analisis matrik grading risiko
TRANSCRIPT
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
1/36
mashendro
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
2/36
Risiko SELALU MELEKATdengan proses pelayanankesehatan kepada pasienitu sendiri
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
3/36
TYPE OF ERRORS
Diagnostic Error: 1. Kesalahan atau keterlambatan dalam
mendiagnosis.
. Tidak menggunakan tes!tesdiagnostik
"ang diindikasikan.
#. $enggunakan tes "ang telahketinggalan %aman.
&. Tidak melakukan tindakan a'a'un
atas
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
4/36
Treatment Error:
1. Kesalahan 'roses( 'rosedur ker)aatau'rosedur tes.
. Kesalahan dalam memberikan
tera'i. #. Kesalahan dosis atau caramemberikan
obat.
&. Keterlambatan "ang da'at dicegah
*a+oidable dela", utk memberikantera'i
atau meres'on hasil abnormal suatutes.
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
5/36
Pre+enti+e Error:
1. Tidak men"ediakan 'ro'h"lactic
treatment. . Tidak cuku' melakukan monitoringatau
ollo/u' terhada' tera'i atau'untindakan"ang telah diberikan.
Others:
1. Kegagalan komunikasi. . Kegagalan 'eralatan *e0ui'mentailure,.
#. Kegagalan dari sistem!sistem lainn"a.ea'e et al( 2ualit" Re+ie/ 3ulletin(144#
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
6/36
D5678OS5SO+er+ie/:
1. Diagnosis meru'akan langkah'ertamadalam 'roses la"anan kesehatan.
.Kesalahan diagnosis 'aling seringkalimengancam keselamatan 'asien( baik'ada la"anan 'rimer mau'unsekunder.
#.Diagnostic test mungkin disalah!artikan.
&.Problem dalam 'roses diagnosis
adalah komunikasi Dr!Ps( utaman"a
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
7/36
MEDICATIONMEDICATION
Overview:Overview:
1.1. Intervensi obat paling sering digunakan di klinik.Intervensi obat paling sering digunakan di klinik.
2.2. o!plikasi obat paling sering !en"ebabkano!plikasi obat paling sering !en"ebabkan
TD# baik pd la"anan pri!er !aupun sekunder.TD# baik pd la"anan pri!er !aupun sekunder.
$. An%a!an kesela!atan pasien karena obat dapat$. An%a!an kesela!atan pasien karena obat dapatter&adi pada setiap step dari proses pe!berianter&adi pada setiap step dari proses pe!berian
obat.obat.
'.'. An%a!an kesela!atan pasien dari penggunaanAn%a!an kesela!atan pasien dari penggunaanobat sering dite!ukan pada pasien "ang sangatobat sering dite!ukan pada pasien "ang sangat
!uda# tua atau pasien dgn !ultiple !edi%ation.!uda# tua atau pasien dgn !ultiple !edi%ation.
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
8/36
PrescribingPrescribing TranscribingTranscribing DispensingDispensing Administration
KontraindikasiKontraindikasi
DuplikasiDuplikasi
Tidak terbacaTidak terbaca
Instruksi tidakInstruksi tidak
jelas jelas
Instruksi keliruInstruksi keliru
Instruksi tidakInstruksi tidak
lengkaplengkap
PerhitunganPerhitungan
dosis kelirudosis keliru
SalahSalah mengmengkopikopi
Dibaca keliruDibaca keliru
Ada instruksi yg Ada instruksi yg
terlewatkanterlewatkan
Instruksi tidakInstruksi tidakdikerjakandikerjakan
Instruksi verbalInstruksi verbal
diterjemahkanditerjemahkansalahsalah
IncompatibleIncompatible
Etra doseEtra dose
!agal mencek!agal mencek
instruksiinstruksi
Sediaan obat burukSediaan obat buruk
Instruksi penggunaanInstruksi penggunaanobat tak jelasobat tak jelas
Salah hitung dosisSalah hitung dosis
Salah memberi labelSalah memberi label
Salah menuliskanSalah menuliskan
instruksiinstruksi
Dosis keliruDosis keliru
Pemberian obat diPemberian obat di
luar instruksiluar instruksi
Instruksi verbalInstruksi verbal
dijalankan keliru"dijalankan keliru"
AdministrationerrorKontraindikasi
#bat tertinggaldi samping bed
Etra dose
Kegagalanmencek instruksi
Tidak mencekidentitas
Dosis keliru
Salah menulisinstruksiPatient o$$Pemberian obat diluar instruksi
Instruksi verbaldijalankan keliru
American Hospital Association
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
9/36
COMM0NICATION A3ET4COMM0NICATION A3ET4
Overview:Overview:
1.1. 5roble! ko!unikasi dengan pasien atau dala!5roble! ko!unikasi dengan pasien atau dala!
