Analise prospectiva de 1495varicectomias pela tecnicade micro-puncturas comagulhas hipodermicas.

Fazemos uma analise prospectiva de 1.495 pacientes operados pela tecnica de micropuncturas para varicectomia, de agosto de 1991 afevereiro de 1996. As idades variaram de12 a78 anos, com 90,2% do sexo ferninino e 9,8% do sexo masculino. Incluimos no estudotodos os pacientes que procuraram tratamento nao somente por razoes esteticas, mas tamberncom algum sinal ou sintoma da insuficiencia venosa cr6nica. Analisamos 0 aspecto cosmeticofinal, as vantagens e as complicayoes obtidas. Esta tecnica demonstrou urn excelente resultadoestetico, com muito baixa morbidade, mortalidade nula e rapida recuperayao dos pacientepara snas atividades diarias.

Unitennos: Varicectomia, agulha de croche, micropuncturas, mini-incisoes, cimrgia

estetica de varizes.

Alexandre Pace StehlingChefe do Servi90 de Cirurgia Vascular eAngiologia do Hospital Semper. MembraTitular do SBACII.

Eduardo Vergara MiguelCirurgioo vascular do Hospital Semper edo Hospital de Pronto Socorro Jooo XVIILMembro do SBACII.

Gerson Mendes de MoraesCirurgiao vascular do Hospital Semper.Membra do SBACII.

Trabalho realizado no Hospital Semper deBelo Horizonte - MG

Fig.' - Pun<;:ao com ogulho 00 lodo do variz a serretirodo.

As varizes dos membrosinferiores sao as maisfreqiientes patologias vas­

culares, com uma alta prevalencia emnosso meio, chegando ate 0 indice de47,6% (37,9% em homens e 50,9% nasmulheres), e acometendo tres a quatrovezes mais 0 sexo feminino l8

. E einegavel que, devido avarios fatdTesculturais e climMicos, nossas mulheressao muito exigentes do ponto de vistaestetico, principalmente tratando-se daspemas, que freqiientemente sao muitoexpostas24

. Por isso, constantemente, aolongo da historia da cirurgia das varizesno Brasil, foi procurado 0 melhorresultado estetico possivel, tentando-sediminuir as incis5es cirUrgicas visiveis,sem prejuizo do objetivo terape­utico 1,2,3,14,16,20,21,23,27,28. A evoluyao desta

procura em nosso meio foi muito berndocumentada no trabalho de Merlo em1991 19

• Na Europa, esta preocupayaotambem e antiga e foi motivo de varios

trabalhos4,5,II,25 principal­

mente de R. Muller22•

Alem do ponto de vistaestetico, nao ha maisduvida de que a cirurgiae 0 melhor meio deeliminar definitivamenteo trecho varicoso degrande, medio e pequenocalibre, principalmentecomparando-a com aesclerotera pia 6,12,13.

Devido a recanalizayaofutura e precoce da veiavaricosa e outras com­plicay5es, como maiorindice de pigmentayaodevido aflebite local do esclerosante navenula, sempre que possivel, indicamosa varicectomia para retirada destasvarizes6,21,26. Desde 1980 realizamos avaricectomia pelo metodo de miniincis5es feitas com a lamina 11. De 1983a 1991, realizamos 1808 procedimentos

somente com esta tecnica3,16. Portanto,

tinhamos uma boa experiencia emvaricectomia com mini incis5es comagulha de croche antes de iniciarmos estanova abordagem. Gostariamos de deixarbern claro, que nao estamos falando decura da patologia varicosa, que e

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Analise prospectiva de 1495 varicectomias pela tecnica de micro-puncturas Alexandre p, Stehling e cols,

Fig, 2 - Retirodo do voriz com ogulho de croche,

Fig, 3 - Apreensao do veriz com pin<;:o hemost6ticodelicodo.

