znieczulenie ogólne z użyciem podtlenku azotu - machala.info · desfluran - 1988 r. etery...

Znieczulenie ogólne z użyciempodtlenku azotu

II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2

im. Wojskowej Akademii Medycznej

Waldemar Machała

Oddział łódzki PTAiIT18 marca 2008 r.

Gardner Quincy Colton – synteza N2O i pokazy.

10 grudnia 1844 r. – w czasie pokazu Horacy Wells (Hartford)

obserwuje, że młody mężczyzna Samuel Cooley – nie zauważa

głębokiej rany na nodze.

Kilka dni później – Colton znieczula Horacego Wellsa, a dentysta –

William Riggs usuwa mu ząb. Wells śpi i nic nie pamięta.

Styczeń 1845 r. – Harvard Medical School w Bostonie:

W planie H. Wells na wykonanać znieczulenie do

amputacji kończyny dolnej – pacjent rezygnuje.

Poddany presji widowni - niechętnie nastawionej do

znieczulenia – znieczula do ekstrakcji zębów – zbyt

płytkie znieczulenie – KATASTROFA.

1848 r. – Wells popełnia samobójstwo.

Podtlenek azotu historia

Horacy Wells Gardner Quincy Colton

Podtlenek azotu historia

Znieczulenie ogólne definicja

Odwracalne upośledzenie czynności ośrodkowego układu nerwowego.

Spowodowanie:

Snu.

Zwiotczenia mięśni.

Braku odczuwania bólu.

Znieczulenie ogólne zwiotczenie mięśni

Leki zwiotczające mięsnie poprzecznie prążkowane:

Depolaryzujące.

Niedepolaryzujące.

Znieczulenie ogólne

Odwracalne upośledzenie czynności ośrodkowego układu nerwowego.

Spowodowanie:

Snu.

Zwiotczenia mięśni.

Braku odczuwania bólu.

Znieczulenie ogólne brak odczuwania bólu

Metody leczenia bólu:

Niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Paracetamol.

Opioidy:

Dawki pojedyncze (bolus): FNT, SuFNT, AlFNT.

Wlew ciągły: RFNT.

Techniki znieczulania przewodowego:

Leki znieczulenia przewodowego.

Opioidy.

Leki znieczulenia przewodowego + opioidy.

Znieczulenie ogólne

Odwracalne upośledzenie czynności ośrodkowego układu nerwowego.

Spowodowanie:

Snu.

Zwiotczenia mięśni.

Braku odczuwania bólu.

Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie.

Znieczulenie ogólne indukowane dożylnie.

Znieczulenie podtrzymywane przy użyciu wziewnych leków

znieczulających.

Znieczulenie podtrzymywane przy użyciu dożylnych leków

znieczulających.

Znieczulenie złożone – podtrzymywane przy użyciu wziewnych

i dożylnych leków znieczulających.

Znieczulenie ogólne sen

Podtlenek azotu

Etylen

Cyklopropan

Chlorek etylowy

Ksenon - lata 90-te

Gazy anestetyczne

Halotan - 1956 r.ChloroformChlorek etylowy

Węglowodory halogenowe:

Eter dwuetylowyEter dwuwinylowy

Etery niehalogenowe

Enfluran - 1972 r.Izofluran - 1965 r.Sewofluran - 1971 r

Desfluran - 1988 r.

Etery halogenowe

Lotne ciecze

Lotne środki anestetyczne

Znieczulenie ogólne wziewne leki znieczulające - podział

Charakterystyka.

Współczynnik rozpuszczalności krew – gaz.

Minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC).

Znieczulenie ogólne leki znieczulające – elementy brane pod uwagę przy ocenie

Niski współczynnik krew – gaz.

Najmniejszy efekt uboczny na układ sercowo- naczyniowy i oddechowy.

Trwały tj. nie ulega rozkładowi pod wpływem ekstremalnychtemperatur, światła, wapna sodowanego.

Nie ulega biotransformacji; nie wywiera wybiórczego toksycznegodziałania na jakikolwiek narząd, nawet w przypadkach przewlekłejekspozycji.

Nie wchodzi w interakcje z lekami stosowanymi w okresieokołooperacyjnym.

Odpowiednia siła działania, pozwalająca na stosowanie go wwarunkach normalnego i podwyższonego stężenia tlenu.

Znieczulenie ogólne idealny wziewny lek znieczulający (Heijke, Smith 1990), cz. 1

Znieczulenie ogólne idealny wziewny lek znieczulający (Heijke, Smith 1990), cz. 2

Tani.

Nie wywierający drażniącego wpływu na drogi oddechowe.

Szybki, odwracalny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy;niezmienna zależność pomiędzy szybkością metabolizowania wmózgu a przepływem mózgowym krwi.

Niepalny i niewybuchowy w jakimkolwiek stężeniu w kontakcie zpowietrzem, tlenem lub/ i podtlenkiem azotu.

