what’s in it for me? - kiropraktorernes videnscenter …...hvilken information er...

Kliniske retningslinjer What’s in it for me?

Alice Kongsted / Mette Jensen Stochkendahl

Nordic Institute of Chiropractic and Clinical Biomechanics

Department of Sports Science and Clinical Biomechanics, University of Southern Denmark

Central rolle for kiropraktorer

I centrum som videnformidler

Proaktivt brug af NRK i klinisk praksis

Hvorfor dette roadshow?

Program

4 Nationale Kliniske Retningslinjer

What’s in it …for me?

Hvordan giver vi ”god information”?

Hvad er uspecifikke lænderyg-/nakkesmerter?

Hvad er prognosen?

www.nikkb.dk/ Forskning

www.sst.dk / NKR

NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR

BEHANDLING AF NYOPSTÅEDE LÆNDERYGSMERTER

20

16

FOR

Overvej (= svag anbefaling)

↑ Vanlig aktivitet fremfor aflastning

↑ Individualiseret patientuddannelse hvor dette vurderes at kunne øge

egenomsorgen

↑ Ledmobiliserende behandling

↑ Superviseret fysisk træning

NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR

BEHANDLING AF NYOPSTÅEDE LÆNDERYGSMERTER

20

16

IMOD

Tilbyd kun efter nøje overvejelse (= svag anbefaling)

↓ Akupunktur teknikker

↓ Paracetamol

↓ NSAID

↓ Opioider

Tilbyd ikke (= svag anbefaling)

↓ Rutinemæssig billeddiagnostisk uderedning

Det er god praksis (= konsensusbaseret)

√ IKKE rutinemæssigt at tilbyde patienter ”targeted treatment”

NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR

BEHANDLING AF NYOPSTÅEDE NAKKESMERTER

20

16

FOR Overvej (= svag anbefaling)

↑ Superviseret øvelsesterapi

↑ Ledmobiliserende teknikker

↑Øvelsesterapi i kombination med ledmobiliserende teknikker fremfor

øvelsesterapi alene eller ledmobiliserende teknikker alene

↑Akupunktur

↑Topikal NSAID

↑Øvelsesterapi eller ledmobiliserende teknikker frem for smertestillende medicin

NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR

BEHANDLING AF NYOPSTÅEDE NAKKESMERTER

20

16

Det er god praksis (= konsensusbaseret)

√ At fokusere på tryghedsskabende information

√ Kun at tilbyde peroral NSAID efter nøje overvejelse

√ Kun at tilbyde tramadol efter nøje overvejelse

IMOD

Tilbyd kun (= svag anbefaling imod)

↓Skriftlig rådgivning med fokus på tryghedsskabende information efter

nøje overvejelse, hvis skriftlig information står alene

↓Massage efter nøje overvejelse

Nyopståede

Lændesm.

Lumbal

radiculopati

Nyopståede

Nakkesm.

Cervical

radiculopati

Patientuddannelse/

information + + + (+)

Aktivitet + + (+)

Superviseret

træning + + + +

Ledmobilisering + + + +

Træning +

ledmobilisering + +

Akupunktur - (-) + -

Massage - -

Paracetamol -

NSAID - +/(-) (+)

Opioider - (-) (+)

Billeddiagnostik - -

Betydning for kiropraktorpraksis

Eller……

Clinical Journal of Pain 2016. 32:800-816

”There are lots of exeptions to

guidelines because of patient

variability, that is why in my

practice the guidelines don’t

apply”

”In my opinion, less than 50% of

the colleagues have ever read

these guidelines, let alone worked

with them”

”They validate my treatment; it is

useful to back up practice with

evidence”

”Sometime an x-

ray can take away

the fear, an thus

prevent chronicity”

”Saying ‘OK, I’ll

send you for an x-

ray can bring any

awkward

consultation to an

end”

”I want to be able to make my

own decision; that’s why I got

into chiropractic”

”Radiographs do show

evidence of misalignment in

the spine…you need to see

the x-ray”

”You need time in

the consultation”

Hvad sker der, hvis vi ikke følger

retningslinjerne…?

