wundheilung und mikronährstoffe - eine herausforderung · der protein synthese (co-faktor in der...
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Wundheilung und Mikronährstoffe
- eine Herausforderung
2. Ernährungsfachkongress Mikronährstoffe 2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin und
Metabolismus & Berner Fachhochschule Gesundheit: Ernährung und Diätetik
Silvia Kurmann, MSc
Prof. Dr. med. Z. Stanga
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Inhalte
• Grundlagen zur Wundheilung
• Wundheilung Protein-Energie-Mangelernährung
• Mikronährstoffe in der Wundheilung
• Immunonutrition im perioperativen Setting
• Take Home Message
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Bildquelle:
https://pixabay.com/de/frau-
m%C3%A4dchen-dame-
menschen-k%C3%B6rper-
2609115
Bildquelle: https://pixabay.com
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Chow O et al. Adv Wound Care 2014
Rela
tive Z
ellzah
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KOAGULATION
ENTZÜNDUNG
MIGRATION / PROLIFERATION
UMBAU
Tagen nach Verletzung
THROMBOZYTEN NEUTROPHILEN
MAKROPHAGEN
FIBROBLASTEN
LYMPHOZYTEN
Zeitablauf der verschiedenen Zellen, welche in
der Wundheilung involviert sind
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Wundarten
Chirurgische Wunde
Chron. Wunden
Verbrennung
Diabetisches Fusssyndrom
Schleimhaut - Schädigung
venöse / arterille Beinulzeration
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Ernährungsstatus & Risiko für chronische Wunden
Iizaka S et al. Clin Nutr 2010
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(%
)
-100
-50
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+ 129 %
( OR 2.29 )
Patienten mit
Mangelernährung
Screening Ernährung
+
adäquate Energie-
& Proteinzufuhr
- 57 %
( OR 0.43 )
Japan, Alter-/Pflegeheime, Fall-Kontroll-Studie, n = 746, ≥ 65 J,
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Ernährungsstatus & Risiko für chronische Wunden
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(%
)
5-10%
Gewichtsverlust BMI < 18.5 Mangelernährung
Pat. ohne chron. Wunden Pat. mit chron. Wunden
p <0.001 p =0.002 p <0.001
Shahin ES et al. Nutrition 2010
Deutschland, 22 Spitäler, Querschnittsstudie, n = 4’067, erwachsene Patienten
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Ernährungsstatus & Risiko für chronische Wunden
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5-10%
Gewichtsverlust BMI < 18.5 Mangelernährung
Pat. ohne chron. Wunden Pat. mit chron. Wunden
p <0.001 p =0.002 p <0.001
Shahin ES et al. Nutrition 2010
Deutschland, 22 Spitäler, Querschnittsstudie, n = 4’067, erwachsene Patienten
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Demling RH. Eplasty 2009
Wunde
Proteinzufuhr
<10% Verlust LBM
20-30% Verlust LBM
>30% Verlust LBM
Inadäquate Proteinzufuhr verzögert die Wundheilung
Muskel
Der Körper gibt der Versorgung der Wunde eine hohe Priorität,
aber nur bei weniger ausgeprägten Mangelernährung
Kollagen ↓ Cave
Spontane
Wunden!
