Anales de Salud Mental (1987) IIl: 117-134

SINTOMASDE PRIMER ORDEN DE SCHNEIDER ENESQUIZOFRENIA,MANIA y DEPRESION

ALFREDO SAA VEDRA e *.

KEYWORDS: Schneider's first rank symptoms - SchilOphrenia - Mania-De-

pressionPALABRASCLAVE: S{ntomas de. primer orden de Schneider - EsquilOlre-

nia - Man{a - Depresión.

Se realizó un estudio comparativo sobre la presencia de síntomas de pri-m.er orden de Schneider (SPO) en una muestra obtenida de tres centros psi-

quidtricos que. inclUla 37 pacientes esquizofrénicos, 12 man(acos y 4 depr.e-midos diagnosticados según los criterios del DSM-Ill. Se utilizó un instru-mento obtenido del Manual de Evaluación de Esquizolrenia de Landmark, si-

guiendo las recomendaciones técnicas de aproximación inicial sugeridas en eluso del BPRS En el 840/0 de los pacientes esquizolrénicos, el 330/0 de losmaníacos y en ningún deprimido se encontraron SPO. El 960/0 de los esqui:

zolrénicos paranoides tuvieron SPO. En el 650/0 de la muestra esquizolréni-ea se hallaron mds de tres síntomas de primer orden. En el 160/0 de los es-

quizolrénicos en su mayoría del tipo no paranoide no se hallaron SPO. Enel 500/0 de los maníacos psicóticos se encontraron SPO. En el 500/0 de losmaníacos psicóticos se encontraron SPO. Se analizan los resultados y se com-

paran. con los obtenidos en la literatura internacional. localizando sobre losaspectos metodológicos y su implicancia en la clínica psiquiátrica.

Schneider's First Rank Symptoms in Schizophrenia, Mania and

Depression

A comparative study on the prevalence 01 Schneider's First RankSymptoms (FRS) was carried out. The sample was gathered from three psy-ehiatric centers ana includ 37 schilOphrenics, 12 manics and 4 depressivespatients who satisfied DSM-IIl criteria. The instrument used \.vasobtained

from the Landmark's Manual 01 Assessment 01 SchilOphrenia lollowing thetechnical recommendations used in the introductory section 01 the B.P.R.S.840/0 01 the schizophrenics and 330/0 01 the manics had FRS. No depressi-ve patient reported FRS. 960/0 01 the paranoid type schizophrenics had .

FRS. 650/0 01 the schizophrenic sample reported more than three FRS.

(*) Médico Residente de Psiquiatría de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

118

160/0 01 the schizophrenics. predominantl)' 01 the non paranoid type, (lii~not report FRS. 500/0 01 the mal1ics with psychotic leatures had FRS, Thelresults are analized and compard with those described in the literature ~iv-~ing special consideration to methodological issues and the implications for ¡~psychiatric practice. ?:~

i(~...~

'*

neuróticos y de la personalidad.'(Carpenter y co1., 1974). '\

Otros estudios han del110strado;,;

que estos síntomas tampoco tienenvalor pronóstico. En un tiempo se .

pensó que los SPO seleccionaban a 'los esquizofrénicos de mal pronós-tico; sin embargo, estudios ulterio-res (Mellar, 1970; Straussy y col.1974: Stryhorn, 1982), han mos-trado que los pacientes cqn sinto-matolog(a de primer rang~ cursande la misma manera que ~quellosque no los tienen.

El presente estudio tiene comofinalidad estudiar la frecuencia delos SPO en la esquizofrenia, maníay depresión y comparar los resulta-dos obtenidos con los señalados eninvestigaciones psiquiátricas forá-neas. Analizamos los resultados fo-calizando su implicancia en la clt'-nica psiquiátrica, asi' como el gra-do de especificidad de los SPO.SPO ha sido cuestionado por variosautores (Preiser, 1979; Carpenter ycol. 1974; Radhakrishnan y col.,1983. Pese a tales cnlicas, se hademostrado que son altamentediscriminativos de la esquizofrenia(Wingy Nixon, 1975), siendo fac-tible que pÚedan encontrarse enotras entidades psiquiátricas funcio-nales, v. gr. desorden bipolar, depre-sión mayor, así como en trastornos

Schneider (1970) identificó 11síntomas de primer orden (SPO),también llamados de primer rango ocategoría, que fueron consideradospor mucho tiempo como patog-nomónicos de la esquizofrenia enausencia de trastornos orgá!licos otóxicos, y también utilizados parahacer la distinción con la psicosismaníaco-depresiva (Desorden afec-tivo bipolar según el DSM-III). Talpunto de vista se tuvo en cuenta du-rante varios años hasta que poste-riormente surgieron nuevos estudiosque ponían en tela de juicio la vali-dez de la especificidad de tales sín-tomas.

