Anaesthesiology: Technique of Mandibularis Nerve Anaesthesia

PENDEKATAN INTRA ORAL

I. BLOK NERVUS ALVEOLARIS INFERIOR Dasar pemikiran: blok n. alveolaris inferior bisa dilakukan dengan mendeponirkan anestetikum sekitar nervus tersebut sebelum masuk ke canalis mandibularis. Metode ini dianjurkan Karena injeksi supraperiosteal biasanya tidak efektif terutama untuk region gigigigi molar. Sulcus mandibularis terletak pada facies interna ramus mandibulae. Berisi jaringan ikat longgar yang dilalui oleh n. alveolaris dan pembuluh darahnya. Sebelah medialnya tertutup oleh ligamen sphenomandibularis dan m.pterygoideus medialis. Raphe pterygomandibulatis terlatak tepat di bawah mukosa dan bisa di raba apabila mulut dibuka lebar-lebar. Raphe membentang dari crista mylohyoideus pada mandibular, di sebelah posterior molar ketiga, ke hamulus pterygoideus. Teknik: palpasi fossa retromolar dengan jari telunjuk sehingga kuku jari menempel pada linca oblique. Dengan barrel (bagian yang berisi anestetikum) syringe terletak di antara kedua premolar pada sisi yang berlawanan, arahkan jarum sejajar dengan dataran oklusal gigi-gigi mandibula ke arah ramus dan jari.

Tusukkan jarum pada apeks trigonum pterygomandibular dan teruskan gerakan jarum di antara ramus dan ligamentum-ligamentum serta otot-otot yang menutupi facies interna ramus sampai ujungnya berkontak pada dinding posterior sulcus mandibularis. Di sini di deponirkan kurang lebih 1,5 cc anestetikum di sekitar n. alveolaris inferior. (Kedalaman insersi jarum rata-rata 15 mm, tetapi bervariasi tergantung pada ukuran mandibula dan perubahan proporsinya sejalan dengan pertambahan umur). N. lingualis biasanya teranestesi dengan cara mendeponirkan sejumlah kecil anestetikum pada pertengahan perjalanan masuknya jarum.

Anestesia: injeksi menyeluruh biasanya untuk tujuan operatif, untuk menganestesi semua gigi pada sisi yang diinjeksi kecuali incisivus sentral dan lateral yang menerima inervasi dari serabut saraf sisi kontralateralnya. Anestesi biasanya kurang mnyeluruh pada aspek bukal gigi-gigi molar karena gigi juga di inervasi oleh n. buccalis longus. Untuk ekstraksi, injeksi mandibular perlu ditambah dengan injeksi n. buccalis longus. Kecepatan timbulnya efek anestesi umumnya bervariasi ditandai dengan adanya perubahan sensasi pada lidah dan bibir bawah bila dibandingkan dengan sisi lawannya. Simptom ini ole beberapa pasien sering disebut sebagai rasa tertusuk jarum dan paku, rasa membeku menjadi seperti kayu atau bengkaka. Biasannya perlu diberikan waktu jeda 34 menit setelah perubahan awal terjadi sebelum anestesi operasi yang menyeluruh dapat diperoleh. Administrasi dari anastesi dekat dengan foramen mandibula menyebabkan nervus alveolaris inferior terblok begitu juga dengan nervus lingualis yang ada di sebelahnya (yang menyuplai lidah). Ini juga membuat kita kehilangan sensasi di : gigi-gigi (blok nervus alveolaris inferior) bibir bawah dan dagu (blok nervus mentalis) lidah (blok nervus lingualis) II. BLOK NERVUS MENTALIS Patokan anatomi: Pada mukoperiosteum lingual setinggi setengah panjang akar gigi yang dianestesi. Indikasi: Sebagai injeksi anestesi untuk prosedur operatif gigi premolar dan gigi anterior Teknik : Menggunakan teknik infiltrasi. Suntikan jarum pada mukoperiosteum lingual setinggi setengah panjang akar gigi yang dianestesi. Karena posisi dari gigi incisivus, sulit untuk mencapai daerah ini dengan jarum yang lurus. Untuk mengatasi masalah ini, bias digunakan hub yang bengkok atau jarum yang dibengkokan dengan cara menekan antara ibu jari dengan jari lain. Cairan anestetikum dideposisikan perlahan lahan ke dalam mukoperiosteum. Sebaiknya jangan menggunakan penekanan. Area: Menginervasi tonsilla palatina dan bagian posterior membrana mukosa mulut (r.isthmus faucium) Menginervasi glandula sublingualis dan membrane mukosa di atasnya (n.sublingualis) Menginervasi membrane mukosa bagian depan lidah (rr.linguales) . Symptoms: setelah anestetikum dideponir, mukoperiosteum lingual dan lidah akan terasa tebal.