Back Pain: Disturbing Trends % usage of services related to back pain

Mafi JN, et al JAMA Intern Med 2013

CBMJ 2015;350:g6380

Eller……

Transparens

Rettigheder og pligter

Tryghed for patienterne

Tryghed for dem der betaler

Synlig implementering af evidens

FØR

NU / FREMTIDEN

”Det antages i retningslinjen, at patienter med nyopståede

lænde-/nakkesmerter i alle tilfælde tilbydes en standard

behandling, der som minimum omfatter information om

tilstanden, tilstandens forløb, prognose og faresignaler”

Hvilken information er ‘tryghedsskabende’?

• At der ikke er noget alvorligt galt.

• Hvordan svære smerter kan forekomme ved ufarlig tilstand.

• Hvad der er galt (strukturel diagnose).

• Hvad de selv kan gøre

• Hvordan det kommer til at gå

• Hvilke behandlingsmuligheder der er

Holt N. Reassurance during low back pain consultations with GPs: a qualitative study. Br J Gen Pract. 2015

Holt NT. Developing and testing a measure of consultation-based reassurance for people with

low back pain in primary care: a cross-sectional study. BMC Musculoskelet Disord. 2016

Hvilken adfærd er ‘tryghedsskabende’?

• At vise forståelse for patientens bekymringer.

• At opfordre patienten til at fortælle om tanker og bekymringer.

• At lytte interesseret til patienten og opsummere hvad hun/han har

fortalt.

• At sikre sig patienten forstår, hvad der er galt.

• At sikre sig patienten forstår, hvad behandlingen går ud på, og

hvorfor du foreslår den behandling.

Holt N. Br J Gen Pract. 2015 + Holt NT. BMC Musculoskelet Disord. 2016

Nyttig for underbygning af hensigtsmæssige tanker

om hvad der er galt?

Nyttig for underbygning af hensigtsmæssig adfærd?

KORREKT

Nyttig for underbygning af hensigtsmæssige tanker

om hvad der er galt?

OPGAVE

Hvad kalder I uspecifikke ryg- og nakkesmerter?

Er det tryghedsskabende?

Hvad er uspecifikke

ryg- og nakkesmerter

- egentlig?

Ryg- /nakkesmerter

Signaler fra

nerverødder, led,

muskler,

ligamenter Smerte

”Der er nogen

påvirkede

nerveender her

nede”

Fortolkning

”Er der fare på

færde?”

Signaler fra led,

muskler, ligamenter Diskus, vertebra, facetled, muskler og ligamenter

kan give smertesignaler

Kliniske tests og billeddiagnostik kan ikke afgøre

hvilken struktur smerten kommer fra

Uspecifikke rygsmerter er muskel-ledsmerter,

der advarer om behov for beskyttelse

Uspecifikke rygsmerter ≠ Vi ved ikke, hvad der er galt

Uspecifikke rygsmerter = Muskel-ledsmerter

= Signal om behov for beskyttelse

= Ingen alvorlig sygdom eller

skade

Uspecifikke rygsmerter

STRUKTUREL DIAGNOSE

BEHANDLING

PATIENTENS FORSTÅELSE

PROGNOSE ?

