vaikŲ, serganČiŲ progresuojanČiomis raumenŲ … · obstrukcinė miego apnėja vaikų negalios...
Post on 04-Jul-2020
6 Views
Preview:
TRANSCRIPT
1
VAIKŲ, SERGANČIŲ PROGRESUOJANČIOMIS
RAUMENŲ DISTROFIJOMIS,
ILGALAIKĖ DAUGIADALYKĖ STEBĖSENA
Kaunas 2018
2
Rengėjai:
Gyd. Milda Endzinienė (darbo grupės vadovė), med. dr., prof. Lietuvos sveikatos mokslo universiteto ligoninės Kauno klinikų (Eivenių 2, Kaunas) gydytoja vaikų neurologė
bei Retų ir nediagnozuotų ligų koordinacinio centro vadovė
Nervų ir raumenų ligų centro ekspertė
Gyd. Audronė Prasauskienė, med. dr., doc. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Vaikų reabilitacijos klinikos vadovė
(Lopšelio g. 10, Kaunas), gydytoja vaikų neurologė
Nervų ir raumenų ligų centro ekspertė
Gyd. Neringa Valatkaitė LSMU ligoninės Kauno klinikų (Eivenių 2, Kaunas) gydytoja vaikų pulmonologė
Nervų ir raumenų ligų centro ekspertė
Milda Dambrauskienė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (Eivenių 2, Kaunas) gydytoja vaikų neurologė
bei Retų ir nediagnozuotų ligų koordinacinio centro administratorė
Nervų ir raumenų ligų centro ekspertė
Šios diagnostikos ir gydymo metodinės rekomendacijos yra pirmosios Lietuvoje, kuriose aptariami visavertės
daugiadalykės, į pacientą orientuotos sveikatos priežiūros principai, kurių siūlome laikytis, teikiant sveikatos
priežiūros paslaugas pacientams, sergantiems raumenų distrofijomis. Autoriai apžvelgė naujausią mokslinę
literatūrą, siekdami sukurti moksliniais įrodymasi pagrįstas rekomendacijas. Kadangi aptariamos ligos
priklauso retų ligų kategorijai, randomizuotų klinikinių tyrimų apie šias ligas paskelbta itin mažai. Todėl šios
metodinės rekomendacijos parengtos vadovaujantis klinikinių studijų duomenimis, tokių tyrimų sisteminėmis
apžvalgomis, metaanalizėmis, tarptautinėmis rekomendacijomis bei atskirų sričių specialistų ekspertų
tarptautiniais sutarimais. Literatūros šaltiniai buvo vertinami žemiau pateiktu būdu:
A lygis – duomenys pagrįsti daugybiniais atsitiktinių imčių klinikiniais tyrimais ar metaanalizėmis;
B lygis – duomenys pagrįsti vienu atsitiktinių imčių klinikiniu tyrimu ar neatsitiktinių imčių tyrimu;
C lygis – ekspertų sutarimas ir /ar nedideli tyrimai.
I klasė. Įrodymais pagrįsta ir / ar bendru ekspertų sutarimu priimta, kad procedūra / gydymas yra naudingas ir
veiksmingas.
II a klasė. Yra daugiau įrodymų / nuomonių, kad procedūra / gydymas yra naudingas / veiksmingas;
II b klasė. Yra daugiau įrodymų / nuomonių, kad procedūra / gydymas yra nenaudingas / neveiksmingas.
II klasė. Įrodymai ir / ar nuomonės apie procedūros / gydymo naudą /veiksmingumą prieštaringi.
III klasė. Įrodymais pagrįsta ir / ar bendru ekspertų sutarimu priimta, kad gydymas nenaudingas /
neveiksmingas ir tam tikrais atvejais gali būti žalingas. Diagnostikos ar gydymo rekomendacijų, priskiriamų
šiai klasei, SAM siūlo neįtraukti į metodikų projektus.
Tekste pateikiamos lentelės ir paveikslai numeruoti pagal pagrindinius skyrius, o Prieduose: P-....).
3
Turinys
Santrumpos......................................................................................................................................................... 4
1. Įvadas........................................................................................................................................................... 6
2. Bendroji dalis............................................................................................................................................... 7
2.1. Raumenų distrofijų apibrėžimas, etiologija, klasifikacija, diagnozės nustatymas ..................................... 7
2.2. Atskirų raumenų distrofijų apibūdinimas ................................................................................................... 8
2.3. Progresuojančių raumenų distrofijų diferencinė diagnostika. .................................................................. 12
2.4. Raumenų distrofijų gydymas vaistais. ..................................................................................................... 13
3. Vaikų, sergančių progresuojančiomis raumenų distrofijomis, daugiadalykė sveikatos priežiūra. ................... 14
3.1. Ilgalaikė kvėpavimo sistemos priežiūra. .................................................................................................. 15 3.1.1. Raumenų distrofijos ir kvėpavimo sistema. .................................................................................... 15
3.1.2. Kvėpavimo sistemos ilgalaikio stebėjimo ir priežiūros principai.................................................... 15
3.1.3. Kvėpavimo organų pažaidos ir kvėpavimo funkcijos sutrikimų diagnostika. ................................. 16
3.1.4. Kvėpavimo takų priežiūra. .............................................................................................................. 20
3.1.5. Pagalbinė ventiliacija. ..................................................................................................................... 22
3.1.6. Ypatingos situacijos: chirurginių procedūrų planavimas, profilaktiniai skiepai ............................. 25
3.2. Kardiologinė priežiūra.............................................................................................................................. 26
3.2.1. Raumenų distrofijos ir širdies – kraujagyslių sistema. .................................................................... 26
3.2.2. Pagrindiniai ilgalaikio stebėjimo principai ...................................................................................... 27
3.2.3. Gydymo principai ............................................................................................................................ 28
3.3. Mitybos priežiūra. .................................................................................................................................... 28
3.3.1. Fizinio vystymosi sutrikimas ir jo įvertinimas ................................................................................ 28
3.3.2. Energijos, pagrindinių maisto medžiagų, vitaminų ir mineralų poreikis. ........................................ 29
3.3.3. Duchenne raumenų distrofija sergančių pacientų specifiniai mitybos sutrikimai ........................... 30
3.3.4. Enterinis ir parenterinis maitinimas ................................................................................................. 31
3.4. Endokrininės sistemos ir kaulų sveikatos priežiūra. ................................................................................ 31
3.5. Reabilitacija ir ortopedinė priežiūra. ........................................................................................................ 33
3.5.1 Multidisciplininis paciento funkcinės būklės vertinimas ................................................................... 34
3.5.2. Ligos ir jos progresavimo valdymas ................................................................................................. 34
3.5.3. Ortopedinė priežiūra. ........................................................................................................................ 38
3.6. Paliatyvioji pagalba. ................................................................................................................................. 39
4. Priedai .............................................................................................................................................................. 41
5. Naudota literatūra. ............................................................................................................................................ 53
4
Santrumpos
AD
ADI
ADOS
ADOS-2
AFO
AHI
AKF
AR
AVB
Bayley-III
BRD
Brooke
Ca
CO2
CRB
DKM
DMD
DPV
EK
EKG
EKS
EMDR
ENMG
FIO2
FIM
FVC
GER
GKK
GMFM
GJRD
H2O
HKM
INV
IF
IQ
ĮRD
LNK
KAFO
KFK
LKN
MD
MEP
MIP
Autosominis-dominantinis
Autizmo diagnostinio interviu testas (Autism Diagnostic Interview)
Autizmo diagnostinė stebėjimo skalė (Autism Diagnostic Observation Schedule)
Autizmo diagnostinė stebėjimo skalė, 2-as leid. (Autism Diagnostic Observation Schedule, 2nd ed)
Čiurnos-pėdos įtvaras (Ankle-Foot Orthosis)
Apnėjų ir hipopnėjų indeksas, nustatytas polisomnografijos metu
Angiotenziną konvertuojantis fermentas (angl. angiotensin-converting-enzyme, ACE)
Autosominis-recesyvinis
Atrioventrikulinė blokada
Bayley kūdikių ir ankstyvojo amžiaus vaikų raidos vertinimo testas, III-ias leidimas
Becker raumenų distrofija
Brooke rankos funkcijos vertinimo testas (Brooke upper extremity scale)
Kalcis
Anglies dvideginis
C-reaktyvusis baltymas
Dilatacinė kardiomiopatija,
Duchenne raumenų distrofija
Dirbtinė plaučių ventiliacija
Egen klasifikacijos funkcinis vertinimas (Egen Klassifikation functional assessment)
Elektrokardiograma
Elektrokardiostimuliatorius
Elektroneuromiografija
Emery-Dreifuss raumenų distrofija
Deguonies kiekis kvėpuojamame ore
Funkcinio nepriklausomumo testas (Functional Independence Measure)
Forsuota gyvybinės plaučių talpa (ang. Forced vital capacity)
Gastroezofaginis refliuksas
Gliukokortikoidai
Stambiosios motorikos funkcijos vertinimo testas (Gross Motor Function Measure)
Galūnių-juosmens raumenų distrofija
Vanduo
Hipertrofinė kardiomiopatija
Invazinė ventiliacija
Kairiojo skilvelio išmetimo frakcija
Intelekto koeficientas
Įgimtos raumenų distrofijos
Kelio-čiurnos-pėdos įtvaras (Knee-Ankle-Foot Orthosis)
Lėtinis kvėpavimo nepakankamumas
Kreatinfosfokinazė
Lėtinis kvėpavimo nepakankamumas
Miotoninė distrofija
Maksimalus iškvėpimo slėgis (angl. max expiratory pressure)
Maksimalus įkvėpimo slėgis (angl. max inspiratory pressure)
5
MFM
MKS
MP
MRC
MRT
NIV
NSAA
OMA
ORPHA
pCO2
PEDI
PEEP
PEmax
petCO2
PImax
PIP
PP
PRD
PSG
ptcCO2
PT
PUL
PV
REM
RD
ROM
SM
SRA
SNIPmax
SpO2
ST
ŠN
TFK
TLK-10-AM
XR
ŪKN
VC
VIT
VITS
VMŽRD
WeeFIM
WISC
WPPSI
Judėjimo funkcijos vertinimo testas (Motor function measure )
Maksimalus kosulio srovės greitis (angl. peak cough flow – PCF)
Metakarpofalanginis sąnarys
Medicinos mokslų taryba (Medical Research Council)
Magnetinio rezonanso tomografija
Neinvazinė ventiliacija
„Šiaurės žvaigždės“ savarankiško vaikščiojimo vertinimo testas (North Star Ambulatory Assessment)
Obstrukcinė miego apnėja
Vaikų negalios vertinimo testas (Pediatric Evaluation of Disability Inventory)
Tarptautinės retų ligų klasifikacijos suteiktas kodas (Orphanet)
Parcialinis anglies dvideginis, nustatytas kraujyje
Teigiamas slėgis iškvėpimo pabaigoje (angl. positive end expiratory pressure)
Maksimalus iškvėpimo slėgis (angl. maximal expiratory pressure)
Anglies dvideginis iškvepiamame ore
Maksimalus įkvėpimo slėgis (angl. maximal inspiratory pressure)
Proksimalinis interfalanginis piršto sąnarys
Prieširdžių plazdėjimas
Progresuojanti raumenų distrofija
Polisomnografija
Transkutaninis anglies dvideginis
Prieširdinė tachikardija
Rankos funkcijos vertinimo testas (Performance of upper limb)
Prieširdžių virpėjimas
Greitų akių judesių (angl. rapid eye movement) miego stadija
Raumenų distrofija
Judesių amplitudė sąnariuose (Range of motion)
Staigi mirtis
Spinalinė raumenų atrofija
Maksimalaus nosinio šnirpštimo įkvėpimo slėgis (angl. maximal sniff nasal inspiratory pressure)
Arterinio kraujo įsotinimas deguonimi, nustatytas pulsoksimetru
Skilvelinė tachikardija
Širdies nepakankamumas
Tarptautinė funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacija
Dešimtoji Tarptautinė ligų klasifikacija, australiškoji modifikacija
Su X chromosoma susijęs
Ūminis kvėpavimo nepakankamumas
Gyvybinė plaučių talpa (angl. Vital capacity)
Vaikų intensyvi terapija
Vaikų intensyviosios terapijos skyrius
Veido-mentės-žasto raumenų distrofija
Vaikų funkcinio nepriklausomumo testas (Functional Independence Measure for Children)
Wechsler vaikų intelekto vertinimo testas (Wechsler Intelligence Scale for Children)
Wechsler ikimokyklinio ir pradinio mokyklinio amžiaus vaikų intelekto vertinimo testas (Wechsler
Preschool and Primary Scale of Intelligence)
6
1. ĮVADAS
1.1. Rekomendacijų objektas ir tikslas
Paveldimo progresuojančios raumenų distrofijos priklauso grupei ligų, vadinamų nervų ir
raumenų ligomis (1-1 lentelė). Šios heterogeniškos grupės ligas vienija tai, kad silpsta raumenų
jėga, nes dėl genetinės mutacijos (raumenų distrofijos, miotonija, paveldimos polineuropatijos,
spinalinė raumenų atrofija) pažeidžiama kuri nors motorinio reflekso lanko grandis: pats
raumuo (raumenų distrofijos, miotonija), raumenis inervuojantys periferiniai nervai
(polineuropatija) arba priekiniai nugaros smegenų ragai, kuriuose yra periferinio motorinio
neurono kūnas (spinalinė raumenų atrofija) [8,13,20,48,84]. Kai kurios šių ligų prasideda tik
vaikystėje, kitos gali prasidėti įvairiame amžiuje. Pirminės raumenį pažeidžiančios genetinės
ligos skirstomos į progresuojančias RD, įgimtas RD bei įgimtas miopatijas. Dažniausios ir
sunkiausios eigos PRD yra Duchenne RD (DRD) ir lengvesnė jos forma Becker RD, todėl šiose
metodinėse rekomendacijose vadovaujamės DMD daugiadalykės priežiūros schema kaip
modeliu visoms RD (taip pat ir įgimtoms raumenų distrofijoms bei įgimtoms miopatijoms),
atitinkamai pritaikant schemą kiekvienai atskirai ligai pagal pažeidimo laipsnį ir pobūdį (atskirų
RD ypatybės nurodytos schemose ir lentelėse). Nors atskiros RD skiriasi pagal pažeistų
raumenų grupes, raumenų bei kitų organų pažeidimo laipsnį, visoms paveldimoms ligoms,
kurių metu pažeidžiami raumenys, reikalinga daugiadalykė sveikatos priežiūra pagal tuos pačius
principus, tik pritaikant individualiai pagal ligos pobūdį: eigą bei simptomus. Pažymėtina, kad
panašiais principais reikėtų vadovautis ir teikiant visavertę sveikatos priežiūrą spinaline
raumenų atrofija sergantiems pacientams. Dažnai praeina ne vieneri metai, kol neabejotinai
patvirtinama konkreti raumenis pažeidžianti liga, todėl vien nustačius tegu ir nepatikslintą
įgimtą raumenų pažeidimą, turėtų būti laikomasi vieningo sveikatos priežiūros plano.
Daugumai RD šiuo metu nėra patogenezinio gydymo, kuris galėtų stabdyti raumenų degeneracijos
procesus. Tačiau galima stabdyti ligos komplikacijų progresavimą, jei laiku dagnozuojami ir
koreguojami pirmieji atskirų organų sistemų (kvėpavimo, širdies, skeleto, virškinimo) disfunkcijos
požymiai. Gerai koordinuota daugiadalykė raumenų distrofijomis bei spinalinėmis raumenų atrofijomis
sergančių vaikų priežiūra ženkliai gerina paciento ir visos šeimos gyvenimo kokybę, ilgina paciento
išgyvenamumą bei atitolina sunkų neįgalumą, pacientai sulaukia pilnametystės. Čia labai svarbu darnus
bendradarbiavimas tarp paciento, šeimos, įvairių sričių specialistų, šeimos gydytojų. Tradiciškai
raumenų distrofijomis (bei spinaline raumenų atrofija) sergančiais pacientais daugiausia rūpindavosi
vaikų ligų specialistai. Tačiau pagerėjus sergančių vaikų sveikatos priežiūrai, vis daugiau jų sulaukia
pilnametystės, tad suaugusiųjų ligų specialistams reikia išmanymo apie šių pacientų sveikatos
priežiūros poreikius ir principus. Itin svarbus sklandus ir suderintas kiekvieno individualaus paciento
perdavimas suaugusiųjų specialistų komandai [3,4,9-11,14,45,53,69,70,85, 87,88,96]. RD yra retos
ligos, todėl pacientais turėtų rūpintis specialistai, susipažinę su ligos pobūdžiu ir gresiančiomis
komplikacijomis, natūralios ligos eigos ir progresavimo ypatumais. Svarbu atminti, jog kiekvieno
paciento ligos eiga bus skirtinga, todėl ir ligos stebėjimo, funkcinės būklės vertinimo bei terapinių
priemonių ir metodų taikymo planas turi būti individualus. Paciento priežiūros planas, terapinių
priemonių taikymo pasirinkimas nuolat keisis priklausomai nuo paciento funkcinės būklės ir poreikių.
Šiose metodinėse rekomendacijose bus aptariami visavertės daugiadalykės sveikatos priežiūros
principai, kurių būtina laikytis, siekiant kuo ilgiau išsaugoti progresuojančiomis raumenų
distrofijomis sergančių vaikų mobilumą, sklandų visų organų sistemų funkcionavimą bei
optimizuoti vaiko bei šeimos ir gyvenimo kokybę. Metodinės rekomendacijos skirtos visiems
sveikatos priežiūros specialistams, teikiantiems pagalbą RD sergantiems pacientams: šeimos
gydytojams, pulmonologams, neurologams, kardiologams, gastroenterologams, dietologams,
ortopedams, reabilitacijos komandos nariams (kineziterapeutams, ergoterapeutams,
logopedams, psichologams, socialiniams darbuotojams), taip pat sveikatos priežiūros
organizatoriams.
7
2. BENDROJI DALIS
2.1. Progresuojančių raumenų distrofijų apibrėžimas, etiologija, klasifikacija, diagnozės nustatymas
[13,10,21,71,84-85]
Progresuojančios raumenų distrofijos yra grupė genetiškai nulemtų ligų, kurių pagrindinis
bruožas yra pirminis išplitęs raumenų pažeidimas ir su tuo susijęs raumenų silpnumas (TLK-
10-AM: G71.0). Priklausomai nuo ligos pobūdžio, gali būti labiau pažeidžiamos tik tam tikros
raumenų grupės ar visi kūno raumenys, funkcijos sutrikimas gali svyruoti nuo lengvo iki
vidutinio ar sunkaus; simptomai gali prasidėti ankstyvoje vaikystėje ar vėliau bet kuriame
amžiuje, progresuoti labai lėtai ar greičiau. Atskiras RD lemia specifinių genų mutacijos, dėl
kurių pasireiškia specifinių raumens membranos glikoproteinų (pvz., distrofino) stygius ar jų
defektai, todėl raumenų skaidulos degeneruoja ir regeneruoja [13,20,21,27,74].
1-1 lentelė. Vaikystėje prasidedančių paveldimų nervų ir raumenų ligų klasifikacija
RD kūdikystėje gali pasireikšti raumenų silpnumu ir hipotonija, vyresniems vaikams stebima
sulėtėjusi judesių raida. Anksti pažeidžiama raumens funkcija (įskaitant širdies ir kvėpavime
dalyvaujančių ramenų), trinka kvėpavimo funkcija bei širdies veikla, dėl raumenų silpnumo
trinka eisena, vystosi skeleto deformacijos (lemiančios liemens bei galūnių bei kūno pozos
kitimus, kontraktūras), retėja kaulai, atsiranda mitybos sutrikimų (2-1 lentelė). Vyresniame
amžiuje prasidėjusios RD gali pasireikšti tik nedidelio laipsnio silpnumu ar nuovargiu fizinio
krūvio metu [21]. Kuo anksčiau pasireiškia RD požymiai, tuo blogesnės eigos galima tikėtis.
1. Pirminės raumenų ligos
a. Progresuojančios raumenų distrofijos (G71.0)
1) Duchenne RD ir Becker RD
2)Galūnių-juosmens RD
3) Veido-mentės-žasto RD
4) Miotoninė RD
5) Emery-Dreifuss RD
b. Įgimtos raumenų distrofijos (G71.2)
1) Merozinopatija (laminino α-2 trūkumas)
2)Kolagenopatijos
Ullrich
Bethlem
3) Distroglikanopatijos
Walker–Warburg
Fukuyama
Raumenų-akių-smegenų
4) Neklasifikuojamos
Rigidiško stuburo sindromas
c. Įgimtos miopatijos (G71.2)
1) Pluoštinė miopatija (angl. nemaline myopathy)
2) Miotubulinė miopatija (angl. myotubular myopathy)
3) Centrinės šerdies liga (angl. central core disease)
4) Įgimta skaidulų tipo disproporcija (angl. congenital fiber type disproportion)
5) Daugiašerdinė miopatija (angl. multicore myopathy)
6) Cilindriškų spiralių miopatija (ang. cylindrical spirals myopathy)
c. Metabolinės miopatijos (Pompe liga, glikogeno ar lipidų apykaitos sutrikimai) (G73.6)
d. Įgimta miastenija (G70.2)
e. Miotonijos (G71.1)
2. Spinalinės raumenų atrofijos (amiotrofijos, priekinio nugaros smegenų rago ligos) (G12)
3. Periferinių nervų ligos (paveldimos polineuropatijos) (G60)
4. Nervo-raumens jungties ligos (miastenija) (G70)
8
Papildomi tyrimai, padedantys nustatyti raumenų distrofijos diagnozę, pateikti P-1 lentelėje.
2-1 lentelė. Raumenų distrofijų klinikiniai simptomai.
RD motoriniai simptomai Kiti simptomai
Raumenų silpnumas
- Greitas nuovargis
- Blogas fizinio krūvio toleravimas
- Ištvermės stoka
- Sunku lipti laiptais, šokinėti, bėgti,
tūptis
- Judėdamas atsilieka nuo bendraamžių
- Galva atsilieka, bandant sėstis
- Nevikri eisena, dažni griuvimai
- Stovėsena praskėstomis kojomis
- Hiperlordozė
- Gowers simptomas
Vėluojanti judesių raida
Polinkis vaikščioti pasistiebus
Raumenų atrofija ir/ar pseudohipertrofija
Raumenų hipotonija, plokščios pėdos
Raumenų skausmai ar spazmai
Refleksų silpnėjimas galūnėse
Turėtų judėjimo įgūdžių praradimas
Specifinis silpstančių raumenų išsidėstymas:
liemens, galūnių, veido
Kongnityviniai sutrikimai
Kalbos raidos sutrikimai
Elgesio sutrikimai
Skeleto deformacijos
Kvėpavimo disfunkcija
Širdies aritmijos ar kardiomiopatija
Augimo ir brendimo sutrikimai
Rijimo ir virškinimo sutrikimai
2.2. Atskirų progresuojančių raumenų distrofijų apibūdinimas
Atskirų RD metu nevienodai silpsta atskiros raumenų grupės (2-2 lentelė), todėl, siekiant
išlaikyti kūno gravitacijos centrą, atitinkamai formuojasi ydingos kūno pozos ir sąnarių
kontraktūros (pvz., DRD atveju ryškėja lordozė ir eisena pirštų galais), eisena tampa
krypuojanti, plati ir nestabili. Dėl proksimalinių raumenų silpnumo pasireiškia Gowers
fenomenas: keldamasis nuo grindų, pacientas verčiasi ant šono, keliasi remdamasis rankomis į
grindis, toliau - į savo kūną, tarsi rankomis
„lipdamas“ juo. Neretai pasireiškia ir kiti simptomai: raumenų atrofija ir/ar hipertrofija,
raumenų skausmai, dažni griuvimai, sąnarių kontraktūros.
2-2 lentelė. Klinikinių raumenų simptomų pasiskirstymas, būdingas atskiroms raumenų distrofijoms.
Ligos pobūdis Pažeistų skeleto raumenų išsidėstymas
Diušeno ir Bekerio RD Vyrauja proksimaliniai.
Galūnių ir juosmens RD Proksimalinių raumenų silpnumas ryškesnis nei distalinių, kojų labiau nei rankų.
Veido, mentės ir žasto RD Daugiausiai veido, mentės, žasto, šeiviniai ir pilvo raumenys.
Emery-Dreifuss RD Mentės, žasto ir šeiviniai raumenys, anksti susidaro sąnarių kontraktūros.
Miotoninė distrofija Skalpo, veido, kaklo, galūnių distalinių, vėliau – proksimalinių dalių; įvairių
raumenų spazmai.
Duchenne ir Becker RD (distrofinopatijas) lemia geno (DMD), esančio trumpajame (p) X
chromosomos petyje Xp21 pozicijoje ir koduojančiame baltymą distrofiną, mutacija. Tai yra
didžiausias žmogaus genomo genas, susidedantis iš 79 egzonų ir turintis didelę spontaninių
mutacijų riziką. Distrofinas dalyvauja skeleto ir širdies raumenų veikloje (juos stiprina ir
9
apsaugo nuo pervargimo); nedidelis jo kiekis yra ir galvos smegenyse. Dėl spontaninių
mutacijų pasireiškia vienas trečdalis visų DRD, o paveldėjimas iš motinos – likusiems dviems
trečdaliams. [13,91]. Raumenų biotate imunohistocheminiu metodu randamas distrofino
trūkumas, diagnozę patvirtina molekuliniai genetiniai metodai. Pirmasis diagnozę
patvirtinantis tyrimas paprastai būna distrofino geno tyrimas dėl delecijų ir duplikacijų (vieno
arba kelių egzonų delecija ar duplikacija nustatoma 70% atvejų). Jei nenustatoma delecijos ar
duplikacijos, atliekami tolesni genetiniai tyrimai dėl likusių mutacijų (DRD atveju apie 25-30
proc.): taškinių nonsense ar missense mutacijų, nedidelių delecijų, mažų duplikacijų, kurios
gali būti nustatomos naujos kartos sekoskaitos būdu. Jei genetiniai tyrimai nepatvirtina DRD
diagnozės, rekomenduojama atliekama raumens biopsija, ieškant distrofino baltymo.
Genetiškai patvirtinus DRD diagnozę, rekomenduojama tirti paciento giminaites, kurios gali
būti pakitusio geno nešiotojos [13,21].
Duchenne raumenų distrofija yra dažniausia ir sunkiausios eigos RD, kuria serga 15,9-19,5 iš
100 000 (arba 1 iš 3500-5000) gimusių berniukų [10,76]. Sparčiai nyksta ir silpsta raumenys.
Po gimimo vaikai atrodo sveiki, nors KFK kiekis serume būna padidėjęs. Ligos požymiai
dažniausiai tampa pastebimi prieš penktuosius gyvenimo metus, nors pirmieji požymiai gali
būti pastebimi jau 1-3 m. amžiuje: vėluoja vaiko judesių raida, vaikščioti pradeda maždaug 18
mėn. amžiuje, eina pirštų galais (pasistiebęs), blauzdos atrodo hipertrofiškos (dėl raumens
audinio degeneracijos, regeneracijos bei fibrozės), simetriškas proksimalių raumenų silpnumas,
ypač po fizinio krūvio, raumenų skausmai.
