Fiecare maculă este formată din celule paroase acoperite de o membrană gelatinoasă (otolitică) care conţine cristale
mici de carbonat de Ca și proteine ndashotoliţi
bull Macula utriculei detectează mișcarea capului icircn plan orizontal iar macula saculei icircn plan vertical
Macula saculei și utriculei
bull Este formată din celule paroase care prezintă
50 ndash 70 cili numiţi stereocili
1 cil voluminos și mai lung numit kinocil
sunt legate icircn partea superioară prin filamente de atașare subţiri
bull Deplasarea cililor icircn direcţia kinocilului produce deschiderea canalelor de K și de Ca cu producerea depolarizării
celulelor păroase
bull Deplasarea cililor icircn sens opus kinocilului determină hiperpolarizarea celulei
bull Celulele păroase descarcă neurotransmiţător care influenţează rata de descărcare a fibrelor vestibulare nervoase
componente a nervului vestibulocohlear VIII
1048696 Repaus 100 impsec
1048696 Depolarizare gt100impsec
1048696 Hiperpolarizare lt 100 impsec
bull Organul receptor este alcătuit din cellule de susţinere și celule ciliate ale căror cili sunt parţial icircnglobaţi icircntr-o masă
gelatinoasă formată din mucopolizaharide
bull Pe suprafaţa acesteia se află cristale de carbonat de calciu (otoliţi)
bull Sub acţiunea unei acceleraţii lineare greutatea membranei otolitice determină prin inerţie modificarea presiunii
exercitate asupra cililor determinacircnd deflectarea acestora
bull Se modifică astfel potenţialul de repaus si celulele senzoriale sunt stimulate
bull La baza celulelor ciliate se găsesc sinapsele cu fibrele aferente vestibulare
bull Celulele ciliate din criste și macule au principia structurale similare
bull Sunt mecanoreceptori ce răspund la forţe cu acţiune tangenţială asupra cililor
bull Celulele receptoare vestibulare sunt prevăzute cu un kinocil
bull Kinocilul este mobil situate icircn canalul semicircular orizontal (CSO) spre utriculă și icircn canalele verticale icircn partea opusă
utriculei
bull Kinocilul este plasat icircntotdeauna de aceeași parte a stereocililor aceasta conferă polaritatea morfologică a organelor
receptoare din canalele semicircular
Stereocilii
ceilalţi cili ai celulelor receptoare
(aproximativ 60 pentru fiecare celulă)
imobili
legaţi icircntre ei prin punţi
se mișcă solidar cu kinocilul
Fiziologia sistemului vestibular
La nivelul CSO
kinocilii sunt plasaţi icircntotdeauna spre utriculă
icircn canalele vertical kinocilii sunt plasaţi icircn sens opus utriculei
canalele semicircular sunt stimulate de acceleraţii angulare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Stimulii fiziologici ai aparatului vestibular = deplasarea icircn spaţiu a capului și corpului deplasări liniare și rotaţii)
bull Endolimfa este de 2ndash3 ori mai vacircscoasă decacirct apa rarr rotaţia capului icircn planul unui canal semicircular este urmată cu o
anumită latenţă de deplasarea endolimfei icircn sens opus (datorită forţelor de inerţie)
Fiziologia sistemului vestibular
bull Mișcarea capului este activă doar pe canalul semicircular icircn planul căruia se execută mișcarea de rotaţie
Activitatea sistemului vestibular respectă anumite legi cunoscute drept legile lui Ewald și Flourens
mișcările reacţionale motorii sunt icircn sensul mișcării endolimfei (Ewald)
icircn CSO curentul ampulipet este cel mai activ iar icircn cele verticale cel ampulifug (Ewald)
curentul endolimfatic cel mai activ dă sensul secusei rapide a nistagmusului (Ewald)
fiecare canal semicircular determină nistagmus icircn planul său (Flourens)
vertij și secusa rapidă icircn direcţia labirintului hipervalent
secusa lentă devierile segmentare și tronculare icircn direcţia labirintului
Hipovalent
Canalele semicirculare
Cupula
are o densitate apropiatăde a endolimfei
se mișcă sub acţiunea endolimfei ce se supune legii inerţiei deflectacircnd cilii senzoriali icircn direcţia curgerii endolimfei
Fiziologia sistemului vestibular
bull Curentul endolimfatic antrenează icircn mișcarea sa și cupula
bull Structura sa gelatinoasă icirci permite deplasarea la impulsuri foarte fine de mișcare a endolimfei
bullAplecarea cupulei de o parte sau alta a poziţiei de echilibru antrenează mișcarea fasciculului de stereocili și a kinocilului
Fiziologia sistemului vestibular
bull ieșirea kinocililor și stereocililor din starea de repaus modifică ratadescărcărilor impulsurilor nervoase la nivelul
terminaţiilor aferente ale celulelor ciliate
bull de la un vestibul (cel depolarizat) sunt transmise informaţii excitatorii spre centrii superiori iar de la celălalt
(hiperpolarizat) sunt transmise informaţii inhibitoare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Acest mecanism reprezintă baza neurofiziologică a reflexului vestibulo ocular vestibulo-(RVO) și intervine
icircn menţinerea echilibrului
icircn stabilizarea pe retină a cacircmpului vizual icircn timpul acceleraţiilor angulare sau liniare ale capului și corpului
icircn orientarea spaţială
Fiziologia sistemului vestibular
bull influxul nervos ce se formează icircn terminaţiile aferente ale protoneuronului vestibular este codificat și transmis mai
departe spre ganglionul Scarpa
bull prin axonii primului neuron al căii vestibulare informaţia ajunge la nucleii vestibulari
bull axonii fac sinapsă cu deutoneuronul căii vestibulare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Neuronii sunt de 2 tipuri
excitatori
inhibitori
bull Această proprietate se reflectă icircn transmiterea informaţiei vestibulare spre
nivelele superioare (cerebel)
nucleii oculomotori
motoneuronii din coarnele anterioare medulare
bull Transmiterea se realizează icircn mod selectiv (stimulator pe anumite căi și inhibitor pe altele)
Fiziologia sistemului vestibular
La nivelul CSO
bull kinocilii fiind orientaţi spre utriculă rarr deplasarea ampulipetă a endolimfei crește rata descărcărilor icircn terminaţiile
nervoase rarr apariţita unui influx nervos stimulator ce va fi transmis spre nucleii vestibulari
Fiziologia sistemului vestibular
bull Icircn canalele verticale deplasarea kinocililor spre utriculă declanșează un influx nervos inhibitor spre nuclei vestibulari
Detectarea poziţiei capului
bull Capul este icircn poziţie ridicatăverticală
macula utriculei este situată icircn poziţie orizontală și va detecta mișcările icircn plan orizontal
1048696 Stacircngadreapta
1048696 Icircnainteicircnapoi
macula saculei este situată icircn poziţie verticală și va detecta mișcarile icircn plan vertical
1048696 Susjos
1048696 Icircnainteicircnapoi
bull Capul este icircn poziţie orizontală
macula saculei este situată in poziţie orizontală și va detecta mișcările icircn plan orizontal
1048696 Stacircngadreapta
1048696 Icircnainteicircnapoi
Detectarea acceleraţiei liniare
bull Deplasarea capului determină o mișcare a otoliţilor icircn sens opus datorită densităţii de 2-3 ori mai mare decacirct a lichidului
din jur
bull Se produce o icircnclinare a cililor și secundar o depolarizare respectiv hiperpolarizare a celulelor păroase ( icircn funcţie de
tipul de Viteza de deplasare Rata de descărcare a fb nerv p ţ p inclinare spre kinocil sau invers)
bull Deplasarea are loc atacircta timp cacirct există acceleraţie
Reflexul vestibulo-ocular
bull La icircnclinarea capului se produce o modificare a poziţiei ochilor care ar duce la pierderea imaginii
bull Pentru menţinerea unei imagini stabile are loc o mișcare automată a globilor oculari icircn sens opus mișcării capului
bull Reflexul include canale semicirculare
1048696 nervul vestibular
1048696 fasciculul medial logitudinal
1048696 nucleii oculomotori
Căile vestibulare
bull Protoneuronul ndash ggl Scarpa situat in CAI Prelungirile dendridice formează nv Sacular și utricular iar axonii formeaza
nv vestibular
bull Deutoneuronul ndash nucleii vestibulari Axonii lor ndash mai multe tracturi cu diverse conexiuni
vestibulo-spinale - coordonarea mișcărilor capului și membrelor
vestibulo-cerebeloase - păstrarea echilibrului
conexiuni icircn nucleii oculomotori ndash reflexe oculocefalogire - urmărirea obiectelor cu privirea
vestibulo-corticale - conștientizarea poziţiei icircn spaţiu
conexiuni cu substanţa reticulată talamicapontină-realizarea mișcărilor nistagmice
Segmentul central al analizatorului
vestibulo-cohlear
bull Aria audio-senzorială - 41 Brodman de-a lungul șanţului Sylvius
bull Sunetele icircnalte sunt recepţionate icircn partea profundă a girusului iar cele joase icircn cea superficială
bull Ariile audiopsihică - 42 Brodman și audiognozica 22 Brodman - sediul percepţiei și gnozei sunetelor Lezarea lor
duce la surditate verbală (pacientul cu un auz și inteligenţă normale nu este capabil să icircnţeleagă nici un cuvacircnt perceput)
bull Ariile vestibulare-girusul temporal superior Lezarea lor duce la vertij spontan devieri conjugate ale capului si ochilor
bull Centrii secundari din girusul frontal superior și mijlociu
Lezarea lor duce la pierderea noţiunii de poziţie și tulburări apraxice la mers (postură icircnclinată icircn faţă pașii mici)
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Vertij ndash senzaţie de rotire a mediului icircnconjurător sau a subiectului
bull Fenomene vegetative
Greaţă
Paloare
Transpiraţii
Vărsături - periculoase deoarece prin repetare determină deshidratarea organismului ceea ce impune instituirea unui
tratament perfuzabil de reechilibrare
bull Obiectivarea clinică - nistagmusul = mișcare conjugată ritmică a globilor oculari alcătuită dintr-o fază lentă și una
rapidă
Nistagmusul
bull Faza lentă este origine vestibulară
bull Ia naștere la nivelul receptorilor vestibulari stimulaţi care trimit aferenţe stimulatoare spre nucleii vestibulari
ipsilaterali
bull De aici prin fasciculul longitudinal median sunt stimulaţi motoneuronii mușchilor drept intern ipsilateral și drept
extern contralateral ceea ce va determina rotirea globilor oculari icircn partea opusă canalului semicircular stimulat
bull Aceasta este secusa lentă a nistagmusului opusă direcţiei de rotaţie a capului
bull Secusa rapidă are sens invers celei lente
bull Este de fapt mișcarea de revenire a globilor oculari din poziţia laterală extremă spre poziţia de echilibru
bull Fiind mai ușor observabilă clinic s-a stabilit ca aceasta să definească sensul nistagmusului
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Alături de vertij poate surveni doar senzaţie de ameţeală și tulburări de echilibru
bull Ameţeala este o acuză importantă icircn racircndul populaţiei generale 5 din consultaţiile generale și 30 din
consultaţiile de specialitate
bull Simptomatologia descrisă este subiectivă și nu există nici o metodă obiectivă care să ateste prezenţa și gradul
ameţelii
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Ameţeala se poate datora unei perturbări survenite
La nivelul receptorilor senzoriali vestibulari din urechea internă (cristele ampulare și maculele utriculară și saculară) sau
nervul vestibular
La nivelul conexiunilor dintre nucleii vestibulari și diferite structuri ale nevraxului (cerebel nucleii nervilor oculomotori
cortexul cerebral)
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull O disfuncţie survenită icircn oricare din structurile amintite modifică procesul de generare integrare sau modulare a
stimulilor ce implică activarea sistemelor descrise mai sus și poate genera ameţeală sau vertij
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Informaţiile oferite de
vedere
proprioceptorii din talpă
receptorii vestibulari asigură echilibrul cu alte cuvinte ortostatismul și mersul corect
bullAcest proces complex de echilibrare permanentă la condiţiile mediului exterior se desfășoară icircn mod automat după un
model creat și icircnvăţat icircn primul an de viaţă
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Echilibrul nu are nici o conexiune externă directă cu Mediul
bull Nu există un organ propriu-zis al echilibrului
bull Echilibrul este menţinut datorită unui aport egal perfect simetric de informaţii ce ajung la nucleii vestibulari
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Impulsurile aferente influenţează inconștient poziţia capului și a corpului
bull Orice intervenţie bruscă sau lent progresivă ce ldquoderanjeazărdquo acest echilibru fiziologic intră icircn domeniul patologicului și
determină
vertij propriu-zis
nesiguranţă icircn mers sau icircn menţinerea poziţiei Ortostatice
Diagnostic diferenţial
Vertij adevărat
bull de origine vestibulară
1048696 rotator (aproape icircntotdeauna
Senzaţie de ameţeală
1048696 senzaţie de ldquobeţierdquo sau de kinetoză (rău de mișcare) această iluzie rotatorie de mișcare corespunde unei leziuni
periferice)
1048696 episodic
1048696 icircnsoţit de fenomene vegetative importante (greaţă vărsături transpiraţii tahicardie)
1048696 diminuat de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 sensul de rotaţie este spre vestibulul hi l
1048696 cvasi-permanentă
1048696 de intensitate scăzută
1048696 neinhibată de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 senzaţie de ldquocap tulburerdquo de ldquoneclaritate icircn gacircndirerdquo de plutire de icircnot icircn aer de năuceală
1048696 mișcarea unei ţinte luminoase agravează starea de ameţeală hipovalent
1048696 semnul obiectiv de evidenţiere a vertijului este nistagmusul
bull de origine non-vestibulară
1048696 senzaţia de icircnvacircrtire doar icircn cap
1048696 peisajul rămacircne nemișcat
1048696 nu apare nistagmus
Explorarea aparatului vestibular
bullCăutarea nistagmusului spontan
Icircn diferite poziţii ale globilor oculari se caută apariţia secuselor nistagmice
Pacientul este rugat să stea cu capul nemișcat și să privească iniţial drept icircnainte Apoi este rugat să privească pe racircnd
icircn cele 4 punct cardinale (20ordm) trecacircnd de fiecare dată prin privirea drept icircnainte
Explorarea aparatului vestibular
bull Pentru o mai bună fidelitate nistagmusul spontan se caută sub ochelari Frenzel (care au 20D și pacientul nupoate face
fixare vizuală atacirct timp cacirct icirci poartă iar examinatorul poate vedea foarte bine mișcarea globului ocular) sau cu camera icircn
infraroșu
bullCăutarea nistagmusului poziţional
decubit dorsal cu capul situat median și lateral (dreapta și stacircnga)
decubit lateral dreapta și stacircnga
poziţia Dix amp Hallpike
Deviaţii segmentare
bull Existenţa unui dezechilibru icircntre informaţiile primite de sistemul nervos central de la cele două vestibule rarr pe cale
reflexelor vestibulo-spinale deviaţii corespunzătoare a braţelor
Proba braţelor icircntinse
bull pacientul stă pe un scaun
bull fără să se spijine de spătar
bull cu ambele braţe icircntinse icircn faţă
bull cu indexul icircntins
bull este rugat să icircnchidă ochii și se urmărește devierea indexului icircn plan vertical sau orizontal
bull dacă aceasta apare devierea se face de partea vestibulului hipovalent
Proba indicaţiei
bull icircn aceeași poziţie
bull pacientul este rugat să indice cu fiecare index pe racircnd exact poziţia indexului examinatorului
bull după cacircteva mișcări efectuate cu ochii deschiși pentru a-și fixa icircn memorie reperul de indicat pacientul trebuie să repete
mișcarea cu ochii icircnchiși
bull icircn cazul unei afectări vestibulare pacientul nu va reuși cel puţin cu o macircnă să indice exact poziţia indexului
examinatorului
Proba Romberg
bull pacientul stă icircn picioare
bull cu vacircrfurile și călcacirciele lipite
bull braţele icircntinse icircn faţă
bull ochii icircnchiși
bull se notează impulsurile corpului care pot avea loc icircn plan frontal sau antero-posterior
bull această probă se poate sensibiliza fie ţinacircnd picioarele icircn tandem alternativ cu fiecare icircn faţă (Romberg sensibilizat) fie
ceracircnd pacientului să stea icircntr-un picior (Romberg unipodal)
bull căderea spre una din părţile laterale indică vestibulul hipovalent
Probe dinamice
bull pacientul merge pe loc cu ochii icircnchiși fie 50 de pași (proba Fukuda) fie 2 minute (proba Unterberger)
bull bdquoproba mersului icircn steardquo icircn care pacientul după cacircteva deplasări faţă-spate cu ochii deschiși este rugat să continue
deplasarea de această dată cu ochii icircnchiși devierea de partea vestibulului hipovalent va determina descrierea unui
traseu asemănător unei stele
bull Nu trebuie să uităm de fiecare dată să investigăm clinic și funcţia cerebelului avacircnd icircn vedere rolul său extrem de
important icircn menţinerea posturii și a echilibrului