Fig, 4 - Divisao do voriz 00 meio,

complexa e de etiologiaainda desconhecida1,19,

OBJETIVO

a objetivo deste tra­balho e fazer uma analiseprospectiva de 1495 varice­ctomias com a tecnica demicropuncturas por agulhashipodermicas, nao s6 doponto de vista estetico, mastambem quanta ao resul­tado tecnico terapeuticofinal.

MATERIAlS EMETODOS

De agosto de 1991 afevereiro de 1996, 1495pacientes foram subme­tidos a este novo proce­dimento de varicectomia porpunctura, Na serie, foram in­cluidos todos os pacientesque procuraram a nossainstitui<;ao, seja por motivosesteticos, ou devido a sinaisou sintomas da insuficien­cia venosa cr6nica. Mesmoos pacientes com suspeitade sindrome p6s tromb6ticoforam incluidos. A idadevariou entre 12 e 78 anos,com media em 32,2 anos,sendo 90,2% do sexo fe­minino e 9,8% do sexo mas­culino.

Do grupo de estudo, 728pacientes foram submetidosa anestesia subdural, sub­divididos em varicectomiajunto com algum tipo desafenectomia radical ouparcial (522 casos), e so­mente varicectomia (206casos). as restantes 767

pacientes foram submetidos avaricecto­mia apenas sob anestesia local. Adistribui<;ao dos pacientes conforme 0

tipo de cirurgia e da anestesia e mostradana tabela 1.

as pacientes sao detalhadamentemarcados em ortostatismo, com urnpincel at6mico de tinta indelevel. Con­sideramos esta fase de extrema impor­tancia e, por isto, ela e feita pelo cirurgiaoprincipal. Freqiientemente utilizamosDoppler de ondas continuas neste atopara marcar precisamente as perfurantese trajetos mais duvidosos, principalmenteem pessoas de paniculo adiposo maisexuberante, em que a palpa<;ao dasvarizes e dificultada. Quando dispomosdo ecodoppler venoso dos pacientes,isto nos facilita sobremaneira, porquenossos ecografistas fazem de rotina urnmapa dos pontos chave para nossamarca<;ao. Na confec<;ao do desenho,fazemos tra<;os diferenciados de acordocom 0 calibre da variz, 0 que nos facilitaa escolha da agulha hipodermica e daagulha de croche a ser utilizada durantea cirurgia, partindo do principio de quequanta mais fina a agulha, melhor 0

resultado estetico.A seguir, os pacientes sao subme­

tidos a urn bloqueio subdural com Bupi­vacaina a 0,5% com ou sem adrenalina(de acordo com 0 tempo previsto dacirurgia) ou somente anestesia local comlidocaina a 0,5 % com adrenalina1:200.000, alcalinizada com solu<;ao debicarbonato de s6dio a 8,4%, comopreconizada por Ivo e Caldeiral5

, paraeliminar 0 ardor desagradavel na horada infiltra<;ao subcutanea. A escolha efeita de acordo com a extensao dasvarizes a serem retiradas, ou se houverou nao safenectomia concomitante. Coma anestesia local, nao e dada nenhumaanalgesia endovenosa. as pacientes saoorientados a tomar urn ansiolitico oraluma hora antes da cirurgia. Quando ospacientes sao submetidos a anestesia

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Analise prospectiva de 1495 varicectomias pela tecnica de micro-puncturas Alexandre P. Stehiing e cols,

..•

Fig, 7 - Tamanho das pun<;:6es com agulha 30/ 10.

.dimento, as perfuray5es saocobertas com fita adesiva de •papel poroso e os membrosenfaixados com ataduras deCrepom de 15 em, compres­sivas, no sentido disto ­proximal, ate a raiz da coxa.Quando 0 procedimento e avaricectomia, as faixas saomantidas por 24 horas, sen­do entao, retiradas para 0

banho de chuveiro. Logoapos, sao substituidas por l

meias ehisticas com pressao Fig, 5 - Libera<;:ao de um dos lados da variz,

de tomozelo em tomo de 30mm de Hg. Quando ha con-comitancia de safenectomiaou hi incis5es com pontos,deixamos as faixas por 48horas. Depois deste periodo,o procedimento e igual aoanterior. As meias sao man-tidas por 15 a 60 dias, deacordo com 0 tipo da cuur­gia, sua extensao e a evo­IUyao do p6s operatorlo.