Por ello cabe preguntarse: ¿conqué frecuencia se presentan estossíntomas en la esquizofrenia y sipueden ser realmente consideradoscomo patognomónicos? Estos inte-lTogantes han encontrado respues-tas diversas según diferentes auto-res.

La literatura reporta variacio-nes que van desde el 720/0 (Mellar,1979) hasta el 280/0 (Taylor,1972) y últimamente Radhakrish-nan y col., (1983). El motivo de taldiversidad reside en múltiples facto-res, tales como el método de los in-vestigadores o los sistemas de clasi-ficación.

El status patognomónico de los

sintomos de primer orden de Schneider

MATERIAL Y METODO

La muestra para el presente estu-dio se obtuvo de tres centros psi-quiátricos: el Instituto Nacional deSalud Mental Honorio Delgado-Hi-deyo Noguchi (lNSM HD-HN), laClínica San Mart ín de Porras (CS-MP), y el Hospital Víctor LarcoHerrera (HVLH). Se incluyeron to-dos los pacientes con diagnósticode esquizofrenia, depresión mayorunipolar Y desorden bipolar en fasedepr.esiva, así como de manía se-gún el DSM III, que ingresaron des-de octubre de 1985 hasta febrerode 1986, exceptuando diciembrede 1985.

El estudio comprende pacientesde ambos sexos, de edades entre 16y 60 años. En relación al desordenbipolar en fase maníaca, sólo se in-cluyeron los pacientes con más deun episodio previo de manía. Ade-más, sólo fueron seleccionadosaquellos pacientes que tuvieron talgrado de alteraciones que requirié-ron tratamiento hospitalario. Se ex-cluyeron los pacientes con trastor-no orgánico cerebral, dependenciao abuso de drogas, incluyendo al-cohol; aquel10s con Retardo Men-tal, desorden ciclotímico o trastor-nos de diagnóstico incierto o pro-blema.

El estudio fue de tipo transver-sal con una muestra no alcatoria, ylas evaluaciones fueron hechas porel investigador en las primeras dossemanas de hospitalización. El inte-rrogatorio fue semiestructurado uti-lizando en la primera fase las reco-

119

mendaciones técnicas de aproxima-ción inicial recomendadas en el usodel ~PRS (Brief Psychiatric RatingScale) de Overall,y Gorham (1962),con el fin de conseguir suficientesi~patía con y accesibilidad del pa-ciente.

En una segunda fase, pasamos ala parte estructurada que se obtuvodel. Manual de Evaluación de Esqui-zofrenia (Landmark, 1982), utili-zando las difiniciones de los sínto-mas de primer rango de Schneidersegún Mellor (1970).

RESULTADOS

Se obtuvo un total de 53 pacien-tes, de los cuales 37 (700/0) fueronesquizofrénicos (22 del INSM HD-HN, 7 de la CSMP y 8 del HVLH);4 (70/ o) deprimidos: 2 bipolares y2 unipolares (todos del INSM HD-HN); y 12 (230/0) fueron maníacos(4 del INSM HD-HN, 6 de la CSMPy 2 del HVLH).

Las características demográficasde la muestra obtenida fueron lassiguientes: en los 37 esquizofréni-cos, la edad promedio fue de 25afíos (rango 16-43 años); 22 fueronvarones y 15 mujeres. Además deesta muestra, 31 (830/0) fueroncrónicos (más de 2 años de enfer-medad) y 6 (70/0) fueron subcróni-cos (menos de 2 años del padeci-miento). En 8 (210/0) se halló his-toria familiar positiva de esquizofre-111a.

En los 4 deprimidos, la edad pro-medio fu~ de 37 años (rango; 29-53años), todas mujeres. En relación a

120

los antecedentes familiares, sólo hu-bo una con historia de alcoholismoy trastorno afectivo.

Por último, en los 12 maníacos,la edad promedio fue de 34 años(rango: 29-60 años) siendo 6 varo-nes y 6 mujeres. En la historia fami-liar de estos maníacos, sólo hubo 1

con historia de esquilOfrenia y otr,

caso con historia de alcoholismo y'j;trastorno afectivo. En el cuadro No~1 se puede ver la frecuencia de lo~~síntomas de primer rango de SChneiJ~der en la muestra de esquilOfréni~t~cos y depresivos. ~

-.~

CUADRO No. 1

CASOS CON SPO DE LA MUESTRA ESTUDIADA¡Es':.1,te

1;._"11

Grupo de pacientes Total

Esquizofrénicos

Maníacos

Deprimidos Uni y Bipolares

53

37

12

4

CASOS CON SPO

Frecuencia Porcentaje

35

31

4

O

660/0

840/0

330/0

00/0

Como se puede observar, la fre-cuencia de los SPO en los esquilO-frénicos del presente estudio llegóhasta un 840/0, un porcentaje bas-tante alto en re¡ación a los descritosanteriormente en la literatura.