Sunku bėgti, lipti laiptais, ryškėja stuburo lordozė, eisena tampa krypuojanti. Ryškėja blauzdų,
deltinių raumenų, kartais – liežuvio hipertrofija. Dėl šlaunų bei kelių tiesiamųjų raumenų
silpnumo pasireiškia Gowers fenomenas. Gali pasireikšti piktybinė hipertermija,
kardiomiopatija, vėluoti kalbos raida ir kitos kognityvinės funkcijos, padidėti alanino
aminotransferazės ir aspartato aminotransferazės kiekiai plazmoje. KFK kiekis kraujo
plazmoje padidėja 50-100 kartų (iki 5 000- 150 000 IU/L) [91]. Vėluoja ne tik judesių raida,
bet ir kognityvinės funkcijos bei kalba, galimi autistiniai bruožai. Kadangi ligos išraiška gali
būti labai įvairi, visiems mažiems berniukams, kuriems vėluoja judesių, protinė bei kalbos
raida arba kurie vaikšto pirštų galais, rekomenduojama tirti KFK kiekį plazmoje. Gebėjimas
lipti laiptais bei nueiti net trumpus atstumus ima greitai regresuoti 7-11 m. amžiuje, kol
pagaliau pacientai nustoja vaikščioti 8-14 m. amžiuje ir tampa priklausomi nuo neįgaliojo
vežimėlio. Nyksta sausgyslių refleksai (50%). Progresuojant raumenų silpnumui, ryškėja ir
skeleto deformacijos: trumpėja įvairios sausgyslės, formuojas kontraktūros (klubų, kelių ir
čiurnų srityse stebimos 70% 6-10 m. amžiaus pacientų), ryškėja stuburo lordozė, vėliau
silpstant rankų bei krūtinės ląstos raumenims – kifoskoliozė. Dėl to pradeda blogėti plaučių
ventiliacija, kuri nepakankama ir dėl kvėpavime dalyvaujančių raumenų silpnumo (prasideda
8-9 m. amžiuje ir tolydžio blogėja). Nakties miego metu plaučių ventiliacija ypač pablogėja,
dėl to trinka miegas, vargina rytiniai galvos skausmai. Jei trinka rijimas, tai dar padidėja
aspiracijos bei plaučių infekcijos rizika. Širdies raumens pažeidimas pasireiškia apie 90%
pacientų ir ypač ryškėja paauglystės amžiuje: didėja širdies ertmės, plonėja sienelės [26,65].
Net ankstyvoje vaikystėje stebima tachikardija, tačiau kardiomiopatijos požymiai tampa ryškūs
maždaug tuo metu, kai vaikas nustoja vaikščioti. Širdies nepakankamumas vystosi apie 15%
pacientų. Daugelis pacientų miršta antrajame amžiaus dešimtmetyje dėl tarpšonkaulinių
raumenų silpnumo nulemtų sunkių kvėpavimo takų infekcijų, širdies laidžiosios sistemos
sutrikimo ar kardiomiopatijos. Taikant pagalbinę plaučių ventiliaciją, išgyvenamumas padidėjo
nuo 20 iki 24 m. [4,13,9-11,20,21,76,91].
Becker raumenų distrofijos klinikiniai simptomai primena DRD, tik liga prasideda vėliau ir
progresuoja lėčiau; pasireiškia 1,5–3,6 iš 100 000 vyrų [3]. Pažeidžiami tie patys raumenys,
kaip ir DRD metu. Daugumai ligos simptomai išryškėja apie 12 m. amžių. Jei ligos simptomai
pasireiškia iki 8 m. amžiaus, ligos išraiška labai primena DRD, nors šie vaikai tuo metu
dažniausiai gali bėgti, šokinėti ant vienos kojos ir atsikelti nuo grindų nesinaudodami Gowers
manevru. Ligos eiga gali svyruoti nuo sunkios iki nedidelio raumenų silpnumo ar spazmų bei
10
fizinio krūvio metu pasireiškiančio greito raumenų nuovargio (tuo metu KFK kiekis serume
padidėja, < 1000 IU/L), kartais – mioglobinurijos. Blauzdų skausmai fizinio krūvio metu
būdingi 1/3 pacientų, neretai jie atsiranda anksčiau, nei raumenų silpnumas ar blauzdų
hipertrofijos. Kardiomiopatija labai būdinga, nepriklausomai nuo skeleto raumenų pažeidimo
laipsnio, todėl būtina aktyvi stebėsena dėl širdies būklės. Pažintinių funkcijų sutrikimas nėra
būdingas. Gebėjimas vaikščioti gali būti prarandamas tarp 10 ir 78 m., vidutiniškai –
ketvirtajame amžiaus dešimtmetyje. Daugiau nei 90% pacientų išgyvena ir viršiję 20 m. ribą,
daugelis išlieka judrūs iki senatvės.
Moterys turi dvi X chromosomas, kurių vienoje esantis sveikas genas kompensuoja trūkstamo
kitos chromosomos geno produkto (distrofino) stygių, todėl ligos simptomai nepasireiškia ar
gali (20%) pasireikšti tik silpnai išreikštais klinikiniais RD simptomais: proksimalinių
raumenų silpnumas vaikystėje ar suaugus, raumenų skausmai, spazmai ir nuovargis, KFK
kiekio padidėjimas [91].
Motinos geno nešiotojos perduoda su X chromosoma mutavusį geną savo sūnums, kuriems jau
pasireiškia liga. Distrofinopatijų diagnozė kartais pirmiausia įtariama, išsiaiškinus šeiminę
anamnezę ar radus padidėjusius kepenų funkcinius rodiklius. Sibsai ir motinos, kuriems
nepasireiškia ligos simptomų, turi būti tiriami dėl ligos ar nešiotojo statuso, nes turi padidėjusią
kardiomiopatijos riziką [91].
Emery-Dreifuss raumenų distrofija yra trečia pagal dažnumą RD. EDRD (su X chromosoma
susijusią formą) lemia mutacija Xq27-28 pozicijoje, ir dėl to raumens membranoje trūksta
glikoproteino emerino (EMD genas), arba mutacija 1 chromosomoje (FHL1 genas), dėl kurios
raumens membranoje pristinga lamino; autosominę dominantinę arba autosominę-recesyvinę
EDRD lemia LMNA geno (kuoduojančio laminą A ir C) mutacija [16,91]. EDRD būdinga
klinikinė triada:
1) ankstyvoje vaikystėje prasidedančios alkūnių, čiurnų ir kaklo sąnarių kontraktūros; 2)
lėtai progresuojantis raumenų silpnumas ir atrofijos žastų bei blauzdų raumenyse ir vėliau
plintančios į pečių-kaklo ir dubens juostų raumenis, paravertebrinių raumenų rigidiškumas;
3) kardiomiopatija (aritmijos, alpimai, blogas fizinio krūvio toleravimas, širdies
nepakankamumas), kurie gali būti ankstyvos mirties priežastimi. Liga vidutiniškai prasideda
apie 10 m. amžiuje, bet gali prasidėti ir ankstyvoje vaikystėje ar vėliau. Vaikas vaikšto
pasistiebęs dėl sutrumpėjusių Achilo sausgyslių, rankos nejudrios per alkūnės sąnarius.
Kaklo bei stuburo judesiai riboti, galvą bei juosmenį vis sunkiau nulaikyti. KFK kiekis
viršija normą ne daugiau 4-5 kartus. Jei liga prasideda anksti, gali smarkiai vėluoti judesių
raida. Nukenčia kvėpavimo raumenys ir anksti vystosi kvėpavimo nepakankamumas,
reikalaujantis reguliarios intensyvios priežiūros [13,16,20,91].
Galūnių-juosmens raumenų distrofijos yra klinikiniu, genetiniu, ligos eigos bei patologiniu
požiūriu heterogeninė RD, paveldimų autosominiu-dominantiniu (GJRD1) ar autosominiu-
recesyviniu (GJRD2) būdu, grupė. Nors jos pasireiškia gana panašiu pažeistų raumenų
išsidėstymu, atskiras ligos formas lemia mutacijos įvairiuose genuose, koduojančiuose
skirtingus membranos glikoproteinus [27,74]. Šios grupės RD būdingi kai kurie bendri
klinikiniai bruožai: labiausiai pažeidžiami stambieji pečių ir dubens juostos raumenys; dėl to
sunku bėgti, lipti laiptais, stovėti ir eiti, o ligai progresuojant, tampa sunku atlikti ir judesius,
susijusius su rankų kėlimu (pvz., šukuotis), pažeidžimi ir distaliniai galūnių raumenys; kartais
pažeidžimas ir širdies raumuo, veido raumenys nukenčia retai [18,20,21,27,34,69,71,74-75].
Nors atrasta daugiau nei 20 skirtingų genų, koduojančių skirtingus baltymus ir atsakingų už
atskirų šių ligų pasireiškimą, klinikinėje praktikoje naudojama GJRD sąvoka, siekiant pagal
vyraujančius simptomus atskirti šią RD grupę nuo kitų RD. GJRD paplitimas (neatsižvelgiant į
atskirus genetinius tipus) yra 0,07-0,43 iš 100 000 gyventojų [69]. GJRD dažniausiai prasideda
vidutiniame amžiuje, bet gali prasidėti ir anksčiau, o nuo ankstyvos vaikystės gali vėluoti
motorikos raida, pasireikšti raumenų hipotonija, Gowers fenomenas, sunkumai sportuojant.
KFK kiekis plazmoje dažniausiai būti padidėjęs, bet gali būti ir normalus.
11
Kalpainopatija (GJRD2A) (CAPN3 genas) yra pati dažniausia GJRD, prasidedanti 10–
15 m. (2->40 m.) amžiuje. Jos metu anksti vystosi kontraktūros, atsikiša mentės, KFK
kiekis būna labai padidėjęs. Anksti ir ženkliai pažeidžiami užpakaliniai šlaunies
raumenys.
Sarkoglikanopatijos (GJRD2D, GJRD2E, GJRD2C, GJRD2F) dažniausiai prasideda
proksimalinių raumenų silpnumu, lydimų kardiomiopatijos, kvėpavimo
nepakankamumo; KFK kiekis plazmoje padidėjęs.
Disferlinopatijos (DYSF genas) yra dvi: GJRD2B ir Myoshi miopatija. Abi jos
progresuoja lėtai, o klinikiniai simptomai gali svyruoti nuo vos pastebimų iki
sukeliančių negalią; galimas asimetrinis pažeidimas. GJRD2B būdingas proksimalinių
raumenų pažeidimas, o Myoshi miopatijai - raumenų silpnumas bei raumenų atrofija
distalinėse galūnių dalyse (pvz., blauzdų raumenyse, dėl to nukąra pėda, sunku eiti
pirštų galais). Ligai progresuojant, pažeidžiami ir proksimaliniai raumenys (šlaunų,
sėdmenų, žastų, pečių). Apie 50% disferilinopatijų pasireiškia tipiški Myoshi ar
GJRD2B simptomai, kitiems – šių simptomų mišinys. Disferilinopatijos gali pasireikšti
bet kuriame amžiuje, bet 1/3 pacientų simptomai atsiranda antrajame gyvenimo
dešimtmetyje. Kadangi simptomai greitai progresuoja, daliai pacientų pradžioje
klaidingai nustatoma polimiozito diagnozė.
Kaveolinopatija - tai autosominiu-dominantiniu būdu paveldima miopatija, dar vadinama
„banguojančio raumens liga“. Šios ligos išskirtinis bruožas yra raumens bangavimas
(rippling), pakilimai bei perkusijos indukuojami staigūs susitraukimai. Gali prasidėti
prieš dvidešimtąjį gimtadienį.
Veido-mentės-žasto raumenų distrofija (Landouzy-Dejerine liga) yra viena dažniausių RD (5-
13/100 000), paveldima autosominiu-dominantiniu būdu. 4q35 chromosomoje yra DNR
fragmentas, vadinamas „D4Z4 pasikartojimais“, ir kiekvienas jų turi po geno DUX4 kopiją;
bendroje populiacijoje šių pasikartojimų skaičius svyruoja tarp 11 bei daugiau nei 100. I tipo
VMŽRD, sudaranti 95% visų atvejų, pasireiškia, kai dėl delecijos prarandamas kritinis D4Z4
pasikartojimų skaičius A alelėje - jų randama tik 1-10. Mažesni D4Z4 pasikartojimų skaičiai
siejasi su ankstyva pradžia ir sunkesne ligos eiga. Likusiems 5% pacientų mutacija yra
SMCHD1 gene. Dažniausiai liga prasideda antrajame gyvenimo dešimtmetyje, bet gali prasidėti
nuo kūdikystės iki vėlyvo suaugusiojo. Anksčiausiai pažeidžiami veido, menčių bei žasto
raumenys, išskyrus deltinį. Paprastai liga progresuoja lėtai, apie 20% nustoja vaikščioti, sulaukę
50 m. amžiaus. Ligai būdinga širdies aritmijos, kvėpavimo sutrikimai, stuburo deformacijos,
klausos sutrikimas (aukštiems tonams), eksudacinė retinopatija, skausmai nugaros ir galūnių
srityje. Ankstyvos pradžios ligai būdingas ir protinis atsilikimas, epilepsija. Ankstyvos pradžios
VMŽRD metu veido raumenys nusilpsta iki 5 m., žasto – iki 10 m. amžiaus, vėliau vystosi
hiperlordozė, raumenys atrofuojasi. Raumenų biopsija nėra labai informatyvi, nes gali būti
nespecifiniai pokyčiai (distrofija, uždegimas ar normali). Diagnozę patvirtina molekuliniai
genetiniai tyrimai [13,20,32,85].
Miotoninė distrofija [20,27,40-41,87] (paplitimas 1/8000) paveldima autosominiu dominantiniu
keliu. I tipo MD (Steinert liga) yra dažnesnė ir sunkesnės eigos, ji pasireiškia dėl mutacijos
DMPK gene (19q13.3), kai nestabilus nukleotidas CTG pasikartoja >50 kartų (iki 2000 kartų).
Kuo didesnis pasikartojimų skaičius, tuo ankstyvesnė ligos pradžia ir sunkesnė eiga. Liga
pasireiškia miotonija (nevalingas ir lėtai atsipalaiduojantis raumenų spazmas, 90% pacientų),
kuris iššaukiamas ir perkusijos metu, bei raumenų disfunkcija (82%, silpnumu, sąstingiu,
skausmu), taip pat pavojingais širdies laidumo sutrikimais, galima subkapsulinė katarakta,
insulinui nejautrus II tipo cukrinis diabetas, sėklidžių disfunkcija. Nors liga dažniausiai
pasireiškia trečiajame amžiaus dešimtmetyje, tačiau miotonija gali prasidėti ir pirmajame.
Vargina fliuktuojantys ar epizodiniai raumenų skausmai ir kaklo bei pirštų lenkiamųjų raumenų
silpnumas, kuris vėliau plinta į alkūnių tiesiamuosius ir klubų lenkiamuosius bei tiesiamuosius
12
raumenis, kartais – ir veido bei čiurnos lenkiamuosius raumenis. Nusilpsta ir veido bei
smilkinių srities raumenys. Elektromiografijos metu registruojamos specifinės miotoninės
reakcijos. Suaugusiųjų forma yra pati lengviausia ir gali būti išaiškinama atsitiktinai, kreipiantis
dėl kataraktos ar nustačius ligą šeimos nariui. Raumenų silpnumas gali būti jaučiamas ir
ankstyvesniame amžiuje bet gali pasireikšti tik vėliau, kaip ir miotonija, kvėpavimo sutrikimai.
Vaikams, kurie po gimimo atrodė sveiki, ligos simptomai gali ryškėti bet kuriame amžiuje ir
pasireikšti raumenų silpnumu bei sąstingiu, neretai – ir kognityvinių funkcijų sutrikimais.
Įgimta MD pasireiškia nuo gimimo išreikštais rijimo bei kvėpavimo sutrikimais,
reikalaujančiais dirbtinės ventiliacijos bei maitinimo per vamzdelį. Vaikai, kurie sėkmingai
išgyvena pradinius anksčiau minėtus sutrikimus, vėliau gali imti neblogai vystytis ir neretai
išmoksta vaikščioti, tik jiems išlieka kitų MD simptomų bei kognityvinių pažintinių funkcijų
sutrikimas; tai juos skiria nuo kitų ankstyvų raumenų distrofijų, kai vaikų judesių raida
niekada nepasiekia normalios. Įgimta MD pasireikš, jei motina turi tokią mutaciją, kai
nukleotidai pasikartoja > 500 kartų.
2.3. Progresuojančių raumenų distrofijų diferencinė diagnostika
Įgimtos raumenų distrofijos yra heterogeniška genetinių RD grupė, dažniausiai paveldimos
autosominiu-dominantiniu būdu, pasireiškiančios raumenų hipotonija ir proksimalinių raumenų
silpnumu nuo gimimo, pirmaisiais gyvenimo mėnesiais ar kiek vėliau (iki 2 m. amžiaus), ir specifiniais
distrofijos požymiais raumenų bioptate. Kartais pasireiškia ir veido raumenų silpnumas, nors rijimo
raumenys nenukenčia. Apie 50% pacientų niekada nepradeda vaikščioti. Dažniausių ĮRD simptomai
vaizduojami 2-3 lentelėje. Būdingas KFK kiekio serume padidėjimas. Dalis ĮRD siejas ir su smegenų
neuronų migracijos sutrikimais (lisencefalija, pachigirija), smegenėlių bei smegenų kamieno raidos
anomalijomis, taip pat akių pažaida (miopija, glaukoma, retinopatija), kognityvinių funkcijų sutrikimu.
Vystosi sąnarių kontraktūros, stuburo deformacijos, pasireiškia kvėpavimo funkcijų bei mitybos
sutrikimas. Skirtingai nei sergant progresuojančiomis RD, prasidedančiomis vėlesniame amžiuje,
raumenų silpnumas išlieka daugiau ar mažiau stabilus, priklausomai nuo individualios ligos, tačiau su
kitų organų funkcijomis susijusios komplikacijos metams einant ryškėja ir progresuoja (kvėpavimo
sutrikimas, skeleto deformacijos) [20,45,48].
2-3 lentelė. Kai kurių įgimtų raumenų distrofijų klinikiniai požymiai ir diagnozės nustatymo kriterijai
Ligos
pavadinimas Klinikiniai simptomai Smegenų pažeidimas Diagnozės nustatymas
Laminino α-2
(merosino)-
trūkumo ĮRD
Maksimalus judesių išsivystymas –
gebėjimas sėdėti ir stovėti su
pagalba (jei visai nėra baltymo),
neuropatija, epilepsija apie 30%,
galima subklinikinė
kardiomiopatija
Portinė raida normali,
MRT - pakitęs
baltosios medžiagos
signalas, galima
pachigyrija pakaušio
skiltyje
Padidėjęs serumo KFK rodiklis,
demielinizuojanti neuropatija, mažai ar
nėra laminino α-2 raumens bioptate,
atitinkama genetinė mutacija
Ullrich ĮRD
Distalinių sąnarių hipermobilumas,
proksimalinių kontraktūros, šiurkšti
oda, ankstyva kvėpavimo
disfunkcija
Normali protinė raida
ir smegenų struktūra
Normalus ar nežymiai padidėjęs KFK
rodiklis, nenormalus kolageno VI kiekis
fibroblastų kultūroje, kolageno VI
trūkumas sarkolemoje raumens bioptate,
mutacija visų su kolagenu VI susijusiose
grandinėse
Su fukutinu
susijusi
proteinopatija
(ĮRD1A)
Įvairios eigos, gali priminti GJRD,
raumenų hipertrofijas, galima
kardiomiopatija
Normali protinė raida
ir smegenų struktūra,
galimos smegenų
cistos
Padidėjęs KFK rodiklis serume,
sumažėjės α-distroglykano ir laminino
α-2 kiekis raumenų bioptate, mutacija
FKRP
Rigidiško
stuburo
sindromas
Aksialinių raumenų silpnumas,
skoliozė ir stuburo rigidiškumas,
ankstyvas kvėpavimo
nepakankamumas
Normali raida,
normalios galvos
smegenys
Normalus ar nežymiai padidėjęs KFK
rodiklis, miopatiniai ar distrofiniai
pokyčiai raumens bioptate, mutacija
SEPN1
ĮRD – įgimta raumenų distrofija; MRT – magnetinio rezonanso tyrimas; KFK - kreatinfosfokinazė.
13
Įgimtoms miopatijoms būdinga nuo gimimo ar ankstyvoje kūdikystėje pasireiškianti
generalizuota raumenų hipotonija („varlytės poza“), proksimalinių, aksialinių, kvėpavimo,
veido ir rijimo raumenų silpnumas (hipomimija, pravira burna, oftalmoparezė ir ptozė),
hiporefleksija, raumenų hipotrofija. Vėluoja motorinė raida. Skeleto deformacijos stebimo nuo
gimimo ar ryškėja vaikui augant (šleivapėdystė, artrogipozė, klubo sąnario išnirimas, krūtinės
ląstos ir stuburo deformacijos), dolichocefalija, pailgas veidas. Vėluoja vaiko motorinė raida,
ryškėja skeleto deformacijos, anksti pasireiškia kvėpavimo nepakankamumas, galima piktybinė
hipertermija. Širdies raumens pažeidimas nebūdingas. Atskiroms įgimtoms miopatijoms čia
minimų simptomų išraiška varijuoja. KFK padidėjimo plazmoje nėra arba jis nežymus.
Diagnozė nustatoma genetinių, radiologinių bei histologinių tyrimų pagalba. Ypatingas dėmesys
turėtų būti skiriamas kvėpavimo disfunkcijos ir skeleto deformacijų prevencijai [99-100].
Metabolinių miopatijų simptomai priklauso nuo ligą lemiančio biocheminio defekto. Jie gali
pasireikšti hipotonija, raumenų silpnumu, kardiomiopatija, kvėpavimo bei kepenų disfunkcija, augimo
sutrikimu, kai kurios – raumenų skausmais, spazmais, mioglobinurija, hipoglikemija (provokuojamais
toksinų, badavimo, nuovargio) [101].
Įgimta miastenija pasireiškia raumenų (veido, akių judinamųjų, bulbarinių, galūnių bei aksialinių ir
kvėpuojamųjų) silpnumu bei nuovargiu). Stebimos sąnarių laisvumas bei kontarktūros. KFK
padidėjimo nėra ar jis nežymus. ENMG padeda nustatyti diagnozę [102].
Spinalinė raumenų atrofija
Spinalinė raumenų atrofija apima grupę genetinių ligų, kurių metu vyksta nugaros smegenų priekinių
ragų neuronų degeneracija, o dėl to atrofuojasi ir silpsta raumenys. Pati dažniausia SRA (>95% visų
ligos atvejų) yra AR būdu paveldimas sveikatos sutrikimas, atsirandantis dėl homozigotinės mutacijos
SMN1 (spinal motor neuron) gene, patvirtinamais genetiniais molekuliniais tyrimais. SRA klinikinė
eiga klasifikuojama į keturis pagrindinius fenotipus pagal ligos pradžios amžių ir motorinių funkcijų
brandą bei prognozę. Silpsta abiejų kūno pusių proksimaliniai raumenys, dėl to ligos eigoje nukenčia
kvėpavimo, rijimo, mitybos, skeleto ir kaulų sistemos funkcijos. Kuo anksčiau prasideda liga
(priklausomai nuo genetinės mutacijos pobūdžio), tuo anksčiau ir sparčiau vystosi minėtos
komplikacijos ir tuo trumpesnis pacientų išgyvenamumas. Todėl ankstyva savalaikė rizikos organų
sistemų, kurios gali nukentėti dėl progresuojančio raumenų silpnumo, sveikatos priežiūra ir
komplikacijų prevencija yra labai svarbūs išgyvenamumui bei paciento ir šeimos gyvenimo kokybei
[28-29,49,67]. Tad spinaline raumenų atrofija sergančių vaikų visavertės daugiadalykės sveikatos
priežiūros principai yra analogiški tiems, kurie aptariami šiose metodinėse rekomendacijose ir skirti
progresuojančiomis raumenų distrofijomis sergantiems pacientams, pritaikant juos pagal individualius
spinaline atrofija sergančių pacientų poreikius.
2.4. Raumenų distrofijų gydymas vaistais
Šiuo metu įrodymais pagrįstas gydymas vaistais rekomenduojamas tik DRD. Pagrindiniai vaistai,
skiriami DRD gydyti, yra kortikosteroidai – prednizolonas ar deflazakortas. Įrodyta, kad šie vaistai
keičia ligos eigą, pailgindami galimybę vaikščioti nuo 1 iki 3 metų, padeda išsaugoti rankų funkciją ir
kvėpavimą, išvengti stuburo operacijos (A lygio įrodymai) [61,64]. Nors tikslus kortikosteroidų
veikimo mechanizmas nėra žinomas, bet manoma, kad jie stabilizuoja ląstelių membranas, slopina
fibrozę ir uždegiminį atsaką raumenyse. Rekomenduojama prednizolono dozė yra 0,75 mg/kg per
dieną, o deflazakorto – 0,9 mg//kg per dieną. Vaisto dozė koreguojama pagal toleravimą ir šalutinius
poveikius. Deflazakortas pasižymi panašiu veiksmingumu, bet mažesniu nepageidaujamu poveikiu
svoriui ir elgesiui nei prednizolonas [94]. Tačiau abiems vaistams būdingi šie šalutiniai poveikiai:
nutukimas, kraujavimas iš virškinimo trakto, osteoporozė, žemas ūgis, vėluojantis brendimas,
Kušingo sindromas, hipertenzija, katarakta, glaukoma ir emocinis labilumas. Iki šiol diskutuojama,
kada reikėtų pradėti gydymą kortikosteroidais. Rekomendacijose nurodomas amžius nuo 2 iki 5
metų, kai raumenų jėga pasiekia plateu arba pradeda mažėti, tačiau gali būti, kad anksčiau paskirtas
14
gydymas bus veiksmingesnis [84]. Kai pacientas nustoja vaikščioti, rekomenduojama gydymą tęsti,
nes taip išsaugoma rankų funkcija, lėtėja skoliozės progresavimas, ilgiau išlieka geresnė kvėpavimo
funkcija [55]. Šiuo metu pasaulyje registruoti dar du vaistai, kurie specifiniai, skiriami tik tam tikrų
mutacijų atveju – atalurenas ir eteplirsenas [97,98]. Atalureną, kuris tinka maždaug 11% DRD
pacientų (kai ligą lemia stop kodonas distrofino gene), Europos Komisija registravo 2014 metų
rugpjūtį. Eteplirseną JAV Maisto ir vaistų agentūra registravo 2016 metų rugsėjį. Šis vaistas tiktų
maždaug 13% pacientų, kuriems pagal distrofino gene esančią mutaciją būtų tikslingas 51 egzono
„peršokimas“. Klinikinių tyrimų metu nustatyta, kad atalurenu ar eteplirsenu gydytų pacientų grupėje
fizinės būklės blogėjimas buvo lėtesnis nei kontrolinėje, ilgiau išsaugoma kvėpavimo raumenų
funkcija. Abiejų vaistų poveikis tebetiriamas vykstančiuose klinikiniuose tyrimuose.
3. VAIKŲ, SERGANČIŲ PROGRESUOJANČIOMIS RAUMENŲ
DISTROFIJOMIS, MUTIDISCIPLININĖ SVEIKATOS PRIEŽIŪRA
Kadangi RD yra progresuojantis sveikatos sutrikimas, pažeidžiantis keleto organų sistemų
funkcijas, būtinas glaudus ir koordinuotas atitinkamų sričių specialistų bendradarbiavimas,
siekiant atitolinti gresiančias komplikacijas, mažinti pacientų neįgalumą ir didinti
išgyvenamumą. Todėl tarptautinių ekpertų grupės bendru sutarimu kuria ir reguliariai atnaujina
raumenų distrofijomis sergančių pacientų visavertės daugiadalykės sveikatos priežiūros gaires
bei skelbia jas mokslinėje literatūroje [4,9-11,27,30,45,65,69-70,80-81,85,88]. Pagerėjus RD
sergančių pacientų visavertei sveikatos priežiūrai, pagerėjo jų išgyvenamumas, pacientai
pasiekia suaugusiojo amžių, ir čia labai svarbus sklandus visų su paciento sveikata susijusių
problemų perdavimas suaugusiųjų specialistams.
