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STADT ZÜRICH / STADTSPITAL WAID / TITEL DER PRÄSENTATION / 26.10.2018 / SEITE 1

Workshop

chronische Niereninsuffizienz + Alter + PZZ

1. Long term care Symposium

25. Oktober 2018

PZZ Mattenhof

Dr. med. Albin Schwarz

Leitender Arzt

Institut für Dialyse & Nephrologie

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Inhalt des Workshops

1. Generelle Aspekte über die CKD

2. Kasuistik

3. Was bedeutet conservative management bei CKD?

4. Red flags bei der CKD

5. Dialyse-Abbruch

Kriterien, Entscheidungsfindung, Durchführung

6. Zusammenfassung

Released April 4,

2012

ältere Patienten sind anders! Was impliziert Dialyse ? Die Fakten von Beobachtungsstudien

• Frühmortalität in den ersten 120 Tagen nach Dialyse-Start ist hoch ca10-15% bei gewissen Patienten fügt die Dialyse massiven Schaden an!

• Sekundäre Therapiewechsel sind häufig:

Dialysis konservative Therapie 5.5 - 11.0 %

konservative Therapie Dialysis 0 - 4.7 %

• Dialyse-Abbruch als Todesursache ansteigend 20 - 25.0 %

• In einer kanadischen Studie (N=584) haben 60% ihren Dialyse-Therapieentscheid nachträglich bedauert Davison CJASN 2017

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Generelle Aspekte der CKD

CKD - Patienten sind «überall»

Konfrontation ist un-vermeidbar

sie werden immer älter

meist krank bis sehr krank hohe Vulnerabilität

sie haben meist eine hohe Anspruchshaltung

und weisen meist eine tiefe Toleranzschwelle auf

Betreuung anspruchsvoll für alle Beteiligten

inhärentes Konflikt- & Ueberforderungspotential

«sie wissen es immer besser»

Dialyse ist eine rein lebenserhaltende Massnahme

behandlungsintensiv und sehr teuer

sie werden dadurch aber nicht «gesünder»

Mortalität durchschnittlich um das 16x erhöht

Prävalenz in der CH 2006 (Sapaldia-Studie)

Mässige & schwere Niereninsuffizienz mit eGFR nach MDRD

Nitsch D et al. Nephrol Dial Transplant 2006; 21:935-944.

Alter Männer (%) Frauen (%)

<55 1.1 7.9

55–65 7.1 23.5

>65 12.9 35.9

Total 7.0% 22.4%

ältere CKD-Patienten sind anders ! Alter & Komorbidität

ANZ DATA2003

USRDS1995-2003

UK RR1999-2003

Necosad 21997-2000

Anzahl Patienten 1953 696`043 15`197 1041

KHK 30.5% 23.8% 24.7% 11.1%

CVI 11% 9% 11.7% 7.2%

PAVK 19% 14.3% 14.2% 13%

COPD 12% 7.1% 7.7% 7.2%

DM 35% 41.2% 18.8% 19.5%

Neoplasie NA 5.3% 11.5% 10.1%

Nikotinabusus 11% 5.2% 18.4% NA

HI NA 32% NA 12.3%

Keine zusätzliche Komorbidität zu Beginn der Dialyse

39% 9.4% 38.7% NA

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Alter bestimmt das outcome

O`Hare Ann, JASN 2007;18:2758-27 [USA]

209`622 US-Veteranen

im CKD-Stadium 3-5

mittlerer Beobachtungszeitraum

3.2 Jahre

Für Personen / Patienten mit einer

Baseline eGFR um 15

Gilt statistisch

ab dem Alter > 75 Jahre

Ist die Wahrscheinlichkeit grösser

zu sterben vor Erreichen der

Dialysepflichtigkeit

als umgekehrt

Mara Mc Adams-deMarco,

J Am Soc Geriatry, 2013

3-year mortality 16.2% versus 34.4% versus 40.2%

Mara McAdams-deMarco, J Am Soc Geriatry, 2013 [USA ]

Nephrologie

Demenz und Dialysepatienten ist diese Zukunft schon da, und

wir merken es nicht?