Analizando cada grupo de pacien-tes por separado se tiene, en primertérmino, la Gráfica No. 1 concer-niente sólo a los esquizofrénicos.

En relación a la frecuencia de losspa en los subtipos de esquilOfre-nia tenemos la Gráfica No. 2, dondedebe resaltar se la elevada frecuencia(960/0) de los SPO en los esquilO-frénicos paranoides. Por otro lado,es importante anotar la escasa fre-cuencia de los mismos en los hebe-

frénicos y la ausencia en los catató-nicos e indiferenciados.

La distribución de cada uno delos SPO en la muestra de esquilO-frénicos puede apreciarse en la Grá-fica No. 3.

En la Gráfica No. 4 se expone lacantidad de síntomas halla,dos encada paciente.

Como se puede apreciar en estagráfica, se halló un número elevadode SPO en la muestra estudiada. Co-mo se observa, 840/0 de los pa-cientes esquizofrénicos tuvo algúnsíntoma de primer orden. Cabe re:saltar que 650/0 de la muestra tu-vo más de tres síntomas de primerrango, a diferencia de otros estudios

Síntomas de primer orden de Schneider 121

GRAFICA N° 1

TIPO DE ESQUIZOFRENICOSDE LA MUESTRA ESTUDIADA

HEBEFRENICOS

INDIFERENCIAOOS

CATONICOS

GRAFICA N° 2

PRESENCIA Y AUSENCIA DE SPO EN LA MUESTRA DE LOSESQUIZOFRENICOS

o 20 40 60 80 100%ESQUIZOFRENICOS I . . . . . . . . . I

TOTALESQUIZOFRENICOS 37

PARANOIDES 37

HEBEFRENICOS 4

I ICATATONICOS

INDIFERENCIADOSL

D AUSENCIADESPO

PRESENCIADESPO

122A. Saavedra

GRAFICA N° 3

DISTRIBUCIONDE LOS SPO EN LA MUESTRA DE LOSESQUIZOFRENICOS

SPO O 10 20 30 40 50 60%I I I I I I I

PERCEPCIONDELUSIONAL

VOCES COMENTADORAS

VOCES DIALOGANTES gPASIVIDAD.SOMATICA

PENSAMIENTOS HECHOS

TRANSMISION DEL PENSAMIENTO

INSERCION DEL PENSAMIENTO

IMPULSOS HECHOS

ACTOS VOLlTIVOS HECHOS

SUSTRACCION DEL PENSAMIENTO

PENSAMIENTOS AUDIBLES I

~{ntomas de primer orden de Schneider 123

".

GRAFICAN° 4

FRECUENCIA DE LOS SPO EN LA MUESTRA DEESQUIZOFRENICOS

N° PACIENTES

10

8

11%

6

4

2

o

N°DESPO

124 A s~"~,GRAFICAW 5 ..~

DISTRIBUCIONDE LOS SPO EN LA MUESTRA DE LOS 1

MANIACOS,~

SPO

ACTOSVOLITIVOSHECHOS

PECEPCIONDELUSIONAL

VOCESDIALOGANTES

PENSAMIENTOSAUDIBLES

VOCESCOMENTADORAS

INSERCIONDELPENSAMIENTO

o 2FRECUENCIAS

3

FRECUENCIA DE LOS SPO EN LA MUESTRA DE LOS MANIACOS

GRAFICA W 6

\\\\

\V/..I O I I 1 I I 2 I I 3 IN°SPO

N° PACIENTES10

8

6

4

2

O

s{ntomas de primer orden de Schneider

de esta naturaleza, donde la frecuen-cia reportada es mucho menor. Porotro lado 6 esquizofrénicos (160/0)no tuvieron síntoma alguno de pri-mer rango: 3 hebefrénicos, 1 indi-

125

ferenciado, 1 catatónico y 1 para-noide.

Para analizar la frecuencia de losSPO en los maníaco,s, presentamosel cuadro No. 2. 1'"

CUADRO No. 2

CASOS CON SPO POR SUBTIPOS DE MANIA

Maníacos según DSM-III

PsicóticosNo Psicóticos

En el cuadro No. 2 puede constatar-seque, de la muestra total de manía-cos, un 330/0 (4) presentaron sín-tomas de primer orden de Shneider.Si se divide a los maníacos en psicó-ticos y no psicóticos según el DSM-III, se encuentra que 500/0 de lamuestra psicótica tuvo SPO. Comose puede observar, un porcentaje al-to a pesar de la muestra reducida.