III. BLOK NERVUS BUCCALIS Area teranestesi: Jaringan bukal pada area molar bawah. Patokan anatomi: Linea oblique eksterna dan trigonum retromolar Indikasi: bersama dengan injeksi lingual, dapat melengkapi blok n. alveolaris inferior untuk ekstraksi semua gigi pada sisi yang diinjeksi ( jaringan bukal pada area molar bawah ). Teknik anestesi a. N. buccalis longus keluar tepat di luar foramen ovale, berjalan di antara kedua caput m. pterygoideus externus, menyilang ramus kemudian masuk ke pipi melalui m. buccinator, di sebelah bukal gigi molar ketiga atas. Cabang-cabang terminalnya menuju membrana mukosa bukal dan mukoperiosteum sebelah lateral gigi-gigi molar atas dan bawah. b. Masukkan jarum pada lipatan mukosa pada suatu titik tepat di depan gigi molar pertama. Perlahan-lahan tusukkan jarum sejajar dengan corpus mandibula, dengan bevel mengarah ke bawah, ke suatu titik sejauh molar ketiga, anestetikum dideponir perlahan-lahan seperti pada waktu memasukkan jarum melalui jaringan. Simptom: Subjektif: kesemutan dan kaku pada 2/3 anterior lidah, obyektif: tidak nyeri saat instrumentasi IV. BLOK NERVUS MENTALIS Patokan Anatomi: Foramen mentale umumnya terletak di bawah dan di antara apeks gigi premolar pertama dan kedua atau tepat di bawah atau di distal dari gigi premolar kedua. Pada beberapa kasus, bisa terletak sampai di bawah apeks gigi premolar pertama. Dan yang sangat jarang terjadi adalah terletak di distal gigi molar pertama. Dasar pemikiran: Injeksi blok : Pada injeksi mentalis ini, anestesi dideponir dalam canalis mandibularis melalui foramen mentale. Blok sebagian pada mandibula bisa diperoleh dengan cara ini. Injeksi ini dipakai bila blok lengkap tidak diperlukan atau bila karena alasan tertentu merupakan kontra indikasi. Teknik: Tentukan letak apeks gigi-gigi premolar. Foramen biasanya terletak di dekat salah satu apeks akar gigi premlar tersebut. Tariklah pipi ke arah buukal dari gigi premolar. Masukkan jarum ke dalam membrana mukosa di antara kedua gigi premoar kurang lebih 10 mm ekternal dari permukaan bukal mandibula. Posisi syringe membentuk sudut 45 terhadap permukaan bukal mandibula, mengarah ke apeks akar premolar kedua. Tusukkan jarum tersebut sampai menyentuh tulang. Kurang lebih cc anestetikum dideponir, ditunggu sebentar kemudian ujung jarum digerakkan tanpa menarik jarum keluar, sampai terasa masuk ke foramen, dan dideponirkan kembali cc anestetikum dengan berhati-hati. Selama pencarian foramen dengan jarum, jagalah agar jarum tetap membentuk sudut 45 terhadap permukaan bukal mandibula untuk menghindari melesetnya jarum ke balik periosteum dan untuk memperbesarkan kemungkinan masuknya jarum ke foramen. Symptom anestesi: Injeksi ini dapat menganestesi gigi premolar dan caninus untuk prosedur operatif. Untuk menganestesi gigi incisivus, serabut saraf yang bersitumpang dari sisi yang lain juga harus di blok. Untuk ektraksi ini harus dilakukan injeksi lingual. Kegagalan anestesia: Kegagalan pada injeksi ini terjadi apabila jarum tidak masuk ke dalam foramen mentale atau

jika nervus lingualis atau nn. Cervicales superficiales tidak teranestesi. BLOK NERVUS MANDIBULARIS TEKNIK GOW-GATES Pada tahun 1973, dr. George Gow-Gates mempublikasikan artikel yang menjelaskan teknik alternatif blok mandibula. Keuntungan dan kerugiannya tercantum pada table di bawah ini:

Nervus yang teranestesi: N. alveolaris inferior N. mentalis N. incisivus N. lingualis N. mylohyoideus N. auriculotemporalis N. buccalis Patokan anatomi adalah sebagai berikut: 10 mm diatas coronoid notch Internal oblique ridge Pterygomandibular raphe Collum mandibula The contralateral mandibular bicuspids Garis imajiner dari sudut mulut ke tragus notch pada telinga (ekstraoral) Teknik 1. Mintalah pasien untuk membuka lebar mulutnya. 2. Palpasi coronoid notch dan masukkan jari pada internal oblique ridge. 3. Gerakkan jari ke arah superior sekitar 10 mm.

