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Eduardo Padr6s Serrat
El avance mandibular (básicamente llevado a cabo utilizando aparatología funcional) puede ser de utilidad en diferentes tipos de situaciones clínicas. Vamos a repasar algunas de ellas:
1. MALOCLUSIONES DE ClASE 11 ESQUElÉTICA DURANTE El CRECIMIENTO
El avance mandibular que se aplica durante el crecimiento en maloclusiones con retrusión mandibular tiene como objetivo la estimulación del crecimiento mandibular y/o el re-direccionamiento de éste (figura 1).
Para lograrlo existen multitud de aparatos. Normalmente se considera que los padres de la ortopedia den-
Utilidad clínica del avance mandibular
Eduardo Padrós Serrat (Barcelona)
tofacial fueron Pierre Robin (con su monobloc) y Andresen (con su activador, aparato muy similar al primero), pero en realidad ya se habían hecho intentos con anterioridad de "saltar la mordida" (como con el plano inclinado de Kneisel, por ejemplo).
Personalmente a mí me gusta, siempre que sea posible obtener buena cooperación por parte del niño, utilizar el Twin Block (bloques gemelos) según lo describió el Dr. William Clark de Fife, Escocia. La técnica del Twin Block utiliza dos aparatos, el Twin Block de estadío 1 y el Twin Block de estadío 11.
El aparato consta de una parte superior y otra inferior individuales, que se articulan entre sí mediante un escalón en las pistas oclusales superior e inferior articuladas
Figura 1
Utilidad clínica del avance mandibular
Figura 2 Figura 3
Figura 4
Protusión
. mm =!'==~~
Apertura
riores vayan extruyéndose y eventualmente lleguen a ocluir con sus antagonistas en la posición de mandíbula avanzada (figura 3). Evidentemente la maniobra de avance también tendrá un efecto a nivel facial (figura 4).
Para construir el aparato en la posición deseada, debemos tomar un registro de la posición de avance deseada para enviarlo al laboratorio. Ese 'registro se denomina mordida constructiva. Se suele calcular utilizando la fórmula que relaciona el rango de protrusión (distancia en mm desde la posición de máxima retrusión a la de máxima protrusión mandibular) con la máxima retrusión según la siguiente fórmula:
Figura 5
a una angulación de 70º (aunque en variaciones de la técnica propuestas por otros autores este ángulo se ha llegado a reducir hasta incluso los 45º) (figura 2).
En cada visita, sobre todo cuando hay sobremordida, habrá que retocar el aparato superior un milímetro en altura, para de esta forma conseguir que los molares infe
2
Posición de Rango de Posición de mordida protrusión máxima
constructiva x 70% retrusión
Estos valores son fácilmente medibles en la regla calibrada que forma él elemento principal del George Gauge (figura 5).
La segunda fase del tratamiento con Twin Block también se denomina fase de soporte, y utiliza un plano
Eduardo Padrós Serrat
Figura 6
Figura 8
Figura 9
inclinado superior que mantiene la corrección de la posición mandibular, y libera los premolares (que habían quedado en inoclusión después de la fase 1) . Tras unos meses se conseguirá la oclusión completa de esta zona (figura 6).
En lugar del Twin Block de e~tadío 11, yo prefiero utilizar el aparato de finalización funcional de Waveney,
Figura 7
que es una placa superior con un alambre que cuelga de forma que mantiene la corrección con menos cantidad de resina, de forma que los pacientes suelen aceptarlo mejor (figura 7).
Las figuras 8, 9 Y 10 muestran el efecto conseguido con aparatos funcionales de avance mandibular en tres casos de maloclusión de clase 11 durante el crecimiento.
3
Eduardo Padrós Serrat
Figura 13 Figura 14
Figura 15
2. AVANCE MANDIBUlAR EN CASOS CON DISFUNCiÓN TEMPOROMANDlBUIAR
Muchos casos de disfunción temporomandibular aparecen porque se desplaza el disco articular hacia adelante, y el cóndilo en dirección distal. La presión ejercida por el cóndilo sobre el espacio bilaminar puede dar origen a dolores faciales locales o a distancia (figura 11AyB).