As fitas adesivas saoretiradas no setimo dia. depos operatorio. A volta aotrabalho depende da ativi-

Fig, 6 - Trecho varicoso retirado.dade exercida, e doo volumee a localizayao das varizesretiradas. Isto varia de so-mente 24 horas ate 15 dias .Porem a deambulayao li-mitada e estimulada no se­gundo dia, independente dacirurgia realizada. Raramen­te, a marca de 15 dias e ultra­passada para 0 retorno aatividade habitual.

Quando 0 procedimentoe realizado sob anestesialocal, os pacientes retomampara casa imediatamente.No procedimento sob anes­tesia subdural, a alta hos­pitalar e no dia seguinte.

subdural, 0 pre anestesico e orientadopelo anestesista.

De rotina, operamos na posiyao deTrendelenburg para promover 0 maximoesvaziamento da varicosidade, 0 quefacilita a sua retirada por orificios taopequenos. Esta posiyao com pes ele­vados e mantida ate a deambulayao dopaciente.

Vma perfurayao e feita na pele etecido cutaneo com uma agulha hipo­dermica descartavel, ao lado do trechovaricoso a ser retirado (Fig. 1). Logoapos, uma agulha de croche e introduzidana perfurayao para retirarmos a vari­cosidade (Fig 2). Muitas vezes, esuficiente exteriorizarmos apenas umapequena poryao da variz para a apreende­la com uma pinya "mosquito" e come­yarmos 0 tracionamento, com manobrasde movimentos delicados, sempreextemo apele (Fig. 3). Evitamos tentarintroduzir a pinya dentro das perfuray5espara nao traumatizarmos as bordas. Aposexteriorizarmos urn trecho da variz,colocamos uma pinya em cada uma dasduas extremidades e a dividimos,tentando liberar 0 maior trecho possivelde veia de cada lado. As vezes conse­guimos longos trajetos, sem rompe-Ios(Fig 4,5 e 6). Quando trabalhamos comvarizes que se rompem facilmente,fazemos perfuray5es, tantas quantoforem necessarias, mesmo que sejam bernproximas umas das outras (Fig. 7).

Para as perfuray5es de tamanhosdiferentes, usamos as agulhas hipo­dermicas 30/1 0 (19 gauge), 40/12 (18gauge) e 40/16 (16 gauge) e agulhas decroche de 0,6 mm e 0,75 mm (Fig. 8).Algumas vezes, quando uma variz econsiderada muito grande para serretirada pela perfurayao ou ha aderen­cias, fazemos uma mini incisao com alaimina 11, evitando traumatismos nasbordas da pele. Este ato foi feito em urnnumero infimo de trechos.

Apos finalizarmos todo 0 proce-

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Analise prospectiva de 1495 varicectomias pela tecnica de micro-puncturas Alexandre P. Stehling e cols.

Fig. 8 - Material habitualmente usado.

o resultado cosmetico final e ana­lisado subjetivamente e foi consideradoexcelente tanto pelo medico, quantapelas pacientes, mesmo nos casos comtributarias mais calibrosas (Fig. 9 - preoperatorio).0 objetivo, que era naodeixar cicatrizes, foi conseguido naquase totalidade dos casos. Somente em13 pacientes ficaram marcas definitivas,com pigmentayao permanente em algu=mas incisoes da cirurgia. Nao tivemospaciente com todas as incisoes pigmen­tadas.