En relación a la distribución delos SPO en los maníacos tenemos laGráfica No. 5.

Por último, la Gráfica No. 6, quenos muestra la frecuencia de losSPO en los maníacos.

DISCUSION

La discusión del presente estudiose divide de la siguiente manera: sig-nificado de los SPO, frecuencia ydistribución de los SPO en la esqui-

zofrenia; depresión y SPO; SPO ysu implicancia pronóstica.

Significado de los SPO

En el estudio realizado se encon-

traron SPO en 330/0 (n = 4) de pa-cientes maníacos y en 840/0 (n =31) de pacientes esquizofrénicos.

Para analizar el significado de losSPO empezaremos por citar 10 quedijo Kurt Schneider de los síntomasde primera categoría para el diag-nóstico psiquiátrico: ". . .allí dondeexistan sin lugar a dudas uno de es-tos modos de vivencia (SPO), sinque pueda ponerse de relieve ningu-na enfermedad corporal (orgánica),hablaremos clínicamente con todaprudencia de esquizofrenia..."(Schneider, 1970). Schneider mani-festaba que estos síntomas podíanpresentarse en entidades orgánicas

Casos con SPOTotal No. %

12 4 330/0

'8 4 500/04 O 00/0

126

tales como psicosis alcohólicas, es-tados crepusculares epilépticos, psi-cosis anémicas y otras psicosis sin-tomáticas de los más diversos pro-cesos cerebrales. Sin embargo, con-sideraba a estos síntomas útiles pa-ra la distinción entre la psicosis ma-níaco-depresiva y la esquizofrenia,resaltando su presencia en esta últi-ma.

La vigencia de tal concepto per-duró por varios años hasta la apari-ción de artículos que lo cuestiona-ron y reportaban la presencia deSPO en otras entidades funciona-les. Así, en el estudio de Carlson yGoodwin (1973) sobre "los esta-díos de manía", se encontró queel 150/0 de los pacientes manía-cos evaluados, sin historia previade SPO, desarrolló tales síntomasdurante el curso de la hospitaliza-ción.

En ese estudio, los autores anali-zan los síntomas psicóticos de lamanía y resaltan la llamada "ma-nía delirante" de Kraepelin en laque el paciente llega a una desorga-nización completa de su conductaasociada a severos trastornos delpensamiento y la percepción.

A su vez, en el Estudio Piloto In-ternacional de Esquizofrenia (Car-penter y Strauss, 1974) fueron halla-dos SPOen otras entidades. Reportan230/0 (n =66) en psicosismaníaca,160/0 (n = 119) en psicosis depresi-va y 40/0 (n = 123) en los trastor-nos de personalidad y neurosis.

En uno de los más recientes tra-

bajos sobre los SPO, Radhakrish-nan y col. (1983) también encon-

IA. Saavedra ... .:.

traron la presencia de SPO en 28010;"de pacientes (n = 46) con desórde. .~~nes afectivos, en 230/0 (n = 39) Con :~

psicosis histérica, en 40/0 (n = 6) ~con estados paranoides y en 50/0 .~~~.:¡,-(n = 9) con reacciones psicóticas{~

'f'''"''

agudas. .~,~

La presencia de los SPO en diver. .~sas entidades, como lo reportan lostrabajos anteriormente .menciona. ..~'

dos, nos lleva a pensar que éstos no ."

son específicos de una sola entidad.'A la luz de los estudios anterior-.

'tmente expuestos, observamos que.la frecuencia total de los SPO enmanía es baja.

En el presente estudio cabe pre-guntarse; ¿Qué factores .han inter-venido para obtener maY0r frecuen-cia de SPO en los pacientes manía-,cos? Consideramos cuatro aspectoscomo los más resaltantes; la severi.dad del trastorno, la evalua<;:iónba-jo tratamiento neuroléptico, el diag-nóstico y el total de la muestra ma-níaca.

En cuanto a la severidad del tras-torno, los pacientes evaluados re-quirieron hospitalización para sutratamiento. Esto implica una ma-yor probabilidad de "manía deliran-te" kraepeleniana. En estudios pre-vios, tales como el Estudio Piloto In-ternacional de Esquizofrenia (1974)y el de Radt,akrishnan y col. (1983),los pacientes fueron evaluados den-tro de un contexto ambulatorio, loque sugiere que se trataba de tras-tornos menos severos.

Considerando la dificultad quepresenta el paciente maníaco parasu evaluación, observamos que en

Síntomas de primer orden de Schneider

el estudio de Radhakrishnan y col.(1983), los ~aci~ntes fueron evalu~-dos sin medIcación y en el EstudIOPiloto Internacional de Esquizofre-nia (Carpenter y Strauss, 1974) nose alude al tratamiento durante laentrevista.