Nustačius RD diagnozę, būtina įvertinti visų organų sistemų, kuriose gresia komplikacijos,
funkcijas: judėjimo, kvėpavimo, širdies, skeleto, virškinimo, kognityvines. Po to, remiantis
funkcine būkle, sudaromas ilgalaikės daugiadalykės stebėsenos ir gydymo planas; pacientas ir
globėjai supažindinami su ilgalaikės reguliarios stebėsenos ir sveikatos priežiūros tikslais, būdais
ir terminais, taktika specifinių situacijų metu (pvz., intervencijos bendrinėje nejautroje). RD
sergančių pacientų visavertės daugiadalykės sveikatos priežiūros schema pateikiama 3-1 pav.
3-1 pav. Raumenų distrofijomis sergančių pacientų daugiadalykės sveikatos priežiūros schema.
15
3.1. Ilgalaikė kvėpavimo sistemos priežiūra
3.1.1. Raumenų distrofijos ir ir kvėpavimo sistema
Sergant RD anksčiau ar vėliau atsiranda kvėpavimo sistemos disfunkcija, kurios pobūdis ir sunkumo
laipsnis priklauso nuo pagrindinės ligos bei jos eigos ypatumų. Tokiems ligoniams pakinta viršutinių
kvėpavimo takų ir kitų raumenų tonusas, mažėja krūtinės ląstos ekskursijos, silpnėja kosulys, blogėja
bronchų drenažinė funkcija, sutrinka rijimas ir plaučių vystymasis. Dėl to atsiranda kvėpavimo takų
obstrukcija, hipoventiliacija, pakinta kraujo dujų apykaita plaučiuose, kartojasi aspiracijos ir
apatinių kvėpavimo takų infekcijos, vystosi skoliozė. Dažnai būna keletas problemų vienu metu, o
joms progresuojant, atsiranda LKN [9,14,20,43,53] (P-2 lentelė 1; 3-2 pav).
Ūminis kvėpavimo nepakankamumas dėl ūmios respiracinės infekcijos yra dažniausia skubių
hospitalizacijų priežastis, o lėtinis kvėpavimo nepakankamumas – dažna mirties priežastis. Esant
savalaikei priežiūrai, galima padėti ilgiau išsaugoti normalią kvėpavimo funkciją, sumažinti
neplaninių hospitalizacijų dažnį ir pagerinti gyvenimo kokybę, kai atsiranda lėtinis kvėpavimo
nepakankamumas.
3-2 pav. Vaikų, sergančių RD, lėtinį kvėpavimo nepakankamumą lemiantys veiksniai.
3.1.2. Kvėpavimo sistemos ilgalaikio stebėjimo ir priežiūros principai
Nuolatinis bendros būklės vertinimas, kvėpavimo funkcijos bei raumenų jėgos monitoravimas ir
savalaikis tinkamų gydymo priemonių pritaikymas yra svarbiausi RD pacientų ilgalaikės priežiūros
veiksniai. Tokios priežiūros poreikis priklauso nuo paciento būklės ir dažniausiai skirstomas į
pagalbą vaikštantiems ir nevaikštantiems pacientams (ankstyvasis ir vėlyvasis etapai) (I
rekomendacijų klasė) [9] ( P-1 pav.).
Vaikštantys pacientai
Dažniausiai rimtesnių kvėpavimo sistemos problemų nebūna, tačiau vaikų pulmonologo konsultacija
reikalinga nors kartą metuose. Būtina vertinti simptomus, fizinį vystymąsi, miego efektyvumą,
atkreipti dėmesį į galimus rijimo sutrikimus. Forsuota gyvybinė plaučių talpa (FVC – angl. forced
vital capacity) – svarbiausias kvėpavimo funkcijos rodiklis, kurio kitimai turi būti stebimi ir
Ventiliacijos sutrikimas
raumenų, dalyvaujančių
įkvėpime, silpnumas
Neefektyvus kosulys
raumenų, dalyvaujančių
iškvėpime, silpnumas -viršutinių kvėpavimo
takų raumenų silpnumas
raumenų, dalyvaujančių
įkvėpime, silpnumas
Aspiracijos rizika
- viršutinių kvėpavimo
takų raumenų silpnumas
LKN, sergant RD
16
registruojami, siekiant anksti pastebėti prastėjančius rezultatus ir sprendžiant dėl papildomų tyrimų
ar pagalbos.
Nevaikštantys pacientai (ankstyvasis etapas)
Šiame etape vaikų pulmonologo konsultacijos turėtų būti bent du kartus per metus, nes pradeda
reikšmingai blogėti kvėpavimo funkcija, atsiranda kvėpavimo sutrikimai miego metu, krypsta
stuburas, gali padažnėti sergamumas apatinių kvėpavimo takų infekcijomis. Vizitų metu papildomai
vertinami kraujo dujų pokyčiai, įvairūs kvėpavimo funkcijos rodikliai, nors kartą metuose atliekami
oksikapnometrijos, poligrafijos ir/ar polisomnografijos tyrimai miego metu. Po tyrimų sprendžiama
dėl papildomų priemonių, siekiant efektyvesnio atsikosėjimo ir geresnės kvėpavimo funkcijos.
Nevaikštantys pacientai (vėlyvasis etapas)
Progresuojant pagrindinės ligos simptomams, ryškėja kvėpavimo problemos, vystosi lėtinis
kvėpavimo nepakankamumas. Vaikų pulmonologo konsultacijų poreikis priklauso nuo paciento
būklės ir pritaikyto gydymo, tačiau rekomenduojama ne mažiau dviejų kartų per metus.
Dėl labai susilpnėjusios kvėpavimo funkcijos ir neefektyvaus kosulio kartojasi plaučių uždegimai,
atsiranda atelektazės ir/ar kiti plaučių pokyčiai. Būklė dar labiau pablogėja, susirgus ūminėmis
kvėpavimo takų infekcijomis, todėl labai svarbu pastebėti paūmėjimą ir priimti savalaikį sprendimą
dėl antibakterinio gydymo. Jį rekomenduojama skirti, jei yra bent trys iš penkių žemiau nurodytų
požymių: karščiavimas; padidėjęs CRB ar leukocitų kiekis kraujyje; pakitęs skreplių pobūdis; nauji
radiologiniai plaučių pokyčiai; hipoksemija ar respiracinio distreso požymiai.
Vėlyvojo etapo pacientams būtinos papildomos priemonės (kosulio asistentas) efektyviam kosuliui ir
normaliai bronchų drenažinei funkcijai užtikrinti, sprendžiamas klausimas dėl pagalbinės ilgalaikės
ventiliacijos namuose.
Rekomenduojama pacientams duoti rašytinius gydymo ir stebėjimo planus, kur būtų nurodytos
kvėpavimo takų priežiūros detalės, tracheostomos, gastrostomos priežiūros informacija, ventiliacijos
parametrai, tracheostomos dydis, jų keitimo datos bei gydytojų specialistų kontaktai.
3.1.3. Kvėpavimo organų pažaidos ir kvėpavimo funkcijos sutrikimų diagnostika [9,43,69,85]
Būdingi kvėpavimo sistemos simptomai
Kvėpavimo sistema turi būti įvertinta kiekvienos konsultacijos metu: balsas; kosulio ir sekreto iš
kvėpavimo takų pasišalinimo efektyvumas; seilėtekio atsiradimas; springimas maistu ir/ar sunkumai
kramtant, ryjant; fizinis vystymasis; laikysena; kifozė/ skoliozė; kvėpavimo takų infekcijų dažnis
ir/ar sunkumas; stacionarinio gydymo poreikis. Kvėpavimo sutrikimai miego metu gali būti nulemti
hipoventiliacijos ir/ar obstrukcinės miego apnėjos (OMA), todėl svarbu užduoti atitinkamus
klausimus ir spręsti dėl miego tyrimų poreikio.
Rijimo sutrikimams turi būti skiriamas ypatingas dėmesys, nes nebylios aspiracijos gali sukelti lėtinę
kvėpavimo organų pažaidą, o tai dar labiau apsunkina RD ligonių būklę, padidina kvėpavimo organų
infekcijų riziką, lemia greitesnį LKN vystymąsi. Aspiruojama ne tik maistu, skrandžio turiniu, bet ir
seilėmis. Manoma, kad rijimo sutrikimai labiausiai reikšmingi nevaikštantiems vaikams arba
atsiranda bei paryškėja pablogėjus somatinei būklei. Skirtingos RD ligos lemia skirtingus rijimo
sutrikimus, nes pažeidžiamos skirtingos raumenų grupės, todėl galimą sutrikimą reikia įtarti visiems
ir anksti.
Aiškių rekomendacijų, kaip diagnozuoti rijimo sutrikimus, nėra. Nurodoma, kad logopedas turėtų
vertinti kramtymo ir rijimo procesą, o dažniausias objektyvaus tyrimo metodas – videofluoroskopija.
17
Tiesiogiai įvertinti rijimą galima būtų naudojant fibroendoskopą, jį įvedus pro nosį į užpakalinę
ryklės dalį virš gerklų ir apžiūrint gerklas rijimo metu. Tam reikia įgūdžių, paciento paruošimo ir
šiuo metu tai nėra plačiai taikoma rijimo sutrikimų diagnostikai.
Dažniausi naktinės hipoventiliacijos simptomai:
- miego sutrikimai
- rytinis galvos skausmas, sunkus prabudimas
- rytinė anoreksija ar pykinimas
- mieguistumas dienos metu
- nuovargis
- prasta dėmesio koncentracija
Dažniausi dieninės hipoventiliacijos simptomai:
- galvos skausmas
- pykinimas
- apsunkintas kvėpavimas,
- tachikardija
- prakaitavimas
- periferinė vazokonstrikcija ar vazodilatacija
- nuovargis
- baimė
Dažniausi obstrukcinės miego apnėjos simptomai:
- knarkimas
- pastangos įkvėpti
- kvėpavimo sustojimai
- prabudimai
Visi išvardinti simptomai yra nespecifiniai, dažnai išsivysto laipsniškai ir gali būti neatpažinti vaiko
bei jo tėvų. Be to, vien klinikiniai simptomai neįrodo, jog yra kvėpavimo sutrikimų miego metu.
Būtina juos objektyvizuoti tyrimais, taip pat tokiu atveju rekomenduojama ir ausų nosies gerklės
specialisto konsultacija.
Kosulio efektyvumo vertinimas
Kosulys – tai procesas, kurio metu atliekamas koordinuotas inspiracinių, bulbarinių ir ekspiracinių
raumenų darbas. RD sergantiems vaikams sumažėjusi raumenų jėga lemia prastesnį kosulio
efektyvumą, dėl ko kaupiasi sekretas apatiniuose kvėpavimo takuose, atsiranda atelektazės, sutrinka
ventiliacijos/perfuzijos santykis, vystosi hipoksemija ir hipoventiliacija.
Kosulio efektyvumą galima įvertinti, matuojant maksimalų kosulio srovės greitį (MKS) - angl. peak
cough flow – PCF) . Tyrimas atliekamas, naudojant veido kaukę arba kandiklį, prijungtą prie
pikmetro – maksimalios iškvėpimo srovės greičio matuoklio, į kurį vaikas po gilaus įkvėpimo
maksimaliai stipriai bando pakosėt. Sveikų suaugusių MKS yra ≥ 400 l/min.
Suaugusių ir vyresnių nei 12 m. paauglių MKS < 270 l/min rodo, kad kosulys nepakankamai
efektyvus, todėl yra dažnesnių infekcijų rizika, o jų metu - didesnė sunkesnės būklės tikimybė.
Tokiems vaikams rekomenduojamos papildomos kvėpavimo takų priežiūros priemonės, ypatingai
paūmėjimų metu.
Kai suaugusių ir vyresnių nei 12 m. paauglių MKS < 160 l/min , kosulys neefektyvus, sekretas
kaupiasi apatiniuose kvėpavimo takuose. Būtina naudoti kosulio asistentą kasdien du kartus dienoje,
o paūmėjimo metu - 4 kartus ir dažniau. Jei toks vaikas intubuotas, ekstubacija gali būti nesėkminga,
nebent bus naudojamas kosulio asistentas ir neinvazinė ventiliacija (NIV) iškart po ekstubacijos.
18
Ekvivalentiniai mažesnių vaikų MKS dydžiai nėra apskaičiuoti, todėl tyrimą rekomenduojama atlikti
kiekvieno vizito metu tik vaikams nuo 12 metų amžiaus ir ypatingai tada, kai pacientai jau nevaikšto.
Spirometrija
Tyrimas dažniausiai atliekamas nuo 5-6 m. amžiaus arba nuo tada, kai pacientas gali
bendradarbiauti, tačiau atsiranda vis daugiau techninių galimybių kvėpavimo funkciją tirti ir
jaunesniems vaikams.
Kol pacientai vaikšto, dažniausiai užtenka ištirti kvėpavimo funkciją 1 kartą per metus.
Vėliau tyrimų poreikis būna dažnesnis (2-3 kartus per metus). Jei pacientas geba, spirometrija
dažniausiai atliekama kiekvieno kvėpavimo sistemos vertinimo metu.
Yra nustatytas tiesioginis ryšys tarp forsuotos gyvybinės plaučių talpos (FVC – angl. Forced
vital capacity) ir atsisėdimo į vežimėlį, todėl labai svarbu pastoviai registruoti pakitimus ir
kiekvienam pacientui turėti jo asmeninę kvėpavimo funkcijos rodiklių kitimų kreivę. Dažnai
FVC ima mažėti, kai dar nejaučiama dusulio ar kitų sutrikusio kvėpavimo simptomų.
Jei dėl sunkios būklės sunku forsuotai įkvėpti ir iškvėpti, gali būti vertinama tik gyvybinė
plaučių talpa (VC – angl. Vital capacity). Tokiu atveju pacientas turi ramiai, kiek gali, giliai
įkvėpti ir kiek galima ilgiau ramiai iškvėpti.
Norminės spirometrijos vertės apskaičiuojamos pagal ūgį ir svorį, tačiau kartais, dėl ryškios
skoliozės ar kitų deformacijų, išmatuoti tiksliai ūgį neįmanoma. Tokiu atveju vietoj ūgio gali
būti naudojamas dilbio ilgis arba išskėstų rankų ilgis kvėpavimo funkcijos norminėms
vertėms numatyti (B įrodymų lygis; II rekomendacijų klasė).
VC tiesiogiai koreliuoja su dažnesne respiracinių infekcijų rizika, pagalbinės dirbtinės plaučių
ventiliacijos (DPV) poreikiu bei išgyvenamumo prognoze (II įrodymų klasė). Kiti kvėpavimo
funkcijos rodikliai ir tyrimai, taip pat kvėpavimo raumenų jėgos nustatymas dažniausiai neduoda
papildomos informacijos, lyginant su VC ir FVC duomenimis. Visgi, maksimalaus nosinio
šnirpštimo įkvėpimo slėgio (SNIPmax – angl. maximal sniff nasal inspiratory pressure) bei
maksimalaus įkvėpimo ir iškvėpimo slėgio (PImax – angl. maximal inspiratory pressure/PEmax –
angl. maximal expiratory pressure) vertinimo visiškai neatsisakyta.
Kraujo dujų tyrimai
Kraujo dujų pokyčiai gali būti tiriami invaziniu ir neinvaziniu būdu. Vaikams kraujo dujas invaziniu
būdu rekomenduojama tirti iš kapiliarinio kraujo. Tyrimo metu kraujas turi būti paimtas iš šiltos
galūnės, ji neturi būti stipriai spaudžiama, kraujas privalo tekėti laisvai, dideliais lašais. Tokio
mėginio rezultatai prilyginami arterinio kraujo dujų tyrimo rodmenims.
Hiperkapnija dieną rodo hipoventiliaciją būdravimo metu. Tokiems vaikams dažniausiai būna ir
naktinė hipoventiliacija. Jei dieną paimto kapiliarinio kraujo mėginyje randamas padidėjęs plazmos
bikarbonatų kiekis, taip pat galima įtarti naktinę hiperkapniją.
Pastaruoju metu dažniausiai rekomenduojami neinvaziniai metodai: pulsoksimetrija, kapnometrija,
oksikapnometrija. Šiais prietaisais kraujo dujų pokyčius galima registruoti momentiškai arba galima
monitoruoti tam tikrą laiko tarpą dienos ir/ar nakties metu. Vien oksimetrijos dažniausiai neužtenka.
Ypatingai svarbus parcialinis anglies dvideginio slėgis (pCO2), atspindintis paciento ventiliacijos
pajėgumus. Jis gali būti matuojamas iškvėpiamame ore (petCO2) arba transkutaniniu būdu (ptcCO2).
Kraujo dujos nevaikštantiems pacientams turi būti vertinamos bent du kartus per metus kas 6 mėn
arba visada, kai SpO2 < 95 proc., kvėpuojant aplinkos oru.
Kiti kvėpavimo sutrikimų diagnostikos metodai
Progresuojant pagrindinei ligai, blogėja kvėpavimo funkcija, atsiranda hipoventiliacija pradžioje tik
naktį miego metu, o vėliau ir dienos metu. Yra žinoma, kad miegant, ypač REM fazės metu, net ir
19
sveikiems asmenims sumažėja ventiliacija, viršutinių kvėpavimo takų bei tarpšonkaulinių raumenų
tonusas. Vaikams, kurie serga RD, šie pokyčiai nulemia su miegu susijusią hipoventiliaciją ir/ar
obstrukcinę miego apnėją (OMA), atsiranda hipoksemija ir/ar hiperkapnija, vystosi LKN.
Pradžioje pokyčiai registruojami epizodiškai tik REM miego fazės metu, tačiau vėliau ventiliacijos
nepakankamumas būna ne tik visą naktį, bet ir dieną. Hipoksemija ir hiperkapnija lemia prastesnę
miego kokybę, dažnus prabudimus bei blogą savijautą dienos metu. Viršsvorį, GER bei
tonzilių/adenoidų hipertrofiją turintiems pacientams, pokyčiai gali atsirasti greičiau ir būna labiau
išreikšti.
3-1 lentelė. Indikacijos miego tyrimams, kai vaikas serga RD.
Indikacija Pastabos
VC<60%
Praradus gebėjimą vaikščioti arba niekada
nevaikščiojusiems pacientams
Kūdikiai
Vaikai, kurie nurodo OMA ar
hipoventiliacijai būdingus simptomus
Būklės, kai yra diafragmos silpnumas
Vaikai, kuriems yra rigidiško stuburo RD
Spirometriją dažniausiai galima atlikti vaikams nuo 6 m.
Jei pacientas nevaikšto, tai reiškia vidutinį ar sunkų raumenų silpnumą.
RD pradžia kūdikystėje susijusi su ryškesniu raumenų silpnumu.
Atkreipti dėmesį ir į kitas galimas patologijas, ne tik RD
Naktinė hipoventiliacija galima net ir esant pakankamai bendrai
raumenų jėgai
Šiems vaikams gali būti naktinė hipoventiliacija, nepaisant sąlyginai
pakankamos bendros raumenų jėgos, gebėjimo vaikščioti ir beveik
normalios VC
Įtarti hipoventiliaciją būtina, jei atsiranda būdingų simptomų, aprašytų anksčiau, taip pat jei
pagrindinė liga progresuoja, pacientas nebevaikšto, blogėja kvėpavimo funkcijos rodikliai.
3-2 lentelė. Instrumentinių miego tyrimų indikacijos ir klinikinė vertė.
Tyrimas Indikacijos ir trūkumai
Polisomnografija Padeda įvertinti miego struktūrą ir jo efektyvumą, patologinius įvykius miego metu, nustatyti
ventiliacijos parametrus. Baziniai PSG komponentai yra kūno pozicija, elektroencefalograma,
elektrokardiograma, elektrookulograma, elektromiograma (smakro), kvėpavimo pastangos
(krūtinės, pilvo judesiai), galūnių judesiai, kvėpavimo srautas, pulsoksimetrija, kapnometrija.
Trūkumai - brangus, atliekamas tik stacionare, reikalauja daug patirties analizuojant tyrimo
rezultatus ir įgūdžių dirbant su vaikais. Jei yra indikacijų, rekomenduojama PSG atlikti kartą per
metus, esant poreikiui, galima kartoti dažniau.
Oksimetrija Tai paprasčiausias atrankinis tyrimas, kurį galima atlikti ligoninėje ar namuose. Aparatas privalo
turėti vidinę atmintį ir monitoravimo galimybę. Jei būdingų simptomų pacientas nenurodo,
oksimetrijos rezultatai nakties metu nėra žemesni nei 93%, kliniškai reikšminga naktinė
hipoventiliacija mažai tikėtina ir išsamesni tyrimai dažniausiai nerekomenduojami.
Trūkumai – desaturacija gali įvykti dėl judesio artefaktų ar blogo signalo, todėl kartais rezultatai
nepatikimi; nėra duomenų apie kitus patologinius kvėpavimo įvykius; tyrimas netinkamas
sunkiau sergančių pacientų hipoventiliacijos ir/ar OMA įvertinimui bei DPV parametrų nutitravimui.
Oksikapnometrija Portatyviu aparatu nakties arba dienos metu monitoruojama ne tik SpO2, bet ir petCO2 arba
ptcCO2. Ilgalaikiai desaturacijos su hiperkapnija epizodai aktyvaus miego metu nurodo
hipoventiliaciją, tačiau OMA pagrįsti neleidžia. Tyrimas tinkamas pacientų hipoventiliacijos
monitoravimui, DPV parametrų korekcijai bei PSG atrankai, jei įtariama OMA ar kiti reikšmingi
miego sutrikimai.
Poligrafija Nakties metu registruojama pulsoksimetrija, kapnometrija, širdies susitraukimų dažnis,
kvėpavimo judesiai ir oro srautas. Tyrimas paprastesnis nei PSG, lengviau atlikti ir įvertinti,
tikslesnis nei oksimetrija ir kapnometrija, galima įvertinti apnėjos epizodus, tačiau nėra nustatoma
miego struktūra, nežinoma, kuriuo metu įvyksta patologiniai kvėpavimo įvykiai.
20
Klasikinis tyrimo metodas, įrodantis hipoventiliaciją ir kitus kvėpavimo sutrikimus yra
polisomnografija (PSG). Jei nėra galimybės ar tikslo atlikti PSG, alternatyvūs metodai –oksimetrija,
oksikapnografija bei poligrafija. Šiuos tyrimus galima atlikti ne tik naktį, bet, jei yra poreikis, ir
dienos metu. Indikacijos miego tyrimams nurodomos lentelėje (3-1 lentelė) [43], atskirų
instrumentinių miego tyrimų klinikinė vertė 3-2 lentelėje.
Radiologiniai tyrimai
Radiologiniai tyrimai gali būti atliekami skubiai, easant ūmiai kvėpavimo takų infekcijai, arba
planine tvarka, siekiant įvertinti ne tik plaučių audinį, bet ir kitas struktūras, ypač krūtinės ląstos,
stuburo deformacijas. Jei dažnai kartojasi plaučių uždegimai, bakterinės kilmės bronchitai,
rekomenduojama atlikti krūtinės ląstos kompiuterinę tomografiją, siekiant išsiaiškinti, ar nėra
bronchektazių, atelektazės, fibrozės plotų bei kitų pokyčių.
Bronchoskopija
Dažniausiai bronchoskopija atliekama skubiai ūminės komplikuotos kvėpavimo takų infekcijos metu
arba tuomet, kai įtariamas svetimkūnis kvėpavimo takuose.
Ūminis kvėpavimo nepakankamumas (ŪKN)
Daugumai vaikų, sergančių RD, ūminio kvėpavimo nepakankamumo epizodai yra susiję su
kvėpavimo takų infekcijomis ir sekreto kvėpavimo takuose susikaupimu, ir pan. (3-3 lentelė). Tokie
ligoniai gydomi stacionare, jiems atliekami visi reikalingi tyrimai diagnozei pagrįsti, skiriamas
reikalingas gydymas.
3-3 lentelė. Ūminio kvėpavimo nepakankamumo rizikos veiksniai vaikams, sergantiems RD
Rizikos veiksniai
Ūminės respiracinės infekcijos
Pneumonija
Atelektazė
ŠN dėl kardiomiopatijos ir/ar aritmijos
Raminamieji vaistai
Aspiracija
Pneumotoraksas
Plaučių embolija Ūminis skrandžio pertempimas susijęs su NIV
3.1.4. Kvėpavimo takų priežiūra
Taikant daugumą kvėpavimo takų išvalymo technikų, reikia atlikti gilų įkvėpimą ir po to forsuotai
iškvėpti arba pakosėti. Tačiau RD sergantys vaikai, kurių raumenys silpni, nepajėgia giliai įkvėpti ir
efektyviai kosėti, todėl jiems taikomos specialios priemonės.
Prieš krūtinės ląstos kineziterapiją kartais naudinga įkvėpti sekretą skystinančių ir mukociliarinį
klirensą gerinančių medžiagų.
Standartinė kvėpavimo makšta
Standartinė kvėpavimo mankšta apima pozicinį drenažą ir manualines technikas (perkusiją ir
vibraciją). Krūtinės kineziterapija, atliekama rankomis, pirštais, veido kauke, dažniausiai yra gerai
toleruojama, ypač tinkama kūdikiams ir mažiems vaikams. Prieš ir po kineziterapijos gali reikėti
atsiurbti sekretą iš viršutinių kvėpavimo takų.
21
Kvėpavimo raumenų treniravimas
Kvėpavimo raumenų treniravimas gali padidinti kvėpavimo raumenų jėgą ir ištvermę (A įrodymų
lygis). Tikslas – padidinti kosulio efektyvumą, sumažinti kvėpavimo takų infekcijų dažnį, pagerinti
dieninės ir naktinės ventiliacijos pajėgumus. Kvėpavimo raumenų jėga treniruojama atliekant
pakartotinius maksimalius ar beveik maksimalius statinius įkvėpimo ir/ar iškvėpimo manevrus
uždarius gerklas arba per specialias priemones, sukuriančias padidėjusį slėgį iškvėpime. Treniravimo
pratimai paprastai atliekami 10-20 minučių 1-2 kartus per dieną.
Priemonės, pagerinančios plaučių talpą
Kadangi RD sergantiems pacientams pirmiausia sumažėja gyvybinė plaučių talpa, todėl pirmiausia
rekomenduojama pritaikyti specialias priemones, padedančias padidinti plaučių tūrį. Šį efektą taip
pat galima pasiekti naudojant kosulio asistentą ir taikant teigiamo – neigiamo slėgio kitimą
kvėpavimo takuose.
Priverstinio kosulio metodai
Priverstinio kosulio metodai yra svarbiausi efektyviam sekreto iš kvėpavimo takų pašalinimui.
Taikant juos, siekiama padidinti įkvėpimo tūrį ir iškvėpimo pastangas.
Forsuoto iškvėpimo ir priverstinio kosulio metodika:
Atsisėsti tiesiai šiek tiek pakeltu smakru, atvira gerkle ir burna. Ramiai įkvėpti apie 75% plaučių
talpos oro. Sulaikyti kelioms sekundėms kvėpavimą, o po to iškvėpti stipriai ir staigiai, tęsiant
iškvėpimo fazę kiek galima ilgiau, kol atsiras noras kosėti. Stiprus smūgis iškvėpime padės sekretui
geriau atsipalaiduoti nuo bronchų sienelių, o ilgas iškvėpimas šalins sekretą lauk. Šį metodą yra
lengva išmokti, jis yra efektyvesnis nei įprastinis kosulys, pacientas viską atlieka pats, nereikia jokių
kitų techninių priemonių.