o habitual e que no setimo dia de posoperatorio, ja nao vemos 0 local daspun¢oes, quando estes casos sao feitoscom as agulhas ate a 40/12 (18 gauge).Quando se trata de varizes mais volu­mosas e usamos as agulhas mais calibro­sas (40/16 - 16 gauge), logicamente, 0

trauma cirurgico e mais intenso, comformayao de mais equimoses e os locaisdas punyoes levam mais dias paradesaparecerem. As Figs. 11 a 13 mostram

a paciente no pre operatorio, setimo etrigesimo dia de PO respectivamente,com varizes bern calibrosas. Na foto dosetimo dia, as puncturas ainda saovisiveis, porem, na foto do trigesimo dia,ja nao e possivel ver nenhuma marca daspunyoes. Tivemos 56 pigmentayoes nasareas onde houve formayao de equimose,sendo esta a mais frequente complicayao.

As demais complicayoes sao raras eestao mostradas na Tabela 2. As lesoesde nervos sensitivos, mais frequentesforam nos pes (11 pacientes). As outraslesoes nervosas foram nos locais dasvaricectomias de tributarias junto aostroncos de safenas nas pernas (6 pa­cientes na face interna da perna, naregiao correspondente ao nervo safenointerno, e 2 pacientes na face posterior,na area do nervo sural). Nao houve lesaode nervo motor.

As infecyoes (8 pacientes) foramsimples e demandaram somente tra­tamento local com pomadas de antibio­ticos em dois casos e antibiotico oral nosoutros 6 casos. Foram infecyoes tipo

erisipela branda sem deixar linfedemacomo sequela. A linforragia verificada emdois casos foi de pequena intensidade ede curta durayao, cedendo, em poucosdias, sem nenhuma medida terapeuticaadicional. Tivemos 11 casos de varizesresiduais, detectadas logo no p6s­operat6rio mediato. Nao houve nenhumcaso de tromboembolismo e a morta­lidade foi zero.

I ••

Devido ao formato traiangular dalamina 11, muitas vezes e inevitavel quea incisao se alargue quando queremosatingir pIanos mais profundos pararompermos os tecidos subdermicos quenos dificulta introduzir a agulha decroche. Isto nao acontece quandofazemos 0 orificio de introduyao com asagulhas hipodermicas porque, devido aoseu formato, ela nao corta a pele e asfibras subdermicas, mas as divulsiona deuma maneira uniforme, mesmo quandointroduzidas profundamente (Fig.14).Nao ha. "erro" na confecyao dos orifi­cios, como pode acontecer com a lamina11, se nao se tern urn limitador extemopara conter sua penetrayao mais pro­funda, as vezes involuntaria7

• Portanto,as mini incisoes com a lamina aindadeixam cicatrizes, mesmo que pequenas(Fig. 14 e 15).

Como nao hi. formayao de cicatrizes,nao nos preocupamos com 0 numero depunyoes realizadas, devendo seremfeitas quantas forem necessarias pararetirada completa de todo 0 trechovaricoso (Fig. 7). Esta tatica e usadaprincipalmente quando se trata de varizesque se rompem facilmente ou estao muitoaderidas ao subcutaneo.

Como ja foi dito na descriyao datecnica, evitamos tentar introduzir a pinyadentro das perfurayoes para na.o trau­matizarmos as bordas. Este ato leva apossibilidade de pigmentayao da

~ . ClR VASe ANGIOL 13: 43-52, 1997

Analise prospeetiva de 1495 varieeetomias pela teeniea de miero-puneturas Alexandre P. Stehling e eois.

Fig. 9 - Pre operaterio de varizes calibrosas

f6rmula manipulada a base de hidro­quinona, dexametasona, tretinoina ecreme Lanette. Quanto mais precoce ainstitui~ao da aplica~ao da f6rmula,melhor 0 resultado. Porem nao conse­guimos remover as pigmenta~6es dascicatrizes, quando estas ocorreram.

