analgesia controlada por el paciente-pca
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ANALGESIA
CONTROLADA POR EL
PACIENTE (PCA)
Eliana Castañeda Marín
Residente de anestesiología y reanimación
UdeA
• Concepto amplio• No limitado a bombas de PCA• No limitado a un analgésico
particular• No limitado a una vía
Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599
Definición
HISTORIA
• Manejo inicial de dolor vía IM
• Roe 1963: opioides IV
• Sechzer pionero de la PCA
Demanda por enfermera y luego
por máquina
• Primeros modelos: DEMAND
DROPMASTER, DEMANALG
• 1976: Primera bomba en el
mercado CARDIFF PALLIATOR
Anesth analg 2005;101:S44–S61
Patient-Controlled Analgesia.Grass, Jeffrey; Anesthesia & Analgesia. 101(5S) Supplement:S44-S61, 2005.
MEACMCP
Pu
nta
je d
e d
olo
rPrincipio farmacológico
Anesth analg 2005;101:S44–S61
Dosis IM convencional
PCA
Analgesia
Sedación
Dolor
Concentración efectiva mínima
Principio farmacológico
• Dosis por demanda• Infusión basal + dosis por demanda• Infusión por demanda• Infusión preprogramada variable +
dosis por demanda• Dosis demanda más infusión con
retroalimentación
Modos
Dosis de Carga
Infusión BasalDosis Bolo
Intervalo de bloqueo
Dosis límite
Parámetros PCA
Dosis de carga
o Se usa para titular
o Dosis inicial de analgésico necesaria para establecer analgesia
o Gran variación interindividual
o No influencia consumo posterior de analgésicos
Dosis Bolo o Cantidad administrada cuando el
paciente presiona el botón
o Óptima: Analgesia satisfactoria sin efectos adversos excesivos
o Puede ser ajustada
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Intervalo de bloqueoDepende de: tipo de fármaco, ruta de
administración, tamaño de dosis bolo
DosisDosis
adicional
5-10 min
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Dosis límiteMáximo número de dosis en tiempo dado
No evidencia de mejoría seguridad
Infusión basalo Infusión constante
o No mejoría control analgésico
o Útil en pacientes consumidores de opioides
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Relación demanda /entrega• Indicador de adecuada analgesia
• Relación 3:1 programación inadecuada o mala utilización del paciente
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Demandadas
Entregadas
Fármacos
Anesth analg 2005;101:S44–S61
Opioide Dosis bolo Intervalo bloqueo
(min)
Infusión continua
Morfina 1-2 mg 6-10 0-2 mg/hHidromorfona 0.2-0.4 mg 6-10 0-0.4 mg/hFentanil 20-50 µg 5-10 0-60 µg/hSufentanil 4-6 µg 5-10 0-8 µg/hMeperidina 10-20 mg 6-10 0-20 mg/hTramadol 10-20 mg 6-10 0-20 mg/h
MORFINA• Opioide de elección• Agonista µ• Metabolito activo por glucuronidación• Eliminación renal• No usar si creatinina mayor de 2
FENTANILO• Vida media más corta• Pico de acción mas rápido• Falla renal
HIDROMORFONA• 5 a 6 veces más potente• No tiene eliminación renal• IRC, intolerancia a morfina
MEPERIDINA• Metabolito activo: normeperidina• Neurotóxico• No en Falla renal o en convulsiones
TRAMADOL• Dosis techo• Más nauseas y vómito• Efecto opioide y no opioide
Anesth analg 2005;101:S44–S61Drugs 2006; 66 (18): 2321-2337
Fármacos
Anesth analg 2005;101:S44–S61
AlgoritmoInicio de PCA
Dosis: Morfina 1 mg o
hidromorfona 0,2 mgo Fentanyl 25-30 µg
Bloqueo: 6-8 min
Sin infusión basalSin límite en 4h
Inadecuado control del dolor
Recibe 2-3 demandas por hora?
Administrar bolo y aumentar dosis bolo a 1,5-2 mg
Mejoría satisfactoria
Continuar igual régimen
Sí No
Sedado?
NoSí
Agregar adyuvantes no opioides (AINEs, técnica
regional)
Reeducar el paciente
Control adecuado del dolor
Control inadecuado del dolor
Bolo e infusión basal a 1 mg/h
En el paciente consumidor crónico, y cuando hay tolerancia
usar infusión basal
Problemas con la PCA
Errores de programación Los más
frecuentes: Sedación excesiva
Depresión respiratoria
Inadecuado control del dolor
Drugs 2006;66:2321–37
Problemas con la PCA
El paciente
Entrenamiento
Disminución movilidad
Problemas con la ruta específica
Drugs 2006;66:2321–37
Efectos secundarios
Todos los opiodes los producen, pero hay variación interindividual
Current and Developing Methods of Patient-ControlledAnalgesia, Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599
Seguridad de la PCA
Depresión respiratoria
• Epidural 0.4 %
• IM 0.9 %
• Infusiones continuas IV
mayor de 30 % en
algunas series y no
ofrece ventajas
• PCA sola 0.25 %
Anesth analg 2005;101:S44–S61
Factores que influyen en la eficacia de la PCA
• Edad• Género• Peso• Uso crónico de opioides: Mayor
consumo• Factores psicológicos
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Pacientes no candidatos a PCA
Rechazo de la
técnica
No entendimiento del concepto
PCA
Efectos adversos severos
opioides/alergia
Niños menores de 5 años
Retraso mental
Alteración conciencia
Pacientes especiales
Pacientes obesos
Apnea obstructiva del sueño
Tolerancia a los opioides
Ancianos
Beneficios de la PCA
• Efectividad• Menor consumo de opioides• Seguridad y efectos adversos• Costoefectividad• Satisfacción• Estancia hospitalaria• Complicaciones pulmonares
Current and Developing Methods of Patient-ControlledAnalgesia, Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599
Drugs 2006; 66 (18): 2321-2337
Mejor analgesiaMayor satisfacción del paciente
Estrategias para mejorar la efectividad
• No usar como única técnica• Uso de AINE, técnicas regionales, infiltración de heridas
Combinación con :Lidocaína: No beneficioKetamina: Mezcla 1 : 1 con morfina y bloqueo de 8 min.Sulfato de magnesio mezcla 30 : 0.4 con morfina ahorra
opioides
Br J Anaesth 2010; 104: 401–6
Cirugía torácica beneficio claro: mejor analgesia, ahorrador de opioides
The Cochrane Library 2011, Issue 3
55 estudios2023 pacientes con PCA-1838 control
Mejor control del dolor, mayor satisfacciónMayor consumo de opioides, mayor prurito
Rutas de administración
• Intravenosa• Epidural• Subcutánea• Oral• Transdérmica
Current and Developing Methods of Patient-ControlledAnalgesia, Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599
Epidural
• La otra ruta más estudiada• Mezclas con opioides a
concentraciones similares a las de infusión continua
• Bolos de 2-4 ml, bloqueo de 10-20 minutos, infusión continua de 3-10 ml/hora
• Más satisfacción• Menos intervención
CONCLUSIONES
• Método que ofrece mayor satisfacción por su inherente sensación de control.
• PCA IV es una técnica que debe combinarse con otros analgésicos, en el contexto de analgesia multimodal.
• PCA IV es inferior a técnicas regionales, pero concepto PCA ya está incluyendo estas técnicas.
Gracias