En este estudio todos los pacien-tes maníacos fueron evaluados bajomedicación neuroléptica, lo cual fa-cilitó la entrevista ya que en la faseaguda, ésta es casi imposible de rea-lizarse por el grado de agitación ydesorganización del paciente, asícomo por la inconsistencia de susrespuestas. Como se sabe, los neu-rolépticos no tienen una acción taninmediata Y selectiva para contra-rrestrar la ideación maníaca (Shop-sin, 1979) al menos en las primerassemanas. Estos actúan más sobre elcomponente motor, mientras quepara la ideación maníaca las sales delitio son más específicas.

Con respecto al diagnóstico, pue-de argüirse que los pacientes manía-cos evaluados fuesen esquizofréni-cos por la presencia de los spa.

Considerando ello se decidió in-cluir en la muestra sólo pacientescon r.lás de un episodio. Se sabeque en el primer episodio el cuadroclfnico puede prestarse a confusión.Con esta selección se reduce tal po-sibilidad. Cabe mencionar el estudiosobre la "Fenomenología de la Ma-nía" en donde Taylor y Abraham(1973) evaluaron pacientes que ini-cialmente fueron diagnosticados co-mo esquizofrénicos (n = 48) Y deotras enfermedades no afectivas;posteriormente, en una evaluación

127

más concienzuda, teniendo en cuen-ta la fenomenología, la historia fami-liar y la respuesta al tratamiento, re-sultaron ser pacientes con trastor-nos afectivos. Estos autores subra-yan én el artículo la importancia deno dejarse llevar por la sintomatolo-gía de "tipo esquizofrénico" (Spa,delusiones de persecución, alucina-ciones auditivas, catatonía) para ladeterminación del diagnóstico.

En un trabajo posterior, en elcual también se prestó atención ala fenomenol<¡>gía,la historia fami-liar y a la respuesta al tratamiento,Abraham y Taylor (1974) encontra-ron lo siguiente: Inicialmente, 41pacientes fueron diagnosticados co-mo esquizofrénicos paranoides; deéstos el 14.30/0 correspondió a pa-cientes maníacos. La presencia delos spa, las alucinacion~s auditi-vas y otros trastornos del pensa-miento habían influído para el diag-nóstico inicial.

Por último no podemos soslayarel factor del total de la muestra. Co-

mo se sabe, fueron .12 maníacos, delos cuales S fueron psicóticos y 4de éstos tuvieron spa. Este núme-ro reducido de pacientes maníacospuede. haber influído ta mbién demanera causal en el porcentaje rela-tivamente elevado de tales síntomas.

Frecuencia de los SPO en la Esqui-zofrenia

En el presente estudio se encon-traron spa en el 840/0 del total dela muestra esquizofrénica (n == 37).La revisión de diversos trabajos nos

128

indica que la presencia de los spaen la esquizofrenia es variable. AsíMellar (1970), en el Reino Unido,encontró cifras similares al pres~n-te estudio, hallando spa en 71%(n = 119) de sus esquizofrénicos.Carpenter y col. (1973) encontra-ron en su estudio un 510/0 (n =103); Preiser y Jeffrey (1979), ha-llaron un 470/0 (n = 25). El rangomostró ser muy variado en el Estu-dio Piloto Internacional de Esqui-zofrenia (Carpenter y Strauss, 1974),en donde se obtuvo un 31%(n = 48) para URSS; 480/0 (n = 8)para India; 760/0 (n = 94) en elReino Unido; 790/0 (n = 136) enTaiwan; 640/0 (n = 130) en Colom-bia, etc. En uno de los más recien-tes estudios, Radhakrishnan y col.(1983) encontraron spa en 350/0(n = 31) de su muestra esquizofré-nica.

¿Por qué en el presen te estudiohay una elevada frecuencia de spaen la esquizofrenia? Al respectohay una serie de aspectos a conside-rar: el sistema de clasificación, laentrevista, los factores relacionadosal instrumento utilizado, el tiempodisponible para la evaluación, alsubtipo de esquizofrenia y el factorsesgo.

En cuanto al sistema de clasifica-ción, Mellar (1970) por ejemplo noespecifica qué criterios empleó ensu muestra para hacer el diagnósticode esquizofrenia, lo que da lugar avarias interrogantes en relación a loslímites de inclusión y exclusión desus pacientes. A diferencia de Me-llar, para el presente estudio se usa-

ron los criterios diagnósticos de1'ií,DSM-III, 10 cual homogenizó ~,muestra definiendo el concepto de~~

"esq uizofrenia" operacionalmente!;!~A su vez, en .el Estudio Piloto In./1'1

ternacional de Esquizofrenia (l974)/~

fueron incluidos en la muestra es.j!quizofrénica, los subtipos simple, ~~.latente y residual, diagnósticos queno fueron considerados en el pre~. .sente estudio. Los dos primeros no .