As varizes residuais constatadas,foram todas atribuidas a falha tecnica.Na sua maioria, eram casos de grandevolume da patologia. Obviamente,nestes casos, a tecnica e bern maistrabalhosa do que com as mini incis6es.Geralmente foram nestas situa~6es queocorreram as complica~6es assinaladasanteriormente. Nao fizemos 0 levan­tamento dos casos de recidivas, poracharmos que isto nao e pertinenteapenas a esta tecnica e, sim as cara­cteristicas da patologia varicosal,6,17,19.

Gostariamos de salientar sobre asles6es de nervos sensitivos, mais fre­quentes nos pes, devido a intensainerva~aolocal e sua superficialidade. 0mesmo problema acontece quandotemos tributarias pr6ximas dos troncosdas safenas, ou cruzando mais super­ficialmente estas veias, sempre ao niveldas pemas8,9. Nestas areas deve-se ter 0

maximo de cuidado, fazendo sempre asperfura~6es com a aguma mais calibrosaou as mini incis6es com lamina 11.

Foram exc1uidas as les6es nervosascausadas pelo fleboextrator ao nervosafeno interno e ao nervo sural e asinfec~6es da incis6es inguinais paraabordagem da cro~a das safenas por setratarem de complica~6es exc1usivas dasafenectomia e nao desta tecnica, usadapor n6s somente para a varicectomia dastributarias. Nao fazemos a safenectomiapor meio de mini incis6es como propostapor alguns cirurgi6es, por que como aretirada das varizes com agulha decroche e feita "as cegas", achamos que etemeroso a lesao para os nervos sen­sitivos ao nivel da perna, e tambemdanificando involuntariamente os vasos

VARICECT.SOB

ANESTESIALOCAL

52%

pontos e, muito freqiientemente naesc1eroterapia de venulas e varizes maiscalibrosas 6,10,17,20,21,26. Conseguimos

remover a quase totalidade destaspigmenta~6es de pele das equimosesnum prazo de 6 meses a 1 ano, com uma

Fig. 10 - Setimo dia de pes operaterio dopaciente anterior.

SAFENECT. +VARICECT.

SOBANESTESIASUBDURAL

34%VARICECT.

EXTENSASOBANESTESIASUBDURAL

14%

0-.jL:i~--

400

800

1200

1600

Tabela 1- Grupos de estudo.

cicatriz27,28 A pigmenta~ao das incis6ese do local das equimoses nao e umacomplica~ao exc1usiva desta tecnica,sendo visto tambem nas varicectomiascom mini incis6es pela lamina 11, nasvaricectomias com incis6es maiores com

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Analise prospectiva de 1495 voricectomias pela tecnica de micro-puncturas Alexandre P. Stehling e cols,

Fig, 11 - Trigesimo dia de pas operatariodo paciente anterior,

Fig, 12 - Cicatrizes antigas feitas comlamina "11"

Fig, 13 - Cicatrizes antigas feitas comlamina "11"

Figura 14 - Desenho esquematico comparativo entre a lamina 11 e aagulha descartavel.

linfMicos, pois estes guardam umaestreita relac;ao anatOmica co~ ostroncos das safenas 8

• Quando pre­cisamos abordar a safena em outra areaque nao a croc;a, preferimos as incisoesde cerca de 1,0 cm e dissecc;ao rombabern cuidadosa8.20. Nao ha relatos naliteratura de percentuais de complicac;oesnas cirurgias com mini incisoes usandolamina 11. Portanto, nao pudemos fazer'a comparac;ao entre estes dois metodoscirurgicos semelhantes. As cirurgiasforam feitas em posic;ao deTrendelenburg, que alem de propor­cionar urn esvaziamento das varizes aserem retiradas, e urn 6timo metodo paraprevenc;ao da trombose venosa pro­funda 17,19,?O.

