· web view7 irb form 05 broad consent form rev02 active date dec 16, 2019 สอบถามข...

1

คำ�แนะนำ�ก�รใชหนงสอแสดงเจตน�ยนยอมเข�รวมก�รวจยแบบขอบเขตกว�ง

(Broad Consent Form)

ทม� การจดเกบขอมลเปนกระบวนการทเกดขนตามปกตในการปฏบตงาน

ทวไป โดยไดรบความยนยอมจากเจาของขอมลและมวตถประสงคเพอประโยชนของผใหขอมล หากจะนำาขอมลทเกบไวมาวเคราะหยอนหลงเพอวตถประสงคอน เชน เพอการวจยซงเจาของขอมลอาจไมไดรบประโยชน และอาจเปนการลวงละเมดความเปนสวนตวของเจาของขอมล จงควรเตรยมการขอความยนยอมไวลวงหนา หนงสอยนยอมแบบขอบเขตกวาง “ ” (Broad Consent Form) ทมหาวทยาลยเทคโนโลยพระจอมเกลาธนบรจดทำาขนน อางองตาม International Ethical Guidelines for Health-related Research Involving Humans, 4th Edition, Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) 2016 เพอทจะนำาขอมลซงจดเกบไว ไปใชเพอการวจยในอนาคตได โดยเปนไปตามเกณฑทางจรยธรรมการวจยในมนษยทเปนสากล

ขอแนะนำ�

1. นกวจยสามารถประยกต หนงสอแสดงเจตนายนยอมเขารวมการวจย“แบบขอบเขตกวาง (Broad Consent Form)” ใหเหมาะกบงานวจยของตนได โดยเพมเตมขอบเขต/ รายละเอยดของการศกษา/ วจยของนกวจย ลงแทนทขอความใน [...] ในตนแบบสวนท 1 ของหนงสอยนยอมน

2. นกวจยตองสงราง หนงสอยนยอมแบบขอบเขตกวาง “ ” (Broad Consent Form) พรอมแนบเอกสารกรอบแนวคดของการวจย (Concept Proposal) ทระบขอบเขตของงานวจยทคาดวาจะเกดขน

IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623

2

ในอนาคต เพอขอรบการพจารณารบรองจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย กอนนำาไปใชขอความยนยอมจากเจาของขอมล

3. นกวจยตองกำาหนดระยะเวลาการสนสดการใชขอมล/ตวอยาง4. คณะกรรมก�รจรยธรรมก�รวจยในมนษยจะประทบตรารบรอง

ลงใน หนงสอแสดงเจตนายนยอมเขารวมการวจยแบบขอบเขตกวาง “(Broad Consent Form)” ทปรบแกไขอยางเหมาะสมแลว นกวจยจงจะนำาไปใชขอความยนยอมจากเจาของขอมลได

5. ห�กเจ�ของขอมล/ตวอย�งสมครใจใหเกบรกษาขอมลไวเพอการวจยในอนาคต นกวจยและเจาของขอมล/ตวอยางตองลงนามไวใน หนงสอ“แสดงเจตนายนยอมเขารวมการวจยแบบขอบเขตกวาง (Broad Consent Form)” และตองเกบรกษาไวเปนหลกฐาน ฝายละ 1 ฉบบ

6. กอนเรมดำ�เนนก�รวจย นกวจยตองสงแบบเสนอโครงการวจยในมนษยมาพรอมกบตนฉบบ หนงสอยนยอมแบบขอบเขตกวาง “ ”(Broad Consent Form) ทประทบตรารบรองจากคณะกรรมการฯ เพอขอรบการประเมนจรยธรรมการวจยในมนษย

7. โครงการวจยทจะใชขอมลซงไดมาจากการขอความยนยอมแบบขอบเขตกวางไวลวงหนา นกวจยส�ม�รถนำ�ขอมลไปใชในก�รวจยไดโดยไมตองขอคว�มยนยอมซำ-�อก ยกเวนในกรณทขอบเขตของโครงการวจยไมตรงกบทไดเคยขอความยนยอมไวลวงหนา ซงคณะกรรมการฯ จะแจงใหทราบเมอพจารณาโครงการวจยเสรจสนแลว