Un grupo de clínicos y autores cada vez más numeroso recomiendan la utilización de aparatos funcionales (idealmente los diseñados con este objetivo) para intentar "reatrapar" el disco desplazado o, cuanto menos, "desomprimir" la zona que provoca el dolor y dar la opción a la naturaleza de que cree un pseudodisco (figura 12).
Evidentemente, habrá que acondicionar la situación oclusal de cada caso para que el avance mandibular sea propicio desde el punto de vista del encaje de los dientes de [a arcada superior con la inferior.
Entre las férulas de reposicionamiento mandibular que intentan atrapar al disco 0, al menos, descomprimir la zona bilaminar, destacan la férula de Celb (figura 13); la férula FACT de Spahl (figura 14), [a férula de Levandoski (figura 17 B) Y otras.
Yo particularmente suelo utilizar las férulas diurna y nocturna de Ralph Carcia Jr (figura 15). Para calcular la cantidad de avance mandibular que hay que programar en el aparato, utilizamos el análisis vectorial de Levandoski (figura 16) y el articulador Logic I (figura 17 A) diseñado por el mismo autor. Este es el único articulador que conozco en el que pueden programarse una cantidad de milímetros vertical de modificación, y otra en sentido. anterposterior. La férula construida en esa posición es la férula de avance de Levandoski (figura 17 B).
El análisis vectorial de Levandoski requiere que se trace en papel de acetato la silueta del cóndilo tal y como se ve en la imagen radiográfica o de resonancia del caso que nos ocupe. En este trazado se marca el
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Figura 16
Fosa Glenoidea Cóndilo
Figura 18
centro del cóndilo, y se desplaza hasta dejar el cóndilo en la posición más fisiológica posible. Yo creo que la posición de Gelb 4/7 (figura 18) es la que muestra menos síntomas de dolor.
La cantidad de desplazamiento vertical en milímetros se denomina Delta X, y es un dato que transfrerimos al articulador Logic I de Levandoski; de la misma manera, la cantidad de desplazamiento anteroposterior en milímetros se denomina Delta Y, y es el otro dato que se transfiere al articulador. La nueva posición mandibular, guiada por la imagen de la articulación, queda reflejada en el articulador; en esa posición construimos la férula.
La razón para hacer una férula o aparato diurno y otro nocturno es que, durante el día, buscamos la mayor comidad, y por elfo indentamos la férula instruyendo al paciente para que busque su posición terapéutica en
Figura 19A
la indentación; en cambio de noche el aparato es más voluiminoso, porque la mandíbula debe ir de forma automática a la nueva posición, sin que el paciente deba estar consciente para conseguir llegar a ella.
3. AVANCE MANDIBULAR NO QUIRÚRGICO EN PACIENTES ADULTOS
Se suele considerar que el avance mandibular con aparatos funcionales sólo puede realizarse con éxito en pacientes durante el crecimiento. Eso limita o impide su utilización en pacientes adultos.
Sin embargo, autores como Korn o Spahl defienden que la utilización de este tipo de aparatología tras acabar el crecimiento es una herramienta más, de gran importancia desde el punto de vista del reposicionamiento mandibular y el reentrenamiento muscular.
Aunque muchas veces obtenemos una mordida dual, progresivamente se trata de ir consiguiendo la interdigitación oclusal correcta en la nueva posición, y el reentrena miento muscular que permita que poco a poco desaparezca del engrama cerebral la posición antigua (normalmente de clase 11). Por esta razón es adecuada la utilización de aparatos funcionales poco voluminosos que permitan la combinación con aparatología fija de alineación simultánea y establecimiento del patrón oclusal más duradero posible. En este sentido, aparatos como el mini jig o el mandibular advancer de Korn (figura 19 A Y B) cumplen con este cometido.
4. OTITIS MEDIA, ENURESIS NOCTURNA EHIPERTENSiÓN
El Dr. Brian ,Palmer considera que la mayoría de pacientes con otÍ1is media de repetición presentan simultáneamente una retrusión mandibular, y por esa razón relaciona el avance mandibular con una mejora en estos pacientes, que justifica por la estrecha relación anatómica entre estas estructuras (figura 20).