Įkvėpimo pastangas galima padidinti naudojant papildomas rankines priemones, padidinančios oro
talpą plaučiuose (angl. – lung recruitment bag). Nors tokia priemonė panaši į Ambu maišą, tačiau tai
– ne tas pats. Oras frakcijomis, vis sulaikant kvėpavimą, pučiamas iš baliono į plaučius, o vėliau
forsuotai su kosuliu iškvėpiama. Toks procesas vadinamas rankiniu kosulio asistavimu.
Iškvėpimo pastangas galima padidinti spaudžiant paciento krūtinės ląstą ar pilvą.
Kosulio asistentas [9,14,15,93]
Kosulio asistentas – mechaninė priemonė, kuri stimuliuoja natūralų kosulį tiekdama teigiamą slėgį
įkvėpime ir staigiai persijungdama į neigiamą slėgį iškvėpime. Staigus slėgių pasikeitimas sukuria
ekspiracinę srovę iki 6-11 l/s (360-660 l/min), stimuliuodamas natūralų kosulį. Nėra tiksliai žinoma,
kokie slėgiai taikant kosulio asistentą yra efektyviausi. Kai kurie autoriai nurodo plačias slėgių ribas
(+40 iki -60cm H2O), kitų nuomone, geras rezultatas gaunamas naudojant ne tokius aukštus slėgius
(+30 iki -30cm H2O). Kosulio asistento sesiją reiktų pabaigti įpūtimu, kad pacientui liktų
pakankamas funkcinis liekamasis tūris.
Kosulio asistentas yra vienintelė įrodymais pagrįsta mechaninė priemonė, kuri yra efektyvi ir būtina
pacientams, kai jų FVC tampa mažesnis nei 50 proc., MKS < 270 l/min, PEmax < 60cmH2O (A įrodymų lygis; I rekomendacijų klasė) [9]. Ši priemonė naudojama kvėpavimo takų infekcijų metu 3-
4 kartus per dieną, kasdieniam kvėpavimo takų išvalymui 1-2 kartus per dieną. Kosulio asistentą, jei
reikia, galima taikyti intrapulmoninės perkusinės ventiliacijos režimu. Vaikai, kuriems taikoma
pastovi NIV, kosulio asistavimo metu turėtų daryti pertraukas ir naudoti NIV, siekiant išvengti
kvėpavimo raumenų nuovargio. Pacientų, kuriems taikoma NIV, kvėpavimo takų priežiūros
principai nurodomi P-2 paveiksle [93].
22
3.1.5. Pagalbinė ventiliacija
Prastėjant ventiliacijos rodikliams, RD sergantiems pacientams gali būti reikalinga pagalbinė
ventiliacija. Gali būti taikoma invazinė (INV) ir neinvazinė (NIV) ventiliacija, pastaroji taikoma vis
dažniau. Pirmenybę vienam ar kitam pagalbinės ventiliacijos metodui, atsižvelgiant į paciento būklę,
pagrindinį susirgimą ir kitus faktorius, nustato gydytojas vaikų pulmonologas ir/ar vaikų intensyvios
terapijos (VIT) gydytojas [6,9,14,15].
Pagalbinės ventiliacijos tikslai:
1. Gydyti naktinę hipoventiliaciją;
2. Gydyti dieninę hipoventiliaciją;
3. Sumažinti hospitalizavimų dėl kvėpavimo takų infekcijų dažnį;
4. Prailginti gyvenimo trukmę.
Neinvazinė ventiliacija (NIV)
Ventiliacija, taikoma per nosinę kaukę, nosies pagalvėles, nosies-burnos kaukę, veido kaukę ar
kandiklį yra vadinama NIV. Ji gali būti taikoma ligoninėje ir namuose.
Naudoti nosies kaukę yra komfortiškiausia, ir daugeliui vaikų tai pirmasis pasirinkimas. Galimas oro
nuotėkis pro pravirą burną, todėl kartais tenka naudoti smakro dirželį arba nosies-burnos kaukę.
Negydoma naktinė hipoventiliacija gali būti dieninės hiperkapnijos priežastimi. Efektyvi NIV
koreguoja naktinę hipoventiliaciją bei padeda išvengti hiperkapnijos dienos metu (A įrodymų lygis).
Kai paciento raumenys labai silpni, vien naktinės NIV neužtenka, todėl ventiliacija taikoma ir dienos
metu. Pastaruoju metu NIV rekomenduojama tęsti net 24 valandas per parą, jei pacientas gerai
toleruoja tokį gydymo režimą. Toks gydymas pagerina sunkiai sergančių vaikų gyvenimo kokybę ir
prailgina gyvenimo trukmę.
Maži vaikai, o kai kurie ir vyresni pacientai dienos metu naudoja tas pačias kaukes bei tą patį
ventiliacijos režimą kaip ir nakties metu, kitiems – gali būti patogiau naudoti kandiklį, dienos metu
pritaikomas kitas ventiliacijos režimas [2,6].
Indikacijos naktinei NIV (I rekomendacijų klasė) [2,6,9]:
1. Yra naktinei hipoventiliacijai būdingų simptomų:
- miego sutrikimai, mieguistumas ir nuovargis dieną, rytiniai galvos skausmai, dėmesio
koncentracijos sutrikimai, prabudimai su dusuliu ir tachikardija, naktiniai košmarai
ir/ar
2. Miego tyrimų metu nustatoma:
- petCO2 ar ptcCO2 > 50 mm Hg trunka ≥ 2% miego laiko
- petCO2 ar ptcCO2 miego metu padidėja 10 mm Hg lyginant su dienos metu ir trunka
≥ 2% miego laiko
- SpO 2 ≤ 88% trunka ≥ 2% miego laiko arba 5 min. nepertraukiamai
- Apnėjų hipopnėjų indeksas (AHI) > 5 atv./val.
3. Dienos metu didžiąją laiko dalį arterinio, veninio ar kapiliarinio kraujo pCO2 > 45 mm Hg ar
petCO2, ptcCO2 > 45 mm Hg, SpO 2 < 95% 4. FVC < 50% numatyto dydžio ir/arba PI max < 60 cm H2O.
Indikacijos dieninei NIV (I rekomendacijų klasė) [6,9]:
1. Jei nepaisant taikomos naktinės NIV, dienos metu išlieka kvėpavimo sutrikimai ir
hipoventiliacijai būdingi simptomai,
2. Jei nepaisant taikomos naktinės NIV, dieną išlieka hiperkapnija > 45 mm Hg, SpO 2 < 95%
23
Indikacijos trumpalaikei NIV (I rekomendacijų klasė) [9]:
1. Po ūminio kvėpavimo nepakankamumo ir trumpalaikės intubacijos, kai ruošiamasi pacientą
ekstubuoti. Kosulio asistavimas pagal reikalą.
2. Per ir/ar po įvairių procedūrų, kai reikalinga anestezija, sedacija.
3. Kai ūmių respiracinių infekcijų metu (pneumonija, atelektazė) yra hipoksemija ir/ar
hiperkapnija. Tuo metu taikyti ir kosulio asistavimą.
NIV pritaiko ir/ar keičia nustatytus parametrus gydytojas vaikų pulmonologas arba VIT specialistas.
Prieš pradedant NIV, labai svarbu pritaikyti kaukę, parinkti tinkamą NIV prietaisą, nustatyti
parametrus pagal miego tyrimų rezultatus.
Dažniausios NIV komplikacijos ir nepageidaujami efektai yra odos pažeidimai, dažniausiai nosies
nugarėlės ir kaktos srityje, taip pat veido deformacijos, sąkandžio problemos.
Tracheostomija ir invazinė ventiliacija (INV)
Nors NIV turėtų būti teikiama pirmenybė, tačiau kai ji negalima, tenka spręsti tracheostomos
suformavimo ir INV klausimus.
Indikacijos tracheostomai ir INV (I rekomendacijų klasė) [9]:
1. Sunki bulbarinė disfunkcija, kai nepavyksta hipersekrecijos ir aspiracijos seilėmis
suvaldyti su kosulio asistentu.
2. Nepavykusi ekstubacija 3 kartus, nepaisant NIV ir kosulio asistento naudojimo po
ekstubacijos.
3. Išliekanti hipoksemija ar hiperkapnija, taikant NIV.
4. Sunki veido vidurinės dalies hipoplazija, neįmanoma pritaikyti NIV kaukės.
5. Pacientas teikia pirmenybę tracheostomai.
Kiekvienu atveju sprendžiama individualiai, įvertinus paciento klinikinę eigą, jo nuomonę, gydytojų
specialistų įgūdžius bei vietinius medicinos praktikos ypatumus, galimybes slaugyti pacientą ir teikti
medicininę pagalbą namuose (pvz., slaugytojo pagalba dienos ir nakties metu).
Svarbu tinkamai parinkti tracheostomos dydį, kad ją įvedus, tracheostomos galas būtų trachėjos
spindžio centre ir nesiremtų į trachėjos sienelę. Po tracheostomos suformavimo tracheostominis
vamzdelis turėtų būti pakeistas po 1 mėn., vėliau – kas 3 mėn., reikalui esant – dažniau.
Tracheostomijos privalumas – lieka atviras veidas, dėl to tampa lengvesnis maitinimas ir
bendravimas, yra atviras kelias sekreto atsiurbimui iš kvėpavimo takų.
Tracheostomijos komplikacijos:
suformavus tracheostomą mažiems vaikams, kuriems yra ryškus raumenų silpnumas, jie gali
nustoti savarankiškai kvėpuoti, nes prarandama gerklų funkcija ir netenkama galimybės
palaikyti efektyvų funkcinį liekamąjį tūrį;
labai silpni vaikai su tracheostomomis kalbėti pradeda rečiau nei taikant NIV;
pagausėjusi sekrecija iš kvėpavimo takų ir respiracinės infekcijos;
disfagija;
granuliomų formavimasis ir tracheoarterinės fistulės su gyvybei grėsmingu kraujavimu.
Vaikų, kuriems yra suformuota tracheostoma ir/ar taikoma DPV namuose, tėvai bei juos prižiūrintys
asmenys turi būti apmokyti pradinio gaivinimo, tracheostomos priežiūros, išmanyti apie turimus
prietaisus namuose ir turėti Ambu maišą, gyvybinių funkcijų matavimo prietaisą, gleivių atsiurbėją ir
kitas reikiamas slaugos priemones. RD sergančių pacientų pagalbinės ventiliacijos taikymo principai
nurodomi 3-3 paveiksle [93].
24
Pokyčiai polisomnografijoje*
Dieninis pCO2>45mmHg
FVC <50%,
MIP <60cmH2O
taip taip
ne ne
ne Sutinka, kad būtų taikoma
INV?
taip
Reguliarus ištyrimas ir
stebėsena ne
Paliatyvi pagalba
INV
Ilgalaikė NIV Galima
pritaikyti NIV?
RD su galimu kvėpavimo
raumenų silpnumu ar
VC<60% ?
3-3 pav. Raumenų distrofijomis sergančių pacientų pagalbinės ventiliacijos taikymo principai [93].
taip NIV efektyvi?
* pokyčiai polisomnografijoje: petCO2 ar ptcCO2 >50mmHg ≥2% miego laiko, petCO2 ar ptcCO2 padidėjimas miego
metu 10 mmHg nuo būdravimo lygio ≥2% miego laiko, SpO2 ≤ 88% ≥2% miego laiko arba 5min nepertraukiamai, AHI
>5 atv./val.
FVC – forsuota gyvybinė plaučių talpa (angl. forced vital capacity), INV – invazinė ventiliacija, NIV – neinvazinė
ventiliacija, pCO2 – parcialinis anglies dvideginis, nustatytas kraujyje, RD – raumenų distrofija
Absoliučios ir sąlyginės kontraindikacijos pagalbinei ventiliacijai namuose [47]:
1. Nestabili ligonio būklė: a. FIO2 > 0,4 (santykinė kontraindikacija) b. PEEP > 10 cm H2O c. reikalingas nuolatinis invazinis monitoringas
d. tracheostoma neseniai suformuota
e. kintantys ventiliacijos parametrai
f. kintantis kvėpavimo takų pasipriešinimas
2. Pacientas nenori namų ventiliacijos
3. Nesaugi aplinka:
a. pavojus sveikatai ar saugumui (antisanitarinės sąlygos, gaisro pavojus ir pan.)
b. nepakankamos komunalinės paslaugos (elektra, šildymas ir pan.)
4. Nepakankami resursai namuose:
a. finansai
b. personalas/žmonės galintys rūpintis ligoniu
c. medicininės priežiūros prieinamumas
d. neužtikrinama tinkama slauga namuose
Vaikų, kuriems taikoma pagalbinė ventiliacija namuose, stebėsena
Pritaikius pagalbinę ventiliaciją, tikslinga atlikti oksimetriją ir oksikapnografiją ar poligrafiją miego
metu, o esant galimybei – polisomnografiją po 1 mėnesio, vėliau – kas 6-12 mėnesiai ar pagal
25
reikalą. Pritaikius ventiliaciją, reikėtų stebėti dėl galimo nuosrūvio, pakartotinai vertinti pacientų
miego kokybę, tracheostomos ir kvėpavimo takų priežiūrą.
Deguonies terapija
Vaikams, sergantiems RD hipoksemija dažniausiai susijusi su hipoventiliacija, todėl vien deguonies
terapijos jiems nepakanka. Maža to, paskyrus tik deguonies terapiją, gali paryškėti alveolinė
hipoventiliacija, pablogėti bendra būklė. Jei taikant NIV, nepavyksta užtikrinti oksigenacijos,
papildomai galima skirti deguonies terapiją.
3.1.6. Ypatingos situacijos:
Chirurginių procedūrų planavimas [8,11,12,35,70]
Vaikams, sergantiems RD, dažniau pasitaiko bendrinės nejautros ir chirurginių intervencijų
pašalinių efektų, jų yra didesnis mirštamumas operacijų metu ir po jų. Pooperaciniu periodu dėl
skausmo ir sedacijos dar labiau sumažėja kvėpavimo raumenų jėga, tai gali sąlygoti hipoventiliaciją
ir sekreto susikaupimą kvėpavimo takuose. Tačiau kruopščiai suplanavus, chirurginis gydymas gali
būti sėkmingai taikomas daugumai vaikų, net ir su ryškiu raumenų silpnumu.
Priešoperacinis ištyrimas reikalingas, kad galėtume atpažinti vaikus, kuriems gresia pašaliniai
chirurginių intervencijų poveikiai. Rizikos faktoriai yra: dieninė ir/ar naktinė hipoventiliacija,
VC<60% ir neefektyvus kosulys. Su labai didelės rizikos vaikų tėvais derėtų aptarti pooperacinės
prailgintos ventiliacijos tikimybę ir galimybę, kad tam tikrais atvejais gali prireikti tracheostomos
suformavimo.
Priešoperacinis paruošimas – kvėpavimo takų priežiūra, NIV kaukės pritaikymas. NIV efektyviausia,
kai pradedama iškart po ekstubacijos. Kvėpavimo palaikymas sedacijos ar bendrinės nejautros metu
galimas per laringinę kaukę, NIV per nosinę kaukę, rankinė ventiliacija anesteziniu maišu, prijungtu
prie nosies ar veido kaukės. Pasirinkimas priklauso nuo gydytojo specialisto patirties ir įgūdžių.
Piktybinė hipertermija, rabdomiolizė gali atsirasti, kai taikomi inhaliaciniai anestetikai vaikams,
sergantiems daugeliu nervų ir raumenų ligų, tokių kaip DRD ir miotoninė distrofija.
Sergantiems DRD, anestezija halotanu, sukcinilcholinu gali sukelti širdies aritmijas.
Pooperaciniu periodu reikėtų atkreipti dėmesį į šias problemas:
1) hipoksemija – gali būti dėl atelektazės, hipoventiliacijos ir sekreto susikaupimo kvėpavimo
takuose. Papildomą deguonį reikia skirti atsargiai, nes galima nepastebėti hiperkapnijos.
Labai svarbu taikyti kvėpavimo takų priežiūros priemones (kosulio asistentą).
2) Skysčių balanso ir širdies monitoringas – ypač svarbus pacientams su DRD, kuriems galimos
disritmijos ir kongestinis širdies nepakankamumas.
3) Vaikams, sergantiems neuroraumenine liga, opiatiniai analgetikai labiau slopina kvėpavimą.
Saugesnė yra epidūrinė analgezija skausmo kontrolei.
4) Vaikai, sergantys nervų ir raumenų liga, turi polinkį žarnyno nepraeinamumui. Jiems gali būti
reikalingi prokinetikai ir skrandžio dekompresija su nazogastriniu zondu, kad išvengtume
skrandžio pertempimo, diafragmos pakilimo ir dėl to pablogėjusio kvėpavimo.
5) Svarbu užtikrinti reikiamą mitybą.
Chirurginės intervencijos vaikams, sergantiems RD, turėtų būti atliekamos ligoninėse, kuriose dirba
patyrę vaikų chirurgai, anesteziologai, kineziterapeutai, yra VITS ir yra galimybė taikyti NIV ir INV.
Vaikai, sergantys RD, kuriems reikalingas chirurginis gydymas, turi būti ištirti specialistų komandos
prieš bet kokią intervenciją. Ekstubuojant didelės rizikos vaikus (kurių VC<60%,
26
neefektyvus kosulys ir/ar jau naudojama NIV dėl hipoventiliacijos) svarbu taikyti efektyvius
kvėpavimo takų priežiūros metodus (kosulio asistentą) ir iškart po ekstubacijos naudoti NIV.
Profilaktiniai skiepai
Visiems pacientams, sergantiems RD, gydytojai turi rekomenduoti pasiskiepyti pneumokoko ir
sezonine gripo vakcina (B lygio įrodymai) [69]. Atskiras klausimas – imunitetas vėjaraupiams
steroidus vartojantiems vaikams. Jei vaikas iki šiol nepersirgęs vėjaraupiais, nuo jų reikėtų
paskiepyti, kadangi ši liga gydymo hormonais fone gali būti pavojinga gyvybei.
3.2. Kardiologinė priežiūra
3.2.1. Raumenų distrofijos ir širdies – kraujagyslių sistema
Sergant PRD, anksčiau ar vėliau atsiranda širdies raumens pokyčiai, kurių pobūdis ir sunkumas
priklauso nuo genetinio pažeidimo, pagrindinės ligos ir jos eigos ypatumų, todėl labai svarbi
genetinė PRD diagnostika. Kardiovaskulinės komplikacijos yra viena pagrindinių šių pacientų,
mirties priežasčių.
Kliniškai širdies raumens pokyčiai pasireiškia kardiomiopatija ir širdies laidumo bei ritmo
sutrikimais. Šių pokyčių sunkumas ir atsiradimo pradžia įvairių PRD metu labai skiriasi. Sergantiems
kai kuriomis PRD (DRD, MD, EDRD) širdies funkcijos pokyčiai gali būti nustatomi nuo vaikystės
iki antrojo gyvenimo dešimtmečio, o kitomis, pvz. BRD, simptomų gali nebūti iki vėlyvesnio
amžiaus. Jei PRD simptomai prasideda ar greitai progresuoja vaikystėje, širdies pokyčiai būna
sunkesni, tačiau dažniausiai širdies simptomų atsiradimo pradžia ir jų progresavimo greitis nesisieja
su skeleto raumenų pokyčių atsiradimu [20,26-27,32,39,45,53,65, 69,85,87].
Kai kurių PRD atveju (DRD, BRD) padidėja kardiomiopatijos ir širdies nepakankamumo rizika, kitų
(EDRD, galūnių-juosmens RD - GJRD1B ir MD1) atveju – aritmijų ir staigios mirties rizika.
Atskiroms ligoms būdingi širdies pokyčiai nurodyti P-3 lentelėje.
Būdingiausi širdies pokyčiai sergant Duchenne raumenų distrofija ir Becker raumenų distrofija
– dilatacinė kardiomiopatija (DKM), kurios pradžia ir sunkumas gali būti skirtingas. Skirtingai nuo
kitų DKM priežasčių, šių ligų atveju skilvelių dilatacija nėra išreikšta ankstyvoje ligos stadijoje, o
skilvelių disfunkcija gali pasireikšti ir nesant dilatacijos. Sergant DRD, širdies disfunkcija susijusi su
amžiumi ir skeleto raumenų pažaidos progresavimu. Kairiojo skilvelio išmetimo frakcija (IF) ima
blogėti pacientams sulaukus maždaug 14 metų. Dėl riboto pacientų judėjimo pradiniai širdies
nepakankamumo (ŠN) požymiai gali būti neišreikšti, o sutrikusi širdies funkcija ir kairiojo skilvelio
dilatacija gali būti nustatyta tik echokardioskopijos metu [26-27,65].
Sergant BRD, iki 16 m. amžiaus simptomų būna tik nedidelei daliai pacientų. Tačiau su amžiumi
pokyčių daugėja, ir apie 70% pacientų iki 40m. atsiranda simptominis širdies nepakankamumas.
Nors širdies laidumo sutrikimai nėra būdingi DRD ir BRD sergantiems pacientams, tačiau ryškėjant
skilvelių disfunkcijai, didėja ir tachiaritmijų rizika. Kartais tachiaritmijos, pvz. supraventrikulinė
tachikardija, gali kilti ir esant normaliai IF.
Galūnių – juosmens raumenų distrofija apima grupę kliniškai labai skirtingų raumenų distrofijų.
Tiksli diagnozė labai svarbi, kad užtikrintume adekvatų kardiologinį ištyrimą ir stebėseną. Širdies
pokyčiai būna labai dažnai GJRD2C-2F ir GJRD1B atveju, tuo tarpu GJRD1C, 1E ir 2B atvejais jie
būna retai. Dažniausi širdies pokyčiai šių RD atveju yra prieširdinės ir skilvelinės aritmijos, įvairaus
laipsnio blokados ir kardiomiopatija, tiek dilatacinė, tiek hipertrofinė [27,32,69,74].
27
Emery – Dreifuss raumenų distrofijos išskirtinis širdies pokyčių bruožas – progresuojantys širdies
laidumo sistemos pokyčiai, kurie gali lemti širdies blokadą ir staigią mirtį. Autosominei
dominantinei ir su X chromosoma susijusiai EDRD yra būdingos bradiaritmijos, prieširdžių
virpėjimas/plazdėjimas, blokada ir skilvelių dilatacija su ar be sistolinės disfunkcijos. Autosominei
recesyvinei EDRD būdingi širdies laidumo sistemos sutrikimai ir priešlaikiniai prieširdžių ir
skilvelių susitraukimai [27].
Širdies pokyčiai pasireiškia maždaug 80% pacientų sergančių I tipo miotoninė distrofija (MD1),
širdies pokyčių atsiradimo rizika yra 10-20 kartų didesnė jauniems 2-30 metų pacientams. Patys
svarbiausi, gyvybei grėsmingi širdies pokyčiai yra progresuojantys atrioventrikuliniai ir
intraventrikuliniai laidumo sutrikimai ir skilvelinės bei supraventrikulinės tachiaritmijos. Gali
vystytis ir DKM. MD2 sergantiems pacientams širdies pokyčiai būna rečiau (10-20%) bei lengvesni.
Laidumo sutrikimai dažniausiai pasireiškia I° atrioventrikuline ar Hiso pluošto blokada, tačiau retais
atvejais galimos ir sunkios aritmijos bei staigi mirtis. DKM šiems pacientams nebūdinga [27,89].
3.2.2. Pagrindiniai ilgalaikio stebėjimo principai
Rekomenduojama laikytis iniciatyvios ligonių priežiūros strategijos. Vaikų kardiologas turėtų būti
įtrauktas į multidisciplininės priežiūros komandą, atliekant reguliarų ligonių ištyrimą [9].
Duchenne ir Becker raumenų distrofijos
Pradinis kardiologinis tyrimas atliekamas nustačius ligos diagnozę (A įrodymų lygis, I rekomendacijų
klasė;), jis apima kardiologinės ir šeiminės anamnezės surinkimą, ligonio klinikinį ištyrimą, EKG ir
echokardioskopiją. Pastarieji tyrimai leidžia įvertinti bazinę širdies funkciją ir ištirti dėl kitų
anatominių anomalijų, kurios galėtų turėti reikšmės ateityje širdies – kraujagyslių sistemos būklei.
Širdies MRT yra neinvazinis tyrimas, kuris leidžia ne tik įvertinti miokardo pažeidimą, bet ir tiksliau
atlikti skilvelių struktūros ir funkcijos matavimus. Tačiau mažiems pacientams šį tyrimą gali būti
sunku atlikti, jiems dažnai reikalinga sedacija, todėl jiems dažniausiai atliekama echokardioskopija.
DRD sergantiems pacientams iki 10 m. amžiaus, kuriems nepasireiškia širdies pažaidos simptomų,
rekomenduojamas kardiologinis ištyrimas 1kartą metuose (atliekant EKG ir echokardioskopiją), o
BRD sergantiems - kas 2 m. Vyresniems kaip 10 m. amžiaus pacientams, neturintiems simptomų,
kardiologinis ištyrimas rekomenduojamas ne rečiau kaip 1k./m., kadangi padidėja skilvelių
disfunkcijos rizika (A įrodymų lygis, I rekomendacijų klasė). Atsiradus širdies nepakankamumo
simptomams ar kai pirmąkart nustatomi pokyčiai (miokardo fibrozė, kairiojo skilvelio padidėjimas ar
disfunkcija), ištyrimas reikalingas dažniau, jo dažnį nustato gydytojas kardiologas. Papildomas
kardiologinis ištyrimas (EKG ir echokardioskopija) reikalingas prieš chirurgines operacijas. Bazinis
kardiologinis ištyrimas rekomenduojamas jaunoms suaugusioms moterims - DRD geno nešiotojoms
(EKG ir echokardioskopija, esant galimybei – širdies MRT). Vėliau ištyrimas turėtų būti kartojamas
kas 3-5m. [9] (A įrodymų lygis; I rekomendacijų klasė). Pacientams, kurių IF<35% ar amžius ≥17m.,
rekomenduojamas 24 val. Holter monitoravimas 1k./m. DRD sergančių pacientų kardiologinis
ištyrimas ir gydymas apibendrintas P-3 pav. [9].
Galūnių-juosmens raumenų distrofija
GJRD sergantiems pacientams pirmaisis kardiologinis ištyrimas atliekamas nustačius ligos
diagnozę: klinikinis ištyrimas, EKG, echokardioskopija (A įrodymų lygis; I rekomendacijų klasė).
Vėliau ištyrimas (klinikinis ištyrimas, EKG, echokardioskopija) kartojamas kas 2 m.
asimptominiams GJRD2C-F ir GJRD2I pacientams, kuriems nerasta širdies pokyčių ar bent 1k./m.,
jei pokyčių buvo nustatyta (B įrodymų lygis; II rekomendacijų klasė) [27].
28
Asimptominiams GJRD1B pacientams kas 2 m., turintiems širdies pokyčių – 1k./m. turėtų būti
atlikta EKG ir 24 val. Holter monitoravimas. Atsiradus galvos svaigimui, alpimams, reikalingas
skubus 24 val. širdies veiklos Holter monitoravimas, elektrofiziologinis tyrimas ar įvykių
registratoriaus implantavimas [27].