bull proba indice-nas icircn care pacientul după cacircteva mișcări de atingere direct a vacircrfului nasului cu fiecare index privind
drept icircnainte este rugat să repete mișcarea cu ochii icircnchiși
bull Proba permite evidenţierea unei dismetrii sau a tremorului intenţional semne de afectare cranial faţă de nucleii
vestibulari
bull proba adiadocokineziei ndash pacientul este pus să stea cu braţele icircntinse și să efectueze mișcări de răsucire a macircinilor cu
palmele icircn sus și icircn jos icircntacirci cu ochii deschiși și apoi cu ochii icircnchiși cacirct de repede poate
bull Apariţia unei diferenţe icircn mișcarea uneia din macircini indică de asemenea o leziune cerebeloasă
Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)
Hipoacuzia mixtă
1048696 Icircn acest tip se icircntacirclnesc atacirct caracteristici ale hipoacuziilor de transmisie (icircn zona frecvenţelor grave) cacirct și caracteristici
ale hipoacuziilor neurosenzoriale (icircn zona frecvenţelor acute)
1048696 Hipoacuzia mixtă apare fie ca o hipoacuzie neurosenzorială la care s-a suprapus o componentă de transmisie icircn
deficitul auditiv fie ca o hipoacuzie de transmisie care sa labirintizat
Audiometria vocală
1048696 Capacitatea de a icircnţelege vorbirea este cel mai important aspect al funcţiei auditive umane
1048696 Evaluarea auzului pentru tonuri pure oferă informaţii despre sensibilitatea auzului dar numai informaţii limitate icircn ceea
ce priveşte capacitatea de comunicare interumană Este evidentă necesitatea evaluării prin stimulare specifică (foneme)
1048696 Vorbirea poate fi detectată la nivele de intensitate mai mici decacirct este necesar pentru icircnţelegerea cuvacircntului şi gradul
de icircnţelegere este legat de intensitatea semnalului de tipul semnalului (cuvinte monosilabice cuvinte bisilabice propoziţii
fraze)
Audiometria vocală
bull Stimulul testelor audiometriei vocale este vorbirea sau materialul fonetic
bull Acesta poate fi reprezentat de
cuvinte fără sens (logatomi)
propoziţii
numere
silabe
bull Testele inteligibilităţii vorbirii trebuie să icircndeplinească cacircteva condiţii
cuvintele din listă să aibă același număr de silabe
să nu existe cuvinte cu sens dublu
pronunţarea structurilor să fie fixă
cuvintele să facă parte din vocabularul subiectului
listele de cuvinte sau propoziţii să fie echilibrate fonetic
listele să fie echivalente din punctul de vedere al gradului de dificultate
să existe materiale calibrate
Tratament
bull Depinde de cauză
bullAntrenată de obstrucţia CAE ndash picături ce dizolvă dopurile de cerumen
bull Efuziuni lichidiene in urechea medie ndash timpanostomie
bull Copii-otita seroasă-adenoidectomie ndashpermite deschiderea trompei lui Eustachio
Prevenirea hipoacuziei
bull Pierderea auzului legată de icircnaintarea in vacircrstă nu poate fi prevenită
bullHipoacuzia cauzată de traumatisme severe ndash evitarea expunerii la zgomote puternice
bull Pentru expunerea profesională la zgomote se recomandă utilizarea de echipament fono-protector
bull Vaccinarea copiilor ndash reduce riscul de boli infecţioase ce pot duce la pierderea permanentă a funcţiei auditive
bull Evitarea anumitor medicamente care lezează nervului auditiv ndash aminoglicozide
Concluzii
bull Atenţie la zgomote puternice și de lungă durată ndash surditatea apare după 5-7 ani și va fi progresivă (Phil Collins
Beethoven Wagner)
bull Medicul ORL este cel care pune diagnosticul tratează și urmărește evoluţia surdităţilor ajutat de un department de
audiometrie bine utilat
Fiziologia sistemului vestibular
bull un proces complex la care concură informaţiile proprioceptive vizuale și vestibulare
bull existenţa unei polarizări morfologice a celulei receptoare vestibulare ndash importantă pentru a icircnţelege rolul labirintului
posterior icircn menţinerea echilibrului
bull această proprietate a celulelor ciliate se datorează amplasării kinocilului icircntotdeauna de aceeași parte a fasciculului de
stereocili la nivelul unei structuri receptoare
Labirintul posterior
bull Vestibulul - icircntre casa timpanului și CAI
bull Canalele semicirculare orientate icircn cele 3 dimensiuni ale spatiului
bullCS extern(orizontal)
bullCS superior
bullCS posterior
Lichidele labirintice
bull Labirintul membranos - endolimfă
bull Canalul cohlear - endolimfă de 2 tipuri
perilimfa
subtectorială (nutritivă)
supratectrorială (rol mecanic)
bull Perilimfa - mai abundentă la nivelul vestibulului ramplelor
bull Compoziţia chimică este diferita
perilimfa asymp lichid cerebrospinal (K darr(5-7 ll N uarr(135 150 ll) endolimfa 7mmoll Nauarr(135-150mmol endolimfaasymplichid
intracelular (K uarr140-160mmolil Nadarr13-16mmolil)
cortilimfa - concentraţie mare de Protein
Canalele semicirculare
bull Structurile ce stau la baza mecanismului vestibular de menţinere a echilibrului sunt reprezentate de canalele
semicirculare utricula și sacula
bull La nivelul utriculei și saculei organul receptor este organizat sub forma maculelor și este receptiv la modificări ale
acceleraţiei liniare
Utricula și sacula
bull Sunt cavităţi membranoase
bull Conţin fiecare o arie mică senzoriala (macula) de aproximativ 2 mm situată icircn plan orizontal pentru utriculă și respectiv
icircn plan vertical pentru saculă
bull Fiecare maculă este formată din celule paroase acoperite de o membrană gelatinoasă (otolitică) care conţine cristale
mici de carbonat de Ca și proteine ndashotoliţi
bull Macula utriculei detectează mișcarea capului icircn plan orizontal iar macula saculei icircn plan vertical
Macula saculei și utriculei
bull Este formată din celule paroase care prezintă
50 ndash 70 cili numiţi stereocili
1 cil voluminos și mai lung numit kinocil
sunt legate icircn partea superioară prin filamente de atașare subţiri
bull Deplasarea cililor icircn direcţia kinocilului produce deschiderea canalelor de K și de Ca cu producerea depolarizării
celulelor păroase
bull Deplasarea cililor icircn sens opus kinocilului determină hiperpolarizarea celulei
bull Celulele păroase descarcă neurotransmiţător care influenţează rata de descărcare a fibrelor vestibulare nervoase
componente a nervului vestibulocohlear VIII
1048696 Repaus 100 impsec
1048696 Depolarizare gt100impsec
1048696 Hiperpolarizare lt 100 impsec
bull Organul receptor este alcătuit din cellule de susţinere și celule ciliate ale căror cili sunt parţial icircnglobaţi icircntr-o masă
gelatinoasă formată din mucopolizaharide
bull Pe suprafaţa acesteia se află cristale de carbonat de calciu (otoliţi)
bull Sub acţiunea unei acceleraţii lineare greutatea membranei otolitice determină prin inerţie modificarea presiunii
exercitate asupra cililor determinacircnd deflectarea acestora
bull Se modifică astfel potenţialul de repaus si celulele senzoriale sunt stimulate
bull La baza celulelor ciliate se găsesc sinapsele cu fibrele aferente vestibulare
bull Celulele ciliate din criste și macule au principia structurale similare
bull Sunt mecanoreceptori ce răspund la forţe cu acţiune tangenţială asupra cililor
bull Celulele receptoare vestibulare sunt prevăzute cu un kinocil
bull Kinocilul este mobil situate icircn canalul semicircular orizontal (CSO) spre utriculă și icircn canalele verticale icircn partea opusă
utriculei
bull Kinocilul este plasat icircntotdeauna de aceeași parte a stereocililor aceasta conferă polaritatea morfologică a organelor
receptoare din canalele semicircular
Stereocilii
ceilalţi cili ai celulelor receptoare
(aproximativ 60 pentru fiecare celulă)
imobili
legaţi icircntre ei prin punţi
se mișcă solidar cu kinocilul
Fiziologia sistemului vestibular
La nivelul CSO
kinocilii sunt plasaţi icircntotdeauna spre utriculă
icircn canalele vertical kinocilii sunt plasaţi icircn sens opus utriculei
canalele semicircular sunt stimulate de acceleraţii angulare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Stimulii fiziologici ai aparatului vestibular = deplasarea icircn spaţiu a capului și corpului deplasări liniare și rotaţii)
bull Endolimfa este de 2ndash3 ori mai vacircscoasă decacirct apa rarr rotaţia capului icircn planul unui canal semicircular este urmată cu o
anumită latenţă de deplasarea endolimfei icircn sens opus (datorită forţelor de inerţie)
Fiziologia sistemului vestibular
bull Mișcarea capului este activă doar pe canalul semicircular icircn planul căruia se execută mișcarea de rotaţie
Activitatea sistemului vestibular respectă anumite legi cunoscute drept legile lui Ewald și Flourens
mișcările reacţionale motorii sunt icircn sensul mișcării endolimfei (Ewald)
icircn CSO curentul ampulipet este cel mai activ iar icircn cele verticale cel ampulifug (Ewald)
curentul endolimfatic cel mai activ dă sensul secusei rapide a nistagmusului (Ewald)
fiecare canal semicircular determină nistagmus icircn planul său (Flourens)
vertij și secusa rapidă icircn direcţia labirintului hipervalent
secusa lentă devierile segmentare și tronculare icircn direcţia labirintului
Hipovalent
Canalele semicirculare
Cupula
are o densitate apropiatăde a endolimfei
se mișcă sub acţiunea endolimfei ce se supune legii inerţiei deflectacircnd cilii senzoriali icircn direcţia curgerii endolimfei
Fiziologia sistemului vestibular
bull Curentul endolimfatic antrenează icircn mișcarea sa și cupula
bull Structura sa gelatinoasă icirci permite deplasarea la impulsuri foarte fine de mișcare a endolimfei
bullAplecarea cupulei de o parte sau alta a poziţiei de echilibru antrenează mișcarea fasciculului de stereocili și a kinocilului
Fiziologia sistemului vestibular
bull ieșirea kinocililor și stereocililor din starea de repaus modifică ratadescărcărilor impulsurilor nervoase la nivelul
terminaţiilor aferente ale celulelor ciliate
bull de la un vestibul (cel depolarizat) sunt transmise informaţii excitatorii spre centrii superiori iar de la celălalt
(hiperpolarizat) sunt transmise informaţii inhibitoare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Acest mecanism reprezintă baza neurofiziologică a reflexului vestibulo ocular vestibulo-(RVO) și intervine
icircn menţinerea echilibrului
icircn stabilizarea pe retină a cacircmpului vizual icircn timpul acceleraţiilor angulare sau liniare ale capului și corpului
icircn orientarea spaţială
Fiziologia sistemului vestibular
bull influxul nervos ce se formează icircn terminaţiile aferente ale protoneuronului vestibular este codificat și transmis mai
departe spre ganglionul Scarpa
bull prin axonii primului neuron al căii vestibulare informaţia ajunge la nucleii vestibulari
bull axonii fac sinapsă cu deutoneuronul căii vestibulare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Neuronii sunt de 2 tipuri
excitatori
inhibitori
bull Această proprietate se reflectă icircn transmiterea informaţiei vestibulare spre
nivelele superioare (cerebel)
nucleii oculomotori
motoneuronii din coarnele anterioare medulare
bull Transmiterea se realizează icircn mod selectiv (stimulator pe anumite căi și inhibitor pe altele)
Fiziologia sistemului vestibular
La nivelul CSO
bull kinocilii fiind orientaţi spre utriculă rarr deplasarea ampulipetă a endolimfei crește rata descărcărilor icircn terminaţiile
nervoase rarr apariţita unui influx nervos stimulator ce va fi transmis spre nucleii vestibulari
Fiziologia sistemului vestibular
bull Icircn canalele verticale deplasarea kinocililor spre utriculă declanșează un influx nervos inhibitor spre nuclei vestibulari
Detectarea poziţiei capului
bull Capul este icircn poziţie ridicatăverticală
macula utriculei este situată icircn poziţie orizontală și va detecta mișcările icircn plan orizontal
1048696 Stacircngadreapta
1048696 Icircnainteicircnapoi
macula saculei este situată icircn poziţie verticală și va detecta mișcarile icircn plan vertical
1048696 Susjos
1048696 Icircnainteicircnapoi
bull Capul este icircn poziţie orizontală
macula saculei este situată in poziţie orizontală și va detecta mișcările icircn plan orizontal
1048696 Stacircngadreapta
1048696 Icircnainteicircnapoi
Detectarea acceleraţiei liniare
bull Deplasarea capului determină o mișcare a otoliţilor icircn sens opus datorită densităţii de 2-3 ori mai mare decacirct a lichidului
din jur
bull Se produce o icircnclinare a cililor și secundar o depolarizare respectiv hiperpolarizare a celulelor păroase ( icircn funcţie de
tipul de Viteza de deplasare Rata de descărcare a fb nerv p ţ p inclinare spre kinocil sau invers)
bull Deplasarea are loc atacircta timp cacirct există acceleraţie
Reflexul vestibulo-ocular
bull La icircnclinarea capului se produce o modificare a poziţiei ochilor care ar duce la pierderea imaginii
bull Pentru menţinerea unei imagini stabile are loc o mișcare automată a globilor oculari icircn sens opus mișcării capului
bull Reflexul include canale semicirculare
1048696 nervul vestibular
1048696 fasciculul medial logitudinal
1048696 nucleii oculomotori
Căile vestibulare
bull Protoneuronul ndash ggl Scarpa situat in CAI Prelungirile dendridice formează nv Sacular și utricular iar axonii formeaza
nv vestibular
bull Deutoneuronul ndash nucleii vestibulari Axonii lor ndash mai multe tracturi cu diverse conexiuni
vestibulo-spinale - coordonarea mișcărilor capului și membrelor
vestibulo-cerebeloase - păstrarea echilibrului
conexiuni icircn nucleii oculomotori ndash reflexe oculocefalogire - urmărirea obiectelor cu privirea
vestibulo-corticale - conștientizarea poziţiei icircn spaţiu
conexiuni cu substanţa reticulată talamicapontină-realizarea mișcărilor nistagmice
Segmentul central al analizatorului
vestibulo-cohlear
bull Aria audio-senzorială - 41 Brodman de-a lungul șanţului Sylvius
bull Sunetele icircnalte sunt recepţionate icircn partea profundă a girusului iar cele joase icircn cea superficială
bull Ariile audiopsihică - 42 Brodman și audiognozica 22 Brodman - sediul percepţiei și gnozei sunetelor Lezarea lor
duce la surditate verbală (pacientul cu un auz și inteligenţă normale nu este capabil să icircnţeleagă nici un cuvacircnt perceput)
bull Ariile vestibulare-girusul temporal superior Lezarea lor duce la vertij spontan devieri conjugate ale capului si ochilor
bull Centrii secundari din girusul frontal superior și mijlociu
Lezarea lor duce la pierderea noţiunii de poziţie și tulburări apraxice la mers (postură icircnclinată icircn faţă pașii mici)
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Vertij ndash senzaţie de rotire a mediului icircnconjurător sau a subiectului
bull Fenomene vegetative
Greaţă
Paloare
Transpiraţii
Vărsături - periculoase deoarece prin repetare determină deshidratarea organismului ceea ce impune instituirea unui
tratament perfuzabil de reechilibrare
bull Obiectivarea clinică - nistagmusul = mișcare conjugată ritmică a globilor oculari alcătuită dintr-o fază lentă și una
rapidă
Nistagmusul
bull Faza lentă este origine vestibulară
bull Ia naștere la nivelul receptorilor vestibulari stimulaţi care trimit aferenţe stimulatoare spre nucleii vestibulari
ipsilaterali
bull De aici prin fasciculul longitudinal median sunt stimulaţi motoneuronii mușchilor drept intern ipsilateral și drept
extern contralateral ceea ce va determina rotirea globilor oculari icircn partea opusă canalului semicircular stimulat
bull Aceasta este secusa lentă a nistagmusului opusă direcţiei de rotaţie a capului
bull Secusa rapidă are sens invers celei lente
bull Este de fapt mișcarea de revenire a globilor oculari din poziţia laterală extremă spre poziţia de echilibru
bull Fiind mai ușor observabilă clinic s-a stabilit ca aceasta să definească sensul nistagmusului
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Alături de vertij poate surveni doar senzaţie de ameţeală și tulburări de echilibru
bull Ameţeala este o acuză importantă icircn racircndul populaţiei generale 5 din consultaţiile generale și 30 din
consultaţiile de specialitate
bull Simptomatologia descrisă este subiectivă și nu există nici o metodă obiectivă care să ateste prezenţa și gradul
ameţelii
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Ameţeala se poate datora unei perturbări survenite
La nivelul receptorilor senzoriali vestibulari din urechea internă (cristele ampulare și maculele utriculară și saculară) sau
nervul vestibular
La nivelul conexiunilor dintre nucleii vestibulari și diferite structuri ale nevraxului (cerebel nucleii nervilor oculomotori
cortexul cerebral)
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull O disfuncţie survenită icircn oricare din structurile amintite modifică procesul de generare integrare sau modulare a