Eduardo Padrós Serrat
Figura 19 B
Tímpano
Lámina en el oído medio, que transmite movimientos vibratorios a la ventana oval.
Apófisis lenticular
yunque con el estribo.
Ventana oval
con una membrana que reproduce el movimiento vibratorio del Limpano.
Nervio auditivo
Fibras nerviosas de distinta longitud, las cuajes presentan unas células ciliadas que son los auténticos receptores auditivos.
piel que forma parte del oído externo y sobresale de la superficie de la cabeza.
Conducto auditivo externo
Hueso que se mueve que empujado por el
el pabellón auricular tímpano y que se con el tímpano, articula con el
yunque y el estribo.
Hueso que Hueso que transmite el transmite el movimiento movimiento mecánico mecánico del del martillo. yunque.
Figura 20
El Dr. David Page, en su libro "Your jaws, your life", relaciona la retrusión mandibular con diversas condiciones patológicas presentes en el organismo, incluyendo la hipertensión, problemas respiratorios y la enuresis nocturna. Es particularmente interesante la relación entre la ortopedia dentofacial y la enuresis (figura 21). En nuestro pais esta relación ha sido estudiada y verificada por el equipo del Profesor Juan Cobo, de Oviedo. " . Figura 21
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5. CIRUGíA ORTOGNÁTlCA DE AVANCE
A pesar de que muchos adultos pueden beneficiarse del avance mandibular mediante diferentes tipos de aparatología, aún a expensas de crear una mordida dual, sin duda hay otros que buscan una mayor estabilidad y que no deberían ser tratados si no es con una combinación de ortodoncia y cirugía ortognática. La paciente de la figura 22 es un ejemplo clínico que se beneficiaría del avance quirúrgico.
6. MODIFICACIÓN POSTURAL
La clásica interrelación entre forma y función, tantas veces aplicada con gran acierto a la zona orofacial, es complementada por autores como Flutter o Farell, de Australia, por un tercer factor: la postura corporal gobal.
La mejor postura es la que puede mantener los segmentos corporales correctamente alineados, con la mínima cantidad de gasto energético, logrando a la vez la máxima eficacia mecánica del sistema neuroesquelético. Cuando la actitud postural está alterada, los músculos no trabajan de forma sinérgica, pudiendo aparece consecuencias a nivel del sistema esquelético. De hecho, existe una reconocida relación entre la morfología y la kinesiología craneofacial y la postura de la cabeza.
Las alteraciones posturales suelen aparecer en la infancia, y si no se corrigen a tiempo también pueden influir sobre la actividad de algunos órganos internos y sobre algunas funciones, como la respiración, la deglución, la circulación y la locomoción . Balters ya apuntó que existe una estrecha relación entre la postura y la posición maxilomandibular del individuo. Se sabe que durante el crecimiento una actitud postural alterada comprometerá el equilibrio cefálico y la posición mandibular, determinando modificaciones del crecmieno y desarrollo de los maxilares y las arcadas dentarias, originando maloclusiones tales como distorrelaciones, mesiorrelaciones y laterodesviaciones.
La posición de la mandíbula, especialmente en las clases 11, suele actuar como un compensador del equilibrio postural de la cabeza, y ésta de todo el cuerpo. Los músculos posturales mandibulares son parte de la cadena muscular que nos permite permanecer de pié; cuando se producen cambios posturales, las contracciones musculares del sistema estomatognático cambian la posición del maxilar inferior, que busca y adopta nuevas posiciones ante la necesidad de mejorar su funcionalismo. Por todo ello hoy muchos autores consideran que una actitud postural incorrecta es un factor etiológico de maloclusiones.
Muchos pacientes con retrusión mandibular compensan su situación cefálica produciendo una sobrecarga a nivel de las vértebras cervicales, cambiando la postura de toda la cabeza. Una vez llevado a cabo el avance mandibular (figura 23) muchas veces mejora espontáneamente la situación postural.