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
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Nicht heilende Wunde Heilende Wunde
Makronährstoffe Makronährstoffe
Energie Energie Proteine Proteine
KATABOLISMUS ANBOLISMUS KATABOLISMUS ANBOLISMUS
Demling RH. Eplasty 2009 / NPUAP, EPUAP , PPPIA Guidelines 2014
Gleichgewicht: Energie- & Proteinzufuhr ↔ Wundheilung
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Mikronährstoffe in der Wundheilung
Mikronährstoff Postulierte Beiträge an die Wundheilung
Vitamin A Epithelbildung, Kollagenvernetzung
Vitamin B Komplex Co-Faktoren in hunderten von Enzymsystemen
Vitamin C Quervernetzung in der Kollagensynthese, Antioxidans,
fördert die Angiogenese
Vitamin D Reguliert Wachstum und Differenzierung von Wundgewebe wie
von Immunzellen
Vitamin E Antioxidans
Vitamin K
Koagulation Stoppen der Blutung
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
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Mikronährstoffe in der Wundheilung
Mikronährstoff Postulierte Beiträge an die Wundheilung
Eisen Durchblutung und Oxigenation
Kollagensynthese
Kupfer Co-Enzym fuer Kollagenquervernetzung
Angiogenese
Selen Co-Faktor der Glutathion-Peroxidase (Antioxidans)
Zink Co-Faktor für Enzyme:
der Protein Synthese (co-Faktor in der Transkripiton –
Zinkfinger)
des Anabolismus - Effekt auf IGF
ist Co-Faktor der Superoxid-Dismutase und der Katalase
(antioxidativ)
Membranstabilisation
Unterstützt die Immunfunktion
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Vitamine und Spurenelemente supplementieren?
“Standard multivitamins with minerals
are recommended for patients with wounds
and if deficiencies are confirmed or suspected “
Stechmiller JK. Nutr Clin Pract 2010 / Bildquelle: https://pixabay.com
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Einzelsubstitution Vitamin C ?
Sehr schwache Studienlage aus Humanstudien
Eine Substitution kann insbesondere bei post-chirurgischen
Patientinnen, Patienten aufgrund gutem Nutzen-Risiko Verhältnis
in Erwägung gezogen werden
2 x 500 mg Vitamin C /d oder 1g/d in Retardformulierung
Hunter, T., Rajan, K.T. (1971). Taylor, T.V., et al. (1974).
Ter Riet, G, Kessels, A.G., Knipschild, P.G. (1995).
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Einzelsubstitutiton Zink ?
Haeger, K., Lanner, E. (1974)., Hallböök, T., Lanner, E. (1972). Tabelle: Kurmann, S. Burrowes, J.L. (2009)
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Einzelsubstitutiton Zink ?
Schwache Evidenz für routinemässige
Zinksubstitution bei Patientinnen, Patienten mit Beinulzerationen
und initial tiefem Plasma-Zinkstatus
max. 40 mg organisches Zink/d (upper intake oral / enteral)
Haeger, K., Lanner, E. (1974) / Hallböök, T., Lanner, E. (1972)
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Kombinierte Substitution bei chronischen Wunden ?
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Beobachtungsstudien → Heilung von chron. Wunden
Intervention: Energie- & Proteinreich + Arginin, Vit. C, Vit. E, Zink
Belgien, 61 Zentren, Langzeitpflege, n = 245, Alter MW 82 j, DM Typ 2 40%,
Chronische Wunden Grad II-IV (Sakrum 54%, US 32%), Dauer 9 Wochen
Intervention: 2.3 ONS/d → 690 kcal, 46 g Proteine
Arginin 6.9 g, Vit. C 575 mg, Vit. E 87 mg, Zink 21 mg
Spanien, 10 Zentren, Spital, n = 39, Alter MW 75 j, DM Typ 2 2.5%, Dauer 3 Wochen
Chronische Wunden Grad III-IV (Sakrum 66%, US 13%)
Intervention: 1.9 ONS/d → 475 kcal, 38 g Proteine
Vit. C 474 mg, Vit. E 71 mg, Zink 17 mg
Heyman H et al. und Frias Soriano L et al. J Wound Care 2008 / 2004
EFFEKTE • Wundoberfläche 15.80 → 7.43 cm2 ↓ (53%), p <0.001
• Wundexudation ↓ , p <0.001
EFFEKTE
• Wundoberfläche 23.6 → 19.2 cm2 ↓ (~20%), Reduktion 0.34 cm2/d
• Wundexudation ↓
• Wundinfekte ↓
• Wundgranulation ↑
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Kombinierte Substitution bei chronischen Wunden ?
