UNIVERSITATEA “EFTIMIE MURGU” REȘIȚAFACULTATEA DE ȘTIIȚE ECONOMICE ȘI ADMINISTRATIVE

MANAGEMENTUL INSTITUȚILOR PUBLICE

ANALIZA COMPARATIVǍ ȊNTRE POLITICA SOCIALǍ DIN ROMÂNIA ȘI GERMANIA PRIVIND SISTEMUL DE SǍNǍTATE

CoordonatorConf. univ. dr. Dobrescu Mihail

Masterand An 1 / M.I.P.

REȘIȚA 2011

LISTǍ ABREVIERI

ED. = EdituraIDU = Indexul Dezvoltǎrii UmaneOECD = Organation for Economic Co-operation and Development (englezǎ) Organizația de cooperare și dezvoltare economicǎ (romȃnǎ)OMS = Organizația Mondialǎ a SǎnǎtǎțiiSASS = Sistem de Asigurǎri Sociale de StatUE = Uniunea EuropeanǎUNDP = Raportul Național al Dezvoltǎrii umane

CUPRINS

INTRODUCERE.....................................................................................................2CAP.1. TIPURI DE SISTEME DE SǍNǍTATE.................................................41.1.NOȚIUNEA ASIGURǍRILOR SOCIALE DE SǍNǍTATE ȘI TIPURILEDE SISTEME...........................................................................................................41.2.ENUMERAREA SISTEMELOR DE SǍNǍTATE CU AVANTAJELE ȘI DEZAVANTAJELE LOR......................................................................................4CAP.2. SISTEME DE SǍNǍTATE COMPARATE............................................9CAP.3. SISTEMELE DE SǍNǍTATE DIN ROMÂNIA ȘI GERMANIA......113.1.SISTEMUL DE SǍNǍTATE DIN ROMÂNIA............................................113.2.SISTEMUL DE SǍNǍTATE DIN GERMANIA.........................................13CONCLUZII..........................................................................................................16BIBLIOGRAFIE...................................................................................................19

INTRODUCERE

Termenul de politic ǎ social ǎ se referǎ la activitǎ iile desfț ǎ urate prin șintermediul statului (strategii, programe, proiecte, institu ii, legisla ie) care ț ținfluen eazț ǎ bunǎstarea individului, familiei sau comunitǎ i ț ȋntr-o societate. La nivel European politiciile sociale sunt acelea promovate de cǎtre U.E. ca institu ie suprastatalț ǎ, dar i cele promovate de fiecare stat ale Europei. Un șstat care intervine prin politici sociale pentru a asigura un nivel de trai decent se numesc state ale bun ǎ st ǎ rii (stat providen ial).ț Existǎ trei tipuri de bunǎstare: -socialǎ -economicǎ -de stat Esping-Andersen (1991) considera că până în anul 1930, existau doar două modele de state ale bunăstării: a) modelele liberale (Scandinavia, statele anglo-saxone), care erau bazate pe sistemele tradiţionale de ameliorare a sărăciei şi de încurajare a soluţiilor şi aranjamentelor pe piaţa privată, respectiv în sfera privată; b) modelul european continental, de tip corporatist, care era caracterizat de obligativitatea contribuţiei la sisteme de asigurări sociale, cu accentuarea rolului puternic al statului şi asociat cu menţinerea diferenţierilor de status dobândit. Acest ultim model reflectă economia politică paternalistă, etatistă şi conservativă a capitalismului timpuriu în ţări ca Franţa, Germania şi Austria. În funcţie de cele trei dimensiuni enunţate mai sus Esping-Andersen identifică trei modele de state ale bunăstării:

- Statul liberal-rezidualist (SUA, Canada, Australia) - Statul bunăstării conservator-corporatist (Austria, Germania, Franta, Italia)

-Statul bunăstării social-democrat (Suedia, Norvegia, Danemarca). Sintagma politici sociale este una de granițǎ ȋn tiin ele sociale, fiind ș țrevendicatǎ de mai multe discipline, precum sociologia, economia, tiin ele ș țpolitice.Domeniile cele mai importante de manifestare a interven iei statului țsunt: asigurarea veniturilor (securitatea socialǎ), locuirea, serviciile sociale i șde sǎnǎtate. Asigurǎrile sociale reprezintǎ modalitatea de acoperire a riscurilor, de orice naturǎ, care îi ”pândeşte” pe angajaţi şi familiile lor, riscuri care pot duce la reducerea sau suprimarea capacitǎţii de câştig, de acoperire a cheltuielilor de boalǎ, de maternitate şi familiale pe seama cotizaţiilor salariale şi a ajutoarelor oferite de stat. În plus, “sănătatea este indisolubil legată de demnitatea umană. Pentru lucrător, ea constituie esenţa participării la viaţa socială şi politică, dar, în aceeaşi măsură este condiţia esenţială a existenţei înseşi”(Ioviţiu M.,2000)1. Societatea are, deci obligaţia de a proteja, de a menţine şi de a restabili sănătatea tuturor cetăţenilor ei şi de a instaura condiţiile care să permită o viaţă sănătoasă. Activitatea de ocrotire a sănăţii are o influenţă importantă asupra dezvoltării economiei naţionale. Ea asigură satisfacerea nevoilor primare ale omului de a fi sănătos şi a societăţii de a avea o populaţie sănătoasă. La nivel macroeconomic ea contribuie într-un mod specific la asigurarea reproducţiei forţei de muncă şi a bunăstării generale. Realizarea unei radiografii a sistemului de asigurări sociale de sănătate din România este necesară şi oportună în acelaşi timp, întrucât reprezintă o temă mereu actuală. Sănătatea are implicaţii profunde asupra vieţii social-economice a ţării, deci se impune analiza detaliată a sistemului asigurărilor sociale de sănătate din România în contexte specifice, utilizându-se o metodologie validă şi adecvată din perspectiva factorilor de influenţă ai acestuia, pentru a putea propune direcţii valide de reformă ale sistemului. Aderarea României la Uniunea Europeană a făcut ca starea de sănătate şi serviciile sanitare oferite la nivelul ţărilor membre ale Uniunii Europene să devină cadru de referinţă şi pentru cetăţenii din România. În aceste condiţii, sistemul de sănătate românesc continuă să se bazeze pe asistenţa spitalicească ca principală metodă de intervenţie, România înregistrând în continuare una dintre cele mai mari rate de spitalizare din UE şi una dintre cele mai ridicate din lume.

