bemkmpoltekkesplg.files.wordpress.com  · web viewkementerian kesehatan ri. politeknik kesehatan...

KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA

Jl. Sukabangun 1 Km 6,5 Palembang 30126 Telp +6281369952455E-mail :Bempoltekkesplg@gmail.com / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM Poltekkes Plg

FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA BADMINTON

PORSENI POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

BANDHAWA’6

No. Peserta ( Diisi oleh panitia) :

Nama Lengkap :

NIM :

Asal Jurusan :

Jenis Kelamin :

Nomor Telepon :

Email :

Social Media :

Instagram :

Id line :

Palembang, Maret 2018

(..…………………..……..)

NIM.

KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA

Jl. Sukabangun 1 Km 6,5 Palembang 30126 Telp +6281369952455E-mail :Bempoltekkesplg@gmail.com / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM Poltekkes Plg

FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA CATUR

PORSENI POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

BANDHAWA’6

No. Peserta ( Diisi oleh panitia) :

Nama Lengkap :

NIM :

Asal Jurusan :

Jenis Kelamin :

Nomor Telepon :

Email :

Social Media :

Instagram :

Id line :

Palembang, Maret 2018

(..…………………..……..)

NIM.

KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA

Jl. Sukabangun 1 Km 6,5 Palembang 30126 Telp +6281369952455E-mail :Bempoltekkesplg@gmail.com / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM Poltekkes Plg

FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA BASKET

PORSENI POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

BANDHAWA’6

No. Peserta ( Diisi oleh panitia) :

Nama Lengkap :

NIM :

Asal Jurusan :

Jenis Kelamin :

Nomor Telepon :

Email :

Social Media :

Instagram :

Id line :

Palembang, Maret 2018

(..…………………..……..)

NIM.

KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA

Jl. Sukabangun 1 Km 6,5 Palembang 30126 Telp +6281369952455E-mail :Bempoltekkesplg@gmail.com / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM Poltekkes Plg

FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA TENIS MEJA

PORSENI POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

BANDHAWA’6

No. Peserta ( Diisi oleh panitia) :

Nama Lengkap :

NIM :

Asal Jurusan :

Jenis Kelamin :

Nomor Telepon :

Email :

Social Media :

Instagram :

Id line :

Palembang, Maret 2018

(..…………………..……..)

NIM.

KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA

Jl. Sukabangun 1 Km 6,5 Palembang 30126 Telp +6281369952455E-mail :Bempoltekkesplg@gmail.com / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM Poltekkes Plg

FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA VOLY

PORSENI POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

BANDHAWA’6

No. Peserta ( Diisi oleh panitia) :

Nama Lengkap :

NIM :

Asal Jurusan :

Jenis Kelamin :

Nomor Telepon :

Email :

Social Media :

Instagram :

Id line :

Palembang, Maret 2018

(..…………………..……..)

NIM.

KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA

Jl. Sukabangun 1 Km 6,5 Palembang 30126 Telp +6281369952455E-mail :Bempoltekkesplg@gmail.com / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM Poltekkes Plg

FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA FUTSAL

PORSENI POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

BANDHAWA’6

No. Peserta ( Diisi oleh panitia) :

Nama Lengkap :

NIM :

Asal Jurusan :

Jenis Kelamin :

Nomor Telepon :

Email :

Social Media :

Instagram :

Id line :

Palembang, Maret 2018

(..…………………..……..)

NIM.

KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA

Jl. Sukabangun 1 Km 6,5 Palembang 30126 Telp +6281369952455E-mail :Bempoltekkesplg@gmail.com / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM Poltekkes Plg

FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA DOODLE ART

PORSENI POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

BANDHAWA’6

No. Peserta ( Diisi oleh panitia) :

Nama Lengkap :

NIM :

Asal Jurusan :

Jenis Kelamin :

Nomor Telepon :

Email :

Social Media :

Instagram :

Id line :

Palembang, Maret 2018

(..…………………..……..)

NIM.

KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA

Jl. Sukabangun 1 Km 6,5 Palembang 30126 Telp +6281369952455E-mail :Bempoltekkesplg@gmail.com / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM Poltekkes Plg

FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA POSTER

PORSENI POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

BANDHAWA’6

No. Peserta ( Diisi oleh panitia) :

Nama Lengkap :

NIM :

Asal Jurusan :

Jenis Kelamin :

Nomor Telepon :

Email :

Social Media :

Instagram :

Id line :

Palembang, Maret 2018

(..…………………..……..)

NIM.

KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA

Jl. Sukabangun 1 Km 6,5 Palembang 30126 Telp +6281369952455E-mail :Bempoltekkesplg@gmail.com / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM Poltekkes Plg

FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA FOTOGRAFI

PORSENI POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

BANDHAWA’6

No. Peserta ( Diisi oleh panitia) :

Nama Lengkap :

NIM :

Asal Jurusan :

Jenis Kelamin :

Nomor Telepon :

Email :

Social Media :

Instagram :

Id line :

Palembang, Maret 2018

(..…………………..……..)

NIM.

KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA

Jl. Sukabangun 1 Km 6,5 Palembang 30126 Telp +6281369952455E-mail :Bempoltekkesplg@gmail.com / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM Poltekkes Plg

FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA SOLO SINGER

PORSENI POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

BANDHAWA’6

No. Peserta ( Diisi oleh panitia) :

Nama Lengkap :

NIM :

Asal Jurusan :

Jenis Kelamin :

Nomor Telepon :

Email :

Social Media :

Instagram :

Id line :

Palembang, Maret 2018

(..…………………..……..)

NIM.

KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA

Jl. Sukabangun 1 Km 6,5 Palembang 30126 Telp +6281369952455E-mail :Bempoltekkesplg@gmail.com / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM Poltekkes Plg

FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA BAND AKUSTIK

PORSENI POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

BANDHAWA’6

No. Peserta ( Diisi oleh panitia) :

Nama Lengkap :

NIM :

Asal Jurusan :

Jenis Kelamin :

Nomor Telepon :

Email :

Social Media :

Instagram :

Id line :

Palembang, Maret 2018

(..…………………..……..)

NIM.

KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA

Jl. Sukabangun 1 Km 6,5 Palembang 30126 Telp +6281369952455E-mail :Bempoltekkesplg@gmail.com / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM Poltekkes Plg

FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA TARI KREASI

PORSENI POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

BANDHAWA’6

No. Peserta ( Diisi oleh panitia) :

Nama Lengkap :

NIM :

Asal Jurusan :

Jenis Kelamin :

Nomor Telepon :

Email :

Social Media :

Instagram :

Id line :

Palembang, Maret 2018

(..…………………..……..)

NIM.