tea! !erupakan an%a!an ter)adap kesela!atantea! !erupakan an%a!an ter)adap kesela!atan
pasien.pasien.
2.2. o!unikasi "ang buruk akan !eningkatkan po6o!unikasi "ang buruk akan !eningkatkan po6tential risk ter)adap tuntutan )uku!.tential risk ter)adap tuntutan )uku!.
$.$. pe%i*i%pe%i*i% %o!!uni%ation%o!!uni%ation skillskill trainingtraining dapatdapat !e6!e6
ningkatkan kesela!atan pasien.ningkatkan kesela!atan pasien.'.'. TDTD ituitu sendirisendiri seringsering !eni!bulkan!eni!bulkan kesulitankesulitan da6da6
la! berko!unikasi dengan pi)ak pasien.la! berko!unikasi dengan pi)ak pasien.
(7e"er# M+ 8o)e# ,+ Ni%klin# 5# ,+ 9a"nes# + 2--/(7e"er# M+ 8o)e# ,+ Ni%klin# 5# ,+ 9a"nes# + 2--/
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
10/36
6. $68>S56 Kelelahan
Kurang terlatih
Komunikasi yang buruk Kekuasaan % pengendalian
Keterbatasan waktu
& Poor Judgment
Keragu'raguan ( heuristic ) & Logic error
& Over confidence
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
11/36
3. OR7685S6S5 *ancang bangun ruang kerja
Perencanaan kebijakan
Administrasi % pembiayaan Insenti$%disinsenti$%kepemimpinan
+anajemen supplai
Supervisi % umpan balik
Ketidakjelasan tugas Salah menempatkan personil
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
12/36
?. TEK85K6 & Poor automation Peralatan yang buruk Keterbatasan peralatan Tidak memiliki decision support Kompleksitas Kurang terintegrasi Terlalu banyak in$ormasi Tidak menggunakan checklist
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
13/36
MAKA
DIPERLUKAN
ANALISISMATRAIK
GRADINGRESIK
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
14/36
Memahami pengertian analisis matrik gradingrisiko, dampak, dan probabilitas
Mampu menetapkan dampak KTD/KNC/KTC /KPC
Mampu menilai probabilitas KTD/KNC/KTC /KPC Mampu menetapkan SR KTD/KNC/KTC/KPC
Mampu menetapkan BR KTD/KNC/KTC/KPC
Mampu melaksanakan AMR dengan benar
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
15/36
Pengetian analisis matrik grading risiko(dam'ak( dan 'robabilitas
Dam'ak KTD@K8?@KT?@KP?
Probabilitas KTD@K8?@KT?@KP? Score risiko KTD@K8?@KT?@KP?
3ands risiko KTD@K8?@KT?@KP?
