workshop pain - · pdf filekeluhan baal-baal dan kesemutan di daerah tungkai kiri bawah...

WORKSHOP PAIN

Kasus 1

• Laki2 usia 45 tahun datang dengan keluhannyeri pinggang kiri bawah menjalar ke tungkaikiri.

• Apakah diagnosa pasien ini ?

• Apakah pemeriksaan penunjang yang diperlukan ?

• Bagaimana penatalaksanaan pasien ini ?

Riwayat penyakit sekarangSejak 4 bulan saat sedang bekerja (memperbaiki mobil)pasien merasa nyeri pada pinggang yang menjalar ketungkai kiri. Nyeri dirasakan seperti kesetrum,bertambah bila batuk, bersin atau mengedan. Nyeriberkurang bila berbaring, tidak berkurang denganistirahat atau perubahan posisi.

Keluhan baal-baal dan kesemutan di daerah tungkai kiribawah sebelah luar. Beberapa hari sebelum berobat,ketika selesai bersepeda pasien merasakan keluhannyeri yang sama, pasien kemudian berobat ke poliklinik.

Riwayat penyakit dahulu• Riwayat trauma didaerah punggung (-).

• Riwayat demam (-)

• Riwayat KP/kontak KP (-)

• Adanya benjolan dibagian tubuh disangkal

• Vital sign : dalam batas normal• Status interna : dalam batas normal• Status neurologi :

Rangsang meningen : Kaku kuduk (-)Laseque kanan tak terbatas , kiri : terbatasKernig : kanan tak terbatas, kiri : terbatas

Motorik : extremitas superior kekuatan normalextremitas Inferior : dorso fleksi : kekuatan : 5/4

Plantar fleksi : kekuatan : 5/4Sensorik : hipestesi dengan distribusi dermatom radik L5,S1 kiri.Vegetatif dan fungsi luhur : dalam batas normal.Reflek fisiologi : Biceps : +/+, trisep : +/+, KPR : +/+, APR : +/menurun.Reflek patologis : negatifStatus lokalis : gibbus (-), nyeri tekan : (-).

Pemeriksaan fisik

• Nyeri punggung bawah (NPB/LBP)

• Radikulopati lumbal/sindroma radikuler

• Suspek Herniasi Nucleus Pulposus

Definisi : nyeri punggung bawah yaitu nyeriantara sudut iga terbawah dan lipat bokongbawah

DIAGNOSA

STRUKTUR PEKA NYERI LUMBOSAKRAL

kulit, subkutan, jar.lemak; otot; saraf

pembuluh darahsendi sakroiliaka

Mengapa NYERI??

*

*

**

Level vertebra Level medula spinalis

C2 – C7

T1 – T6

T7 – T9

T10

T11,12

L1

+1 level

+1 level

+1 level

= level Th12,L1

= level L2-L5

= segmen

sakrokoksigeal

Kolumna vertebralis terdiri dari : tulangKolumna vertebralis terdiri dari : tulangservikalis (7 ruas), tulang thorakalis (12 ruas), tulang lumbalis (5 ruas), tulangsakralis (5 ruas yang menyatu), tulangkoksigeus (4-5 ruas).

• NPB dengan tanda bahaya ( red flag)

• NPB dengan sindroma radikuler

• NPB non spesik ( pada lebih dari 90% kasus)

RED FLAG : kanker/neoplasma

Infeksi,misalnya spondilitits TBC

Fraktur vertebrae lumbosakral

KLASIFIKASI

NOCICEPTIVE AND NEUROPATHIC PAIN MAY

CO-EXIST IN LOW BACK PAIN CONDITIONS

Neuropathic pain componentNociceptive pain component

Lumbar

vertebra

Disc herniation

Activation of peripheral nociceptors –cause

of nociceptive pain component

Compression and inflammation of nerve root –

cause of neuropathic pain component

EXAMPLE OF CO-EXISTING PAIN: HERNIATED DISC CAUSING LOW BACK PAIN AND LUMBAR RADICULOPATHY

Lesion

Activation

of local

nociceptors

Constant ache, throbbing

pain in the low back Patient presents

with both types

of pain

Shooting, burning

pain in the foot

Ectopic discharges

from nerve

root lesion

EXAMPLE OF CO-EXISTING PAIN: HERNIATED DISC CAUSING LOW BACK PAIN AND LUMBAR RADICULOPATHY

JENIS –JENIS TERAPI

Terapi KONSERVATIF Terapi PEMBEDAHAN

• Informasi dan edukasi pasien• Rehabilitasi• Terapi bedah

• Terapi analgetik• Therapy analgetikadjuvan• Terapifarmakologisinvasif

FARMAKOLOGIS NON FARMAKOLOGIS

•Exercise therapy,physical therapy•TENS, vibration•Akupuntur•Cognitive Behavioral Treatment (CBT)•Relaxation Therapy•Biofeedback

Nyeri Punggung Bawah

Triage

Anamnesis Pemeriksaan fisikPemeriksaan neurologik

Tes Lasseque

Pemeriksaan Penunjang

NPBnonspesifik

Sindromradikuler

KelainanPatologikserius

Neurofisiologi Neuroimejing Laboratorium (a.i)

Foto polos, Bone scanMielografi, Mielo-CTCT-ScanMRI

Blok Diagnostik

DL, LEDRF, CRPFosfatase alkali/asamCaUrin, LCS

Terapi gagal??

