ANALISIS DE LA GASOMETRIA ARTERIAL

LEONARDO VASTA

ANALISIS DE LA GASOMETRIA ARTERIAL

–OXIGENACION DE LA SANGRE–INTERCAMBIO GASEOSO–VENTILACION ALVEOLAREQUILIBRIO ACIDOBASICO

INDICACIONES–DETERMINAR EL INTERCAMBIO GASEOSO

DESCARTAR HIPOXEMIA HIPERCAPNIA TRASTORNOS INEXPLICABLES DEL SENSORIO

DOCUMENTAR GRAVEDAD DEL FALLO RESPIRATORIO

MONITORIZAR VENTILACION EN ARMEVALUAR COMPORTAMIENTO ACIDOBASE

EN EL PACIENTE CRITICO

INTERCAMBIO GASEOSO

• SE EVALUA POR EL GRADIENTE A-a O2 • PAO2: 713 X Fio2 – Pco2 /0.8 VN 12 MAX 30• Con fio2 0.,21.con fio2 1 el valor no debe ser + de

350..fio2 necesaria ;A-a+Po2 deseada/P. AtmPAFI : Pa02/Fio2 .....VN 400 V CRITICO 200 • VENTILACION ALVEOLAR• EL NIVEL DE Pco2 ARTERIAL ES UNA

MEDICION DIRECTA DE LA VENTILACION PULMONAR Pco2 NORMAL 40 mmHg + - 5

VENTILACION ALVEOLARUNA REPUESTA NORMAL EN SITUACIONES EN LAS

QUE SE ESPERA AUMENTA INDICA ALTERACION DE LA RESPUESTA VENTILATORIA

PCO2 ALTA INDICA HIPOVENTILACIONSI ES MAS DE 70 mm Hg EFECTO DEPRESOR

SOBRE EL CENTRO RESPIRATORIO

• VENTILACION ALVEOLAR

• CUANDO COMPENSA A ALCALOSIS METABOLICA NO SUPERA 50 MM Hg

Pco2 BAJA INDICA ESTIMULACION DEL CENTRO REPIRATORIO HIPERVENTILACION ALVEOLAR PUEDE SER RESPUESTA A ACIDOSIS METABOLICA

CONCENTRACION DE OXIGENO SANGUINEO ARTERIAL

LA PO2 DECLINA CON LA EDADLA POSICION SUPINA LA DISMINUYE

LA CONCENTRACION AUMENTA CUANDO AUMENTA LA Fio2

Pao2_= Fio2 X 5DEPENDE DEL NIVEL DE Hb

CONCENTRACION DE OXIGENO ARTERIAL

• GUARDA RELACION INVERSA CON EL NIVEL DE VENTILACION Y POR LO TANTO CON LA CO2

• LA HIPOXEMIA SE DEFINE COMO LA Po2 MENOR A 60 mmHg PUES A EE NIVEL LA SAT ES 90 %

• ENTRE 30 Y 60 mm Hg CLINICA: TAQUICARDIA , HIPOTENSION Y FRIALDAD

• MENOS DE 30 mm Hg SE ASOCIA A ARRITMIAS DAÑO CEREBRAL O MUERTE

LA HIPOXEMIA REFLEJA

• ANOMALIAS DE LA VENTILACION/PERFUSION

• HIPOVENTILACION• BLOQUEOS DE LA DIFUSION• CORTOCIRCUITOS O SHUNTS ( NO

MEJORAN CON OXIGENO

EQUILIBRIO ACIDO BASEDEFINICIONES Y TERMINOLOGIA

• ACIDEMIA ::DISMINUIDO Ph• ALCALEMIA : AUMENTADO Ph• EUDREMIA : Ph EN LIMITES NORMALES• ACIDOSIS RESP. O MET. O ALCALOSIS

RESP O MET. POR CAMBIOS EN Pco2 O BIC• TRASTORNOS ACIDOBASICOS SIMPLES:

UN PROCESO PRIMARIO Y SU REACCION FIIOLOGICA APROPIADA

EQUILIBRIO ACIDOBASE DEFINICIONES Y TERMINOLOGIA

TRASTORNOS ACIDO BASICOS MIXTOS COEXISTENCIA DE TRASTORNOS PRIMARIOS BANDAS DE SEGURIDAD PERMITEN ESTABLECER REACCIONES

FISIOLOGICAS PARA CADA SITUACION ANION NO DETERMINADO ANION RESTANTE O

ANION GAPSODIO MENOS CLORO + BICARBONATO140 – 105+24 = normal ENTRE 8 Y 12

ECUACION DE HENDERSONH+(NEQ/l)= 24 X PCO2/BIC

ECUACION DE HENDERSON –HASSELBACH

PH= 6.1 + LOG HCO3- -------------- 0.3X Paco2PH ES UN ARTIFICIO NUMERICO PARAMEDIR LA CANTIDAD DE H+

• EQUIVALENCIAS Ph H+(Neq/l) 7.70 20 7.60 25 7.50 30 7.40 40 7.30 50 7.20 63 7.10 79 7.00 100 6.90 126 6.80 158

VALORES NORMALES

–BICARBONATO 24 (24-26 Meq/L)

–PaCO2 40 (39-43 mm Hg)

–H +DEL PLASMA 40(39-43 Neq/l)

–Ph 7.40 (7.38-7.42)

TRASTORNOS ACIDOBASE SIMPLES

– INTERPRETAR DE ACUERDOALA SITUACION CLINICA EL PROBABLE

TRASTORNODEL EAB– ESTABLECER SI LAS VARIACIONES

ESPERADA ESTAN PRESENTES– ESTABLECER SI LA RESPUESTA

FISIOLOGICA ES LA ESPERADA– ESTABLECER LA BANDA DE CONFIANZA PARA ESA SITUACION

CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICA

GAP NORMAL• PERDIDA DE BIC DIARREA PERDIDAS POR INT DELGADOURETEROIGMOIDEOSTOMIAS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA

• INSUF.DE LA FUNCION TUBULAR RENAL

ACIDOSIS TUBULAR RENAL

NEFROPATIA TUBULO INSTERTICIAL

• ADICION DE ACIDO CLORHIDRICO

CLORURO DE AMONIO LISINAARGININA

GAP AUMENTADO• SUPERPRODUCCIONDE ACIDO ORGANICOSACIDOSIS LACTICA tipos A y BCETOACIDOSIS DIABETICAAYUNO PROLONGADOCETOACIDOSIS ALCOHOLICA INTOXICACION X SALICILATOSINGESTION DE ALCOHOL METILICO –

PARAHALDEHIDO• INSUFICIENCIA RENALACIDOSIS UREMICAINSUFICIENCIA RENAL AGUDA

ACIDOSIS METABOLICA

PACIENTE CON CETOACIDOSIS DIABETICA

PH BAJO 7.26BIC BAJO 12

PCO2 BAJA 25VARIACION Pco2=1,2 X VARIACION BIC

Pco2 ESPERADA= 1,5 X BIC +8 +-2

CON GAP AUMENTADOCALCULAR DELTA GAP:

GAP EXISTENTE-GAP NORMAL-----------------------------------------

BIC NORMAL-BIC ACTUALVALOR NORMAL 1 a 1.6

SI < 1 : AC. MET con GAP aumentado + acidosis metabólica hiperclorémica

SI > 1.6 AC MET GAP AUM + ALCALOSIS METABOLICA

CON GAP NORMAL O HIPERCLOREMICA

X perdida bicarbonato (digestiva o renal)O x adición de cl (Hcl) (SFIS)

Calcular GAP u –Na u+ Ku – Clu VN O o LEVE+

1)Si GAPu es negativo la eliminacion de H + es adecuada . Con Phu >5,5 renal<5,5 digestiva2)Si GAPu es positivo++ la acidosis es por

trastorno de la acidificacion de orina

• Si gap urinario negativo• La eliminación de H+ es acorde con

eliminación de cloruro de amonio• Si Phu > 5.5 :: origen renal

• SiPhu< 5.5 origen digestivo

• ACIDOSIS MET CON GAP NORMAL • Y GAP u NEGATIVO

Si el GAP u es positivoSe trata de trastorno acidificacion de orina

Medir el ph urinarioSI es < 5,5

Si K es elevado:ATR tipo IV (deficit aldosterona)

Si K es normal o bajo: desnutriciónSi es >5.5 :prueba de furosemida si sigue

> 5.5 y Na u > 30 : ATR distalSi es < 5.5 y Nau <30 trastorno reversible de

la acidificación

Corrección del anión GAPSegún valor de albúmina:

Por cada gramo de más de 4 se suma 2 PUNTOSPor cada gramo menos de 4 se restan 2 PUNTOS