Un programa especialmente útil para valorar las alteraciones posturales del cuerpo, tanto de frente como de perfil, es el programa Posture Pro, del Dr. Joseph Ventura (figura 24), que sólo requiere dos fotografías del paciente para establecer la gravedad de la disfunción postural. Dada su sencillez me parece especialmente útil para las consultas dentales.
7. RONQUIDOS Y APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Los ronquidos se deben, en un alto porcentaje, a problemas con origen en determinadas zonas bucales. Cuando el problema es más serio puede llegar a desembocar en síndrome de apnea-hipopnea del sueño. La apnea es la interrupción del flujo aéreo en un tiempo mayor o igual a 10 segundos en los adultos, 15 segundos en niños y 20 segundos en neonatos prematuros.
Muchos pacientes bruxistas padecen además episodios de apnea, y muchos pacientes apnéicos también bruxan, según se desprende de varios estudios realizados sobre estas parafunciones. Esta relación con el bruxismo aún es más evidente con los pacientes que sólo roncan, sobre todo en la raza caucásica.
Figura 24
Eduardo Padrós Serrat
Figura 23
Figura 24
ETIOLOGIA GENERAL DE LA APNEA OBSTRUCTIVA y LOS RONQUIDOS:
• Hipertrofia del paladar blando. • Hipertrofia de las amígdalas (causa más frecuente
en niños). (Figura 25). • Disminución del espacio retrobasilingual:
- Por macroglosia - Por macroglosia y retrognatia.
• Desviación del tabique
Figura 25
• Otras causas: Tumores, traumatismos, quistes linguales, disfunción de las cuerdas vocales, cuello corto, faringe fisiológicamente estrecha, micrognatismos, etc.
El espacio retrobasilingual disminuye muchas veces porque la lengua se relaja en exceso en algunos pacientes durante el sueño, cayendo hacia atrás y bloqueando parcial (ronquidos) o totalmente (apneas) el espacio respiratorio faríngeo.
Así, pues, este problema se relaciona muchas veces con un tono muscular pobre en la lengua y la garganta.
La principal técnica diagnóstica para determinar la presencia y gravedad de estas alteraciones ' es la polisomnografía, que se hace en las unidades del sueño de algunos hospitales. Esta técnica (figura 24) mide:
- Las ondas cerebrales (EEG) - La actividad eléctrica de los músculos - Los movimientos eléctricos oculares (EOG) - La frecuencia respiratoria - La presión arterial - La saturación del oxígeno en la sangre - El ritmo cardíaco
, En el diagnóstico habrá que revisar la anatomía de
las estructuras relacionadas (frenillos, amígdalas, úvula, etc) y valorar la funcionalidad de la zona, utilizando por ejemplo las escalas MFS propuestas por el profesor José Durán.
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figura 26A figura 26 B
La valoración del paciente con trastornos del sueño también puede incluir otras técnicas, como la faringometría (figura 26 A-q o la rinomanometría .
También existen tests más sencillos, que monitorizan al paciente y registran su progreso. Entre esas técnicas destaca el Sleep Strip, que con un microprocesador detecta el número de apneas que el paciente ha sufrido durante una noche (figura 27).
Las opciones de tratamiento de estos problemas son:
1. Cambios en la forma de vida (Alcohol, tabaco, exceso de ingesta, falta de ejercicio, cafeína ...
2. Corrección de la postura al dormir (evitar postura boca arriba - Almohadones especiales, estimulador muñeca, etc.
3. Remedios homeopáticos.
4. Sprays: Recubren los tejidos blandos de la garganta con aceites lubricantes (permiten que el aire se mueva más libremente y disminuyendo la vibración ruidosa)
5. Dilatación nasal (tiras nasales, sprays nasales, dilatadores . .. )
6. Corrección de la respiración oral. Métodos para aprender a "cerrar la boca".
7. Aparatología intraoral.
8. CPAP (Continuous positive airways pressure). Máscara de presión de aire. (Figura 28)
9. Implantes palatinos (procedimiento Pillar®) - Estos implantes, en combinación con la respuesta natural del cuerpo, causan más rigidez y añaden soporte estructural al paladar blando, reduciendo las vibraciones de los ronquidos.
figura 26 e
figura 28
10. Provocar rigidez palatina mediante la inyección de una solución especial (roncoplastia en inyección) o la aplicación de una técnica quirúrgica usando bisturí o laser.