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Cereda E et al. J Nutr Health Aging 2017
Intervention-RCTs → Heilung von chron. Wunden Intervention: Energie- & Proteinreich + Arginin, Zink, Antioxidantien
Intervention Kontrollen
( ONS, ME )
( ONS, EE, ME )
( ONS, Ø ME )
( ONS, EE, ME ) ( ONS, ME )
( nur Studien mit ME )
Meta-analyse aus 3 RCTs, Langzeit-Pflege, Chron. Wunden Stadium I – IV
Interventionsgruppe n = 138 (27-30 kcal/kg/d, 1.2-1.5 g Prot./kg/d + Zusätze: Arginin 3 g, Zink 4 mcg, Kupfer 600 mcg,
Mangan 1.2 mg, Selen 40 mcg, Vitamin E 30 mg, Vitamin C 200 mg), Kontrollen n = 135 (dito, ohne Zusätze)
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Cereda E et al. J Nutr Health Aging 2017
Intervention-RCTs → Heilung von chron. Wunden Intervention: Energie- & Proteinreich + Arginin, Zink, Antioxidantien
Intervention Kontrollen
( ONS, ME )
( ONS, EE, ME )
( ONS, Ø ME )
( ONS, EE, ME ) ( ONS, ME )
( nur Studien mit ME )
Meta-analyse aus 3 RCTs, Langzeit-Pflege, Chron. Wunden Stadium I – IV
Interventionsgruppe n = 138 (27-30 kcal/kg/d, 1.2-1.5 g Prot./kg/d + Zusätze: Arginin 3 g, Zink 4 mcg, Kupfer 600 mcg,
Mangan 1.2 mg, Selen 40 mcg, Vitamin E 30 mg, Vitamin C 200 mg), Kontrollen n = 135 (dito, ohne Zusätze)
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Diät A
Diät B
Diät C
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Zeit ( Wochen )
p < 0.05
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p < 0.05
Intervention-RCTs → Heilung von chron. Wunden Intervention: Energie- & Proteinreich + Vit. C, Zink, Arginin (3 Wo)
Australien, Spital, chronische Wunden Stadium II (75%) und III, Diät A (n = 6, 63 J, BMI 24.4) Standard Spitaldiät
Diät B (n = 5, 75 J, BMI 25.6) Standard Spitaldiät + 2 ONS (500 kcal, 18 g Prot.) + Vit. C 72 mg, Zink 7.5 mg
Diät C (n = 5, 75 J, BMI 20.6) Standard Spitaldiät + 2 ONS (500 kcal, 21 g Prot.) + Vit. C 300 mg, Zink 30 mg, Arginin 9 g
PUSH = Pressure Ulcer Scale for Healing
Desneves KJ et al. Clin Nutr 2005
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Diät A
Diät B
Diät C
PU
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Zeit ( Wochen )
p < 0.05
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p < 0.05
Intervention-RCTs → Heilung von chron. Wunden Intervention: Energie- & Proteinreich + Vit. C, Zink, Arginin (3 Wo)
Australien, Spital, chronische Wunden Stadium II (75%) und III, Diät A (n = 6, 63 J, BMI 24.4) Standard Spitaldiät
Diät B (n = 5, 75 J, BMI 25.6) Standard Spitaldiät + 2 ONS (500 kcal, 18 g Prot.) + Vit. C 72 mg, Zink 7.5 mg
Diät C (n = 5, 75 J, BMI 20.6) Standard Spitaldiät + 2 ONS (500 kcal, 21 g Prot.) + Vit. C 300 mg, Zink 30 mg, Arginin 9 g
PUSH = Pressure Ulcer Scale for Healing
Desneves KJ et al. Clin Nutr 2005
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Diät A
Diät B
Diät C
PU
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Zeit ( Wochen )
p < 0.05
p < 0.05
p < 0.05