ขอคำ�นงถงสทธและสวดภ�พของเจ�ของขอมล/ตวอย�งนกวจยตองคำานงถงสทธและการเคารพบคคลของเจาของ

ขอมล/ตวอยางตามหลกจรยธรรมการวจยในมนษยทเปนสากล โดยมขอควรคำานงถงดงน

IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623

3

- ขอมลทเกบไดจากเจาของขอมล/ตวอยางถอเปนขอมลสวนบคคล นกวจยตองตระหนกถงความรบผดชอบในเกบการรกษาขอมลเปนความลบ โดยกำาหนดใหมผรกษาขอมล (Data Keeper) และมขนตอนการจดทำารหส (Code) แทนตวบคคล เพอแยกขอมลทระบตวตนไดออกจากขอมลสวนทใชศกษา พรอมทงกำาหนดสทธการเขาถงขอมลตามระดบชนความลบ

- กรณทนกวจยจะสามารถตดตอกบเจาของขอมล/ตวอยาง เพอขอขอมลเพมเตม หรอเพอแจงผลการวจยตอเจาของขอมล/ตวอยาง จะทำาไดตอเมอไดรบการยนยอมจากเจาของขอมล / ตวอยาง ตงแตการขอเกบขอมลในครงแรก

- กรณเจาของขอมล/ตวอยาง เปนผเยาว ( อายตำากวา 18 ป บรบรณ ) โดยผปกครองโดยชอบใหการยนยอมไว นกวจยตองกำาหนดขนตอนและระบในหนงสอยนยอมเพมเตม ใหเจาของขอมล/ตวอยาง มโอกาสตดสนใจลงนามแสดงความยนยอมดวยตวเอง หลงจากทเจาของขอมล/ตวอยางมอายเกน 18 ปบรบรณ ในเวลาตอมา

- กรณเจาของขอมล/ตวอยางขอยตหรอยกเลกการยนยอม (ซงกระทำาไดตลอดเวลา โดยจะไมมโทษ หรอเสยสทธ/ผลประโยชนใด ๆ) นกวจยตองกำาหนดขนตอนและระบในหนงสอยนยอมเพมเตม ใหเจาของขอมล/ตวอยาง สามารถแจงกบนกวจยตามขอมลตดตอทไดใหไว

IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623

4

IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623

1

บนทกขอคว�ม

สวนง�น...............................................................................................

โทร....................................................ท …………/........... วนท...................................................เรอง แบบเสนอโครงการวจยในมนษย เพอขอรบการประเมนจรยธรรมการวจยใน

มนษยแบบขอบเขตกวาง (Broad Consent)

เรยน ประธานคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย มจธ. ผานคณะอนกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย ประจำาคณะ/สำานก….…………………………………..

ขาพเจา.................................................................................................. สงกด.....................................................................ขอเสนอโครงการวจย เรอง ..................................................................................................................................................................………………………………………..................................................................................................................................................................

เพอขอประเมนจรยธรรมการวจยในมนษยแบบยกเวน และไดแนบเอกส�รประกอบก�รประเมน จำ�นวน 1 ชด ดงนลำ�ดบ

ร�ยก�รเอกส�ร มไมม

(โปรดชแจง)

1 หนงสอแสดงเจตนายนยอมเขารวมการวจยแบบขอบเขตกวาง (KMUTT’s Broad Consent Form)

2 เอกสารแนวคดเบองตน (Concept Proposal)

IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623

2

3 ประกาศนยบตรการอบรมจรยธรรมการวจยในมนษย ของ ผวจย (ทกคน)

4 แผนบนทกขอมล (CD/DVD): เอกสารลำาดบ 1-3 เปน PDF และ Word

จงเรยนมาเพอโปรดพจารณา

ลงชอ ...................................................

(............................................................)

หวหนาโครงการวจย/นกศกษา

ลงชอ ...................................................

(............................................................)