Emery-Dreifuss raumenų distrofija
EDRD sergantiems pacientams pirmas kardiologinis ištyrimas atliekamas nustačius ligos diagnozę:
klinikinis ištyrimas, EKG, echokardioskopija (A įrodymų lygis; I rekomendacijų klasė). Pacientams,
sergantiems autosomine dominantine ar su X chromosoma susijusia EDRD, rekomenduojama 1k./m.
atlikti EKG, 24 val. Holter monitoravimą ir echokardioskopiją, sergantiems autosomine recesyvine
EDRD - 1k./m. atlikti EKG ir 24 val. Holter monitoravimą (B įrodymų lygis; II rekomendacijų
klasė). Kardiologinis ištyrimas rekomenduojamas ir pirmos eilės giminaičiams (įskaitant su X
chromosoma susijusios EDRD geno moteris nešiotojas) [27].
Miotoninė distrofija
MD sergantiems pacientams pirmasis kardiologinis ištyrimas atliekamas nustačius ligos diagnozę:
klinikinis ištyrimas, EKG, echokardioskopija (A įrodymų lygis; I rekomendacijų klasė). MD
pacientai, kuriems yra galvos svaigimai, alpimai, nesinusinis ritmas, PR intervalas >240 ms, QRS
trukmė >120 ms ar II - III° atrioventrikulinė blokada, turėtų būti pakartotinai tiriami bent 1k./m.,
reikalui esant atliekant ir elektrofiziologinį ištyrimą (A įrodymų lygis; I rekomendacijų klasė). MD
pacientams, kurių IF normali ir kurie neturi aukščiau išvardintų kriterijų, 1k./m. reikėtų atlikti EKG
ir 24 val. Holter monitoravimą, kas 2-4 m. – echokardioskopiją (B įrodymų lygis; II rekomendacijų
klasė). Jauniems MD1 pacientams rekomenduojamas fizinio krūvio testas [27].
3.2.3. Gydymo principai [27] (I rekomendacijų klasė)
1. AKF inhibitoriai ir/ar β blokatoriai skiriami visiems PRD pacientams, kuriems yra nustatoma
sumažėjusi IF <50% (A įrodymų lygis; I rekomendacijų klasė). Esant DRD visiems
berniukams >10 m. mažiaus rekomenduojama skirti gydymą AKF inhibitoriumi perindopriliu
(1 mg/d pradinė dozė, 2-4 mg /d terapinė) ar β blokatoriais prieš sutrinkant IF.
2. Trombozių profilaktika rekomenduojama PRD sergantiems vaikams esant normaliai skilvelio
funkcijai ir registruotam PP/PV epizodui; parenkama individualiai, atsižvelgiant į
individualią trombozių riziką (B įrodymų lygis; II rekomendacijų klasė).
3. Antiaritminis gydymas nesiskiria nuo gydymo pacientų, nesergančių PRD. Parenkamas
įvertinus klinikinę situaciją, gretutinius laidumo sutrikimus ir miokardo disfunkciją.
4. Kardioverterio-defibriliatoriaus implantavimas ar resinchronizuojanti terapija skiriama esant
II ar III° ŠN su kairiojo skilvelio IF <35%; sprendžiama individualiai, atsižvelgiant į paciento
būklę.
3.3. Mitybos priežiūra
3.3.1. Fizinio vystymosi sutrikimas ir jo įvertinimas
Sutrikęs fizinis vystymasis, mitybos nepakankamumas, nepakankamas svorio augimas ar
viršsvoris, mikroelementų trūkumas, rijimo sutrikimai, žandikaulių kontraktūros - tai dažnos
vaikų, sergančių RD mitybos problemos. Predisponuojantys veiksniai yra gydymas
gliukokortikoidais, sumažėjęs energijos poreikis ir nejudrumas. Mitybos sutrikimai turi neigiamą
poveikį kvėpavimo ir širdies sistemoms bei skeleto raumenims. Pastovus mitybos vertinimas
turėtų būti viena iš sudėtinių vaikų, sergančių RD, slaugos dalių. Šiems vaikams dažnai sutrinka
29
normalus augimas, todėl labai svarbu nuolat stebėti fizinį vystymąsi. Nuo pat diagnozės
nustatymo kiekvieno vizito metu ligoniai turi būti konsultuojami gydytojo dietologo [10].
Adekvati vaiko amžiui ir ligos sunkumui mityba padeda atstatyti normalų vaiko ūgį ir
svorį, pagerina gyvenimo kokybę, sumažina stacionarizavimo dažnį ir trukmę, padidina judrumą,
skatina vystymąsi, gerina periferinę mikrocirkuliaciją. Adekvačios mitybos užtikrinimo tikslas yra
išvengti viršsvorio ir nutukimo arba nepakankamos mitybos, reguliariai matuojant vaiko ūgį ir
svorį; taip pat užtikrinti sveiką, subalansuotą mitybą, kuomet suvartojamas optimalus kalorijų,
pagrindinių maisto medžiagų, ypač baltymų, skysčių, makroelementų (ypač kalcio),
mikroelementų ir vitaminų (ypač vitamino D) kiekiai.
Vykdant ilgalaikę RD sergančių ligonių sveikatos priežiūrą, ypatingas dėmesys turi būti
skiriamas antropometrinių duomenų vertinimui ir kontrolei. Šiems vaikams ūgį ir svorį reikėtų
matuoti kas 3 mėn. Vaiko fiziniam vystymuisi įvertinti naudojamas integralus svorio
priklausomybės nuo ūgio rodiklis, kuris apskaičiuojamas procentilėmis pagal Lietuvos vaikų
augimo ir brendimo vertinimo diagramas (J.Tutkuvienė, 1995). Vaiko fizinį vystymąsi būtina
fiksuoti specialiai kiekvienam pacientui skirtoje diagramoje tam, kad būtų galima matyti
vystymosi pokyčius ir laiku pastebėti augimo sutrikimus. Įtarti fizinio vystymosi sutrikimus
reikėtų tuomet, kai svorio priklausomybės nuo ūgio rodiklis yra mažiau 3-10 ar daugiau 90-97
procentilių [50].
3.3.2. Energijos, pagrindinių maisto medžiagų, vitaminų ir mineralų poreikis
Vaikas, sergantis RD, turi būti konsultuojamas gydytojo dietologo nuo pat diagnozės
nustatymo kiekvieno vizito metu. Jei vaikas vystosi gerai, tai papildomos dietos korekcijos jam
nereikia. Fizinio vystymosi atsilikimas pirmiausia pasireiškia sulėtėjusiu svorio augimu ar net jo
sumažėjimu, todėl svarbu, kad ligonis gautų pakankamą kiekį energijos ir pagrindinių maisto
medžiagų. Dažniausios maitinimo sutrikimų priežastys yra apribotas žiojimasis dėl nejudraus
žandikaulio sąnario, negalėjimas savarankiškai pavalgyti dėl rankų raumenų silpnumo, silpnas
kramtymas ir sukandimas, apsunkintas galvos laikymas, neefektyvi ryklės rijimo fazė, prastas
kvėpavimo takų užsidarymo koordinavimas rijimo metu. Jei vaikui iškyla valgymo problemos dėl
maisto konsistencijos, reikia bandyti pakeisti. Pusiau kietas maistas gali kompensuoti prastą
kramtymą ir sutrumpinti valgymo laiką, nuo aspiracijos gali apsaugoti tirštesni skysčiai [90].
Vaikams paros energijos poreikiai apskaičiuojami individualiai. Vaikams, sergantiems
nervų sistemos ligomis, paros energijos poreikiai gali būti apskaičiuojami keliais metodais,
dažniausiai yra naudojamas Krick metodas arba ūgiu pagrįstas metodas (3-4 lentelė) [83].
3-4 lentelė. Energijos poreikio skaičiavimas
Naudojant Krick metodą:
Paros energijos poreikis (kcal/d) = a x (b x c) + d, kur:
a) pagrindinė medžiagų apykaita = kūno paviršiaus plotas (m2) x standartinis metabolizmo greitis (kcal/m2/h) x
24h
b) raumenų tonuso faktorius: sumažėjęs – 0,9, normalus – 1,0, padidėjęs – 1,1.
c) aktyvumo faktorius: guli – 1,15, sėdi – 1,2, šliaužia – 1,25, aktyvus – 1,3.
d) augimo faktorius – 5kcal/g norimo svorio padidėjimo.
Naudojant ūgiu pagrįstą metodą:
14,7 kcal/cm – vaikams be motorinės disfunkcijos
13,9 kcal/cm – vaikštantiems pacientams su motorine disfunkcija
11,1 kcal/cm – nevaikštantiems pacientams.
Vaikams, sergantiems RD ir mažiau judantiems ar nevaikščiojantiems, reikalingas
mažesnis paros energijos poreikis dėl mažesnių sąnaudų ir lėtesnio augimo, kurį įtakoja
neurologinė liga, nei sveikiems vaikams. Mažesnis paros energijos poreikis reikalingas taip pat
30
vaikams, turintiems viršsvorį bei vartojantiems steroidinius vaistus. Tačiau esant mitybos
nepakankamumui, paros energijos poreikis turi būti padidinamas.
Baltymų poreikis sergantiems nervų ir raumenų ligomis yra kiek padidėjęs (dėl raumenų
nykimo, padidėjusio skeleto raumenų baltymų katabolizmo, sumažėjusios baltymų sintezės).
Tačiau baltymų turėtų pakakti gaunamų su įprastu maistu. Jei su maistu gaunama baltymų per
mažai, skiriami baltyminiai maisto papildai (pvz., Protifar) ar specialios medicininės paskirties
kaloringi gėrimai su padidintu baltymų kiekiu (pvz., Nutridrink Protein). Rekomenduojamas
baltymų kiekis turėtų sudaryti 15-20% paros energijos kiekio.
Riebalų kiekis dietoje neribojamas, nebent ligonis turi viršsvorį. Jie turi sudaryti apie 30%
paros energijos kiekio.
Angliavandenių rekomenduojama skirti tiek, kiek reikia, kad ligonis gautų pakankamą
kiekį energijos. Jie turėtų sudaryti 45-60% paros energijos kiekio. Vaikams, turintiems viršsvorį,
angliavandenių, ypač lengvai įsisavinamų, kiekis turi būti sumažinamas.
Vaikams, sergantiems RD, mineralinių medžiagų ir vitaminų poreikiai atitinka sveikų
vaikų rekomendacijas, tačiau šiems vaikams gali trūkti seleno, geležies, cinko, kalcio, fosforo,
vit.D, E. Papildomi mineralinių medžiagų ir vitaminų kiekiai skiriami, esant jų trūkumui [10,17].
Jei pradėjo atsilikti ūgis ir svoris, reikia koreguoti mitybą, didinant suvalgomo maisto
kiekį arba maisto kaloringumą, papildomai skiriant kaloringų mišinių – 1ml/1,5 kcal (pvz.,
Nutridrink, Nutrikid ar kt.). Kai vaikas blogai auga ir nesuvalgo jam reikalingo pagal energijos
poreikius maisto kiekio, tuomet skiriami papildomi kaloringi mišiniai arba enterinis maitinimas.
Progresuojančia raumenų distrofija sergančio vaiko maitinimo pakopinės korekcijos indikacijos:
Vaikui augant ir vystantis normaliai, esant. normaliam apetitui, koreguoti jo mitybos
nereikia;
Jei per 6 paskutinius mėnesius augimo kreivė yra plokščia arba stebimas svorio kritimas
per ta patį laikotarpį, reikalinga individualiai patarti dietą, skirti geriamųjų enterinių
mišinių;
Jei per 6 mėn. nepavyksta užtikrinti pakankamo energijos poreikio valgant maistą ir
geriant kaloringus gėrimus, nepasiekiamas normalus augimas ir svorio priklausomybė nuo
ūgio išlieka mažiau kaip 10 procentilių, rekomenduojamas enterinis maitinimas.
Vaikams, neturintiems mitybos sutrikimų, reikalinga 1 kartą metuose atlikti biocheminius
tyrimus – ištirti bendro baltymo, albumino, kalcio, jonizuoto kalcio, fosforo kiekį kraujyje.
Esant mitybos sutrikimams, šiuos tyrimus reikėtų kartoti dažniau. Taip pat
rekomenduojama 1 kartą metuose ištirti vitamino D (25-OH D3) kiekį kraujyje.
3.3.3. Duchenne raumenų distrofija sergančių pacientų specifiniai mitybos sutrikimai
DRD sergantys pacientai yra linkę į viršsvorį ir nutukimą ankstyvame amžiuje, vėliau,
ligai progresuojant – į nepakankamą mitybą. Ankstyvoje vaikystėje gydymas gliukokortikoidais
padidina viršsvorio ir nutukimo riziką dėl padidėjusio apetito ir kalorijų suvartojimo, natrio ir
skysčių susilaikymo. Praradus gebėjimą vaikščioti, sumažėja judrumas, dėl to sumažėja kalorijų
poreikis ir taip pat padidėja viršsvorio ir nutukimo rizika. Todėl turėtų būti sudarytas individualus
mitybos planas, nurodant reikiamą kalorijų, baltymų, mineralų ir suvartotinų skysčių kiekius.
Sveikos mitybos principų turėtų laikytis visa šeima [17,24,83].
Rijimo sutrikimas yra dažnas ir progresuojantis pacientams, sergantiems DRD. Todėl
reguliariai turėtų būti vertinamas, užduodant klausimus, ar pacientui sunku ryti skystą ir kietą
maistą, ar maistas nestringa gerklėje, kiek laiko užtrunka valgymas, kiek maitinimas įtakoja
gyvenimo kokybę. Jei kyla įtarimų dėl rijimo sutrikimų, pacientas turėtų būti konsultuojamas
logoterapeuto bei atliekamas videofluoroskopinis rijimo ištyrimas (B įrodymų lygis, I
31
rekomendacijų klasė). Pacientams dažnai ima mažėti svoris dar prieš atsirandant disfagijos
klinikiniams simptomams, dažnai tai gali būti ligos progresavimo požymis. [10,24,83].
Dažnos DRD sergančių pacientų gastroenterologinės problemos yra vidurių užkietėjimas,
gastroezofaginis refliuksas, gastroparezė. Vidurių užkietėjimas – labai dažna problema. Ją
predisponuoja sumažėjęs storosios žarnos tranzito laikas, nejudrumas, pilvo raumenų silpnumas ir
dehidracija. Tokiems pacientams rekomenduotini osmotiniai vidurius laisvinantys vaistai, kaip
laktuliozės, makrogolio preparatai. Gastroezofaginio refliukso rizikos veiksniai DRD pacientams
yra sutrikusi stemplės motorika, sulėtėjęs skrandžio išsituštinimas, gydymas gliukokortikoidais ir
nejudrumas. Gydymas – dietos korekcija (valgymas dažniau, mažesnėmis porcijomis, sumažinant
suvartojamų riebalų kiekį) ir medikamentinis (H2-receptorių antagonistais ar protonų pompos
inhibitoriais). Progresuojant skeleto raumenų silpnumui, galima gastroparezė (skrandžio
išsituštinimo sulėtėjimas), kuris gali pasireikšti pilvo skausmu po valgio, pykinimu, vėmimu,
ankstyvu sotumo jausmu, apetito praradimu. Gydymo galimybės – dietos korekcija,
medikamentinis gydymas ir jejunostominis maitinimas [10,17,77]. DRD sergančių pacientų
mitybos vertinimo ir intervencijų planas apibendrintas P-4 paveiksle.
3.3.4. Enterinis ir parenterinis maitinimas [10,50,54,77,83,90].
Enterinis maitinimas skiriamas tiems RD sergantiems vaikams, kurie patys valgydami
negali suvartoti pakankamo pagrindinių maisto medžiagų ir energijos kiekio, užtikrinančio
normalų augimą ir vystymąsi. Šis maitinimo būdas ypač aktualus vaikams, kurių maitinimas pro
burną reikalauja daug laiko ir pastangų, tačiau pakankama mityba dažnai neužtikrinama, taip pat
tai sukelia riziką užspringti ir susirgti aspiracine pneumonija. Vaikams, sergantiems RD, gali
atsirasti rijimo sutrikimai ir nekoordinuota viršutinės virškinimo dalies (stemplės, skrandžio ir
dvylikapirštės žarnos) motorika, sergant sunkia ligos forma. Tuomet vaikai visai negali ryti ar ryja
tik pertrintą maistą. Dėl nepakankamo maisto ir skysčio kiekio vaikui vystosi anemija,
hipovolemija, „baltyminis badas“, sutrinka jonų pusiausvyra, sulėtėja vystymasis ir augimas.
Enterinis maitinimas skiriamas negavus atsako į gydymą geriamuoju enteriniu mišiniu (I
rekomendacijų klasė). Dažniausiai vartojami šie enterinio maitinimo būdai – nazogastrinis,
gastrostominis ar jejunostominis.
Parenterinis maitinimas skiriamas, kai nefunkcionuoja žarnynas, išskirtiniais atvejais, kai
nepasiseka padidinti svorio enteriniu maitinimu.
3.4. Endokrininės sistemos ir kaulų sveikatos priežiūra
Dažniausios endokrininės komplikacijos raumenų distrofijomis sergantiems pacientams yra
hipogonadizmas ir su juo susijęs vėlyvas brendimas, augimo sutrikimas, osteoporozė ir metaboliniai
sutrikimai. Diušeno raumenų distrofija sergantiems pacientams, kurie vartoja gliukokortikoidus, dar
iškyla ir antinksčių funkcijos nepakankamumo rizika [10]. Pagrindiniai priežiūros tikslai:
stebėti augimą ir raidą;
diagnozuoti hormonų trūkumą;
skirti pakaitinę hormonų terapiją, jei indikuotina;
išvengti gyvybei pavojingos antinksčių nepakankamumo krizės.
Kol kas duomenų apie augimo hormono ir testosterono terapijos saugumą bei efektyvumą
sergantiems DRD yra mažai. Augimo ir brendimo priežiūros schema nurodyta P-5 pav.
Augimas
Diušeno raumenų distrofija sergantiems pacientams būdingas lėtesnis augimas, kurį dar sutrikdo
gydymas kortikosteroidais. Pacientų ūgis turėtų būti vertinamas kas 6 mėnesius, kol baigiasi
32
brendimas ir pasiekiamas galutinis ūgis. Vaikštantiems pacientams ūgis matuojamas stovint ir
pažymimas standartinėse augimo kreivėse. Nevaikštantiems pacientams matuojamas sieksnis
(atstumas tarp į šalis ištiestų rankų pirštų galų), dilbio ilgis, blauzdos ilgis, kelių aukštis ir
segmentiškai pamatuojamas ūgis gulint.
Augimo sulėtėjimą atspindi plokštėjanti ūgio augimo kreivė, susikertanti su ūgio procentilės
kreive, arba augimo greitis mažiau nei 4 cm per metus. Jei ūgis žemiau trečios procentilės,
asmuo turėtų būti konsultuojamas endokrinologo, nepriklausomai nuo augimo trajektorijos.
Duomenų apie rekombinantinio žmogaus augimo hormono saugumą ir veiksmingumą DRD
sergantiems asmenims kol kas yra nedaug.
Vieno retrospektyviojo tyrimo metu nustatytas trumpalaikis teigiamas poveikis augimo greičiui,
tačiau kai kurie DRD sergantys berniukai patyrė įvairius šalutinius poveikius – intrakranijinę
hipertenziją, gliukozės netoleravimą ir skoliozės progresavimą. Nėra tyrimų, kuriais būtų patvirtintas
neigiamas žmogaus augimo hormono poveikis raumenų funkcijai. Tačiau kol nėra daugiau įrodymų,
rutiniškai skirti rekombinantinio žmogaus augimo hormono su DRD susijusiam augimo sutrikimui
gydyti nerekomenduojama. Sprendimas gydyti augimo hormonu turėtų būti priimtas aptarus galimą
naudą ir riziką, pirmenybę teikiant asmenims, kurių augimo hormono stimuliacijos tyrimo rezultatai
nesiekia normos [10].
Lytinis brendimas
Vienas iš galimų gydymo kortikosteroidais šalutinių poveikių – vėluojantis brendimas dėl
hipogonadizmo. Jei iki 14 metų neatsiranda brendimo požymių, pacientas turi būti nukreipiamas
endokrinologui. Atliekami laboratoriniai tyrimai hipogonadizmui patvirtinti, kairiosios plaštakos
rentgenograma kauliniam amžiui nustatyti.
Patvirtinus hipogonadizmą, vyresniems nei 14 metų pacientams rekomenduojama skirti pakaitinę
testosterono terapiją. Testosterono poveikis emocinei ir fizinei sveikatai paprastai nusveria šalutinius
poveikius (galimi elgesio pokyčiai, aknė, pasikeitęs kūno kvapas, augimo spurtas, augimo zonų
užsidarymas). Imituojant normalų brendimo procesą, testosteronas pradedamas nuo mažų dozių ir
keletą metų dozė iš lėto didinama, monitoruojant testosterono koncentraciją. Gydomiems asmenims
taip pat reikėtų stebėti lipidų apykaitą, hemoglobiną, hematokritą ir glikemiją. Jei pablogėja paciento
funkcinė būklė ar širdies funkcija, reikėtų iškart svarstyti galimybę gydymą nutraukti arba sumažinti
testosterono dozę (C lygio I klasės rekomendacija) [10].
Antinksčių nepakankamumas
Antinksčių nepakankamumas dėl pagumburio-hipofizės-antinksčių ašies slopinimo yra reta, bet gyvybei grėsminga būklė, kuri gali pasireikšti dėl ligos ar staiga nutraukus gydymą kortikosteroidais. Visi juos vartojantys pacientai turėtų žinoti antinksčių krizės simptomus ir gydymą. Skubiu atveju skiriama hidrokortizono į raumenis (50 mg vaikams iki 2 metų; 100 mg vyresniems nei 2 metų
vaikams ir suaugusiems). Stresinė hidrokortizono dozė 50–100 mg/m2 per dieną gali būti skiriama
sunkios ligos, traumos ar operacijos atveju, jei pacientas vartoja daugiau nei 12 mg/m2 per dieną prednizonolono ar deflazakorto (C lygio I klasės rekomendacija) [10].
Kaulų būklės stebėjimas, osteoporozės diagnostika ir gydymas [9].
Berniukams, sergantiems Diušeno raumenų distrofija ir gydomi kortikosteroidais, dažnai išsivysto
osteoporozė, kuri pasireiškia stuburo slankstelių arba ilgųjų kaulų lūžiais. Kaulų trapumui svarbūs
abu veiksniai: progresuojanti raumenų liga ir kortikosteroidų šalutinis poveikis. Slankstelių lūžiai
dažnai būna besimptomiai, nustatomi tik atliekant šoninę stuburo rentgenogramą patikros metu.
Negydomi slankstelių lūžiai sukelia lėtinį nugaros skausmą ir stuburo deformacijas, o dėl kojų kaulų
lūžių pacientai anksčiau nustoja vaikščioti. Naujausiuose priežiūros standartuose rekomenduojama
kuo anksčiau nustatyti kaulų trapumo požymius (pvz., slankstelių lūžius) ir sustabdyti osteoporozės
progresavimą [9,80]. Tikslinga reguliariai atlikti stuburo rentgenogramas, net jei nėra nugaros
skausmo ar deformacijų. Nepatariama pasikliauti vien kaulų mineralinio tankio matavimais, nes
33
rizikos grupės vaikams osteoporozės diagnostika pagrįsta kaulų trapumo požymiais, o Z lygmuo,
viršijantis -2 SN, nepaneigia osteoporozės diagnozės. Tačiau Z lygmuo ir toliau lieka svarbus
bendram kaulų būklės stebėjimui, todėl nuo jo dinamikos konkrečiam vaikui priklauso šoninių
stuburo rentgenogramų kartojimo dažnis. Visiems pacientams rekomenduojama atlikti pradinę
šoninę stuburo rentgenogramą dėl galimų slankstelių lūžių ir vėliau šį tyrimą naudoti stebėjimui, kaip
keičiasi kaulų būklė veikiant dviem rizikos faktoriams – progresuojant ligai ir vartojant
kortikosteroidus. Šoninės rentgenogramos anksčiau nei kaulų mineralinio tankio tyrimai padeda
identifikuoti pirmuosius kaulų trapumo ženklus.
Monitoruojant kaulų būklę, kasmet reikia tirti kalcio ir vitamino D koncentraciją serume. Jei kalcio
kiekis kraujyje nesiekia rekomenduojamos amžiaus normos arba jei vitamino D koncentracija
mažesnė nei 30 ng/ml (75 nmol/l), reikia užtikrinti didesnį šių medžiagų vartojimą su maistu ir
papildais [9]. Dėl indikacijų bifosfonatų skyrimui bei formos (per burną ar į veną) moksliniai
duomenys bei ekspertų nuomonės prieštaringi. Naujausiuose standartuose nurodomos dvi gydymo
bifosfonatais indikacijos: minimalios traumos sukelti ilgųjų kaulų ar slankstelių lūžiai (kurie gali būti
be jokių klinikinių simptomų). Kai rentgenogramos atliekamos ir simptomų nejaučiantiems
pacientams, anksčiau nustatoma osteoporozė ir galima greičiau pradėti ją gydyti. Gydymo tikslas –
nustačius ankstyviausius kaulų trapumo požymius, išsaugoti slankstelių aukštį (B lygio IIa
klasės rekomendacija) [9,80]. Diušeno raumenų distrofija sergantiems vaikams rekomenduojama
rinktis gydymą bifosfonatais į veną (C lygio II klasės rekomendacija) [9]. Kaulų sveikatos priežiūros
schema nurodyta P-6 pav. Slankstelių lūžius nuo minimalios traumos patyrę pacientai turėtų būti
gydomi patyrusio osteoporozės gydymo eksperto, kuris skirtų tinkamą bifosfonatų dozę, ją titruotų,
laiku nutrauktų gydymą ir stebėtų jo saugumą bei efektyvumą.
3.5. Reabilitacija ir ortopedinė priežiūra
Raumenų distrofijoms būdinga:
Progresuojanti raumenų degeneracija ir silpnumas,
Kompensacinės kūno padėtys,
Kontraktūrų atsiradimo rizika ir deformacijos,
Funkcijos praradimas.
Nauji gydymo metodai ir reabilitacija leido prailginti šiems pacientams savarankiško judėjimo
laikotarpį, sumažinti sudėtingų kontraktūrų ir deformacijų dažnį, ilgiau išsaugoti funkciją ir pagerinti
dalyvumą visose gyvenimo srityse.
Reabilitacijos komandą sudaro progresuojančiomis raumenų distrofijomis sergančių pacientų
reabilitacijos srityje patyrę specialistai: gydytojas, kineziterapeutas, ergoterapeutas, logoterapeutas,
psichologas, socialinis darbuotojas.
Bendrieji principai:
Reguliarus funkcinės būklės stebėjimas pasitelkiant amžių ir ligą atitinkančius testus.
Individualios kineziterapeuto, ergoterapeuto, logoterapeuto, psichologo, socialinio darbuotojo
konsultacijos ir užsiėmimai (būklės, poreikių vertinimas, kompensacinės technikos
pritaikymas, terapija) siekiant užtikrinti maksimalų savarankiškumą ir dalyvumą.
Tempimo pratimų namuose programos sudarymas (kontraktūrų profilaktikai).
Pratimų ir įtvarų skirtų kontraktūrų, hiperekstenzijos, griuvimų namuose prevencijai
parinkimas.
Kompensacinės technikos (judėjimui, sėdėjimui, stovėjimui ir kt.) pritaikymas.