Intervention-RCTs → Heilung von chron. Wunden Intervention: Energie- & Proteinreich + Vit. C, Zink, Arginin (3 Wo)
Australien, Spital, chronische Wunden Stadium II (75%) und III, Diät A (n = 6, 63 J, BMI 24.4) Standard Spitaldiät
Diät B (n = 5, 75 J, BMI 25.6) Standard Spitaldiät + 2 ONS (500 kcal, 18 g Prot.) + Vit. C 72 mg, Zink 7.5 mg
Diät C (n = 5, 75 J, BMI 20.6) Standard Spitaldiät + 2 ONS (500 kcal, 21 g Prot.) + Vit. C 300 mg, Zink 30 mg, Arginin 9 g
PUSH = Pressure Ulcer Scale for Healing
Desneves KJ et al. Clin Nutr 2005
Protein/Tag Diät B = 60.8 g (Bdf. 96)
Diät C = 74.4 g (Bdf. 80)
Albumin baseline Diät B: 24.4 g/l (CRP 43)
Diät C: 30.6 g/l (CRP 20)
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
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Blass SC et al. Clin Nutr 2012
Intervention-RCTs → Heilung von chron. Wunden Intervention: Energie- & Proteinreich + Vit. C, Vit. E, β-Carotin, Se, Zn
und Glutamin während 2 Wochen Deutschland, monozentrische Studie, Spital, chronische Wunden Stadium I-III + chronische Wundheilungsstörung
Verum (n = 10, 46 J, BMI 25.8) Standard Spitaldiät + 2 Sachets (80 kcal, 20 g Prot.)
+ Vit. C 500 mg, Vit E 166 mg, Beta-Carotin 3.2 mg , Selen 100 ug, Zink 6.6 mg, Glutamin 20 g
Placebo (n = 10, 45 J, BMI 27.6) Standard Spitaldiät + 2 Sachets (80 kcal, 0 g Prot., nur Maltodextrin)
70±35
Tage
35±22
Tage
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
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ge)
Blass SC et al. Clin Nutr 2012
Intervention-RCTs → Heilung von chron. Wunden Intervention: Energie- & Proteinreich + Vit. C, Vit. E, β-Carotin, Se, Zn
und Glutamin während 2 Wochen Deutschland, monozentrische Studie, Spital, chronische Wunden Stadium I-III + chronische Wundheilungsstörung
Verum (n = 10, 46 J, BMI 25.8) Standard Spitaldiät + 2 Sachets (80 kcal, 20 g Prot.)
+ Vit. C 500 mg, Vit E 166 mg, Beta-Carotin 3.2 mg , Selen 100 ug, Zink 6.6 mg, Glutamin 20 g
Placebo (n = 10, 45 J, BMI 27.6) Standard Spitaldiät + 2 Sachets (80 kcal, 0 g Prot., nur Maltodextrin)
70±35
Tage
35±22
Tage
Protein/Tag Placebo = 67 g
Verum = 82 g
Grad III Wunden Placebo n = 5
Verum n = 2
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Kurmis R et al. J Burn Care Res 2016
Schwere Verbrennungswunden → klinischer Outcome
Parenterale kombinierte Supplementation von Mikronährstoffe und Hosp.-Dauer
Parenterale kombinierte Supplementation von Mikronährstoffe und Infekte
Intervention: Standard Ernährung (OE, EE od. PE) + Zink, Kupfer, Selen
META-ANALYE (4 RCTs, 4 Ø RCTs, 1994 -2014), ICU, Verbrennungswunden >20% KO, Kontrollen: n = 152
Intervention: n = 114 → Std. Ernährungstherapie + täglich Zn 15-50 mg, Cu 2.4- 9.5 mg, Se 82- 910 ug (8 Tage)
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Kurmis R et al. J Burn Care Res 2016
Parenterale kombinierte Supplementation von Mikronährstoffe und Serum-Zink
Day 0
Day 1
Day 5
Day 10
Day 15
Day 20
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Kurmis R et al. J Burn Care Res 2016