หวหนาภาควชา/ประธานหลกสตรหรอสายวชา/อาจารยทปรกษา

IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623

3

หนงสอแสดงเจตน�ยนยอมเข�รวมก�รวจยแบบขอบเขตกว�ง

(KMUTT’s Broad Consent Form)

ชอนกวจย: (โปรดระบชอนกวจยทกทานในทมหรอชอนกวจยหลก/ สงกด/ อเมล/ หมายเลขโทรศพท)รหส Broad Consent Number:

สวนท 1 คำ�ช-แจงการจดเกบขอมลเปนกระบวนการปกตของการทำางานวจยทวไป ขอมลท

เกบไวเหลานอาจนำาไปใชเพอการวจย เพอใหไดความรใหมทจะเปนประโยชนกบสงคมในอนาคต ในการนำาขอมลของบคคลไปใชเพอการวจยตองไดรบการยนยอมจากเจาของขอมล/ตวอยาง เพอเปนการแสดงความเคารพในสทธสวนบคคล แตเนองจากการวจยในอนาคตยงไมเปนททราบแนนอนวาจะเกดขนเมอใดและมรายละเอยดอยางไร การแจงวาขอมลของทานอาจถกนำาไปใชเพอการวจย จงเปนการขอความยนยอมแบบกวางๆ เพอเตรยมการลวงหนา ท�นมสทธตอบตกลงหรอตอบปฏเสธก�รเกบรกษ�ขอมลไวใชเพอก�รวจยไดต�มคว�มสมครใจ

ขอมลทจะขอเกบไวเพอก�รวจยในอน�คต [ใหนกวจยระบรายละเอยดทจะเกบขอมล/ตวอยางไวเพอการวจยในอนาคต

1) ขอมลทประสงคใชกบง�นวจย เชน ขอมลในระเบยนนกศกษา ผลการเรยน ขอมลสวนบคคล อาย เพศ รายได โรคประจำาตว เปนตน 2) ตวอย�งจ�กคน ตองระบดวยวาคออะไร เชน เลอด ปรมาณทใช หรอชนเนอจากอวยวะตาง ๆ ทสงตรวจเพอการวนจฉย/รกษา เปนตน]

ขอบเขตก�รวจยในอน�คต IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623

4

[ใหนกวจยระบรายละเอยดขอบเขตการนำาขอมล/ตวอยางไปใชในการวจยในอนาคต เชน งานวจยทางการศกษา งานวจยเกยวกบสขภาพทางกาย/สขภาพจต การเกดโรคในอนาคต ความสำาเรจในการดำาเนนชวต ฯลฯ]

วธก�รเกบรกษ�ขอมล/ตวอย�ง [ใหนกวจยระบร�ยละเอยดเพมเตมดงน-][สำาหรบการเกบขอมล ใหเลอกอยางใดอยางหนงใน – 2 หวขอตอไปน

1. มผทำ�รหส (ซงไมเกยวของกบก�รวจย) แยกขอมลทระบตวตน เชน ชอ นามสกล เลขประจำาตวประชาชน หมายเลขโทรศพท ฯลฯ ออกจากขอมลท ไม สามารถระบตวตนได เชน เพศ อาย นำาหนก สวนสง คะแนนสอบ การศกษา รายได ฯลฯ โดยผทำารหสจะไมใหรหสเพอเชอมโยงขอมล 2 จำาพวกน แกนกวจย ยกเวนในกรณจำาเปนบางประการ หรอ

2. นกวจยเกบรวมขอมลทกอยางทงทระบตวตนไดและไมไดไวดวยกนสำาหรบตวอยาง ใหเลอกอยางใดอยางหนงใน – 2 หวขอตอไปน

1. มผทำ�รหส (ซงไมเกยวของกบการวจย) แปลงชอ/ขอมลทระบตวตนของเจาของตวอยาง เปนรหส บารโคด ควอารโคด ไวกบตวอยาง โดยผทำารหสจะไมใหรหสนแกนกวจย หรอ2. นกวจยตดชอ นามสกล เลขประจำาตวผปวย หรอขอมลทระบตวตนของเจาของตวอยางไวกบตวอยาง]

ระยะเวล�ทจดเกบขอมล/ตวอย�ง[ระบชวงระยะเวลาทคาดวาจะเกบไว ระบเดอน/ปทสนสดการเกบรกษาขอมล]