Murray et al. Neurology 2006

Querschnitt Dialysepatienten USA

Neuropsychologische Testbatterie, aber

keine umfassende Demenzabklärung

1/3 mit schweren kognitiven Defiziten, die

whs einer Demenz entsprechen!

ältere Patienten sind anders! Demenz und Dialyse

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Meint nicht Palliation = Tod !

Fokus ist gerichtet auf

CKD-Progression verlangsamen

Kontrollieren der urämischen Komplikationen und Symptome

Autonomie des Patienten weitgehend erhalten

Psychosoziale Unterstützung gewährleisten

palliative care gewährleisten («sterben zuhause»)

Anforderungen:

Aufgeklärter & urteilsfähiger Patient shared decision-making

Gutes soziales Netz

Interdisziplinäres Team (HA, Spitex, PZZ-Team, ERB)

monatliche nephrologische Verlaufskontrollen mit personeller Kontinuität!

Patientenverfügung (Wille, gesetzlicher Vertreter)

Was bedeutet

conservative management bei end stage-renal disease ?

(CKD-Stadium G5 mit eGFR < 15ml/min/1.73m2 ~ «terminaler Niereninsuffizienz»)

Keine Dialyse bedeutet nicht das unmittelbare Lebensende!

Chandna SM, NDT 2011;26:1608-14

> 75

36.8 mo29.4 mo

25.8 mo20.4 mo

Nephrologie

Hypervolämie

Kalium

Phosphat

GFR /

Eigendiurese

Diät

Blutungs-

risiko

Herz

Wund-

heilung

Gefäss-

zugang

Eingriff

Drugs

Dialyse-

Effizienz

CKD

-Patient

Rx

Symptome der schweren Hyperkaliämie > 6.0

Asymptomatisch !

Sensible Störungen

Kribbeln oder Taubheitsgefühl in der Mundregion, Tetanie

Müdigkeit

Muskelschwäche und allgemeine Schwäche

Symmetrisch aufsteigend

Myalgien und Lähmungs-Erscheinungen (schlaff)

Ileus

Herzrhythmus-Störungen (Bradykardie!)

Atemnot durch Lähmung der Atemmuskulatur

Hyperkaliämie

Nach Bestätigung durch 2. Blutentnahme

Differenzierung zwingend zwischen symptomatisch

asymptomatisch

Klinisch und elektro-kardiographisch:

immer Ruhe-EKG notfallmässig schreiben

IPS Ja / Nein

Durfey Nicole; Western J of Emergency Medicine 2017;18(5)

Durfey Nicole; Western J of Emergency Medicine 2017;18(5):963-971

No patients with normal renal function! 32% dialysepflichtig (N=17)

Durfey Nicole; Western J of Emergency Medicine 2017;18(5)

Serious adverse events in 28 patients: bradycardia in 22,ventricular tachycardia in 2CPR in 2death in 4 (3 with DNR)

Durfey Nicole; Western J of Emergency Medicine 2017;18(5)

1. alle klinischen Ereignisse (innert Stunde 1-2) wurden durch EKG-

Veränderungen angekündigt

2. Spitze T- Wellen waren nur in 30% vorhanden und hatten keinen

praediktiven Wert !!

3. QRS-Verbreiterung, Verlängerung der PR-Intervalles und

Bradykardie waren ominöse Zeichen für ein schwerwiegendes klinisches Ereignis K+ ↑= 7.5mmol/l

4. Diese Studie suggeriert, dass das Ruhe-EKG eine zuverlässige Risiko-Stratifikation bei Patienten mit K+ ↑ Hyperkaliämie erlaubt

5. Die Studie erlaubt aber nicht die Aussage, dass Patienten mit K+ ↑ >

6.5 und ohne EKG-Veränderdungen nicht gefährdet sind!

Symptome der Hypervolämie

Nie asymptomatisch !

Progrediente Gewichtszunahme

Verbunden mit aufsteigenden Beinödemen (nicht obligat!)

Bauchumfangzunahme

Halsvenenstauung

Malnutritions-Phase und fehlende Gewichtsabnahme !