stimulilor ce implică activarea sistemelor descrise mai sus și poate genera ameţeală sau vertij
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Informaţiile oferite de
vedere
proprioceptorii din talpă
receptorii vestibulari asigură echilibrul cu alte cuvinte ortostatismul și mersul corect
bullAcest proces complex de echilibrare permanentă la condiţiile mediului exterior se desfășoară icircn mod automat după un
model creat și icircnvăţat icircn primul an de viaţă
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Echilibrul nu are nici o conexiune externă directă cu Mediul
bull Nu există un organ propriu-zis al echilibrului
bull Echilibrul este menţinut datorită unui aport egal perfect simetric de informaţii ce ajung la nucleii vestibulari
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Impulsurile aferente influenţează inconștient poziţia capului și a corpului
bull Orice intervenţie bruscă sau lent progresivă ce ldquoderanjeazărdquo acest echilibru fiziologic intră icircn domeniul patologicului și
determină
vertij propriu-zis
nesiguranţă icircn mers sau icircn menţinerea poziţiei Ortostatice
Diagnostic diferenţial
Vertij adevărat
bull de origine vestibulară
1048696 rotator (aproape icircntotdeauna
Senzaţie de ameţeală
1048696 senzaţie de ldquobeţierdquo sau de kinetoză (rău de mișcare) această iluzie rotatorie de mișcare corespunde unei leziuni
periferice)
1048696 episodic
1048696 icircnsoţit de fenomene vegetative importante (greaţă vărsături transpiraţii tahicardie)
1048696 diminuat de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 sensul de rotaţie este spre vestibulul hi l
1048696 cvasi-permanentă
1048696 de intensitate scăzută
1048696 neinhibată de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 senzaţie de ldquocap tulburerdquo de ldquoneclaritate icircn gacircndirerdquo de plutire de icircnot icircn aer de năuceală
1048696 mișcarea unei ţinte luminoase agravează starea de ameţeală hipovalent
1048696 semnul obiectiv de evidenţiere a vertijului este nistagmusul
bull de origine non-vestibulară
1048696 senzaţia de icircnvacircrtire doar icircn cap
1048696 peisajul rămacircne nemișcat
1048696 nu apare nistagmus
Explorarea aparatului vestibular
bullCăutarea nistagmusului spontan
Icircn diferite poziţii ale globilor oculari se caută apariţia secuselor nistagmice
Pacientul este rugat să stea cu capul nemișcat și să privească iniţial drept icircnainte Apoi este rugat să privească pe racircnd
icircn cele 4 punct cardinale (20ordm) trecacircnd de fiecare dată prin privirea drept icircnainte
Explorarea aparatului vestibular
bull Pentru o mai bună fidelitate nistagmusul spontan se caută sub ochelari Frenzel (care au 20D și pacientul nupoate face
fixare vizuală atacirct timp cacirct icirci poartă iar examinatorul poate vedea foarte bine mișcarea globului ocular) sau cu camera icircn
infraroșu
bullCăutarea nistagmusului poziţional
decubit dorsal cu capul situat median și lateral (dreapta și stacircnga)
decubit lateral dreapta și stacircnga
poziţia Dix amp Hallpike
Deviaţii segmentare
bull Existenţa unui dezechilibru icircntre informaţiile primite de sistemul nervos central de la cele două vestibule rarr pe cale
reflexelor vestibulo-spinale deviaţii corespunzătoare a braţelor
Proba braţelor icircntinse
bull pacientul stă pe un scaun
bull fără să se spijine de spătar
bull cu ambele braţe icircntinse icircn faţă
bull cu indexul icircntins
bull este rugat să icircnchidă ochii și se urmărește devierea indexului icircn plan vertical sau orizontal
bull dacă aceasta apare devierea se face de partea vestibulului hipovalent
Proba indicaţiei
bull icircn aceeași poziţie
bull pacientul este rugat să indice cu fiecare index pe racircnd exact poziţia indexului examinatorului
bull după cacircteva mișcări efectuate cu ochii deschiși pentru a-și fixa icircn memorie reperul de indicat pacientul trebuie să repete
mișcarea cu ochii icircnchiși
bull icircn cazul unei afectări vestibulare pacientul nu va reuși cel puţin cu o macircnă să indice exact poziţia indexului
examinatorului
Proba Romberg
bull pacientul stă icircn picioare
bull cu vacircrfurile și călcacirciele lipite
bull braţele icircntinse icircn faţă
bull ochii icircnchiși
bull se notează impulsurile corpului care pot avea loc icircn plan frontal sau antero-posterior
bull această probă se poate sensibiliza fie ţinacircnd picioarele icircn tandem alternativ cu fiecare icircn faţă (Romberg sensibilizat) fie
ceracircnd pacientului să stea icircntr-un picior (Romberg unipodal)
bull căderea spre una din părţile laterale indică vestibulul hipovalent
Probe dinamice
bull pacientul merge pe loc cu ochii icircnchiși fie 50 de pași (proba Fukuda) fie 2 minute (proba Unterberger)
bull bdquoproba mersului icircn steardquo icircn care pacientul după cacircteva deplasări faţă-spate cu ochii deschiși este rugat să continue
deplasarea de această dată cu ochii icircnchiși devierea de partea vestibulului hipovalent va determina descrierea unui
traseu asemănător unei stele
bull Nu trebuie să uităm de fiecare dată să investigăm clinic și funcţia cerebelului avacircnd icircn vedere rolul său extrem de
important icircn menţinerea posturii și a echilibrului
bull proba indice-nas icircn care pacientul după cacircteva mișcări de atingere direct a vacircrfului nasului cu fiecare index privind
drept icircnainte este rugat să repete mișcarea cu ochii icircnchiși
bull Proba permite evidenţierea unei dismetrii sau a tremorului intenţional semne de afectare cranial faţă de nucleii
vestibulari
bull proba adiadocokineziei ndash pacientul este pus să stea cu braţele icircntinse și să efectueze mișcări de răsucire a macircinilor cu
palmele icircn sus și icircn jos icircntacirci cu ochii deschiși și apoi cu ochii icircnchiși cacirct de repede poate
bull Apariţia unei diferenţe icircn mișcarea uneia din macircini indică de asemenea o leziune cerebeloasă
bull Vaccinarea copiilor ndash reduce riscul de boli infecţioase ce pot duce la pierderea permanentă a funcţiei auditive
bull Evitarea anumitor medicamente care lezează nervului auditiv ndash aminoglicozide
Concluzii
bull Atenţie la zgomote puternice și de lungă durată ndash surditatea apare după 5-7 ani și va fi progresivă (Phil Collins
Beethoven Wagner)
bull Medicul ORL este cel care pune diagnosticul tratează și urmărește evoluţia surdităţilor ajutat de un department de
audiometrie bine utilat
Fiziologia sistemului vestibular
bull un proces complex la care concură informaţiile proprioceptive vizuale și vestibulare
bull existenţa unei polarizări morfologice a celulei receptoare vestibulare ndash importantă pentru a icircnţelege rolul labirintului
posterior icircn menţinerea echilibrului
bull această proprietate a celulelor ciliate se datorează amplasării kinocilului icircntotdeauna de aceeași parte a fasciculului de
stereocili la nivelul unei structuri receptoare
Labirintul posterior
bull Vestibulul - icircntre casa timpanului și CAI
bull Canalele semicirculare orientate icircn cele 3 dimensiuni ale spatiului
bullCS extern(orizontal)
bullCS superior
bullCS posterior
Lichidele labirintice
bull Labirintul membranos - endolimfă
bull Canalul cohlear - endolimfă de 2 tipuri
perilimfa
subtectorială (nutritivă)
supratectrorială (rol mecanic)
bull Perilimfa - mai abundentă la nivelul vestibulului ramplelor
bull Compoziţia chimică este diferita
perilimfa asymp lichid cerebrospinal (K darr(5-7 ll N uarr(135 150 ll) endolimfa 7mmoll Nauarr(135-150mmol endolimfaasymplichid
intracelular (K uarr140-160mmolil Nadarr13-16mmolil)
cortilimfa - concentraţie mare de Protein
Canalele semicirculare
bull Structurile ce stau la baza mecanismului vestibular de menţinere a echilibrului sunt reprezentate de canalele
semicirculare utricula și sacula
bull La nivelul utriculei și saculei organul receptor este organizat sub forma maculelor și este receptiv la modificări ale
acceleraţiei liniare
Utricula și sacula
bull Sunt cavităţi membranoase
bull Conţin fiecare o arie mică senzoriala (macula) de aproximativ 2 mm situată icircn plan orizontal pentru utriculă și respectiv
icircn plan vertical pentru saculă
bull Fiecare maculă este formată din celule paroase acoperite de o membrană gelatinoasă (otolitică) care conţine cristale
mici de carbonat de Ca și proteine ndashotoliţi
bull Macula utriculei detectează mișcarea capului icircn plan orizontal iar macula saculei icircn plan vertical
Macula saculei și utriculei
bull Este formată din celule paroase care prezintă
50 ndash 70 cili numiţi stereocili
1 cil voluminos și mai lung numit kinocil
sunt legate icircn partea superioară prin filamente de atașare subţiri
bull Deplasarea cililor icircn direcţia kinocilului produce deschiderea canalelor de K și de Ca cu producerea depolarizării
celulelor păroase
bull Deplasarea cililor icircn sens opus kinocilului determină hiperpolarizarea celulei
bull Celulele păroase descarcă neurotransmiţător care influenţează rata de descărcare a fibrelor vestibulare nervoase
componente a nervului vestibulocohlear VIII
1048696 Repaus 100 impsec
1048696 Depolarizare gt100impsec
1048696 Hiperpolarizare lt 100 impsec
bull Organul receptor este alcătuit din cellule de susţinere și celule ciliate ale căror cili sunt parţial icircnglobaţi icircntr-o masă
gelatinoasă formată din mucopolizaharide
bull Pe suprafaţa acesteia se află cristale de carbonat de calciu (otoliţi)
bull Sub acţiunea unei acceleraţii lineare greutatea membranei otolitice determină prin inerţie modificarea presiunii
exercitate asupra cililor determinacircnd deflectarea acestora
bull Se modifică astfel potenţialul de repaus si celulele senzoriale sunt stimulate
bull La baza celulelor ciliate se găsesc sinapsele cu fibrele aferente vestibulare
bull Celulele ciliate din criste și macule au principia structurale similare
bull Sunt mecanoreceptori ce răspund la forţe cu acţiune tangenţială asupra cililor
bull Celulele receptoare vestibulare sunt prevăzute cu un kinocil
bull Kinocilul este mobil situate icircn canalul semicircular orizontal (CSO) spre utriculă și icircn canalele verticale icircn partea opusă
utriculei
bull Kinocilul este plasat icircntotdeauna de aceeași parte a stereocililor aceasta conferă polaritatea morfologică a organelor
receptoare din canalele semicircular
Stereocilii
ceilalţi cili ai celulelor receptoare
(aproximativ 60 pentru fiecare celulă)
imobili
legaţi icircntre ei prin punţi
se mișcă solidar cu kinocilul
Fiziologia sistemului vestibular
La nivelul CSO
kinocilii sunt plasaţi icircntotdeauna spre utriculă
icircn canalele vertical kinocilii sunt plasaţi icircn sens opus utriculei
canalele semicircular sunt stimulate de acceleraţii angulare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Stimulii fiziologici ai aparatului vestibular = deplasarea icircn spaţiu a capului și corpului deplasări liniare și rotaţii)
bull Endolimfa este de 2ndash3 ori mai vacircscoasă decacirct apa rarr rotaţia capului icircn planul unui canal semicircular este urmată cu o
anumită latenţă de deplasarea endolimfei icircn sens opus (datorită forţelor de inerţie)
Fiziologia sistemului vestibular
bull Mișcarea capului este activă doar pe canalul semicircular icircn planul căruia se execută mișcarea de rotaţie
Activitatea sistemului vestibular respectă anumite legi cunoscute drept legile lui Ewald și Flourens
mișcările reacţionale motorii sunt icircn sensul mișcării endolimfei (Ewald)
icircn CSO curentul ampulipet este cel mai activ iar icircn cele verticale cel ampulifug (Ewald)
curentul endolimfatic cel mai activ dă sensul secusei rapide a nistagmusului (Ewald)
fiecare canal semicircular determină nistagmus icircn planul său (Flourens)
vertij și secusa rapidă icircn direcţia labirintului hipervalent
secusa lentă devierile segmentare și tronculare icircn direcţia labirintului
Hipovalent
Canalele semicirculare
Cupula
are o densitate apropiatăde a endolimfei
se mișcă sub acţiunea endolimfei ce se supune legii inerţiei deflectacircnd cilii senzoriali icircn direcţia curgerii endolimfei
Fiziologia sistemului vestibular
bull Curentul endolimfatic antrenează icircn mișcarea sa și cupula
bull Structura sa gelatinoasă icirci permite deplasarea la impulsuri foarte fine de mișcare a endolimfei
bullAplecarea cupulei de o parte sau alta a poziţiei de echilibru antrenează mișcarea fasciculului de stereocili și a kinocilului
Fiziologia sistemului vestibular
bull ieșirea kinocililor și stereocililor din starea de repaus modifică ratadescărcărilor impulsurilor nervoase la nivelul
terminaţiilor aferente ale celulelor ciliate
bull de la un vestibul (cel depolarizat) sunt transmise informaţii excitatorii spre centrii superiori iar de la celălalt
(hiperpolarizat) sunt transmise informaţii inhibitoare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Acest mecanism reprezintă baza neurofiziologică a reflexului vestibulo ocular vestibulo-(RVO) și intervine
icircn menţinerea echilibrului
icircn stabilizarea pe retină a cacircmpului vizual icircn timpul acceleraţiilor angulare sau liniare ale capului și corpului
icircn orientarea spaţială
Fiziologia sistemului vestibular
bull influxul nervos ce se formează icircn terminaţiile aferente ale protoneuronului vestibular este codificat și transmis mai
departe spre ganglionul Scarpa
bull prin axonii primului neuron al căii vestibulare informaţia ajunge la nucleii vestibulari
bull axonii fac sinapsă cu deutoneuronul căii vestibulare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Neuronii sunt de 2 tipuri
excitatori
inhibitori
bull Această proprietate se reflectă icircn transmiterea informaţiei vestibulare spre
nivelele superioare (cerebel)
nucleii oculomotori
motoneuronii din coarnele anterioare medulare
bull Transmiterea se realizează icircn mod selectiv (stimulator pe anumite căi și inhibitor pe altele)
Fiziologia sistemului vestibular
La nivelul CSO
bull kinocilii fiind orientaţi spre utriculă rarr deplasarea ampulipetă a endolimfei crește rata descărcărilor icircn terminaţiile
nervoase rarr apariţita unui influx nervos stimulator ce va fi transmis spre nucleii vestibulari
Fiziologia sistemului vestibular
bull Icircn canalele verticale deplasarea kinocililor spre utriculă declanșează un influx nervos inhibitor spre nuclei vestibulari
Detectarea poziţiei capului
bull Capul este icircn poziţie ridicatăverticală
macula utriculei este situată icircn poziţie orizontală și va detecta mișcările icircn plan orizontal
1048696 Stacircngadreapta
1048696 Icircnainteicircnapoi
macula saculei este situată icircn poziţie verticală și va detecta mișcarile icircn plan vertical
1048696 Susjos
1048696 Icircnainteicircnapoi
bull Capul este icircn poziţie orizontală
macula saculei este situată in poziţie orizontală și va detecta mișcările icircn plan orizontal
1048696 Stacircngadreapta
1048696 Icircnainteicircnapoi
Detectarea acceleraţiei liniare
bull Deplasarea capului determină o mișcare a otoliţilor icircn sens opus datorită densităţii de 2-3 ori mai mare decacirct a lichidului
din jur
bull Se produce o icircnclinare a cililor și secundar o depolarizare respectiv hiperpolarizare a celulelor păroase ( icircn funcţie de
tipul de Viteza de deplasare Rata de descărcare a fb nerv p ţ p inclinare spre kinocil sau invers)
bull Deplasarea are loc atacircta timp cacirct există acceleraţie
Reflexul vestibulo-ocular
bull La icircnclinarea capului se produce o modificare a poziţiei ochilor care ar duce la pierderea imaginii
bull Pentru menţinerea unei imagini stabile are loc o mișcare automată a globilor oculari icircn sens opus mișcării capului
bull Reflexul include canale semicirculare
1048696 nervul vestibular
1048696 fasciculul medial logitudinal
1048696 nucleii oculomotori
Căile vestibulare
bull Protoneuronul ndash ggl Scarpa situat in CAI Prelungirile dendridice formează nv Sacular și utricular iar axonii formeaza
nv vestibular
bull Deutoneuronul ndash nucleii vestibulari Axonii lor ndash mai multe tracturi cu diverse conexiuni
vestibulo-spinale - coordonarea mișcărilor capului și membrelor
vestibulo-cerebeloase - păstrarea echilibrului
conexiuni icircn nucleii oculomotori ndash reflexe oculocefalogire - urmărirea obiectelor cu privirea
vestibulo-corticale - conștientizarea poziţiei icircn spaţiu
conexiuni cu substanţa reticulată talamicapontină-realizarea mișcărilor nistagmice
Segmentul central al analizatorului
vestibulo-cohlear
bull Aria audio-senzorială - 41 Brodman de-a lungul șanţului Sylvius
bull Sunetele icircnalte sunt recepţionate icircn partea profundă a girusului iar cele joase icircn cea superficială