6nalisis $atrik 7rading Risiko * 6$7R ,
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
16/36
DEF585S5 36R> KPRS
Insiden esela!atan 5asien
1.TD (e&adian Tidak Di)arapkan/ : insiden "ang !engakibatkan
pasien %edera
2.NC (e&adian N"aris Cedera / : ter&adin"a insiden "g belu!
sa!pai terpapar ke pasien ( pasien tidak %edera/
$.TC (e&adian Tidak Cedera/ : insiden suda) terpapar ke pasien#
tetapi pasien tidak ti!bul %edera
'.5C (ondisi 5otensial Cedera/ Reportable circumstance:kondisi ; situasi "ang sangat berpotensi untuk !eni!bulkan %edera#
tetapi belu! ter&adi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby
di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
17/36
Pengertian
adalah metode analisis kualitati untukmenentukan dera)at risiko suatu insiden
berdasarkan dam'ak dan 'robabilitas. Dam'ak ; Sebera'a berat akibat "ang
dialami 'asien.
Probabilitas ; Sebera'a sering insidentersebut ter)adi.
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
18/36
RISK MATRIX
Sering digunakan
!ntuk memetakan risiko terhadap
Probabilitas dan Dampak
Risk Matrix efektif :
Mudah digunakan dan dimengerti
Mempun"ai deskripsi detil dan de#initi#
Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi
pada tingkat "ang bisa ditolerir
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
19/36
“RISIKO SEBAGAI SAT !"GSI #ARI $ROBABI%ITAS&'HA"'E(%IKE%IHOO#) #ARI SAT KE*A#IA" +A"G
TI#AK #II"GI"KA"(#A" TI"GKAT KE$ARAHA" ATABESAR"+A #AM$AK #ARI KE*A#IA" TERSEBT,-
RISK MATRIX
Risk . $ro/a/ilit0 &of t1e E2ent) 'onse34ence
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
20/36
RISK MA$$I"G
$mpa%t &s' Probabilit"
Share
Accept
High Risk
Mitigate & Control
Medium Risk
Control
Medium Risk
Low Risk
(o) *igh
*igh
IM
$
A
'
T
$ROBABI%IT+
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
21/36
Le!el
5
+er" lo)
6
(o)
7
Medium
8
*igh
9
+er" high
$ROBABI%IT+ %IKE%IHOO#
DESKRIPSI
-. - e0tremel" unlikel" or &irtuall" impossible
"AMPIR TIDAK MUNGKIN TER#ADI
1-2 - lo) but not impossible
#ARANG TAPI $UKAN TIDAK MUNGKIN TER#ADI
23-. - #airl" likel" to o%%ur
MUNGKIN TER#ADI % $ISA TER#ADI
.3-4 - more likel" to o%%ur than not
SANGAT MUNGKIN
43-3 - almost %ertainl" )ill o%%ur
"AMPIR PASTI AKAN TER#ADI
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
22/36
TI"GKATTI"GKAT
RESIKORESIKO
#ESKRI$SI#ESKRI$SI
55 SA"GAT *ARA"G & ; 9 TH TER*A#I SEKA%I )SA"GAT *ARA"G & ; 9 TH TER*A#I SEKA%I )
66 *ARA"G & ;6 < 9 TH TER*A#I SEKA%I )*ARA"G & ;6 < 9 TH TER*A#I SEKA%I )
77 M"GKI" & 5 = 6 TH TER*A#I SEKA%I)M"GKI" & 5 = 6 TH TER*A#I SEKA%I)
88 SERI"G & BEBERA$A KA%I #A%AM SETAH" )SERI"G & BEBERA$A KA%I #A%AM SETAH" )
99 SA"GAT SERI"G & TIA$ MI"GG B%A" )SA"GAT SERI"G & TIA$ MI"GG B%A" )
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
23/36
SKOR #AM$AK
'I#ERA
$ASIE"
5
I"SG"I!I'A"T
Ti>ak a>a ce>era
6
MI"OR
#apat >iatasi>en?anpertolon?anpertama
7
MO#ERATE
•Berk4ran?n0a
f4n?si motorik sensorik
•Setiap kas4s 0an?memperpan@an?peraatan
8
MA*OR
•'e>era l4as•Ke1ilan?anf4n?si 4tamapermanent
9
'ATASTRO$HI'
Kematian
$E%A+A"A"
O$ERASIO
"A%
TERHE"TI %EBIH#ARI 5 *AM
TERHE"TI %EBIH#ARI *AM
TERHE"TI%EBIH #ARI 5HARI