Como esta tecnica nao deixa marcasna quase totalidade dos casos, podemosnos atrever a retirar venulas menoresque, antes, teriamos de esclerosar, paranao arriscarmos troca-las por cicatrizesque seriam piores que as pr6prias ve-

Agulha

""Llmlna "11"

/

~~~~~_Fascia

VeiaSuperficial

VelaProfunda

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Analise prospectiva de 1495 varicectomias pela tecnica de micro-puncturas Alexandre p, Stehling e cols,

0.5%

0.1%

0.7%

0.7%

0.5%

0.9% 3,7%

-Infec~ao

- Linforragia

- Varizes residuais

- Lesao de nervo(AO NivEL DOS PES)

- Lesao de nervo(AO NivEL DAS PERNAS)

- Pigmenta~ao dealgumas incisoes

- Pigmenta~ao daarea de equimose

0%

Tobelo 2 - Complico<;:6es,

1% 2% 3% 4% 5%

nulas I4 ,20,21,22,23,27,28. A esclerose de

venulas ou varizes mais calibrosas leva,na maioria das vezes, a f1ebites 10­calizadas, que devem ser drenadas emurn determinado prazo de tempo, paratentar evitar a mancha na regiao ediminuir 0 dolorimento local. Fazemosisto sob anestesia local e usando agulhashipodermicas. Portanto 0 mesmo material

e praticamente, 0 mesmoprocedimento para avaricectomia. por pun­cturas, com a vantagemdesta, po is ret ira to­talmente as varizes semchance de recanaliza<;aoou de deixar "cadaveres"de veia sob a pele comoMuller chamava as venulasf1ebitadas por escler­ose6,IO,21,22,26. Como se ob-

serva na tabela 1, a maioriaFig, 15 Pre operotorio de vorizes tribut6rios do sotenointerno, dos casos (52%) foi ope-

rada somente sobanestesia local, sem analgesia endo­venosa e, portanto, como urn proce­dimento quase tao simples quanta umaretirada de "coagulos" de flebites poresclerose.

Em nossa casuistica a faixa etaria ebern ampla (12 a 78 anos de idade), 0

que pode ser explicado por tratar-se demetodo com baixa morbidade e mor-

ClR VASe ANGIOL 13: 43-52, 1997

talidade inexistente. Quando podemosfaze-lo sob anestesia local, podemosampliar bern a faixa etaria de nossaatua<;ao com toda seguran<;a. Noventapor cento dos pacientes foram do sexofeminino porque a maioria foi motivadapela estetica para submeter-se acirurgiae ha grande prevalencia natural destadoen<;a nas mulheres 18,24.

Decidimos incluir tambem os casosque nao eram propriamente para trata­mento estetico, porque mesmo estaspacientes, hoje em dia, sao exigentesdo ponto de vista cosmetico enoscobram quando deixamos mais marcasem suas pernas do que a propriadoen<;aja 0 havia feito. Por isto, sempreque possivel, tentamos esta tecnicamesmo nos casos mais dificeis etrabalhosos. Obviamente, este ultimoponto de vista, e uma questao que ternque ser julgada com muito born sensoe varia de acordo com a experiencia daequipe cirurgica.

~ .

Analise prospectiva de 1495 varicectomias pela tecnica de micro-puncturas Alexandre P. Stehling e cols,

Achamos que urn excelente resultadocosmetico foi obtido, mesmo paratributarias bern expressivas, sem prejuizodo objetivo terapeutico, com muito baixamorbidade, sem mortalidade, e baixocusto. Como a manipulayao e bernreduzida, cada vez mais pacientes podemser operados sob anestesia local, comuma recuperayao para as suas atividadesusuais em menor espayo de tempo, emelhor aceitayao do ate cirUrgico.

PROSPECTIVE STUDY OF 1.495 OPERATIONS FOR VARICOSE VEINSUSING THE MICROPUNCTURE TECHNIQUE WITH HYPODERMIC NEEDLES

The authors have carried out a prospective study of 1.495 patients operatedupon for varicose veins using the micropuncture technique, from August 1991to February 1996. The patients' age ranged from 12 to 78 years; 90.2%were female and 9.8% were male. All patients seeking treatment for cosmeticreasons as well as those with signs and symptoms of chronic venousinsufficiency were included. The advantages, the complications and the finalcosmetic outcome were analysed. The micropuncture technique provide anexcelent cosmetic result with very low morbidity, no mortality and early returnto daily activities.