bull Ariile audiopsihică - 42 Brodman și audiognozica 22 Brodman - sediul percepţiei și gnozei sunetelor Lezarea lor
duce la surditate verbală (pacientul cu un auz și inteligenţă normale nu este capabil să icircnţeleagă nici un cuvacircnt perceput)
bull Ariile vestibulare-girusul temporal superior Lezarea lor duce la vertij spontan devieri conjugate ale capului si ochilor
bull Centrii secundari din girusul frontal superior și mijlociu
Lezarea lor duce la pierderea noţiunii de poziţie și tulburări apraxice la mers (postură icircnclinată icircn faţă pașii mici)
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Vertij ndash senzaţie de rotire a mediului icircnconjurător sau a subiectului
bull Fenomene vegetative
Greaţă
Paloare
Transpiraţii
Vărsături - periculoase deoarece prin repetare determină deshidratarea organismului ceea ce impune instituirea unui
tratament perfuzabil de reechilibrare
bull Obiectivarea clinică - nistagmusul = mișcare conjugată ritmică a globilor oculari alcătuită dintr-o fază lentă și una
rapidă
Nistagmusul
bull Faza lentă este origine vestibulară
bull Ia naștere la nivelul receptorilor vestibulari stimulaţi care trimit aferenţe stimulatoare spre nucleii vestibulari
ipsilaterali
bull De aici prin fasciculul longitudinal median sunt stimulaţi motoneuronii mușchilor drept intern ipsilateral și drept
extern contralateral ceea ce va determina rotirea globilor oculari icircn partea opusă canalului semicircular stimulat
bull Aceasta este secusa lentă a nistagmusului opusă direcţiei de rotaţie a capului
bull Secusa rapidă are sens invers celei lente
bull Este de fapt mișcarea de revenire a globilor oculari din poziţia laterală extremă spre poziţia de echilibru
bull Fiind mai ușor observabilă clinic s-a stabilit ca aceasta să definească sensul nistagmusului
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Alături de vertij poate surveni doar senzaţie de ameţeală și tulburări de echilibru
bull Ameţeala este o acuză importantă icircn racircndul populaţiei generale 5 din consultaţiile generale și 30 din
consultaţiile de specialitate
bull Simptomatologia descrisă este subiectivă și nu există nici o metodă obiectivă care să ateste prezenţa și gradul
ameţelii
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Ameţeala se poate datora unei perturbări survenite
La nivelul receptorilor senzoriali vestibulari din urechea internă (cristele ampulare și maculele utriculară și saculară) sau
nervul vestibular
La nivelul conexiunilor dintre nucleii vestibulari și diferite structuri ale nevraxului (cerebel nucleii nervilor oculomotori
cortexul cerebral)
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull O disfuncţie survenită icircn oricare din structurile amintite modifică procesul de generare integrare sau modulare a
stimulilor ce implică activarea sistemelor descrise mai sus și poate genera ameţeală sau vertij
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Informaţiile oferite de
vedere
proprioceptorii din talpă
receptorii vestibulari asigură echilibrul cu alte cuvinte ortostatismul și mersul corect
bullAcest proces complex de echilibrare permanentă la condiţiile mediului exterior se desfășoară icircn mod automat după un
model creat și icircnvăţat icircn primul an de viaţă
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Echilibrul nu are nici o conexiune externă directă cu Mediul
bull Nu există un organ propriu-zis al echilibrului
bull Echilibrul este menţinut datorită unui aport egal perfect simetric de informaţii ce ajung la nucleii vestibulari
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Impulsurile aferente influenţează inconștient poziţia capului și a corpului
bull Orice intervenţie bruscă sau lent progresivă ce ldquoderanjeazărdquo acest echilibru fiziologic intră icircn domeniul patologicului și
determină
vertij propriu-zis
nesiguranţă icircn mers sau icircn menţinerea poziţiei Ortostatice
Diagnostic diferenţial
Vertij adevărat
bull de origine vestibulară
1048696 rotator (aproape icircntotdeauna
Senzaţie de ameţeală
1048696 senzaţie de ldquobeţierdquo sau de kinetoză (rău de mișcare) această iluzie rotatorie de mișcare corespunde unei leziuni
periferice)
1048696 episodic
1048696 icircnsoţit de fenomene vegetative importante (greaţă vărsături transpiraţii tahicardie)
1048696 diminuat de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 sensul de rotaţie este spre vestibulul hi l
1048696 cvasi-permanentă
1048696 de intensitate scăzută
1048696 neinhibată de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 senzaţie de ldquocap tulburerdquo de ldquoneclaritate icircn gacircndirerdquo de plutire de icircnot icircn aer de năuceală
1048696 mișcarea unei ţinte luminoase agravează starea de ameţeală hipovalent
1048696 semnul obiectiv de evidenţiere a vertijului este nistagmusul
bull de origine non-vestibulară
1048696 senzaţia de icircnvacircrtire doar icircn cap
1048696 peisajul rămacircne nemișcat
1048696 nu apare nistagmus
Explorarea aparatului vestibular
bullCăutarea nistagmusului spontan
Icircn diferite poziţii ale globilor oculari se caută apariţia secuselor nistagmice
Pacientul este rugat să stea cu capul nemișcat și să privească iniţial drept icircnainte Apoi este rugat să privească pe racircnd
icircn cele 4 punct cardinale (20ordm) trecacircnd de fiecare dată prin privirea drept icircnainte
Explorarea aparatului vestibular
bull Pentru o mai bună fidelitate nistagmusul spontan se caută sub ochelari Frenzel (care au 20D și pacientul nupoate face
fixare vizuală atacirct timp cacirct icirci poartă iar examinatorul poate vedea foarte bine mișcarea globului ocular) sau cu camera icircn
infraroșu
bullCăutarea nistagmusului poziţional
decubit dorsal cu capul situat median și lateral (dreapta și stacircnga)
decubit lateral dreapta și stacircnga
poziţia Dix amp Hallpike
Deviaţii segmentare
bull Existenţa unui dezechilibru icircntre informaţiile primite de sistemul nervos central de la cele două vestibule rarr pe cale
reflexelor vestibulo-spinale deviaţii corespunzătoare a braţelor
Proba braţelor icircntinse
bull pacientul stă pe un scaun
bull fără să se spijine de spătar
bull cu ambele braţe icircntinse icircn faţă
bull cu indexul icircntins
bull este rugat să icircnchidă ochii și se urmărește devierea indexului icircn plan vertical sau orizontal
bull dacă aceasta apare devierea se face de partea vestibulului hipovalent
Proba indicaţiei
bull icircn aceeași poziţie
bull pacientul este rugat să indice cu fiecare index pe racircnd exact poziţia indexului examinatorului
bull după cacircteva mișcări efectuate cu ochii deschiși pentru a-și fixa icircn memorie reperul de indicat pacientul trebuie să repete
mișcarea cu ochii icircnchiși
bull icircn cazul unei afectări vestibulare pacientul nu va reuși cel puţin cu o macircnă să indice exact poziţia indexului
examinatorului
Proba Romberg
bull pacientul stă icircn picioare
bull cu vacircrfurile și călcacirciele lipite
bull braţele icircntinse icircn faţă
bull ochii icircnchiși
bull se notează impulsurile corpului care pot avea loc icircn plan frontal sau antero-posterior
bull această probă se poate sensibiliza fie ţinacircnd picioarele icircn tandem alternativ cu fiecare icircn faţă (Romberg sensibilizat) fie
ceracircnd pacientului să stea icircntr-un picior (Romberg unipodal)
bull căderea spre una din părţile laterale indică vestibulul hipovalent
Probe dinamice
bull pacientul merge pe loc cu ochii icircnchiși fie 50 de pași (proba Fukuda) fie 2 minute (proba Unterberger)
bull bdquoproba mersului icircn steardquo icircn care pacientul după cacircteva deplasări faţă-spate cu ochii deschiși este rugat să continue
deplasarea de această dată cu ochii icircnchiși devierea de partea vestibulului hipovalent va determina descrierea unui
traseu asemănător unei stele
bull Nu trebuie să uităm de fiecare dată să investigăm clinic și funcţia cerebelului avacircnd icircn vedere rolul său extrem de
important icircn menţinerea posturii și a echilibrului
bull proba indice-nas icircn care pacientul după cacircteva mișcări de atingere direct a vacircrfului nasului cu fiecare index privind
drept icircnainte este rugat să repete mișcarea cu ochii icircnchiși
bull Proba permite evidenţierea unei dismetrii sau a tremorului intenţional semne de afectare cranial faţă de nucleii
vestibulari
bull proba adiadocokineziei ndash pacientul este pus să stea cu braţele icircntinse și să efectueze mișcări de răsucire a macircinilor cu
palmele icircn sus și icircn jos icircntacirci cu ochii deschiși și apoi cu ochii icircnchiși cacirct de repede poate
bull Apariţia unei diferenţe icircn mișcarea uneia din macircini indică de asemenea o leziune cerebeloasă
bull Conţin fiecare o arie mică senzoriala (macula) de aproximativ 2 mm situată icircn plan orizontal pentru utriculă și respectiv
icircn plan vertical pentru saculă
bull Fiecare maculă este formată din celule paroase acoperite de o membrană gelatinoasă (otolitică) care conţine cristale
mici de carbonat de Ca și proteine ndashotoliţi
bull Macula utriculei detectează mișcarea capului icircn plan orizontal iar macula saculei icircn plan vertical
Macula saculei și utriculei
bull Este formată din celule paroase care prezintă
50 ndash 70 cili numiţi stereocili
1 cil voluminos și mai lung numit kinocil
sunt legate icircn partea superioară prin filamente de atașare subţiri
bull Deplasarea cililor icircn direcţia kinocilului produce deschiderea canalelor de K și de Ca cu producerea depolarizării
celulelor păroase
bull Deplasarea cililor icircn sens opus kinocilului determină hiperpolarizarea celulei
bull Celulele păroase descarcă neurotransmiţător care influenţează rata de descărcare a fibrelor vestibulare nervoase
componente a nervului vestibulocohlear VIII
1048696 Repaus 100 impsec
1048696 Depolarizare gt100impsec
1048696 Hiperpolarizare lt 100 impsec
bull Organul receptor este alcătuit din cellule de susţinere și celule ciliate ale căror cili sunt parţial icircnglobaţi icircntr-o masă
gelatinoasă formată din mucopolizaharide
bull Pe suprafaţa acesteia se află cristale de carbonat de calciu (otoliţi)
bull Sub acţiunea unei acceleraţii lineare greutatea membranei otolitice determină prin inerţie modificarea presiunii
exercitate asupra cililor determinacircnd deflectarea acestora
bull Se modifică astfel potenţialul de repaus si celulele senzoriale sunt stimulate
bull La baza celulelor ciliate se găsesc sinapsele cu fibrele aferente vestibulare
bull Celulele ciliate din criste și macule au principia structurale similare
bull Sunt mecanoreceptori ce răspund la forţe cu acţiune tangenţială asupra cililor
bull Celulele receptoare vestibulare sunt prevăzute cu un kinocil
bull Kinocilul este mobil situate icircn canalul semicircular orizontal (CSO) spre utriculă și icircn canalele verticale icircn partea opusă
utriculei
bull Kinocilul este plasat icircntotdeauna de aceeași parte a stereocililor aceasta conferă polaritatea morfologică a organelor
receptoare din canalele semicircular
Stereocilii
ceilalţi cili ai celulelor receptoare
(aproximativ 60 pentru fiecare celulă)
imobili
legaţi icircntre ei prin punţi
se mișcă solidar cu kinocilul
Fiziologia sistemului vestibular
La nivelul CSO
kinocilii sunt plasaţi icircntotdeauna spre utriculă
icircn canalele vertical kinocilii sunt plasaţi icircn sens opus utriculei
canalele semicircular sunt stimulate de acceleraţii angulare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Stimulii fiziologici ai aparatului vestibular = deplasarea icircn spaţiu a capului și corpului deplasări liniare și rotaţii)
bull Endolimfa este de 2ndash3 ori mai vacircscoasă decacirct apa rarr rotaţia capului icircn planul unui canal semicircular este urmată cu o
anumită latenţă de deplasarea endolimfei icircn sens opus (datorită forţelor de inerţie)
Fiziologia sistemului vestibular
bull Mișcarea capului este activă doar pe canalul semicircular icircn planul căruia se execută mișcarea de rotaţie
Activitatea sistemului vestibular respectă anumite legi cunoscute drept legile lui Ewald și Flourens
mișcările reacţionale motorii sunt icircn sensul mișcării endolimfei (Ewald)
icircn CSO curentul ampulipet este cel mai activ iar icircn cele verticale cel ampulifug (Ewald)
curentul endolimfatic cel mai activ dă sensul secusei rapide a nistagmusului (Ewald)
fiecare canal semicircular determină nistagmus icircn planul său (Flourens)
vertij și secusa rapidă icircn direcţia labirintului hipervalent
secusa lentă devierile segmentare și tronculare icircn direcţia labirintului
Hipovalent
Canalele semicirculare
Cupula
are o densitate apropiatăde a endolimfei
se mișcă sub acţiunea endolimfei ce se supune legii inerţiei deflectacircnd cilii senzoriali icircn direcţia curgerii endolimfei
Fiziologia sistemului vestibular
bull Curentul endolimfatic antrenează icircn mișcarea sa și cupula
bull Structura sa gelatinoasă icirci permite deplasarea la impulsuri foarte fine de mișcare a endolimfei
bullAplecarea cupulei de o parte sau alta a poziţiei de echilibru antrenează mișcarea fasciculului de stereocili și a kinocilului
Fiziologia sistemului vestibular
bull ieșirea kinocililor și stereocililor din starea de repaus modifică ratadescărcărilor impulsurilor nervoase la nivelul
terminaţiilor aferente ale celulelor ciliate
bull de la un vestibul (cel depolarizat) sunt transmise informaţii excitatorii spre centrii superiori iar de la celălalt
(hiperpolarizat) sunt transmise informaţii inhibitoare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Acest mecanism reprezintă baza neurofiziologică a reflexului vestibulo ocular vestibulo-(RVO) și intervine
icircn menţinerea echilibrului
icircn stabilizarea pe retină a cacircmpului vizual icircn timpul acceleraţiilor angulare sau liniare ale capului și corpului
icircn orientarea spaţială
Fiziologia sistemului vestibular
bull influxul nervos ce se formează icircn terminaţiile aferente ale protoneuronului vestibular este codificat și transmis mai
departe spre ganglionul Scarpa
bull prin axonii primului neuron al căii vestibulare informaţia ajunge la nucleii vestibulari
bull axonii fac sinapsă cu deutoneuronul căii vestibulare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Neuronii sunt de 2 tipuri
excitatori
inhibitori
bull Această proprietate se reflectă icircn transmiterea informaţiei vestibulare spre
nivelele superioare (cerebel)
nucleii oculomotori
motoneuronii din coarnele anterioare medulare
bull Transmiterea se realizează icircn mod selectiv (stimulator pe anumite căi și inhibitor pe altele)
Fiziologia sistemului vestibular
La nivelul CSO
bull kinocilii fiind orientaţi spre utriculă rarr deplasarea ampulipetă a endolimfei crește rata descărcărilor icircn terminaţiile
nervoase rarr apariţita unui influx nervos stimulator ce va fi transmis spre nucleii vestibulari
Fiziologia sistemului vestibular
bull Icircn canalele verticale deplasarea kinocililor spre utriculă declanșează un influx nervos inhibitor spre nuclei vestibulari
Detectarea poziţiei capului
bull Capul este icircn poziţie ridicatăverticală
macula utriculei este situată icircn poziţie orizontală și va detecta mișcările icircn plan orizontal
1048696 Stacircngadreapta
1048696 Icircnainteicircnapoi
macula saculei este situată icircn poziţie verticală și va detecta mișcarile icircn plan vertical
1048696 Susjos
1048696 Icircnainteicircnapoi
bull Capul este icircn poziţie orizontală
macula saculei este situată in poziţie orizontală și va detecta mișcările icircn plan orizontal
1048696 Stacircngadreapta
1048696 Icircnainteicircnapoi
Detectarea acceleraţiei liniare
bull Deplasarea capului determină o mișcare a otoliţilor icircn sens opus datorită densităţii de 2-3 ori mai mare decacirct a lichidului
din jur
bull Se produce o icircnclinare a cililor și secundar o depolarizare respectiv hiperpolarizare a celulelor păroase ( icircn funcţie de
tipul de Viteza de deplasare Rata de descărcare a fb nerv p ţ p inclinare spre kinocil sau invers)
bull Deplasarea are loc atacircta timp cacirct există acceleraţie
Reflexul vestibulo-ocular
bull La icircnclinarea capului se produce o modificare a poziţiei ochilor care ar duce la pierderea imaginii
bull Pentru menţinerea unei imagini stabile are loc o mișcare automată a globilor oculari icircn sens opus mișcării capului
bull Reflexul include canale semicirculare
1048696 nervul vestibular
1048696 fasciculul medial logitudinal
1048696 nucleii oculomotori