1 Iovițiu M., Teoria și practica bunǎstǎrii, Ed. Teora, București 2000

În altă ordine de idei, abordarea comparativă are şi o mare importanţă practică, deoarece cunoaşterea experienţei altor ţări poate oferi, dacă nu neaparat un ghid, cel puţin puncte de reper pentru adoptarea şi implementarea politicilor sanitare. Studierea soluţiilor alternative la probleme similare poate fi utilă celor implicaţi în procesul decizional, în adoptarea unor forme şi programe noi, în coordonarea şi desfăşurarea unor activităţi, în stabilirea interacţiunilor dintre diferiţi factori cu atribuţii în politica socială2.

Cap.1. Tipuri de sisteme de sǎnǎtate

1.1 .No iunea asigurț ǎrilor sociale de sǎnǎtate i tipurile de sisteme de șsǎnǎtate

Asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem unitar de finanţare a ocrotirii şi promovării sănătăţii populaţiei, care asigură acordarea unui pachet de servicii de bază în regim obligatoriu. Astfel, asiguraţii - persoane fizice sau persoane juridice care angajează personal salariat - contribuie la Fondul Special Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate, fond administrat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi de Casele de Asigurări de Sănătate Judeţene. În funcţionarea întregului sistem, asiguraţii au dreptul de a-şi alege în mod liber medicul de familie, medicul specialist din ambulatoriu şi unitatea sanitară dorită. Aceasta reprezintă partea teoretica, cuprinsă în Ordonantţ de urgenţă nr. 150 din 31 octombrie 2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate. Acelaşi act normativ stipulează la art. 1, alin. (3) că "pot funcţiona şi alte forme de asigurare a sănătaţii în diferite situaţii speciale. Aceste asigurări nu sunt obligatorii." În funcţie de sursele de finanţare şi de tradiţiile istorice în domeniul politicilor de sănătate, coexista trei tipuri de sisteme: 1.SISTEMUL DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE (BISMARK): bazat pe prime obligatorii de asigurare, dependente de venituri şi nu de starea de sănătate a celor asigurati;

2 Major D., Asigurǎrile sociale ȋn Romȃnia, Ed. Cǎrții de Științǎ, Cluj-Napoca 2009

2.SISTEMUL DE SĂNĂTATE DE TIP BAVERIDGE: sistemul naţional de sănătate, finanţat prin impozite; 3.SISTEMUL BAZAT PE CONTRIBUŢII VOLUNTARE (PRIVAT): sistemul voluntar de asigurări, caracteristic pieţei private de sănătate, cu finanţare privată, primele de asigurare fiind corelate cu riscurile asiguraţilor.

1.2.Enumerarea sistemelor de sǎnǎtate cu avantajele i dezavantajele șlor

1.Sisteme de sănătate bazate pe asigurări publice obligatorii tip Bismark a fost inspirit de legislaţia socială germană din 1883. Funcţionează în Austria, Germania, Belgia, Olanda, Franţa; după 1989 prin sistemul de reformă medicală a fost adoptat şi în Romania. Finanţarea se face prin contribuţii sociale bazate pe salarii (patron, angajat). Fondurile sunt gestionate de organism statuare neguvernamentale gestionate de reprezentanţi ai populaţiei. Banii pentru sănătate în acest sistem provin: 60% din asigurari sociale, contribuţii obligatorii, 10-15% din impozite, taxe specifice, 10% din asigurări private, 10-15% prin plata de catre pacient.

Acest sistem de sănătate prezintă atât avantaje căt şi dezavantaje. Astfel cele mai importante avantaje fiind: -Mărimea fondurilor destinate sectorului sanitar este independentă de schimbările priorităţilor politice, importante mai ales în tările cu fragmentare politică, unde majoritatea este greu de obţinut. -Calitatea asistenţei medicale poate sporii, datorită organismelor plătitoare ce pot impune standarde de calitate ce trebuie respectate de medicii cu care se află în relaţii contractuale, aspect ce duce la cometiţie între furnizorii de asistenţă medicală. -Sprijină stabilirea drepturilor pacienţilor în calitata lor de clienţi ai furnizorilor de servicii de sănătate.Fondurile strânse de casele de asigurări pot fi investite eficient, producând dobânzi, dividende etc. -Permite o mare diversitate în ceea ce priveşte furnizarea îngrijirilor medicale: pot exista furnizori publici şi privaşi plătiţi din fondurile de asigurări sociale şi/sau, în acelaşi timp, să existe şi furnizori independenţi, plătiţi din alte fonduri.