Keywords: Varicose veins, varicectomy. esthetic surgery

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27. Stehling AP, Vergara EV: Modifi­caC;ao da tecnica de varicectomiapor microincisoes para 0 seu melho­ramento estetico. Rev. de CirurgiaVascular e Angiologia da S.B.A.C.Y.regional Sao Paulo e Rio Grande doSui, 08(3):4-7,1992.

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CIR VASC ANGIOL 13: 43-52, 1997

Analise prospeetiva de 1495 varieeetomias pela teeniea de miero-puneturas

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COMENTARIO EDITORIAL

Alexandre P. Stehling e eols.

E muito oportuna a publicayao dotrabalho - Analise Prospectiva de 1495V~ricectomias pela Tecnica de Micro ­Puncturas com Agulhas Hipodermicas ­da autoria de Pace Stheling.

o assunto diz respeito apratica diariaem nossa especialidade que constitui, abern dizer, 0 "ganha-pao" da maioria doscolegas. Nao e sem razao que PATO­LOGIA VENOSA foi escolhida comotema principal de nosso Congresso emCuritiba; 0 fato deve-se a importfmcia doassunto nao apenas pela frequencia decasos, como pela significativa quan­tidade de novos conhecimentos sobrevarizes, tromboses venosas, enfim, sobreas doenyas que incidem sobre 0 sistemavenoso.

A leitura de textos bern elaborados,como este, sobre a tematica em apreyo,estimulara os debates entre os partici­pantes (e espera-se muitos) no magnoencontro de nossa sociedade, na belacapital do Parana.

Nosso congresso, bianual, e 0 palcoprimordial das discussoes e conclusoescientificas e, a meu ver, como no de

muitos outros, deveria ser 0 unico eventoda especialidade no ano. Evitaria disper­sao de recursos e propiciaria afluenciamassiya de todos os angiologistas ecirurgioes vasculares do Brasil.

As publicayoes tern efeito incen­tivador para a busca de opinioes tantonos debates organizados, como no "teteatete" para melhor aprendizagem.

o artigo em questao e de muito boacepa, bern documentado, com belaiconografia e baseado em expressivaexperiencia acumulada. Esta bern escritoe a descriyao do procedimento adotadoe preciosa, pois, sobretudo didatica eminuciosa; os resultados sao muito bonse a discussao atualizada.

Os estudos referentes a este tema saode interesse mundial, especialmente noBrasil - pais ensolarado, de praias 0 anatodo - exigindo melhores soluyoesesteticas no tratamento dos pacientesvaricosos.

Na Franya, recentemente, N. Fays­Bouchon e S. Faysl, atraves de "en­quete" nacional, avaliaram a opiniao dosespecialistas na tecnica das varicecto-

mias, utilizando uma agulha a guisa debisturi. Nas conclusoes, esses autores,que sao entusiastas do metodo, afirmamque 0 mesmo ainda e pouco utilizado emseu pais: apenas 15% dos interrogadospraticam.

Entre nos 0 procedimento ganha, acada dia, mais adeptos, mas, sem duvida,precisam ser esclarecidas suas indi­cayoes, sobretudo quanta aabordagemda crOya das safenas. No artigo deStehling este fato fica claro; e na ricadiscussao, analisando seus resultadosbern como as raras complicayoes de facilsoluyao, 0 autor expoe com precisaoaquilo que e fundamental ao conhe­cimento do tema tratado.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS1. Fays-Bouchon, N & Fays, S

L'interet de l'incision a l'aiguille aucours de la phlebectomie ambu­latoire selon Muller. Resultats d'uneenquete nationale Phlebologie - 48(5): 347-352, 1995.

Merisa Garrido - Rio de Janeiro

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