análise de riscos gestão da segurança operacional 2013
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Análise de Riscos
Gestão da Segurança Operacional2013
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Gestão da Segurança Operacional 2
Gestão de Riscos
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Gestão da Segurança Operacional 3
Gestão de Riscos
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Gestão da Segurança Operacional 4
Tópicos
• Definição de risco• Análise do risco• Gestão do risco• Análise e gestão de riscos complexos• Lista preliminar de perigos• Redução de risco• Estudo de caso
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Gestão da Segurança Operacional 5
Tipos de gestão de risco
• Risco percebido• Supersentido (sexto sentido)• Laissez Faire / Otimismo• Preocupação / Pessimismo• Conformidade com normas, códigos, regras e
inspeções• Correções reativas de falhas• Fornecedores, seguros, etc.• Gestão sistêmica da segurança operacional
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Gestão da Segurança Operacional 6
Perguntas …
• Qual é o melhor tipo de gestão de risco?• Conformidade com as normas, códigos e
regras garante a segurança das operações?
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Gestão da Segurança Operacional 7
Definição de risco
• Expectativa de perda/insucesso em um intervalo de tempo ou atividade.
• Expressão da combinação de severidade do efeito e da probabilidade de ocorrência da perda/insucesso.
• Quantificação da taxa de perda/insucesso.
Risco = Severidade X Probabilidade
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Gestão da Segurança Operacional 8
Características do risco aeronáutico
• Sistemas de organização complexa• Sinergia nas interfaces• Sistemas cooperativos
– Baixa auto-organização– Alta organização-induzida
• Componentes de risco com alta severidade• Envolvimento gerencial• Atividades altamente reguladas• Alto interesse público
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Gestão da Segurança Operacional 9
Ciclo da gestão de risco
1. Definir escopo (pessoal, operação, etc.)2. Definir responsabilidade e autoridade3. Definir limites de tolerância do risco4. Definir todos os perigos de cada atividade5. Analisar os riscos de cada perigo6. Definir o risco residual excessivo7. Confirmar a implementação das correções8. Monitorar resultados
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Gestão da Segurança Operacional 10
Tipos de Risco
• Jurídico• Operacional• Social• Ambiental• Financeiro• Etc.
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Gestão da Segurança Operacional 11
Exemplos de escopo
1. Máquina2. Projeto3. Manutenção4. Procedimentos5. Ambiente6. Organização interna7. Metas8. Comunicação9. Organização10. Treinamento11. Defesas
(Civil Aviation Safety Authority – Australia)
CONTEXTO
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Gestão da Segurança Operacional 12
Identificação dos Perigos
• Inventário completo• Priorizar operação• Considerar sinergia de perigos em sistemas complexos• Considerar a experiência dos técnicos• Verificar os bancos de dados • Consultar códigos, normas, listas, etc.• Utilizar métodos analíticos• Considerar sistemas, sub-sistemas, configurações,
missões, partes, etc.• Definir pontos ou atividades críticas
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Gestão da Segurança Operacional 13
Descrição de perigos
• Fonte: Atividade ou condição de origem• Mecanismo: Meio ou forma como a fonte
pode causar o dano ou perda• Efeito: O dano ou perda que pode ocorrer
Exemplo: Vazamento de gás inerte em um espaço confinado reduz a quantidade de oxigênio e causa asfixia.
Conexão direta com medidas de mitigação
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Gestão da Segurança Operacional 14
Tipos de análises
• Considera onde, quando ou o que• Análise Preliminar de Perigos• Análise de Perigos de Sistemas• Análise de Perigos de Sub-Sistemas• Análise de Perigos de Operações e de Apoio• Análise de Perigos de Saúde Ocupacional• E outras
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Gestão da Segurança Operacional 15
Técnicas analíticas
• Considera como realizar a análise• Análise Preliminar de Perigos• Análise de Modo e Efeito de Falhas• Árvore de Falha• Árvore de Eventos• Causa e Efeito• Análise Probabilistica de Risco• Outras
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Gestão da Segurança Operacional 16
Lista preliminar de perigos
• Definição do escopo da análise• Identificação do intervalo de probabilidade• Definição das fases operacionais• Inclusão dos erros operacionais• Identificação das interfaces• Inclusão dos sub-sistemas• Descrição da origem, mecanismo e efeito• Coerência da severidade e probabilidade• Consideração do risco residual• Inclusão de novos perigos pela mitigação
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Gestão da Segurança Operacional 17
Matriz de Risco
Severidade do riscoProbabilidade
do risco Catastrófico
ASignificativo
CPequeno
DInsignificant
eECrítico
BB
Freqüente 5
Ocasional 4
Remoto 3
Improvável 2
Muito improvável
1
5A 5B 5C 5D 5E
4A 4B 4C 4D 4E
3A 3B 3C 3D 3E
2A 2B 2C 2D 2E
1A 1B 1C 1D 1E
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Gestão da Segurança Operacional 18
Comportamento do risco
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Gestão da Segurança Operacional 19
Nível aceitável de risco (ALARP)
Região não tolerável
Região tolerável
O risco éinaceitável a
qualquer nível
O risco é aceitável baseado na mitigação.