Nie uwrażliwiający serca na arytmogenne działanie aminkatecholowych.

Płynna (podtlenek azotu).

Lotna (ENTONOX)

Podtlenek azotu postać

Podtlenek azotu charakterystyka – cz. I

Bezbarwny.

Niedrażniący.

O słodkawym zapachu.

Niepalny (ale skłonność do oparzeń).

Stabilny w obecności wapna sodowanego.

1 g – 0,5 l.

Nie wchodzi reakcje chemiczne z elementami

aparatu i innymi lekami znieczulającymi.

Tani:

7 kg = 164,78 PLN brutto.

28 kg = 659,12 PLN brutto.

Podtlenek azotu charakterystyka – cz. II

Znieczulenie ogólne leki znieczulające – biotransformacja

Halotan 25%

Sewofluran 2,5%

Izofluran 0,2%

Desfluran 0,02%

Podtlenek azotu 0%

Ksenon 0%

Niski współczynnik krew – gaz.

Najmniejszy efekt uboczny na układ sercowo- naczyniowy i oddechowy.

Trwały tj. nie ulega rozkładowi pod wpływem ekstremalnychtemperatur, światła, wapna sodowanego.

Nie ulega biotransformacji; nie wywiera wybiórczego toksycznegodziałania na jakikolwiek narząd, nawet w przypadkach przewlekłejekspozycji.

Nie wchodzi w interakcje z lekami stosowanymi w okresieokołooperacyjnym.

Odpowiednia siła działania, pozwalająca na stosowanie go wwarunkach normalnego i podwyższonego stężenia tlenu.

Znieczulenie ogólne idealny wziewny lek znieczulający (Heijke, Smith 1990), cz. 1

Znieczulenie ogólne idealny wziewny lek znieczulający (Heijke, Smith 1990), cz. 2

Tani.

Nie wywierający drażniącego wpływu na drogi oddechowe.

Szybki, odwracalny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy;niezmienna zależność pomiędzy szybkością metabolizowania wmózgu a przepływem mózgowym krwi.

Niepalny i niewybuchowy w jakimkolwiek stężeniu w kontakcie zpowietrzem, tlenem lub/ i podtlenkiem azotu.

Nie uwrażliwiający serca na arytmogenne działanie aminkatecholowych.

Ach… ten podtlenek azotu…

„Prostsze życie” – dzięki użyciu podtlenku azotu

Znieczulenie ogólne współczynnik rozpuszczalności krew-gaz

Desfluran 0,42.

Podtlenek azotu 0,47.

Sewofluran 0,69.

Izofluran 1,46.

Halotan 2,54.

Znieczulenie ogólne minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC)

Podtlenek azotu

81%104%133%

W 80 roku życiaW 40 roku życiaW 1 roku życia

Znieczulenie ogólne minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC)

Ale przy ciśnieniu = 2 atm. MAC dla podtlenku azotu =

55%

Znieczulenie ogólne minimalne stężenie pęcherzykowe do wybudzenia - MAC awake

Podtlenek azotu

63,3%

NiedobrzeNiedobrze, ponieważ MAC awake to takie stężenie wziewnego leku

znieczulającego w pęcherzykach płucnych, przy którym połowa

pacjentów poddanych anestezji otworzy oczny na polecenie głosowe

Znieczulenie ogólne minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC)

Podtlenek azotu uzupełnia działanie wziewnych i dożylnych lekówznieczulających

Izofluran 0,5

Sewofluran 0,66

Desfluran 2,83

Podtlenek azotu, a indukcja znieczulenia ogólnego

NIENIE JESTJEST POLECANYPOLECANY DODO INDUKCJIINDUKCJI WZIEWNEJWZIEWNEJ

Indukcja dożylna:Indukcja dożylna:

Natlenienie bierne 3-5 minut.

Atropina 0,015 mg/ kg.

Midazolam 0,1-0,3 mg/ kg.

Fentanyl 1-3 g/ kg.

Etomidat/ propofol/ tiopental/ midazolam

Zwiotczenie mięśni.

Przyrządowe udrożnienie dróg oddechowych.

Ocena wentylacji.

Natlenienie bierne 3-5 minut.

Fentanyl 1-3 g/ kg.

Sewofluran we wzrastających stężeniach

(od 0,3 – 4,8%/ obj. co 8-10 oddechów)

Zwiotczenie mięśni.

Przyrządowe udrożnienie dróg oddechowych.

Ocena wentylacji.

NIENIE JESTJEST POLECANYPOLECANY DODO INDUKCJIINDUKCJI WZIEWNEJ,WZIEWNEJ,

zatem dla jej wykonania lepsze będzie:zatem dla jej wykonania lepsze będzie:

Podtlenek azotu, a indukcja znieczulenia ogólnego

Znieczulenie ogólne drożność dróg oddechowych

Intubacja.

Maska krtaniowa.

