himatekkim.ulm.ac.idhimatekkim.ulm.ac.id/.../uploads/2019/06/ostec.docx · web viewkementerian...

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS TEKNIKHIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK KIMIA

Telepon: 081350401515 Email: himatekkim.ft@ulm.ac.idSekretariat: Jl. A. Yani KM 36, Banjarbaru 70714

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

LOMBA OLYMPIAD SCIENCE OF

TECHNOLOGY (OSTEC)

CHEMICAL ENGINEERING FAIR

(CEF) 2019

DATA DIRI PESERTA

1. Ketua

a. Nama Lengkap : …………………………………………………………….

b. Jenis Kelamin : …………………………………………………………….

c. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………….

d. Alamat : …………………………………………………………….

…………………………………………………………….

e. NISN : …………………………………………………………….

f. No. Telp/Whatsapp : …………………………………………………………….

g. Email : …………………………………………………………….

2. Anggota

a. Nama Lengkap : …………………………………………………………….

b. Jenis Kelamin : …………………………………………………………….

c. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………….

d. NISN : …………………………………………………………….

a. Nama Lengkap : …………………………………………………………….

b. Jenis Kelamin : …………………………………………………………….

c. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………….

d. NISN : ……………………………………………………………

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS TEKNIKHIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK KIMIA

Telepon: 081350401515 Email: himatekkim.ft@ulm.ac.idSekretariat: Jl. A. Yani KM 36, Banjarbaru 70714

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah : …………………………………………………………………….

Alamat Sekolah : …………………………………………………………………….

Telepon/Email Sekolah : …………………………………………………………………….

Website Sekolah : …………………………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk mengikuti seluruh peraturan perlombaan dan data

yang saya sampaikan adalah benar adanya serta dapat dipertanggungjawabkan secara

kelembagaan.

………………….., ……………….2019

Ketua Tim

(………………………………………)