-Creşterea descentralizorii sistemului, datorită faptului că plata actelor medicale nu mai revine Ministerului Sănătăţii, ci unor organisme (case de asigurare) independente. -Separarea strictă a bugetelor face ca contribuţiile să nu poată fi folosite pentru alte obiective decât asigurările de sănătate, aspect esenţial pentru planificarea sanitară şi important mai ales în ţările cu restricţii bugetare, în care există tendinţa de a utiliza fondurile pentru “urgenţe”. Câteva dintre dezavantajele acestui sistem de sănătate ar fii: -Necesitatea acoperirii din alte fonduri a celor ce nu sunt salariaţi: şomarii, elevii, pensionarii etc., fapt dificil de realizat mai ales în perioade de recesiune şi care poate deuce în ultimă instanţă la necetatea subvenţiilor masive din partea bugutului de stat. -Dificultatea stabilirii primelor ce trebuie plătite de către cei ce lucrează pe cont propriu, având în vedere că aceste prime sunt legate de veniturile realizate, iar acestea tind să fluctueze în funcţie de diferite aspecte. -Asigurările de sănătate sunt o formă de taxă pe muncă şi un cost adiţional pentru firme, ceea ce duce la creşterea costului muncii pentru firme şi adtfel se poate ajunge la introducerea acestor prime în costul produselor, astfel cumpărătorii acestor produse suportând o parte din costul asigurărilor de sănătate al firmei şi al salariaţilor acesteia.

2.Sistemele de sănătate tip Beveridge sau Sistemele Naţionale de Sănătate au fost inspirirate de Raportul din 1942 al lui Beveridge care oficializa organizarea adoptată de Suedia în anii ‘30. Întreaga Europă de Vest  (Danemarca, Finlanda, Irlanda, Norvegia, Suedia, Marea Britanie) a adoptat sau menţinut acest model după cel de-al doilea Război Mondial. Sudul Europei (Grecia, Italia,  Portugalia, Spania) s-a alăturat acestui grup în anii ‘80, iar Canada în anii ‘70. Modul de colectare a fondurilor (finanţarea) se face prin  următoarele metode: impozite generale controlate de Parlament (circa 85% din suma fondurilor pentru serviciile de sănătate), bugete de stat, taxe generale, asigurări cu contribuţie variabilă  în funcţie de salariu  (de  la  0%, 2%, 3,85%, până la 10% din salariu), sume  plătite de pacienţi  pentru diverse medicamente sau unele prestaţii (stomatologice, oftalmologice etc), aproximativ 2,5%, asigurări private într-o proporţiefoartemică 56%,o altă sursă de fonduri băneşti o constituie finanţarea mixtă. Acest tip de sistem de sănătate prezintă cateva caratecistici considerate avantaje dar şi dezavantaje:

-Finanţarea predominant de la bugetul de stat; costul mai redus al administrării unui asemenea sistem este considerat ca un avantaj major, asociat însă cu o eficienţă scăzută a gestionării fondurilor. -Acoperirea generală a populaţiei este considerat un avantaj, însă, de obicei pachetul de sevicii oferit populaţiei nu este clar definit, în mod tradiţional neexistând relaţii contractuale clare între furnizorii, plătitorii şi clienţii serviciilor sanitare, de regulă statul fiind cel ce plăteşte, cât şi cel ce furnizează asistenţa de sănătate, fapt ce a fost considerat răspunzător de calitatea mai scăzută a serviciilor sanitare în aceste tipuri de sisteme. -Defavorabil acestui sistem este faptul că, deşi sursele finaciare ce pot fi puse la dispoziţia sistemului pot fi în teorie consistente, având în vedere faptul că procentul alocat sănătăţii este votat de parlament, unde intră în competiţie cu alte sectoare bugetare, ca apărare, industri, interne etc., în practică aceste sume sunt mai mici decât cele stânse prin primele de asigurări, mai ales că rezulatele investiţiilor în acest sector nu sunt vizibile pe termen scurt. -În sistemele de tip Beveridge se încearcă introducerea unor mecanisme concurenţiale, specifice până acum sistemelor de asigurări de sănătate.

3.Sistemul de sănătate bazat pe asigurări private este caracteristic S.U.A. Responsabilitatea formulării şi implementarii politicii sanitare este împărţită între autorităţile federale statele şi locale. Cheltuielile pentru sănătate reprezintă 11-15% din PIB.Finanţarea sistemului: asigurări private de sănătate 31%, plata directa a pacienţilor 25%, Programul MediCare (pentru asistenţa varstnicilor peste 65 ani şi a handicapaţilor) 17%, alte surse guvernamentale 14%, Programul MedicAid care suporta asistenţa săracilor 10%, resurse private şi organisme filantropice 3%.  Asigurările suplimentare de sănătate sunt rezultatul semnării unui contract între persoana asigurată şi o firmă de asigurări, acestea acoperind diferenţa costurilor dintre serviciile medicale oferite prin intermediul asigurărilor sociale de sănătate şi tarifele percepute de furnizorii de servicii din domeniu. Aflat într-o relatie contactuală cu emitentul poliţei, asiguratul este o persoana fizică sau juridică care semnează un contract de asigurare suplimentară cu o societate de asigurări autorizată de către autoritatea de reglementare şi supraveghere în domeniu, Comisia de Supraveghere a Asigurărilor, pentru a subscrie acest tip de poliţe. Asiguratorul trebuie să precizeze în poliţă toate condiţiile legate de asigurarea suplimentară, toate institutiile medicale, personalul medical privat sau public şi asistenţii medicali care vor oferi persoanei asigurate drepturile prevazute prin poliţă.