THE DERMATOMES

HAS/Neuro/2006

Kasus 2

• Pasien wanita 35 tahun datang dgn keluhannyeri kepala.

APABILA MENJUMPAI PASIEN DENGAN KELUHAN NYERI KEPALA, TINDAKAN APA YANG DILAKUKAN?

TENTUKAN APAKAH ADA TANDA-TANDA BAHAYA NYERI KEPALA DARI ANAMNESA DANPEMERIKSAAN FISIK

Anamnesa

Nyeri kepala tiba-tiba berat baru terjadiBertambah berat progresifTerjadi pada waktu batuk, mengedan, aktivitas.Mengantuk, bingungKejang, pingsanMakin kronik, Myalgia, AtralgiaGangguan penglihatan progresifKelemahan, kikuk, kehilangan keseimbanganOnset usia

Pemeriksaan fisik

• Tanda-tanda vital abnormal :febris, hipertensi

• Gangguan kesadaran

• Rangsang meningen positif

• Papil edema

• Pupil anisokor/reaksi cahaya –

• parese, anestesia, hemiparese

• Refleks asimetri,refleks patologik

APABILA DIJUMPAI TANDA-TANDA BAHAYA NYERI KEPALA, MAKA NYERI KEPALA TERMASUK NYERI KEPALA SEKUNDER,

APABILA TIDAK ADA TANDA-TANDA BAHAYAMAKA TERMASUK NYERI KEPALA PRIMER.

Bagaimana klasifikasi nyeri kepala ?

Nyeri kepala primer

- Migrain

- Tension Type Headache

- Cluster Headache

- Chronic paroxysmal Hemicrania

Nyeri kepala sekunder

-Headache associated with head trauma

-Headache associated with vascular disorder

-Headache associated with nonvascular intracranial disorder

-Headache associated with substance or their withdrawal

-Headache associated with noncephalic infection

-Headache associated with metabolic disorders

-Headache or facial pain associated with disorder of cranium, neck, eyes, ear,nose,sinuses, teeth, mouth, other facial or cranial structrures

-Cranial neuralgia, nerve trunk pain and defferentiation pain

Kasus 3

• Pasien laki2 usia 60 tahun datang dengannyeri pada ke 2 lututnya

Activation oflocal nociceptors

Peripheralnerve

Spinal cordTissuedamage

Ascendinginput

EXAMPLE OF CHRONIC NOCICEPTIVE

PAIN: OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE

Perceived pain

Descendingmodulation

EXAMPLE OF CHRONIC NOCICEPTIVE PAIN:

OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE

Kasus 4

• Wanita usia 40 tahun datang dgn keluhannyeri pada area wajah dan bertambah bilamengunyah

• Apakah diagnosa pasien ini?

• Bagaimana dengan terapinya?

Mrs. C’on, 65 year-old, obese women with asthma, hypertension, paroxysmal atrial fibrillation, hypercholesterolemia who was diagnosed with diabetes mellitus type 2 since three years ago. She also had osteoarhritis and bilateral knee pain.

The patient complained that her feet cold since eight months ago and then developed numbness, tingling and heaviness with an occasional burning sensation and stabbing pain. She also got muscle cramps. She had fair blood glucose control on OAD and no associated retinopathy or nephropathy.

The vonFrey monofilaments examination revealed decreased sensation from the midfoot distally on both feet and the patient had tenderness to light touch.The physiological reflexes were decreased and no pathological reflexes.

Kasus 5

Are there any signs and symtoms of neuropathic painin this patient ?

A. Neuropathic pain in this patientB. Cold, numbness and decreased sensation on her

both feetC. Tingling, heaviness, muscle cramp and decreased

of physiological reflexes D. Burning, tingling, stabbing pain and tenderness to

light touchE. Bilateral knee pain, numbness and no pathological

reflexes

Sensory Signs and Symtoms

Positive Negative

Neuropathic Pain Syndrome

Loss / impairment of sensory qualityNumbness and reduced sensation

Other signs and symtoms

Motor Autonomic

Baron R. Clin J Pain. 2000;16:S12-S20.Serra J. Acta Neurol Scand Suppl. 1999;173:7-11

Spontaneous pain

Stimulus-evoked pain

Allodynia: dynamic/static mechanical*Hyperalgesia: thermal/ punctateHyperpathia

Lancinating Electric shock-likeSharp Burning*Tingling*ShootingPin and needlesRadiatingDrillingStabbing*DysesthesiasParesthesias

locationdistributionqualityDuration of pain

MoodDepressiveAnxietySleep disturbance

What do you prescribe for her pain ?

