análisis accidente aeroperú
TRANSCRIPT
5/8/2018 Análisis Accidente Aeroperú - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/analisis-accidente-aeroperu 1/6
ACCIDENTE AEROPERU 603
Fecha: 2 de octubre de 1996
Avión: Boeing 757-200
Origen: Aeropuerto Internacional Jorge Chávez en LimaRuta: Lima (Peru) – Santiago de Chile (Chile)
Aerolínea: AeroPerú
Accidente: Impactó en el Océano Pacífico falleciendo sus setenta
ocupantes. 30 chilenos, 11 peruanos, 6 mexicanos, 4
estadounidenses, 2 británicos, 2 italianos, 2 ecuatorianos, un
venezolano, un neozelandés, una colombiana y una española.
1. Introducción (Marco conceptual e histórico del evento)
Historia Aerolinea:
AeroPerú (Empresa Nacional de Aeronavegación del Perú) fue
la aerolínea de bandera del Perú, opero entre 1973 y1999, en 1993,
la aerolínea paso a manos de un consorcio mexicano incorporando
aviones McDonnell Douglas DC-10-15 a la flota, junto con
algunos Boeing 727 para reemplazar los Fokker F-28 entre otros
aviones, más tarde, los DC-10s serían reemplazados por Boeing 757-
200.
Tripulación:Piloto Capitán Eric Schreiber: 34 años de servicios y más de 21 mil
horas de vuelo, era instructor, jefe de flota de aviones Boeing y jefe
de pilotos de AeroPerú.
Copiloto David Fernández: Los pilotos del vuelo 603 habían recibido
entrenamiento en el "mataburros" de Canadian Pacific, en Vancouver,
Canadá, incluidas prácticas en el simulador (Pilot Proficiency Check)
para el desarrollo de su trabajo como pilotos en la aerolínea.
Aeronave:
El B-757 siniestrado no registraba mayores inconvenientes de tipo
técnico durante su historia en la aerolínea, el día sábado 28 de
Septiembre cumplió el itinerario Lima-Miami-Lima sin contratiempos,
entró a mantenimiento el domingo 29 de setiembre, luego de que en
un vuelo Lima-México un pájaro se estrellara contra una de sus
turbinas, incidente que afecto los alabes de la turbina, sin embargo el
daño fue mínimo y la aeronave retornó de México a Lima sin
inconvenientes. Finalmente, entro a mantenimiento el día 1 deOctubre donde se les cubrieron las tomas estáticas a las 11:50,
5/8/2018 Análisis Accidente Aeroperú - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/analisis-accidente-aeroperu 2/6
Schreiber realizó la inspección visual del avión como acostumbraba la
rutina de prevención de accidentes. En ese instante había finalizado
el mantenimiento del aparato AeroPerú a cargo de los supervisores de
loza, Máximo Paredes Torrealba y Roberto León Regalado y el pintor
Chacaliaza. El test de mantenimiento fue firmado por el jefe decontrol de calidad, Alberto Darata Dancout y entregado a Schreiber,
quien no notó nada extraño en la inspección visual hecha con linterna
alrededor del aparato.
Historial B-757
En torno al 757-200 todas las referencias son óptimas. En el mundo
hay 721 iguales, teóricamente han hecho 1,909 vuelos de ida y vuelta
a la Luna y en toda su vida útil han transportado dos millones y medio
de pasajeros. Sus índices estadísticos de seguridad son
impresionantes, sin embargo aeronaves similares se accidentaron
previamente en Cali (Colombia) y Santo Domingo (Republica
dominicana). En el primer caso porque hubo errores en la
programación de las computadoras y la aeronave impacto un cerro
cuando el vuelo estaba a cinco minutos de concluir. En Santo
Domingo también se reportaron fallas en el sistema electrónico y el
avión, a pocos minutos de despegar, entró en perdida y se precipitó
de cola a las aguas del Caribe.
2. Descripción completa del evento con investigaciones
derivadas del mismo
Descripción del Evento
A las 11:50, Schreiber realizó la prevuelo a la aeronave con su
linterna, quien no notó nada anormal realizó la inspección visual del
avión. A esta hora, la aeronave fue entregada con el libro firmado por
el jefe de control calidad al Piloto.