La rândul sau, asiguratorul va semna un contract referitor la acordarea asistenţei medicale cu instituţiile medicale private sau publice, personalul medical şi asistenţii medicali; în conformitate cu acest contract, instituţiile medicale menţionate şi personalul medical îşi asumă obligaţia de a oferi asistenţă de specialitate persoanelor asigurate, pe baza carnetului de asigurat, dovada calităţii de asigurat. Poliţa de asigurare suplimentară de sănătate va acoperi diferenţa care depşeşte tariful serviciilor medicale incluse în asigurarea sociala de sănătate, şi se referă la: -asistenţă medicală şi serviciile suplimentare pe timpul internarii într-o instituţie de specialitate; -folosirea unor dispozitive de susţinere şi proteze facute din materiale care nu sunt acoperite de asigurarea sociala de sănătate; -folosirea unor medicamente care nu sunt cuprinse în Nomenclatorul Casei Nationale de Asigurari de Sănătate sau care sunt acoperite doar parţial;posibilitatea alegerii medicului într-o institutie medicală publică sau privată;chirurgie plastică reparatorie; -alte servicii medicale care nu sunt incluse în asigurarea de sănătate obligatorie etc. Asigurările facultative de sănătate pentru plata serviciilor medicale constituie un sistem facultativ, suplimentar celui de asigurări obligatorii de sănătate, care acoperă asiguraţilor serviciile medicale în condiţiile legislaţiei privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări obligatorii de sănătate. Politica reală de fapt vine în contradicţie cu condiţiile legislaţiei. Mai mult ca atât, pînă în prezent asigurările facultative de sănătate sunt reglementate în cadrul legii cu privire la asigurări, ceea ce nu-i permite să-şi desfăşoare activitatea în volum deplin şi stopează extinderea asigurărilor facultative de sănătate. Majoritatea programelor asigurările facultative de sănătate conţin servicii medicale incluse în programul unic, care nu-l suplinesc. Majoritatea ţărilor civilizate practică genul mixt de asigurări de sănătate (obligatorii, facultative) şi experienţa lor demonstrează că asigurările facultative se pot bucura de succes numai în cazul în care ele sunt aplicate nu ca o alternativă, ci sunt suplimentare sau complementare asigurărilor obligatorii în caz de boală. În aceste condiţii asigurările facultative de sănătate se alocă pentru populaţie servicii medicale suplimentare, iar pentru sistemul de sănătate prestează surse financiare adăugătoare. La fel ca şi celelalte sisteme de sănătate, şi acest sistem prezintă unele avantaje şi dezavantaje. Astfel un prim avantaj ar fii stimularea competi iei ț

între furnizorii şi finanţatorii serviciilor medicale care au interesul să atragă cât mai mulţi bani şi deci câţi mai mulţi clienţi, fapt ce duce la sporirea ofertei cantitative şi calitative oferite pacienţilor. Ca şi dezavantaje amintim: -slaba acoperire a populatiei, in special a celei cu venituri mai modeste si/sau cu problemele de sanatate, avand in vedere ca primele de asigurare sunt stabilite in functie de starea de sanatate a persoanei, si nu in functie de capacitate de plata, ca in cazul SASS; -de asemenea, acest sistem este puternic inflationist, crescand accentuat costurile sanitare(ca exemplu, SUA cheltuie cca 3000 de dolari per capita/an fata de media de 1900 de dolari pentru ansamblul tarilor OECD); -aparitia fenomenului cunoscut sub numele de selectie adversa.

Cap.2. Sisteme de sǎnǎtate comparate

Pentru finanţarea oricărui sistem de sănătate este necesar să se colecteze bani de la populaţie pentru a putea contracta furnizorii de servicii medicale. Obiectivul principal al sistemelor este acela de a repartiza costurile serviciilor medicale între persoanele bolnave şi cele sănătoase şi de modulare a lor în

funcţie de resursele de care fiecare individ dispune. Acest mecanism de solidaritate reflectă consensul care se întâlneşte în cadrul Uniunii Europene conform căruia sănătatea nu poate fi abandonată mecanismelor pieţii. Performanţa unui sistem de sănătate (OMS)3 se axează în jurul a trei piloni fundamentali: - ameliorarea sănătăţii; - creşterea capacităţii de răspuns faţă de aşteptările populaţiei; - asigurarea echităţii în ceea ce priveşte contribuţia financiara. Fiecare stat membru şi-a dezvoltat propriile mecanisme de finanţare, urmărindu-şi tradiţiile socio-economice şi politice. Toate sistemele sunt mai mult sau mai puţin hibride, în măsura în care acestea se sprijină pe o combinaţie de surse de finanţare, dar majoritatea fondurilor sunt controlate direct sau indirect de către stat. Doar într-o mică proporţie serviciile sunt plătite în mod direct. Nu există un model de finanţare optim, unanim acceptat. Totodată, metodele de finanţare nu se exclud reciproc şi nu apar în forme pure de finanţare, ci sunt particularizate în funcţie de specificul naţional, adesea utilizîndu-se combinaţii de elemente, în funcţie de politicile pe care le aplică fiecare stat pentru realizarea obiectivelor sale în domeniul sanitar. Se remarcă o tendinţă de apropiere a acestor tipuri de sisteme de sănătate, încercându-se combinarea avantajelor din fiecare sistem şi eliminarea sau reducerea dezvantajelor. Soluţia ideală de finanţare ar putea fi un sistem de îngrijiri de sănătate cu trei niveluri: - pentru bunuri şi servicii publice de sănătate cu impact major asupra stării de sănătate → finanţarea prin impozitare generală; -pentru serviciile de sănătate necesare, derivate din riscul individual de îmbolnăvire → finanţarea publică prin impozitare specială, sau asigurarea socială de sănătate; -pentru servicii cu necesitate redusă (cu eficienţă nedovedită, de lux, la cerereapacientului etc.) → finanţarea privată a sănătăţii sau plata directă. Finanţarea şi organizarea sistemelor de sănătate în statele membre ale Uniunii Europene urmăreşte tradiţiile instituţionale, politice şi socio-economice naţionale. Aceasta se concentrează într-o serie de obiective sociale în materie de finanţare şi de oferire de servicii de îngrijire medicală eficace şi la un preţ abordabil (Niţă L., 2004)4.