TERHE"TI %EBIH#ARI 5 MI"GG
TERHE"TI
$ERMA"E"
BIA+A
KEA"GA"
$B%IKASI
KERGIA" KE'I%
RMOR
KERGIA" %EBIH
#ARI C(5DA"GGARA"
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
24/36
SKOR RES5KO A Dam'ak B Probabilitas
?ara menghitung skore risiko * DE8768$6TR5K
76RD587 R5S5KO, :
1. Teta'kan rek/ensi 'ada klm kiri. Teta'kan dam'ak 'd baris kearah kanan
#. Teta'kan /arna bandsn"a
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
25/36
PE87ERT568 :
adalah dera)at resiko "ang digambarkandalam & /arna * biru( hi)au( kuning( dan
merah , 1. 3ands biru dan hi)au : in+estigasi
sederhana
. 3ands kuning dan merah : in+estigasikom'rehensi@ R?6
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
26/36
Likelihood %Pro&a&ility
Al'ost (ertain)Tiap 'gg %&ln*
+
Insi?nificant
5
Mo>erate
Minor
6
Mo>erate
Mo>erate
7
Hi?1
Ma@or
8
Extreme
'atastropic
9
Extreme
Likely )$e&rp , %thn*-
Mo>erate Mo>erate Hi?1 Extreme Extreme
Posi&le )./0 thn%,*7
%o Mo>erate Hi?1 Extreme Extreme
MATRIX ASSESSME"T$otencial 'once34ences Impact
Unlikely )0/+ thn%,*0
%o %o Mo>erate Hi?1 Extreme
Rare )1+ thn%,*.
%o %o Mo>erate 1i?1 Extreme
'an /emana?e /0proce>4re
Accept risk
'linical Mana?er %ea>'linician s1o4l>
assess t1econse34ences a?aintscost of treatin? t1e risk
#etaile> re2ie F4r?ent treatment
s1o4l> /e4n>ertaken /0
senior mana?ement
Imme>iate re2ieF action re34ire>
at Boar> le2el,#irector m4st /e
informe>
A'TIO" :
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
27/36
T58D6K68 SES>65 T587K6T D68 T58D6K68 SES>65 T587K6T D68
368DS RES5KO368DS RES5KO(6+6( /(6+6( /
BANDSBANDS
T$NDAKANT$NDAKAN
San?at tin??iSan?at tin??i Risiko ekstrim( >ilak4kan R'A palin? lama 89 1ari(Risiko ekstrim( >ilak4kan R'A palin? lama 89 1ari(
mem/4t41kan tin>akan se?era( per1atian sampai ke topmem/4t41kan tin>akan se?era( per1atian sampai ke top
mene?er &>irekt4r)mene?er &>irekt4r)
Tin??iTin??i Risiko tin??i( >ilak4kan R'A palin? lama 89 1ari(Risiko tin??i( >ilak4kan R'A palin? lama 89 1ari(
mem/4t41kan tin>akan se?era( per1atian sampai ke topmem/4t41kan tin>akan se?era( per1atian sampai ke top
mene?er &>irekt4r)mene?er &>irekt4r)
Se>an?Se>an? Risiko se>an?( >ilak4kan in2esti?asi se>er1ana ( palin? lama 6Risiko se>an?( >ilak4kan in2esti?asi se>er1ana ( palin? lama 6
min??4Ka, Instalasi menilai ter1a>ap >ampak >an risiko 0an?min??4Ka, Instalasi menilai ter1a>ap >ampak >an risiko 0an?ter@a>i,ter@a>i,
Ren>a1Ren>a1 Risiko ren>a1( >ilak4kan in2esti?asi se>er1ana palin? lama 5Risiko ren>a1( >ilak4kan in2esti?asi se>er1ana palin? lama 5
min??4 >ises4aikan >en?an prose>4r r4tin,min??4 >ises4aikan >en?an prose>4r r4tin,
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
28/36
Tn. Rahul &- th( $RS: R5P( dg: Sus'.$iningitis( kesadaran lethargi. $engalami
)atuh dari tem'at tidur( kondisi setelah
)atuh mengalami tetra'legia dan adan"agangguan ungsi sensorik irre+ersibel.Ke)adian se'erti ini dalam tahun
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
29/36
$r 'asien ruang 6( ke)atuhan tambungoksigen dengan akibat luka lecetsederhana
Dan Regulatgor oksigen 'ecah. Ke)adian ini 'ernahn t"er)adi satu kali
tahun kemaren
akukan 6$7R sam'ai Rekomendasi.
