yoĞun bakimda transfÜzyon

YOĞUN BAKIMDA TRANSFÜZYON

Doç.Dr.Sait KarakurtMarmara Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım

Bilim Dalı

YOĞUN BAKIMDA TRANSFÜZYON

• Doku oksijenasyonunu etkileyen faktörler ve bu faktörler arasında hemoglobinin yeri

• YBÜ’de anemi sıklığı ve nedenleri

• Transfüzyon pratiği

• Eritropoetin kullanımı

• Öneriler

Dokulara O2 sağlanması

• Kan O2 içeriği

• Kalp debisi

Dokulara O2 sağlanması

• Kan O2 içeriği (CaO2)Hb’e bağlı O2 + plazmada

çözünmüş O2

(Hbx1.34xSO2) + (PaO2x0.003)

Dokulara kalpkan O2

sağlanan O2 debisiiçeriği

DO2 = 10 x CO x CaO2

(mL/dakika)

Dokulara O2 sağlanması

= 10 x x

Dokulara kalpkan O2

sağlanan O2 debisi içeriği

DO2 = 10 x CO x CaO2

(mL/dakika)

Hb SO2

Dokulara O2 sağlanması

= 10 x x

• 1000 mL O2 sağlanır, 250 mL O2 kullanılır

Dokulara O2 sağlanması

100

200

300

400

400 800 1200

normal

kritik hastadokulara sağlanan O2 içinkritik düzey

DO2 (Dokulara sağlanan O2, mL/dakika)

VO2 (mL/dakika)

(O2 tüketimi)

200

400

600

800

1000

DO2 (mL/dakika)

FiO2 0.21 0.21

SO2 96 75

Hb 13.0 7.0

CO 5.3 4.0

Dokulara O2 sağlanması

200

400

600

800

1000

DO2 (mL/dakika)

FiO2 0.21 0.21 0.35 0.60

SO2 96 75 92 98

Hb 13.0 7.0 7.0 7.0

CO 5.3 4.0 4.0 4.0

+%22 +%9

Dokulara O2 sağlanması

200

400

600

800

1000

DO2 (mL/dakika)

FiO2 0.21 0.21 0.35 0.60 0.60

SO2 96 75 92 98 98

Hb 13.0 7.0 7.0 7.0 10

CO 5.3 4.0 4.0 4.0 4.0

+%22 +%9

+%48

Dokulara O2 sağlanması

200

400

600

800

1000

DO2 (mL/dakika)

FiO2 0.21 0.21 0.35 0.60 0.60 0.60

SO2 96 75 92 98 98 98

Hb 13.0 7.0 7.0 7.0 10 10

CO 5.3 4.0 4.0 4.0 4.0 6.0

+%22 +%9

+%48

+%50

Dokulara O2 sağlanması

Dokulara sağlanan O2 (DO2)-monitorizasyon • SİSTEMİK DO2

– Hesaplanabilir– Laktik asit

(<2 mEq/L)– Mikst venöz O2

satürasyonu (>%70)

• YEREL DO2

– Gastrik tonometri– İnfrared

spektroskop– Metabolik PET

O2±Mekanik ventilasyon

Santral venöz ve arteryel kateterizasyon

Sedasyon±paralizi(entübe ise)

Santral ven basıncı

Ortalama arter basıncı

Mikst venöz O2 satürasyonu

Amaca ulaşılması

Kristalloid

Kolloid

Vazoaktif ilaç

TranfüzyonHtc>%30 oluncaya kadar

İnotrop

HAYIR

< 8mm Hg

8-12 mm Hg

< 65 mm Hg

>90 mm Hg65-90 mm Hg

<%70

≥%70

<%70

≥%70

SEPSİSDE AMACA YÖNELİK

ERKEN TEDAVİ

YBÜ ve ANEMİ

Corwin et al. The CRIT Study: anemia and blood transfusion in critically ill: Current clinical practice in Unites States Crit Care Med 2004;32:39-52.

p<0.0045* bazale göre† bir önceki değere göre

YBÜ ve ANEMİ

• Hastaların %75’inde anemi gelişir.

• Ortalama kan kaybı 7 günde 700 mL.

• Anemi gelişen hastaların 1/3’üne kan transfüzyonu gerekir.

YBÜ-ANEMİ NEDENLERİ

• Laboratuvar incelemeleri için alınan kan

• Kan kaybı• Eritropoetin

– Düşük düzey– Etkinliğin azalması

• Eksiklik anemileri– Demir, Folik asid, B12 vitamini

YBÜ ANEMİ NEDENLERİ-Sık kan alınması

23.7 mL/gün (14.7-35.3)(Total kan kaybının %17si)

günler

Diagnostikkan kaybı(mL/hasta)

Von Ahsen N et al. Important role of nondiagnostik blood loss and blunted erythropoietic response in anemia of medical intensivecare patients. Crit Care Med 1999;27:2630-2639.

Sitokin artışı(TNFα, IL1, IL6)

YBÜ ANEMİ NEDENLERİ-Eritropoetin

Eritropoetin yanıtında azalma azalma

Eritropoetin etkisinde azalma

Fe kullanımının bozulması

Eritroid öncü hücrelerinin inhibisyonu

• Kronik hastalıklar anemisi– demir düzeyi

– demir bağlama kapasitesi

– tranferrin

– tansferrin satürasyonu

– ferritin

– eritropoetin

YBÜ ve ANEMİ

YBÜ ve ANEMİ-

Kronik hastalıklar anemisi

Kronik inflamasyonun neden olduğu yapım azalmasına bağlı olarak gelişen anemidir.