A las 00:40 del 2 de octubre, la aeronave B757 despegan de Lima
hacia Santiago de Chile. El despegue se efectuó de manera normal,
un minuto después los tres altímetros se quedan atascados dando
una información errónea. Posterior, comenzaron a sonar las alarmas y
la acción de los pilotos es mantener la velocidad V2 más 10 nudos.
Cada vez, la aeronave se aleja de la costa de Lima para entrar en la
oscura noche sobre el mar. La torre de control mantiene contacto con
ellos y los cambian con aproximación.
5/8/2018 Análisis Accidente Aeroperú - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/analisis-accidente-aeroperu 3/6
Los instrumentos indicaban una información incorrecta que procede
del ordenar central del avión. La alarma de baja velocidad de
sustentación (rudder ratio) se activó y el piloto efectuó un descenso
para aumentar la velocidad.
Intentan conectar el piloto automático, pero se desconecta
inmediatamente. Seguidamente se enciende la alarma MACH SPEED
TRIM, lo que los confunden más por que indica que debe cambiar el
ángulo de la aeronave para estabilizar.
Seguidamente, la alarma de "Windshear" se activó, Schreiber y su
copiloto estaban confundidos mientras consultaban los manuales de
emergencias, finalmente se decidió declarar la emergencia al
aeropuerto Jorge Chávez de Lima.
A las 00:43 el copiloto del vuelo 603, David Fernández, reportó
emergencia en el vuelo 603 de Aeroperú: -"Declaramos emergencia,
no tenemos instrumentos basicos, altímetro ni velocímetro.
Declaramos emergencia"-. Se encuentran a 60 km de Lima sin
instrumentos.
A las 00:46 los pilotos solicitan a la torre de control que les
proporcione información de velocidad y altitud, siendo esta última no
confiable debido a que la información era tomada de la que transmitíael avión.
La aeronave estaba poco a poco perdiendo altura, con el pasar del
tiempo y los pasajeros no sospechaban lo que sucedía.
A las 00:47 el piloto ordena al copiloto que verifique el manual de
vuelo para chequear algo sobre la emergencia. El avión continúa poco
a poco descendiendo. El control de torre los guía para efectuar una
aproximación instrumental y la tripulación solicita sean guiados convelocidad y altura. Los pilotos tratan de volar ascendiendo y
descendiendo, cambiando potencia pero estaban confundidos y
agotados por el trabajo, el no saber qué pasaba y las alarmas.
Posterior, aparece la alarma OVERSPEED, de luz roja con un audio
también, lo que activan los speedbrake.
A las 00:57 se activa nuevamente la alarma OVERSPEED, pero
adicionalmente los controles comienzan a vibrar los controles, lo que
los confunde aún más por la información contradictoria.
5/8/2018 Análisis Accidente Aeroperú - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/analisis-accidente-aeroperu 4/6
El primer oficial David Fernández solicita un avión guía. "No hay
posibilidad de (ruido.......) seguimos en alta velocidad, por favor avión
de rescate. Necesitamos un avión. ¿Hay algún avión que pueda salir
al rescate de nosotros?". A causa de que no se encontraba la
solución a los problemas, los radiocontroladores de Jorge Chávezdecidieron despachar a un avión carguero para que guiara al vuelo
603, este avión estaría en el aire en 15 minutos.
A las 01:03 Schreiber indica que suena la alarma de terreno y solicita
al radiocontrolador, la ubicación y velocidad del aparato. El
radiocontrolador informa que tiene 230 nudos. La alarma de terreno
suena insistentemente en la cabina de vuelo, de todas las alarmas
activadas, esta era la que advertía verdaderamente su cometido. Esta
alarma era correcta pero con tantas alarmas falsas al parecer no la
tomaron tan en serio.
A las 1.08 el Piloto intenta nuevamente interceptar el ILS para
aterrizar y la torre los guía para el procedimiento. Los pilotos creen
que por un momento funcionan los instrumentos pero no lo es. La
Alarma de terreno continúa, pero la torre les proporciona información
de altitud de 10000 ft.
A las 1:10 la alarma (Too Low Terrain) indica vuelo bajo y la torre le
indica que suba.