STRUKTUREL DIAGNOSE

BEHANDLING

PATIENTENS FORSTÅELSE

PROGNOSE

STRUKTUREL DIAGNOSE

PROGNOSTISKE FAKTORER

Smerteintensitet

Smerteudbredelse

Generelt helbred

Sygdomsforståelse og forventninger

Bekymringer, depression, ængstelse

‘Catastrofizing’ - hjælpeløshed, pessimisme

Accept

Self-efficacy (tro på egen evne til at udføre en handling og opnå et ønsket resultat)

Aktiv coping

Social støtte

Uddannelse, indkomst

Ryg-/nakkesmerter

Erfaringer

Forestillinger

Følelser

Andre input

Adfærd /

Funktion

Nociceptivt

input Smerte

Sum af fysiske

input

”Mekanik”

Styrke

Smidighed

Udholdenhed

Erfaringer + vaner

Forestillinger

‘Self-efficacy’

Følelser

Uddannelse

Arbejdsforhold

Generelt helbred

Hensigtsmæssig forståelse

Øget ‘self-efficacy’

Tanker om vævskade Angst for bevægelse

Reduktion i angst for bevægelse Bedre funktion

Positive erfaringer Oplevet kontrol

Tro på ufarlig tilstand Oplevet kontrol

Oplevelse af kontrol Bedre funktion

Simpel rygsmerte-model

Din (rygs)

kapacitet

Dine

belast-

ninger

Styrke

Bevægelighed

Forståelse

Håndteringsmuligheder

Fysiske

Mentale

Simpel rygsmerte-model

Din

(rygs)

kapacitet

Dine

belast-

ninger

Prognose

Primærsektor patienter, <3 måneders varighed

Itz. Eur J Pain 2013

months

Pro

port

ion o

f Pat

ients

with P

ain

60-70%

Individuelle forløb 0

24

68

10

0 10 20 30 40 50

02

46

810

0 10 20 30 40 50

02

46

810

0 10 20 30 40 50

02

46

810

0 10 20 30 40 50

02

46

810

0 10 20 30 40 50

02

46

810

0 10 20 30 40 50

LBP trajectory patterns

Kongsted. TSJ 2015

Mild Episodic Early Recovery

25% Chiro

10 % GP

Late recovery

Chiropractic GP

LBP in 1,082 Danish primary care patients

Early improvement

02

46

8

0 20 40 60

LB

P in

tensity 0

-10

02

46

8

0 20 40 60

LB

P in

tensity 0

-10

02

46

8

0 20 40 60

LB

P in

tensity 0

-10

02

46

8

0 20 40 60

LB

P in

tensity 0

-10

3:10 der er smertefrie i uge 2 har smerte igen i uge 3

LBP trajectory patterns

Kongsted. TSJ 2015

Moderate Fluctuating

15%

Moderate On-going

5%

Slow Improvement Improvement &

Relapse

LBP in 1,082 Danish primary care patients

Chiro GP

LBP trajectory patterns 0

24

68

10

LB

P in

tensity

0 10 20 30 40 50week

Persistent severe

3% chiro

18% GP

GP Chiro

Kongsted. TSJ 2015

LBP trajectory patterns

Dunn et al. BMJ Open 2013

74% same pattern

84%

56% same pattern

59% same pattern

6- months trajectory 7 year later

nakke

Fra Luc Alliet’s ph.d. afhandling

Forløbsmønstre i

patientkommunikation

Forløbsmønstre i

patientkommunikation

Dag 1

Hvordan er din

ryg sædvanligvis?

Efter 4-6 uger

Et realistisk mål

er …..

Dit forventelige

forløb …

Prognose

Rygsmerter har en god prognose

Næsten alle bedres efter at have søgt hjælp

Funktion kan blive bedre på trods af smerte

Tilstanden er ikke progredierende

Men ….

God prognose betyder ikke nødvendigvis smertefrihed

Stor variation fra dag til dag / uge til uge er forventeligt

Opsamling

De nye kliniske retningslinjer understøtter at kiropraktorer

kan have en central rolle i håndtering af nakke- og rygsmerter.

Fuld implementering kræver at alle anbefalede tiltag reelt

tilbydes.

Patientinformation er centralt i alle nakke/ryg retningslinjerne.

Der forestår en opgave med at beskrive, hvad kiropraktorers

behandlingstilbud består i.

Tak for opmærksomheden !

Måske til inspiration:

https://www.youtube.com/watch?v=dlSQLUE4brQ