Según valor del Ph7.2 a 7.3 se resta 1 punto7.1 a 7.2 se resta 2 puntos

<7.1 se restan 3 puntos7.5 a 7.6 se suman 3 puntos7.6 a 7.7 se suman 4 puntos7.7 a 7.8 se suman 5 puntos

tratamiento• EN HIPERCLREMICAS• Específico de la causa• En acidosis tubular renal reponer bic más en

proximales y corrección de K y Ca en IRC• Mantener función renal y respiratoria• EN CON GAP AUMENTADO• 1. especifico• 2.sintomático:infusión de bic: deta Bic

x0.3xpeso

Para clasificar una acidosis se necesita

• 1.gasometría• 2.ionograma plasmático(para GAP)• 3.ionograma urinario(Para diferenciar

perdidas de BIC de defectos de acidificación)

• 4.Ph urinario(diferencia sitio de pérdida• y tipo de defecto tubular)

CAUSAS DE ALCALOSIS METABOLICA

• SENSIBLES AL CLNa (cl u < 30 meq/l) • VOMITOS• ASPIRACION GASTRICA• USO DE DIURETICOS• ADMINISTRACION DE BICARBONATO• ALIVIO BRUSCO HIPERCAPNIA• DIARREA ASOCIADA A ADENOMA

VELLOSO

CAUSAS DE ALCALOSIS METABOLICA

• RESISTENTES AL CLORURO DE SODIO• (Cl u > 30 meq/l)• HIPERALDOSTERONISMO SEC• SINDROME DE BARTTER.GITELMAN• DEPLECION INTENSA DE POTASIO• AUMENTO ESTEROIDES exog/end

HIPERALDOST PRIMARIO, CUSHING

ALCALOSIS METABOLICA

• VARIACION Pco2 = 0,7 X VARIACION BICARBONATO

• • PH ALTO• BIC ALTO • PCO2 ALTA

ALCALOSIS METABOLICA

• EJEMPLO :PCR CON USO DE BIC• PH: 7,50• BIC : 36• Pco2 : 48

Tratamiento alcalosis metabólica• CLOROSENSIBLES: restaurar el volumen y

pérdidas de K. ClNa Kcl • Suspender diuréticos• Seguir tto con Phu de<5.5 llevar a >7.5• CLORORESISTENTES: si existe hiperfunción

adrenal INHIBIDIRES aldosterona o en formas 2arias INHIBIDORES ANHIDRASA CARB : :ACETAZOLAMIDA (genera AC MET)

Para clasificar alcalosis metabólica se necesita

• GASOMETRIA (cataloga trastorno)• IONOGRAMA P (ayuda para etiología)• IONOGRAMA u (diferencia Cl sensible de

Cl resistente)• Phu (sirve como parámetro de respuesta)

ACIDOSIS RESPIRATORIA

• CAUSAS• ENFERMEDADE DEL SNC :PARO RESP. T CEREBRO, HIPOVENTILACION ALVEOLAR PRIMARIA• ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCCION VAS, EBOC, NTX, EDEMA

PULMONAR, ENFERMEDAD RESTRICTIVA DEL TORAX,

ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA DEL TORAX • MIXEDEMA

ACIDOSIS RESPIRATORIA• PH BAJO• PCO2 ALTA• BIC ALTOBANDA DE CONFIANZAEN LA ACIDOSIS AGUDA AUMENTAEL ION H+ 0,75 CADA 10 mm DE + Pco2EL BIC AUMENTA 4 MEQ/l CADA10 mm Hg QUE AUMENTA LA Pco2

ACIDOSIS RESPIRATORIA

• EJEMPLO EPOC REAGUDIZADO GRAVE

• PH 7.32• PCO2 60• BIC ALTO 32

ALCALOSIS RESPIRATORIA• CAUSAS • ENFERMEDADES DEL SNCANSIEDAD,HISTERIA,ACV,TRAUMA,INFECCION,TUMOR CEREBRAL• ENFERMEDADE PULMONARESEMBOLIA PULMONAR, EDEMA PULMONAR

LEVE,NEUMONIA,TRAST. V/Q • TRASTORNOS METABOLICOSFIEBRE INTOXICACION POR SALICILATOSINSUFICIENCIA HEPATICA SEPSIS GRAM NEGATIVOS

ALCALOSIS RESPIRATORIA

• PH ALTO• PCO2 BAJO• BIC BAJO

• BANDA DE CONFIANZA CADA 10 mm Hg DE DESCENSO DE Pco2DESCIENDE 2,5 Meq/l EL BIC (aguda)DESCIENDE 5 Meq/l EL BIC(Cronica)

ALCALOSIS RESPIRATORIA

• EJEMPLOPACIENTE CON NEUMONIA FR 29 X• Ph 7,57• Pco2 17• BIC 18

ELECTROLITO Y ESTADO ACIDOBASE

• PARA PRESERVAR CONTENIDO DE AGUA Y ELECTROLITOS SE SACRIFICA AUN EL EAB.