É necessário uma análise de
custo/benefício.
O risco éaceitável tal como existe.
A
L
A
R
P
Tão baixoquanto seja
racionalmentePraticável
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Gestão da Segurança Operacional 20
Nível Aceitável de Risco
Problema: Testes com explosivos com probabilidade de fragmentos, no caso de detonação não intencional, destruirem o transfomador.Perigo: Detonação não intencionalTempo de vida do transformador: P= 3 x 10 (-3) / anoFundamento: Natureza dos artigos de testes e trabalhos similaresCusto do transformador: 38 x 10 (3)
Custo da barreira de proteção: 7800 Assunção: Intervalo de exposição de 10 anos, Barreira protege totalmente, troca do transformador com down time tolerável, Moeda com com referência de tempo zero
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Gestão da Segurança Operacional 21
Cálculos de tolerância - ALARP
Probabilidade de perda do transformador:P = Probabilidade Anual x intervalo de exposiçãoP = (3 x 10-3 / ano) x 10 anos = 3 x 10 -2
Valor da razão de perda = Probabilidade x Severidade(3 x 10 -2) x (38 x 10 3 ) = 1.140,00
As medidas corretivas devem custar menosque 1.140,00
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Gestão da Segurança Operacional 22
Exemplos
Probabilidade de sucesso mínimo aceitável
Probabilidade máxima de tolerância da falha
Menor valor de sucesso, Considerando probabilidade de
falha e custo operacional
RISCO ASSUMIDOConsiderado frota operacional
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Gestão da Segurança Operacional 23
Redução de risco
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Gestão da Segurança Operacional 24
Como avaliar severidade
• Experiência no sistema ou em similares• Analizar, sintetizar e simular• Utilizar dados dos fabricantes• Expressar quantitativamente a probabilidade• Definir pontos críticos
Probabilidade deve estar acompanhada da exposição.
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Gestão da Segurança Operacional 25
Como avaliar probabilidade
Analítica: Baseado em física do processoEstatística: Baseado em dados atuariais de casos
similares Subjetiva: Julgamento de técnicosProbabilidade: Técnicas de análise operacional (Árvore de falhas, árvore de eventos, etc.)
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Gestão da Segurança Operacional 26
Por que aceitamos o risco?
• Não sabemos que existe• O risco é insignificante• Quando entendemos que o resultado
compensa o risco
Potencial de Ganho > Potencial de Perda
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Falhas comuns
• Analista único• Fator Humano• Metodologia única• Considerar a lista de perigos completa• Ignorar possíveis cenários• Definição do escopo
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Gestão da Segurança Operacional 28
Solucionando conflitos de análises
• Incluir técnicos especializados na equipe• Usar dados de confiabilidade do fabricante• Consultar pessoas que já trabalharam• Considerar a curva de probabilidade superior• Considerar a curva de severidade superior
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Gestão da Segurança Operacional 29
Definição da tolerância ao risco
• Gestor do Sistema• Baseado em
– Argumentos legais– Dados atuariais– Estatística de seguros– Políticas corporativas– Consenso da industria– Opinião de técnicos– Estudos de custo x benefício
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Gestão da Segurança Operacional 30
Estudo de caso
*Condições de pista molhadaFonte: Relatório Final - CENIPA
Peso de Pouso Reversores Spoilers Parada Total*
63,5 tAmbos utilizados
Ambos utilizados 1 265 m
63,5 tAmbos não utilizados
Ambos utilizados 1 332 m
63,5 tAmbos não utilizados
Ambos inoperantes 1 998 m
(Comprimento de pista disponível: 1880 metros)
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Gestão da Segurança Operacional 31
• Obrigado