Nežiūrint to, jog DRD eiga yra gana gerai žinoma, ši būklė yra pakankamai reta ir todėl pacientais
turėtų rūpintis specialistai susipažinę su ligos patologija, patokineziologija, natūralios ligos eigos ir
progresavimo ypatumais. Svarbu atminti, jog kiekvieno paciento ligos eiga bus skirtinga, todėl ir
ligos stebėjimo, funkcinės būklės vertinimo bei terapinių priemonių ir metodų taikymo planas turi
būti individualus. Paciento priežiūros planas, terapinių priemonių taikymo pasirinkimas nuolat keisis
priklausomai nuo paciento funkcinės būklės ir poreikių.
34
3.5.1. Multidisciplininis paciento funkcinės būklės vertinimas
Vertinimas atliekamas vadovaujantis Tarptautinės funkcionavimo klasifikacijos (TFK) modeliu:
tiriamas aktyvumas (mobilumas, dalyvavimas kasdienėse veiklose, fizinis aktyvumas), dalyvumas
(gyvenimo kokybė, socializacija, įsitraukimas į bendruomenės gyvenimą, mokymasis, savitarna),
aplinkos ir asmeniniai veiksniai skatinantys ar ribojantys asmens veiklas ir dalyvumą [95].
Atitinkami specialistai, pasitelkdami specifinius vertinimo testus, vertina savarankiškumą, pasyvaus
judesio apimtis, padėtį ir gebėjimą išlaikyti „tiesią padėtį“, raumenų tąsumą, jėgą, gyvenimo kokybę,
dalyvumą kasdienio gyvenimo veiklose [5,18,22,25,38,44,51-52,56-58,60,62,72-73]. Kiekviename
ligos etape raidos ir funkcinės būklės vertinimo prioritetai skiriasi. Rekomenduojamas funkcinės
būklės stebėjimo ir vertinimo planas pateikiamas 3-5 lentelėje.
Tarptautinių mokslininkų grupių 2018 m. parengtose DRD diagnostikos ir valdymo rekomendacijose
[4,10] pateikiamas detalus rekomenduojamų testų sąrašas funkcinei būklei ir raidai vertinti. DRD
turintiems vaikams dažniau nei bendroje populiacijoje diagnozuojami kai kurie raidos sutrikimai:
autizmas – 3,1% (bendroje populiacijoje – apie 1%), dėmesio koncentracijos ir hiperaktyvumo
sutrikimas - 11,7% (bendroje populiacijoje 7,2%), kognityvinių funkcijų sutrikimas (IQ <70)
nustatytas 34,8% (bendroje populiacijoje 9%) berniukų [23,37,86]. Todėl detalus raidos vertinimas,
pasitelkiant specifinius testus ypač svarbus pradiniuose ligos etapuose. Dalis apžvelgiamų testų skirti
kasdienei klinikinei veiklai, kiti – mokslinėms studijoms. Remiantis minėtu ir kt. šaltiniais, lentelėje
P-4 pateikiama įvairiose DRD eigos etapuose taikytinų vertinimo instrumentų apžvalga.
3-5 lentelė. Duchenne raumenų distrofiją turinčio paciento funkcinės būklės stebėjimo ir vertinimo
planas (rekomendacijų I klasė) [10].
I-as etapas
Nustatant
diagnozę
II-as etapas
Savarankiško
vaikščiojimo
(ankstyvas)
III-as etapas
Savarankiško
vaikščiojimo
(vėlyvas)
IV-as etapas
Praradus
savarankiško
vaikščiojimo
funkciją
(ankstyvas)
V-as etapas
Praradus
savarankiško
vaikščiojimo
funkciją
(vėlyvas)
Detalus funkcinės
būklės vertinimas
Kas 6 mėn. atlieka specializuota specialistų komanda (gydytojas, kineziterapeutas,
ergoterapeutas, logoterapeutas, psichologas, socialinis darbuotojas)
Sudaro reabilitacijos
planą remiantis
vertinimo rezultatais
Teikia reabilitacijos rekomendacijas vietos specialistams, apmoko tėvus ir pacientą.
Sudaro planą kontraktūrų,
deformacijų, kritimų
prevencijai; skatina energiją
taupančias veiklas;
tarpininkauja įsigyjant įtvarus,
reikiamą įrangą, pagalbą mokykloje.
Atlieka jau minėtas veiklas, tarpininkauja įsigyjant
kompensacinę techniką. Numato strategijas skausmo ir
lūžių prevencijai, konsultuoja socialinės pagalbos,
dalyvumo srityje, konsultuoja ir taiko psichoterapiją.
Ugdymas Padeda pasirinkti ugdymo
įstaigą, parenka reikiamas
kompensacines priemones
Padeda išlikti ugdymo įstaigoje, siekti profesijos.
3.5.2. Ligos ir jos progresavimo valdymas
Judėjimo funkcijos silpnėjimas ir rankos funkcijos blogėjimas nustojus savarankiškai vaikščioti yra
prognozuojamas. Įgūdžiai prarandami lentelėje 3-6 nurodyta seka.
Terapiniai metodai ir jų pasirinkimo bei taikymo principai remiasi funkcinės būklės pokyčiais.
Judėjimo funkciją išlaikančių metodų ir priemonių parinkimu turėtų pasirūpinti kineziterapeutas,
savarankiškumo ir apsitarnavimo veiklų išsaugojimui priemones ir metodus turėtų parinkti
ergoterapeutas, kalbos ir kalbėjimo, valgymo funkcijos palaikymu rūpinasi logoterapeutas. Šie
35
specialistai nuolat yra pagrindiniai reabilitacijos komandos nariai. Rekomenduojama kompensacinė
ir adaptacinė įranga pateikiama P-5 lentelėje.
Lentelė 3-6. Judėjimo funkcijos regresavimo seka, sergant raumenų distrofija.
Judėjimo funkcija Rankos funkcija
Prarandamas gebėjimas šokinėti ir bėgioti;
Pasireiškia Gowers simptomas stojantis;
Praranda gebėjimą atsistoti nuo grindų;
Praranda gebėjimą atsisėsti iš gulimos padėties;
Praranda gebėjimą lipti laiptais;
Praranda gebėjimą atsikelti nuo kėdės;
Nustoja vaikščioti savarankiškai; Praranda galimybę išstovėti vienoje vietoje.
Prarandamas gebėjimas siekti iškeliant ranką per galvą;
Prarandamas gebėjimas pasiekti galvą (plaukuotąją jos dalį);
Prarandamas gebėjimas savarankiškai valgyti (atnešti ranką
iki burnos);
Prarandamas gebėjimas pasidėti rankas ant stalo;
Prarandamas gebėjimas naudotis kompiuterių (distalinių
rankos dalių funkcijos pažeidimas).
Pagrindinių ligos valdymo principų rekomendacijos (rekomendacijų I klasė) [10]:
Kontraktūrų ir deformacijų prevencija
o Tempimo pratimai reguliariai atliekami namuose 4-6 kartus per savaitę. Įtraukiami čiurnų, kelių, klubų, riešo, plaštakų, alkūnių, pečių, kaklo sąnariai (atsižvelgiant į vertinimo rezultatus),
o Tempimo pratimai srityse, kuriose kontraktūros ir deformacijos formuojasi greičiausiai (atsižvelgiant į vertinimo rezultatus),
o Įtvarų, gipsavimo, padėčių pritaikymas: pasyvus tempimas taikant AFO įtvarus nakties, o vėliau ir dienos metu. riešų ir rankos įtvarai,
serijinis gipsavimas,
stovynių taikymas, kai savarankiškas stovėjimas pasidaro negalimas dėl
raumenų silpnumo ar kontraktūrų,
KAFO įtvaro naudojimas vėlyvame savarankiško judėjimo etape ar tada, kai
savarankiškas judėjimas tampa neįmanomas,
gerai pritaikytų rankomis valdomų ar elektrinių vežimėlių ar stovynių
naudojimas.
Pratimai ir veiklos turi būti smagios vaikui:
o reguliarūs, nereikalaujantys maksimalios jėgos aerobinės veiklos ar pratimai (pvz. plaukimas ar dviračio mynimas), jei reikia – su pagalba. Vengti ekscentrinių, didesnės jėgos reikalaujančių pratimų, pervargimo. Įtraukti poilsio pertraukas, saugiai eikvoti energiją, saugiai taikyti kardiorespiracinius pratimus. Net ir kliniškai neblogai funkcionuojantis pacientas turi didesnę riziką raumenų pažeidimui esant neadekvačiam fiziniam krūviui;
o nuolatinis dalyvavimas sportiniuose žaidimuose (pagal galimybes); o hipodinamijos (ir raumenų atrofijos dėl nejudrumo) prevencija įtraukiant į vaikui
įdomias ir smagias veiklas.
Kritimų ir lūžių prevencija
o Sumažinti kritimų riziką bet kurioje aplinkoje; o Pritaikyti įtvarus, kai loghopedas o judėjimą bei stovėjimą ir išvengti kritimų bei lūžių.
Mokymosi, dėmesio koncentracijos ir pojūčių suvokimo sutrikimų valdymas atsižvelgiant į
vertinimo rezultatus, išsakomus skundus. Problemoms spręsti įtraukti reikiamus reabilitacijos
komandos narius.
Padėti įsigyti ir pritaikyti reikiamą kompensacinę techniką. Apmokyti ja naudotis pacientą ir
šeimos narius.
Skatinti dalyvumą visose įmanomose veiklose, visuose ligos etapuose.
36
Skausmo prevencija ir valdymas visuose ligos etapuose, pagal poreikį.
I- asis, arba diagnozės nustatymo etapas
Diagnozuojant raumenų distrofiją, svarbu detaliai įvertinti judėjimo, kalbos, kognityvines funkcijas,
atsižvelgti į didesnę kitų raidos sutrikimų riziką (2-1 lentelė).
Ankstyvosios diagnostikos metu pasirinkus Bayley-III skalę, galima vertinti judėjimo funkcijos raidą
vaikui iki 42 mėnesių. Testas GMFM buvo sukurtas cerebrinį paralyžių turinčių vaikų judėjimo
funkcijos pokyčiams vertinti. Vėliau testas buvo validizuotas ir kitų sutrikimų turinčių vaikų
motorikos vertinimui [79]. Judesio analizės tyrimas patikimai atskleidžia klubo kinematiką 4– 8 m.
vaikams [36].
Intelekto vertinimui reikėtų rinktis validizuotus testus. Šiuo metu Lietuvoje vaikų intelekto
vertinimui validizuotas yra Wechsler vaikų intelekto testas WISC. Jis skirtas 6-16 m. vaikams.
Baigiamas validizuoti Wechsler ikimokyklinio amžiaus vaikų intelekto vertinimo testas WPPSI
skirtas vaikams nuo 2 m. 6 mėn. iki 7 m. 7 mėn. Planuojama išversti, adaptuoti ir validizuoti Leiter R
intelekto vertinimo testą, kuris galėtų būti naudojamas nuo 2 m., taip pat ir nekalbantiems asmenims.
Kalbos raidos vertinimui adaptuotų ir validizuotų, tarptautinėje literatūroje aprašytų specifinių testų
Lietuvoje nėra. Vertinimui galima naudotis nacionaline priemone „Kalbos kortelės“ ar kitomis
logoterapeutų praktikoje naudojamomis kalbos ir kalbėjimo vertinimo priemonėmis.
Reabilitacija. Šiame etape svarbiausia yra anksti ir patikimai nustatyti diagnozę, įvertinti vaiko raidą
ir funkcinę būklę, sudaryti individualų ligos eigos stebėjimo planą. Vaikas ir jo tėvai turėtų
susipažinti su specialistų komanda, kuri toliau vykdys paciento būklės stebėjimą. Aptariant vertinimo
rezultatus, tėvams turėtų būti suteikiama kokybiška ir suprantama žodinė ir rašytinė informacija apie
ligą, jos eigą, galimus gydymo ir reabilitacijos metodus ir priemones.
II- asis „Savarankiško vaikščiojimo (ankstyvas)“ etapas
Šiame ligos etape stebimas Gowers simptomas, pacientas gali lipti laiptais, bet būdingas greitesnis
nuovargis, atsiranda kompensacinės padėtys ir eisena (vaikas gali eiti pasistiebęs, g.b. krypuojanti
eisena). Funkcinės būklės pokyčių stebėjimas atliekant tam tikrus testus turėtų būti atliekamas kas
4-6 mėnesiai. Vertinimo metu (P-4 lentelė):
pagrindinį dėmesį reikėtų skirti sąnarių mobilumui, raumenų jėgai vertinti, atliekami testai,
kurių metų nustatomas užduoties atlikimo laikas. Judėjimo funkcija papildomai gali būti
vertinama Judėjimo funkcijos vertinimo testu (MFM) arba “Šiaurės žvaigždės” savarankiško
judėjimo vertinimo testu (NSAA) [7,30,64,59,92];
jei kalbos, kognityvinė raida nebuvo vertinti I-ame ligos eigos etape, šiuos vertinimus reikėtų
atlikti nukreipiant vaiką pas logoterapeutą ir psichologą;
socialinis darbuotojas turėtų vertinti problemas susijusias su ugdymo įstaigos lankymu,
informuoti šeimą apie su negalia susijusias lengvatas, kompensacinių priemonių įsigijimo
galimybes.
Terapinės priemonės. Atlikus funkcinės būklės vertinimą, išsiaiškinus vaiko poreikius,
planuojamos terapinės priemonės, kurių pagrindinis tikslas – sulėtinti ligos progresavimą ir išsaugoti
savarankišką judėjimą. Įtvarų ir kompensacinės technikos pasirinkimo rekomendacijos pateikiamos
lentelėje P-5.
Kineziterapija:
Sąnarių mobilumui palaikyti skiriami aktyvūs, aktyvūs su pagalba ir/ar pasyvūs tempimo
pratimai čiurnos, kelių, klubų sąnariams, 4-6 kartus savaitėje.
Taikyti pratimus fiziniam aktyvumui palaikyti: kasdien atlikti aerobinius, nedidelio
intensyvumo fizinius pratimus (užsiėmimai vandenyje, dviračio mynimas ar sukimas
rankomis 15 min. per dieną, 5 kartus savaitėje.
37
Vengti ekscentrinių pratimų (pvz. šokinėjimo ant batuto)
AFO įtvarų dienos metu skirti nereikėtų, nes jie šiame ligos etape gali apsunkinti
savarankišką judėjimą, kompensacinius judesius ir padėtis. Įtvarai pridės papildomo svorio
ir apsunkins pėdos pakėlimą nuo pagrindo žingsniavimo metu.
Tikslinga pritaikyti lengvą neįgaliojo vežimėlį ir jį naudoti tada, kai reikia įveikti didelius
atstumus (siekiant nepervargti).
Logoterapija, psichologo, spec. pedagogo užsiėmimai skiriami atsižvelgiant į vertinimo
rezultatus ir vaiko poreikius.
III- asis „Savarankiško vaikščiojimo (vėlyvas)“ etapas
Šiame etape eisena dar labiau apsunkinta, netenkama galimybės lipti laiptais, atsistoti nuo grindų.
Gali pradėti silpti rankos funkcija, atsirasti mokymosi, elgesio, susitaikymo su savo būkle
sunkumų.
Judėjimo funkcijos vertinimo metu (vertinimo instrumentai ir metodai pateikiami lentelėje P-4)
siūloma pasirinkti šiuos testus: ROM, NSAA, PUL (vertinama ir kojų, ir rankų funkcija).
Logopedas-spec. pedagogas turėtų vertinti kalbos ir kalbėjimo problemų mąstą, mokymosi
sunkumus, valgymo problemas. Psichologas, pasitelkdamas elgesio ir emocijų vertinimo testus,
turėtų įvertinti elgesio ir emocijų sutrikimo lygį, pagalbos reikalingumą. Socialinis darbuotojas
šiame ligos etape vertina mokyklos lankymo, kompensacinės technikos įsigijimo galimybes,
kitus šeimos poreikius.
Į reabilitacijos planą (atsižvelgiant į vertinimo rezultatus) įtraukiamos šios priemonės (žiūrėti
lentelę P-5):
Tempimo pratimai kojoms ir rankoms, AFO įtvarų naudojimas nakties metu.
Užsiėmimai vandenyje. Jie nepadidina raumenų jėgos, bet skatina fizinį aktyvumą,
aktyvina tuos raumenis, kurie sausumoje aktyviai jau nefunkcionuoja.
Rankomis valdomas vežimėlis pradedamas naudoti kasdieniam gyvenime. Svarbu, kad jis
būtų tinkamai pritaikytas ir neįtakotų (dėl netinkamos sėdėjimo padėties) skoliozės
išsivystymo, odos vientisumo pažeidimų atsiradimo.
Kitos kompensacinės technikos ir adaptacinių priemonių pritaikymas siekiant užtikrinti
maksimalų savarankiškumą ir dalyvumą.
Logopedo, spec. pedagogo, psichologo užsiėmimai esant reikalui
Socialinio darbuotojo konsultacijos šeimai.
IV- asis „Nustojus vaikščioti (ankstyvas)“ etapas
Šiame ligos etape pacientas gali nedaug savarankiškai pajudėti, gali išlaikyti padėtį. gali pradėti
formuotis skoliozė. Vertinimo metu rekomenduojama (žr. lentelę P-4):
Vertinant judėjimo funkciją, atlikti sąnarių judesių amplitudės matavimus (ROM),
įvertinti funkcinę būklę pritaikant EK testą.
Ergoterapeutas turėtų įvertinti rankos funkciją pasitelkdamas PUL, Brooke ar kitus
turimus testus
Logoterapeutas turėtų įvertinti komunikacijos galimybes ir valgymo sutrikimus.
Psichologas turėtų vertinti problemas susijusias su elgesiu ir emocijomis.
Socialinis darbuotojas turėtų vertinti vaiko galimybes lankyti mokyklą, dalyvauti kitose
veiklose, šeimos poreikius.
Pagrindiniai ligos valdymo tikslai šiame ligos etape (žr. lentelę P-5):
Palaikyti patogią ir funkcionalią sėdėjimo padėtį:
o Pritaikomas vežimėlis nuolatiniam naudojimui. Pageidautina – elektrinis. o Tempimo pratimai namuose/mokykloje/gydymo įstaigoje tęsiami nuolat. Jie turi
būti kasdienio gyvenimo rutinos dalimi. Kontraktūrų profilaktikai AFO longetės dėvimos ir dienos metu.
38
o Stuburo priežiūra. Kuo ilgiau vaikas vaikšto savarankiškai, tuo mažesnė kontraktūrų išsivystymo galimybė. Būtina išlaikyti tiesią kūno padėtį sėdint, gulint. Įtarus skoliozę, nukreipti ortopedui. Operacinis gydymas svarstomas stuburo iškrypimui pasiekus 20 laipsnių. Operacija sėkmingesnė, jei stuburo deformacija nėra fiksuota.
Užtikrinti maksimaliai gerą kvėpavimo ir širdies sistemų veiklą,
Pasirūpinti gyvenimo kokybe
o Pasirūpinti šeimos poreikiais ir psichine sveikata.
o Užtikrinti galimybę lankyti mokyklą.
o Pritaikoma stovynė pasyviai vertikalizacijai (net jei yra nedidelės kontraktūros). o Atliekami rankų raumenų tempimo pratimai. Ramybės metu gali būti taikomos
longetės apimančios alkūnės, riešo, pirštų sąnarius.
o Pasirūpinti reikiamomis priemonėmis palengvinančiomis komunikaciją.
o Pritaikyti savarankiškumą kasdieniame gyvenime didinančiomis priemonėmis.
Padidinti išgyvenamumo galimybes.
V- asis „Nustojus vaikščioti (vėlyvas)“ etapas.
Šiame etape, dėl progresuojančio raumenų silpnumo, progresuoja kvėpavimo, kardiovaskulinės
sistemos, virškinimo sistemos veiklos sutrikimai, savarankiška veikla palaipsniui tampa vis labiau
ribota. Funkcinei būklei vertinti naudotinos tos pačios priemonės ir testai, kaip ir IV-ame ligos etape,
atliekami neuropsichologiniai emocinės būklės vertinimai, daug dėmesio turėtų būti skiriama šeimos
poreikių vertinimui. Pagalbą šiame etape gali komplikuoti tai, jog pacientas pereina iš vaikų į
suaugusiųjų amžių. Dėl tos priežasties keičiasi sveikatos priežiūros, socialinių ir ugdymo paslaugų
organizavimas, turinys ir prieinamumas. Labai svarbu, kad šiame etape reabilitacijos komandos
narys (socialinis darbuotojas) padėtų pacientui ir jo šeimai išspręsti iškilusius iššūkius.
Pagrindiniai pagalbos tikslai:
Palaikyti komfortą ir savarankiškumą kiek galima ilgiau ir didesne apimtimi.
o Parinkti prasmingas veiklas, kuriose pacientas galėtų dalyvauti,
o Pritaikoma kompiuterinė technika komunikacijai,
o Pritaikomas elektrinis vežimėlis, lova judėjimui ir komfortui,
o Robotinės priemonės ir laikikliai rankos funkcijos palaikymui,
o Parenkami keltuvai, vonios ir tualeto, kitos priemonės slaugos palengvinimui.
Kvėpavimo pagalbos protokolo taikymas
Padėčių pritaikymas (sėdint ir gulint)
o Funkcijos palaikymui ir savarankiškumo išsaugojimui
o Deformacijų prevencijai
Optimalios mitybos užtikrinimas. 15-20% pacientų taikomas maitinimas per gastrostomą.
Emocinė parama pacientui ir jo šeimai:
o Atokvėpio paslauga tėvams/globėjams
Paliatyvi pagalba. [8,31,78].
3.5.3. Ortopedinė priežiūra
Progresuojančių raumenų distrofijų eigą išmanantis ortopedas yra svarbus tinkamą svaikatos
priežiūrą užtikrinančios specialistų komandos narys. Pasitelkdamas kineziterapeuto ir ergoterapeuto
atliktų vertinimų, vaizdinių tyrimų rezultatus šis specialistas:
Vertina sąnarių paslankumą kas 6 mėnesiai,
Vertina stuburo būklę (dėl skoliozės atsiradimo) pirmus tris ligos etapus kartą metuose,
vėliau – kas 6 mėnesius,
Priima sprendimus dėl chirurginio gydymo reikalingumo ir taikymo.
39
Bendrieji principai:
Čiurnos sąnarių kontraktūrų galima išvengti. Skatinti pacientą ir jo šeimą nuolat atlikti
tempimo pratimus namuose.
Savarankiškai vaikštantiems vaikams:
o taikyti pasyvų čiurnos sąnario tempimą – nakčiai skirti čiurnos-pėdos įtvarus (kai pasyvi dorzifleksija <10 laipsnių);
o Susiformavus čiurnos sąnario kontraktūrai – taikyti chirurginį gydymą (jei išlikusi pakankama keturgalvio ir klubą tiesiančio raumenų jėga). Atsargiai pasirinkti chirurginės intervencijos tipą ir apimtis: nerekomenduojamos klubų ir kelių operacijos.
o Stebėti stuburo būklę. Pastebėjus iškrypimus – atlikti rentgenologinį tyrimą;
o Vengti korsetų taikymo.
o Informuoti šeimą apie griuvimų prevenciją. o Įvykus ilgųjų kojų kaulų lūžiui, gali būti taikoma išorinė ir vidinė fiksacija siekiant
[42]:
Sutrumpinti iki minimumo imobilizacijos ir gulėjimo lovoje laiką,
Išvengti funkcijos praradimo ir lūžio pasikartojimo.
Nustojus vaikščioti:
o Siekiant atitolinti čiurnos sąnario deformacijas, AFO skirti ir dienos metu.
o Vertikalizacijos epizodai pritaikant stovynes ar spec. vežimėlius su vertikalizacijos funkcija;
o Susiformavus kontraktūroms (tik pacientui pageidaujant) – pėdos ir čiurnos sąnario chirurginis gydymas siekiant kuo ilgiau išsaugoti pasyvios vertikalizacijos galimybę ir tinkamą pėdos padėtį. Po operacijos būtina tęsti AFO dienos ir nakties metu.
o Stuburo būklę stebėti nuolat, apžiūrint pacientą kas 6-12 mėn.. Rentgenologinį stuburo tyrimą atlikti tik įtarus skoliozę. Kartoti iki kaulinės brandos kas 6 mėn., vėliau – kartą metuose.
o Vengti korsetų taikymo. Iškilus chirurginio stuburo iškrypimo gydymo būtinybei, pasitarti su pulmonologu ir kardiologu.
o Operacinis gydymas svarstomas stuburo iškrypimui pasiekus 20 ir daugiau laipsnių. o Chirurginį stuburo deformacijų gydymą (kai iškrypimas siekia 20-30 laipsnių) taikyti
pacientams pasiekusiems lytinę brandą ir negaunantiems gydymo kortikosteroidais ( didesnė skoliozės greito progresavimo rizika).
o Lūžių prevencija mokant pacientą bei jo artimuosius ir adaptuojant aplinką, taikant atitinkamas kompensacines priemones. Įvykus lūžiui – galima taikyti gipsavimą (lengvesnė skausmo kontrolė).
Nevaikštantiems ilgesnį laiką:
o Rankų ir kojų chirurginis gydymas nerekomenduojamas, išskyrus atvejus, kai vargina stiprus skausmas ir jei kitaip nepavyksta išvengti/išgydyti odos pažeidimų.
o Vengti korsetų taikymo. Iškilus chirurginio skoliozės gydymo būtinybei, pasitarti su pulmonologu ir kardiologu.
o Lūžių prevencija ir taktika jų gydymui t.p. kaip ir ankstesnėje ligos stadijoje.
3.6. Paliatyvioji pagalba
Paliatyviosios pagalbos paslaugas Lietuvoje reglamentuojantis teisės aktas [78] numato, jog
vaikams ir suaugusiems sergantiems raumenų distrofijomis gali būti skiriamos paliatyviosios
pagalbos ambulatorinės, dienos stacionaro ar stacionaro paslaugos:
Vaikams, jei nustatomas progresuojantis raumenų silpnumas ir (ar) sąmonės sutrikimai, ir
(ar) pulmokardialinis nepakankamumas, ir (ar) kvėpavimo sutrikimas.
40
Suaugusiems, stacionarinės paslaugos, jei nustatomas progresuojantis raumenų silpnumas
ir (ar) sąmonės sutrikimai, ir (ar) pulmokardialinis nepakankamumas, ir (ar) kvėpavimo
sutrikimas, Bartelio indeksas ne didesnis kaip 20 balų,
Suaugusiems, ambulatorinės ar dienos stacionaro, jei nustatomas progresuojantis
raumenų silpnumas ir (ar) sąmonės sutrikimai, ir (ar) pulmokardialinis nepakankamumas,
ir (ar) kvėpavimo sutrikimas, Bartelio indeksas ne didesnis kaip 40 balų.
Poreikis paliatyviajai pagalbai paprastai atsiranda tada, kai pacientas nustoja savarankiškai
vaikščioti, kai žymiai sutrinka judėjimas, kvėpavimo funkcija, rijimas, labai išauga
aspiracijos rizika. Paprastai tai įvyksta V-ajame raumenų distrofijos eigos etape, po 20-ojo
paciento gimtadienio.
Pasirengimas paliatyviajai pagalbai gali užtrukti. Šeimos gydytojo tarnybos ir specializuotos
nervų-raumenų ligomis sergančius pacientus prižiūrintys specialistai kalbėti apie šią paslaugą
su pacientu ir jo artimaisiais turi pradėti gana anksti, gali reikėti net keleto pokalbių, kol
artimieji ir pats pacientas priima sprendimą.
Paliatyviosios pagalbos specialistai sprendžia šias problemas:
Nuovargis:
o Fizinis silpnumas ir mieguistumas,
o Dėmesio koncentracijos, atminties sutrikimai.