• Na Y Cl MAS EN EL EXTRACELULAR • K MAS EN EL INTRACELULAR• EL SODIO NO TIENE VALOR EN EL EAB• EL ClORO PARTICIPA EN MANTENER ELECT'DAD• CADA AUMENTO DEL BIC DISMINUYE EL Cl• CADA DIMINUCION DEL BIC AUMENTA EL Cl

ELECTROLITOS Y EAB • EN ACIDOSIS EL AUMENTO DE H+

DESPLAZA EL K+ AL EXTRACELULAR Y.....HIPERKALEMIA• EN ALCALOSIS OCURRE LO

CONTRARIO Y...HIPOKALEMIA• CLORO Y POTASIO GUARDAN

RELACION CON EL EAB• SODIO Y CLORO GUARDAN RELACION

CON EL AGUA

BRECHA ANIONICA=GAP

• BRECHA DE ANIONES QUE NO MEDIMOS DE RUTINA PERO QUE ESTAN PRESENTES PARA MANTENER ELECTRONEUTRALIDAD

• Na – (Cl + BIC) 140 – (105 + 24) = 11

Anion gap

• GAP AUMENTADO EN • ACIDOSIS LACTICA TIPO A• (SHOCK- ANEMIA SEVERA -INT CO)• ACIDOSIS LACTICA B• (NEOPLASIAS-ALT HEPATICAS-DBT)• CAD. cetoacidosis alcohólica, • RABDOMIOLISIS ..TOXICOS

ANION GAP o BRECHA ANIONICA

• SI SODIO Y CLORO SUBEN O BAJAN PROPORCIONALMENTE LA BRECHA NO SE MODIFICA

• 150 – (115 + 24 ) =11• 130 – (105 + 24) =11• SI AUMENTA EL BIC EL CL DISMINUYE ALCALOSIS METABOLICA :140 – (95 + 34)= 11• una SITUACION EN LA QUE DISMINUYE ES LA PRESENCIA DE SUSTANCIAS PATOLOGICAS

CON CARGA + (MIELOMA) PARAPROTEINA + 134- ( 24 + 105) = 5

BRECHA ANIONICA

• LA BRECHA ANIONICA AUMENTA SI EL DESCENSO DEL BICARBONATO NO SE ACOMPAÑA DE AUMENTO DE CLORO

• EJEMPLO: CAD 140- (14 + 105) = 21(GAP ELEVADO) ACIDOSIS METABOLICA NORMOCLOREMICA• LA BRECHA ANIONICA NO SE MODIFICA SI• EL DESCENSO DE BIC SE ACOMPAÑA DE

AUMENTO DEL CLORO• 149 – (14 + 115) = 11 ACIDOSIS METABOLICA HIPERCLOREMICA (GAP NORMAL )

ELECTROLITOS Y EAB

• LAS RELACIONES PROPORCIONALES DE AUMENTO O DISMINUCION DE SODIO Y CLORO DEPENDEN DE VOLUMEN

• UN DESCENSO DE CLORO NO PROPORCIONAL AL SODIO , OCURRE EN….ALCALOSIS METABOLICA

O ACIDOSIS RESPIRATORIA.• UN AUMENTO DE CLORO NO PROPORCIONAL AL

SODIO, OCURRE EN…ACIDOSIS METABOLICA O ALCALOSIS RESPIRATORIA

TRASTORNOS MIXTOS DEL ESTADO ACIDO BASE

1. ANALIZAR SI SE CUMPLEN LAS RESPUESTAS FISIOLOGICAS ESPERADAS A TRAVES DE LSA BANDAS DE CONFIANZA.

2. ANALIZAR LOS CAMBIOS DEL SODIO Y DEL CLORO EN PLASMA Y SU RELACION CON EL BICARBONATO

3. ANALIZAR LOS CAMBIOS EN LA BRECHA ANIONICA Y SU RELACION CON EL

BICARBONATO

TRASTORNOS MIXTOSDEL ESTADO ACIDOBASE

• 1) RESPUESTAS FISIOLOGICAS• EJEMPLO: PACIENTE 60 A CON IRA• PH 7,28 BIC 13 PCO2 26 PERO…SE AGREGA NEUMONIA A IRA PREVIA• PH 7,21 BIC 13 PCO2 30• ACIDOSIS METABOLICA + ACIDOSIS RESPIRATORIA PERO SI …A IRA SE AGREGA DOLOR INTENSO…• PH 7.38 BIC 13 PCO2 17 ACIDOSIS METABOLICA + ALCALOSIS RESPIRATORIA