3 The World Health Report 2000- Health system: Improving performance, WHO, 20004 Nițǎ L., Politica socialǎ ȋn Uniunea Europeanǎ, Ed. Universitaria, Craiova 2004

Statele membre ale UE-27 ar putea fi împărţite în trei categorii distincte, în funcţie de modalitatea predominantă de finanţare a sistemului de sănătate, după cum urmează: 1. Ţări care îşi finanţează sectorul de sănătate majoritar prin contribuţii la asigurările sociale: Austria, Belgia, Cehia, Estonia, Franţa, Germania, Ungaria, Lituania, Luxemburg, Olanda, Polonia, România, Slovacia şi Slovenia. 2. Ţări care îşi finanţează sănătatea prin impozite: Danemarca, Finlanda, Irlanda, Italia, Malta, Portugalia, Spania, Suedia şi Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord. 3. Ţări care încă îşi finanţează sectorul sanitar predominant din plăţi directe: Bulgaria, Cipru, Grecia şi Letonia. Plăţile directe îmbracă trei mari forme: plata serviciilor care nu sunt acoperite prin pachetul de beneficii de bază acordat; coplăţile pentru anumite servicii acoperite doar parţial prin pachetul de stat şi, desigur, plăţile informale. O tendinţă importantă manifestată în ultimii cincisprezece ani a fost schimbarea mecanismului predominant de finanţare a sănătăţii, din impozite în contribuţii la asigurările sociale de sănătate, în ţări precum Bulgaria, Lituania, Polonia şi România. Aderarea României la Uniunea Europeană a impus adoptarea Cardului european de sănătate. Acesta se eliberează în situaţia deplasării asiguratului pentru şedere temporară într-un stat membru al UE şi acoperă orice tratament medical şi îngrijiri de urgenţă care devin necesare acestuia, în conformitate cu sistemul de sănătate din statul respectiv. Cardul se eliberează pe cheltuiala asiguratului, de către Casa de Asigurări de Sănătate la care acesta este asigurat.

Cap.3. Sistemele de sǎnǎtate comparativǎ din Romȃnia i Germaniaș

3.1.Sistemul de sǎnǎtate din Romȃnia

Sistemul de sănătate din România este de tip asigurări sociale şi are ca scop declarat asigurarea accesului echitabil şi nediscriminatoriu la un pachet de servicii de bază pentru asiguraţi. În prezent, sursele de finanţare a sănătăţii publice sunt : bugetul de stat, bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, bugetele locale, veniturile proprii, creditele externe, fondurile externe nerambursabile, donaţii şi sponsorizări. În totalul surselor de finanţare, principala pondere o deţine Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, care contribuie cu circa 75% în totalul cheltuielilor de sănătate. Ponderea cheltuielilor publice pentru sănătate în PIB a variat menţinându-se totuşi un nivel,redus, ceea ce a afectat întreţinerea sistemului, managementul, investiţiile în echipamente şi accesul la servicii pentru persoanele cu venituri reduse – din care face parte majoritatea vârstnicilor. Totodată, comparând procentele cheltuielilor totale cu sănătatea în PIB, prezentate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii, în anul 2006, pentru unele ţări europene constatăm că România se situează pe penultimul loc dintr-un număr de 22 state europene, rezultând în mod clar că în toate guvernele au acordat sume mici îngrijirilor de sănătate pentru populaţie, inclusiv pentru persoanele vârstnice. Putem afirma că sistemul de asigurare a sănătăţii în România a fost până în 1989 şi câţiva ani după aceea, un sistem caracterizat prin centralism şi limitarea libertăţii de opţiune. Legat de acest aspect, scopurile declarate ale reformei din 1998 au vizat: - creşterea eficienţei în folosirea resurselor; - îmbunătăţirea relaţiei medic-pacient; - îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei; -creşterea nivelului de satisfacţie a pacienţilor şi a furnizorilor de servicii medicale. Sintetizate, principiile care ghidează sistemul de asigurări sociale de sănătate din România implică: - alegerea liberă a Casei de Asigurări de Sănătate: asiguratul nu este legat de comuna, oraşul sau judeţul în care locuieşte, banii şi informaţiile îl vor urma indiferent de alegerea pe care o face; - solidaritatea şi subsidiaritatea în colectarea şi utilizarea fondurilor; - participarea persoanelor asigurate, a statului şi a angajatorilor la managementul fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate;