Hypertensive Blutdruck-Werte

Orthopnoe

Nächtliche Hustenanfälle

Progrediente Atemnot Sprechdyspnoe

Fluid lung bei CKD 5 Beispiel 1

31.8.1968

Kreislaufschock - Situation

Ultrafiltrations-Toleranz an der Dialyse überschritten

Kardiovaskuläres Ereignis wie akuter Myokardinfarkt

Aktive Blutung aus der Fistel

Septischer Schock bei Dialysekatheter (reizlose Katheteraustrittsstelle!)

Perikardtamponade durch Dialysekatheterspitze

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

%

20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 > 85

kardiovask.

Infektion

Neoplasie

Kachexie

Therapie-Abbruch

Suizid/Therapiever

weigerung

Varia

Todesursachen bei Dialysepatienten nach Alterskategorie

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Der Wechsel von der Dialyse-Behandlung zur Palliation

Bei demenz-kranken Dialysepatienten stellt sich unweigerlich einmal die Frage nach

dem Wechsel im Therapie-Paradigma von einem therapeutischen, lebensverlängernden

Ansatz hin zu einem rein palliativen Ansatz d.h. Verzicht auf Dialyse

1. Ist die Dialyse für demenz-kranke Patienten etwas, das ihr ein Gut (konkret: Lebens-verlängerung) vermittelt, das dieser Person wichtig ist ?

2. Ist der Nutzen der Dialyse für die aktuelle Lebensqualität der demenz-kranken Person grösser als deren Beeinträchtigung durch die Ansprüche im Dialyse-Setting ?

3. Wendet die Dialyse für die demenz-kranke Patientin etwas ab, was sie als Schaden empfinden und worunter sie leiden würde (konkret: das Sterben)

4. Entspricht die Fortführung der Dialyse dem mutmasslichen Willen der Patientin (noch)?

Ethisch ist eine Dialyse bzw. Fortführung einer Dialyse bei demenzkranken Patienten

nur angezeigt, wenn diese 4 Fragen mit Ja beantwortet werden können

Ansonsten wäre ein Verzicht bzw. ein Abbruch der Dialyse der angemessenere WegH. Rüegger - Ethische Aspekte zur Dialyse bei demenzkranken Personen

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Zu berücksichtigende Faktoren

Assessment über die Urteilsfähigkeit des Patienten

Gibt es eine Patientenverfügung?

Gibt es reversible modifizierbare Faktoren?

Einfühlsames und offenes Gespräch mit dem Patienten selbst / seinem

gesetzlichen Stellvetreter

Einbezug des interdisziplinären Teams (u.a. Dialyseteam, Ethiker, Palliativmediziner)

Klärung der ethischen Frage ab wann oder unter welchen Umständen auf eine

Fortführung der Dialyse verzichtet werden darf/sollte

Verpflichtung den Entscheid des Pat / Stv umzusetzen

Betreuung des Patienten wird gewährleistet unabhängig von seinem Entscheid

Dialyse - Abbruch

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Handlungs-

Diagramm

Dialyseabbruch

durch

Dialyseteam

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Symptome bei CKD G5-Patienten

24h vor dem exitus unter palliativer Therapie N = 79 Lewis Cohen, AJKD 2000;36(1):140-144

42

30

28

25

20

13

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Schmerz

Agitation

Myoklonus

Atemnot

Fieber

Nausea

Prozent

Symptome nach Dialyseabbruch

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«Behandlungsplan» mit dem Patienten vorher definieren (wo sind seine Prioritäten?)

Keine Berührungsängste mit der Thematik auf der Station Einbezug des ganzen interdisziplinären Teams (u.a. Pflegeteam, Stationsarzt, Pfarrer, Palliativmediziner)

Situation allen involvierten Personen sorgfältig aufklären (Abbau von Aengsten, Komplikationen des Dialyseabbruchs erklären)

Haupt-Augenmerk liegt auf der Flüssigkeitsrestriktion ! (Ausnahme keine Oligourie)

Nahrungsaufnahme nach individuellem Belieben Letzte Wünsche des Patienten aufnehmen und erfüllen (Besuchszeiten erweitern, evtl. Zusatzbett)

Medikamentenplan drastisch reduzieren Medikamente in der Reserve gegen Nausea, Atemnot, Angst Sauerstoff bei Bedarf anbieten Unterstützen des Pflegeteams und der Angehörigen Einzelzimmer bei AZ-Einbruch gewährleisten Ärztliche Visite 2x täglich falls erforderlich

Durchführung eines Dialyse-Abbruchs

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Schmerzfrei – friedlich – kurz - ohne unrealistische Wünsche

Drei terminale Sterbenspfade: 1. Volumen-Ueberlastung2. Urämie 3. Hyperkaliämie

aktive Unterstützung/Begleitung durch das Dialyseteam

Was ist ein «guter Tod» nach einem Dialyseabbruch?