TRASTORNOS MIXTOS EAB PASO 2

• 2) VALORAR LA VARIACION DEL SODIO Y SU RELACION CON EL CLORO

• Na 154 Cl 115 = VARIACION + 10 % = MENOR HIDRATACION• Na 140 Cl 110 = Na NO VARIO Cl VARIO 5 EL AUMENTO DEL CLORO ES DEBIDO A DISMINUCION DEL BIC= ···ACIDOSIS METABOLICA O ALCALOSIS RESP.

TRASTORNOS MIXTOS DEL EABPASO 2

• VALORAR LA VARIABILIDAD DEL SODIO Y SU RELACION CON EL CLORO

• EJEMPLO: Na 126 Cl 95 = VARIACION – 10% AMBOS ES DEBIDO A MAYOR HIDRATACION• SI….Na 126 (-10%) Cl 92 ( DESCENDIO + DE 10%) ESTA VARIACION NO DEPENDE SOLO DEL

ESTADO HIDRICO SINI DE UN CAMBIO DEL EAB DONDE HAY BIC AUMENTADO Y EL Cl BAJA• ALCALOSIS METABOLICA O ACIDOSIS RESP.-

TRASTORNOS MIXTOS DEL EABPASO 3

• CAMBIOS EN LA BRECHA ANIONICA (GAP)Y SU RELACION CON EL BIC. Na 140 (NO VARIA) BIC = 8 ( VARIA – 16)Cl 105 (NO VARIA) BA= 27 VARIO 16 VARIACION DEPENDIENTE DEL BIC ACIDOSIS METABOLICA nCl’CA PERO SI…PH 7.20 BIC 8 PCO2 22 Na 140 Cl 100BIC VARIO 16 Y BA = 32 VN 11 VARIO 21BA ELEVADA MAYOR QUE LA VARIACION DEL BIC+ HIPOCLOREMIA

= ALCALOSIS MET+ACID. METABBA ELEVADA MENOR QUE LA VARIACION BIC+HIPERCLOREMIAACIDOSIS METABOLICA CON GAP AUMENTADO +ACIDOSIS METABOLICA HIPERCLOREMICAEN EL CASO DE AC MET CON GAP AUMENTADO : DELTA GAP

TRASTORNOS TRIPLES DEL EAB

• EJ: PACIENTE 49 A CON CETOACIDOSIS ALCOHOLICA VOMITOS Y DELIRIUM TREMENS

• ACIDOSIS MET CON GAP AUMENTADO + ALCALOSIS METABOLICA+ALCALOSIS RESPIRATORIA

• PH 7,58 BIC19 PCO20• Na 136 CLl 80 K3,6 • ANION GAP= 136-(19+80)= 37 • VARIACION ANION RESTANTE 37-11=26• VARIACION BIC= 24-19=5• SI NO SE TOMA EN CUENTA LA VARIACION ANION REST/VAR BIC : ALCALOSIS RESP.

INTERPRETACION CLINICA DE UN PACIENTE CON TRASTORNO DEL ESTADO ACIDOBASE

1. CONFECCION DE LA HISTORIA CLINICA2. PRESUNCION CLINICA DEL EAB DEL PACIENTE3. VALORACION DE LA VARIABILIDAD DEL SODIO Y SU PROPORCIONALIDAD CON EL CLORO.4. VALORACION DEL POTASIO (SEGÚN AC OALC)5. BUSQUEDA DE LA VARIABLE PRESUMIDA EAB6. VALORACION DE LA RESPUESTA FISIOLOGICA7. ESTABLECER LA BANDA DE CONFIANZA8. COMPARACION DE LA VARIACION DE LA BA Y VAR BIC9. COMPARACION DE LA VARIACION DE BIC Y LA VAR Cl10. DIAGNOSTICO DE TRASTORNO MET, RESP O MIXTO