-concurenţa rezultată din libertatea alegerii, medicii care dau dovadă de profesionalism fiind avantajaţi, solicitaţi de asigurat; -acordarea unui pachet de servicii medicale de bază, în mod echitabil şi nediscriminatoriu, oricărui asigurat; -confidenţialitatea actului medical. Funcţiile sistemului asigurărilor sociale de sănătate reunesc: colectarea fondurilor, administrarea şi utilizarea acestora. Necesitatea existenţei unui sistem public de servicii medicale în România nu poate fi, cel puţin deocamdata, pusă la îndoială. Iar contribuţia fiecărei persoane active – direct şi prin intermediul angajatorului - la formarea fondului de asigurări sociale de sănătate este obligatorie. Sistemul de asigurări de sănătate prevede o contribuţie stabilită în limite legale, atât pentru angajator cât şi pentru angajat. Pentru anul 2009 contribuţia aferentă venitului salarial a ajuns la 5,2 % pentru persoanele juridice şi respectiv 5,5% pentru angajat. Raportul de activitate al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate menţionează că în mediul urban gradul de cuprindere în sistemul de asigurări de sănătate este de 96.00%, iar în cel rural de 90.00%. Deşi asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de ocrotire a sănătăţii populaţiei, pentru mulţi dintre noi, pachetul de servicii oferit în acest sistem acoperă doar o parte redusă din necesităţile privind controalele medicale generale, de specialitate, analizele. Pentru a fi sănătoşi, pentru a preveni apariţia bolilor sau pentru a le trata pe cele deja existente asemenea investigaţii medicale trebuie făcute periodic. De aceea, este important să ne asigurăm că putem, oricând dorim sau este necesar, să apelăm la un furnizor de servicii medicale de înaltă calitate. Asigurãrile voluntare de sãnãtate reprezintă o potenţială alternativã la sistemul de asigurãri sociale de sãnãtate. Prin contractul de asigurare voluntară de sănătate, cei asiguraţi privat vor avea garanţia unor servicii medicale de calitate. În plus, vor avea parte de "acces real" la toate categoriile de servicii pentru care se asigură. Ȋn prezent piaţa românească a asigurărilor voluntare de sănătate înregistrează un nivel modest datorită lipsei de educaţie financiară şi sanitară, salariilor mici, lipsei stimulentelor fiscale şi recenta criză financiară. Reforma în domeniul sanitar demarată odată cu promulgarea Legii nr. 95/2006 prevede descentralizarea sistemului de sănătate ca una dintre verigile procesului de modernizare şi aliniere la standardele europene în domeniul sanătăţii. Atât reorganizarea, cât şi descentralizarea finanţării şi furnizării serviciilor de sănătate au inceput concomitent cu introducerea

sistemului de asigurări sociale de sănătate, când, pentru prima dată, pacientul a fost pus în centrul sistemului de sănătate, prin posibilitatea liberei alegeri de către acesta a furnizorului de îngrijiri de sănătate. Raportul Naţional al Dezvoltării Umane 2003-2005 pentru România (UNDP) menţionează existenţa unor enclave caracterizate de un index scăzut al dezvoltării umane (IDU) care se situează în cele mai multe cazuri în zonele greu accesibile ale judeţelor, departe de reţeaua principală de şosele. Satele cele mai sărace (cu IDU foarte scăzut) sunt de obicei izolate faţă de drumurile modernizate sau faţă de oraşe, având chiar un rol marginal în cadrul comunelor de care aparţin.

3.2.Sistemul de sǎnǎtate din Germania

Între 1945 şi 1990, Germania a fost divizată în două state, unul de vest şi unul de est, în cadrul cărora sistemul de sănătate se baza pe concepţii practic opuse. Democraţia liberală a dat model de organizare şi mod de finanţare sistemului vest-german, în timp ce sectorul de sănătate în Germania orientală era fondat pe planificare şi control centralizat. După unificare, sistemul de sănătate a fost reformat în vederea adaptării la structura financiară şi organizaţională vest-germană. Modelul german este bazat pe asigurare socială obligatorie. Sistemul nu a cunoscut transformări fundamentale de la instituirea sa de către Bismark în anul 1883. Acoperirea este completă şi garantează egalitate la acces şi un volum important de servicii medicale avansate. Majoritatea cetăţenilor germani se declară foarte mulţumiţi sau satisfacuţi de sistemul de sănătate. Acest succes este atributul unei puternice descentralizări a procesului decizional, eficacitatea sistemului de negociere între furnizorii de servicii medicale şi cei care plătesc la nivel central, guvernamental şi local. Cu toate acestea sistemul de sănătate se confruntă cu unele probleme. Îmbătrânirea populaţiei ameninţă stabilitatea principiului de distribuţie pe care este bazată securitatea socială. Organizarea şi finanţarea îngrijirilor de sănătate în Germania se sprijină pe principii tradiţionale de solidaritate socială, de descentralizare şi de autoreglare. Rolul guvernului se limitează la realizarea cadrului legislativ al sistemului de sănătate, în timp ce responsabilităţile executive sunt în mare parte transmise administraţiilor landurilor. La nivel federal, instituţia centrală este Ministerul Federal de Sănătate, asistat de diferite organisme stiinţifice. Consiliul Consultativ de Acţiune Colectivă

formulează recomandări şi oferă opinii asupra problemelor ce apar în domeniul medical şi economic în cadrul sistemului de sănătate. Regimul legal acoperă aproape 88,0% din populaţie. Afilierea este obligatorie pentru muncitorii ale căror venituri sunt inferioare plafonului. În anul 1997, 75,0% din populaţie era afiliată la asigurare în cadrul sistemului obligatoriu şi 13,0% erau asiguraţi opţional la una din cele aproximativ 600 de case de asigurări de sănătate. Pentru un procent de 10,0% din populaţie, asigurările de sănătate sunt acoperite de către angajatori, în timp ce populaţia care dispune de venituri ridicate se asigură la una din cele 45 de companii private de asigurare. Mai puţin de 0,5% din populaţie nu beneficiază de nici un fel de protecţie. Casele de asigurări de sănătate sunt organizate pe districte, pe profesiuni sau pe grupe de firme. Angajaţii îşi pot alege casa de asigurări. În jur de 60,0% finanţarea este acoperită din asigurările obligatorii şi opţionale de stat, 21,0% din fiscalitate, 7,0% din asigurările private şi 11,0% prin participare directă la costuri. Cotizaţiile către casele de asigurări sunt plătite în părţi egale, atât de angajaţi cât şi de angajatori. Valoarea medie a cotizaţiei se ridică la circa 13,5%. În cadrul sistemului german există o strictă separare între casele de asigurări de sănătate şi furnizorii de servicii de îngrijiri de sănătate. Onorariile sunt fixate printr-un proces de negociere, descentralizat, între principalii actori din sectorul de sănătate. Spitalele publice şi private sunt finanţate printr-un sistem dual. Astfel investiţiile sunt suportate de către Landuri, iar cheltuielile de funcţionare revin în sarcina caselor de asigurări de sănătate. Din anul 1996 cheltuielile de funcţionare sunt suportate de casele de asigurări de sănătate conform unei formule combinate : plată pe patologie (de tip GHM), plată pe baza documentelor întocmite şi tarif pe zi de spitalizare. Acest sistem vizează reducerea duratei medii a internării. În cazul pacienţilor care deţin o asigurare de sănătate privată, serviciile spitaliceşti sunt achitate pe baza unor baremuri distincte. Coplata serviciilor spitaliceşti a cunoscut o creştere progresivă. Îngrijirile în cadrul sectorului ambulatoriu sunt finanţate conform unui proces complex de negociere între reprezentanţii caselor de asigurări de sănătate şi asociaţiile medicilor şi ale stomatologilor. Pentru a le fi acoperite cheltuielie, medicii sunt obligaţi să adere la aceste asociaţii. Principalul mod de remunerare a medicilor generalişti, specialiştilor şi a stomatologilor de către casele de asigurări de sănătate este cel pe baza documentelor. Există un barem general, norma de evaluare uniformă. Valoarea monetară efectivă este negociată la nivel regional, ajustată la venitul global al medicilor.