6'akah 'asien harus menggantiRegulatorC
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
30/36
Tin?katTin?kat
RisikoRisiko
#eskripsi#eskripsi #ampak #ampak
88 Ma0orMa0or 5, 'e>era /erat & mis: l4mp41)5, 'e>era /erat & mis: l4mp41)
6, Hilan?n0a f4n?si MS$I &irre2ersi/el)6, Hilan?n0a f4n?si MS$I &irre2ersi/el)
ti>ak /er14/, >? pen0akitn0ati>ak /er14/, >? pen0akitn0a
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
31/36
TI"GKATTI"GKAT
RESIKORESIKO
#ESKRI$SI#ESKRI$SI
88 SERI"G & BEBERA$A KA%I #A%AM SETAH" ) . T*H XSERI"G & BEBERA$A KA%I #A%AM SETAH" ) . T*H XKE*A#IA" +A"G SAMA,KE*A#IA" +A"G SAMA,
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
32/36
S?ORE RES5KO
SKOR RES5KO A Dam'ak B Probabilitas
31 7 8 0 831 7 8 0 8
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
33/36
$6TR5K 76RD587 R5S5KO$6TR5K 76RD587 R5S5KO
#AM$AK#AM$AK
$ROB,$ROB,TI#AK
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
34/36
T58D6K68 SES>65 T587K6T D68 T58D6K68 SES>65 T587K6T D68
368DS RES5KO368DS RES5KO(6+6( /(6+6( /
BANDSBANDS
T$NDAKANT$NDAKAN
Sangat tinggi Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 8. hari, membutuhkantindakan segera, perhatian sampai ke top meneger 9direktur:
Tinggi Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 8. hari, membutuhkantindakan segera, perhatian sampai ke top meneger 9direktur:
Sedang Risiko sedang, dilakukan in&estigasi sederhana , paling lama 2mingguKa' $nstalasi menilai terhadap dampak dan risiko "angter;adi'
Rendah Risiko rendah, dilakukan in&estigasi sederhana paling lama 3minggu disesuaikan dengan prosedur rutin'
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
35/36
PE8YEES65688Y6PE8YEES65688Y6
58D5K6TOR58D5K6TOR 6S56S5
Dampak Dampak 88
9 Ma"or :9 Ma"or :
Kondisi setelah ;atuh mengalami tetraKondisi setelah ;atuh mengalami tetra
plegia dan adan"a gangguan #ungsi plegia dan adan"a gangguan #ungsi
sensorik irre&ersibelsensorik irre&ersibel''
ProbabilitiProbabiliti 88 Ke;adian seperti ini dalam tahun 23Ke;adian seperti ini dalam tahun 23sudah < kalisudah < kali
S%ore risikoS%ore risiko 31 7 8 0 831 7 8 0 8
AMR AMR 6kstrem6kstrem $ER6$ER6
$nter&ensi/$nter&ensi/
sesuaisesuai bandsbands
Tin??iTin??i Risiko tin??i( >ilak4kan R'A palin?Risiko tin??i( >ilak4kan R'A palin?lama 89 1ari( mem/4t41kan tin>akanlama 89 1ari( mem/4t41kan tin>akan
se?era( per1atian sampai ke top mene?erse?era( per1atian sampai ke top mene?er
&>irekt4r)&>irekt4r)
-
8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko
36/36