A las 1:11, el primer oficial señala que el Boeing 757 está impactando
en el agua, seguidamente intentan levantar la nariz del avión, pero es
casi imposible la maniobra y el Capitán Schreiber indica que habrá
una inmersión y la señal desaparece, el radiocontrolador intenta
comunicarse con él, solo hay silencio radial. La torre decide enviar
equipos de emergencia a la costa de Chancay.
Investigación Derivada
Amaneciendo, comenzaron las investigaciones en el lugar del
accidente donde la marina Peruana logró ubicar la posición del
siniestro pero no tenían como sacar los restos, por lo que la marina
de los EEUU proporciona submarinos para sacar los grabadores de
audio para identificar lo sucedido.
En los restos encontrados se encuentra que los puertos estáticos
estaban cubiertos con cinta pegante, la cual fue olvidada por losoperarios de mantenimiento de Aeroperú pocas horas antes de salir a
5/8/2018 Análisis Accidente Aeroperú - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/analisis-accidente-aeroperu 5/6
vuelo. Esto finalmente, orientó a la investigación a determinar que las
fallas de las indicaciones dadas por la computadora central que
informan datos de de los instrumentos de altitud y velocidad eran
debido a la obstrucción del sistema pitoestático.
En el diálogo de cabina del vuelo 603, recuperado desde las cajas
negras se estableció que el Boeing 757 "hizo un pato" al menos dos
veces en el agua (rebotar), finalmente el avión se invirtió, antes de
estrellarse a más de 230 nudos de velocidad. Confrontados los restos
recuperados, se estableció que el personal de mantenimiento colocó
autoadhesivos para protegerlos mientras se pintaba esa sección del
vientre del aparato, pero no se quitaron una vez terminado el trabajo.
Se estableció que el capitán Schreiber no se observó las cintas
durante la prevuelo, debido a su color aluminio, muy similar al color
del fuselaje del Boeing 757. La obturación de los sensores creó un
conflicto en la computadora de abordo que derivó en la activación de
todas las alarmas de a bordo que confundieron a Schreiber, quien no
supo cómo superar el incidente. AeroPerú se declaró en quiebra para
evitar las millonarias demandas de los deudos y la empresa Boeing
asumió la culpabilidad por no capacitar a los oficiales de Aeroperú
para enfrentar estas emergencias que se habrían superado solo
desconectando la computadora de a bordo y haber volado con
instrumentos analógicos.
Finalmente en el 2006, la empresa Boeing pagó una considerable
indemnización a los familiares de las víctimas del vuelo 603 con una
cifra que no ha sido revelada. La Matricula del Avión era
norteamericana ya que estaba en régimen de alquiler (Leasing).
Se determina las siguientes conclusiones:
• Se debe verificar que todos los operadores de Boeing, incluyan
en el manual de vuelo de la aeronave B-757 una advertenciacuando se active simultáneamente alarmas contradictorias de
velocidad y su procedimiento de emergencia; como fue
determinado en la investigación anterior del accidente ocurrido
8 meses antes con el B757 de la compañía Birgenair.
• Que la compañía Boeing incluya una alerta de precaución en
cabina para indicar la velocidad errónea.
• Asegurarse que las compañías operadoras de Boeing incluyen
dentro de su simulador, entrenamiento con falla del sistema
pitoestático.
5/8/2018 Análisis Accidente Aeroperú - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/analisis-accidente-aeroperu 6/6
• La falta de entrenamiento de los pilotos sobre en una
emergencia con los puertos pitoestáticos, que hubiese
contribuido a enfrentar el tipo de incidente ocurrido en la
cabina del vuelo 603.
•
El gobierno peruano reconoció no haber adoptado lasrecomendaciones generadas en el accidente ocurrido 8 meses
antes donde se habla sobre esta situación y que debían hacer
los pilotos en estos casos.
• Falta de entrenamiento de los controladores, al no comprender
que en el sistema radar, la altitud es tomada por información
que suministra la aeronave.
• Fallas del sistema de la compañía a nivel gerencial debido a que
el inspector de turno que entregó la aeronave lista, no tenía la
pericia requerida y se encontraba reemplazando al titular,adicional los operarios de mantenimiento debe capacitársele
sobre los cuidados en el mantenimiento de los sistemas.