În sectorul medicinii ambulatorii pacienţilor nu le este solicitată nici un fel de participare. În schimb coplata pentru serviciile stomatologice poate ajunge la 100%. Există preţuri uniforme pentru medicamente.Cheltuielile pentru majoritatea produselor sunt decontate pe baza unui preţ de referinţă. Medicii sunt liberi să prescrie un produs mai scump, dar diferenţa de preţ este suportată de pacient. Asigurarea socială de sănătate este de mult timp în centrul dezbaterilor politice în Germania. Adâncirea deficitului caselor de securitate socială ce a urmat unificării, a exersat o presiune considerabilă asupra economiei naţionale. Echilibrul în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate rămâne încă de primă prioritate. Dispoziţiile legislative recente au instaurat două mecanisme de control a cheltuielilor: unul vizează consolidarea supervizării cheltuielilor la nivel central, altul dezvoltarea procesului de autoreglare prin autorizarea caselor de asigurări pentru achiziţionarea de servicii şi stimularea concurenţei în rândul furnizorilor. Altfel spus, sistemul german de sănătate se situează la răscruce între reglementarea din partea statului şi descentralizarea finanţării şi organizării serviciilor de îngrijire de sănătate. O asigurare de dependenţă a fost instaurată în perioada 1995-1996 în scopul de a contrabalansa efectele îmbătrânirii populaţiei asupra dezechilibrului (scăderea încasărilor şi creşterea cheltuielilor) balanţei asigurărilor sociale de sănătate . Casele de asigurări de sănătate monitorizează permanent oferta de îngrijiri de sănătate şi anulează contractele cu furnizorii considerate ineficiente, lucru care stimulează concurenţa între furnizorii de servicii medicale. În urma recentei reforme din sectorul finanţării spitalelor, sistemele de remunerare a serviciilor ambulatorii sunt în prezent reexaminate în vederea reorientării lor, la fel şi activitatea medicală. Există interesul pentru sistemele de finanaţare alternative, implementate în cadrul reţelei de îngrijiri medicale coordonate şi al îngrijirilor medicale administrate (managed care). Asociaţiile federale ale caselor de asigurări de sănătate se străduiesc să promoveze metodele şi inovările eficace în materie de diagnostic şi de îngrijiri curative tehnic avansate.

CONCLUZII

Cercetările întreprinse în toate ţările membre ale Uniunii Europene relevă deci o certă insatisfacţie vis-a-vis de modalităţile de finanţare şi furnizare a serviciilor medicale. Principalele probleme comune – care ocupă diverse locuri în ordinea preocupărilor naţionale – le reprezintă carenţele lor în materie de echitate şi egalitate la accesul serviciilor medicale, de control asupra cheltuielilor, de utilizare eficientă a resurselor şi de control a calităţii serviciilor medicale. Aceste preocupări comune conduc la strategii convergente sau specifice de caz. Am văzut că toate statele membre pun în practică politicile de stăpânire a cheltuielilor pentru îmbătrânirea populaţiei, analizând implicaţiile financiare de dezvoltarea tehnologică comparativ cu aşteptările crescânde ale consumatorilor ce apar în mod neprevăzut asupra sistemelor de sănătate. Raţionalizarea şi optimizarea serviciilor de sănătate se echivalează prin mai multe îngrijiri şi rezultate sanitare pe un euro cheltuit, printr-un mai bun raport cost-eficacitate. Sistemele de sănătate sunt unele dintre cele mai mari consumatoare de resurse, în ultimii 30 de ani înregistrându-se o creştere continuă a nivelului resurselor necesare, creştere datorată, în principal: îmbătrânirii populaţiei, descoperirii de medicamente mai eficiente şi de tehnologii mai avansate, dar şi mai costisitoare, creşterea numărului persoanelor care beneficiază de asistenţă medicală.