Anemi derecesi altta yatanhastalığın ciddiliği ve yaşlaparalel olarak artar.

YBÜ ve ANEMİ- Kronik hastalıklar anemisi-Fe eksikliği anemisi ayırımı

ANEMİ

İnflamasyon kanıtı

Tranferrin satürasyonu<%16

Ferritin<30ng/mL

Ferritin30-100 ng/mL Ferritin

>100 ng/mL

ÇözünmüşTransferrin reseptörü

sTfR/log ferritin>2 sTfR/log ferritin<1

Fe eksikliği anemisiKronik hastalıklar anemisi+

Fe eksikliği anemisiKronik hastalıklar anemisi

TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI

• İmmünolojik komplikasyonlar– Latent virüslerin aktivasyonu– Yara iyileşmesinin gecikmesi– Operasyon sonrası infeksiyona

eğilim– Sepsis– Makrofaj ve T lenfosit

fonksiyonlarında azalma– alloimmünizasyon

• Eski kan kullanımı (14 günden eski)– Eritrosit esnekliğinde azalma– Çoklu organ yetmezliğinde artma– Hb’nin O2’ye affinitesinin artması– İnfeksiyon riskinde artma– YBÜ ve hastane yatış sürelerinde artma– Hipokalsemi– Hiperpotasemi– Hiperbilirübinemi– hiperamonyemi

TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI

• Transfüzyon ile ilgili akut akciğer hasarı– 5000 Ü kan transfüzyonunda 1– ARDS kliniği– Belirtiler transfüzyon sırasında ya

da sonrasındaki 6 saat içinde – Mortalite düşük (%5-10)– Genellikle 48-96 saat içinde düzelir.

TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI

YBÜ ve ANEMİ

Corwin et al. The CRIT Study: anemia and blood transfusion in critically ill: Current clinical practice in Unites States Crit Care Med 2004;32:39-52.

Hebert PC et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirement in criticall care.NEJM 1999; 340:409-417.

YBÜ ve ANEMİ

Restriktif (hedef Hb 7-9g/dL) ve liberal (hedef Hb 10-12g/dL) transfüzyon stratejilerinin karşılaştırılması

Hebert PC et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirement in criticall care.NEJM 1999; 340: 409-417.

YBÜ ve ANEMİ

Hebert PC et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirement in criticall care.NEJM 1999; 340: 409-417.

YBÜ ve ANEMİ

Hebert PC et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirement in criticall care.NEJM 1999; 340: 409-417.

YBÜ ve ANEMİ

Hebert PC et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirement in criticall care.NEJM 1999; 340: 409-417.

YBÜ ve ANEMİ

Eritropoetin

Plasebo

MORTALİTEKAN TRANSFÜZYONU

ANEMİ ve ERİTROPOETİN

p=0.002

Corwin HL et al. Efficacy of recombinant human erythropoietin in critically ill patient: A randomized, double blind, placebo-controlled trial. Crit Care Med 1999;27:2346-2350.

A-100-150 Ü/kg, haftada 3 kez,sc6-8 haftada 0.5g/dL HB artışı olmazsa 300 Ü/kg haftada 3 kez sc, 12 haftalık tedavi

B-30000 Ü/hafta, tek doz, sc, 4 haftada Hb artışı<1g/dL ise 60000 Ü/haftaya yükseltilir.

ANEMİ ve ERİTROPOETİN

ANEMİ ve KALP • Anemi kritik hastalığı olan kalp hastalarında

ölüm riskini arttırır.

• Kalp operasyonu geçirenlerde operasyon öncesi düşük Hb ya da operasyon sırasında kan kaybı mortaliteyi arttırır.

• Kalp cerrahisi sonrası düşük Hb düzeyi ile hemodinamik bozulma ve renal yetmezlik arasında doğru orantı var.

• CABG hastalarında Htc<%28 olduğunda miyokard iskemisi ve diğer kardiak olaylarda artma gözlenmiş.

ANEMİ ve KALP

• Stabil olmayan kalp hastalarında Hb düzeyinin 10-12 g/dL düzeyinde tutulması öneriliyor.

• Kardiak rezervleri yeterli olmayan hastalarda dokulara O2 taşınması ile ilgili en önemli faktör Hb düzeyidir.

ÖNERİLER1-Restriktif transfüzyon stratejisi (Hb 7-9 g/dL)

YBÜ de bir çok hastada kullanılabilir.

2-Liberal tranfüzyon stratejisi (Hb 10-12 g/dL)a-ciddi / stabil olmayan kalp hastalarıb-ciddi infeksiyonc-septik şok (laktik asidozun düzelmemesi)d-ciddi mikst venöz O2 satürasyon düşüklüğü

3-Eritropoetina-kan transfüzyonunun komplikasyonlarından

kaçınılabilirb-kemik iliği çoğu hastada dışarıdan verilen

eritropetine yanıt verebilir.b-kan transfüzyonu gereksinimi azalır