Căile vestibulare
bull Protoneuronul ndash ggl Scarpa situat in CAI Prelungirile dendridice formează nv Sacular și utricular iar axonii formeaza
nv vestibular
bull Deutoneuronul ndash nucleii vestibulari Axonii lor ndash mai multe tracturi cu diverse conexiuni
vestibulo-spinale - coordonarea mișcărilor capului și membrelor
vestibulo-cerebeloase - păstrarea echilibrului
conexiuni icircn nucleii oculomotori ndash reflexe oculocefalogire - urmărirea obiectelor cu privirea
vestibulo-corticale - conștientizarea poziţiei icircn spaţiu
conexiuni cu substanţa reticulată talamicapontină-realizarea mișcărilor nistagmice
Segmentul central al analizatorului
vestibulo-cohlear
bull Aria audio-senzorială - 41 Brodman de-a lungul șanţului Sylvius
bull Sunetele icircnalte sunt recepţionate icircn partea profundă a girusului iar cele joase icircn cea superficială
bull Ariile audiopsihică - 42 Brodman și audiognozica 22 Brodman - sediul percepţiei și gnozei sunetelor Lezarea lor
duce la surditate verbală (pacientul cu un auz și inteligenţă normale nu este capabil să icircnţeleagă nici un cuvacircnt perceput)
bull Ariile vestibulare-girusul temporal superior Lezarea lor duce la vertij spontan devieri conjugate ale capului si ochilor
bull Centrii secundari din girusul frontal superior și mijlociu
Lezarea lor duce la pierderea noţiunii de poziţie și tulburări apraxice la mers (postură icircnclinată icircn faţă pașii mici)
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Vertij ndash senzaţie de rotire a mediului icircnconjurător sau a subiectului
bull Fenomene vegetative
Greaţă
Paloare
Transpiraţii
Vărsături - periculoase deoarece prin repetare determină deshidratarea organismului ceea ce impune instituirea unui
tratament perfuzabil de reechilibrare
bull Obiectivarea clinică - nistagmusul = mișcare conjugată ritmică a globilor oculari alcătuită dintr-o fază lentă și una
rapidă
Nistagmusul
bull Faza lentă este origine vestibulară
bull Ia naștere la nivelul receptorilor vestibulari stimulaţi care trimit aferenţe stimulatoare spre nucleii vestibulari
ipsilaterali
bull De aici prin fasciculul longitudinal median sunt stimulaţi motoneuronii mușchilor drept intern ipsilateral și drept
extern contralateral ceea ce va determina rotirea globilor oculari icircn partea opusă canalului semicircular stimulat
bull Aceasta este secusa lentă a nistagmusului opusă direcţiei de rotaţie a capului
bull Secusa rapidă are sens invers celei lente
bull Este de fapt mișcarea de revenire a globilor oculari din poziţia laterală extremă spre poziţia de echilibru
bull Fiind mai ușor observabilă clinic s-a stabilit ca aceasta să definească sensul nistagmusului
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Alături de vertij poate surveni doar senzaţie de ameţeală și tulburări de echilibru
bull Ameţeala este o acuză importantă icircn racircndul populaţiei generale 5 din consultaţiile generale și 30 din
consultaţiile de specialitate
bull Simptomatologia descrisă este subiectivă și nu există nici o metodă obiectivă care să ateste prezenţa și gradul
ameţelii
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Ameţeala se poate datora unei perturbări survenite
La nivelul receptorilor senzoriali vestibulari din urechea internă (cristele ampulare și maculele utriculară și saculară) sau
nervul vestibular
La nivelul conexiunilor dintre nucleii vestibulari și diferite structuri ale nevraxului (cerebel nucleii nervilor oculomotori
cortexul cerebral)
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull O disfuncţie survenită icircn oricare din structurile amintite modifică procesul de generare integrare sau modulare a
stimulilor ce implică activarea sistemelor descrise mai sus și poate genera ameţeală sau vertij
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Informaţiile oferite de
vedere
proprioceptorii din talpă
receptorii vestibulari asigură echilibrul cu alte cuvinte ortostatismul și mersul corect
bullAcest proces complex de echilibrare permanentă la condiţiile mediului exterior se desfășoară icircn mod automat după un
model creat și icircnvăţat icircn primul an de viaţă
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Echilibrul nu are nici o conexiune externă directă cu Mediul
bull Nu există un organ propriu-zis al echilibrului
bull Echilibrul este menţinut datorită unui aport egal perfect simetric de informaţii ce ajung la nucleii vestibulari
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Impulsurile aferente influenţează inconștient poziţia capului și a corpului
bull Orice intervenţie bruscă sau lent progresivă ce ldquoderanjeazărdquo acest echilibru fiziologic intră icircn domeniul patologicului și
determină
vertij propriu-zis
nesiguranţă icircn mers sau icircn menţinerea poziţiei Ortostatice
Diagnostic diferenţial
Vertij adevărat
bull de origine vestibulară
1048696 rotator (aproape icircntotdeauna
Senzaţie de ameţeală
1048696 senzaţie de ldquobeţierdquo sau de kinetoză (rău de mișcare) această iluzie rotatorie de mișcare corespunde unei leziuni
periferice)
1048696 episodic
1048696 icircnsoţit de fenomene vegetative importante (greaţă vărsături transpiraţii tahicardie)
1048696 diminuat de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 sensul de rotaţie este spre vestibulul hi l
1048696 cvasi-permanentă
1048696 de intensitate scăzută
1048696 neinhibată de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 senzaţie de ldquocap tulburerdquo de ldquoneclaritate icircn gacircndirerdquo de plutire de icircnot icircn aer de năuceală
1048696 mișcarea unei ţinte luminoase agravează starea de ameţeală hipovalent
1048696 semnul obiectiv de evidenţiere a vertijului este nistagmusul
bull de origine non-vestibulară
1048696 senzaţia de icircnvacircrtire doar icircn cap
1048696 peisajul rămacircne nemișcat
1048696 nu apare nistagmus
Explorarea aparatului vestibular
bullCăutarea nistagmusului spontan
Icircn diferite poziţii ale globilor oculari se caută apariţia secuselor nistagmice
Pacientul este rugat să stea cu capul nemișcat și să privească iniţial drept icircnainte Apoi este rugat să privească pe racircnd
icircn cele 4 punct cardinale (20ordm) trecacircnd de fiecare dată prin privirea drept icircnainte
Explorarea aparatului vestibular
bull Pentru o mai bună fidelitate nistagmusul spontan se caută sub ochelari Frenzel (care au 20D și pacientul nupoate face
fixare vizuală atacirct timp cacirct icirci poartă iar examinatorul poate vedea foarte bine mișcarea globului ocular) sau cu camera icircn
infraroșu
bullCăutarea nistagmusului poziţional
decubit dorsal cu capul situat median și lateral (dreapta și stacircnga)
decubit lateral dreapta și stacircnga
poziţia Dix amp Hallpike
Deviaţii segmentare
bull Existenţa unui dezechilibru icircntre informaţiile primite de sistemul nervos central de la cele două vestibule rarr pe cale
reflexelor vestibulo-spinale deviaţii corespunzătoare a braţelor
Proba braţelor icircntinse
bull pacientul stă pe un scaun
bull fără să se spijine de spătar
bull cu ambele braţe icircntinse icircn faţă
bull cu indexul icircntins
bull este rugat să icircnchidă ochii și se urmărește devierea indexului icircn plan vertical sau orizontal
bull dacă aceasta apare devierea se face de partea vestibulului hipovalent
Proba indicaţiei
bull icircn aceeași poziţie
bull pacientul este rugat să indice cu fiecare index pe racircnd exact poziţia indexului examinatorului
bull după cacircteva mișcări efectuate cu ochii deschiși pentru a-și fixa icircn memorie reperul de indicat pacientul trebuie să repete
mișcarea cu ochii icircnchiși
bull icircn cazul unei afectări vestibulare pacientul nu va reuși cel puţin cu o macircnă să indice exact poziţia indexului
examinatorului
Proba Romberg
bull pacientul stă icircn picioare
bull cu vacircrfurile și călcacirciele lipite
bull braţele icircntinse icircn faţă
bull ochii icircnchiși
bull se notează impulsurile corpului care pot avea loc icircn plan frontal sau antero-posterior
bull această probă se poate sensibiliza fie ţinacircnd picioarele icircn tandem alternativ cu fiecare icircn faţă (Romberg sensibilizat) fie
ceracircnd pacientului să stea icircntr-un picior (Romberg unipodal)
bull căderea spre una din părţile laterale indică vestibulul hipovalent
Probe dinamice
bull pacientul merge pe loc cu ochii icircnchiși fie 50 de pași (proba Fukuda) fie 2 minute (proba Unterberger)
bull bdquoproba mersului icircn steardquo icircn care pacientul după cacircteva deplasări faţă-spate cu ochii deschiși este rugat să continue
deplasarea de această dată cu ochii icircnchiși devierea de partea vestibulului hipovalent va determina descrierea unui
traseu asemănător unei stele
bull Nu trebuie să uităm de fiecare dată să investigăm clinic și funcţia cerebelului avacircnd icircn vedere rolul său extrem de
important icircn menţinerea posturii și a echilibrului
bull proba indice-nas icircn care pacientul după cacircteva mișcări de atingere direct a vacircrfului nasului cu fiecare index privind
drept icircnainte este rugat să repete mișcarea cu ochii icircnchiși
bull Proba permite evidenţierea unei dismetrii sau a tremorului intenţional semne de afectare cranial faţă de nucleii
vestibulari
bull proba adiadocokineziei ndash pacientul este pus să stea cu braţele icircntinse și să efectueze mișcări de răsucire a macircinilor cu
palmele icircn sus și icircn jos icircntacirci cu ochii deschiși și apoi cu ochii icircnchiși cacirct de repede poate
bull Apariţia unei diferenţe icircn mișcarea uneia din macircini indică de asemenea o leziune cerebeloasă
legaţi icircntre ei prin punţi
se mișcă solidar cu kinocilul
Fiziologia sistemului vestibular
La nivelul CSO
kinocilii sunt plasaţi icircntotdeauna spre utriculă
icircn canalele vertical kinocilii sunt plasaţi icircn sens opus utriculei
canalele semicircular sunt stimulate de acceleraţii angulare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Stimulii fiziologici ai aparatului vestibular = deplasarea icircn spaţiu a capului și corpului deplasări liniare și rotaţii)
bull Endolimfa este de 2ndash3 ori mai vacircscoasă decacirct apa rarr rotaţia capului icircn planul unui canal semicircular este urmată cu o
anumită latenţă de deplasarea endolimfei icircn sens opus (datorită forţelor de inerţie)
Fiziologia sistemului vestibular
bull Mișcarea capului este activă doar pe canalul semicircular icircn planul căruia se execută mișcarea de rotaţie
Activitatea sistemului vestibular respectă anumite legi cunoscute drept legile lui Ewald și Flourens
mișcările reacţionale motorii sunt icircn sensul mișcării endolimfei (Ewald)
icircn CSO curentul ampulipet este cel mai activ iar icircn cele verticale cel ampulifug (Ewald)
curentul endolimfatic cel mai activ dă sensul secusei rapide a nistagmusului (Ewald)
fiecare canal semicircular determină nistagmus icircn planul său (Flourens)
vertij și secusa rapidă icircn direcţia labirintului hipervalent
secusa lentă devierile segmentare și tronculare icircn direcţia labirintului
Hipovalent
Canalele semicirculare
Cupula
are o densitate apropiatăde a endolimfei
se mișcă sub acţiunea endolimfei ce se supune legii inerţiei deflectacircnd cilii senzoriali icircn direcţia curgerii endolimfei
Fiziologia sistemului vestibular
bull Curentul endolimfatic antrenează icircn mișcarea sa și cupula
bull Structura sa gelatinoasă icirci permite deplasarea la impulsuri foarte fine de mișcare a endolimfei
bullAplecarea cupulei de o parte sau alta a poziţiei de echilibru antrenează mișcarea fasciculului de stereocili și a kinocilului
Fiziologia sistemului vestibular
bull ieșirea kinocililor și stereocililor din starea de repaus modifică ratadescărcărilor impulsurilor nervoase la nivelul
terminaţiilor aferente ale celulelor ciliate
bull de la un vestibul (cel depolarizat) sunt transmise informaţii excitatorii spre centrii superiori iar de la celălalt
(hiperpolarizat) sunt transmise informaţii inhibitoare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Acest mecanism reprezintă baza neurofiziologică a reflexului vestibulo ocular vestibulo-(RVO) și intervine
icircn menţinerea echilibrului
icircn stabilizarea pe retină a cacircmpului vizual icircn timpul acceleraţiilor angulare sau liniare ale capului și corpului
icircn orientarea spaţială
Fiziologia sistemului vestibular
bull influxul nervos ce se formează icircn terminaţiile aferente ale protoneuronului vestibular este codificat și transmis mai
departe spre ganglionul Scarpa
bull prin axonii primului neuron al căii vestibulare informaţia ajunge la nucleii vestibulari
bull axonii fac sinapsă cu deutoneuronul căii vestibulare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Neuronii sunt de 2 tipuri
excitatori
inhibitori
bull Această proprietate se reflectă icircn transmiterea informaţiei vestibulare spre
nivelele superioare (cerebel)
nucleii oculomotori
motoneuronii din coarnele anterioare medulare
bull Transmiterea se realizează icircn mod selectiv (stimulator pe anumite căi și inhibitor pe altele)
Fiziologia sistemului vestibular
La nivelul CSO
bull kinocilii fiind orientaţi spre utriculă rarr deplasarea ampulipetă a endolimfei crește rata descărcărilor icircn terminaţiile
nervoase rarr apariţita unui influx nervos stimulator ce va fi transmis spre nucleii vestibulari
Fiziologia sistemului vestibular
bull Icircn canalele verticale deplasarea kinocililor spre utriculă declanșează un influx nervos inhibitor spre nuclei vestibulari
Detectarea poziţiei capului
bull Capul este icircn poziţie ridicatăverticală
macula utriculei este situată icircn poziţie orizontală și va detecta mișcările icircn plan orizontal
1048696 Stacircngadreapta
1048696 Icircnainteicircnapoi
macula saculei este situată icircn poziţie verticală și va detecta mișcarile icircn plan vertical
1048696 Susjos
1048696 Icircnainteicircnapoi
bull Capul este icircn poziţie orizontală
macula saculei este situată in poziţie orizontală și va detecta mișcările icircn plan orizontal
1048696 Stacircngadreapta
1048696 Icircnainteicircnapoi
Detectarea acceleraţiei liniare
bull Deplasarea capului determină o mișcare a otoliţilor icircn sens opus datorită densităţii de 2-3 ori mai mare decacirct a lichidului
din jur
bull Se produce o icircnclinare a cililor și secundar o depolarizare respectiv hiperpolarizare a celulelor păroase ( icircn funcţie de
tipul de Viteza de deplasare Rata de descărcare a fb nerv p ţ p inclinare spre kinocil sau invers)
bull Deplasarea are loc atacircta timp cacirct există acceleraţie
Reflexul vestibulo-ocular
bull La icircnclinarea capului se produce o modificare a poziţiei ochilor care ar duce la pierderea imaginii
bull Pentru menţinerea unei imagini stabile are loc o mișcare automată a globilor oculari icircn sens opus mișcării capului
bull Reflexul include canale semicirculare
1048696 nervul vestibular
1048696 fasciculul medial logitudinal
1048696 nucleii oculomotori
Căile vestibulare
bull Protoneuronul ndash ggl Scarpa situat in CAI Prelungirile dendridice formează nv Sacular și utricular iar axonii formeaza
nv vestibular
bull Deutoneuronul ndash nucleii vestibulari Axonii lor ndash mai multe tracturi cu diverse conexiuni
vestibulo-spinale - coordonarea mișcărilor capului și membrelor
vestibulo-cerebeloase - păstrarea echilibrului
conexiuni icircn nucleii oculomotori ndash reflexe oculocefalogire - urmărirea obiectelor cu privirea
vestibulo-corticale - conștientizarea poziţiei icircn spaţiu
conexiuni cu substanţa reticulată talamicapontină-realizarea mișcărilor nistagmice
Segmentul central al analizatorului
vestibulo-cohlear
bull Aria audio-senzorială - 41 Brodman de-a lungul șanţului Sylvius
bull Sunetele icircnalte sunt recepţionate icircn partea profundă a girusului iar cele joase icircn cea superficială
bull Ariile audiopsihică - 42 Brodman și audiognozica 22 Brodman - sediul percepţiei și gnozei sunetelor Lezarea lor
duce la surditate verbală (pacientul cu un auz și inteligenţă normale nu este capabil să icircnţeleagă nici un cuvacircnt perceput)
bull Ariile vestibulare-girusul temporal superior Lezarea lor duce la vertij spontan devieri conjugate ale capului si ochilor
bull Centrii secundari din girusul frontal superior și mijlociu
Lezarea lor duce la pierderea noţiunii de poziţie și tulburări apraxice la mers (postură icircnclinată icircn faţă pașii mici)
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Vertij ndash senzaţie de rotire a mediului icircnconjurător sau a subiectului
bull Fenomene vegetative