Teoretic, susţinerea financiară poate fi îmbunătăţită printr-o serie de măsuri: limitarea accesului la servicii, reducerea calităţii serviciilor sau creşterea ponderii finanţării private. Nici una dintre acestea însă nu este dezirabilă din punct de vedere social. Din perspectiva protecţiei sociale, cel mai indicat mod de îmbunătăţire a susţinerii financiare este creşterea eficienţei sistemului de sănătate: eficientizarea se referă aici la scăderea costurilor, menţinând la aceleaşi niveluri cantitatea şi calitatea, realizată prin prevenirea supraconsumului (care poate fi legat de supraaprovizionare) de servicii medicale şi prin alocarea de suficiente resurse destinate programelor de prevenţie şi celor de menţinere a sănătăţii, cu scopul reducerii unor potenţiale cheltuieli viitoare. Comparaţiile realizate între diferite experienţe internaţionale pe baza raportului cheltuieli/rezultate pot constitui un ghid util referitor la eficientizare. În România reforma sistemului public de sănătate s-a concretizat prin elaborarea Legii nr. 95 din 14 aprilie 2006, care redefineşte principalele aspecte privind domeniul sanitar cu scopul de a realiza un sistem de sănătate modern, eficient şi compatibil cu sistemele de sănătate din Uniunea Europeană. Asistenţa de sănătate publică, definită de legislaţie, reprezintă efortul organizat al societăţii în vederea protejării şi promovării sănătăţii populaţiei. Asistenţa de sănătate publică se realizează prin ansamblul măsurilor politico legislative, al programelor şi strategiilor adresate determinanţilor stării de sănătate, precum şi prin organizarea instituţiilor pentru furnizarea tuturor serviciilor necesare. Scopul asistenţei de sănătate publică îl constituie promovarea sănătăţii, prevenirea îmbolnăvirilor şi îmbunătăţirea calităţii vieţii. Strategia sistemului sănătăţii publice urmăreşte asigurarea sănătăţii populaţiei în cadrul unor comunităţi sănătoase. Asistenţa de sănătate publică este o componentă a sistemului de sănătate publică şi este garantată de stat şi finanţată de la bugetul de stat, bugetele locale, bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate sau din alte surse. Legislaţia românească în domeniul sanitar a cunoscut periodic modificări, atât anual odată cu aprobarea contractelor-cadru, cât şi punctual pentru îmbunătăţirea funcţionării sistemului de sănătate, iar impactul acestor intervenţii nu a fost întotdeauna în beneficiul consumatorilor de servicii medicale şi medicamente, în rândul cărora persoanele vârstnice reprezintă o categorie importantă din cauza polipatologiei prezente la vârsta a treia . Populaţia vârstnică reprezintă o categorie semnificativă de beneficiari ai sistemului de sănătate publică vizând o gamă largă de servicii ce decurg din înseşi caracteristicile stadiului involutiv pe care îl parcurg. De aceea este

necesară o intervenţie specializată atât în ceea ce priveşte serviciile curative şi paliative pentru afecţiuni diverse, cât şi o orientare spre programe şi cercetare în domeniul geriatric pentru prevenirea efectelor îmbătrânirii. În condiţiile în care speranţa de viaţă a crescut în Uniunea Europeană, a crescut şi ponderea populaţiei îmbătrânite – principalul consumator de servicii medicale - în totalul populaţiei, medicamentele şi tehnicile medicale moderne sunt din ce în ce mai costisitoare, resursele alocate sănătăţii devin un efort chiar şi pentru ţările dezvoltate, eficientizarea sistemului de sănătate fiind o temă de dezbatere la nivel european. Pe fondul problemelor economice, de politică socială şi sanitară unii indicatori de mortalitate şi morbiditate plasează România pe ultimele locuri în Europa. Priorităţile în reformarea sistemelor de sănătate în ţările Europei Centrale şi de Răsărit ar trebui axate pe : - descentralizarea sistemului de sănătate; - modificarea metodelor de planificare şi gestionare; - menţinerea unei largi accesibilităţi; - dezvoltarea serviciilor de sănătate comunitare; - dezvoltarea serviciilor preventive bazate pe factori de risc prevalenţi; - îmbunătăţirea sistemului de formare a personalului de sănătate. Reforma sistemului de sănătate din România, este dependentă de reforma sistemului economic, de transformarea lui prin descentralizarea proprietăţii, consolidarea şi dezvoltarea proprietăţii private, ca resursă şi centru motric. Strategia de reformă a sănătăţii în România, demarată în 1998 şi care continuă încă, a vizat domenii precum: - organizarea structurală şi conducerea sistemului; - finanţarea sistemului; - asigurarea serviciilor necesare sănătăţii populaţiei; - utilizarea raţională a resurselor fizice şi umane Realitatea cu care se confruntă persoanele vârstnice vin în contradicţie cu principiile asumate în contextul aderării la Uniunea Europeană şi promovate prin legea cadru privind reforma sistemului de sănătate. Realizarea compatibilităţii cu sistemele de sănătate din statele membre ale Uniunii Europene trebuie să fie un alt deziderat şi o provocare pentru autorităţile în domeniul sanitar. Deşi nu există standarde unificate ale îngrijirilor medicale, Uniunea Europeană consideră dreptul cetăţenilor la îngrijiri de înaltă calitate, ca pe un drept fundamental şi sprijină politicile naţionale pentru introducerea măsurilor de garantare a produselor, serviciilor şi managementului de cel mai înalt nivel în interiorul sitemului de sănătate.

BIBLIOGRAFIE

1.Dic ionar de Politici Sociale, coordonator Luana Miruna Pop, Ed. Expert, țBucure ti 2003ș2.Dobrescu M., Politici Sociale, suport de curs, Re i a 2008ș ț3.Iovi iu M., Teoria i practica bunț ș ǎstǎrii, Ed. Teora, Bucure ti 2000ș4.Major D., Asigurǎrile sociale ȋn Romȃnia, Ed. Cǎr ii de tiinț Ș țǎ, Cluj-Napoca 20095.Nițǎ L., Politica socialǎ ȋn Uniunea Europeanǎ, Ed. Universitaria, Craiova 20046.Human developements reports, w.w.w.undp.org

7.The World Health Report 2000- Health Systems: Improving performance, WHO 20008.w.w.w.cnpv.ro/studiu_i_medicamente 2009pdf.8.w.w.w.regielive.ro