. ,son catalogados en el DSM-III como ,d

Desórdenes Esquizofrénicos y elúl. .¡¡timo es una fase inactiva de la con. <

dición. La inclusión de tales catego-r(as por las características de lasmismas puede haber disminuído elporcentaje total de spa en la mues-tra.

Durante la entrevista es impor.tante el modo de obtener los sínto-mas. En la muestra estudiada se uti-lizó el método semiestructuradoque se adapta bastante bien a la rea-lidad clínica. Al evaluar a un pa-ciente es fundamentalll,egar a con-seguir la confianza y simpatía de és-te, ya que sin ellos con seguridad, seVQna perder muchas de las expe-riencias que en variadas ocasionesestán disimuladas o encapsuladas.

Revisando los instrumentos utili-zados, vemos que en e] Estudio Pi-loto Internacional de Esquizofrenia(1974) no se usó el PSE (Present "

State Examination) en su totalidad.Se excluyeron la percepción delu-sional y ]a pasividad somática poruna inadecuada definición de las

mismas. En el presente estudio sí seevaluaron tales síntomas. Si toma-mos ello en consideración y compa-

f':'.ó't:-" síntomas de primer orden de Schneider

ral110slos resultados de tal estudio'1el presente, vemos que la percep-ción delusional fue el SPO más fre-cuente. Estuvo presente en el 560/0de los pacientes esquizofrénicos(n :: 37), mientras que la pasividadsomáticalo estuvo en el 290/0 de talmuestra. En otros estudios, tales co-mo los de Strauss y col. (1974) y depreiserY Jeffrey (1979) no se utili-zaron instrumentos estructurados.Se trabajó sólo con los conceptosde Mellor (1970), predisponiendo aunavariabilidad de los resultados.

Consideramos que el tiempo re-

querido para la evaluación es unfactor importante. En el presenteestudio se utilizaron las dos prime-ras semanas de hospitalización. Porla agudeza del cuadro el pacientemuchasveces no colaboraba y/o ne-gaba síntomas. Entonces se diferíael interrogatorio estructurado paraunos días después. Esto no signifi-caba ausencia de los SPO, sino quela actitud hacia el entrevistador confrecuencia era una conducta sinto-mática de la enfermedad. Por lo ge-neral en estc tipo de pacientes losSPOse obtuvieron d (as después.

En el estudio de Mellor (1970),los pacientes fueron evaluados du-rante las primeras 48 horas de ingre-so, mientras que en el Estudio Pilo-to Internacional de Esquizofrenia(1974), lo fue durante la primerasemana, hecho que da un margenmás corto para la obtención de lasintomatología schneideriana.

Aspecto adicional a considerar esel subtipo de csquizofrenia. Enlos resultados del presente estudio,

129

los pacientes esquizofrénicos para-noides llegaron a un 840/0 (n = 31).De estos el 960/0 tuvieron SPO.Mellor (1970) en su muestra de 119

1'"

pacientes no encontró relación algu-na entre las subcategorías de esqui-zofrenia y los SPO; sin embargo enel trabajo de Carpenter y col. (1973),los esquizofrénicos paranoides tu-vicronSPO en 670/0 de los casos adiferencia de un 350/0 en los esqui-zofrénicos no paranoides. Igualmen-te, en el Estudio Piloto Internacio-nal de Esquizofrenia (1974), se ob-servó que los esquizofrénicos para-noides tuvieron una alta incidenciade SPO. Por ejemplo, en Dinamar-ca se encontraron SPO en el 660/0(n = 19), en la India 530/0 (n = 8),en Nigeria 700/0 (n = 35), en Che-coslovaquia 620/0 (n = 23), en Mos-cú 380/0 (n = 5), etc.

Finalmente está el factor sesgodel investigador. Aún cuando se hi-zo una entrevista homogénea, en laparte no estructurada es imposibleevitar algunos errores de medición.

