we can do palliative care

We Can Do …Palliative Care

โดย... นพ.คณาวฒ นธกลแพทยเวชศาสตรครอบครว โรงพยาบาลควนเนยง

ทำ�ไมตองpalliative care+concept ภ�พกว�ง+ บ�น/ รพ/

hospice

Continuum of Palliative Care

Symptom• Disease • Distress• Discomfort• Dysfunction

Dx

Disease Rx Palliativ

e RxDeathDying

Person with illness Family

Caregiver

Bereavement

“LIFESS”

“LIFESS”

“LIFESS”

“LIFESS”

“LIFESS”

“LIFESS”

“LIFESS”

ชมชน community ครอบครว family

ผปวย

โรค และระยะของโรค1.2.3.4.5.คว�มทนทกขทรม�น (patient’s suffering)..... cancer pain………………………………………………………………

ความเจบปวย และการรบรตอโรค

ของผปวยIdea(คว�มคด): คดว�เปนโรค...................อยในระยะ.................................................ก�รดำ�เนนของโรค.....................................อนๆ............................................................

Feeling(คว�มรสก):

Function:

Expectation(คว�มค�ดหวง):

SATIRKubler’s

Ross stage

PPS ESAS PCM

Consciousness

Unconsciousness

Behaviour

FeelingPerception

ExpectationYearning

Self

Cognitive-Behaviour Linkage

รตว

ไมรตว

SATIR

I state

You state

Kubler-Ross’s Stages of Dying

Stage I :Shock & Denial “No, not me”

Stage II : Anger “Why me?”Stage III : Bargaining

“Yes me, but..”Stage IV:

Depression “Yes, me”Stage V :Acceptance

“My time is very close now, and it’s alright”

ใหเวลากบผปวย ยอมรบ รบฟงปญหา

เขาใจ เหนใจ ไมตำาหนใหญาตและเพอนเขามามสวนรวมในการใหกาลงใจยตการสนทนาเมอผปวยไมตองการฟง

Kubler-Ross’s Stages of Dying

Stage I :Shock & Denial “No, not me”

Stage II : Anger “Why me?”Stage III : Bargaining

“Yes me, but..”Stage IV:

Depression “Yes, me”Stage V :Acceptance

“My time is very close now, and it’s alright”

เปนระยะทยงยากในการดแลอธบายใหญาตเขาใจปฏกรยาทเกดขนอยเคยงขางผปวย ใชทกษะการฟง แสดงความ

จรงใจ ใหความชวยเหลอ ใหผปวยไดระบายความรสก

Kubler-Ross’s Stages of Dying

Stage I :Shock & Denial “No, not me”

Stage II : Anger “Why me?”Stage III : Bargaining

“Yes me, but..”Stage IV:

Depression “Yes, me”Stage V :Acceptance

“My time is very close now, and it’s alright”

รบฟง เขาใจ และเหนใจ

ชวยเหลอคนหาความจรงในสงทรสกผดนนคนหาสงทผปวยตอรองหรอ

ตกลง เพอชวยจดการให

Kubler-Ross’s Stages of Dying

Stage I :Shock & Denial “No, not me”

Stage II : Anger “Why me?”Stage III : Bargaining

“Yes me, but..”Stage IV:

Depression “Yes, me”Stage V :Acceptance

“My time is very close now, and it’s alright”

เปดโอกาสใหผปวยระบายความโศกเศรา รบฟงอยางตงใจ เคารพในความเปนสวนตวหลกเลยงการเลาเรองตลกขาขน

เพราะคดวาจะทาใหผปวยแจมใสขน ถามอาการซมเศรามาก พจารณาใหยาตานซมเศราทเหมาะสมจะชวยใหอาการดขนได

Kubler-Ross’s Stages of Dying

Stage I :Shock & Denial “No, not me”

Stage II : Anger “Why me?”Stage III : Bargaining

“Yes me, but..”Stage IV:

Depression “Yes, me”Stage V :Acceptance

“My time is very close now, and it’s alright”

ระยะนเปนระยะทผปวยเรมผอนคลาย

ยอมรบสงตางๆ ไดควรหากจกรรม

หรอวางแผนการดแลตางๆเพอเพมคณภาพชวตแกผปวยและญาต

PPS

เวนไว ไมตองตอบ กรณไมใชผปวย

ตอบคำาถาม

ชมชน community ครอบครว family

ผปวย

ครอบครวการรบรตอโรคของครอบครว:คดว�เปนโรค................................................อยในระยะ....................................................ก�รดำ�เนนของโรค.......................................Family system: ต�มผงครอบครวFamily Life cycle:

Family stress/problem:

Family coping:

Family resource:

Impact on health:

ชมชน community ครอบครว family

ผปวย

ครอบครวการรบรตอโรคของครอบครว:คดว�เปนโรค................................................อยในระยะ....................................................ก�รดำ�เนนของโรค.......................................Family system: ต�มผงครอบครวFamily Life cycle:

Family stress/problem:

Family coping:

Family resource:

Impact on health:

ผดแล

caregiver

การประเมนผดแล (Care of caregivers) ใชหลกการประเมนอยางองครวม ดแลผดแลตงแตเรมตน ตดตามอยาง

ตอเนอง แสดงความเหนใจเมอมโอกาส และใหคำาแนะนำาทสามารถนำาไปใชไดจรง

-Care: สอบถามรายละเอยดเรองการดแลผปวยวาเปนอยางไรบาง ผดแล ตองทำาอะไรบาง ประเมนขดความสามารถของผดแล

-Affection: ประเมนสภาพทางอารมณ ความรสกตางๆของผดแล-Rest: ผดแลไดพก หรอทำาในสงทตนชอบบางหรอไม-Empathy: แสดงความเหนอกเหนใจเมอมโอกาส-GOAL OF CARE: ถามเปาหมายการดแลวาเปนอยางไร อยากใหเปนอยางไร

ตงเปาหมายการรกษาทเปนจรงรวมกนกบผดแล-Information: ใหความรเรองโรค การพยากรณโรค แนวทางการรกษา-Ventilation: รบฟงผดแล แนะนำาหาผทสามารถพดคยระบายความรสกได-Empowerment: ชนชมใหกำาลงใจในสงทผดแลทำาไดด-Resources: หาผชวยเหลอดานตางๆทจำาเปน

 ภาวะเหนอยลาของผดแล (Caregiver burden)

• ความเหนอยลา(Caregiver burden)  หรอถงกบ หมด ไฟในการดแลไปเลย (Caregiver burnout)

ผปวยอาจเสยงตอการถกทำาราย หรอทอดทงไดโดยไมไดตงใจ

‘ มกจะกลาวโทษผดแลวา ดแลไมดไมกตญญ ใจราย’ ทำาคนปวยไดลงคอ ซงกยงเปนการซำาเตมความรสก

ผด และความรสกเปนภาระใหกบผดแลมากขนไปอก

รไดอยางไรวาผดแลกำาลงจะหมดไฟ• เปนธรรมด�ของผดแลหลกสำ�หรบผปวยโรคเรอรงหรอผสงอ�ยทพพลภ�พ ทอ�จจะรสกเหนดเหนอย

เบอหน�ยไดในบ�งเวล� แตถ�มคว�มรสกดงกล�วตดตอกนเปนเวล�น�นหรอตลอดเวล� อ�จเปน สญญ�ณเตอนว� ผดแลคนนนกำ�ลงตองก�รคว�มชวยเหลอ ซงไดแกสญญ�ณตอไปน

อยากจะหนไปใหพนความรบผดชอบทดเหมอนทบถมกนมากขนทกทรสกเหมอนกำาลงรบผดชอบทกสงทกอยางอยเพยงคนเดยว กจวตรประจำาวนดชางยงเหยง และวนวายสบสนไปหมด ไมมเวลาไดออกไปขางนอก เขาสงคม หรอทำาธระสวนตว การกน อย หลบนอน ของผดแลเปลยนแปลงไปอยางมาก นำาหนกลด เบออาหาร เบอหนายไปหมด หงดหงด โกรธงายแมกบสาเหตเพยงเลกนอย ไมมสมาธจดจำาสงตางๆ หลงลมแมแตสงสำาคญ ใชยาหรอสารเสพตดมากกวาเดม เชน ยานอนหลบ เหลา บหร

แนวทางสำาหรบผดแลทกำาลงจะเหนอยลา วางแผนการดแลใหด อยาใหเปนภาระตกหนกทใครเพยงคน

เดยวตลอดเวลา ถาเปนไปได อาจจางผอนใหมาทำาหนาทดแลชวคราวเปน

ครงๆ เพอใหผดแลหลกมเวลาพกผอนหรอทำาธระสวนตวบาง

แบงหนาทดานตางๆใหญาตพนองคนอนไดมสวนรบผด ชอบรวมกนบาง เชนภาระคาใชจายในบาน การทำาความ

สะอาดบาน หรอหนาทพาผปวยมาโรงพยาบาลหาเวลาพกผอนไปทำากจกรรมทตนเองชอบบางเพอผอน

คลายความเครยด

แนวทางสำาหรบผดแลทกำาลงจะเหนอยลา

พดคยพบปะสงสรรค เขาสงคมบาง นอกจากบรรเทาความเครยดแลวอาจไดรบคำาแนะนำาในการแกปญหาของตนเองได