ก�รนำ�ผลก�รวจยไปใชประโยชน [ใหนกวจยระบรายละเอยดเพมเตมดงน- ผลการวจยเปนประโยชนทางวชาการเทานน หรอ

IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623

5

- ผลการวจยอาจทำาใหไดผลตภณฑทเกดประโยชนเชงพาณชยดวย ซงเจาของขอมล/ตวอยางจะไมไดรบผลประโยชนเชงพาณชยทเกดขนจากผลงานวจยในอนาคต หรอ

- ทงสองอยาง]**เจ�ของขอมล/ตวอย�ง อ�จไมไดรบประโยชนโดยตรงจ�กก�รอนญ�ตใหนำ�ขอมล/ตวอย�งไปใชเพอก�รวจยในอน�คต แตผลก�รวจยจะเปนไปเพอประโยชนท�งวช�ก�รหรอเพอประโยชนโดยรวมของสงคม

คว�มเสยงของก�รนำ�ขอมล/ตวอย�งไปใชเพอก�รวจยในอน�คตความเสยงทเกดขนจากการวจยในลกษณะน ไมไดกอใหเกดอนตราย

ตอรางกายของเจาของขอมล/ตวอยาง แตเกดจ�กก�รลวงรขอมลสวนบคคล หรอมก�รรวไหลของขอมลสวนบคคลออกไปสบคคลอนทไมเกยวของกบการวจย ซงนกวจยมมาตรการในการรกษาความลบในการทำาวจยอยางเครงครด

อาจมบางกรณทตองสงมอบขอมลนกบ:- หนวยงานของรฐทมอำานาจขอเขาถงขอมลเพอการตรวจ

สอบ- คณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย มจธ. - หนวยงานหรอบคคลผใหการสนบสนนทนการวจย อาจขอ

ตรวจสอบในกรณทจำาเปน

ก�รแจงผลก�รวจยทไมไดค�ดคดใหเจ�ของขอมล/ตวอย�งไดทร�บกระบวนการวจยอาจทำาใหทราบขอมลบางอยางทไมไดคาดคดมากอน

โดยเฉพาะอยางยงขอมลเกยวกบสขภาพ กระบวนการวจยอาจทำาใหทราบถงปญหาทซอนอย เชน กำาลงปวยในระยะเรมแรกทยงไมแสดงอาการอยางชดเจน ความเสยงในการเกดโรคทปองกนได เปนตน ซงการแจงขอมลทไดรบIRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623

6

จากการวจย อาจเปนประโยชนตอเจาของขอมล/ตวอยาง ดงนน เจาของขอมล/ตวอยางตองแจงความจำานงไวตงแตตน ซงมทงขอดและขอเสยทตองพจารณาใหรอบคอบดงน

1. หากเจาของขอมล/ตวอยางแจงวาไมตองการรบขอมลใดๆจากการวจยในอนาคต

- ขอด คอ เปนการรกษาความลบของขอมลสวนบคคล นกวจยไมมโอกาสทราบวาเจาของขอมล/ตวอยางเปนใคร

- ขอเสย คอ ไมมโอกาสไดรบประโยชนจากการวจย2. หากเจาของขอมล/ตวอยางแจงวาตองการทราบขอมลจากการวจยใน

อนาคต - ขอด คอ มโอกาสไดรบประโยชนจากการวจย- ขอเสย คอ นกวจยจะทราบวาเจาของขอมล/ตวอยางเปนใคร

ผทจะมโอก�สนำ�ขอมลหรอตวอย�งไปใชเพอก�รวจยในอน�คต นอกจากนกวจยทเปนผขออนญาตจดเกบขอมล/ตวอยาง อาจมนก

วจยรายอนสนใจทจะขอนำาขอมล/ตวอยางไปใชเพอการวจย เจาของขอมล/ตวอยางมสทธอนญาตใหใชหรอไมใหใชตามความสมครใจ

ขอมลตดตอหากมคำาถามใด ๆ เกยวกบการจดเกบ เกบรกษา หรอการนำา

ขอมล/ตวอยางไปใชเพอการวจยในอนาคต โปรดตดตอ [ใสชอนกวจย สงกด/ อเมล/ หมายเลขโทรศพท] หรออาจารยทปรกษา [ใสชออาจารยทปรกษา สงกด/ อเมล/ หมายเลขโทรศพท]