Emocinės problemos susiję su izoliacijos jausmu, depresijos požymiais, motyvacijos
stoka. Gali būti stebimas padidėjęs nerimas, nuotaikų labilumas.
Dispnėja
Miego sutrikimai, galvos skausmai.
Skausmas ir nemalonūs pojūčiai susiję su pragulų atsiradimu.
41
4. PRIEDAI
P-1 lentelė. Papildomi tyrimai, padedantys nustatyti raumenų distrofijos diagnozę.
Klinikiniai tyrimai Papildomi tyrimai
Biocheminiai kraujo
tyrimai
Kreatinkinazės (padidėjęs rodiklis, net ankstyvoje vaikystėje, kai kiti simptomai
neišreikšti, verčia įtarti RD)
Kepenų funkciniai rodikliai (gali būti padidėję)
Elektroneuromiografija
(ENMG)
Padeda atskirti raumenų ligas (įgimtas miopatijas, distrofijas, miotonijas) nuo motorinio
neurono ligų (spinalinė raumenų atrofija), neuropatijų, miastenijos. Naudinga, kai nėra
žymaus kreatinkinazės kiekio padidėjimo ir liga pasireiškia netipiškais simptomais (pvz.,
veido, mentės ir žasto RD); netikslinga esant tipiškiems simptomams ir padidėjusiai
kreatinkinazės koncentracijai; tuomet pacientas iškart nukreipiamas genetiniam tyrimui
Genetiniais
molekuliniai tyrimai
Jei tik yra galimybė, visada reikėtų juos atlikti. Kai įtariama raumenų distrofija, genetiniai
tyrimai planuojami atsižvelgiant į fenotipą, pažeistų raumenų grupes, paveldėjimo tipą,
kitus požymius, pvz., kontraktūras, širdies ar kvėpavimo funkcijos sutrikimą (II klasės
rekomendacija). Jei diagnozės nustatyti nepavyksta, reikėtų rinktis viso egzomo
sekoskaitos ir atskirų genų sekoskaitos tyrimus naudojant naujos kartos technologijas (III
klasės rekomendacija) [69]. Tačiau šiais būdais nenustatomos kai kurios didelės apimties
delecijos ar duplikacijos. Be to, sunku interpretuoti nežinomos reikšmės mutacijas.
Raumens biopsija Gali būti atliekama, jei molekulinis genetinis tyrimas neleidžia nustatyti konkrečios
raumenų distrofijos; tiriama: tradicinė histologija, histocheminis dažymas,
imunocitocheminis tyrimas (distrofinas, sarkoglikanai, alfa-distroglikanas, merizinas,
kalveolinas 3, disferlinas A); jungiamojo audinio proliferacija, raumenų skaidulų dydžio ar
struktūros pokyčiai bei skaidulų degeneracija ir regeneracija [21].
Distrofinopatijų atveju raumens biopsija nebeatliekama. Esant tipiškai klinikai ir radus
padidėjusią kreatinkinazės koncentraciją, pacientas siunčiamas genetiniam tyrimui. Jei jo
metu pakitimų nenustatoma, reikalinga raumens biopsija. Ji padeda nustatyti distrofinius
pokyčius: įvairaus dydžio skaidulas, endomizinę fibrozę, suriebėjimą, raumenų skaidulų
degeneraciją ir regeneraciją. Papildomos informacijos skirtingų distrofijų atveju suteikia
Western bloto analizė ir imunohistocheminiai tyrimai, kuriais nustatomas tam tikro
baltymo stygius [69]. Vienų RD atveju specifiškesnis tyrimas yra imunohistochemija
(pvz., sarkoglikanopatijų, kaveolinopatijos), kitoms daugiau informacijos suteikia Western
bloto analizė (pvz., kalpainopatijos, disferlinopatijos).
Magnetinio rezonanso
tomografija (MRT)
Nustatomi pakitimai skeleto raumenyse, galima tirti atskirų raumenų pažeidimo mastą ir
pobūdį. Nustatyti tam tikroms nervų ir raumenų ligoms būdingi pokyčiai, pvz., miotoninei
distrofijai, Emery-Dreifuss raumenų distrofijai, Ulricho įgimtai raumenų distrofijai, veido,
mentės ir žasto, Bekerio ir galūnių bei juosmens raumenų distrofijai. MRT tyrimo
duomenys padeda kryptingiau planuoti genetinius tyrimus, ypač, kai klinikiniai fenotipai
persidengia. Duchenne sergantiems berniukams riebalų kiekio pokyčiai koreliuoja su
raumenų funkcija.
Kitų rizikos organų
sistemų vertinimas
Nustačius ar įtarus raumenų distrofiją, kuriai būdingi kitų organų sistemų pažeidimai
(pvz., endokrinologiniai, oftalmologiniai, ir kt.).
42
P-2 lentelė. Raumenų distrofijoms būdingi kvėpavimo sistemos pokyčiai [43].
Liga Kvėpavimo sutrikimų atsiradimo laikas Kvėpavimo
sutrikimų
eiga
Pagrindinės ligos
būdingiausi požymiai
Kvėpavimo
nepakankamumas
Sekreto
pašalinimo
sunkumai
Pasikartojančios
pneumonijos
DRD/Sunki
Nustojus
Nustojus
Vėlai
Kardiomiopatija
galūnių- vaikščioti vaikščioti dažniausiai išsivysto jau
juosmens esant kvėpavimo
raumenų sistemos pokyčiams, bet
distrofija gali būti ir anksčiau
Veido-mentės-
Kai ligos pradžia
Jei ligos
Jei ligos pradžia
Lėta
Sunki forma,
žąsto raumenų <20m. pradžia kūdikystėje prasidedanti kūdikystėje,
distrofija kūdikystėje dažniausiai susijusi su sensorineuraliniu
kurtumu
Įgimtos
Bet kuriame
Bet kuriame
Bet kuriame
Lėta
raumenų amžiuje amžiuje amžiuje
distrofijos priklausomai nuo priklausomai priklausomai nuo
Visi tipai sunkumo; nuo sunkumo sunkumo
Ulrich RD
70% paauglystėje
Nežymus
Nedažnai
Proksimalinės
kontraktūros su žymiu
distaliniu laisvumu
Rigidiško
Ankstyvas, dar
Nežymus
Nedažnai
Hipoventiliacija gali
stuburo nepraradus atsirasti net ir
raumenų gebėjimo vaikštantiems, esant
distrofija vaikščioti sąlyginai geram VC
Miotoninė
distrofija (MD):
MD 1 tipas
Dažnai jei yra
sunki įgimta
forma, dažnai
pagerėja
Dažnai jei yra
sunki įgimta
forma
Dažnai jei yra
sunki įgimta
forma
Pradžioje
pagerėja,
vėliau lėtai
blogėja
Ryškūs mokymosi
sunkumai, mieguistumas,
centrinė hipoventiliacija
MD 2 tipas Retai Retai Retai
43
P-3 lentelė. Širdies pokyčiai, būdingi progresuojančioms raumenų distrofijoms [20,26-27].
Liga Širdies pokyčiai Širdies simptomų
pradžios amžiaus
vidurkis
Sergamumas/
mirštamumas Kardiomiopatija Aritmijos Laidumo
sutrikimai
Su X chromosoma susijusos raumenų distrofijos
Diušeno RD Dažnai
(DKM)
Dažnai
(vėlai)
Retai
(vėlai)
EKG pokyčiai
randami nuo 6m.,
progresuojantys
Mirštamumas dėl
kardiologinių komplikacijų
10-20%, dažniausiai paauglystėje
Bekerio RD Dažnai Dažnai Retai
(vėlai)
Įvairus, gali būti
neproporcingas
skeleto raumenų
pažaidai
Mirštamumas dėl
kardiologinių komplikacijų
50%
Emery-Dreifuss
RD
Retai Dažnai Dažnai
(SM)
10–39 m. SM būdinga ligoniams,
kuriems nėra įdėta EKS
(EKS implantavimo vidurkis 24 m., 14–35m.)
Galūnių – juosmens raumenų distrofijos (GJRD)
GJRD1B Dažnai (DKM) Dažnai (PT,
ST)
Dažnai
(SM)
15–52 m. Vidurkis EKS
implantavimo metu 32m.
(19-57m.); 50%
mirtingumas nežiūrint į
adekvačią stimuliaciją
GJRD1C Retai (DKM) Nėra
duomenų
Retai
(AVB) Sunkiais atvejais -
nuo ankstyvos
vaikystės
Gali būti pagrindinė
ankstyvos mirties priežastis
GJRD1E Retai Retai Retai Nėra duomenų Nėra duomenų
GJRD2B Retai (DKM) Nėra
duomenų
Nėra
duomenų
Nėra duomenų Nėra duomenų
GJRD2C Dažnai (DKM) Retai Retai Nenustatyta Nenustatyta
GJRD2D Dažnai (DKM) Retai Retai Nenustatyta Nenustatyta
GJRD2E Dažnai (DKM) Dažnai Dažnai Nenustatyta Nenustatyta
GJRD2F Retai Retai Retai Nenustatyta Nenustatyta
GJRD2I Dažnai (DKM) Retai Retai Įvairiai, priklauso
nuo ligos sunkumo
1/3 suaugusiųjų pasireiškia
DKM klinika
Miotoninės distrofijos (MD)
MD1 Retkarčiai
(DKM, HKM)
Dažnai (PP,
PV, ST)
Dažnai
(SM)
2-30m. 5% ligonių reikia EKS
sistemos implantavimo. SM
rizika
MD2 Retai vaikystėje Retai
vaikystėje
Retai
vaikystėje
Suaugusiems
AVB – atrioventrikulinė blokada, DKM – dilatacinė kardiomiopatija, EKS – elektrokardiostimuliatorius, GJRD –
galūnių-juosmens raumenų distrofija, HKM – hipertrofinė kardiomiopatija, MD – miotoninė distrofija, PP – prieširdžių
plazdėjimas, PT – prieširdinė tachikardija, PV – prieširdžių virpėjimas, SM – staigi mirtis, ST- skilvelinė tachikardija.
44
P-4 lentelė. Raidos ir funkcinės būklės vertinimo instrumentų apžvalga (rekomendacijų I klasė)
[4,10].
Vertinimo sritis Vertinimo instrumentas/būdas Vertinimo tikslas
Raumenų jėgos
vertinimas
Manualinis raumenų testavimas
ir jėgos vertinimas (MRC skalė)
Kiekybinė miometrija miometru
(tikslinga atlikti, kai raumenų jėga 3-5 balai)
Stebėti ligos eigą, progresavimą;
Numatyti funkcijos praradimo lygį;
Įvertinti gydymo efektyvumą ir stebėti raumenų
disbalansą. Ankstyvose ligos stadijose vertinimus atlikti
kas 6 mėn., vėlesnėse – vertinimai mažiau vertingi.
Judesių amplitudės
sąnariuose (ROM)
matavimas
Goniometrija Vertinamas raumenų paslankumo sumažėjimas ir
kontraktūros, kurie gali įtakoti funkcijos praradimą ar
kaulų-raumenų ir jų dangalų pažeidimus;
Vertinamas kitų terapinių/chirurginių gydymo metodų
taikymo poreikis (įtvarai,, kompensacinės technikos
taikymas ir kt.)
Savarankiško judėjimo etape vertinami kojų (klubų,
kelių, čiurnų sąnariai ir jų judrumą užtikrinančios
raumenų grupės)
Nustojus vaikščioti, vertinami kojų bei rankų (alkūnės,
riešo) sąnariai ir (ilgųjų pirštų lenkėjų) raumenų grupės
Užduoties atlikimo
laiko kontrolės
testai
Standartizuoti užduoties
atlikimo laiko kontrolės testai.
Standartizuotos užduotys:
1. eiti 10 m.;
2. atsikelti nuo grindų;
3. užlipti 4 laiptelius;
4. atsistoti nuo kėdės;
5. eiti 6 min.;
6. užsivilkti marškinius
Paprastas ir informatyvus kasdienio funkcionavimo
vertinimo metodas, jautrus būklės pokyčiams.
Užduotis „užsivilkti marškinius“ taikytina vėlyvoje
„vaikščiojimo“ ir ankstyvoje „nustojus vaikščioti“ ligos
etapuose. Vėlyvajame „nustojus vaikščioti“ ligos etape
šios užduoties skirti nereikėtų.
Kasdienio
gyvenimo veiklos
Vertinamas dalyvavimas
kasdienėse veiklose namuose,
mokykloje, bendruomenėje.
Itin tikslingas nustatyti kompensacinės technikos,
aplinkos pritaikymo, adaptacinių priemonių poreikiui ir
efektui.
Vertinama: griuvimo dažnis, žingsniavimo aktyvumas,
apsitarnavimas, rašymas, naudojimasis kompiuteriu.
Judėjimo vertinimo
testai
NSAA,
MFM
PUL,
Brooke,
EK
Leidžia stebėti ligos progresavimą ir taikomos terapijos
efektyvumą.
NSAA – taikomas tol, kol pacientas vaikšto
savarankiškai.
MFM taikytina savarankiškai vaikštantiems pacientams
nuo 6 m.
EK taikomas nustojus vaikščioti.
PUL/Brooke testai skirti rankos funkcijos vertinimui
Naudotini vėlyvajame vaikščiojimo ir ankstyvajame „nustojus vaikščioti“ ligos etapuose.
Kiti judėjimo
funkcijos vertinimo
testai
Gross Motor Function Measure
(GMFM), Bayley-III,
GMFM sukurtas cerebrinį paralyžių turinčių vaikų
judėjimo funkcijai vertinti.
Ankstyvojo amžiaus vaikų judėjimo funkcijai vertinti
gali būti taikomas bet kuris šiam tikslui skirtas testas.
Pažintinių funkcijų
vertinimo testai
Wechsler (WISC ir WPPSI) ar
kiti validizuoti Lietuvoje
intelekto vertinimo testai
WISC testas skirtas 6-16 m. vaikams
WPPSI skirtas vaikams nuo 2 m. 6 mėn. Iki 7 m. 7 mėn.
Specifiniai testai ADOS (ADOS-2), ADI Leidžia patikimai nustatyti autizmo/autizmo spektro
sutrikimą
Savarankiškumo
vertinimo testai
WeeFIM, FIM), PEDI ar kitas
amžių atitinkantis
savarankiškumo vertinimo testas
WeeFIM taikomas vaikams iki 7 m., vėliau - FIM.
PEDI testas taikomas vaikams nuo 6 mėn iki 7 m. 6
mėn.
Gyvenimo kokybės
vertinimo testai
Pediatric Quality of Life
Inventory
45
P-5 lentelė. Įtvarų ir kompensacinės technikos pritaikymo rekomendacijos (rekomendacijų I klasė)
[10].
Priemonė Taikymo rekomendacijos
Įtvarai:
Čiurnos-pėdos įtvaras (AFO) Tempimo ar poilsio raumeniui suteikimo tikslu AFO įtvaras gali būti
taikomas visuose ligos etapuose.
Geriau toleruojamas, jei pradedamas taikyti ankstyvame amžiuje
Nereikėtų taikyti savarankiško judėjimo ligos etapuose
vaikščiojimo metu (sutrikdo kompensacinių judesių taikymą,
apsunkina vaikščiojimą, padidina energijos naudojimą, apsunkina
atsistojimą nuo grindų, lipimą laiptais, pagreitina nuovargį,
padidina kritimų riziką, sumažina ištvermę)
Dienos metu gali būti naudojami tada, kai pacientas sėdi
neįgaliojo vežimėlyje (nustojus savarankiškai vaikščioti).
Kelio-čiurnos-pėdos įtvaras (KAFO) Praradęs savo populiarumą, nes yra geresnių priemonių (pvz. elektrinių
atsistojimo ir judėjimo stovint vežimėlių)
Gali būti naudojamas ne funkciniais, bet terapiniais tikslais nusprendus
reabilitacijos komandai.
Serijinis gipsavimas Gali būti taikoma, kai tempimas ar ortozių taikymas yra nepakankami
palaikyti reikiamą sąnarių judėjimo apimtis ar kai chirurginis gydymas
nepageidaujamas.
Metodą taikyti turėtų tik patyrusių specialistų komanda.
Stovynės Naudojama kaip prevencinė priemonė, kai stovima išlaikant vidurio liniją
(tiesiai) ir vaikščioti tampa per sunku.
Naudoti vėlyvoje vaikščiojimo ar ankstyvoje nevaikščiojimo ligos
stadijose (jei kontraktūros netrukdo stovėti ir stovėjimas yra gerai
toleruojamas)
Gali būti taikoma ir vėlesnėje ligos stadijoje (jei kontraktūros netrukdo
stovėti ir stovėjimas yra gerai toleruojamas)
Motorizuoti „stok ir važiuok“ vežimėliai patenkina judėjimo poreikį,
sumažina kritimų riziką, prailgina stovėjimo laiką ir jo teigiamą poveikį.
Kelią tiesiantys įtvarai Gali būti naudojami ramybėje, siekiant pakankamo kelio sąnario ištiesimo
Riešo/rankos įtvarai Naudojamos kontraktūrų prevencijos tikslu plaštakos, riešo, alkūnės
sąnariuose
Judėjimo priemonės
Rankomis valdomos priemonės Itin lengvi, rankomis valdomi vežimėliai
Savarankiško judėjimo etape, kai reikia įveikti didesnius
atstumus
Nustojus vaikščioti, kai nėra galimybės įsigyti motorizuotą
priemonę
Pritaikytos sėdėjimo sistemos (siekiant išvengti deformacijų)
Siekiant taupiai naudoti paciento energiją ir padidinti savarankiškumą,
judėjimo prietaisui gali būti pritaikomos energiją teikiančios baterijos
Motorizuotos judėjimo priemonės Asmenims, kurie daugumoje situacijų dar gali judėti savarankiškai:
Naudoti taupant energiją ir kai reikia įveikti didelius atstumus;
Kai negali vaikščioti savarankiškai:
Rekomenduojama naudoti elektrinius vežimėlius
Elektriniai „stok ir važiuok“ vežimėliai rekomenduojami, kai
reikia pagalbos išlaikyti vertikalią padėtį ir judėti;
46
Pritaikytos sėdėjimo sistemos ir elektriniai padėties pritaikymo
komponentai skirti kontraktūrų ir odos pažeidimų prevencijai
Funkcionavimą/saugumą
užtikrinančios priemonės
Maudymosi ir tualeto priemonės:
paukštinti unitazai, ranktūriai, dušo
suoliukai, vonios kėdutės, persėdimo į
vonią priemonės, maudymosi vežimėliai, tualeto kėdės ir kt.
Taikoma siekiant užtikrinti saugumą ir stabilumą maudymosi ir
naudojimosi tualetu metu, sumažinti kritimų riziką, užtikrinti higieną,
išvengti odos pažeidimų.
Pradėti naudoti anksti.
Keltuvai ir persikėlimo priemonės
namuose, mašinoje, ugdymo įstaigoje,
darbe ir kt.
Nudojamos saugiam judėjimui užtikrinti, kritimų prevencijai,
savarankiškumo padidininmui,
Slaugos ir priežiūros palengvinimui.
Lovos ir čiužiniai:
Motorizuotos lovos, čiužiniai skirti
pragulų prevencijai
Skirti sumažinti nepageidaujamą spaudimą, išvengti pragulų, pritaikyti
padėtis, apsaugoti nuo odos pažeidimų, padidinti paciento komfortą ir
saugumą,
Palengvinti slaugą ir priežiūrą.
Kitos priemonės judėjimui pagerinti:
Pandusai, priemonė judanti laiptais,
keltuvai, įvairios kėdės ir kt.
Skirtos saugiai persikelti, pasiekti reikiamą vietą
Funkcionavimą palengvinančios
priemonės: išmanūs kompiuteriai,
telefonai, planšetės. Namų valdymo
išmanios sistemos, balsu ir akimis
valdomos priemonės, robotizuotos priemonės ir kt.
Skirtos pagerinti funkcionavimą ir padidinti savarankiškumą bei dalyvumą
visose gyvenimo srityse
47
P-1 pav. Raumenų distrofijomis sergančių pacientų tyrimai ir intervencijos (priklausomai nuo ligos
etapo) (I rekomendacijų klasė).
Vaikštantys pacientai Nevaikštantys pacientai
Ankstyvasis etapas
Nevaikštantys pacientai
Vėlyvasis etapas
Tyrimai
FVC, MIP, MEP, MKS, SpO2, petCO2 ar ptcCO2 2k./m.
Polisomnografija ar bent oksikapnografija esant kvėpavimo sutrikimų miego metu ar obstrukcinės miego apnėjos
simptomams; priaugus svorio dėl gliukokortikoidų terapijos; kai pacientas negeba atlikti spirometrijos
Intervencijos
Imunizacija pneumokokine ir sezonine gripo vakcina
Plaučių tūrio didinimas spec. priemonėmis
kai FVC ≤ 60%
Kosulio asistentas, kai:
FVC <50%
MKS <270l/min
MEP <60cH2O
Naktinės NIV taikymas, kai:
yra naktinės hipoventiliacijos
simptomų, pokyčiai
polisomnografijoje (žr. tekste), FVC <50%, MIP <60cmH2O anksti ryte prabudus SpO2<95% arba
PCO2>45mmHg
FVC 1k./m.
Dieninės ventiliaci-jos
taikymas, kai nepaisant
naktinės ventiliacijos,
dieninis SpO2<95% ,
PCO2>45mmHg ar yra
dusulys dienos metu
48
P-2 pav. Kvėpavimo takų priežiūra raumenų distrofija sergančiam pacientui, kuriam taikoma
neinvazinė plaučių ventiliacija [93].
RD
MKS>270l/min ? taip Reguliarus ištyrimas ir
stebėsena
ne
Plaučių tūrį padidinančios
priemonės
MKS>270l/min ? taip Taikyti plaučių tūrį padidinančias
priemones
ne
Kosulio asistavimas rankiniu
būdu su/be plaučių tūrio
didinimo priemonėmis
Taikyti rankinį kosulio
MKS>270l/min ? taip asistavimą su/be plaučių tūrio
padidinimo priemonėmis ne
Yra galimybė taikyti kosulio
asistentą?
Kosulio asistentas efektyvus? taip
Taikyti kosulio asistentą
ne
Spręsti dėl tracheostomos
sekreto atsiurbimui iš
kvėpavimo takų
MKS – maksimalus kosulio srovės greitis (angl. peak cough flow – PCF), RD – raumenų distrofija
49
P-3 pav. Duchenne raumenų distrofija sergančių pacientų kardiologinis tyrimas ir gydymas
(I rekomendacijų klasė).
Ištyrimas 1k./m.
Anamnezė
Klinikinis ištyrimas
EKG
Echokardioskopija
Chirurgija
EKG ir echokardioskopija prieš
chirurgines operacijas
Kruopštus anestezijos
parinkimas; DRD pacientams
yra didesnė anestezijos
komplikacijų rizika.
Nevaikštantys – vėlyvoji
stadija
Kruopštus sekimas dėl širdies
disfunkcijos; simptominį ŠN
gali būti sunku diagnozuoti.
Ištyrimas dėl ritmo sutrikimų
Medikamentinis gydymas
Vaikštantys ir nevaikštantys
– ankstyvoji stadija
Kardiologinis ištyrimas ne
rečiau kaip 1k./m.
Medikamentinis gydymas
AKF grupės preparatais
berniukams nuo 10 m. amžiaus
ar atsiradus bent minimaliems
širdies pokyčiams.
Yra
simptomų
Dažnesnis ištyrimas
kardiologo nuožiūra
Pradedamas
medikamentinis gydymas
Moterų nešiotojų ištyrimas:
Kardiologinis ištyrimas ankstyvame
suaugusiame amžiuje
Širdies MRT
Jei yra simptomų ar pakitimų MRT –
ištyrimas kardiologo nuožiūra
Jei nėra simptomų ir pakitimų – kas 3-5m.
Diagnozė
Bazinis ištyrimas Vaikų
kardiologo k-ja
Kardiologinė anamnezė
Šeimos anamnezė
Klinikinis ištyrimas
EKG
Neinvazinis ištyrimas:
echokardioskopija/MRT
50
P-4 pav. Raumenų distrofija sergančio paciento mitybos įvertinimo ir intervencijų planas [10].
Kalcio suvartojimas
nepakankamas
25-hidroksivitamino D <75nmol/l
Bent vienas iš šių simptomų:
Svorio kritimas ir
dehidracija
Nepakankamas mityba
Aspiracijos
Vidutinė ar sunki disfagija
Disfagijos
simptomai
Mitybos, rijimo ir gastroenterologinis ištyrimas
Kiekvieno vizito metu:
Dietologo konsultacija
Ūgio ir svorio monitoravimas
Kas 6 mėn.
Paklausti apie disfagija, vidurių užkietėjimą, gastroezofaginį refliuksą,
gastroparezę
Kasmet:
25-hidroksivitamino D ištyrimas kraujyje
Kalcio vartojimo įvertinimas
Rekomenduoti
padidinti kalcio
suvartojimą su
maistu, skirti Ca 750
mg/d.
Gydyti vit. D deficitą Rekomenduojamas
gastrostomos suformavimas
Logoterapeuto
konsultacija
Videofluorosko-
pinis rijimo
ištyrimas
51
P-5 pav. Raumenų distrofija sergančio paciento augimo ir brendimo stebėjimo schema [10].
Svarstytinas kaulinio amžiaus vertinimas,
atliekant kairės plaštakos rentgenogramą
Augimas
Ūgio matavimas kas 6
mėn. iki brendimo
pabaigos ir galutinio ūgio
Sutrikęs augimas
Bet kuris požymis:
Ūgio kreivė pradeda atsilikti nuo procentilės
Augimo greitis mažiau nei 4
cm per metus
Ūgis žemiau 3 procentilės
Siuntimas
endokrinologui
Rekomenduojama:
Kaulinio amžiaus vertinimas, atliekant
kairės plaštakos rentgenogramą
Skydliaukės funkcijos tyrimai
Tyrimai dėl celiakijos
Augimo faktorių tyrimai
Visapusiškas metabolinis ištyrimas
Bendras kraujo tyrimas
Svarstytinas augimo hormono stimuliacijos
testas
Brendimas
Fizinių brendimo požymių
vertinimas pagal Tanner
kas 6 mėn. nuo 9 metų
amžiaus
Vėluojantis brendimas
Sėklidžių tūris <4 cm³ 14 metų
ar vyresniame amžiuje Siuntimas
endokrinologui
Rekomenduojama:
Laboratoriniai tyrimai:
Liuteinizuojantis hormonas
Folikulus stimuliuojantis hormonas
Testosteronas
Patvirtinto hipogonadizmo gydymas:
Pakaitinę testosterono terapiją pradėti
mažomis dozėmis ir palaipsniui didinti
Rekomenduojama nuo _14 metų,
galima svarstyti nuo 12 metų
52
P-6 pav. Raumenų distrofija sergančio paciento stebėjimo, diagnostikos ir gydymo dėl osteoporozės schema [9].
1 Ilgųjų kaulų ar slankstelių lūžiai. 2Sveiki ar sugiję slanksteliai, nėra kitų kaulų lūžių, skeleto skausmų, kaulų tankio Z lygmuo DXA> –2 SD.