ดแลรกษาสขภาพกายของตนเองใหแขงแรงอยเสมอ รจกปลอยวางเสยบาง อยาคาดหวงกบสงรอบตวสงจนเกน

ไป เชน อยากใหผปวยหายขาดจนลกมาเดนได กนเองไดอยากใหญาตทกคนมาชวยดแลกนพรอมหนาตลอดเวลา

แบงเวลาใหกบบคคลอนเปนทรกและบคคลในครอบครว ของตนเองบาง แทนทจะทมเทเวลาทงหมดใหผปวยคน

เดยว สำาหรบบางกรณ อาจจำาเปนตองไปฝากผปวยไวในสถาน

พยาบาลบาง หากผดแลตดธระหรอรสกเกนกำาลงแลว

ชมชน community ครอบครว family

ผปวย

ผดแล

caregiver

ประชม

ครอบครว

Family meeting

Family Meeting

ชมชน community

ครอบครวfamily

ผปวย

ชมชนPt.&Family role:

Resource:

HSS:

Work/School:

Culture:

Religion:

การดแลผปวยระยะสดทาย แบบองครวม รพ .ควนเนยง

ใคร ครอบครวการรบรตอโรคของครอบครว:คดว�เปนโรค................................................อยในระยะ....................................................ก�รดำ�เนนของโรค.......................................Family system: ต�มผงครอบครวFamily Life cycle:

Family stress/problem:

Family coping:

Family resource:

Impact on health:

ชมชนPt.&Family role:

Resource:

HSS:

Work/School:

Culture:

Religion:

โรค และระยะของโรค1.2.3.4.5.คว�มทนทกขทรม�น (patient’s suffering)..... cancer pain………………………………………………………………

ความเจบปวย และการรบรตอโรค

ของผปวยIdea(คว�มคด): คดว�เปนโรค...................อยในระยะ.................................................ก�รดำ�เนนของโรค.....................................อนๆ............................................................

Feeling(คว�มรสก):

Function:

Expectation(คว�มค�ดหวง):

แผนการดแลระยะสน แผนการดแลระยะยาว

( ) 1.ประเมณ PPS score, ESAS( ) 2.Empower ใหผปวยทำากจวตรไดดวยตนเอง( ) 3.บำาบดรกษาอาการทกขทรมานตางๆ ไดแก.............................................................................................................................................................................................................................................................................................( ) 4.ดแลดานจตวณญาณ ………………………………………………………………..………………………………………………..………………………………………………………………..………………

( ) 5.แนะนำาอาการและการดแลในชวงสดทายของชวต(the last hour of life) ( ) 6.ประเมณ และ empowerผดแล(care giver) ***ตามแบบประเมน caregiver***

ADVANCE CARE PLAN1. Patient preference (สงทคนไขตองการ)( )สงคงคางทผปวยยงไมไดทำา หรอปรารถนาจะทำา......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................( )อยากใหใครทำาอะไรให เชน สวดมนต เปดเพลง .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ( ) สถานท ทตองการเสยชวต..................................................................................................................2. Advance directive (เจตนาวาจะรบ/ ไมรบการรกษา ในประเดนใดบาง) ****ตามแบบฟอรม Living will******

3. Proxy nominationสำารวจความตองการของผปวยในประเดน ( ) บคคลทผปวยมอบหมายใหตดสนใจ กรณทไมสามารถตดสนใจเองได(power of attorny).................................................................................................................................................................

( ) 5.แนะนำาอาการและการดแลในชวงสดทายของชวต(the last hour of life)

Last Hours of Life

• Multiple organ failure• Catabolic stage• “Energy preservation stage”

Signs of Dying

1. ออนเพลย งวงซม• ไมตองพลกตวบอย• ใสสายสวนปสสาวะ• พด

คย,สมผส,กอด,รอง ไห อยใกลๆ

2. กน- ดม นอยลง• อยายดเยยด• ใหนำาเกลอจะ

ทรมานนานขน

3. ป�ก-นยนต�แหง• เชดในป�กบอยๆQ1H

( นำ� 1 ล.+ เกลอ 1/2 ชช. + baking soda 1ชช.)

• หยดนำ�ต�เทยม QID

4. เจบปวดลดลง• ลดยาแกปวด• รองครางไมใชปวด• สหนาบอกอาการ

ปวด

Signs of Dying

5. กระสบกระสาย หรอ ประสาทหลอน• Lorazepam(0.5)

Q1/2H• Phenobarb gr. I Q1H

6. หายใจไมเปนจงหวะApneaCheyne-strokes(acid)Air Hunger• O2 ไมมประโยชน

Signs of Dying

7. สงเสยงสำาลกในคอ• เปลยนท�, เชดนำ�ล�ย• ไมตอง O2 & suction• Scopolamine patch

8. มอเทาเยน ผวเปนจำา

ตาเบง ไรแวว• ไมตองวด BP,Pulse• ( ตนไดสต กนไดด)

Signs of Dying

ผนนตายจากไปอยางไมทกขทรมาน

ไมมหวงกงวล

ไดทำาในสงทอยากทำากอนตาย

ไดใชชวตบนปลายอยางสมศกดศรมนษยทสด

การตายดGood death

ชมชน community ครอบครว family

GRIEF

โศกเศรา

PALLIATIVE CARE

การดแลแบบประคบประคอง