Parenterale kombinierte Supplementation von Mikronährstoffe und Serum-Kupfer
Day 1
Day 5
Day 10
Day 15
Day 20
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Kurmis R et al. J Burn Care Res 2016
Parenterale kombinierte Supplementation von Mikronährstoffe und Serum-Selen
Day 0
Day 1
Day 5
Day 10
Day 15
Day 20
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
ENDPUNKTE ADJUSTIERTE OR * ( 95% CI ) p - WERT
Primärer Endpunkt
• Hospitalisationsdauer (Median) -5.65 (-7.74 bis -3.56) <0.001
Sekundäre Endpunkte
• Lokale Wundinfekte ** 0.30 (0.13 bis 0.70) 0.006
• Wundabszesse 0.29 (0.10 bis 0.90) 0.031
• Fistelbildung 0.10 (0.18 bis 0.56) 0.009
* adjustiert für Alter, Geschlecht, BMI, NRS 2002, Alkohol Konsum, Rauchen, Tumor -Charakteristik , Komorbidität und Immunsuppressiva
** gemäss Buzby Klassifikation: Grad I: Rötung, Schwellung, Wunde nicht offen; Grad II: Wie Grad I, aber Wunde geöffnet; Grad III: Pus; Grad IV: Fasciitis
Inselspital Bern, 2009-2016, prospektive vor und nach Implementationsstudie, 411 Patienten mit
Plattenepithelkarzinom im HNO-Bereich → ad Op., Interventionsgr. n = 202, Kontrollgr. n = 209
Intervention: 3x Immunonutrition-ONS/d während 5 Tagen präoperativ (Compliance sehr gut!)
Pro Tag: 900 kcal, 50 g Proteine + Arginin 11.4 g, ω-3 Fettsäuren 3 g, RNA-Nukleotide 1.17 g
Aeberhard C et al. Head & Neck. In Press
Effekte einer präoperativen ONS-Immunonutrition auf
postop. Komplikationen bei Pat. mit HNO-Tumoren
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
ENDPUNKTE
INTERVENTION
vs
KONTROLLEN
p - WERT
Primäre Endpunkte
• Wundheilungskomplikationen 0% vs 26.7% 0.005
• Nahtinsuffizienz 0% vs 16.6% 0.030
• Infektiöse Komplikationen 6.7% vs 30% 0.010
• Dehiszenz 0% vs 6.7% ns
Spanien, 1999-2000, randomsierte kontrollierte Implementationsstudie, 60 Patienten mit
Magenkarzinom → ad Op., Interventionsgr. n = 30, Kontrollgr. n = 30
Gruppen: gleiche Energie- & Proteinzufuhr. Intervention: Immunonutrition-EE → 7 Tagen postop.
Pro 1000 ml: 1000 kcal, 56 g Proteine + Arginin 12 g, ω-3 Fettsäuren 3.5 g, RNA-Nukleotide 1.2 g
Farreras N et al. Clin Nutr 2005
Effekte einer postperativen EE-Immunonutrition auf
Komplikationen bei Pat. mit Magenkrebs
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
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Wundheilungsstörung und Mikronährstoff-Defizite
Blass SC et al. Nutr J 2013
Querschnittstudie, monozentrisch, Deutschland, Spital, 44 Trauma-Patienten (mit Frakturen) mit
Wundheilungsstörung (nicht zugeheilte & sezernierende Wunde 10 d nach Trauma/Chirurgie)
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
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Balaji P et al. Ann R Coll Surg Engl 1995
Mikronährstoff-Defizite bei chronischen Wunden Querschnittstudie, monozentrisch, England, 50 konsekutiv eingeschlossene Patienten mit
Ulkus cruris (>100 cm2, MW 169 cm2) vor chirurgischem Eingriff (Hauttransplantation)