Greaţă
Paloare
Transpiraţii
Vărsături - periculoase deoarece prin repetare determină deshidratarea organismului ceea ce impune instituirea unui
tratament perfuzabil de reechilibrare
bull Obiectivarea clinică - nistagmusul = mișcare conjugată ritmică a globilor oculari alcătuită dintr-o fază lentă și una
rapidă
Nistagmusul
bull Faza lentă este origine vestibulară
bull Ia naștere la nivelul receptorilor vestibulari stimulaţi care trimit aferenţe stimulatoare spre nucleii vestibulari
ipsilaterali
bull De aici prin fasciculul longitudinal median sunt stimulaţi motoneuronii mușchilor drept intern ipsilateral și drept
extern contralateral ceea ce va determina rotirea globilor oculari icircn partea opusă canalului semicircular stimulat
bull Aceasta este secusa lentă a nistagmusului opusă direcţiei de rotaţie a capului
bull Secusa rapidă are sens invers celei lente
bull Este de fapt mișcarea de revenire a globilor oculari din poziţia laterală extremă spre poziţia de echilibru
bull Fiind mai ușor observabilă clinic s-a stabilit ca aceasta să definească sensul nistagmusului
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Alături de vertij poate surveni doar senzaţie de ameţeală și tulburări de echilibru
bull Ameţeala este o acuză importantă icircn racircndul populaţiei generale 5 din consultaţiile generale și 30 din
consultaţiile de specialitate
bull Simptomatologia descrisă este subiectivă și nu există nici o metodă obiectivă care să ateste prezenţa și gradul
ameţelii
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Ameţeala se poate datora unei perturbări survenite
La nivelul receptorilor senzoriali vestibulari din urechea internă (cristele ampulare și maculele utriculară și saculară) sau
nervul vestibular
La nivelul conexiunilor dintre nucleii vestibulari și diferite structuri ale nevraxului (cerebel nucleii nervilor oculomotori
cortexul cerebral)
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull O disfuncţie survenită icircn oricare din structurile amintite modifică procesul de generare integrare sau modulare a
stimulilor ce implică activarea sistemelor descrise mai sus și poate genera ameţeală sau vertij
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Informaţiile oferite de
vedere
proprioceptorii din talpă
receptorii vestibulari asigură echilibrul cu alte cuvinte ortostatismul și mersul corect
bullAcest proces complex de echilibrare permanentă la condiţiile mediului exterior se desfășoară icircn mod automat după un
model creat și icircnvăţat icircn primul an de viaţă
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Echilibrul nu are nici o conexiune externă directă cu Mediul
bull Nu există un organ propriu-zis al echilibrului
bull Echilibrul este menţinut datorită unui aport egal perfect simetric de informaţii ce ajung la nucleii vestibulari
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Impulsurile aferente influenţează inconștient poziţia capului și a corpului
bull Orice intervenţie bruscă sau lent progresivă ce ldquoderanjeazărdquo acest echilibru fiziologic intră icircn domeniul patologicului și
determină
vertij propriu-zis
nesiguranţă icircn mers sau icircn menţinerea poziţiei Ortostatice
Diagnostic diferenţial
Vertij adevărat
bull de origine vestibulară
1048696 rotator (aproape icircntotdeauna
Senzaţie de ameţeală
1048696 senzaţie de ldquobeţierdquo sau de kinetoză (rău de mișcare) această iluzie rotatorie de mișcare corespunde unei leziuni
periferice)
1048696 episodic
1048696 icircnsoţit de fenomene vegetative importante (greaţă vărsături transpiraţii tahicardie)
1048696 diminuat de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 sensul de rotaţie este spre vestibulul hi l
1048696 cvasi-permanentă
1048696 de intensitate scăzută
1048696 neinhibată de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 senzaţie de ldquocap tulburerdquo de ldquoneclaritate icircn gacircndirerdquo de plutire de icircnot icircn aer de năuceală
1048696 mișcarea unei ţinte luminoase agravează starea de ameţeală hipovalent
1048696 semnul obiectiv de evidenţiere a vertijului este nistagmusul
bull de origine non-vestibulară
1048696 senzaţia de icircnvacircrtire doar icircn cap
1048696 peisajul rămacircne nemișcat
1048696 nu apare nistagmus
Explorarea aparatului vestibular
bullCăutarea nistagmusului spontan
Icircn diferite poziţii ale globilor oculari se caută apariţia secuselor nistagmice
Pacientul este rugat să stea cu capul nemișcat și să privească iniţial drept icircnainte Apoi este rugat să privească pe racircnd
icircn cele 4 punct cardinale (20ordm) trecacircnd de fiecare dată prin privirea drept icircnainte
Explorarea aparatului vestibular
bull Pentru o mai bună fidelitate nistagmusul spontan se caută sub ochelari Frenzel (care au 20D și pacientul nupoate face
fixare vizuală atacirct timp cacirct icirci poartă iar examinatorul poate vedea foarte bine mișcarea globului ocular) sau cu camera icircn
infraroșu
bullCăutarea nistagmusului poziţional
decubit dorsal cu capul situat median și lateral (dreapta și stacircnga)
decubit lateral dreapta și stacircnga
poziţia Dix amp Hallpike
Deviaţii segmentare
bull Existenţa unui dezechilibru icircntre informaţiile primite de sistemul nervos central de la cele două vestibule rarr pe cale
reflexelor vestibulo-spinale deviaţii corespunzătoare a braţelor
Proba braţelor icircntinse
bull pacientul stă pe un scaun
bull fără să se spijine de spătar
bull cu ambele braţe icircntinse icircn faţă
bull cu indexul icircntins
bull este rugat să icircnchidă ochii și se urmărește devierea indexului icircn plan vertical sau orizontal
bull dacă aceasta apare devierea se face de partea vestibulului hipovalent
Proba indicaţiei
bull icircn aceeași poziţie
bull pacientul este rugat să indice cu fiecare index pe racircnd exact poziţia indexului examinatorului
bull după cacircteva mișcări efectuate cu ochii deschiși pentru a-și fixa icircn memorie reperul de indicat pacientul trebuie să repete
mișcarea cu ochii icircnchiși
bull icircn cazul unei afectări vestibulare pacientul nu va reuși cel puţin cu o macircnă să indice exact poziţia indexului
examinatorului
Proba Romberg
bull pacientul stă icircn picioare
bull cu vacircrfurile și călcacirciele lipite
bull braţele icircntinse icircn faţă
bull ochii icircnchiși
bull se notează impulsurile corpului care pot avea loc icircn plan frontal sau antero-posterior
bull această probă se poate sensibiliza fie ţinacircnd picioarele icircn tandem alternativ cu fiecare icircn faţă (Romberg sensibilizat) fie
ceracircnd pacientului să stea icircntr-un picior (Romberg unipodal)
bull căderea spre una din părţile laterale indică vestibulul hipovalent
Probe dinamice
bull pacientul merge pe loc cu ochii icircnchiși fie 50 de pași (proba Fukuda) fie 2 minute (proba Unterberger)
bull bdquoproba mersului icircn steardquo icircn care pacientul după cacircteva deplasări faţă-spate cu ochii deschiși este rugat să continue
deplasarea de această dată cu ochii icircnchiși devierea de partea vestibulului hipovalent va determina descrierea unui
traseu asemănător unei stele
bull Nu trebuie să uităm de fiecare dată să investigăm clinic și funcţia cerebelului avacircnd icircn vedere rolul său extrem de
important icircn menţinerea posturii și a echilibrului
bull proba indice-nas icircn care pacientul după cacircteva mișcări de atingere direct a vacircrfului nasului cu fiecare index privind
drept icircnainte este rugat să repete mișcarea cu ochii icircnchiși
bull Proba permite evidenţierea unei dismetrii sau a tremorului intenţional semne de afectare cranial faţă de nucleii
vestibulari
bull proba adiadocokineziei ndash pacientul este pus să stea cu braţele icircntinse și să efectueze mișcări de răsucire a macircinilor cu
palmele icircn sus și icircn jos icircntacirci cu ochii deschiși și apoi cu ochii icircnchiși cacirct de repede poate
bull Apariţia unei diferenţe icircn mișcarea uneia din macircini indică de asemenea o leziune cerebeloasă
Fiziologia sistemului vestibular
bull Acest mecanism reprezintă baza neurofiziologică a reflexului vestibulo ocular vestibulo-(RVO) și intervine
icircn menţinerea echilibrului
icircn stabilizarea pe retină a cacircmpului vizual icircn timpul acceleraţiilor angulare sau liniare ale capului și corpului
icircn orientarea spaţială
Fiziologia sistemului vestibular
bull influxul nervos ce se formează icircn terminaţiile aferente ale protoneuronului vestibular este codificat și transmis mai
departe spre ganglionul Scarpa
bull prin axonii primului neuron al căii vestibulare informaţia ajunge la nucleii vestibulari
bull axonii fac sinapsă cu deutoneuronul căii vestibulare
Fiziologia sistemului vestibular
bull Neuronii sunt de 2 tipuri
excitatori
inhibitori
bull Această proprietate se reflectă icircn transmiterea informaţiei vestibulare spre
nivelele superioare (cerebel)
nucleii oculomotori
motoneuronii din coarnele anterioare medulare
bull Transmiterea se realizează icircn mod selectiv (stimulator pe anumite căi și inhibitor pe altele)
Fiziologia sistemului vestibular
La nivelul CSO
bull kinocilii fiind orientaţi spre utriculă rarr deplasarea ampulipetă a endolimfei crește rata descărcărilor icircn terminaţiile
nervoase rarr apariţita unui influx nervos stimulator ce va fi transmis spre nucleii vestibulari
Fiziologia sistemului vestibular
bull Icircn canalele verticale deplasarea kinocililor spre utriculă declanșează un influx nervos inhibitor spre nuclei vestibulari
Detectarea poziţiei capului
bull Capul este icircn poziţie ridicatăverticală
macula utriculei este situată icircn poziţie orizontală și va detecta mișcările icircn plan orizontal
1048696 Stacircngadreapta
1048696 Icircnainteicircnapoi
macula saculei este situată icircn poziţie verticală și va detecta mișcarile icircn plan vertical
1048696 Susjos
1048696 Icircnainteicircnapoi
bull Capul este icircn poziţie orizontală
macula saculei este situată in poziţie orizontală și va detecta mișcările icircn plan orizontal
1048696 Stacircngadreapta
1048696 Icircnainteicircnapoi
Detectarea acceleraţiei liniare
bull Deplasarea capului determină o mișcare a otoliţilor icircn sens opus datorită densităţii de 2-3 ori mai mare decacirct a lichidului
din jur
bull Se produce o icircnclinare a cililor și secundar o depolarizare respectiv hiperpolarizare a celulelor păroase ( icircn funcţie de
tipul de Viteza de deplasare Rata de descărcare a fb nerv p ţ p inclinare spre kinocil sau invers)
bull Deplasarea are loc atacircta timp cacirct există acceleraţie
Reflexul vestibulo-ocular
bull La icircnclinarea capului se produce o modificare a poziţiei ochilor care ar duce la pierderea imaginii
bull Pentru menţinerea unei imagini stabile are loc o mișcare automată a globilor oculari icircn sens opus mișcării capului
bull Reflexul include canale semicirculare
1048696 nervul vestibular
1048696 fasciculul medial logitudinal
1048696 nucleii oculomotori
Căile vestibulare
bull Protoneuronul ndash ggl Scarpa situat in CAI Prelungirile dendridice formează nv Sacular și utricular iar axonii formeaza
nv vestibular
bull Deutoneuronul ndash nucleii vestibulari Axonii lor ndash mai multe tracturi cu diverse conexiuni
vestibulo-spinale - coordonarea mișcărilor capului și membrelor
vestibulo-cerebeloase - păstrarea echilibrului
conexiuni icircn nucleii oculomotori ndash reflexe oculocefalogire - urmărirea obiectelor cu privirea
vestibulo-corticale - conștientizarea poziţiei icircn spaţiu
conexiuni cu substanţa reticulată talamicapontină-realizarea mișcărilor nistagmice
Segmentul central al analizatorului
vestibulo-cohlear
bull Aria audio-senzorială - 41 Brodman de-a lungul șanţului Sylvius
bull Sunetele icircnalte sunt recepţionate icircn partea profundă a girusului iar cele joase icircn cea superficială
bull Ariile audiopsihică - 42 Brodman și audiognozica 22 Brodman - sediul percepţiei și gnozei sunetelor Lezarea lor
duce la surditate verbală (pacientul cu un auz și inteligenţă normale nu este capabil să icircnţeleagă nici un cuvacircnt perceput)
bull Ariile vestibulare-girusul temporal superior Lezarea lor duce la vertij spontan devieri conjugate ale capului si ochilor
bull Centrii secundari din girusul frontal superior și mijlociu
Lezarea lor duce la pierderea noţiunii de poziţie și tulburări apraxice la mers (postură icircnclinată icircn faţă pașii mici)
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Vertij ndash senzaţie de rotire a mediului icircnconjurător sau a subiectului
bull Fenomene vegetative
Greaţă
Paloare
Transpiraţii
Vărsături - periculoase deoarece prin repetare determină deshidratarea organismului ceea ce impune instituirea unui
tratament perfuzabil de reechilibrare
bull Obiectivarea clinică - nistagmusul = mișcare conjugată ritmică a globilor oculari alcătuită dintr-o fază lentă și una
rapidă
Nistagmusul
bull Faza lentă este origine vestibulară
bull Ia naștere la nivelul receptorilor vestibulari stimulaţi care trimit aferenţe stimulatoare spre nucleii vestibulari
ipsilaterali
bull De aici prin fasciculul longitudinal median sunt stimulaţi motoneuronii mușchilor drept intern ipsilateral și drept
extern contralateral ceea ce va determina rotirea globilor oculari icircn partea opusă canalului semicircular stimulat
bull Aceasta este secusa lentă a nistagmusului opusă direcţiei de rotaţie a capului
bull Secusa rapidă are sens invers celei lente
bull Este de fapt mișcarea de revenire a globilor oculari din poziţia laterală extremă spre poziţia de echilibru
bull Fiind mai ușor observabilă clinic s-a stabilit ca aceasta să definească sensul nistagmusului
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Alături de vertij poate surveni doar senzaţie de ameţeală și tulburări de echilibru
bull Ameţeala este o acuză importantă icircn racircndul populaţiei generale 5 din consultaţiile generale și 30 din
consultaţiile de specialitate
bull Simptomatologia descrisă este subiectivă și nu există nici o metodă obiectivă care să ateste prezenţa și gradul
ameţelii
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Ameţeala se poate datora unei perturbări survenite
La nivelul receptorilor senzoriali vestibulari din urechea internă (cristele ampulare și maculele utriculară și saculară) sau
nervul vestibular
La nivelul conexiunilor dintre nucleii vestibulari și diferite structuri ale nevraxului (cerebel nucleii nervilor oculomotori
cortexul cerebral)
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull O disfuncţie survenită icircn oricare din structurile amintite modifică procesul de generare integrare sau modulare a
stimulilor ce implică activarea sistemelor descrise mai sus și poate genera ameţeală sau vertij
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Informaţiile oferite de
vedere
proprioceptorii din talpă
receptorii vestibulari asigură echilibrul cu alte cuvinte ortostatismul și mersul corect
bullAcest proces complex de echilibrare permanentă la condiţiile mediului exterior se desfășoară icircn mod automat după un
model creat și icircnvăţat icircn primul an de viaţă
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Echilibrul nu are nici o conexiune externă directă cu Mediul
bull Nu există un organ propriu-zis al echilibrului
bull Echilibrul este menţinut datorită unui aport egal perfect simetric de informaţii ce ajung la nucleii vestibulari
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Impulsurile aferente influenţează inconștient poziţia capului și a corpului
bull Orice intervenţie bruscă sau lent progresivă ce ldquoderanjeazărdquo acest echilibru fiziologic intră icircn domeniul patologicului și
determină
vertij propriu-zis
nesiguranţă icircn mers sau icircn menţinerea poziţiei Ortostatice
Diagnostic diferenţial
Vertij adevărat
bull de origine vestibulară
1048696 rotator (aproape icircntotdeauna
Senzaţie de ameţeală
1048696 senzaţie de ldquobeţierdquo sau de kinetoză (rău de mișcare) această iluzie rotatorie de mișcare corespunde unei leziuni
periferice)
1048696 episodic
1048696 icircnsoţit de fenomene vegetative importante (greaţă vărsături transpiraţii tahicardie)
1048696 diminuat de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 sensul de rotaţie este spre vestibulul hi l
1048696 cvasi-permanentă
1048696 de intensitate scăzută
1048696 neinhibată de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 senzaţie de ldquocap tulburerdquo de ldquoneclaritate icircn gacircndirerdquo de plutire de icircnot icircn aer de năuceală