Otro factor relevante al presenteestudio es la ausencia de SPO en160/0 (n = 6) de la muestra esqui-zofrénica. En este sentido es perti-nente recordar lo que Kurt Schnei-der dice en su libro de texto (Schnei-der, 1970): ". . .los sínto mas de pri-mera categoría o primer rango nohan de estar necesariamente presen-tes para hacer el diagnóstico de es-quizofrenia, al menos no siempreson visibles. Muchas veces nos vc-mos forzados a fundamentar eldiagnóstico de esquizofrenia con lossíntomas de segunda catcgoría e in-

130

duso con las solas manifestaciones

patológicas de la expresión (llama-dos posteriormente de tercera cate-goría)". Los síntomas de segundorango se refieren a los diversos erro-res sensoriales (alucinaciones no deltipo de los SPO) ya las ocurrenciasdelirantes (otro tipo de delusiones.diferentes a los SPO. Los síntomasde tercer rango se refieren a lasanormalidades conductuales v. gr.de expresión, el desorden del lengua-je o de la escritura. Lo que Schnei-der manifestara hace aproximada-mente medio siglo es una realidadque aún mantiene vigencia clínica.

En la descripción que hace Schnei-der en relación a los síntomas de se-gunda y tercera categoría, se ubica-rían los 6 pacientes esquizofrénicosde la muestra que no tuvieron SPO:3 hebefrénicos, 1 paranoide, 1 cata-tónico y 1 indiferenciado. En loshebefrénicos había un marcado de-terioro de la personalidad, asociadoa incoherencia y en quienes no sepudo obtener una respuesta adecua-da debido a las constantes y reitera-das pararrespuestas y al lenguajedisgregado. El catatónico tenía unahistoria antigua con síntomas cata-tónicos, trastornos perceptivos ydel pensamiento, típicos de esqui-zofrenia; sin embargo, al examen,no manifestó síntoma del grupo delos SPO. En este caso la "ausencia"de los SPO podría deberse al nega-tivismo sintomático propio de la en-fermedad (lo que Kurt Schneiderdenominó como trastorno de la ex-presión). Asimismo el paciente pa-ranoide negó síntomas de SPO por

su excesiva desconfianza durantedos primeras semanas de hosPÍtazación. Cabe la posibilidad de q"habiéndolos tenido, no los hareportado. " .

El último paciente de este grupO"lÍ'~(esquizofrenia indiferenciada) tení~¡'delusiones cenestopáticas. Decíálfque los huesos de su cabeza estaba~'","

desencajados y no unidos, que sus'~fojos se estaban hundiendo, perci:~biéndose anormal. No se hallaba";evidencia alguna de compromiso d/!'deformación física, sin embargo su~ihistoria consignaba un deterioro so:""'-

cio-laboral muy marcado desde ha. ,"e:cfa 4 años.

-

Distribución de los SPO en la

Esquizofrenia

En este estudio se halló un por-centaje alto en varios de los SPO.Así, la percepción delusional, estu.vo presente en el 560/0 (n = 21) dela muestra, seguida por las voces co-mentadoras 510/0 (n = 19),lasdia-logantes en 480/0 (n = 18) y, enmenos frecuencia, el resto de sínto--"mas. No se encontraron pensamien-"tos audibles en los pacientes exami-nados.

La distribución de los SPO, aligual que la frecuencia de los mis-mos ha sido variable en la literaturaforánea. .

Mellor (1970) encontró la trans-misión y la inserción del pensamien-to como los síntomas más frecuen-tes: 2lo/0(n= 37)y 190/0 (n= 34)respectivamente. El resto de sínto.mas fue menos frecuen~es (menor al

Síntomas de primer orden de Schneider

130/0). Igualmente, Carpenter ycol. (1973) hallaron la transmisióndel pensamiento, los actos volitivoshechos y la inserción del pensamien-to como los más frecuentes, con

porcentajes entre el 20 y 330/0(n== 103). Siguieronen menor por-centaje el resto de síntomas. Enel Estudio Piloto Internacional deEsquizofrenia (1974) los SPO másrelevantes fueron los actos volitivoshechos 290/0 (n = 129), los pensa-mientos audibles 280/0 (n = 128),la transmisión del pensamiento260/0 (n -= 119), la sustracción delpensamiento 250/0 (n = 115), si-guiendo en menor porcentaje el res-to de síntomas. En trabajos del últi-mo lustro, como el de Radhadrish-nan y col. (1983), prevalecieron lasvoces comentadoras, las experien-cias pasivas, la inserción del pensa-miento y las voces dialogantes.

Llama la atención la variabilidadde los resultados expuestos ante-riormente. En nuestro estudio en-contramos una alta frecuencia delos SPO en comparación a lo descri-to en la literatura foránea.

Los factores que pueden haberinfluido en el porcentaje elevadoque tuvieron algunos de los SPOson los mismos que, consideramos,

" influyeron en la frecuencia total delos SPO.

Siguiendo con la distribución delos SPO, los pensamientos audiblesno estuvieron presentes en la mues-tra esquizofrénica. A propósito deello, Mellor (1970) encontró dichosíntoma en el 11.66/0 (n = 20),Carpenter y col. (1973) en 200/0

131

(n = 20), Bland y Orn (1979) en20/0 (n = 1); Yen el Estudio PilotoInternacional de Esquizofrenia (Car-penter y Strauss, 19,...74)fue uno delos síntomas más frecuentes: 280/0(n = 128).