หากมคำาถามใด ๆ เกยวกบสทธในการจดเกบ เกบรกษา หรอการนำาขอมล/ตวอยางไปใชเพอการวจยในอนาคต โปรดตดตอ

IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623

7

ประธานคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย มจธ.สำานกงานวจย นวตกรรมและพนธมตร ชน 7 อาคารสำานกงาน

อธการบดมหาวทยาลยเทคโนโลยพระจอมเกลาธนบรเลขท 126 ถนนประชาอทศ แขวงบางมด เขตทงคร

กรงเทพฯ 10140โทรศพท 0-2470-9623 โทรสาร 0-2872-9083

สวนท 2 ก�รแสดงคว�มยนยอมใหเกบขอมล/ตวอย�งไวเพอก�รวจยในอน�คต

- ขอใหเจาของขอมล/ตวอยางอานขอความตอไปนอยางละเอยด พจารณาใหรอบคอบ ขอความบางสวนเจาของขอมล/ตวอยางสามารถเลอกแสดงความจำานงไดดวยการทำ�เครองหม�ย ลงในชอง หน�ขอคว�ม

- เมอเจาของขอมล/ตวอยางอานขอความครบถวนแลว และสมครใจจะใหนกวจยเกบขอมล/ตวอยางไวเพอการวจยในอนาคต ขอใหลงลายมอชอและวนททลงนามในตอนทายของเอกสารฉบบน

2.1 ในก�รแสดงเจตน�ยนยอมน-เจ�ของขอมล/ตวอย�ง ยอมรบว�: ไดอานหนงสอแสดงเจตนายนยอมน (หรอนกวจยไดอานใหฟง)

และไดสอบถามนกวจยจนไดรบคำาตอบเปนทเขาใจแลว ไดรบแจงถงความเสยงและประโยชนทอาจเกดขนจากการยนยอม

น มอาย 18 ป บรบรณหรอมากกวาและยนยอมใหขอมลเพอใชใน

การวจยในอนาคตโดยสมครใจ

IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623

8

หาก เจาของขอมล“ /ตวอยาง เปนผเยาว ” (อายตำากวา 18 ป บรบรณ) หรอ เปนผปวย ผไรความสามารถ หรอผเสมอนไรความสามารถ เอกสารนตองใหผปกครอง/ผมอำานาจกระทำาการแทนเปนผอานและลงนามแสดงความยนยอม

สามารถยต/ยกเลกการแสดงเจตนายนยอมนไดตลอดระยะเวลาการเกบรกษาขอมล โดยไมมโทษ หรอเสยสทธ/ผลประโยชนใด ๆ ทเจาของขอมล/ตวอยางเคยมสทธอย เจ�ของขอมล/ตวอย�งสามารถแจงกบนกวจยไดท [ใสชอนกวจย สงกด/ อเมล/ หมายเลขโทรศพท] หรออาจารยทปรกษา [ใสชออาจารยทปรกษา สงกด/ อเมล/ หมายเลขโทรศพท]

2.2 ก�รอนญ�ตใหตดตอกบเจ�ของขอมล/ตวอย�งในอน�คต เจาของขอมล/ตวอยางแจงวาไมตองการรบขอมลใดๆจากการวจย

ในอนาคต – ขอด คอ เปนการรกษาความลบของขอมลสวนบคคล นกวจยไมมโอกาสทราบวาเจาของขอมลเปนใคร ขอเสย คอ จะไมมโอกาสไดรบประโยชนจากการวจย หรอ

เจาของขอมล/ตวอยางแจงวาตองการทราบขอมลจากการวจยในอนาคต – ขอด คอ มโอกาสไดรบประโยชนจากการวจย ขอเสย คอ นกวจยจะทราบวาเจาของขอมลเปนใคร

2.3 ก�รยนยอมใหนกวจยหรอนกวจยอนใชขอมล ยนยอมใหนกวจยทดำาเนนการขอความยนยอมเทานน หรอ ยนยอมใหนกวจยอนมโอกาสใชขอมลหรอตวอยางเพอการวจยใน