1048696 mișcarea unei ţinte luminoase agravează starea de ameţeală hipovalent
1048696 semnul obiectiv de evidenţiere a vertijului este nistagmusul
bull de origine non-vestibulară
1048696 senzaţia de icircnvacircrtire doar icircn cap
1048696 peisajul rămacircne nemișcat
1048696 nu apare nistagmus
Explorarea aparatului vestibular
bullCăutarea nistagmusului spontan
Icircn diferite poziţii ale globilor oculari se caută apariţia secuselor nistagmice
Pacientul este rugat să stea cu capul nemișcat și să privească iniţial drept icircnainte Apoi este rugat să privească pe racircnd
icircn cele 4 punct cardinale (20ordm) trecacircnd de fiecare dată prin privirea drept icircnainte
Explorarea aparatului vestibular
bull Pentru o mai bună fidelitate nistagmusul spontan se caută sub ochelari Frenzel (care au 20D și pacientul nupoate face
fixare vizuală atacirct timp cacirct icirci poartă iar examinatorul poate vedea foarte bine mișcarea globului ocular) sau cu camera icircn
infraroșu
bullCăutarea nistagmusului poziţional
decubit dorsal cu capul situat median și lateral (dreapta și stacircnga)
decubit lateral dreapta și stacircnga
poziţia Dix amp Hallpike
Deviaţii segmentare
bull Existenţa unui dezechilibru icircntre informaţiile primite de sistemul nervos central de la cele două vestibule rarr pe cale
reflexelor vestibulo-spinale deviaţii corespunzătoare a braţelor
Proba braţelor icircntinse
bull pacientul stă pe un scaun
bull fără să se spijine de spătar
bull cu ambele braţe icircntinse icircn faţă
bull cu indexul icircntins
bull este rugat să icircnchidă ochii și se urmărește devierea indexului icircn plan vertical sau orizontal
bull dacă aceasta apare devierea se face de partea vestibulului hipovalent
Proba indicaţiei
bull icircn aceeași poziţie
bull pacientul este rugat să indice cu fiecare index pe racircnd exact poziţia indexului examinatorului
bull după cacircteva mișcări efectuate cu ochii deschiși pentru a-și fixa icircn memorie reperul de indicat pacientul trebuie să repete
mișcarea cu ochii icircnchiși
bull icircn cazul unei afectări vestibulare pacientul nu va reuși cel puţin cu o macircnă să indice exact poziţia indexului
examinatorului
Proba Romberg
bull pacientul stă icircn picioare
bull cu vacircrfurile și călcacirciele lipite
bull braţele icircntinse icircn faţă
bull ochii icircnchiși
bull se notează impulsurile corpului care pot avea loc icircn plan frontal sau antero-posterior
bull această probă se poate sensibiliza fie ţinacircnd picioarele icircn tandem alternativ cu fiecare icircn faţă (Romberg sensibilizat) fie
ceracircnd pacientului să stea icircntr-un picior (Romberg unipodal)
bull căderea spre una din părţile laterale indică vestibulul hipovalent
Probe dinamice
bull pacientul merge pe loc cu ochii icircnchiși fie 50 de pași (proba Fukuda) fie 2 minute (proba Unterberger)
bull bdquoproba mersului icircn steardquo icircn care pacientul după cacircteva deplasări faţă-spate cu ochii deschiși este rugat să continue
deplasarea de această dată cu ochii icircnchiși devierea de partea vestibulului hipovalent va determina descrierea unui
traseu asemănător unei stele
bull Nu trebuie să uităm de fiecare dată să investigăm clinic și funcţia cerebelului avacircnd icircn vedere rolul său extrem de
important icircn menţinerea posturii și a echilibrului
bull proba indice-nas icircn care pacientul după cacircteva mișcări de atingere direct a vacircrfului nasului cu fiecare index privind
drept icircnainte este rugat să repete mișcarea cu ochii icircnchiși
bull Proba permite evidenţierea unei dismetrii sau a tremorului intenţional semne de afectare cranial faţă de nucleii
vestibulari
bull proba adiadocokineziei ndash pacientul este pus să stea cu braţele icircntinse și să efectueze mișcări de răsucire a macircinilor cu
palmele icircn sus și icircn jos icircntacirci cu ochii deschiși și apoi cu ochii icircnchiși cacirct de repede poate
bull Apariţia unei diferenţe icircn mișcarea uneia din macircini indică de asemenea o leziune cerebeloasă
1048696 Icircnainteicircnapoi
Detectarea acceleraţiei liniare
bull Deplasarea capului determină o mișcare a otoliţilor icircn sens opus datorită densităţii de 2-3 ori mai mare decacirct a lichidului
din jur
bull Se produce o icircnclinare a cililor și secundar o depolarizare respectiv hiperpolarizare a celulelor păroase ( icircn funcţie de
tipul de Viteza de deplasare Rata de descărcare a fb nerv p ţ p inclinare spre kinocil sau invers)
bull Deplasarea are loc atacircta timp cacirct există acceleraţie
Reflexul vestibulo-ocular
bull La icircnclinarea capului se produce o modificare a poziţiei ochilor care ar duce la pierderea imaginii
bull Pentru menţinerea unei imagini stabile are loc o mișcare automată a globilor oculari icircn sens opus mișcării capului
bull Reflexul include canale semicirculare
1048696 nervul vestibular
1048696 fasciculul medial logitudinal
1048696 nucleii oculomotori
Căile vestibulare
bull Protoneuronul ndash ggl Scarpa situat in CAI Prelungirile dendridice formează nv Sacular și utricular iar axonii formeaza
nv vestibular
bull Deutoneuronul ndash nucleii vestibulari Axonii lor ndash mai multe tracturi cu diverse conexiuni
vestibulo-spinale - coordonarea mișcărilor capului și membrelor
vestibulo-cerebeloase - păstrarea echilibrului
conexiuni icircn nucleii oculomotori ndash reflexe oculocefalogire - urmărirea obiectelor cu privirea
vestibulo-corticale - conștientizarea poziţiei icircn spaţiu
conexiuni cu substanţa reticulată talamicapontină-realizarea mișcărilor nistagmice
Segmentul central al analizatorului
vestibulo-cohlear
bull Aria audio-senzorială - 41 Brodman de-a lungul șanţului Sylvius
bull Sunetele icircnalte sunt recepţionate icircn partea profundă a girusului iar cele joase icircn cea superficială
bull Ariile audiopsihică - 42 Brodman și audiognozica 22 Brodman - sediul percepţiei și gnozei sunetelor Lezarea lor
duce la surditate verbală (pacientul cu un auz și inteligenţă normale nu este capabil să icircnţeleagă nici un cuvacircnt perceput)
bull Ariile vestibulare-girusul temporal superior Lezarea lor duce la vertij spontan devieri conjugate ale capului si ochilor
bull Centrii secundari din girusul frontal superior și mijlociu
Lezarea lor duce la pierderea noţiunii de poziţie și tulburări apraxice la mers (postură icircnclinată icircn faţă pașii mici)
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Vertij ndash senzaţie de rotire a mediului icircnconjurător sau a subiectului
bull Fenomene vegetative
Greaţă
Paloare
Transpiraţii
Vărsături - periculoase deoarece prin repetare determină deshidratarea organismului ceea ce impune instituirea unui
tratament perfuzabil de reechilibrare
bull Obiectivarea clinică - nistagmusul = mișcare conjugată ritmică a globilor oculari alcătuită dintr-o fază lentă și una
rapidă
Nistagmusul
bull Faza lentă este origine vestibulară
bull Ia naștere la nivelul receptorilor vestibulari stimulaţi care trimit aferenţe stimulatoare spre nucleii vestibulari
ipsilaterali
bull De aici prin fasciculul longitudinal median sunt stimulaţi motoneuronii mușchilor drept intern ipsilateral și drept
extern contralateral ceea ce va determina rotirea globilor oculari icircn partea opusă canalului semicircular stimulat
bull Aceasta este secusa lentă a nistagmusului opusă direcţiei de rotaţie a capului
bull Secusa rapidă are sens invers celei lente
bull Este de fapt mișcarea de revenire a globilor oculari din poziţia laterală extremă spre poziţia de echilibru
bull Fiind mai ușor observabilă clinic s-a stabilit ca aceasta să definească sensul nistagmusului
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Alături de vertij poate surveni doar senzaţie de ameţeală și tulburări de echilibru
bull Ameţeala este o acuză importantă icircn racircndul populaţiei generale 5 din consultaţiile generale și 30 din
consultaţiile de specialitate
bull Simptomatologia descrisă este subiectivă și nu există nici o metodă obiectivă care să ateste prezenţa și gradul
ameţelii
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Ameţeala se poate datora unei perturbări survenite
La nivelul receptorilor senzoriali vestibulari din urechea internă (cristele ampulare și maculele utriculară și saculară) sau
nervul vestibular
La nivelul conexiunilor dintre nucleii vestibulari și diferite structuri ale nevraxului (cerebel nucleii nervilor oculomotori
cortexul cerebral)
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull O disfuncţie survenită icircn oricare din structurile amintite modifică procesul de generare integrare sau modulare a
stimulilor ce implică activarea sistemelor descrise mai sus și poate genera ameţeală sau vertij
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Informaţiile oferite de
vedere
proprioceptorii din talpă
receptorii vestibulari asigură echilibrul cu alte cuvinte ortostatismul și mersul corect
bullAcest proces complex de echilibrare permanentă la condiţiile mediului exterior se desfășoară icircn mod automat după un
model creat și icircnvăţat icircn primul an de viaţă
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Echilibrul nu are nici o conexiune externă directă cu Mediul
bull Nu există un organ propriu-zis al echilibrului
bull Echilibrul este menţinut datorită unui aport egal perfect simetric de informaţii ce ajung la nucleii vestibulari
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Impulsurile aferente influenţează inconștient poziţia capului și a corpului
bull Orice intervenţie bruscă sau lent progresivă ce ldquoderanjeazărdquo acest echilibru fiziologic intră icircn domeniul patologicului și
determină
vertij propriu-zis
nesiguranţă icircn mers sau icircn menţinerea poziţiei Ortostatice
Diagnostic diferenţial
Vertij adevărat
bull de origine vestibulară
1048696 rotator (aproape icircntotdeauna
Senzaţie de ameţeală
1048696 senzaţie de ldquobeţierdquo sau de kinetoză (rău de mișcare) această iluzie rotatorie de mișcare corespunde unei leziuni
periferice)
1048696 episodic
1048696 icircnsoţit de fenomene vegetative importante (greaţă vărsături transpiraţii tahicardie)
1048696 diminuat de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 sensul de rotaţie este spre vestibulul hi l
1048696 cvasi-permanentă
1048696 de intensitate scăzută
1048696 neinhibată de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 senzaţie de ldquocap tulburerdquo de ldquoneclaritate icircn gacircndirerdquo de plutire de icircnot icircn aer de năuceală
1048696 mișcarea unei ţinte luminoase agravează starea de ameţeală hipovalent
1048696 semnul obiectiv de evidenţiere a vertijului este nistagmusul
bull de origine non-vestibulară
1048696 senzaţia de icircnvacircrtire doar icircn cap
1048696 peisajul rămacircne nemișcat
1048696 nu apare nistagmus
Explorarea aparatului vestibular
bullCăutarea nistagmusului spontan
Icircn diferite poziţii ale globilor oculari se caută apariţia secuselor nistagmice
Pacientul este rugat să stea cu capul nemișcat și să privească iniţial drept icircnainte Apoi este rugat să privească pe racircnd
icircn cele 4 punct cardinale (20ordm) trecacircnd de fiecare dată prin privirea drept icircnainte
Explorarea aparatului vestibular
bull Pentru o mai bună fidelitate nistagmusul spontan se caută sub ochelari Frenzel (care au 20D și pacientul nupoate face
fixare vizuală atacirct timp cacirct icirci poartă iar examinatorul poate vedea foarte bine mișcarea globului ocular) sau cu camera icircn
infraroșu
bullCăutarea nistagmusului poziţional
decubit dorsal cu capul situat median și lateral (dreapta și stacircnga)
decubit lateral dreapta și stacircnga
poziţia Dix amp Hallpike
Deviaţii segmentare
bull Existenţa unui dezechilibru icircntre informaţiile primite de sistemul nervos central de la cele două vestibule rarr pe cale
reflexelor vestibulo-spinale deviaţii corespunzătoare a braţelor
Proba braţelor icircntinse
bull pacientul stă pe un scaun
bull fără să se spijine de spătar
bull cu ambele braţe icircntinse icircn faţă
bull cu indexul icircntins
bull este rugat să icircnchidă ochii și se urmărește devierea indexului icircn plan vertical sau orizontal
bull dacă aceasta apare devierea se face de partea vestibulului hipovalent
Proba indicaţiei
bull icircn aceeași poziţie
bull pacientul este rugat să indice cu fiecare index pe racircnd exact poziţia indexului examinatorului
bull după cacircteva mișcări efectuate cu ochii deschiși pentru a-și fixa icircn memorie reperul de indicat pacientul trebuie să repete
mișcarea cu ochii icircnchiși
bull icircn cazul unei afectări vestibulare pacientul nu va reuși cel puţin cu o macircnă să indice exact poziţia indexului
examinatorului
Proba Romberg
bull pacientul stă icircn picioare
bull cu vacircrfurile și călcacirciele lipite
bull braţele icircntinse icircn faţă
bull ochii icircnchiși
bull se notează impulsurile corpului care pot avea loc icircn plan frontal sau antero-posterior
bull această probă se poate sensibiliza fie ţinacircnd picioarele icircn tandem alternativ cu fiecare icircn faţă (Romberg sensibilizat) fie
ceracircnd pacientului să stea icircntr-un picior (Romberg unipodal)
bull căderea spre una din părţile laterale indică vestibulul hipovalent
Probe dinamice
bull pacientul merge pe loc cu ochii icircnchiși fie 50 de pași (proba Fukuda) fie 2 minute (proba Unterberger)
bull bdquoproba mersului icircn steardquo icircn care pacientul după cacircteva deplasări faţă-spate cu ochii deschiși este rugat să continue
deplasarea de această dată cu ochii icircnchiși devierea de partea vestibulului hipovalent va determina descrierea unui
traseu asemănător unei stele
bull Nu trebuie să uităm de fiecare dată să investigăm clinic și funcţia cerebelului avacircnd icircn vedere rolul său extrem de
important icircn menţinerea posturii și a echilibrului
bull proba indice-nas icircn care pacientul după cacircteva mișcări de atingere direct a vacircrfului nasului cu fiecare index privind
drept icircnainte este rugat să repete mișcarea cu ochii icircnchiși
bull Proba permite evidenţierea unei dismetrii sau a tremorului intenţional semne de afectare cranial faţă de nucleii
vestibulari
bull proba adiadocokineziei ndash pacientul este pus să stea cu braţele icircntinse și să efectueze mișcări de răsucire a macircinilor cu
palmele icircn sus și icircn jos icircntacirci cu ochii deschiși și apoi cu ochii icircnchiși cacirct de repede poate
bull Apariţia unei diferenţe icircn mișcarea uneia din macircini indică de asemenea o leziune cerebeloasă
Paloare
Transpiraţii
Vărsături - periculoase deoarece prin repetare determină deshidratarea organismului ceea ce impune instituirea unui
tratament perfuzabil de reechilibrare
bull Obiectivarea clinică - nistagmusul = mișcare conjugată ritmică a globilor oculari alcătuită dintr-o fază lentă și una
rapidă
Nistagmusul
bull Faza lentă este origine vestibulară
bull Ia naștere la nivelul receptorilor vestibulari stimulaţi care trimit aferenţe stimulatoare spre nucleii vestibulari
ipsilaterali
bull De aici prin fasciculul longitudinal median sunt stimulaţi motoneuronii mușchilor drept intern ipsilateral și drept
extern contralateral ceea ce va determina rotirea globilor oculari icircn partea opusă canalului semicircular stimulat
bull Aceasta este secusa lentă a nistagmusului opusă direcţiei de rotaţie a capului
bull Secusa rapidă are sens invers celei lente
bull Este de fapt mișcarea de revenire a globilor oculari din poziţia laterală extremă spre poziţia de echilibru
bull Fiind mai ușor observabilă clinic s-a stabilit ca aceasta să definească sensul nistagmusului
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Alături de vertij poate surveni doar senzaţie de ameţeală și tulburări de echilibru
bull Ameţeala este o acuză importantă icircn racircndul populaţiei generale 5 din consultaţiile generale și 30 din
consultaţiile de specialitate
bull Simptomatologia descrisă este subiectivă și nu există nici o metodă obiectivă care să ateste prezenţa și gradul
ameţelii
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Ameţeala se poate datora unei perturbări survenite
La nivelul receptorilor senzoriali vestibulari din urechea internă (cristele ampulare și maculele utriculară și saculară) sau
nervul vestibular
La nivelul conexiunilor dintre nucleii vestibulari și diferite structuri ale nevraxului (cerebel nucleii nervilor oculomotori
cortexul cerebral)
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull O disfuncţie survenită icircn oricare din structurile amintite modifică procesul de generare integrare sau modulare a