A. Tramadol + paracetamol

B. Amitriptyline + ibuprofen

C. Gabapentin + paracetamol

D. Duloxetine + paracetamol

E. Amitriptyline + tramadol

Neuropathic Pain Treatment

First line drugs :

Antidepressants :TCAs : amitrityline, nortriptyline, desiramineSSNRIs : duloxetine, venlaflaxine

Ca channel a2d ligands : Gabapentin, pregabalin

Topical lidocaine

Second-line drugs :

TramadolOpioid analgesics

Third-line drugs :

Antidepressants :Bupropion, citalopram, paroxetine

Anticonvulsants : Carbamazepine, lamogtrigine oxcarbazepine,topiramate, valproic acid

Topical low-concentration capsaicin, dextromethorphan, memantine, mexiletineOthers :

High-concentration capsaicin patch, lacosamide, SSRI escitalopram

Doc in TGN :carbamazepine(LevelA) ; oxcarbazepine(levelB) Dworkin RH,2010 NeuPSIG-IASP

Kasus 6

• Pasien laki2 usia 30 thn datang dengankeluhan nyeri pada leher

NECK PAIN

APPROACH ?

V . Thorakal I

ETIOLOGI

TIDAK MEMBAHAYAKAN

MEMBAHAYAKAN

Tidak membahayakan

Sering : Jarang-jarang:

Jarang-jarang:

1. Arthritis rematoid

2. Spondilitis ankilopoetika

3. Sindroma Reiter

4. Artritis Psoriatik

5. Artropati Kristal

Sering :

1. spasme otot leher akibat masalah psikologis

2. Spasme otot akibat penggunaan yang salah

3. Penyebab tidak diketahui

4. Trauma yang menyebabkan akselerasi/deselerasi

5. Nyeri sendi faset

6. Nyeri diskogenik

Fine PG, et al. J Support Oncol. 2004;2(suppl 4):5-22. Portenoy RK, et al. In: Lowinson JH, et al, eds. Substance Abuse: A Comprehensive Textbook. 4th ed. Philadelphia, PA:

Lippincott, Williams & Wilkins; 2005:863-903.

Multimodal Treatment

Lifestyle ChangeExercise, weight loss

Strategies for Pain and Associated

Disability

PharmacotherapyOpioids, nonopioids, adjuvant

analgesicsInterventional

ApproachesInjections,

neurostimulation

Physical Medicine and Rehabilitation

Assistive devices, electrotherapy

Psychological SupportPsychotherapy, group support

Complementary and Alternative Medicine

Massage, supplements

HAS/Neuro/RSHS-FKUP

WHO Pain Ladder

http://erlewinedesign.com/end-of-life-care/gfx/who_ladder.gif

Pain Rating Scales

10 Pain Intensity Scale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mild Moderate Severe

Pain threshold

Pain tolerance 54

NSAID ±adjuvant analgesic

± weak opioid(codeine)

paracetamol

or NSAID ±adjuvant analgesic

chronic painpain persists

or increases

Strong opioid

± NSAID ±adjuvant analgesic

WORLD HEALTH ORGANISATION ANALGESIC LADDER

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pain tolerancePain threshold

mild moderate severe

PERBEDAAN SECARA UMUM NYERI NOSISEPTIK DAN NYERI NEUROPATIK :

NYERI NOSISEPTIK NYERI NEUROPATIK

- Terlokalisasi pada tempatcedera.

- Sensasi sesuai stimulus, misalnyajika terbakar akan terasa panas, jikatertusuk pisau maka lesi sepertiditikam dan lain-lain.

- Akut, mempunyai batas waktu. Nyerimenghilang setelah cedera sembuh.

- Memiliki fungsi protektif

- Nyeri di bagian distal dari lesi ataudisfungsi saraf.

- Sensasi tidak selalu sesuai stimulus, rasa panas, berdenyut, ngilu, kaku.

- Kronis, persisten setelah cederamenyembuh.

- Tidak memiliki fungsi protektif

Mekanisme Perifer :a. Aktivitas ektopik spontanb. Sensitisasi nosiseptorc. Sprouting kolateral neuron

aferen primerd. Ephaptic conductione. Perubahan pada ekspresi

saluran ionf. Sprouting neuron simpatetik ke

dalam ganglion radiks dorsalisg. Sensitivitas terhadap

katekolaminh. Rangsangan pada nervi

nervorum.

Mekanisme Sentral :a. Sentisisasi Sentralb. Reorganisasi spinalc. Reorganisasi kortikald. Hilangnya kontrol inhibisie. Peningkatan jumlah

reseptorf. Perubahan pada gene-

related C-fosg. Lepasan muatan epileptik

pada neuron nosiseptifkortikal

MEKANISME NYERI NEUROPATIK