Znieczulenie ogólne drożność dróg oddechowych

Rurka krtaniowa.

Znieczulenie ogólne drożność dróg oddechowych

Maska COBRA.

Znieczulenie ogólne drożność dróg oddechowych

Rurka COPA.

Znieczulenie ogólne drożność dróg oddechowych

Combi-Tube.

Znieczulenie ogólne drożność dróg oddechowych

Weryfikacja położenia rurki i symetrii wentylacji:

Osłuchowa:

II międzyżebrza w linii środkowo-obojczykowej.

IV międzyżebrza w linii pachowej przedniej.

VI międzyżebrza w linii pachowej środkowej.

Kapnograficzna.

Ustalenie składu mieszaniny oddechowej.

Substytucja leków przeciwbólowych.

Substytucja leków zwiotczających mięśnie poprzecznieprążkowane.

Znieczulenie ogólne ocena wentylacji

Tlen 2 l/ min.

Podtlenek azotuPodtlenek azotu 4 l/ min.4 l/ min.

Wziewne leki znieczulające (ok. 1 - 2,5

%/ obj).

Midazolam (wlew ciągły).

Propofol (wlew ciągły).

Zamiennie

Przez pierwsze 6 – 20 minut,później LFA/ MFA

Znieczulenie ogólne podtrzymanie znieczulenia - kondukcja

Tlen 0,9 l/ min.

PowietrzePowietrze 5 l/ min.5 l/ min.

Wziewne leki znieczulające (ok. 1,5 -

2,5 %/ obj).

Midazolam (wlew ciągły).

Propofol (wlew ciągły).

Zamiennie

Przez pierwsze 6 – 20 minut,później LFA/ MFA

Znieczulenie ogólne podtrzymanie znieczulenia - kondukcja

Znieczulenie ogólne kondukcja (efekt drugiego gazu)

Tlen i podtlenek azotu:

FiO2 > 0,35 przy FGF zbliżonym do wentylacji minutowej.

FiO2 > 0,4 przy FGF odpowiadającym LFA.

FiO2 > 0,5 przy FGF odpowiadającym MFA.

Znieczulenie ogólne skład mieszaniny podstawowej

Leki przeciwbólowe:

Kliniczne objawy bólu:

Wlew ciągły - remifentanyl.

Dawki pojedyncze (bolus).

Znieczulenie przewodowe znieczulenie zbilansowane.

Leki zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane:

Przewodnictwo nerwowo-mięśniowe:

Wlew ciągły.

Dawki pojedyncze (bolus).

Leki hipnotyczne (zwiększenie stężenia):

Monitor głębokości snu (BIS/ Entropia/ EEG/ AEPex).

Znieczulenie ogólne podtrzymanie znieczulenia - kondukcja

Zaprzestanie podawania leków zwiotczających mięśnie (na ok. 20

min.).

Zaprzestanie podawania leków przeciwbólowych (na ok. 25 min.);

wyjątek RFNT – aż do wybudzenia.

Zaprzestanie podawania wziewnych leków znieczulających na ok.

10 minut przed końcem znieczulenia.

100% tlen – przed wybudzeniem (10 minut).

Znieczulenie ogólne zakończenie znieczulenia

Wpływ na układ krążenia:

Nieistotny… ale u pacjentów zdrowych internistycznie .

Podtlenek azotu działanie

Wpływ na układ oddechowy:

Nieuchwytny.

Nie drażni dróg oddechowych.

Nie wpływa na czynność błony śluzowej oskrzeli.

W stężeniu 20-40% pobudza ośrodek oddechowy(przyspieszenie).

Nie zakłóca odpowiedzi hipoksycznej.

Podtlenek azotu działanie

Wpływ na ośrodkowy układ oddechowy:

Nieistotny… u pacjentów internistycznie zdrowych.

Podtlenek azotu działanie

Zastosowanie w położnictwie:

Łagodzi ból porodowy.

Nie wpływa na czynność skurczową macicy.

Przedostaje się do płodu zgodnie z gradientem stężeń.

Podtlenek azotu działanie

Skoro podtlenek azotu ma tyle zalet,

to co czemu obawiamy się go stosować?

Podtlenek azotu działanie

waldemar@machala.infohttp://www.machala.info

Dziękuję…

Znieczulenie ogólne z użyciem podtlenku azotu

Podsumowanie

Znieczulaj pacjenta tak, jak sam chciałbyś,

aby Cię znieczulano.

Podtlenek azotu jest słabym analgetykiem.

Podtlenek azotu jest słabym wziewnym lekiem znieczulającym.

Jeżeli masz wybór (dostęp do powietrza) - wybierz powietrze.

Dla osiągnięcia snu (triada) dołącz do powietrza i tlenu:

Wziewny lek znieczulający.

Albo dożylny lek znieczulający.

Znieczulanie podtlenkiem azotu – nie jest błędem w sztuce –

można jednak znieczulać lepiej.