• Age > 75

• Charlson-Comorbidity Index: score 8

• Functional impairment: Karnofsky Performance Status Scale : score < 40

• Severe malnutrition: Albumins < 25g/l

Shared decision-making in the appropriate Initiation of and Withdrawal from dialysisClinical Practice Guideline from The Renal Physician Association, October 2010

Wenn 2 Punkte assoziiert mit schlechterer Prognose

Kein Benefit mit Dialyse bzgl. Ueberleben und funktioneller Kapazität

auf Dialyse verzichten

Ueberlebensvorteil geht bei Patienten mit hoher Komorbidität verloren

Hussain J, Andrew Mooney; Palliative Medicine 2013;27(9):829-839

Ältere Patienten sind anders ! Spital-freie Tage und Ueberleben

Rachel Carson, CJASN 2009;4(1):1611-19 [UK]

Schlussfolgerung:Dialyse verlängert das Ueberleben bei altenPatienten mit CKD G5D und signifikanterKomorbidität auf ungefähr 2 Jahre;

Patienten mit konservativer Therapiekonzeptkönnen eine substantielle Zeit überleben ~ 1 JahrDies entspricht genau der Zeit, welche die Dialysepatienten mit Dialysetage und Komplikationen hospitalisiert verbringen! Ueberlebenszeit netto für HD-Patienten ~ 6 Monate im Vergleich zu Pat. ohne Dialyse !!

Nephrologie

Funktionelle Entwicklung und Lebenserwartung nach Dialysebeginn ohne Demenz

13%

N=3702; Alterdurchschnitt 73 Jahre, Daten aus den USA von Pflegheim-Patienten

Tamura NEJM 2009

Nephrologie

Mortalität nach 6 Monaten gemäss Punktescore Couchoud et al. NDT 2009

ältere Patienten sind anders! praediktiver Score zur Vorhersage des 6-Monats-Ueberlebens

vor Dialyse-Start

Nephrologie

Zusammenfassung• Das konservative Management der CKD ist multimodal und anspruchsvoll aber eine

dankbare und lohnenswerte Aufgabe• Lösungsansätze bei der Therapiewahl:

– Gemeinsame und geteilte Entscheidungsfindung nach sorgfältiger Aufklärung über die Optionen (im Vorfeld)

– Geriatrisches Assessment in einer Memory-Klinik (im Vorfeld)– Patientenverfügung (in Vorfeld) :

• Dialyseverfahren ja/nein in Analogie zum „Organspender-Ausweis“ • Patientenvertreter bei nicht urteilsfähigen Pat.

– Dialysetrial bei Dissens oder unklarem Benefit: 1-3 Monate und dann Re-evaluation

– Bei demenz-erkrankten Patienten Verzicht auf Dialyse anstreben

• Alternative Therapiewege aufzeigen!– aktive und maximale Behandlung der CKD mit Abschwächung der urämischen Komplikationen (conservative

management)– Palliative Care im Endstadium

• Der notfallmässige Beginn einer Dialysetherapie ist prognostisch immer ungünstig und sollte wenn immer möglich vermieden werden

Nephrologie

N= 3512 ; 2002-2005 ; HD vs. PDCouchoud et al. NDT 2007

ältere CKD-Patienten sind anders! Ueberleben mit Dialyse

Nephrologie

Ist ein Dialysepatient zusätzlich dement, erhöht sich sein Sterberisiko um den Faktor 1.5 bis 2

Kurella . NDT 2006

DOPPS-Kohorte

16000 Patienten USA, Japan,

Europa

Im Schnittt 60-jährig

4% mit Diagnose Demenz

ältere Patienten sind anders! Demenz und Dialyse ?