Stebėjimas ir diagnostika
Kiekvieno apsilankymo metu
paklausti apie nugaros skausmą ir lūžius
Pradiniai tyrimai (vėliau – pagal poreikį)
Kalcio koncentracija serume
Fosforas
Magnis
Šarminė fosfatazė
Parathormonas
Pradžioje ir kasmet:
Kalcio ir vit. D vartojimas
Stuburo kaulų mineralinis
tankis DXA tyrimu
Vit. D koncentracija serume
Pradžioje ir dinamikoje:
Šoninė krūtinės ir juosmens
stuburo rentgenograma
Vartojant steroidus, kas 1–2
metus
Nevartojant steroidų, kas 2–3
metus
Jei skauda nugarą arba stuburo
kaulų tankio Z lygmens pokytis per 12 mėn. ≥0,5 SN:
Šoninė krūtinės ir juosmens
stuburo rentgenograma
Tęskite stebėjimą, kol atsiras
kaulų trapumo požymių
Gydymas: stabilizacijos fazė
Prieš pradėdami gydymą bifosfonatais į veną:
Koreguokite kalcio ir vit. D
trūkumą
Patikrinkite inkstų funkciją
Pradėdami gydymą bifosfonatais į
veną:
Laikykitės paskelbto dozavimo
režimo
Gydykite, kol kliniškai būklė bus
stabili
Gydymo saugumo ir efektyvumo
monitoravimas
Kasmet atlikite krūtinės ir juosmens srities rentgenogramą ir kas 6 mėn.
monitoruokite:
Stuburo kaulų mineralinį tankį
DXA tyrimu
Vit. D kiekį serume
Paciento skundus nugaros
skausmais
Kalcio ir vit. D vartojimą
Kaulų ir mineralų jonų
metabolizmo biocheminius
žymenis
Gydymas: palaikomoji fazė
Kai būklė kliniškai stabili
Skirkite nuolatinę bifosfonatų
terapiją, titruodami iki
mažesnės dozės, kad būtų išsaugota, kas pasiekta
stabilizacijos fazės metu
Palaikomosios fazės gydymo
trukmė priklauso nuo kaulų
būklės ir kortikosteroidų
terapijos tęsimo Monitoruokite palaikomosios
terapijos saugumą ir efektyvumą
Kliniškai
būklė
stabili2
Kliniškai būklė nėra
stabili2
Kliniškai
reikšmingas kaulų
trapumas1
53
5. NAUDOTA LITERATŪRA
1. Amaddeo A, Moreau J, Frapin A, Khirani S, Felix O, Fernandez-Bolanos M, Ramirez A,
Fauroux B. Long term continuous positive airway pressure (CPAP) and noninvasive
ventilation (NIV) in children: Initiation criteria in real life. Pediatr Pulmonol 2016
Sep;51(9):968-74.
2. Amin R, Al-Saleh S, Narang I. Domiciliary noninvasive positive airway pressure therapy
in children. Pediatr Pulmonol 2016;51:335-48.
3. Andrews JG, Wahl RA. Duchenne and Becker muscular dystrophy in adolescents: current
perspectives. Adolesc Health Med Ther 2018(9):53-63.
4. Araujo APQC, Nardes F, Fortes CPDD, Pereira JA, Rebel MF, Dias CM et al. Brazilian
consensus on Duchenne muscular dystrophy. Part 2: Rehabilitation and systemic care.
Arq. Neuro-Psiquiatr 2018;76:481-9.
5. Bartels B, Pangalila RF, Bergen MP, Cobben NA, Stam HJ, Roebroeck ME. Upper limb
function in adults with Duchenne muscular dystrophy. J Rehabil Med 2011;43:770–75.
6. Benditt JO. Initiating noninvasive management of respiratory insufficiency in
neuromuscular disease. Pediatrics 2009;123(S4):236-8.
7. Bendixen RM, Lott DJ, Senesac C, Mathur S, Vandenborne K. Participation in daily life
activities and its relationship to strength and functional measures in boys with Duchenne
muscular dystrophy. Disabil Rehabil 2014;36(22):1918-23.
8. Bertorini TE. Perisurgical management of patients with neuromuscular disorders. Neurol
Clin 2004;22(2):293-313.
9. Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, Alman BA, Apkon SD, Blackwell A, Case LE, Cripe
L, Hadjiyannakis S, Olson AK, Sheehan DW, Bolen J, Weber DR, Ward LM; DMD Care
Considerations Working Group. Diagnosis and management of Duchenne muscular
dystrophy, part 2: respiratory, cardiac, bone health, and orthopaedic management. Lancet
Neurol 2018;17(4):347-61.
10. Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, Apkon SD, Blackwell A, Brumbaugh D, Case LE,
Clemens PR, Hadjiyannakis S, Pandya S, Street N, Tomezsko J, Wagner KR, Ward LM,
Weber DR; DMD Care Considerations Working Group. Diagnosis and management of
Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation,
endocrine, and gastrointestinal and nutritional management. Lancet Neurol
2018;17(3):251-67.
11. Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, Apkon SD, Blackwell A, Colvin MK, Cripe L,
Herron AR, Kennedy A, Kinnett K, Naprawa J, Noritz G, Poysky J, Street N, Trout CJ,
Weber DR, Ward LM; DMD Care Considerations Working Group. Diagnosis and
management of Duchenne muscular dystrophy, part 3: primary care, emergency
management, psychosocial care, and transitions of care across the lifespan. Lancet Neurol
2018;17(5):445-55.
12. Birnkrant DJ, Panitch HB, Benditt JO, et al. American College of Chest Physicians
consensus statement on the respiratory and related management of patients with
Duchenne muscular dystrophy undergoing anesthesia or sedation. Chest 2007;132:1977–
86.
54
13. BMJ Best Practice topic. Muscular dystrophies. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-
gb/969. Last updated:Nov 09, 2017.
14. Boentert M, Weninger S, Sansone VA. Respiratory involvement in neuromuscular
disorders. Curr Opin Neurol 2017;30(5):529-37.
15. Boitano LJ. Equipment options for cough augmentation, ventilation, and noninvasive
interfaces in neuromuscular respiratory management. Pediatrics 2009;123(S4):226-30.
16. Bonne G, Quijano-Roy S. Emery-Dreifuss muscular dystrophy, and other nuclear
envelopathies. Handb Clin Neurol 2013;113:1367-76.
17. Brumbaugh D, Watne L Gottrand F3, Gulyas A, Kaul A, Larson J, Tomezsko J.
Nutritional and gastrointestinal management of the patient with Duchenne muscular
dystrophy. Pediatrics 2018;142(S2):53-61.
18. Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ, et al, for the DMD Care Considerations Working
Group. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2:
implementation of multidisciplinary care. Lancet Neurol 2010;9:177-89.
19. Bushby K. Diagnosis and management of the limb girdle muscular dystrophies. Pract
Neurol 2009;9: 314–23.
20. Carter JC, Sheehan DW, Prochoroff A, Birnkrant DJ. Muscular dystrophies. Clin Chest
Med 2018;39(2):377-89.
21. Chelly J, Desguerre I. Progressive muscular dystrophies. In: Dulac O, Lassonde M, Sarnat
HB (eds). Handbook of Clinical Neurology, Vol. 113 (3rd series). Pediatric Neurology
Part III. Elsevier 2013:1343-66.
22. Connolly AM, Florence JM, Cradock MM, et al, and the MDA DMD Clinical Research
Network. Motor and cognitive assessment of infants and young boys with Duchenne
muscular dystrophy: results from the Muscular Dystrophy Association DMD Clinical
Research Network. Neuromuscul Disord 2013;23:529-39.
23. Cotton S, Voudouris NJ, Greenwood KM. Intelligence and Duchenne muscular
dystrophy: full-scale, verbal, and performance intelligence quotients. Dev Med Child
Neurol 2001;43:497-501.
24. Davidson ZE, Truby H. A review of nutrition in Duchenne muscular dystrophy. J Hum
Nutr Dietetics 2009;22(5):383-93.
25. De Sanctis R, Pane M, Sivo S, Ricotti V, Baranello G, Frosini S et al. Suitability of North
Star Ambulatory Assessment in young boys with Duchenne muscular dystrophy.
Neuromuscul Disord 2015;25:14-8.
26. Fayssoil A, Nardi O, Orlikowski D, Annane D. Cardiomyopathy in Duchenne muscular
dystrophy: pathogenesis and therapeutics. Heart Fail Rev 2010;15:103-7.
27. Feingold B, Mahle WT, Auerbach S, Clemens P, Domenighetti AA, Jefferies JL, Judge
DP, Lal AK, Markham LW, Parks WJ, Tsuda T, Wang PJ, Yoo SJ; American Heart
Association Pediatric Heart Failure Committee of the Council on Cardiovascular Disease
in the Young; Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Radiology and
Intervention; Council on Functional Genomics and Translational Biology; and Stroke
Council. Management of cardiac involvement associated with neuromuscular diseases: A
scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2017;136(13):200-
31.
55
28. Finkel RS, Mercuri E, Meyer OH, Simonds AK, Schroth MK, Graham RJ, Kirschner J,
Iannaccone ST, Crawford TO, Woods S, Muntoni F, Wirth B, Montes J, Main M,
Mazzone ES, Vitale M, Snyder B, Quijano-Roy S, Bertini E, Davis RH, Qian Y, Sejersen
T; SMA Care group. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 2:
Pulmonary and acute care; medications, supplements and immunizations; other organ
systems; and ethics. Neuromuscul Disord 2018; 28(3):197-207.
29. Finkel RS, Sejersen T, Mercuri E; ENMC SMA Workshop Study Group. 218th ENMC
International Workshop: Revisiting the consensus on standards of care in SMA. Naarden,
The Netherlands, 19-21 February 2016. Neuromuscul Disord 2017;27(6):596-605.
30. Gloss D, Moxley RT, Ashwal S, Oskoui M. Practice guideline update summary:
Corticosteroid treatment of Duchenne muscular dystrophy: Report of the Guideline
Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology
2016;86(5):465-72.
31. Goldman A., Hain R., Liben S. Oxford Textbook of Palliative Care for Children (2 ed.)
Oxford University Press, 2012.
32. Goselink RJM, Voermans NC, Okkersen K, Brouwer OF, Padberg GW, Nikolic A,
Tupler R, Dorobek M, Mah JK, van Engelen BGM, Schreuder THA, Erasmus CE R,
Dorobek M, Mah JK,van Engelen BGM. Early onset facioscapulohumeral dystrophy - a
systematic review using individual patient data. Neuromuscul Disord 2017;27(12):1077-
83.
33. Griffet J, Decrocq L, Rauscent H, Richelme C, Fournier. Lower extremity surgery in
muscular dystrophy. Orthop Traumatol Surg Res 2011:97(6):634-38.
34. Guglieri M, Straub V, Bushby K, Lochmuller H. Limb-girdle muscular dystrophies. Curr
Opin Neurol 2008;21:576-84.
35. Hayes J, Veyckemans F, Bissonnette B. Duchenne muscular dystrophy: an old anesthesia
problem revisited. Paediatr Anaesth 2008;18:100-06.
36. Heberer K, Fowler E, Staudt L, et al. Hip kinetics during gait are clinically meaningful
outcomes in young boys with Duchenne muscular dystrophy. Gait Posture 2016;48:159-
64.
37. Hendriksen JG, Vles JS. Neuropsychiatric disorders in males with duchenne muscular
dystrophy: frequency rate of attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD), autism
spectrum disorder, and obsessive: compulsive disorder. J Child Neurol 2008;23:477-81.
38. Henricson E, Abresch R, Han JJ, et al. The 6-minute walk test and person-reported
outcomes in boys with Duchenne muscular dystrophy and typically developing controls:
longitudinal comparisons and clinically-meaningful changes over one year. PLoS Curr
2013;5.
39. Hermans MC, Pinto YM, Merkies IS, de Die-Smulders CE, Crijns HJ, Faber CG.
Hereditary muscular dystrophies and the heart. Neuromuscul Disord 2010;20(8):479-92.
40. Ho G, Carey KA, Cardamone M, Farrar MA. Myotonic dystrophy type 1: clinical
manifestations in children and adolescents. Arch Dis Child 2018 Jun. pii: archdischild-
2018-314837. doi: 10.1136/archdischild-2018-314837. [Epub ahead of print]
41. Huang CC, Kuo HC. Myotonic dystrophies. Handb Clin Neurol 2013;113:1377-85.
56
42. Huber H, André G, Rumeau F, Journeau P, Haumont T, Lascombes P. Flexible
intramedullary nailing for distal femoral fractures in patients with myopathies. J Child
Orthop 2012;6(2):119-23.
43. Hull J, Aniapravan R, Chan E, Chatwin M, Forton J, Gallagher J, Gibson N, Gordon J,
Hughes I, McCulloch R, Russell RR, Simonds A. British Thoracic Society guideline for
respiratory management of children with neuromuscular weakness. Thorax 2012;67:S1-
40.
44. Jeannet PY, Aminian K, Bloetzer C, Najafi B, Paraschiv-Ionescu A. Continuous
monitoring and quantification of multiple parameters of daily physical activity in
ambulatory Duchenne muscular dystrophy patients. Eur J Paediatr Neurol 2011;15:40–7.
45. Kang PB, Morrison L, Iannaccone ST, Graham RJ, Bönnemann CG, Rutkowski A,
Hornyak J, Wang CH, North K, Oskoui M, Getchius TS, Cox JA, Hagen EE, Gronseth G,
Griggs RC; Guideline Development Subcommittee of the American Academy of
Neurology and the Practice Issues Review Panel of the American Association of
Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine. Evidence-based guideline summary:
evaluation, diagnosis, and management of congenital muscular dystrophy: Report of the
Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology and the
Practice Issues Review Panel of the American Association of Neuromuscular &
Electrodiagnostic Medicine. Neurology 2015;84(13):1369-78.
46. Kerr TP, Lin JP, Gresty MA, orley T, Robb SA. Spinal stability is imroved by inducing a
lumbar lordosis in boys with Duchenne muscular dystrophy: A pilot study. Gait Posture
2008;28:108–12.
47. King AC. Long-term home mechanical ventilation in the United States. Respir Care
2012;57(6):921-30.
48. Kirschner J. Congental muscle dystrophies. In: Dulac O, Lassonde M, Sarnat HB (eds).
Handbook of Clinical Neurology, Vol. 143 (3rd series) Pediatric Neurology Part III.
Elsevier 2013;1378-85.
49. Kolb SJ, Kissel JT. Spinal muscular atrophy. Neurol Clin 2015;33(4):831-46.
50. Labanauskas L, Rokaitė R ir kt. Vaikų dietologija. Universiteto vadovėlis. Kaunas,
2009.:216-20, 458-72.
51. Lee HN, Sawnani H, Horn PS, Rybalsky I, Relucio L, Wong BL. The performance of the
upper limb scores correlate with pulmonary function test measures and Egen
Klassifikation scores in Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscul Disord
2016;26:264–71.
52. Lowes LP, Alfano LN, Crawfis R, et al. Reliability and validity of active-seated: an
outcome in dystrophinopathy. Muscle Nerve 2015;52:356–62.
53. Manzur AY, Kinali M, Muntoni F. Update on the management of Duchenne muscular
dystrophy. Arch Dis Child 2008;93(11):986-90.
54. Martigne L, Seguy D, Pellegrini N, Orlikowski D, Cuisset JM, Carpentier A, Tiffreau V,
Guimber D, Gottrand F. Efficacy and tolerance of gastrostomy feeding in Duchenne
muscular dystrophy. Clin Nutr 2010;29:60-4.
55. Mary P, Servais L, Vialle R. Neuromuscular diseases: Diagnosis and management.
Orthop Traumatol Surg Res 2018;104(1S):S89-S95.
57
56. Mayhew A, Cano S, Scott E, Eagle M, Bushby K, Muntoni F. Moving towards
meaningful measurement: Rasch analysis of the North Star Ambulatory Assessment in
Duchenne muscular dystrophy. Dev Med Child Neurol 2011;53: 53542.
57. Mayhew A, Mazzone ES, Eagle M, et al. Development of the performance of the upper
limb module for Duchenne muscular dystrophy. Dev Med Child Neurol 2013;55:1038–
45.
58. Mayhew AG, Cano SJ, Scott E, Eagle M, Bushby K, Manzur A, Muntoni F. On behalf of
the North Star Clinical Network for Neuromuscular Disease. Detecting meaningful
change using the North Star Ambulatory Assessment in Duchenne muscular dystrophy.
Dev Med Child Neurol 2013;55:1046–52.
59. Mazzone ES, Coratti G, Sormani MP, Messina S, Pane M,D’Amico A et al. Timed rise
from floor as a predictor of disease progression in Duchenne muscular dystrophy: an
observational study. PLoS One 2016;11(3):e0151445.
60. Mazzone ES, Pane M, Sormani MP, et al. 24 month longitudinal data in ambulant boys
with Duchenne muscular dystrophy. PLoS One 2013;8:e52512.
61. McDonald CM, Henricson EK, Abresch RT, Duong T, Joyce NC, Hu, F et al. Long-term
effects of glucocorticoids on function, quality of life, and survival in patients with
Duchenne muscular dystrophy: a prospective cohort study. Lancet 2018; 391:451–61.
62. McDonald CM, Henricson EK, Abresch RT, et al. The 6-minute walk test and other
endpoints in Duchenne muscular dystrophy: longitudinal natural history observations over
48 weeks from a multicenter study. Muscle Nerve 2013;48:343–56.
63. McDonald CM, Henricson EK, Abresch RT, et al. The 6-minute walk test and other
clinical endpoints in Duchenne muscular dystrophy: reliability, concurrent validity, and
minimal clinically important differences from a multicenter study. Muscle Nerve
2013;48:357–68.
64. McDonald CM, Henricson EK, Abresch RT, Han JJ, Escolar DM, Florence JM et al. The
cooperative international neuromuscular research group Duchenne natural history study: a
longitudinal investigation in the era of glucocorticoid therapy: design of protocol and the
methods used. Muscle Nerve 2013;48:32-54.
65. McNally EM, Kaltman JR, Benson DW, Canter CE, Cripe LH, Duan D, Finder JD, Groh
WJ, Hoffman EP, Judge DP, Kertesz N, Kinnett K, Kirsch R, Metzger JM, Pearson GD,
Rafael-Fortney JA, Raman SV, Spurney CF, Targum SL, Wagner KR, Markham LW;
Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute; Parent Project Muscular
Dystrophy. Contemporary cardiac issues in Duchenne muscular dystrophy. Working
Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute in collaboration with Parent
Project Muscular Dystrophy. Circulation 2015;131(18):1590-8.
66. Medical Research Council. Aids to the investigation of peripheral nerve injuries. Her
Majesty’s Stationery Office, London. England, 1976.
67. Mercuri E, Finkel RS, Muntoni F, Wirth B, Montes J, Main M, Mazzone ES, Vitale M,
Snyder B, Quijano-Roy S, Bertini E, Davis RH, Meyer OH, Simonds AK, Schroth MK,
Graham RJ, Kirschner J, Iannaccone ST, Crawford TO, Woods S, Qian Y, Sejersen T;
SMA Care Group. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 1:
Recommendations for diagnosis, rehabilitation, orthopedic and nutritional care.
Neuromuscul Disord 2018;28(2):103-15.
58
68. Muntoni F, Bushby K, Manzur AY. Muscular dystrophy campaign funded workshop
on management of scoliosis in Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscul Disord
2006;16:210–19.
69. Narayanaswami P, Weiss M, Selcen D, David W, Raynor E, Carter G, Wicklund M,
Barohn RJ, Ensrud E, Griggs RC, Gronseth G, Amato AA; Guideline Development
Subcommittee of the American Academy of Neurology; Practice Issues Review Panel of
the American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine. Evidence-
based guideline summary: diagnosis and treatment of limb-girdle and distal dystrophies:
report of the guideline development subcommittee of the American Academy of
Neurology and the practice issues review panel of the American Association of
Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine. Neurology 2014:83(16):1453-63.
70. Noritz G, Naprawa J, Apkon SD, Kinnett K, Racca F, Vroom E Birnkrant DJ. Primary
Care and Emergency Department management of the patient with Duchenne muscular
dystrophy. Pediatrics 2018;142 (Suppl 2):90-8.
71. Norwood F, De Visser M, Eymard B, Lochmüller H, Bushby K. EFNS guideline on
diagnosis and management of limb girdle muscular dystrophies. Eur J Neurol
2007;14:1305–12.
72. Pane M, Mazzone ES, Fanelli L, et al. Reliability of the Performance of Upper Limb
assessment in Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscul Disord 2014;24:201–06.
73. Pangalila RF, van den Bos GA, Bartels B, Bergen M, Stam HJ, Roebroeck ME.
Prevalence of fatigue, pain, and affective disorders in adults with Duchenne muscular
dystrophy and their associations with quality of life. Arch Phys Med Rehabil
2015;96:1242–47.
74. Pegoraro E, Hoffman EP. Limb-Girdle Muscular Dystrophy Overview. In: Adam MP,
Ardinger HH, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Stephens K, Amemiya A (eds).
GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2018.
2000 Jun 8 [updated 2012 Aug 30].
75. Rosales XQ, al-Dahhak R, Tsao CY. Childhood onset of limb-girdle muscular dystrophy.
Pediatr Neurol 2012;46(1):13-23.
76. Ryder S, Leadley RM, Armstrong N, Westwood M, de Kock S, Butt T, Jain M, Kleijnen
J. The burden, epidemiology, costs and treatment for Duchenne muscular dystrophy: an
evidence review. Orphanet J Rare Dis 2017;12(1):79.
77. Salera S, Menni F, Moggio M, Guez S, Sciacco M, Esposito S. Nutritional challenges in
Duchenne muscular dystrophy. Nutrients 2017;10;9(6).
78. SAM 2007 m. sausio 11 d. įsak. Nr. V-14 „Dėl paliatyviosios pagalbos paslaugų
suaugusiesiems ir vaikams teikimo reikalavimų aprašo patvirtinimo“
79. Sienko Thomas S, Buckon CE, Nicorici A, Bagley A, McDonald CM, Sussman MD.
Classification of the gait patterns of boys with Duchenne muscular dystrophy and their
relationship to function. J Child Neurol 2010;25:1103-9.
80. Simm PJ, Biggin A, Zacharin MR, Rodda CP, Tham E, Siafarikas A, Jefferies C, Hofman
PL, Jensen DE, Woodhead H, Brown J, Wheeler BJ, Brookes D, Lafferty A, Munns CF.
APEG Bone Mineral Working Group. Consensus guidelines on the use of bisphosphonate
therapy in children and adolescents. J Paediatr Child Health 2018;54(3):223-33.
81. Skalsky AJ,. McDonald CM. Prevention and management of limb contractures in
neuromuscular diseases. Phys Med Rehabil Clin N Am 2012; 23(3):675–87.
59
82. Straub V, Bushby K. The childhood limb-girdle muscular dystrophies. Semin Pediatr
Neurol 2006 Jun;13(2):104-14.
83. Sullivan PB. Feeding and nutrition in children with neurodevelopmental disabilities. Mac
Keith Press. London, 2009.
84. Swaiman K, Ashwal S, Ferriero D, Schor N, Finkel R, Gropman A, et al. Swaiman's
Pediatric Neurology Principles and Practice; 6th edition. Elsevier, 2018: 1038–42, 1106–
122.
85. Tawil R, Kissel JT, Heatwole C, Pandya S, Gronseth G, Benatar M; Guideline
Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American
Academy of Neurology; Practice Issues Review Panel of the American Association of
Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine. Evidence-based guideline summary:
Evaluation, diagnosis, and management of facioscapulohumeral muscular dystrophy:
Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee
of the American Academy of Neurology and the Practice Issues Review Panel of the
American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine. Neurology
2015;85(4):357-64.
86. Thomas R, Sanders S, Doust J, Beller E, Glasziou P Prevalence of attention-
deficit/hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics
2015;135:e994-1001.
87. Thornton CA. Myotonic dystrophy. Neurol Clin 2014;32(3):705-19.
88. Trout CJ, Case LE, Clemens PR, McArthur A, Noritz G,6, Ritzo M, Wagner KR, Vroom
E, Kennedy A. A Transition Toolkit for Duchenne muscular dystrophy. Pediatrics
2018;142(Suppl 2):110-17.
89. Turner C, Hilton-Jones D. Myotonic dystrophy: diagnosis, management and new
therapies. Curr Opin Neurol 2014;27(5):599-606.
90. Vandenplas Y, Rudolph CD, Lorenzo CD, Hassall E et al. Pediatric Gastroesophageal
Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American
Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) and the
European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN).
J Pediatr Gastroenterol 2009;49(4):498-547.
91. Verma S, Anziska Y, Cracco J. Review of Duchenne muscular dystrophy (DMD) for the
pediatricians in the community. Clin Pediatr (Phila) 2010;49(11):1011-7.
92. Vuillerot C, Payan C, Girardot F, Fermanian J, Iwaz J, Berard C et al. Responsiveness of
the motor function measure in neuromuscular diseases. Arch Phys Med Rehabil
2012;93:2251-6.
93. Windisch W, Brambring J, Budweiser S, Dellweg D, Geiseler J, Gerhard F, Köhnlein T,
Mellies U, Schönhofer B, Schucher B, Siemon K, Walterspacher S, Winterholler M,
Sitter H; Projektgruppe Nichtinvasive und invasive Beatmung als Therapie der
chronischen respiratorischen Insuffizienz. [Non-invasive and invasive mechanical
ventilation for treatment of chronic respiratory failure]]. Pneumologie 2010;64:207-40.
94. Wong BL, Rybalsky I, Shellenbarger KC, et al. Long-Term Outcome of Interdisciplinary
Management of Patients with Duchenne Muscular Dystrophy Receiving Daily
Glucocorticoid Treatment. J Pediatr 2017;182:296-303.
60
95. World Health Organization. (2007). International classification of functioning, disability
and health: children and youth version: ICF-CY. World Health Organization.
http://www.who.int/iris/handle/10665/43737.
96. Yamaguchi M, Suzuki M. Becoming a back-up carer: Parenting sons with Duchenne
muscular dystrophy transitioning into adulthood. Neuromuscul Disord 2015; 25(1):85-93.
97. McDonald CM, Campbell C, Torricelli RE, Finkel RS, Flanigan KM, Goemans N,
Heydemann P, Kaminska A, Kirschner J, Muntoni F, Osorio AN, Schara U, Sejersen T,
Shieh PB, Sweeney HL, Topaloglu H, Tulinius M, Vilchez JJ, Voit T, Wong B, Elfring
G, Kroger H, Luo X, McIntosh J, Ong T, Riebling P, Souza M, Spiegel RJ, Peltz SW,
Mercuri E; Clinical Evaluator Training Group; ACT DMD Study Group. Ataluren in
patients with nonsense mutation Duchenne muscular dystrophy (ACT DMD): a
multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet
2017;390(10101):1489-98.
98. Lim KR, Maruyama R, Yokota T. Eteplirsen in the treatment of Duchenne muscular
dystrophy. Drug Des Devel Ther 2017;11:533-45.
99. North KN, Wang CH, Clarke N, Jungbluth H, Vainzof M, Dowling JJ, Amburgey K, Quijano-
Roy S, Beggs AH, Sewry C, Laing NG, Bönnemann CG; International Standard of Care
Committee for Congenital Myopathies. Approach to the diagnosis of congenital myopathies.
Neuromuscul Disord 2014;24:97-116.
100. Cassandrini D, Trovato R, Rubegni A, Lenzi S, Fiorillo C, Baldacci J, Minetti C, Astrea G,
Bruno C, Santorelli FM; Italian Network on Congenital Myopathies. Congenital myopathies:
clinical phenotypes and new diagnostic tools. Ital J Pediatr 2017;43:101. doi: 10.1186/s13052-
017-0419-z.
101. Angelini C. Spectrum of metabolic myopathies. Biochim Biophys Acta 2015;1852:615-21.
102. Finsterer J. Congenital myasthenic syndromes. Orphanet J Rare Dis 2019;14:57. doi:
10.1186/s13023-019-1025-5.
top related