11. Reducción tisular mediante radiofrecuencia o láser (Somnoplastia o coblación) - Aplicación sobre la lengua, garganta o tejido blando, con una aguj¡;¡ conectada a un generador de frecuencia.
12. Cirugía (uvúlopalatoplastia, amigdalectomía, glosectomía parcial, etc.)
13. Hipnosis, aromaterapia, y otras terpaias alternativas.
Eduardo Padrós Serrat
CPU and JhennaJ sensors electronics for nasal flow
Indicalor lighl
Permanenl electrochemical Thermal sensor Miniature 3Vdisplay fur oral f10w lithium battery
Figura 29
figura 30
Figura 27
Vamos a repasar los tipos de aparatos intraorales que pueden ayudar a mejorar la situación de la apnea obstructiva y los ronquidos.
1. Pantallas orales: Como los obturadores permeables, semi permeables e impermeables de la técnica MFS de Durán (figura 29) u otras, tienen como objetivo evitar en mayor menor grado el paso del aire por la boca para forzar la respiración nasal. Se sabe que la gran mayoría de pacientes roncadores respiran por la boca, y que hay pocos roncadores que habitualmente respiren por la nariz.
2. Elevadores del paladar bando, como la placa de Selly (figura 30). Se ha demostrado que muchos pacientes producen ronquidos por vibración del paladar blando. Los aparatos como la placa de Selly, que tienen una prolongación elástica hacia esa zona, tienen como objetivo disminuir la vibración a ese nivel.
3. Retenedores linguales: Tienen como función mantener la lengua en una posición avanzada, normalmente por mecanismos de succión. Uno de estos aparatos es el Tongue Locking Device, que mantiene la lengua adelantada casi entre la arcada superior y la inferior. Son poco utilizados y bastante incómodos para los pacientes.
Figura 31
4. Reposicionadores o propulsores mandibulares.
• Algunos de estos aparatos llevan la mandíbula hacia delante, a una posición fija e inamovible (como el Silent Night, el NAPA -figura 31 -, etc.)
• Otros permitén cierto grado de movilidad mandibular lateral mientras la mandíbula está adelantada, y por esa razón son considerados más fisiológicos por algunos autores. (como el Orthoapnea, el Silencer, el TAp, etc.)
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Utilidad clínica del avance mandibular
Figura 32
Figura 33
El efecto del avance mandibular en pacientes con apnea se resume en la figura 32. Al avanzar la mandíbula la lengua también avanza, desbloqueando parcial o totalmente la vía aérea y permitiendo la recuperación parcial o total en muchos casos (el porcentaje de éxito en el tratamiento ronda el 80% con esta aparatología).
A mí me gusta especialmente utilizar dos aparatos:
Figura 34
cuando el paciente presenta bastante retrusión mandibular para empezar y el caso me permite avanzar bastante la mandíbula, además de presentarse el problema del ronquido, utilizo con frecuencia el PM positioner (figura 33), que es un aparato que consta de una parte superior (como una férula rígida superior) unida a una inferior con dos tornillos laterales que permiten algo de movilidad a la mandíbula .. La ventaja de los tornillos es que podemos graduar la cantidad de avance.
El aparato intraoral que parece más efectivo para tratar los problemas de ronquidos y algunos de apneas es el FBS (full breath solution) del Dr. Keropian (figura 34). Este aparato se monta con un ligerísimo avance mandibular; la parte que le confiere la acción es la pestaña que se proyecta hacia atrás y que mantiene la lengua apartada de la vía aérea (impide que caiga hacia atrás y la bloquee). En función de la evolución esta pestaña puede alargarse y engrosarse para bloquear mejor la lengua en una posición no retruida. '
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