Para explicar la diversidad entrelos hallazgos de, este estudio y losde los autores citados, tendríamosque remitimos a los factores meto-do lógicos. En el presente estudio, labúsqueda del pensamiento sonorose hizo siguiendo un interrogatoriobastante rígido de 5 preguntas queevalúan con certeza la presencia delfenómeno.

Si se revisa la parte estructuradadel PSE, instrumento utilizado en elEstudio Piloto Internacional de Es-quizofrenia (1974) el síntoma enc,uestión es evaluado someramentemediante dos preguntas.

También los factores sociocultu-rales pueden haber influido en laausencia del síntoma, como es el ca-so de la esquizofrenia catatónica,cuya incidencia ha ido decayendocon el transcurrir de los años.

Depresión y los SPO

En este trabajo no se encontra-ron SPO en los pacientes deprimi-dos. Esto era de esperarse, dada lascaracterísticas de la muestra, queademás de no muy numerosa, com-prendió sólo casos de depresión ma-yor sin síntomas psicóticos (DSM-111).

En la literatura se ha reportado lapresencia de los SPO en depresión,con una incidencia menor que en la

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manía (Sinaikin, 1985). Hay auto-res que consideran, en general, a lossíntomas psicóticos como un fac-tor de pobre pronóstico en depre-sión (Sinaikin, 1985).

Otra dificultad que se encuen tra.en diversos estudios de los SPO, esque se reportan dentro de las psico-sis afectivas, pero sin especificar elporcentaje en la depresión.

Los SPO y su implicancia pronóstica

En este estudio no se pudo eva-luar tal factor, ya que la' investiga-ción fue realizada de manera trans-versal, en un lapso no mayor de dossemanas, hecho que no permitía elseguimiento indispensable para laevaluación pronóstica.

Algunos autores han adjudicadoa los SPO una valoración de malpronóstico en la esquizofrenia. Estaposibilidad fue desarrollada despuésde Schneider, quien sólo les adjudi-có un valor diagnóstico, pero enningún momento se pronunció acer-ca de la significación pronóstica.

Empero, hay numerosos autorescomo Carpenter y col. (1973),Strauss y col. (1974); Preiser y Jef-frey (1979); Bland y Orn (1979);Radhakrishnan y col (1983), quie-nes han demostrado que los SPO notienen implicancia pronóstica. apo-yándose preferentemente en estu-

dios de seguimiento.

CONCLUSIONESJ~,",t,::

l. En el 84010 de los pacientes es-}}quizofrénicos, el 33010 de I03~:'f:maníacos y en ningún deprimido::\:,se encontraron SPO. -:

2. En el 960/0 de la muestra de es-.~quizofrénicos paranoides (DSM-'lB) se encontraron presentes losSPO.

3. En el 650/0 de la muestra esqui-zofrénica, se hallaron más de tressíntomas de primer orden.

4. En la muestra esquizofrénica, lapercepción delusional, las vocescomentadoras y las dialogantesson los SPO de mayor frecuencia.

5. En el 160/0 de la muestra esqui-zofrénica, predominantementedel tipo no paranoide, no se ha.lIaron los SPO, a pesar de teneruna historia y cumplir criteriossuficientes del DSM-III para serconsiderados como esquizofréni-coso

6. En el 500/0 de los maníacos psi.cóticos (DSM-III) de la muestraestudiada se encontraron los SPO.

7. En la muestra maníaca, los actosvolitivos hechos, la percepcióndelusional y las voces dialogantesfueron los SPOde mayor frecuen-cia.

Sintamos de primer orden de Schneider

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AGRADECIMIENTO

Agradezco a todas las personas que colaboraron en la realización d~lpresente estudio. Especialmente a mi padre, Dr. Alfredo Saavedra Villalobos,Director de la Clínica San Martín de Porras; al Dr. Javier Mariátegui Chia~;,;ppe, al Dr. Grover Mori Romero, al Dr. José Valverde Cárdenas. Igualmente (ial Sr. Joaquín Novara, que fuera Jefe de la Unidad de Cómputo y al Sr.Luis Sales Ramos, Jefe de la Unidad de Estadística, ambos del Instituto Na.cional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi.

Asimismo va mi agradecimiento a los colegas que contribuyeron en larealización de esta investigación y a las Sras. Gladys Delgado Medina, AnaSosa Naverro y Esther Alarcón Sandoval, secretarias de la Clínica San Martín.de Porras.

Dirección PostalAv, J. Gáluez Barrenechea 274 - CorpacLima 27