stimulilor ce implică activarea sistemelor descrise mai sus și poate genera ameţeală sau vertij
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Informaţiile oferite de
vedere
proprioceptorii din talpă
receptorii vestibulari asigură echilibrul cu alte cuvinte ortostatismul și mersul corect
bullAcest proces complex de echilibrare permanentă la condiţiile mediului exterior se desfășoară icircn mod automat după un
model creat și icircnvăţat icircn primul an de viaţă
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Echilibrul nu are nici o conexiune externă directă cu Mediul
bull Nu există un organ propriu-zis al echilibrului
bull Echilibrul este menţinut datorită unui aport egal perfect simetric de informaţii ce ajung la nucleii vestibulari
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Impulsurile aferente influenţează inconștient poziţia capului și a corpului
bull Orice intervenţie bruscă sau lent progresivă ce ldquoderanjeazărdquo acest echilibru fiziologic intră icircn domeniul patologicului și
determină
vertij propriu-zis
nesiguranţă icircn mers sau icircn menţinerea poziţiei Ortostatice
Diagnostic diferenţial
Vertij adevărat
bull de origine vestibulară
1048696 rotator (aproape icircntotdeauna
Senzaţie de ameţeală
1048696 senzaţie de ldquobeţierdquo sau de kinetoză (rău de mișcare) această iluzie rotatorie de mișcare corespunde unei leziuni
periferice)
1048696 episodic
1048696 icircnsoţit de fenomene vegetative importante (greaţă vărsături transpiraţii tahicardie)
1048696 diminuat de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 sensul de rotaţie este spre vestibulul hi l
1048696 cvasi-permanentă
1048696 de intensitate scăzută
1048696 neinhibată de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 senzaţie de ldquocap tulburerdquo de ldquoneclaritate icircn gacircndirerdquo de plutire de icircnot icircn aer de năuceală
1048696 mișcarea unei ţinte luminoase agravează starea de ameţeală hipovalent
1048696 semnul obiectiv de evidenţiere a vertijului este nistagmusul
bull de origine non-vestibulară
1048696 senzaţia de icircnvacircrtire doar icircn cap
1048696 peisajul rămacircne nemișcat
1048696 nu apare nistagmus
Explorarea aparatului vestibular
bullCăutarea nistagmusului spontan
Icircn diferite poziţii ale globilor oculari se caută apariţia secuselor nistagmice
Pacientul este rugat să stea cu capul nemișcat și să privească iniţial drept icircnainte Apoi este rugat să privească pe racircnd
icircn cele 4 punct cardinale (20ordm) trecacircnd de fiecare dată prin privirea drept icircnainte
Explorarea aparatului vestibular
bull Pentru o mai bună fidelitate nistagmusul spontan se caută sub ochelari Frenzel (care au 20D și pacientul nupoate face
fixare vizuală atacirct timp cacirct icirci poartă iar examinatorul poate vedea foarte bine mișcarea globului ocular) sau cu camera icircn
infraroșu
bullCăutarea nistagmusului poziţional
decubit dorsal cu capul situat median și lateral (dreapta și stacircnga)
decubit lateral dreapta și stacircnga
poziţia Dix amp Hallpike
Deviaţii segmentare
bull Existenţa unui dezechilibru icircntre informaţiile primite de sistemul nervos central de la cele două vestibule rarr pe cale
reflexelor vestibulo-spinale deviaţii corespunzătoare a braţelor
Proba braţelor icircntinse
bull pacientul stă pe un scaun
bull fără să se spijine de spătar
bull cu ambele braţe icircntinse icircn faţă
bull cu indexul icircntins
bull este rugat să icircnchidă ochii și se urmărește devierea indexului icircn plan vertical sau orizontal
bull dacă aceasta apare devierea se face de partea vestibulului hipovalent
Proba indicaţiei
bull icircn aceeași poziţie
bull pacientul este rugat să indice cu fiecare index pe racircnd exact poziţia indexului examinatorului
bull după cacircteva mișcări efectuate cu ochii deschiși pentru a-și fixa icircn memorie reperul de indicat pacientul trebuie să repete
mișcarea cu ochii icircnchiși
bull icircn cazul unei afectări vestibulare pacientul nu va reuși cel puţin cu o macircnă să indice exact poziţia indexului
examinatorului
Proba Romberg
bull pacientul stă icircn picioare
bull cu vacircrfurile și călcacirciele lipite
bull braţele icircntinse icircn faţă
bull ochii icircnchiși
bull se notează impulsurile corpului care pot avea loc icircn plan frontal sau antero-posterior
bull această probă se poate sensibiliza fie ţinacircnd picioarele icircn tandem alternativ cu fiecare icircn faţă (Romberg sensibilizat) fie
ceracircnd pacientului să stea icircntr-un picior (Romberg unipodal)
bull căderea spre una din părţile laterale indică vestibulul hipovalent
Probe dinamice
bull pacientul merge pe loc cu ochii icircnchiși fie 50 de pași (proba Fukuda) fie 2 minute (proba Unterberger)
bull bdquoproba mersului icircn steardquo icircn care pacientul după cacircteva deplasări faţă-spate cu ochii deschiși este rugat să continue
deplasarea de această dată cu ochii icircnchiși devierea de partea vestibulului hipovalent va determina descrierea unui
traseu asemănător unei stele
bull Nu trebuie să uităm de fiecare dată să investigăm clinic și funcţia cerebelului avacircnd icircn vedere rolul său extrem de
important icircn menţinerea posturii și a echilibrului
bull proba indice-nas icircn care pacientul după cacircteva mișcări de atingere direct a vacircrfului nasului cu fiecare index privind
drept icircnainte este rugat să repete mișcarea cu ochii icircnchiși
bull Proba permite evidenţierea unei dismetrii sau a tremorului intenţional semne de afectare cranial faţă de nucleii
vestibulari
bull proba adiadocokineziei ndash pacientul este pus să stea cu braţele icircntinse și să efectueze mișcări de răsucire a macircinilor cu
palmele icircn sus și icircn jos icircntacirci cu ochii deschiși și apoi cu ochii icircnchiși cacirct de repede poate
bull Apariţia unei diferenţe icircn mișcarea uneia din macircini indică de asemenea o leziune cerebeloasă
receptorii vestibulari asigură echilibrul cu alte cuvinte ortostatismul și mersul corect
bullAcest proces complex de echilibrare permanentă la condiţiile mediului exterior se desfășoară icircn mod automat după un
model creat și icircnvăţat icircn primul an de viaţă
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Echilibrul nu are nici o conexiune externă directă cu Mediul
bull Nu există un organ propriu-zis al echilibrului
bull Echilibrul este menţinut datorită unui aport egal perfect simetric de informaţii ce ajung la nucleii vestibulari
Efectul stimulării receptorilor vestibulari
bull Impulsurile aferente influenţează inconștient poziţia capului și a corpului
bull Orice intervenţie bruscă sau lent progresivă ce ldquoderanjeazărdquo acest echilibru fiziologic intră icircn domeniul patologicului și
determină
vertij propriu-zis
nesiguranţă icircn mers sau icircn menţinerea poziţiei Ortostatice
Diagnostic diferenţial
Vertij adevărat
bull de origine vestibulară
1048696 rotator (aproape icircntotdeauna
Senzaţie de ameţeală
1048696 senzaţie de ldquobeţierdquo sau de kinetoză (rău de mișcare) această iluzie rotatorie de mișcare corespunde unei leziuni
periferice)
1048696 episodic
1048696 icircnsoţit de fenomene vegetative importante (greaţă vărsături transpiraţii tahicardie)
1048696 diminuat de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 sensul de rotaţie este spre vestibulul hi l
1048696 cvasi-permanentă
1048696 de intensitate scăzută
1048696 neinhibată de fixarea unei ţinte luminoase
1048696 senzaţie de ldquocap tulburerdquo de ldquoneclaritate icircn gacircndirerdquo de plutire de icircnot icircn aer de năuceală
1048696 mișcarea unei ţinte luminoase agravează starea de ameţeală hipovalent
1048696 semnul obiectiv de evidenţiere a vertijului este nistagmusul
bull de origine non-vestibulară
1048696 senzaţia de icircnvacircrtire doar icircn cap
1048696 peisajul rămacircne nemișcat
1048696 nu apare nistagmus
Explorarea aparatului vestibular
bullCăutarea nistagmusului spontan
Icircn diferite poziţii ale globilor oculari se caută apariţia secuselor nistagmice
Pacientul este rugat să stea cu capul nemișcat și să privească iniţial drept icircnainte Apoi este rugat să privească pe racircnd
icircn cele 4 punct cardinale (20ordm) trecacircnd de fiecare dată prin privirea drept icircnainte
Explorarea aparatului vestibular
bull Pentru o mai bună fidelitate nistagmusul spontan se caută sub ochelari Frenzel (care au 20D și pacientul nupoate face
fixare vizuală atacirct timp cacirct icirci poartă iar examinatorul poate vedea foarte bine mișcarea globului ocular) sau cu camera icircn
infraroșu
bullCăutarea nistagmusului poziţional
decubit dorsal cu capul situat median și lateral (dreapta și stacircnga)
decubit lateral dreapta și stacircnga
poziţia Dix amp Hallpike
Deviaţii segmentare
bull Existenţa unui dezechilibru icircntre informaţiile primite de sistemul nervos central de la cele două vestibule rarr pe cale
reflexelor vestibulo-spinale deviaţii corespunzătoare a braţelor
Proba braţelor icircntinse
bull pacientul stă pe un scaun
bull fără să se spijine de spătar
bull cu ambele braţe icircntinse icircn faţă
bull cu indexul icircntins
bull este rugat să icircnchidă ochii și se urmărește devierea indexului icircn plan vertical sau orizontal
bull dacă aceasta apare devierea se face de partea vestibulului hipovalent
Proba indicaţiei
bull icircn aceeași poziţie
bull pacientul este rugat să indice cu fiecare index pe racircnd exact poziţia indexului examinatorului
bull după cacircteva mișcări efectuate cu ochii deschiși pentru a-și fixa icircn memorie reperul de indicat pacientul trebuie să repete
mișcarea cu ochii icircnchiși
bull icircn cazul unei afectări vestibulare pacientul nu va reuși cel puţin cu o macircnă să indice exact poziţia indexului
examinatorului
Proba Romberg
bull pacientul stă icircn picioare
bull cu vacircrfurile și călcacirciele lipite
bull braţele icircntinse icircn faţă
bull ochii icircnchiși
bull se notează impulsurile corpului care pot avea loc icircn plan frontal sau antero-posterior
bull această probă se poate sensibiliza fie ţinacircnd picioarele icircn tandem alternativ cu fiecare icircn faţă (Romberg sensibilizat) fie
ceracircnd pacientului să stea icircntr-un picior (Romberg unipodal)
bull căderea spre una din părţile laterale indică vestibulul hipovalent
Probe dinamice
bull pacientul merge pe loc cu ochii icircnchiși fie 50 de pași (proba Fukuda) fie 2 minute (proba Unterberger)
bull bdquoproba mersului icircn steardquo icircn care pacientul după cacircteva deplasări faţă-spate cu ochii deschiși este rugat să continue
deplasarea de această dată cu ochii icircnchiși devierea de partea vestibulului hipovalent va determina descrierea unui
traseu asemănător unei stele
bull Nu trebuie să uităm de fiecare dată să investigăm clinic și funcţia cerebelului avacircnd icircn vedere rolul său extrem de
important icircn menţinerea posturii și a echilibrului
bull proba indice-nas icircn care pacientul după cacircteva mișcări de atingere direct a vacircrfului nasului cu fiecare index privind
drept icircnainte este rugat să repete mișcarea cu ochii icircnchiși
bull Proba permite evidenţierea unei dismetrii sau a tremorului intenţional semne de afectare cranial faţă de nucleii
vestibulari
bull proba adiadocokineziei ndash pacientul este pus să stea cu braţele icircntinse și să efectueze mișcări de răsucire a macircinilor cu
palmele icircn sus și icircn jos icircntacirci cu ochii deschiși și apoi cu ochii icircnchiși cacirct de repede poate
bull Apariţia unei diferenţe icircn mișcarea uneia din macircini indică de asemenea o leziune cerebeloasă
Pacientul este rugat să stea cu capul nemișcat și să privească iniţial drept icircnainte Apoi este rugat să privească pe racircnd
icircn cele 4 punct cardinale (20ordm) trecacircnd de fiecare dată prin privirea drept icircnainte
Explorarea aparatului vestibular
bull Pentru o mai bună fidelitate nistagmusul spontan se caută sub ochelari Frenzel (care au 20D și pacientul nupoate face
fixare vizuală atacirct timp cacirct icirci poartă iar examinatorul poate vedea foarte bine mișcarea globului ocular) sau cu camera icircn
infraroșu
bullCăutarea nistagmusului poziţional
decubit dorsal cu capul situat median și lateral (dreapta și stacircnga)
decubit lateral dreapta și stacircnga
poziţia Dix amp Hallpike
Deviaţii segmentare
bull Existenţa unui dezechilibru icircntre informaţiile primite de sistemul nervos central de la cele două vestibule rarr pe cale
reflexelor vestibulo-spinale deviaţii corespunzătoare a braţelor
Proba braţelor icircntinse
bull pacientul stă pe un scaun
bull fără să se spijine de spătar
bull cu ambele braţe icircntinse icircn faţă
bull cu indexul icircntins
bull este rugat să icircnchidă ochii și se urmărește devierea indexului icircn plan vertical sau orizontal
bull dacă aceasta apare devierea se face de partea vestibulului hipovalent
Proba indicaţiei
bull icircn aceeași poziţie
bull pacientul este rugat să indice cu fiecare index pe racircnd exact poziţia indexului examinatorului
bull după cacircteva mișcări efectuate cu ochii deschiși pentru a-și fixa icircn memorie reperul de indicat pacientul trebuie să repete
mișcarea cu ochii icircnchiși
bull icircn cazul unei afectări vestibulare pacientul nu va reuși cel puţin cu o macircnă să indice exact poziţia indexului
examinatorului
Proba Romberg
bull pacientul stă icircn picioare
bull cu vacircrfurile și călcacirciele lipite
bull braţele icircntinse icircn faţă
bull ochii icircnchiși
bull se notează impulsurile corpului care pot avea loc icircn plan frontal sau antero-posterior
bull această probă se poate sensibiliza fie ţinacircnd picioarele icircn tandem alternativ cu fiecare icircn faţă (Romberg sensibilizat) fie
ceracircnd pacientului să stea icircntr-un picior (Romberg unipodal)
bull căderea spre una din părţile laterale indică vestibulul hipovalent
Probe dinamice
bull pacientul merge pe loc cu ochii icircnchiși fie 50 de pași (proba Fukuda) fie 2 minute (proba Unterberger)
bull bdquoproba mersului icircn steardquo icircn care pacientul după cacircteva deplasări faţă-spate cu ochii deschiși este rugat să continue
deplasarea de această dată cu ochii icircnchiși devierea de partea vestibulului hipovalent va determina descrierea unui
traseu asemănător unei stele
bull Nu trebuie să uităm de fiecare dată să investigăm clinic și funcţia cerebelului avacircnd icircn vedere rolul său extrem de
important icircn menţinerea posturii și a echilibrului
bull proba indice-nas icircn care pacientul după cacircteva mișcări de atingere direct a vacircrfului nasului cu fiecare index privind
drept icircnainte este rugat să repete mișcarea cu ochii icircnchiși
bull Proba permite evidenţierea unei dismetrii sau a tremorului intenţional semne de afectare cranial faţă de nucleii
vestibulari
bull proba adiadocokineziei ndash pacientul este pus să stea cu braţele icircntinse și să efectueze mișcări de răsucire a macircinilor cu
palmele icircn sus și icircn jos icircntacirci cu ochii deschiși și apoi cu ochii icircnchiși cacirct de repede poate
bull Apariţia unei diferenţe icircn mișcarea uneia din macircini indică de asemenea o leziune cerebeloasă
Probe dinamice
bull pacientul merge pe loc cu ochii icircnchiși fie 50 de pași (proba Fukuda) fie 2 minute (proba Unterberger)
bull bdquoproba mersului icircn steardquo icircn care pacientul după cacircteva deplasări faţă-spate cu ochii deschiși este rugat să continue
deplasarea de această dată cu ochii icircnchiși devierea de partea vestibulului hipovalent va determina descrierea unui
traseu asemănător unei stele
bull Nu trebuie să uităm de fiecare dată să investigăm clinic și funcţia cerebelului avacircnd icircn vedere rolul său extrem de
important icircn menţinerea posturii și a echilibrului
bull proba indice-nas icircn care pacientul după cacircteva mișcări de atingere direct a vacircrfului nasului cu fiecare index privind
drept icircnainte este rugat să repete mișcarea cu ochii icircnchiși
bull Proba permite evidenţierea unei dismetrii sau a tremorului intenţional semne de afectare cranial faţă de nucleii
vestibulari
bull proba adiadocokineziei ndash pacientul este pus să stea cu braţele icircntinse și să efectueze mișcări de răsucire a macircinilor cu
palmele icircn sus și icircn jos icircntacirci cu ochii deschiși și apoi cu ochii icircnchiși cacirct de repede poate
bull Apariţia unei diferenţe icircn mișcarea uneia din macircini indică de asemenea o leziune cerebeloasă