อนาคตดวย ยนยอมเฉพาะนกวจยในสถาบนวจยเดยวกบนกวจยทเปนผ

ขอความยนยอมเทานน หรอ ยนยอมใหนกวจยจากสถาบนวจยอนมโอกาสเขาถงไดดวย

IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623

9

ยนยอมเฉพาะนกวจยจากสถาบนวจยในประเทศ หรอ

ยนยอมใหนกวจยจากสถาบนวจยตางประเทศมโอกาสเขาถงไดดวย

เจาของขอมล/ตวอยางไดรบการชแจงและอธบายจากนกวจยของมหาวทยาลยเทคโนโลยพระจอมเกลาธนบร และมความเขาใจในการจดเกบ รกษาขอมล/ตวอยางไวเพอการวจยในอนาคตเปนอยางดแลว จงไดลงนามในหนงสอแสดงเจตนายนยอมฉบบน ซงนกวจยและเจาของขอมล/ตวอยางตางเกบไวฝายละหนงฉบบ

ลงชอ...........................................................นกวจย วนท.............................................

(.........................................................ชอ-สกลตวบรรจง)

ลงชอ...........................................................เจาของขอมล/ตวอยางผยนยอม วนท............................................. (.........................................................ชอ-สกลตวบรรจง)

ลงชอ...........................................................ผปกครอง/ผมอำานาจกระทำาการแทนเจาของขอมล/ตวอยางผยนยอม (.........................................................ชอ-สกลตวบรรจง)

วนท...............................................

IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623

10

เอกส�รแนวคดเบ-องตน (Concept Proposal)

1.ชอโครงก�ร ภาษาไทย ………………………………………………………………………………………................…………..

ภาษาองกฤษ ……………………………………………………………………..................…………………………

2. คณะนกวจย หวหน�โครงก�ร [ใสชอนกวจย สงกด/ อเมล/ หมายเลขโทรศพท]

หรออาจารยทปรกษา [ใสชออาจารยทปรกษา สงกด/ อเมล/ หมายเลขโทรศพท]

นกวจย [ใสชอนกวจย สงกด/ อเมล/ หมายเลขโทรศพท] หรออาจารยทปรกษา [ใสชออาจารยทปรกษา สงกด/ อเมล/ หมายเลขโทรศพท]

3.หนวยง�นหลกทรบผดชอบ หนวยง�น: ..........................................................................................................................................................สถ�นทใชในก�รทำ�วจย/เกบขอมล: ..................................................................................................................

IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623

11

4. หลกก�รและเหตผล [ความสำาคญหรอความจำาเปนของโครงการ ทจำาเปนตองขอความยนยอมจากเจาของขอมล/ตวอยางแบบขอบเขตกวาง] ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. ขอบเขตของง�นวจยทค�ดว�จะเกดข-นในอน�คต [- รายละเอยดขอบเขตการนำาขอมล/ตวอยางไปใชในการวจยในอนาคต - ระยะเวลาทจดเกบขอมล/ตวอยาง - ความเชอมโยงกบหนวยงานอน (กรณมหนวยงานทรบผดชอบมากกวา 1 หนวยงานกรณาระบขอบเขต งานของแตละหนวยงาน]

6. ระยะเวล�โครงก�ร..................ป เรมต-งแต........................จนถง....................... [- รายละเอยดวนเรมตนและวนสนสดของการเกบรกษาขอมล/ตวอยาง]

7. วธก�รไดม�และก�รเกบรกษ�ขอมล/ตวอย�ง [- กลมอาสาสมคร - วธการการเขาถงอาสาสมคร - วธการเกบรกษาขอมล/ตวอยาง (ทงแบบระบตวตนและไมระบตวตน)]

8. วธก�รรกษ�คว�มลบของขอมล [- วธการและขนตอนการจดทำารหส (Code) - ผมหนาทรกษาขอมล (Data Keeper)IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623

12

- วธกำาหนดสทธการเขาถงขอมลตามระดบชนความลบ]

9.คว�มเสยงของก�รนำ�ขอมล/ตวอย�งไปใชเพอก�รวจยในอน�คต........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

10. ประโยชนทค�ดว�จะไดรบเมอเสรจส-นโครงก�ร........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623