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Nährstoffmangel bei akut erkrankten Betagten bei Eintritt
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5
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%
n = 85
Lauber, Seiler W et al. SMW 1994
Zink
Albumin
Eisen
Hämoglobin
Transferrin
Cholinesterase
Vitamin B12
Cholesterin
Folsäure
Vitamin
D Vit. D
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Mathus-Vliegen EM. J gerontol A Biol Sci Med Sci 2004
Ernährung und Phasen der Wundheilung
0 2 4 6 8 10 12 14
Zeit ( Tage )
Proteine, AS, Energie ( Fett & Kohlenhydrate )
Entzündungsphase
Gewebeaufbau
Erneuerungsphase
Vit. C, Vit. E, Vit. K, Se, Cu, Fe, Zn
Vit. A, Vit. C, Zn, Cu
Vit. A, Vit. C, Zn, Cu
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Take Home Message
• Frühzeitige Erkennung der ME (→ Screening)
& Hydrierung & adäquate Therapie entscheidend
• Energiezufuhr: Gib 30 bis 35 kcal/kg KG/d
• Proteinzufuhr: Gib 1.25 bis 1.5 g/kg KG/d
• Anreichen der MZ, Energie- & Proteinreiche ONS
• EE und/oder PE falls indiziert
• Präoperative Immunonutrition
• Mikronährstoff-Supplementation:
evtl. Vit. C 500-1’000 mg/d 2-4 Wochen
• Mikronährstoff-Substitution bei Mangel
• Die Ernährungstherapie muss geplant, durchgeführt,
überwacht und regelmässig angepasst werden
NPUAP, EPUAP , PPPIA Guidelines 2014
ES C, REC
ES B, REC
ES B, REC
ES B, REC
ES C, REC
ES B, REC
ES C, REC
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
Ernst B et al. Obes Surg 2013
n = 232, MW BMI ≥ 44.9, MW Alter = 40.5
PARAMETER INZIDENZ MANGEL
25-OH-Vit. D (< 50 nmol/l) 61.2%
25-OH-Vit. D (< 25 nmol/l) 25.4%
Zink 24.6%
Vit. B12 18.1%
Ferritin 6.9%
Magnesium 4.7%
Folsäure 3.4%
Mangelerscheinungen bei Adipositas PRÄOPERATIV
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
MIKRONÄHRSTOFF-
MANGEL MAGENBYPASS
SLEEVE
GASTREKTOMIE
25-OH-Vit. D bis 80% (Malhay et al. 2009) bis 43% (Alvarez et al. 2014)
Vit. B12 bis 62% (Dalcanale et al. 2010) bis 20% (Eltweri et al. 2013)
Eisen bis 45% (Obinwanne et al. 2014) bis 38% (Alvarez et al. 2014)
Folsäure bis 39% (Madan et al. 2006) bis 39% (Shankar et al. 2010)
Zink bis 33% (Balsa et al. 2011) bis 13% (Gehrer et al. 2010)
Calcium bis 10% (Riedt et al. 2006) -
Magnesium bis 32% (Dalcanale et al. 2010) -
Mangelerscheinungen nach Bariatrischem Eingriff
Wundheilung und Mikronährstoffe – eine Herausforderung, 30.01.2018
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus – Bereich Ernährungsmedizin & Metabolismus – Inselspital
SUBST. / SUPPL.
POSTBARIATRISCH DOSIERUNG
Multivitaminpräparat 1 x / Tag oral ( bis 6 Mte 2 x ) (z.B. Burgerstein, Supradyn, Centrum)
Vitamin B12 1 x / Tag 1000 mcg oral (z.B. Ankermann)
Eisen (Sulfat, Glukonat, Fumarat) 1 x / Tag 80-100 mg oral
Vit. D
Calcium
1 x / Tag 1000 I.E. oral
2 x / Tag 500 g oral
Vit. D
Calcium
1 x / Tag 800-1000 I.E. oral
1 x / Tag 500 g oral
SMOB 2014. www.smob.ch / ASMBS 2014. www.asmbs.org
Substitution / Supplementation POSTOPERATIV
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