4. Putarlah jari parallel garis imajiner dari sudut ipsilateral mulut ke notch tragus pada telinga. 5. Masukkan jarum pada titik diantara kuku jari yang melakukan palpasi dengan pterygomandibular raphe pada aspek medial jari.. 6. Pastikan bevel jarum terletak pada bicuspid kontralateral.

7. Ketika melakukan suntikan, pastikan sudut jarum parallel dengan garis imajiner antara sudut mulut dengan tragus telinga. 8. Masukkan jarum hingga berkontak dengan tulang (pada leher kondilus) pada kedalaman kira-kira 25 mm. (Note: This is not a deeper injection, because the patient's mouth is open wide and, as a result, the condyle has translocated anteriorly to provide a target.)

9. Ketika kontak dengan tulang sudah terjadi, tarik sedikit ujung jarum sekitar 1 mm untuk mencegah insersi pada periosteum yang akan terasa sakit. 10. Lakukan aspirasi 11. Deponir cairan anestesi pelan-pelan Onset and duration Onset anestesi pada jaringan keras sekitar 4 12 menit, dengan area anterior yang paling lama onsetnya. Nervus buccalis longi juga dapat teranestesi BLOK NERVUS MANDIBULARIS TEKNIK VAZIRANI AKINOSI Pada tahun 1960, S. Vazirani mempublikasikan tulisannya yang menjelaskan blok mandibula dengan mulut tertutup, kemudian pada tahun 1977, J.O. Akinosi mempublikasikan tulisannya yang kemudian mempopulerkan pendekatan ini. Keuntungan dan kerugian teknik ini dapat dilihat pada table berikut:

Nervus yang teranestesi N. Alveolaris inferior N. Incisivus N. Mentalis N. Lingualis N. Mylohyoideus Patokan anatomi Linea mukogingival bukal maxilla atau ujung akar gigi maxilla Coronoid notch pada ramus mandibula

Internal oblique ridge Occlusal plane Teknik 1. Jarum yang digunakan berbelok kira-kira 15 derajat hingga 20 derajat. Pembengkokan ini mengakomodasi pelebaran ramus. Jangan membengkokkan jarum lebih dari sekali. 2. Mintalah pasien membuka mulutnya sedikit saja (beberapa milimeter). 3. Palpasi coronoid notch dan masukkan jari pada internal oblique ridge.

4. Gerakkan jari ke superior kira-kira 10 mm.

5. Insersi ujung jarum diantara jari dan maxilla pada ketinggian linea mukogingival bukal maxilla. Orientasi bengkokan jarum seperti hendak ke lateral arah lobus telinga pada sisi yang diinjeksi. Jarum tetap parallel dengan occlusal plane.

6. Setelah jarum diinsersikan 5 mm, pindahkan jari yang mempalpasi dan gunakan jari itu untuk merefleksikan bibir atas sehingga lapang pandang menjadi kelihatan jelas. 7. Insersikan jarum sekitar 28 mm untuk pasien dewasa, sehingga 7 mm sisanya tetap ada di luar jaringan (jika memakai jarum panjang).

8. Lakukan aspirasi 9. Larutan anestsi dideponir pelan-pelan Onset dan durasi Onset anestesi sekitar 3 hingga 4 menit. Ada kemungkinan nervus buccalis longi teranestesi dibandingkan dengan blok nervus alveolaris inferior. DAFTAR PUSTAKA Gray's Anatomy of the Human Body - The Trigeminal Nerve - Yahoo! Education Isen, David. Local Anaesthetic Technique. Septodont of Canada, Inc. 2004 (diakses tanggal 23 September 2006)

Purwanto (alih bahasa), Lilian Yuwono(ed). Petunjuk Praktis Anestesi Lokal: Atlas of Local Anaesthesia in Dentistry. Jakarta: EGC. 1993